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Office use only: Initials: ________ Date: __________ Solicitud “Snip N Chip” Co-pay: ___________ Este fondo solo cubre esterilización/castración y microchip básico para gatos y perros únicamente. Cada persona aprobada por medio de este programa califica para tener cuatro (4) procedimientos en su expediente de el CCSPCA. El programa esta intencionado para individuos de bajos ingresos solamente. Para calificarlo por un copago de $35 por mascota nos debe proporcionar información de lo siguiente: • Requerimientos de la Mascota(s): Su mascota debe tener 4 meses de edad mínimo, estar actualizado con sus vacunas y padecer de buena salud. Si la mascota no a recibido su serie completa de vacunas y tiene menos de 5 meses de edad, debe esperar asta que cumpla los 6 meses de edad para el procedimiento. Vacunas recomendadas para perros es la DHPP y FVRCP para gatos. La vacuna de la rabia es requerida para mascotas de mas de 4 meses. • Requerimientos de Dueño: Pruebas de estado/beneficios vigentes incluyendo su identificación. Muestre pruebas de Medi-‐Cal, Universidad, Edad 60+, EBT, EDD, Deshabilidad, SSI, y asistencia para los Veteranos presentando su tarjeta/ identificación/cheque/carta/ o estado de cuenta del banco. • *Después de la cirugía, usted esta de acuerdo en obtenerle una licencia a su perro(s). Es la ley. Iniciales: ______________ Nombre: ____________________________________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________ Cuidad / Código Postal: _________________________ Teléfono: _____________________________________________________ 2o Teléfono: ________________________________ Correo Electrónico: _____________________________________ Numero de identificación: ______________________ Nombre de Mascota#1__________________ Perro o Gato Raza__________ Sexo________ Peso______ Edad_____ Nombre de Mascota#2__________________ Perro o Gato Raza__________ Sexo________ Peso______ Edad_____ Nombre de Mascota#3__________________ Perro o Gato Raza__________ Sexo________ Peso______ Edad_____ Nombre de Mascota#4__________________ Perro o Gato Raza__________ Sexo________ Peso______ Edad_____ Si fue referido por uno de nuestros investigadores escriba la información siguiente: Nombre de Investigador: _____________________ Fecha: __________ (responda a la infracción inmediatamente) • • • • • • • Favor de Notar: *REQUERIMIENTOS PARA LOS RESIDENTES DE FRESNO: Se les debe sacar una licencia a los perro 30 días después de haberse mudado a la Ciudad de Fresno. Fallido en obtener una licencia en un tiempo adecuado resultara en una multa de $10. Licencias para la Ciudad de Fresno por perros alterados cuesta $12 al año y perros sin alterar $50. Si su mascota todavía necesita las vacunas, ofrecemos una clínica de vacunación cada Sábado 9am-‐12pm. El Programa "Snip N Chip" solo cubre el costo de los procedimientos de la esterilización/castración y microchip para su gato/perro; cualquier procedimiento adicional que su mascota requiera como vacunas, medicinas o una segunda cita con el veterinario, será la responsabilidad del dueño por pagar. Reservamos el derecho de negar la cirugía basado en la salud de su mascota. Si su solicitud es aprobada, un copago de $35 será requerido el día de cirugía por cada mascota. Si su mascota ya tiene un microchip el costo por el programa de bajo costo de $35 sigue igual. Cuando sea aprobado, debe hacer una cita en los próximos 30 días en el CCSPCA Small Animal Hospital (559) 237-‐1125. Se le hará una cita en cuanto halla espacio disponible. Si pierde su cita para la cirugía será puesto en una lista de espera. Si pierde la próxima cita será descalificado de el programa. Yo, certifico que la información proveída es verdadera y entiendo los términos antes dicho. Firma d el Solicitante: ___________________________________ Fecha: ________________ Drop off your application at: 103 S. Hughes Avenue, Fresno, CA 93706 Attn: Desk Services Manager Telephone: (559) 233-‐7722 x107 Email: [email protected] Fax: (559) 237-‐8304
