Download Evolución de la carga viral, conteo de CD4+ e infecciones

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
Evolución de la carga viral, conteo de CD4+ e infecciones oportunistas, en pacientes VIH-positivos
con tratamiento antirretroviral. Estudio realizado en la clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt, en pacientes VIH-positivos del 2001 al 2010. Guatemala, Guatemala.
TESIS DE GRADO
JOAB JOSUÉ DOMINGO VELÁSQUEZ MORALES
CARNET10450-07
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013
CAMPUS CENTRAL
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
Evolución de la carga viral, conteo de CD4+ e infecciones oportunistas, en pacientes VIH-positivos
con tratamiento antirretroviral. Estudio realizado en la clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt, en pacientes VIH-positivos del 2001 al 2010. Guatemala, Guatemala.
TESIS DE GRADO
TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
POR
JOAB JOSUÉ DOMINGO VELÁSQUEZ MORALES
PREVIO A CONFERÍRSELE
EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013
CAMPUS CENTRAL
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
RECTOR:
P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.
VICERRECTORA ACADÉMICA:
DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO
VICERRECTOR DE
INVESTIGACIÓN Y
PROYECCIÓN:
DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.
VICERRECTOR DE
INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA: DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.
VICERRECTOR
ADMINISTRATIVO:
LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS
SECRETARIA GENERAL:
LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE
LORENZANA
AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DECANO:
DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ
VICEDECANO:
MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO
SECRETARIA:
MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN
DIRECTOR DE CARRERA:
MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS
NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
LIC. ANA JOHANNA SAMAYOA BRAN
TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN
LIC. JOHANNA DEL ROSARIO MELENDEZ MOLLINEDO
LIC. NANCY VIRGINIA SANDOVAL PAIZ
LIC. RUTH MARIA GUERRERO CABALLEROS
Agradecimientos
A Dios, en primer lugar, por haber cumplido su mayor promesa de amor en mi
vida, y por haberme demostrado que soy capaz de realizar cualquier meta, en
equipo con él.
A mi madre, Beatriz Morales Guerra, por haber sido la mayor motivación para
culminar con éxito mis estudios universitarios, y por haber sido la persona que
siempre estuvo a mi lado.
A mi padre, Domingo Velásquez Axpuac, sin duda alguna su apoyo fue esencial
para cumplir una de mis mayores metas en mi vida, su ejemplo y esfuerzo los
llevare en mi mente y corazón.
A mi hermana, Mithian Velásquez Morales, quien me demostró que aún en los
momentos más difíciles, Dios nunca abandona, ella es prueba fiel de eso.
A mi abuelita, Petronila Guerra, porque siempre me abrazaba y me daba su
bendición antes de retirarme a mis labores diarias, y su cariño se hacía sentir
preocupándose cuando me encontraba de turno en el hospital.
A Doña Leticia Zamora Evanz, quien sin ningún interés en particular, me extendió
la mano durante gran parte de mi carrera, y a quien le tengo un cariño muy
especial.
Quiero expresar un agradecimiento muy especial a la Dra. Ana Johanna Samayoa
Bran y al Dr. Carlos Mejía, quienes realizaron la función de asesores de
investigación, y a quienes les agradezco por haber depositado en mí, la
responsabilidad de llevar a cabo este trabajo de investigación, que se culminó de
una manera más que efectiva.
De igual manera, quiero agradecer a la Dra. Candelaria Letona, catedrática,
amiga, tutora de la práctica profesional supervisada, quien se convirtió en un
ejemplo de nobleza y humildad que me he marcado para seguir sus pasos, sus
motivaciones y consejos los llevare en mi corazón siempre.
Para mis amigos: María del Pilar Gallardo, Ery William Ajtun, Joel Mazariegos
Cano, con quienes iniciamos este camino juntos, y hoy aún permanecen en mi
vida, y sin duda alguna, fueron un pilar muy grande del éxito que hoy estoy
alcanzando.
Dedicatoria
A Dios, familia y amigos,
gracias a ellos estoy dando un paso más
para alcanzar mi máximo sueño.
INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Introducción............................................................................................. …
Objetivos
2.1.
Objetivo general
................................................................. …
2.2.
Objetivo específico ................................................................. …
Marco Teórico
3.1.
Historia
............................................................................. …
3.2.
Agente etiológico
................................................................. …
3.3.
Fisiopatología ............................................................................. …
3.4.
Respuesta inmunitaria al VIH
.............................................. …
3.5.
Transmisión ............................................................................. …
3.6.
Clasificación diagnóstico y vigilancia de los pacientes VIH
positivos………………………………………………………………. …
3.7.
Diagnóstico y Vigilancia de Pacientes con VIH
........................
3.8.
Manifestaciones clínicas de las enfermedades oportunistas..........…
3.9.
Tratamiento .............................................................................. …
3.10. Prevención .............................................................................. …
3.11. Vacunas
.............................................................................. …
Materiales y Métodos
4.1.
Diseño del Estudio .................................................................. …
4.2.
Unidad de Análisis .................................................................. …
4.3.
Sujetos de Estudio .................................................................. …
4.4.
Criterios de Inclusión y Exclusión .............................................. …
4.5.
Definición y Operacionalización de Variables
.........................
4.6.
Procedimientos
.................................................................. ….
4.7.
Instrumentos
.................................................................... ….
4.8.
Plan de Procesamiento y Análisis de Datos
.........................
4.9.
Alcances y Límites de la Investigación
....................................
4.10. Aspectos Éticos de la Investigación .......................................... ….
4.11. Recursos
............................................................................. ….
4.12. Cronograma de Actividades ...................................................... ….
Resultados ......................................................................................... …..
Discusión de Resultados
6.1.
Caracterización Inmunológica de los Pacientes VIH positivos de
la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
2001-2010
...........................................................................
…..
6.2.
Caracterización Vírica de los Pacientes VIH positivos de la
clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
2001-2010
...........................................................................
….
6.3.
Caracterización de las Infecciones Oportunistas y/o Neoplasias
de los Pacientes VIH positivos de la clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt 2001-2010
....................... …
6.4.
Esquemas de Tratamiento Antirretroviral de pacientes VIH
positivos de la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt 2001-2010...................................................... …………
Conclusiones ........................................................................................ …
Recomendaciones ............................................................................ …
Referencias ........................................................................................ …
Anexos
.......................................................................................
…
1
2
2
3
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83
RESUMEN
Antecedentes: En Guatemala, las primeras acciones de tratamiento antirretroviral
se registran en el año 2001. Han existido 3 cohortes de pacientes, que varían el
suministrador del tratamiento antirretroviral
Objetivo: Comparar la evolución del conteo de células CD4+ y de la carga viral
durante el primer año de seguimiento en la población de pacientes VIH-positivo
según las cohortes de tratamiento antirretroviral.
Diseño: Descriptivo, retrospectivo.
Lugar: Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt.
Materiales y Métodos: Se revisaron los expedientes clínicos documentados desde
el 2001 al 2010, recolectando los datos en una plantilla de Epi Info para presentar
posteriormente medidas de tendencia central y aplicar el análisis estadístico de ji 2.
Resultados: En las 3 cohortes de pacientes, la evolución de células CD4+ fue
similar después de 6 y 12 meses de tratamiento antirretroviral (p>0.05). En las 3
cohortes de pacientes, después de 6 meses de tratamiento antirretroviral la
mayoría de pacientes alcanzaron cargas virales <50 copias de ARN del VIH
(p>0.05). Y la infección oportunista más frecuente fue la tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar.
Limitaciones: El estudio se limitó a los primeros 12 meses de seguimiento, y los
períodos de tiempo que la clínica se quedó sin abastecimiento de los reactivos
para realizar conteo de células CD4+ y carga viral.
Conclusiones: Las 3 cohortes, han presentado una evolución similar en el conteo
de células CD4+, carga viral y la frecuencia de infecciones oportunistas.
Palabras Clave: Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), Tratamiento antirretroviral de alta efectividad (TARGA).
1. Introducción
La infección por VIH, actualmente se define como una pandemia que ha llegado a
cobrar la vida de más de 25 millones de personas afectadas por el virus de
Inmunodeficiencia Humana.
Entre los datos más recientes, la Organización Mundial de la Salud reportó que a
finales de 2010 había 34 millones de personas infectadas por el VIH en todo el
mundo (16), que al compararlo con el dato que ofrece la Asamblea Especial de las
Naciones Unidas sobre SIDA (por sus siglas en ingles UNGASS), reportan que a
finales del año 2007 habían 33,2 millones de individuos viviendo con la infección
por VIH en todo el mundo, y son datos que siguen creciendo, siendo el continente
más afectado, África.
En Guatemala, varias instituciones públicas como privadas, ofrecen atención
integral al paciente con infección por el VIH, entre ellas, la clínica de
enfermedades infecciosas del Hospital Roosevelt, reporta, desde sus inicios hasta
abril del 2005, un recuento de 3,985 pacientes con VIH (4), la clínica estima que
cada año aumentan entre 147 a 324 casos por año.
En la clínica de enfermedades infecciosas, parte del servicio en la atención
integral que se ofrece, es el seguimiento de la evolución de la infección en cada
paciente, este seguimiento se realiza a través de conteos de CD4+ y cargas
virales en muestras sanguíneas, cada 6 meses, con el fin de identificar a aquellos
pacientes que necesitan realizar cambios en su terapéutica.
Como parte de la evolución natural de la enfermedad, la infección por VIH se
caracteriza por la presencia de infecciones oportunistas, que es un indicador
reconocido por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (por sus siglas
en ingles CDC) de fallo clínico.
El análisis de estas características de los pacientes que se encuentran bajo algún
esquema de tratamiento antirretroviral, son esenciales en la toma de decisiones y
el pronóstico de la enfermedad del paciente con infección por VIH.
Parte de la historia del tratamiento antirretroviral en Guatemala, está marcada por
el patrocinador de estos tratamientos en Guatemala, teniendo tres principales
cohortes, con tres diferentes patrocinadores de tratamiento antirretroviral.
El principal interés del presente estudio, consiste en que los resultados sean parte,
junto con otros estudios, de una evaluación retrospectiva de estas 3 cohortes de
tratamiento y su impacto en la evolución en el conteo de CD4+, carga viral y en la
presencia de infecciones oportunistas como también neoplasias, y que sea base
para el inicio de nuevos estudios.
-1-
2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Comparar la evolución del conteo de células CD4+ y de la carga viral durante
el primer año de seguimiento en la población de pacientes VIH-positivo según
las cohortes de tratamiento antirretroviral de la clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt del 2001 al 2010.
2.2. Objetivos específicos
 Comparar la evolución del conteo de células CD4+ y de la carga viral
durante el primer año de seguimiento en la población de pacientes VIHpositivo según las cohortes de tratamiento antirretroviral de la clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt del 2001 al 2010.

Comparar la frecuencia en el desarrollo de infecciones oportunistas,
infecciones asociadas al VIH, y/o neoplasias, de la población de
pacientes VIH-positivo según las cohortes de tratamiento antirretroviral
durante el primer año de seguimiento.
-2-
3. Marco Teórico
3.1. HISTORIA
El SIDA fue identificado por primera vez en Estados Unidos en el verano
de 1981, cuando la CDC de Estados Unidos reportaron la aparición de
casos de neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes denominado P.
carinii) en cinco varones homosexuales previamente sanos en Los Ángeles
y casos de sarcoma de Kaposi con o sin neumonía por P. jirovecii en 26
varones homosexuales previamente sanos en Nueva York y Los Ángeles
(6). La mayoría de estos pacientes eran hombres homosexuales
sexualmente activos, muchos de los cuales también sufrían de otras
enfermedades crónicas que más tarde se identificaron como infecciones
oportunistas. En pocos meses, la enfermedad comenzó a describirse en
varones y mujeres adictos a drogas por vía parenteral e inmediatamente
después en receptores de transfusiones sanguíneas y hemofílicos. Cuando
se fue conociendo el modelo epidemiológico de la enfermedad, quedó claro
que el agente etiológico más probable de la epidemia era un
microorganismo transmisible por contacto sexual (con el mismo sexo o el
sexo opuesto) y por la sangre y sus hemoderivados (6).
Por la aparición de unas manchas de color rosáceo en el cuerpo del
infectado, la prensa comenzó a llamar al SIDA, la “peste rosa”, causando
una confusión, atribuyéndola a los homosexuales, aunque pronto se hizo
notar que también la padecían los inmigrantes haitianos en Estados
Unidos, los usuarios de drogas inyectables y los receptores de
transfusiones sanguíneas, lo que llevó a hablar de un club de las cuatro
haches que incluía a todos estos grupos considerados de riesgo para
adquirir la enfermedad (homosexuales, haitianos, heroinómanos,
hemofílicos) (6). En 1982, la nueva enfermedad fue bautizada oficialmente
con el nombre de Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), nombre
que sustituyó a otros propuestos como Gay-related immune deficiency
(GRID).
