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Manifestaciones clínicas. Cuadro mononucleósido asociado a la
primoinfección. Clasificación de la infección VIH.
Jose Maria Kindelán.
Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba
I. Historia natral de la infección por VIH.
Introducción.
Muchos han sido los avances en el conocimiento íntimo de la historia natural
de la infección por VIH desde el comienzo de esta pandemia mundial.
Inicialmente se pensaba que tras la primoinfección el virus pasaba a una
situación de latencia y después de algunos años, por causas desconocidas,
volvía a reactivarse y provocar la enfermedad clínica.
Más tarde y gracias a la disponibilidad de eficaces herramientas de medida
–especialmente la determinación de la carga viral de VIH y la cuantificación
de linfocitos CD4- se ha llegado a conocer que la replicación viral es
constante y provoca una respuesta inmune igualmente mantenida, pero que
finalmente acaba sucumbiendo al VIH.
Y esta dinámica viral y de respuesta inmune se correlaciona estrechamente
con las manifestaciones clínicas, lo que ha llevado a poder describir al menos
tres fases clínicas de la enfermedad.
Fases:
1. Fase Aguda
Infección Aguda: muchas personas que se infectan por primera vez por VIH
no presentan ninguna sintomatología en ese momento. Sin embargo a las 2-4
semanas de la primoinfección más del 50% de los pacientes presentan un
cuadro clínico muy similar al de la Mononucleosis Infecciosas: fiebre,
cefalea, mialgias, poliadenomegalias y rash cutáneo, y datos analíticos
caracterizados por leucopenia, trombopenia y elevación de las enzimas de
citolisis. Al igual que en la Mononuleosis Infecciosa, el cuadro se autolimita
en pocos días.
Tanto si aparece Síndrome Mononuclear por VIH como si la primoinfección
es asintomática, durante ese período se detecta una alta replicación viral, y
diseminación generalizada del VH con afectación especialmente de
ganglionar y del sistema nervioso, y con una importante caída en la cifra de
linfocitos CD4. Durante este periodo aún no se ha desarrollado ninguna
respuesta humoral, y por lo tanto no es útil el ELISA VIH para el
diagnóstico de infección. A diagnóstico sólo llegaríamos a través de la PCR
de VIH.
Pasadas cerca de 20 semanas, se ha produce una respuesta inmune
especifica frente al VIH, que logra una disminución sustancial de su
desarrollo, con bajada muy importante de carga viral circulante y
recuperación parcial de cifras de CD4, aunque sin conseguir erradicar al
virus.
Inicialmente, esta guerra parece ganada por el sistema inmune que consigue
a los 6-12 meses controlar la infección y mantener la carga viral en niveles
bajos. Durante este tiempo se van produciendo anticuerpos específicos
(aunque no eficaces) frente a VIH, ocurre por tanto la seroconversión, y
ello da la posibilidad de diagnosticar la infección por VIH mediante test de
ELISA.
Infección reciente: De forma práctica considera un enfermo con infección
reciente cuando han trascurrido menos de 6 meses de la primoinfección.
2. Fase intermedia o crónica.
Es un periodo en que no existen manifestaciones clínicas o son someras e
inespecíficas, aunque en ocasiones aparecen infecciones o tumores que se
relacionan estadísticamente más con la coinfección por VIH o complican su
tratamiento (Tabla 1). Ese equilibrio, con un control aparentemente fácil del
VIH y cifras estables de CD4 dura un tiempo prolongado, habitualmente
más de 10 años. Pero finalmente ese equilibrio se decanta a favor del VIH,
con aumento de la replicación viral, produciéndose un lento y progresivo
descenso de la cifra de CD4 hasta niveles de riesgo para padecer
determinadas infecciones oportunistas.
La velocidad de progresión de la infección no es igual para todas las
personas y se han agrupado en tres velocidades.
- Profesores típicos: el 80-90% de los infectados tardan entre 10 y
12 años en desarrollar la enfermedad, es decir, tener criterios de
SIDA.
- Progresores lentos: entre el 5 y 10% tardan muchos más años
- Progresores Rápidos: otro 5-10% de los pacientes en los que el
desarrollo de SIDA se produce en poco tiempo.
3. Fase final o SIDA.
Esa fase se caracteriza por un descenso de la cifra de linfocitos CD4 por
debajo de 200 cel/ml, lo que supone un alto riesgo para padecer infecciones
oportunistas o tumores específicos (Tabla 2). Es la fase final que
normalmente define los criterios de Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida.
Modificación de la historia natural por el tratamiento.
Esta evolución esperada de la infección VIH, con el desarrollo consecutivo
de distintas infecciones oportunistas y un por último la muerte, se ha
modificado por distintas intervenciones. Inicialmente fueron el desarrollo
de profilaxis adecuadas frente a las infecciones oportunistas más
frecuentes, posteriormente el inicio de tratamiento antirretroviral –con uno
o con 2 fármacos-, y con una enorme trascendencia desde 1996 con la
introducción de los Inhibidores de la Pretasa (IP) y la implimentación del
Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA).
4. Clasificación y estadiaje clinico de la infección por VIH.
Valor histórico de la clasificación.
Desde el punto de vista epidemiológico y clínico era muy importante conocer
el grado de desarrollo de la enfermedad para poder predecir el futuro de la
persona enferma y la situación de la infección en la comunidad y en el
mundo. Con esa finalidad los CDC definieron unos estadios en base
fundamentalmente a dos criterios (Tabla 3):
- Criterio clínico:
o Categoría A: Paciente con infección por VIH sintomático o con
síndrome poliadenomagálico crónico persistente
o Categoría B: Presencia de alguna enfermedad relacionada con el
VIH. Enfermedades Relacionadas con VIH aunque no exclusivas
de sta nfermadad.
o Categoría C: Presencia de alguna enfermedad típica de VIH
- Criterio analitico: Cifra de células CD4
o Categoría 1: tener más de 500 celulas CD4 / ml (ó >29%)
o Categoría B: tener una cifra de CD4 entre 200 y 500 celulas /ml
(ó 14-28%)
o Caegoría C: Tener una cifra de mesnd e 200 celulas CD4/ml.
La combinación de ambos ítems se correlacionaba con estadio evolutivo y
pronostico, definiéndose SIDA como enfermedad en las situaciones de C1,
C2, C3, A3 y B3.
En el momento en que los CDC definieron estos estadios, la infección por
VIH era “un camino sin retorno cuyo final es la muerte”; si un paciente
descendía una categoría no podía recuperarla.
Desde su aparición, y con el transcurso del tiempo y los avances
terapéuticos, esta clasificación en parte ha quedado obsoleta en sus
objetivos clínicos y epidemiológicos. Por un lado, hoy es posible mejorar el
pronostico con el TARGA; y por otro, desde el punto de vista epidemiológico
y de salud comunitaria tiene mas interés conocer las características de los
pacientes recién infectados por VIH y su evolución en el tiempo.
A pesar de ello sigue siendo una clasificación que apoya la valoración y el
seguimiento clínico del paciente.
Tabla 1: Enfermedades relacionadas con la infección VIH o cuyo manejo
y tratamiento pueden complicarse debido a la presencia de ésta (CDC
1993)
Tabla 2: Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA en el adulto (CDC
1993)
Tabala 3: Clasificacion de la infección por VIH y criterios de efinición
de SIDA para adultos y adolescente mayores de 13 años (CDC 1993)