En 1984, dos científicos franceses, Françoise Barré-Sinoussi y Luc
Montagnier del Instituto Pasteur, aislaron el virus de sida y lo purificaron. El
Dr. Robert Gallo, estadounidense, pidió muestras al laboratorio francés, y
adelantándose a los franceses lanzó la noticia de que había descubierto el
virus y que había realizado la primera prueba de detección y los primeros
anticuerpos para combatir a la enfermedad. Después de diversas
controversias legales, se decidió compartir patentes, pero el
descubrimiento se le atribuyó a los dos investigadores originales que
aislaron el virus, y solo a ellos dos se les concedió el Premio Nobel
conjunto, junto a otro investigador en el 2008, reconociéndolos como
auténticos descubridores del virus, aceptándose que Robert Gallo se
aprovechó del material de otros investigadores para realizar todas sus
observaciones (7). En 1986 el virus fue denominado VIH (virus de
inmunodeficiencia humana). El descubrimiento del virus permitió en 1985 el
-3-
desarrollo de una prueba de inmuno-absorbencia ligado a enzimas
(ELISA), que permitió percatarse del alcance y la evolución de la epidemia
de infección por el VIH, al principio en Estados Unidos y otros países
desarrollados y después en las naciones en desarrollo de todo el mundo
(6). También permitió empezar investigaciones sobre posibles tratamientos
y una vacuna.
Aunque en un principio el sida se expandió más de prisa a través de las
comunidades homosexuales, y que la mayoría de los que padecían la
enfermedad en Occidente eran homosexuales, esto se debía, en parte, a
que en esos tiempos no era común el uso del condón entre homosexuales,
por considerarse que éste era sólo un método anticonceptivo. Por otro
lado, la difusión del mismo en África fue principalmente por vía
heterosexual (6).
3.2. AGENTE ETIOLÓGICO
El agente etiológico del SIDA es el VIH, que pertenece a la familia de los
retrovirus humanos (Retroviridae) dentro de la subfamilia lentivirus. Los
cuatro retrovirus humanos reconocidos pertenecen a dos grupos distintos:
los virus linfotrópicos de células T humanas I y II, y los virus de la
inmunodeficiencia humana, VIH-I y VIH-II., que tienen efectos citopáticos
directos e indirectos (7). La causa más frecuente de enfermedad por el VIH
en todo el mundo, y ciertamente en Estados Unidos, es el VIH-1 (8), que
comprende varios subtipos con distinta distribución geográfica. El virus
VIH-2 se identificó primero en 1986 en sujetos de África occidental y
durante un tiempo permaneció confinado a dicha región (6).
Los retrovirus poseen un ciclo exclusivo de replicación mediante el cual la
información genética se codifica en el ARN en vez de en el ADN. Los
retrovirus contienen una polimerasa de ADN dependiente de ARN que
dirige la síntesis, en forma de ADN, del genoma del virus después de
infectar una célula hospedadora (6). La designación retrovirus denota que
la información en forma de ARN se transcribe a ADN en la célula
hospedadora, una secuencia que ha contradicho el dogma central de la
biología molecular; que la información se transmite unidireccionalmente
desde el ADN al ARN y de éste a la proteína (7).
3.2.1. ESTRUCTURA
Los retrovirus son virus de ARN aproximadamente esféricos, dotados
de envoltura y con un diámetro comprendido entre 80 y 120 nm. La
envoltura contiene glicoproteínas víricas y se adquiere por gemación a
través de la membrana plasmática.
La envoltura rodea una cápside que contiene dos copias del genoma
de ARN de cadena positiva dentro de un centro vírico denso a los
electrones. El virión también contiene entre 10 y 50 copias de las
enzimas transcriptasa inversa e integrasa y dos ARN celulares de
-4-
transferencia (ARNt) que emparejan sus bases con cada copia del
genoma para ser usados como cebadores por la transcriptasa inversa
(6). La morfología del centro vírico varía en los distintos virus, lo que se
utiliza para clasificar los retrovirus. El centro vírico del virión del VIH
remeda un cono truncado (6).
El genoma del retrovirus tiene una cabeza en el extremo 5´ y una cola
glicosilada en el extremo 3´. A pesar de que el genoma se asemeja a
un ARN mensajero (ARNm), no es infeccioso por sí solo, debido a que
no codifica ninguna polimerasa que pueda generar directamente otras
moléculas de ARNm(6).
El genoma de los retrovirus se compone por 3 genes codificadores (6):
gag (antígeno específico de grupo, proteína del núcleo), pol
(polimerasa de ADN dependiente de ARN) y env (envoltura o cubierta).
El gen gag codifica una poliproteína precursora que es escindida para
formar de tres a cinco proteínas de la cápside; una fracción de las
proteínas precursoras Gag contiene también una proteasa encargada
de escindir las poliproteinas Gag y Pol (7).
El gen pol codifica tres proteínas: la transcriptasa inversa, la integrasa,
y la proteasa. La transcriptasa inversa funciona copiando el ARN del
virus en ADN provírico bicatenario, que se une al ADN de la célula
hospedadora por la acción de la integrasa (7).
El gen env codifica las glicoproteínas de la cubierta: una proteína que
se une a los receptores específicos de la superficie y determina qué
tipos de célula pueden infectarse y una proteína transmembrana de
menor tamaño que ancla el complejo a la cubierta (7).
Los lentivirus en general, y los VIH-1 y 2 en particular, contienen un
genoma de mayor tamaño que el de los restantes retrovirus patógenos;
comprenden una región no traducida entre pol y env que codifica
porciones de varias proteínas, variando según el marco de lectura en
el que se acorta y empalma el ARNm (7).
La proteína Rev regula el corte y empalme del ARN, el transporte del
ARN o ambos a la vez. La proteína Nef parece ejercer una regulación
negativa sobre los CD4, el receptor celular del VIH, alterar las vías de
activación de la célula T del hospedador y potenciar la infecciosidad
del virus. La proteína Vif es necesaria para el ensamblaje adecuado
del núcleo en muchos tipos de células; sin Vif el ADN del provirus no
se produce de forma eficiente en estas células infectadas (6).
Los lentivirus son capaces de infectar células que no se dividen, en
gran medida debido a los efectos mediados por Vpr. La Vpr facilita el
-5-
transporte del provirus al interior del núcleo y puede inducir otras
alteraciones celulares, como la detención en la fase de crecimiento G2
y la diferenciación de algunas células diana. La Vpu promueve la
degradación de CD4 en el retículo endoplásmico y estimula la
liberación de los viriones desde la célula infectada (7).
3.2.2. MORFOLOGÍA DEL VIH
Al microscopio electrónico revela que el virión del VIH es una
estructura icosaédrica provista de numerosas proyecciones externas
formadas por las dos proteínas principales de cubierta, la gp120
externa y la gp41 transmembrana. El virión produce yemas a partir de
la superficie de la célula infectada y se incorpora a distintas proteínas
del hospedador, entre las que se encuentran los antígenos del
complejo mayor e histocompatibilidad mayor de clase I y II existentes
en la capa lípidica (6).
En la figura se representa esquemáticamente la estructura del VIH:
Figura 5.1. Estructura del VIH
Se observa una sección transversal del
VIH. Los viriones contienen dos cadenas
de ARN idénticas, una polimerasa de
ARN, una integrasa, y dos ARN de
transferencia (ARNt) con las bases
emparejadas con el genoma del centro
proteico. Está rodeado por proteínas y por
una doble capa de lípidos. Las puntas de la envoltura son la
glicoproteína de adhesión gp120 y la proteína de fusión gp4 (6).
3.2.3. CICLO DE REPLICACIÓN DEL VIH
El VIH es un virus ARN cuya característica esencial es la transcripción
inversa de su ARN genómico a ADN gracias a la actividad de la
enzima transcriptasa inversa. El ciclo vital del VIH comienza con la
unión de alta afinidad de la proteína gp120, a su receptor en la
superficie de la célula hospedadora, la molécula CD4, que se
encuentra de manera predominante en una sub-población de linfocitos
T encargada de la función colaboradora o inductora en el sistema
inmunitario. Esta molécula también se expresa sobre la superficie de
los macrófagos/monocitos y de las células dendríticas y de
Langerhans. Una vez que la gp120 se fija a la molécula, experimenta
un cambio de configuración que facilita su fijación a uno de los
correceptores. Los dos correceptores principales para el VIH-1 son el
CCR5 y CXCR4. Ambos receptores pertenecen a la familia de siete
receptores celulares acoplados con proteína G de dominio
transmembrana y el empleo de un receptor, el otro, o ambos, por el
-6-
virus para internarse en la célula es un factor determinante de primera
importancia del tropismo celular del virus. Ciertas células dendríticas
expresan una diversidad de receptores de lectina del tipo C sobre su
superficie, uno de ellos llamado DC-SIGN, que se fija con gran afinidad
a la proteína de cubierta gp120 del VIH, lo que permite a la célula
dendrítica facilitar la fijación del virus a la célula T CD4+ en el momento
en que se unen entre sí las células de ambos tipos (6). Después de la
unión de la envoltura proteínica a la molécula CD4 asociada con los
cambios conformacionales, ocurre la fusión con la membrana de las
células del hospedador a través de una nueva exposición de la
molécula gp41, la cual penetra la membrana plasmática de la célula
afectada y después se enrolla en sí misma para mantener unidos el
virión y la célula afectada. Después de la fusión se libera el complejo
preintegración, compuesto por RNA vírico y las enzimas víricas que
rodean la cubierta proteínica de la cápside en el citoplasma de la célula
afectada (6).
Conforme el complejo de preintegración atraviesa el citoplasma para
alcanzar el núcleo, la enzima transcriptasa inversa cataliza la
transcripción inversa del ARN genómico en ADN y la cubierta
proteínica se abre para liberar el ADN del VIH de doble hebra. En este
punto del ciclo de replicación, el genoma vírico es vulnerable a los
factores celulares que pueden bloquear la progresión de la infección.
Se han descrito las proteínas APOBEC, que se unen a las
transcriptasas inversas recientes y producen desanimación de la
citidina vírica, lo que causa hipermutación del genoma de VIH. A pesar
de esto, el VIH ha desarrollado una estrategia poderosa para auto
protegerse de éstas y la proteína vírica VIF actúa sobre la degradación
proteosómica de las mismas (6).
Con la activación de la célula, el ADN vírico tiene acceso a los poros
nucleares y se exporta del citoplasma al núcleo, donde se integra a los
cromosomas de la célula hospedadora por acción de otra enzima vírica
codificada, la integrasa (6). El provirus de VIH (ADN) se integra en
forma selectiva al ADN nuclear en forma preferencial en los cinturones
de los genes activos y en puntos regionales. El provirus puede
permanecer inactivo desde el punto de vista de la transcripción
(latente) o bien manifestarse con grados variables de expresión
genética, hasta la producción activa del virus (6).
La activación celular desempeña un papel importante en el ciclo vital
del VIH y resulta esencial para la patogenia de la enfermedad por este
virus. Tras la unión inicial y la interiorización de los viriones en la célula
blanco, los intermediarios del ADN procedentes de una transcripción
inversa incompleta son lábiles en las células en reposo y no se
integran con eficacia en el genoma de la célula hospedadora, a menos
que se produzca una activación celular poco después de la infección
-7-
(6). Además, para la iniciación de la transcripción del ADN provírico
integrado en el ARN genómico o en el mARN, es preciso que la célula
hospedadora esté activada. Este último proceso puede no estar
necesariamente relacionado con la expresión franca de los marcadores
clásicos de activación de la superficie celular. A este respecto, la
activación de la expresión del VIH desde el estado latente depende de
la interacción de diversos factores celulares y víricos. Tras la
transcripción, el mARN del VIH es traducido a proteínas que sufren
modificaciones mediante glucosilación, fosforilación, y escisión (6). La
partícula vírica se forma por el ensamblaje de las proteínas, las
enzimas y el ARN genómico del VIH en la membrana plasmática de la
célula. Se produce la salida de la progenie de viriones a través de la
membrana celular, donde el núcleo adquiere su cubierta externa. La
proteasa codificada por el virus cataliza entonces la escisión del
precursor gag-pol para dar lugar al virión maduro. El progreso por el
ciclo de replicación del virus está influido de manera profunda por
diversos productos génicos reguladores víricos. De manera semejante,
cada punto en el ciclo de replicación del virus es un blanco real o
potencial para la intervención terapéutica (6).
3.3. FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia, que
se deriva sobre todo de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la
subpoblación de linfocitos T colaboradoras. Estás células se caracterizan
por tener en su superficie la molécula CD4, que como ya se describió con
anterioridad es el principal receptor celular del VIH (6).
Se han descrito varios mecanismos que ocasionan la disfunción
inmunitaria de las células T CD4+ y la reducción en el número de las
mismas; éstos incluyen infección directa y destrucción de dichas células
por VIH y la eliminación de células infectadas por el sistema inmunitario,
así como los efectos indirectos, como el agotamiento inmunitario por la
activación celular aberrante y la activación de la muerte celular inducida
(6). Algunas manifestaciones del SIDA, como el sarcoma de Kaposi y los
trastornos neurológicos, no pueden explicarse del todo por los efectos
inmunodepresores del VIH, ya que estas complicaciones pueden aparecer
antes de que se desarrolle un deterioro inmunitario grave (6).
Los efectos patógenos del virus y los fenómenos inmunopatogénicos que
se producen durante la evolución del SIDA, se combinan de una forma
compleja desde el momento de la infección inicial hasta el desarrollo de un
estadio avanzado de la enfermedad (7).
3.3.1. INFECCIÓN PRIMARIA Y VIREMIA INICIAL
Los fenómenos que se asocian con la infección primaria del VIH
probablemente son esenciales para la evolución ulterior de la
enfermedad. La diseminación temprana del virus en los órganos
linfoides, en particular el tejido linfoide relacionado con el intestino
(GALT) es un factor importante en el establecimiento de la infección
-8-
crónica y persistente. La infección inicial de células susceptibles puede
variar en cierta medida con la vía de infección. Los virus que penetran
directamente al torrente sanguíneo a través de sangre o
hemoderivados infectados probablemente se eliminen de la circulación
a través del bazo y de otros órganos linfoides, donde se inician las
infecciones focales primarias, seguida de diseminación amplia a través
de otros tejidos linfoides, en particular GALT, lo que conduce a un
brote de viremia (6).
Las células dendríticas expresan diversos tipos de receptores de
lectina tipo C en su superficie, una de las cuales se denomina DCSIGN la cual se une con gran afinidad a la proteína gp120 de VIH y
puede retener partículas infecciosas por días. Es por eso que las
células dendríticas pueden atrapar el VIH y mediar la transinfección de
las células T CD4+. Estos mecanismos tal vez operan en seres
humanos cuando el VIH penetra en forma local y se encuentra en las
células dendríticas mucosas a través de la vagina, recto o uretra
durante el coito mediante la porción proximal del aparato digestivo por
la deglución de leche materna infectada o rara vez semen o líquidos
vaginales (6).
En la infección primaria por VIH, la replicación del virus en las células T
CD4+ intensifica la preparación o inicio de la respuesta inmunitaria
específica contra VIH con un brote de viremia como consecuencia de
la rápida replicación del virus en células susceptibles de órganos
linfoides con la subsiguiente diseminación del virus al encéfalo y otros
tejidos (6).
Los individuos que experimentan el “síndrome del VIH agudo”, que
aparece en grados variables en cerca de 50% de los individuos con
infección primaria, presentan una viremia intensa con mediciones de
millones de copias de ARN de VIH/ml que dura varias semanas. Los
síntomas se parecen a los de una mononucleosis aguda y guardan
buena correlación con la existencia de la viremia. La mayoría de los
pacientes tienen cierto grado de viremia durante la infección primaria,
que favorece la diseminación del virus por el tejido linfoide, aunque
estén asintomáticos o no recuerden haber sufrido síntomas. Parece
que el grado inicial de la viremia en la infección primaria por el VIH no
determina necesariamente la velocidad de progresión de la
enfermedad (6).
3.3.2. ESTABLECIMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA
La infección por el VIH es relativamente única en el marco de las
infecciones víricas humanas por el hecho de que, a pesar de las
enérgicas respuestas de la inmunidad humoral y celular, el virus no es
eliminado totalmente del organismo. En cambio, se desarrolla una
infección crónica que se mantiene con diversos grados de replicación
-9-
del virus durante una mediana de aproximadamente 10 años antes de
que el sujeto manifieste una enfermedad clínica, lo que resulta
característico de la enfermedad por el VIH.
Es raro que el VIH mate al hospedador durante la infección primaria.
Ciertos virus, como el Virus del Herpes Simple (7) no se eliminan por
completo del cuerpo después de la infección sino que más bien entran
en un estado de latencia; en estos casos, dicho estado se acompaña
de una latencia microbiológica. No es esto lo que sucede en el caso de
la infección por el VIH como se ha venido describiendo. También
puede observarse la cronicidad acompañada de una replicación
persistente del virus en ciertos casos de infección por el Virus de la
Hepatitis B y Hepatitis C; sin embargo en estas infecciones el sistema
inmunológico no es la diana del virus (7).
La capacidad del VIH para evadir la eliminación y el control por el
sistema inmunológico es inherente al establecimiento de la cronicidad
de la infección por el virus. Existen diversos mecanismos por medio de
los cuales el virus logra evadirse (6). Un aspecto fundamental es el
establecimiento de un nivel sostenido de replicación, asociado con la
generación de diversidad vírica por medio de mutaciones, lo que
proporciona un mecanismo para evadir el control y eliminación por
acción del sistema inmunitario (6).
La tasa elevada de replicación del virus y su mutación sostenida
contribuyen a la incapacidad del anticuerpo neutralizante para frenar el
virus que se encuentra en un individuo (7). Sumado a esto, estudios
recientes indican que el agotamiento de las células efectoras durante
la activación inmunitaria prolongada se asocia con la expresión de la
molécula 1 de muerte programada sobre células activadas y su
interacción con los ligandos PD-L1 y PD-L2 sobre las células
presentadoras de antígenos. Esta interacción ocasiona una señal
parcialmente reversible para la muerte celular, para su disfunción o
para ambas. Otro mecanismo por medio del cual el VIH evade al
control del sistema inmunológico es la disminución de las moléculas de
antígeno leucocítico humano (HLA) de la clase I sobre la superficie de
las células infectadas por el virus, provocada por la proteína Nef vírica
y resulta en una incapacidad de los linfocitos T citoliticos (CTL) CD8+
para reconocer y eliminar a la célula infectada (6).
El principal objetivo de los anticuerpos neutralizantes de VIH son las
proteínas de envoltura gp120 y gp41 (7).
El VIH emplea tres mecanismos para evitar las respuestas de
neutralización: hipervariabilidad en la secuencia primaria de la
envoltura, glucosilación de la envoltura y ocultamiento conformacional
de los epitopos de neutralización (6).
- 10 -
La célula T CD4+ es de importancia crítica para conservar la integridad
de las reacciones inmunológicas. El VIH infecta sobre todo a las
células T CD4+ que le son específicas, de modo que la pérdida de
estas reacciones celulares particulares contra el virus tiene
consecuencias negativas potencialmente profundas sobre el control
inmunológico de la replicación vírica. Además, esta pérdida ocurre en
etapas tempranas de la evolución de la infección (6).
Otro método de las células infectadas con VIH para escapar de la
eliminación por las CLT CD8+ es el secuestro de células infectadas en
sitios con privilegios inmunitarios, como el SNC (7).
Gracias a que el VIH evita ser depurado durante la infección primaria,
se puede formar un gran fondo de reserva de células en estado de
infección latente que no pueden ser eliminadas por los CTL específicos
del virus. Por ello, a pesar de la potente respuesta inmunitaria y de la
intensa regulación negativa de la replicación vírica que sigue a la
infección primaria, el VIH consigue crear un estado de infección
crónica con un grado variable de replicación vírica persistente (6).
Prácticamente todos los individuos infectados por el VIH poseen una
reserva de células T CD4+ en reposo en un estado de infección latente
y dicha reserva probablemente actúa como al menos un componente
del reservorio vírico persistente. La latencia posintegración en estas
células consiste en que el provirus VIH se integra en el genoma de la
célula y puede permanecer en este estado hasta que la señal de
activación impulse la expresión de los VIH transcritos y en último
término los virus con poder de replicación (7). Esta forma de latencia
debe distinguirse de la latencia que ocurre antes de la integración
cuando el VIH penetra en el interior de una célula T CD4+ en reposo y,
en ausencia de una señal de activación, la transcripción inversa del
genoma del VIH es limitada. Este periodo de latencia preintegración
puede durar horas o días y si no se envía una señal de activación a la
célula, el ADN provírico pierde su capacidad para iniciar una infección
productiva. Si estas células son activadas, la transcripción inversa
sigue adelante hasta completarse y el virus continúa su ciclo de
replicación (6).
El reservorio de las células con infección latente se repone
nuevamente durante rebotes detectables menores de replicación vírica
que pueden ocurrir en forma intermitente, durante los niveles bajos de
replicación vírica persistente que los hace indetectables, incluso en
pacientes en quienes en su mayor parte se tratan de manera exitosa; y
durante rebotes mayores de viremia en pacientes cuyo tratamiento se
interrumpe por una semana o periodos más prolongados.
- 11 -
Se dispone de técnicas más refinadas para la medición de cifras
extremadamente bajas de replicación vírica, y es claro que ocurre
replicación vírica continua en niveles muy bajos en una proporción
sustancial de individuos cuya carga vírica es “indetectable” mediante
los análisis estándar de viremia en plasma (6).
Los reservorios de células infectadas con VIH, latentes o en otra etapa,
pueden existir en diversos compartimientos lo que incluye tejido
linfoide, sangre periférica y SNC. Por lo tanto, este reservorio
persistente de células infectadas en varias etapas de latencia y con
cifras bajas de replicación vírica persistente son los principales
obstáculos para la erradicación del virus en individuos infectados, pese
a los resultados clínicos favorables que se han obtenido con el
tratamiento antirretrovírico (6).
3.4. RESPUESTA INMUNITARIA AL VIH
La interacción entre el VIH y el organismo es enormemente compleja y no
conocida perfectamente a nivel de los mecanismos inmunopatogénicos de
la infección. El VIH ocasiona cuanto menos un cuadro paradójico ya que
junto a la destrucción masiva y mantenida de linfocitos CD4 ocasiona
fenómenos de activación linfocitaria (activación de linfocitos B, de linfocitos
CD8+, producción anormal de mediadores solubles) en todos los estadios
evolutivos de la infección.
El VIH infecta fundamentalmente las células T CD4 que son esenciales en
la respuesta inmunitaria y además presenta estrategias de escape que
actúan con gran eficacia como se describe: la variabilidad genética,
latencia-reactivación, existencia en santuarios-reservorios (15).
Se sabe que la destrucción de los linfocitos no explica de un modo
satisfactorio la inmunodeficiencia que se plantea desde los momentos
iniciales de la enfermedad y aunque la presencia de fenómenos de
apoptosis, de interferencia en la presentación de antígenos, de activación
linfoide por productos del virus o la producción anormal de citoquinas son
otros mecanismos que pueden contribuir al deterioro (6). En la actualidad
se desconoce la totalidad de los mecanismos inmunopatogénicos que
conducen a la inmunodeficiencia severa del SIDA.
3.4.1. REDUCCIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS CD4
El sello distintivo del VIH es un defecto en la inmunidad mediada por
células, característicamente relacionada con una reducción en el
número y función de los linfocitos T CD4. Éstos se encuentran
separados desde el punto de vista funcional en subgrupos T H1 que
producen interferón-γ (IFNγ) e IL-2, y el subgrupo TH2 el cual produce
IL-4, IL-6 e IL-10. En la infección avanzada por VIH, el número de
células del subgrupo TH1 se reduce en forma notable (15).
- 12 -
El número de células CD4 varía en gran medida en todas las etapas
clínicas de la infección por VIH: en ocasiones, individuos asintomáticos
tienen cantidades muy bajas, en tanto que rara vez las cifras son
normales en los individuos con VIH (15). La cantidad de células CD4
tiene valor pronóstico: el riesgo de progresión a SIDA en un intervalo
dado de tiempo se incrementa conforme se reduce el recuento de
células CD4. La cuantificación de los linfocitos CD4, puede
proporcionar una guía para el riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas y neoplasias en un individuo, tema que se discute más
adelante.
La proporción de células CD4:CD8 invariablemente se invierte como
consecuencia de la reducción en el número de linfocitos CD4 (16). Sin
embargo, diversos trastornos, incluyendo la infección por Virus de
Epstein-Bar, virus de la Hepatitis B y el citomegalovirus, pueden causar
inversión de la proporción CD4:CD8 debido principalmente a
incremento en el subgrupo CD8. Así, esta proporción no es de utilidad
diagnóstica (6).
3.4.2. RESPUESTAS PROLIFERATIVAS DE CÉLULAS T
Las respuestas proliferativas normales de los linfocitos T CDC4 a
antígenos solubles (p. ej., toxoide tetánico) y mitógenos (p. ej.,
fitohemaglutinina) están deteriorados en los individuos infectados con
VIH, en especial en aquellos con SIDA (15). Esta anomalía puede
deberse a la pérdida selectiva de un subgrupo de linfocitos CD4, la
presentación defectuosa de un antígeno por los monocitos-macrófagos
o una supresión viral directa de la función de los linfocitos CD4. A
diferencia de los individuos que experimentan progresión de la
infección por VIH, aquellos con enfermedad no progresiva a largo
plazo con frecuencia tienen actividad proliferativa CD4 específica
contra VIH (15). Las respuestas a los mitógenos tienden a variar en los
individuos infectados con VIH, y se afectan con menor intensidad que
las respuestas a antígenos. Estas últimas requieren la interacción de
las moléculas CD4 en la superficie del linfocito con las moléculas MHC
clase II, lo que no sucede de manera estricta en las respuestas a los
mitógenos. La glicoproteína gp120 de la cubierta de VIH se une a la
molécula CD4 y su presencia puede interferir con la interacción con la
molécula MHC (por sus siglas en inglés: complejo mayor de
histocompatibilidad) clase II, lo cual explica por qué las respuestas a
los mitógenos se encuentran menos alteradas que las respuestas a los
antígenos (15).
3.4.3. RESPUESTAS DE LOS LINFOCITOS CITOTÓXICOS
Las células infectadas con VIH proporcionan un objetivo para la lisis de
diversos tipos de células citotóxicas, incluyendo linfocitos citotóxicos
restringidos por MHC, células asesinas naturales no restringidas por
MHC, y células activadas por linfocinas. Las respuestas de los
- 13 -
linfocitos T citotóxicos (CD8 o CD4) y la actividad de las células
asesinas naturales están presentes pero son cuantitativamente
defectuosas en las células provenientes de individuos infectados con
VIH en etapas tardías de la infección (15). Los individuos infectados
con VIG que no muestran progresión a largo plazo tienen con
frecuencia cifras elevadas de precursores de Linfocitos T específicos
contra VIH con una amplia especificidad, lo cual incluye identificación
de las proteínas centrales de VIH, en comparación con las respuestas
de Linfocitos T en individuos que muestran progresión de la
enfermedad. La progresión de la enfermedad por VIH puede deberse a
mutación en los epitopos de reconocimiento de los Linfocitos T, lo que
produce “escape de mutantes” que evitan el control por los Linfocitos T
(15). Si bien el número de células asesinas naturales es relativamente
normal en comparación con la de los testigos no infectados, la unión
de estas células a sus objetivos no se ve afectada, y su capacidad
citotóxica se disminuye de manera moderada.
Las células CD8 citotóxicas destruyen a las células infectadas con el
mismo tipo de MHC clase I que expresan proteínas de VIH (de la
cubierta, centrales y algunas proteínas reguladoras) (15). Además de
esta vía citotóxica, los linfocitos CD8 pueden suprimir la replicación de
VIH en los linfocitos CD4 a través de la producción de factores solubles
(15).
3.4.4. RESPUESTAS DE LAS CÉLULAS B
La activación policlonal de las células b produce la
hipergammaglobulinemia que con frecuencia se encuentra en
individuos infectados con VIH, lo que ocasiona incrementos séricos de
IgG e IgM (15). Esta secreción espontánea de inmunoglobulinas por las
células B no siempre está presente. El suero de individuos infectados
con VIH contiene concentraciones elevadas de anticuerpos que
reaccionan con monómeros de las glicoproteínas de la cubierta del
VIH, en especial gp120. Sin embargo, estos anticuerpos reaccionan
mal con las glicoproteínas originales de la cubierta que se presentan
en la superficie del virión. Ha sido particularmente difícil neutralizar la
infectividad de los principales VIH aislados (15). Se ha determinado
que se afectan las respuestas proliferativas de las células para
mitógenos específicos de éstas, que son independientes de células T.
Pese a la depresión en la función de las células T cooperadoras y las
anomalías de la inmunidad humoral, los individuos infectados con VIH
en las etapas precoces de la infección a menudo presenta una
respuesta apropiada de anticuerpos a las vacunas utilizadas
comúnmente. Sin embargo, conforme progresa la enfermedad se
observa reducción en la respuesta a las vacunas de hepatitis B,
neumocócica y de influenza (15).
- 14 -
La vacunación incrementa la carga viral del VIH (15), como se describe
más adelante en el apartado de Determinación del ARN del VIH, cuya
función inmunitaria permite el desarrollo de una respuesta específica a
la vacuna. Los monocitos-macrófagos infectados con VIH son un
reservorio importante del virus. La fagocitosis y destrucción de los
microorganismos, la presentación de antígenos y la quimiotaxia se ven
moderadamente afectadas. Los macrófagos participan en la patogenia
de la demencia relacionada con SIDA, la cual es probable que esté
mediada por la secreción de ácido quinolínico que resulta ser tóxico
para las neuronas.
3.4.5. OTRAS RESPUESTAS INMUNITARIAS
Otros parámetros inmunitarios anómalos incluyen la reducción en la
producción de linfocinas (particular IL-2 e IFNγ) reduciendo la
expresión de receptores de IL-2 e incrementando la concentración de
complejos inmunitarios circulantes.
3.5. TRANSMISIÓN
La literatura describe diversas maneras en las que alguien puede
infectarse con el VIH. Estas vías están bien definidas tanto para relaciones
Homosexuales como Heterosexuales, por medio de sangre y sus
hemoderivados, por contacto de la madre infectada a su hijo durante el
parto, a través de la leche materna. A continuación se describirán estas
vías de transmisión.
3.5.1. TRANSIMISIÓN SEXUAL
Las relaciones sexuales sin protección son la vía de transmisión más
importante de infección por VIH en el mundo. Aun cuando se estima
que el sexo anal receptivo tiene el mayor riesgo de infección, también
se ha descrito la infección después de un contacto único de
penetración. La presencia de otras enfermedades de transmisión
sexual incrementa el riesgo de infección por VIH (6).
A menor carga viral, el paciente será menos infeccioso. Un estudio
prospectivo de 415 parejas discordantes para VIH en Uganda (9)
mostró que hubo 90 infecciones nuevas en un período máximo de 30
meses, y ninguna provino de una pareja con una carga viral menor a
1500 copias/ml. Aunque respecto a este estudio, es importante
mencionar que no siempre hay correlación entre la concentración de la
carga viral en la sangre con la de otros fluidos corporales. Por tanto, el
riesgo individual aún es difícil de calcular. Además, los pacientes
infectados por VIH no están protegidos de la superinfección con
nuevas cepas virales (9).
A mayor carga viral, el paciente será más infeccioso. Esto es
particularmente cierto para los pacientes durante la infección aguda
por VIH (9). En este período, el virus se replica extensamente en
ausencia de cualquier respuesta inmune de adaptación detectable, y
- 15 -
alcanza concentraciones superiores a 100 millones de copias RNA/ml
de VIH-1 (6).
El sexo oral es un modo mucho menos eficiente para la transmisión de
VIH que el coito anal como receptor. Está bien definida la incidencia de
transmisión de la infección por sexo oral entre parejas discordantes
para la infección por VIH es muy baja (8). Por lo tanto, la suposición de
que el sexo oral como receptor es completamente seguro no es del
todo correcta.
3.5.2. TRANSIMISIÓN POR LA SANGRE Y HEMODERIVADOS
Respecto a la transmisión por hemoderivados, es una manera bastante
rara de transmisión del VIH, debido a que desde 1985 se realizan
pruebas de screening a todos los componentes sanguíneos destinados
a transfusión.
El primer caso de SIDA relacionado con transfusiones se reportó en
1982, y para el final del año 2005 más de 9300 individuos en Estados
Unidos sobrevivieron a la enfermedad ocasionada por la transfusión de
hemoderivados o tejidos trasplantados contaminados por el virus (6).
Se calcula que 8000 a 10000 individuos en Estados Unidos con
hemofilia u otros trastornos de la coagulación fueron infectados con
VIH al recibir plasma fresco congelado o concentrados de factores de
coagulación contaminados con VIH; hacia el final del año 2005, más de
5400 de estos individuos habían desarrollado SIDA.
Las transfusiones de sangre total, de concentrados de eritrocitos, de
plaquetas, de leucocitos, y de plasma son capaces de transmitir la
infección. En cambio, la gammaglobulina hiperinmunitaria, la
inmunoglobulina de la hepatitis B, la vacuna para la hepatitis B
obtenida del plasma y la inmunoglobulina Rh0. No se han asociado con
la transmisión del VIH. Las técnicas que se utilizan para el
procesamiento de estos productos inactivan o eliminan el virus.
A la fecha se calcula que el riesgo de infección por VIH en Estados
Unidos a través de transfusión de hemoderivados es de 1:1.5 millones
(6) de donaciones, esto quiere decir que dentro de las 15 millones
unidades de sangre recolectaras destinadas para transfusión, 10
unidades se encuentran infectadas por el VIH.
Pese a los mejores esfuerzos de la ciencia, no es posible eliminar por
completo el riesgo de transmisión de VIG relacionada con la
transfusión, porque la tecnología actual no puede detectar el ARN del
virus en las primeras 2 semanas después de la infección por el bajo
nivel de viremia que existe (8).
- 16 -
No ha habido ninguna documentación de algún caso de transmisión
del VIH-2, sin embargo, los métodos de detección del virus están
destinados para identificar ambos tipos: VIH-1 y el VIH-2 (6).
Se ha documentado un pequeño número de casos de transmisión de
VIH a través del semen utilizado para inseminación artificial u en
tejidos utilizados para trasplante de órganos.
3.5.3. CONTAGIO POR EL MEDIO LABORAL: PERSONAL SANITARIO
Y DE LABORATORIO
Se ha documentado un riesgo laboral pequeño pero claro de
transmisión del VIH entre los profesionales sanitarios, el personal de
laboratorio y, posiblemente, de otras personas que manipulan las
muestras de los pacientes con infección por el VIH, sobre todo si
manipulan objetos punzantes.
Desde que se inició a realizar pruebas para la detección del VIH en
1985, se han reportado únicamente 54 casos en donde se ha
demostrado que fue por causa laboral, y 134 casos que posiblemente
fue debido a una exposición ocupacional, en Estados Unidos (9).
La exposición para el personal sanitario para infección por VIH incluye
las lesiones percutáneas (p. ej., por aguja, objetos punzocortantes) o el
contacto de mucosas o piel no intacta con sangre, tejidos u otros
líquidos corporales potencialmente infecciosos.
El tema de la transmisión del VIH por objetos punzocortantes ha sido
bien estudiada, y todos los estudios indican que el riesgo de
transmisión del VIH después de los pinchazos en la piel con una aguja
o un objeto punzante contaminados con sangre de un individuo con
infección por VIH comprobada era de cerca de 0.3% y cuando la
exposición es por las mucosas el riesgo se calculaba en un 0.9% (6).
Los líquidos que se mencionan a continuación también se consideran
potencialmente infecciosos: líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico, y amniótico. El riesgo de transmisión después
de la exposición a líquidos o tejidos diferentes a sangre infectada con
VIH no se ha cuantificado (6), pero tal vez sea notablemente inferior en
comparación con la exposición a la sangre. Las heces, secreciones,
nasales, saliva, esputo, sudor, lágrimas, orina y vómito no se
consideran potencialmente infecciosos a menos que haya sangre
visible (6).
3.5.4. TRANSIMISIÓN MATERNOFETAL Y DEL LACTANTE
La infección por el VIH se puede transmitirse desde la madre infectada
hacia su hijo durante la vida fetal, en el momento del parto y durante a
lactancia. El análisis vírico de los fetos abortados indica que el VIH
puede transmitirse al producto durante el embarazo incluso desde el
primero y el segundo trimestre. Sin embargo, el período de transmisión
- 17 -
alcanza su máximo en el periodo perinatal. Se estima que las
proporciones de transmisión de madres hacia hijos fueron de 23-30%
antes del nacimiento, 50%65% durante éste y de 12-20% durante la
lactancia. La probabilidad de transmisión del VIH desde una madre al
lactante, o al feto en ausencia de tratamiento antirretrovírico profiláctico
para la madre durante el embarazo, dilatación y el parto, y para el feto
después del nacimiento oscila entre el 15-25% en países
industrializados y 25-35% en países en desarrollo (6).
Se ha documentado que la carga viral tiene relación con el riesgo de
infección durante la gestación. En un estudio realizado en Estados
Unidos, con 552 mujeres embarazadas con producto único, la tasa de
transmisión de la madre al producto fue de 0% en mujeres con menos
de 1000 copias de ARN de VIH/ml en sangre, 16.6% en mujeres con
1000 a 10000 copias de ARN, 21.3% en mujeres con 10001 a 50000
copias/ml, 30.09% en mujeres con 50001 a 100000 copias/ml y de
40.6% en mujeres con más de 100000 copias de ARN (6). Sin
embargo, no existe un “umbral” inferior por debajo del cual la
transmisión nunca ocurra, porque otros estudios han reportado
transmisión por mujeres con concentraciones de ARN vírico inferior a
50 copias/ml.
La infección perinatal (vertical) por HIV se ha convertido en un hecho
raro desde la introducción de la profilaxis antirretroviral de la
transmisión y de las cesáreas electivas.
Mientras que la transmisión vertical del HIV fluctuaba entre 15 y 20%
de los EUA y en Europa, a principios de los años noventa, ahora suma
sólo un porcentaje pequeño (10).
Las infecciones por HIV posparto se evitan, siempre y cuando las
madres infectadas con HIV no amamanten. Al mismo tiempo que se
introdujo la profilaxis de la transmisión, también cambió el tratamiento
de la infección por HIV. Hoy en día el embarazo ya no es una
contraindicación para la terapia antirretroviral, mientras se tomen en
cuenta las circunstancias maternas individuales.
El HIV se transmite antes de las últimas semanas previas al nacimiento
o durante éstas, en aproximadamente el 75% de los casos (10). Cerca
del 10% de las infecciones verticales por HIV se presentan antes del
tercer trimestre y el 10-15% se deben a la lactancia materna (10). Los
partos prematuros y la ruptura prematura de las membranas se
asocian con un aumento del riesgo de infección para el niño. Por esta
razón, la reducción del nivel de viremia en plasma y una mejoría del
estado inmune de las mujeres embarazadas son medidas profilácticas
vitales. Si una madre recibe tratamiento con antirretrovirales, estos
fármacos deben continuarse durante el parto, si es posible, en los
intervalos planeados, con el fin de lograr el máximo efecto y de
disminuir al mínimo el riesgo de desarrollar una resistencia (10).
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Para la prevención general de la transmisión del HIV de madre a hijo,
debe advertirse a las mujeres embarazadas el no usar drogas
intravenosas ni practicar sexo sin protección, debido al aumento del
riesgo de transferencia del HIV en estos casos. Además de la terapia
antirretroviral indicada u opcional para la madre, deben seguirse las
siguientes reglas con respecto a la quimioprofilaxis 1) Profilaxis
antirretroviral antes y durante el parto 2) Cesárea electiva antes de
iniciarse el trabajo de parto, debido a que el parto vaginal con una
carga viral > 1,000 copias/ml de RNA del HIV aumenta el riesgo de
transmisión (10) 3) Quimioprofilaxis posnatal de los recién nacidos 4)
No practicar la lactancia materna.
3.5.5. TRANSMISIÓN POR OTROS LÍQUIDOS CORPORALES
Aunque el VIH por lo general se puede aislar en títulos bajos a partir de
la saliva en una pequeña proporción de los individuos infectados, no se
cuenta con pruebas convincentes de que la saliva pueda transmitir
esta infección, ya sea por besar a otras personas.
Se han documentados casos de infección por mordeduras humanas,
pero esto es raro, solamente se han informado 4 casos mundialmente
(4). Aunque el virus puede identificarse e incluso aislarse
prácticamente en todos los líquidos corporales, no hay pruebas de que
el VIH se transmita como consecuencia de contacto con las lágrimas,
el sudor o la orina. A pesar de ello, ha habido casos aislados de
infección en los que el VIH se transmite por medio de líquidos
corporales que pueden haber estado contaminados o no con sangre.
3.6. CLASIFICACIÓN
El sistema de clasificación actual de la CDC para pacientes infectados con
VIH, ubica a las personas con base en las enfermedades asociadas con la
infección con VIH y los recuentos de linfocitos T CD4+ (7). El sistema se
basa en tres niveles de recuento de los linfocitos y en tres categorías
clínicas.
Con este sistema, cualquier paciente con infección por el VIH con un
recuento de linfocitos TCD4+ menor de 200ul sufre, por definición, el SIDA,
sin importar si presenta o no los síntomas de una o varias enfermedades
oportunistas. Una vez que los enfermos entran en la situación clínica
definida como categoría B, su enfermedad no puede volver ya a la
categoría A, ni siquiera en caso de que el cuadro ceda; lo mismo sucede
con la categoría C en relación con la B (7).
La definición de SIDA es compleja y amplia y no se estableció para la
atención práctica de los pacientes sino con fines de vigilancia. Así, el
médico no debe concentrarse en si el paciente satisface o no la definición
estricta de SIDA, sino en percibir la enfermedad por VIH como una gama
que va de la infección primaria, con o sin síndrome agudo, a la etapa
asintomática y a la enfermedad avanzada.
- 19 -
Tabla 5.2 Clasificación de la Infección por VIH
Referencia: CDC 1994 Clasificación revisada para la infección del virus de la
inmunodeficiencia humana. Morbility and Mortality Weekly Report, 1994: 43: 1-11.
3.7. DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA DE LOS PACIENTES CON VIH
La conciencia de la infección de VIH de cada persona, es el prerrequisito
para hacer un mejor uso de las pruebas disponibles más recientes. Es por
lo tanto, recomendado someterse a consejería y pruebas de VIH después
de una exposición potencial.
En contraste con el pasado, la prueba de VIH ha tenido una inmensa
relevancia terapéutica: se trata de identificar el mejor tiempo para iniciar
terapia antirretroviral y en efecto prolongar considerablemente la calidad de
vida.
Un cambio de actitud hacia la prueba de VIH, ha tenido lugar en la última
década; mientras que la prueba del VIH se consideraba antes como una
amenaza principalmente contra los derechos de los ciudadanos, ahora en
la era de los antirretrovirales, está obligado la consejería para la prueba de
VIH, a fin de permitir el mejor manejo de la infección del paciente.
Además del uso diagnóstico individual, la prueba de VIH es usada en un
gran número de donadores de sangre en forma de “screening”, productos
derivados de sangre, y en caso de trasplante de órganos, para garantizar
la seguridad y mantener la vigilancia epidemiológica.
3.7.1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El diagnóstico de la infección por VIH es hecha normalmente de forma
indirecta, por ejemplo a través de la demostración de anticuerpos
específicos de VIH. Estos anticuerpos son encontrados prácticamente
en el 100% de las pruebas de pacientes infectados con VIH y
constituye un marcador de la respuesta inmune humoral contra el
agente (8). En contraste con otras enfermedades virales, los
anticuerpos no tienen un efecto inmunoprotector que conduce a la
inmunidad contra el VIH.
Además del diagnóstico indirecto, basado en la detección de
anticuerpos, el diagnóstico directo de la infección por VIH es también
posible; ya sea a través de la demostración de la infección por el virus
- 20 -
(usando cultivos celulares) con antígenos virales (antígeno p24 con
ELISA) o el ácido nucleico viral (genoma viral); la detección del
genoma viral es actualmente, el método más usado, y no requiere
laboratorios de alta seguridad, es más sensible que la detección del
antígeno y permite su cuantificación (8).
Para determinar el estatus de infección del paciente, se recurre a la
detección del virus por métodos cualitativos (8) (resultados
positivo/negativo), que se usa fundamentalmente bajo ciertas
circunstancias, como por ejemplo una sospecha primaria de infección o
en el caso de bebes recién nacidos de madres VIH-positivas. Así
mismo, estudios cuantitativos del genoma viral han ganado una gran
importancia, la determinación de la llamada “carga viral”, a través de la
cuantificación de la concentración del ARN viral en plasma, ya que se
ha convertido en una indispensable herramienta para las guías de
terapia antirretroviral (8), como se comentará más adelante.
El término de “prueba de VIH”, casi siempre se refiere a la prueba de
detección de anticuerpos específicos contra VIH, como un marcador de
infección (8).
El diagnostico de VIH, requiere por lo menos de dos diferentes pruebas
(8):
 Un test de “screening”
 Por lo menos una prueba confirmatoria
La mayoría de test de “screening” son basados en el principio de
ELISA (por sus siglas en inglés: Ensayo por inmunoabsorción ligado a
enzimas). Los test de “screening” deben ser extremadamente
sensibles para minimizar el chance obtener un resultado falsonegativo, esto quiere decir que debe de ser capaz de detectar la poca
actividad de los anticuerpos, por ejemplo durante el transcurso del
establecimiento de la infección primaria. También debe de ser capaz
de detectar anticuerpos dirigidos contra todos los tipos y subtipos del
VIH.
Si el resultado del “screening” es positivo, debe de ser confirmado por
lo menos con una prueba confirmatoria (8). Para este propósito, existen
múltiples pruebas, la más usada y la que se abordara en este trabajo
de tesis, será el “Western Blot” o inmunofluorescencia.
3.7.1.1. PRUEBA DE SCREENING: ELISA
Varias pruebas de ELISA están disponibles en el mercado. Aunque
puede haber test de realización manual, también existen los test
automatizados y así asegura economizar cuando se piensa realizar
un gran número de pruebas.
- 21 -
Se han diseñado diferentes formatos de ELISA, entre los que se
pueden distinguir:
ELISA de primera generación, Inicialmente, el antígeno de VIH ó el
"virus completo", que era la base del diagnóstico, era obtenido a
partir de cultivos celulares de VIH. Sin embargo estás pruebas tenían
alta sensibilidad pero poca especificidad (8).
Luego se desarrollaron las ELISA de segunda generación, las cuales
utilizaron antígenos recombinantes preparados por ingeniería
genética (8).
En la mayoría de ELISAS, el antígeno viral se une a una llamada
base sólida, Se adhiere el suero del paciente que contiene
anticuerpos dirigidos específicamente contra estos antígenos, y es
donde ocurre la unión antígeno-anticuerpo. Luego viene el paso del
“lavado” que asegura que todos los constituyentes del suero que no
se unieron, incluyendo todos los anticuerpos que no reconocieron el
antígeno viral, sean removidos. Si el anticuerpo se unió al antígeno
viral, este es detectado a través de la adición de un conjugado
marcador de enzimas. Este conjugado puede ser o bien una segunda
dosis de anticuerpos dirigidos contra las moléculas del anticuerpo
humano “antiglobulina” o contra el antígeno viral (ocurre una reacción
tipo “sándwich” que cambio el nombre al de 3era generación), y se
une con la enzima. La ventaja de los de 3era Generación (8), es que
son capaces de detectar toda clase de anticuerpos, incluyendo los
IgM en la fase temprana. De nuevo vuelven a pasar por la etapa de
lavado que asegura que todo el conjugado sea removido de la
muestra. Finalmente el substrato es adherido, si en los pasos
anteriores, el conjugado se había unido, este substrato es convertido
por acción de las enzimas contenidas en el conjugado y cambia de
color. La intensidad del color es medida y es proporcional a la
actividad de los anticuerpos en la muestra.
Los llamados ELISA de 4ta generación (8), combinan la detección de
anticuerpos de VIH con el antígeno p24 del virus, con el fin de
detectar el antígeno en la muestra de sangre, antes de la formación
de anticuerpos, y así reducir el período de ventana.
Los test de screening son extremadamente sensibles (casi el 100%8),
lo que significa que aunque exista una baja actividad de anticuerpos,
por ejemplo en el establecimiento de la infección primaria, la prueba
es capaz de detectar la infección. Una alta sensibilidad reduce el
chance de un falso-negativo. Esta alta sensibilidad, causa una alta
especificidad en los test de screening. El resultado del test, indica
entonces, bajo una prueba poca especificidad, que la presencia de
alguna sustancia en la muestra sea erróneamente medida como
anticuerpo contra VIH. Así mismo, un resultado falso-positivo puede
- 22 -
ser causado por una estimulación inmune de algún tipo (infección
viral aguda, embarazo, inmunizaciones, enfermedades autoinmunes).
Actualmente, los test de screening tiene una especificidad de por lo
menos un 99.5% (8), por ejemplo, de entre 4000 muestras negativas
para VIH, un máximo de 20 pueden mostrar un resultado del test
falso y en realidad sea positivo.
3.7.1.2. PRUEBA CONFIRMATORIA: WESTERN BLOT
El Western Blot, es una metodología comúnmente usada para
confirmar el resultado del test de screening cuando una muestra es
positiva.
El VIH es reproducido en cultivos celulares, luego es purificado y
desnaturalizado. Entonces, las proteínas del virus son separadas de
acuerdo a su peso molecular a través de electroforesis y luego son
puestas en una membrana de nitrocelulosa. La membrana es cortada
en varias tiras. Para realizar la prueba, la membrana es encubada
con el suero del paciente. Si el suero contiene anticuerpos contra
varias proteínas del virus, éstos se unen a las zonas en las tiras en
los que los antígenos respectivos han sido colocados. Si la reacción
antígeno-anticuerpo tiene lugar, es relevado usando un marcador de
enzimas secundario, y marcando el substrato, causando el llamado
“marca de bandas” en la tira donde se colocaron las proteínas.
Las proteínas del VIH y sus correspondientes bandas en el Western
Blot son designadas como “p” (por proteína) o “gp” (por
glicoproteína). Entonces se puede dividir en 3 grupos: las
glicoproteínas env o de envoltura: gp41, gp120 y gp160, las
glicoproteínas nucleares o gag: p18, p24/25 y p55, y las proteínas pol
o proteínas endonucleasas-polimerasas: p34, p40, p52 y p68 (8).
Diferentes organizaciones han desarrollado varios criterios para la
interpretación de la prueba de Western Blot para VIH. Con el fin de
declarar un resultado positivo, la FDA (por sus siglas en inglés: La
administración de drogas y alimentos) demanda reactivas las bandas
p24, p34 o en su lugar la gp41, o gp 120/160. De acuerdo con la
organización WHO (por sus siglas en ingles Organización Mundial de
la Salud) se dice que un Western Blot es positivo cuando se
encuentran reactivas 2 bandas env (8).
Entre las desventajas del Western Blot, y las razones del porque no
se usa como test de screening (8), es debido al alto precio, la
demanda de consumo del producto, y la inevitable subjetividad a la
hora de la lectura de las bandas y la interpretación del resultado.
- 23 -
3.7.2. PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON VIH
Debido a que se trata de una infección crónica, y como se ha
demostrado que ciertos parámetros cuantificables, son indispensables
para determinar el camino del tratamiento del paciente con infección
por VIH, se han desarrollado diferentes métodos y pruebas para guiar
al médico y ofrecer un tratamiento adecuado.
Debido a la estrecha relación que existe entre las manifestaciones
clínicas de la infección por el VIH y el recuento de linfocitos TCD4 + ha
hecho de la determinación de este último parámetro un elemento
básico para evaluar a los individuos con infección por el VIH. Junto con
los datos sobre los niveles del ARN del VIH en el suero o plasma, las
cifras de linfocitos TCD4+ se convierte en un valioso grupo de datos
para determinar el pronóstico y vigilar la respuesta al tratamiento.
3.7.2.1. RECUENTO DE LINFOCITOS TCD4+
El recuento de linfocitos TCD4+ es la prueba de laboratorio que
generalmente se acepta como el mejor indicador de la competencia
inmunitaria del paciente con infección por el VIH (6). Se ha
comprobado que este parámetro, que es el porcentaje de linfocitos
TCD4+ (determinado por citometría de flujo) multiplicado por la cifra
total de linfocitos (determinado en el recuento leucocitario en una
hematología), guarda muy buena correlación con la competencia
inmunitaria. Los pacientes que tienen recuentos de linfocitos TCD4 +
menores de 200/µl se encuentran en una situación de alto riesgo de
contraer una infección oportunista (en especial por Pneumocystis
jirovecii) y los que tienen recuentos inferiores a 50/µl se encuentran
en una situación de alto riesgo de contraer una infección por
citomegalovirus, micobacterias del complejo MAC (por sus siglas en
inglés Mycobacterium avium complex) (6).
Todo paciente que acaba de diagnosticarse portador del VIH, deben
realizarse un recuento de células TCD4+ en el momento del
diagnóstico y luego cada 3 a 6 meses (6,8).
El inicio del tratamiento antirretroviral debe considerarse cuando el
número de células TCD4+ desciende por debajo de 350/µl y un
descenso del recuento de linfocitos TCD4+ mayor del 25% es una
indicación para considerar un cambio en el tratamiento (6). En cuanto
los pacientes tienen menos de 200 linfocitos TCD4 +/µl, deben
someterse a la pauta profiláctica de la infección neumónica por P.
jirovecii y una vez que el recuento desciende a menos de 50/µl, está
indicada la profilaxis para el MAC (6). Como sucede con otras
pruebas diagnósticas o de vigilancia, es aconsejable realizar por lo
menos 2 pruebas de mediciones antes de realizar cualquier cambio
en el tratamiento (6). En pacientes con hiperesplenismo o que han
sido sometidos a esplenectomía, el porcentaje de células TCD4+
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puede ser un indicador más fiable de la función inmunitaria que el
recuento de células TCD4+ (6).
3.7.2.2. DETERMINACIONES DEL ARN DEL VIH
Gracias a las técnicas que permiten medir con exactitud pequeñas
cantidades de ácidos nucleicos, la determinación en el suero o en
plasma de los niveles del ARN del VIH se ha convertido en un
componente esencial en la vigilancia de los pacientes con infección
por el VIH. Las dos técnicas más usadas son: el análisis de la
transcriptasa inversa de PCR (RT-PCR) y el análisis del ADN
ramificado (bADN) (6). Ambos análisis generan datos en la forma de
número de copias de ARN de VIH/ml de suero o plasma. Los análisis
estándar pueden detectar desde 40 a 50 copias de ARN de VIH/ml
de plasma, en tanto que los análisis de investigación detectan cifras
inferiores a una copia por mililitro (6). Aunque las primeras versiones
de la prueba del bADN generaban valores cercanos a 50% de los de
la prueba RT-PCR, las versiones más recientes consiguen cifras
prácticamente idénticas con ambas pruebas (6).
Es usual describir como “indetectable” los niveles de ARN del VIH
por debajo de estos valores discriminatorios, pero hay que
abandonar este término porque es impreciso y porque da la falsa
impresión de que la cifra de virus es cero. Utilizando técnicas de PCR
modificadas más sensibles y estudiando los valores histícos y
plasmáticos del virus se puede detectar ARN del VIH en
prácticamente cualquier paciente con infección por el VIH. La
determinación de los niveles del ARN del VIH a lo largo del tiempo ha
sido de gran valor para definir la relación existente entre los niveles
del virus y la velocidad de progresión de la enfermedad, las tasas del
recambio vírico y la velocidad de progresión de la enfermedad, la
relación entre la activación del sistema inmunitario y el momento de
aparición de la resistencia a los fármacos antivíricos (6).
Las determinaciones de ARN vírico están notablemente influidas por
el estado de activación del sistema inmunitario y pueden variar de
forma marcada en caso de que se produzcan infecciones
secundarias o vacunación, es por ello, que se recomienda realizar
por lo menos 2 mediciones antes de realizar cualquier cambio en el
tratamiento (6,8).
Las mediciones se deben de llevar a cabo al momento del
diagnóstico y por lo menos cada 3 a 6 meses. Por lo general se
recomienda iniciar tratamiento en los pacientes con más de 100 000
copias de ARN del VIH/ml (6). Una vez instaurado el tratamiento, o
después de introducir cualquier cambio en el mismo, hay que vigilar
las cifras plasmáticas de ARN del VIH aproximadamente cada cuatro
semanas hasta determinar la eficacia del régimen terapéutico por la
consecución de una nueva cifra estable de ARN del VIH en plasma
(6). En la mayor parte de los casos de tratamiento eficaz, esta cifra
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será menor de 50 copias/ml y se suele alcanzar durante los seis
primeros meses (6). Durante el tratamiento se deben vigilar las cifras
de ARN vírico cada 3-4 meses para comprobar que su eficacia se
mantiene (6).
3.7.2.3. PRUEBAS DE LA RESISTENCIA AL VIH
La disponibilidad de múltiples fármacos antirretrovíricos como
opciones terapéuticas ha multiplicado el interés por la posibilidad de
medir la sensibilidad del VIH de un paciente a los diferentes
antirretrovíricos. Las pruebas de resistencia del VIH se pueden llevar
a cabo mediante determinaciones del genotipo o del fenotipo (6). En
las pruebas genotípicas se comparan los análisis de secuencias de
los genomas de los VIH obtenidos de los pacientes con las
secuencias de virus que tiene perfiles de resistencia conocidos (6).
Las pruebas fenotípicas consisten en comparar el crecimiento de
cepas procedentes del paciente con el crecimiento de las cepas de
referencia de los virus en presencia o ausencia de diferentes
fármacos antirretrovíricos (6). Una técnica fenotípica modificada se
basa en la comparación entre las actividades enzimáticas de los
genes de la transcriptasa inversa o la proteasa obtenidos por la
clonación molecular de las cepas de los pacientes y las actividades
enzimáticas de los genes procedentes de las cepas de referencia del
VIH en presencia o ausencia de diferentes fármacos dirigidos contra
dichos genes (6). Estas pruebas son excelentes para identificar que
antirretrovíricos han sido utilizados anteriormente en un sujeto dado y
sugerir cuáles podrán ser de utilidad en el futuro.
Además del uso de pruebas de resistencia para ayudar en la
selección de nuevos fármacos en pacientes con fracaso terapéutico
desde el punto de vista virológico, también puede ser de utilidad para
elegir un régimen inicial para individuos que no han recibido algún
tratamiento. Esto es en particular en áreas geográficas con altos
niveles de resistencia.
3.8. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DE
LAS
ENFERMEDADES
OPORTUNSITAS
En esta sección se abordaran las infecciones oportunistas ya que no es el
fin de la investigación, describir todas las manifestaciones clínicas, por lo
que solamente se toma en cuenta las infecciones oportunistas más
frecuentes en la población.
3.8.1. PNEUMONIA POR Pneumocystis jirovecii (PCP)
PCP es una de las infecciones oportunistas más frecuente. Esta
neumonía intersticial, de la cual, la mayoría de pacientes moría en los
primeros años de la epidemia de VIH, es causada por el patógeno
Pneumocystis jirovecii. Se descubrió en 1988, como un hongo inusual,
pero en 1990 fue reconocido que cada anfitrión, cualquiera que sea,
- 26 -
tenía su propio tipo específico de Pneumocystis (8). Primeramente se
describió y se aisló Pneumocystis carinii en ratas, y se generalizo este
nombre, sin embargo, se reconoció que el tipo de Pneumocystis que
afectaba al hombre no era el mismo que afectaba a las ratas, por lo
que se cambió el nombre en el 2002 al de Pneumocystis jirovecii (8).
La mayoría de pacientes diagnosticado con PCP no han sido tratados
con antirretrovirales, incluso hoy en día, la mayoría de estos pacientes
no saben de su estado de infección (o no lo querían saber). La PCP es
una enfermedad que se debe tratar toda la vida, el cual debería de ser
dirigida por una especialista en VIH. A menudo requiere ventilación
mecánica, y todavía sigue siendo una enfermedad con alta tasa de
mortalidad. La recaída que era bastante frecuente en el pasado, se ha
convertido en una situación rara, gracias a la terapia antirretroviral y a
la profilaxis.
Esta infección tiende a formar tejido cicatricial en el pulmón, lo que
predispone al paciente a las recaídas frecuentemente. Es una infección
rara en los pacientes que tienen reconstitución del sistema inmune (8).
El médico especialista en VIH, debe estar familiarizado con la tríada
que esta infección provoca: tos seca, temperaturas subfebriles
(febrícula), y el inicio gradual de disnea por esfuerzo (8). Aunque
también se pueden presentar de manera asintomática. La triada
permite casi siempre la diferenciación de una neumonía bacteriana (8).
La pérdida de peso considerable en kilogramos, es también bastante
frecuente. No es raro, encontrar un paciente que requiera
repentinamente ventilación mecánica, aún con terapia antibiótica de
amplio espectro.
Si se sospecha de PCP en un paciente, el especialista debe examinar
la frecuencia respiratoria, usualmente no se escucha nada en la
auscultación, pero encontrar aftas orales es bastante común encontrar
en los pacientes con PCP y es indicativo de esta infección. Se debe
realizar una placa de rayos X y si es posible, una tomografía
computarizada. En los rayos x se observara el clásico patrón de alas
de mariposa que indica un infiltrado perihiliar.
Así mismo, si en la tomografía no se observa ningún patrón patológico,
pero existe la fuerte sospecha de infección, está justificado el inicio
rápido del tratamiento incluso si aún no existe el diagnóstico
establecido. Existe casi siempre una insuficiencia respiratoria parcial,
el cual debe ser confirmado con el análisis de los gases arteriales. El
lactato deshidrogenasa está usualmente elevado aunque puede tener
un uso limitado como un parámetro para medir el curso de la
enfermedad.
Las muestras de esputo generalmente no son útiles, por lo que es
necesario realizar un lavado broncoalveolar (8), que puede llevar a la
detección de los pneumocystos, incluso después de varios días de
tratamiento. Por lo tanto no es necesario esperar el resultado del
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lavado broncoalveolar para iniciar el tratamiento. Nuevos enfoques de
tratamiento incluye test de anticuerpos y la medición de Sadenosylmethionina, una sustancia que los Pneumocystos requieren
pero que no produce. Los niveles de S-adenosylmethionina son
significativamente bajos en pacientes con infección PCP (8).
El tratamiento debe de instaurarse ante la sospecha de PCP. La
terapia aguda debe de ser por lo menos de 21 días, la droga de
elección es co-trimoxazole (una combinación de sulfametoxazol y
trimetoprim denominada cotrimoxazol, patentada por la casa
farmacéutica Roche). La dosis es de 3 tabletas de 960mgs, 3 veces al
día, aunque estas altas dosis están asociadas a un alto rechazo por los
síntomas gastrointestinales (12). Los casos severos deben de ser
tratados con drogas intravenosas. Debido a la posibilidad del deterioro
clínico, que es posible por el resultado de la explosión de los
pneumoquistes dentro del alveolo, se puede medicar con 20-40mg de
prednisona BID, con la coadministración de la terapia para PCP por 510 días (12).
Las altas dosis de TMP-SMX requiere la evaluación constante del
conteo leucocitario, electrolitos, función renal y transaminasas por lo
menos 3 veces por semana (12). El principal problema en adición a la
mielotoxicidad, problemas renales y hepáticos, incluye un rash que
usualmente ocurre después de la segunda semana de tratamiento. Si
esto ocurre, se aconseja interrumpir el tratamiento por 2-3 días,
medicar con esteroides y antihistamínicos si es necesario, y reiniciar el
tratamiento con otra alternativa de tratamiento. En caso de tratamiento
alternativo se recomienda el uso de pentamidina intravenosa como
droga de segunda elección (12).
Los pacientes con menos de 200 células CD4+ (<14%) están en
riesgo, por arriba de estos valores, la ocurrencia de CPC es rara. Así
mismo, estos pacientes deben de tratarse profilácticamente,
idealmente con TMP-SMX, una dosis diaria de 2 pastillas de 960mgs
como dosis única (12). Esta dosis profiláctica también protege al
paciente contra la toxoplasmosis cerebral.
3.8.2. CANDIDIASIS
La candidiasis es una infección causada por un hongo formador de
levaduras. Existen descritas, por lo menos 150 especies de cándida,
pero solamente aproximadamente 20 causan enfermedad. La especie
más frecuente es la Cándida albicans. Otras especies frecuentes (8)
son: C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei, son especies que tienen una
respuesta baja frente al tratamiento convencional con azoles. Aunque
se asume frecuentemente en la práctica diaria de la medicina, que
existe resistencia (8) frente a los azoles en algunas especies,
particularmente con las cepas de C. albicans.
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La candidiasis es un importante indicador de inmunodeficiencia y
puede llegar a ser una razón para iniciar el uso de los antirretrovirales,
incluso con un buen estatus del sistema inmune. La candidiasis
esofágica e incluso candidiasis oral, ocurren frecuentemente
acompañadas de otras infecciones oportunistas (8). Hay que tener
presente que la fiebre no es un síntoma clásico de la candidiasis, y es
una indicación particular para estar en alerta. Si el estatus inmune se
encuentra en óptimo desempeño, se debe de recordar que también
existen otras causas de las típicas lesiones en algodón, como el
alcoholismo y el tratamiento con esteroides, son dos causas de las
muchas razones que existen para esta enfermedad.
La candidemia es rara en los pacientes infectados con VIH, incluso con
una inmunodeficiencia severa (8).
La orofaringe es la más frecuentemente afectada, con lesiones en
capa de algodón, alteración del gusto, y algunas veces con sensación
de ardor o quemadura en la lengua, placas no adherentes en la
mucosa oral, lengua y orofaringe son definitivas de este diagnóstico
(8). Ocasionalmente puede ocurrir la llamada Candidiasis Atrófica,
donde se presenta solamente con una mucosa eritematosa.
La candidiasis esofágica ocurre usualmente con la participación de la
orofaringe, pero en cerca de 1 a 3 casos no hay participación de la
boca (8). Es frecuente que se presenten con disfagia (pueden beber
bien, pero presentan molestias con la comida solida) y también con
dolor retroesternal. Algunos pacientes manifiestan nausea, aunque los
episodios de vómito son raros.
El diagnóstico puede basarse solamente con la apariencia clínica, los
laboratorios y cultivos no son necesarios (8). Sin embargo la
caracterización con cultivo y la sensibilidad frente a los antibióticos es
requerida cuando los tratamientos convencionales con itraconazol y
fluconazol han fallado. Es importante mencionar que la candidiasis oral
no se debe confundir con la Leucoplasia Vellosa Oral (8). Donde las
lesiones de la Leucoplasia Vellosa Oral no se pueden retirar de la
lengua mientras que la candidiasis si son lesiones que son fáciles de
remover.
La cándida esofágica también se puede diagnosticar con clínica.
Disfagia, dolor retroesternal y candidiasis oral pueden hacer el
diagnóstico probable. El Fluconazol empírico puede reducir costos.
Mientras que la endoscopía superior se realiza solamente si las
lesiones persisten después de haber recibido tratamiento convencional
(8), esto es para distinguir la resistencia frente al fluconazol de las
lesiones esofágicas, para descartar la candidiasis del herpes por
Citomegalovirus en esófago, se logra tomando muestras de las
lesiones en el esófago a través del endoscopio. Así mismo la
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determinación de los anticuerpos séricos o el antígeno no siempre es
necesaria.
Con un status inmune relativamente bueno y la presentación de
primera vez, el tratamiento con antimicóticos tópicos (enjuagatorios)
pueden ser útiles. Sin embargo, el tratamiento sistemático debe ser
utilizado, es más efectivo y previene las recaídas durante más tiempo.
El fluconazol es el tratamiento de elección (8), con dosis por 1 semana
es usualmente suficiente. Si los síntomas persisten por más de una
semana, se puede intentar aplicar el fluconazol con una torunda en las
lesiones orales y se debe de aumentar la dosis a 800mg (8).
El Itraconazol debe de usarse solamente si el segundo intento de
tratamiento con fluconazol falla o cuando la cepa no sea albicans.
Aunque la suspensión de itraconazol es más efectiva que la de
fluconazol, no se puede utilizar como medicamento de primera línea (8)
porque posee múltiples interacciones con otros medicamentos. En
casos de toparse con una cepa multirresistente a los azoles, se puede
utilizar la alternativa de anfotericina B.
Este problema puede desaparecer con una buena adecuación del
tratamiento antirretroviral, debido a la reconstitución del sistema
inmune.
Hasta la fecha, no se ha demostrado ningún beneficio para la profilaxis
de Cándida.
En casos leves se recomienda utilizar tratamiento tópico como la
suspensión de la nistatina 5 veces al día.
El tratamiento de elección es con Fluconazol, en casos de candidiasis
oral se recomienda utilizar 1 pastilla de 100mg diarias por 5-10 días
(12). Y en caso de candidiasis esofágica se recomiendo una pastilla de
200mg 1 vez al día por 5-10 días (12).
El tratamiento alternativo consiste en Itraconazol 1-2 capsulas de 100
mg dos veces al día por 5-10 días (12).
3.8.3. TUBERCULOSIS
La tuberculosis ha tenido un gran impacto a nivel mundial en la
morbilidad y mortalidad en la infección por VIH, más que otras
infecciones oportunistas. De hecho, el aumento en la incidencia de la
tuberculosis en varias regiones del mundo está estrechamente
relaciona con la epidemia del VIH. Aproximadamente 1/3 de los 40
millones de gente infectada con VIH están coinfectados la bacteria
Mycobacterium tuberculosis (8). La prevalencia de VIH en pacientes
con tuberculosis de África se ha reportado en alrededor de 40% y la
incidencia (8) de VIH es más de 8 veces en pacientes VIH positivos
como en VIH negativos. Recientemente, la coinfección de los dos
- 30 -
patógenos se ha convertido en una enfermedad más frecuente en el
este de Europa y en Asia.
El tratamiento de la coinfección en pacientes con antirretrovirales y
antituberculosos simultáneamente es complicado, debido a la variedad
de interacciones medicamentosas y efectos adversos.
Se ha descrito que pueden existir varias infecciones oportunistas,
incluyendo otras cepas de Micobacteria, en varias etapas de la
enfermedad por VIH, los pacientes pueden desarrollar Tuberculosis en
cualquier estado de la enfermedad, sin tener en cuenta los niveles de
células TCD4 presentes en la circulación. Más del 50% de los casos
con tuberculosis pulmonar (8), ocurren en pacientes con conteos de
CD4 de más de 200 células/µl en sangre periférica. Los factores que
llevan a la reactivación de la tuberculosis en pacientes con infección
por VIH aún no se ha determinado con detalle.
El riesgo de desarrollar tuberculosis en pacientes con tuberculosis
latente es alrededor del 8% por año en pacientes con VIH infectados
comparados con 5-10% en pacientes VIH-negativos (8). Cuando la
tuberculosis latente es reactivada en estados tempranos de la infección
por VIH; las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se asemejan a
la de los pacientes con VIH negativos con las manifestaciones clínicas
cardinales de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
En la tuberculosis pulmonar, la presentación típica de los pacientes
VIH positivos con conteos de células CD4+ por arriba de 200/µl es un
infiltrado en lóbulos superiores con o sin excavaciones. El bacilo puede
ser fácilmente detectable en esputo. A medida que progresa la
inmunodeficiencia, las presentaciones no cavernosas atípicas o
pleuritis tuberculosa se vuelven más prominentes y evidentes (8). La
prueba de esputo es positiva en aproximadamente 5% de los casos
cuando el infiltrado no es visible (8) en una placa de rayos X estándar.
Con una inmunodeficiencia progresiva, la diseminación hematológica y
linfática es más común, llevando a una presentación clínica
diseminada o una localización extrapulmonar. Debido a que es
necesaria la participación de las células TCD4+ para la formación del
granuloma, estás características están usualmente ausente en el
examen histopatológico del tejido de estos pacientes.
La tuberculosis extrapulmonar ocurre predominantemente en pacientes
coinfectados con conteos de células CD4+ por debajo de 200/µl (8). La
característica más común de la tuberculosis extrapulmonar es la
linfadenopatía
cervical (8). Los nódulos son firmes, y
característicamente no son dolorosos a la palpación. La formación de
abscesos y fístulas que drenan, así también como fiebre y malestar
general es común encontrar.
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La meningitis tuberculosa se presenta frecuentemente con síntomas
prodrómicos inespecíficos, como cefalea, nausea y vómitos seguido de
la elevación de la temperatura y síntomas clínicos de irritación
meníngea. Las meninges basales, están a menudo involucradas y las
ramas de los nervios del III y VI par están también involucradas.
Pueden ocurrir episodios de convulsiones, y en caso de duda, se debe
de realizar una punción lumbar sin demora.
En pacientes febriles, con dolor abdominal y ascitis, la tuberculosis
abdominal se debe de incluir entre los diagnósticos diferenciales.
Otras manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis incluyen: la
pericarditis, osteoartritis, y la tuberculosis urogenital o dérmica (8).
Prácticamente cualquier órgano puede estar involucrado.
Los pasos para el diagnóstico de tuberculosis en pacientes con VIH,
no difieren de los que se usan para los pacientes inmunocompetentes.
Entre los diagnósticos diferenciales, se debe de descartar
enfermedades causadas por micobacterias no tuberculosas, como
cryptoccocosis, histoplasmosis, sarcoidosis, linfoma y tumores sólidos
malignos.
El diagnóstico se puede hacer por clínica, microbiología y radiología
(8). El esputo y otras muestras biológicas son evaluados para buscar la
presencia de bacilos. La sensibilidad y especificidad de la microscopia
para el esputo es baja. Aproximadamente 5,000-10,000
micobacterias/ml son necesarias para el diagnóstico microscópico en
una muestra (8).
En casos no complicados, la tuberculosis puede ser tratada
exitosamente con un esquema rutinario de 6 meses de terapia. Los
medicamentos de primera línea (8) incluyen rifampicina, isoniazida,
etambutol, pirazinamida y estreptomicina. La isoniazida y rifampicina
son los más potentes de estos medicamentos. Para evitar la
resistencia a medicamentos, la tuberculosis activa debería de ser
tratada inicialmente con una combinación de cuatro drogas.
La terapia estándar es de 2 meses con rifampicina, isoniazida,
etambutol y pirazinamida, seguido de 4 meses de rifampicina e
isoniazida (8). La isoniazida debe de ser administrada en conjunto con
piridoxina (Vit. B6) para prevenir el desarrollo de polineuropatía
periférica (12). Ambas drogas están disponibles en preparados
conjugados.
La dosis de Rifampicina es dependiendo del peso del pacientes,
siendo 600mg si es mayor de 50kg y de 450mg si es menor de 50kg
(12).
La isoniazida son 5mg/kg de peso del paciente, siendo 300mg la dosis
máxima al día y debe de ser coadministrada con Vitamina B6 (12).
Etambutol también se administra según el peso del paciente:
- 32 -
800mg/día si es 40-55kg el peso del paciente, 1.2grms/día si es de 5675Kg el peso del paciente, y 1.6gms/día si el peso del paciente se
encuentra entre 76-90kg (12). La Pirazinamida es una dosis de
30mg/kg/día (12).
3.8.4. MICOBACTERIOSIS ATIPICA (COMPLEJO MAC)
Micobacteriosis atípica es usualmente un sinónimo para la infección
por el complejo de Mycobacterium avium. Aunque el complejo MAC
está lejos de ser el patógeno más frecuente de las micobacterias. El
complejo MAC se puede encontrar en diversas especies de animales,
tierra y agua e incluso en comida. La profilaxis para la exposición no es
posible.
3.9. TRATAMIENTO
El desarrollo de la terapia antirretroviral, ha sido una de los progresos más
dramáticos en la historia de la medicina.
Hace un par de años, aproximadamente entre 1987 y 1990, había nacido
una gran esperanza con el desarrollo y avances usando monoterapia
contra el VIH, pero con el tiempo y por los resultados que aporto el estudio
“Concorde Study” en 1994, donde afirmaban que la terapia no estaba
siendo eficaz en controlar la infección (8), generó una nueva controversia y
empezaron a realizarse nuevas investigación en la búsqueda de un
esquema de tratamiento adecuado para controlar la pandemia que afecta a
nivel mundial.
La Zidovudina fue el primer medicamento antirretroviral probado en
humanos en 1985, y fue introducido como tratamiento (8) en marzo de
1987 conjunto a grandes expectativas por parte de los médicos.
Inicialmente, no pareció ser muy eficaz. Lo mismo pasó con los análogos
de nucleósido Zalcitabina, Didanosina y Estavudina introducidos en 1991 y
1994 (8). La ausencia de un tratamiento substancial llevo a una decisión
muy debatida, que por varios años persistió acerca de cuál análogo de
nucleósido debería de usarse, cuando y, a que dosis.
Muchos pacientes que habían sido infectados antes de 1980 habían
empezado a morir. Los hospicios empezaron a establecerse, así también
más apoyo para grupos y ambulancias con servicios dedicados para estos
pacientes. El tema del SIDA se empezó a establecer entre la sociedad y el
resultante de muerte era el factor común denominador. Sin embargo, a
pesar de eso, habían empezado a desarrollarse en el campo de las
infecciones oportunistas, medicamentos como clotrimoxazol, pentamidina,
ganciclovir, foscarnet, y fluconazol que estaban salvando muchas vidas,
aunque en corto plazo. Algunos médicos empezaron a soñar con el tema
de la “profilaxis” en estos pacientes.
- 33 -
Después, en septiembre de 1995, los resultados de los estudios DELTA y
ACTG175 empezaron a llamar la atención (8). Se hizo evidente que la
terapia combinada con dos análogos de nucleósido era más efectiva que la
monoterapia. En efecto, las diferencias hechas en los criterios de
valoración de estos estudios fueron bastante importantes respecto a los
esquemas de tratamiento en aquel entonces. Ambos estudios demostraron
que era potencialmente de gran importancia empezar inmediatamente
tratamiento con dos análogos de nucleósido, en comparación con el uso de
drogas únicas.
Para ese mismo tiempo, el primer estudio con inhibidores de proteasa, una
nueva clase de medicamentos, se había prolongado varios meses más.
Los inhibidores de proteasa se habían diseñado en el laboratorio usando
los conocimientos de la estructura moléculas del VIH y su proteasa. Datos
preliminares, y varios rumores, afirmaban que estos nuevos medicamentos
estaban listos para usarse. En otoño de 1995, tres compañías empezaron
a liderar las ventas de estos nuevos medicamentos (8). El permiso de los
estudio acerca de los nuevos medicamentos se llevó a cabo con una gran
cantidad de esfuerzo, claramente con el objetivo de llevar el primer
inhibidor de proteasa al mercado (8). Se inicio el monitoreo de estos con
diferentes estudios, aplicándolo en diferentes clínicas que trataban
pacientes con VIH. Todo este esfuerzo llevo a la rápida aprobación entre
diciembre 1995 y marzo 1996, para los 3 inhibidores de proteasa, primero
el Saquinavir, seguido del Ritonavir, y luego el Indinavir para el tratamiento
del VIH (8).
Desde el aparecimiento de la terapia Antirretroviral de Alta Eficacia en
1996, se ha demostrado ampliamente el beneficio de la misma, al disminuir
de manera dramática la mortalidad asociada al SIDA.
Los avances en disponibilidad de un número cada vez mayor de opciones
de tratamiento, tanto con medicamentos de marca como con versiones
genéricas de varios de ellos, algunos en combinaciones fijas que permiten
la simplificación del tratamiento, nos permiten reevaluar los protocolos de
tratamiento ARV del país.
De acuerdo a la revisión acerca de la clasificación del paciente con VIH
realizada unos temas anteriores, se puede concluir que la definición de
SIDA, es todo aquel paciente que se posee menos de 200 células CD4+/ml
y/o los que hayan presentado alguna infección oportunista.
De acuerdo al Programa de enfermedades de transmisión sexual, VIH y
SIDA, en un reporte publicado acerca de guías de tratamiento (12),
proponen los criterios de inicio del tratamiento antirretroviral:
- 34 -
Tabla 5.3. Criterios de inicio de tratamiento antirretroviral
Disponible: http://www.mspas.gob.gt/index.php?option=com_content&view=article&id=200&Itemid=93
*Es un marcador indirecto de que la cantidad de Linfocitos CD4 está por debajo de 200 cel/ml, se puede
considerar su uso cuando no hay disponibilidad de conteos de células CD4.
Respecto a las leyes y organizaciones que apoyan los programas de
VIH/SIDA en nuestro país se puede decir que ante el problema de
VIH/SIDA-ITS, de más reciente aparición, se respondió firmemente a
través de creación del Programa Nacional contra el VIH-SIDA en 1987 (13).
Leyes que fortalecen los esfuerzos de prevención: Ley 87-97, llamada “Ley
de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre” (13), en la que se hace
obligatoria la realización de 5 pruebas de tamizaje (VIH, Hepatitis B,
Hepatitis C, sífilis y Chagas); la Ley General para el Combate del VIH y del
SIDA y de la Promoción, Protección y Defensa de los Derechos Humanos
ante el VIH/SIDA, bajo el decreto 27-2000. Esta ley ofrece el marco legal
que rige actualmente las actividades del Programa Nacional contra el VIHSIDA, y le asigna un presupuesto (13). Guatemala recibe apoyo financiero
de cooperación externa, a través de diversas agencias, entre ellas:
Agencia de Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (por sus siglas
en ingles USAID), la Agencia Sueca de Cooperación Internacional (ASCI),
las agencias del sistema de Naciones Unidas; además de organizaciones
no gubernamentales internacionales, como Médicos Sin Fronteras y países
amigos, como Taiwán y Brasil. Por otra parte, Guatemala, no forma parte
de la iniciativa para los países altamente endeudados, ni se beneficia de
Abordajes Sectoriales (13).
Existen actualmente dos clínicas públicas que brindan atención integral de
VIH/SIDA a más de 2000 personas infectadas en la Ciudad de Guatemala.
Una de ellas queda en el Hospital Roosevelt (13). La otra es administrada
por la Asociación de Salud Integral (ASI) dentro de las instalaciones del
Hospital General San Juan de Dios en la Ciudad de Guatemala (13). Entre
- 35 -
estas dos, atienden a más de 2,000 personas infectadas, inclusive con la
administración de antirretrovirales para algunas de ellas. En la costa
suroccidental, en el departamento de Quetzaltenango, aledaña a
Suchitepéquez y Retalhuleu, se encuentra funcionando la Clínica Vida,
ONG que atiende a más de 600 personas infectadas, en coordinación con
Médicos sin Fronteras, Suiza (13).
El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) brinda tratamiento
antirretroviral y atención clínica y seguimiento a aproximadamente 1,600
personas infectadas (1,300 adultos/as y 300 niños/as) (13). Entre su
equipo cuenta con médicos especialistas, psicólogos, trabajadores
sociales, nutricionistas y otros profesionales, mediante un sistema de
referencia de los pacientes a nivel central, en la clínica de enfermedades
infecciosas de dicha institución. Existen 31 ONG´s del sector civil que
trabajan el tema SIDA en sus diferentes aspectos (13).
Para el componente de SIDA, existe un “Protocolo Nacional para el
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de la Infección del VIH/SIDA” (13).
Este protocolo apareció en la Revista del Colegio de Médicos y Cirujanos
de Guatemala, habiendo sido elaborada por infectólogos de los Hospitales
General San Juan de Dios, del Hospital Roosevelt y del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social, en coordinación con la Asociación
Coordinadora de Sectores de Lucha contra el SIDA (13). Los infectólogos
de los dos primeros hospitales son los encargados de la atención clínica
del VIH presentada en esta propuesta. Una de las justificaciones para la
elaboración de este documento fue que “se ha documentado cómo el SIDA
ha pasado a ser una de las tres primeras causas de morbilidad y
mortalidad en los servicios de Medicina Interna de los Hospitales antes
mencionados, centros de referencia del país y de la ciudad capital en
donde más del 50% de los casos se diagnostica en personas menores de
35 años de edad” (13).
Un año más tarde, el mismo grupo de especialistas se reunió en una
Comisión de elaboración del “Protocolo Nacional para el Tratamiento
Antirretroviral del VIH/SIDA” (13), conformada por médicos de los
hospitales antes mencionados, personal del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social y del Programa Nacional del SIDA, grupos de personas
que viven con VIH/SIDA, personas de la Asociación Coordinadora de
Sectores de Lucha contra el SIDA e integrantes de organismos
internacionales. Este último protocolo tiene elementos nuevos al anterior
consistente en la logística para el ingreso, criterios de inclusión y exclusión,
asuntos relativos a la adherencia al tratamiento de las personas que viven
con VIH/SIDA (13).
3.9.1 ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA
Actualmente en el Hospital Roosevelt, se utiliza el siguiente esquema
de tratamiento antirretroviral del cual, la clínica de enfermedades
- 36 -
infecciosas se encarga de la consulta externa de los pacientes
infectados y asegurar tanto el adecuado abastecimiento de
medicamentos a los pacientes como la consejería y asesoramiento
respecto a las tomas de estos medicamentos (13).
Tabla 5.4. Esquema de PRIMERA LÍNEA (12): Se deben de administrar los
medicamentos de la columna A más los de la columna B (A+B).
Disponible12: http://www.mspas.gob.gt/index.php?option=com_content&view=article&id=200&Itemid=93
3.9.1.1. TENOFOVIR
Pertenece a la clase de medicamentos llamados análogos nucleósido
de la transcriptasa inversa, es un fosfato nucleósido aciclico. Inhibe
de forma competitiva la transcriptasa reversa del VIH y causa
terminación de la cadena después de la incorporación del AND (14).
La biodisponibilidad por vía oral en pacientes en ayuno es
aproximadamente 25% y se ve incrementada a 39% si el
medicamento se administra después de la ingesta de un alimento con
alto contenido de grasa (14). La vida plasmática es de 17 horas y la
vida media intracelular se prolonga por más de 60 horas. La
eliminación se lleva a cabo a través de una combinación de procesos
de filtración glomerular y secreción tubular activa, por lo que la dosis
se debe reajustar en pacientes con insuficiencia renal.
Los efectos colaterales más comunes son la aparición de molestias
gastrointestinales por ejemplo: náusea, diarrea, vómito y flatulencia.
Otros efectos adversos potenciales son cefalea y astenia. Los
estudios de fase preclínica en varias especies de animales de
experimentación han demostrado toxicidad ósea en forma de
osteomalacia (14). Sin embargo, hasta la fecha no ha habido
evidencia de toxicidad ósea en humanos. Se han reportado casos de
falla renal, incluyendo insuficiencia renal aguda y Síndrome de
Fanconi (14).
La combinación de tenofovir con didanosina se asocia con menor
eficacia virológica y mayor toxicidad y por lo tanto, se debe de evitar.
- 37 -
3.9.1.2. EMTRICITABINA
Pertenece también a la clase de medicamentos llamados análogos
nucleósido de la transcriptasa inversa, es un análogo fluorizado de
lamivudina con vida media intracelular prolongada (39 horas), lo que
permite la administración una vez al día. La biodisponibilidad oral de
las cápsulas es de 93% y no se ve afectada por la presencia de
alimentos, pero la penetración en el líquido cefalorraquídeo es baja
(14). La eliminación es por filtración glomerular y secreción tubular.
La vida media de eliminación plasmática es de 8 a 9 horas (14).
La solución oral, que contiene propienglicol, está contraindicada en la
población pediátrica, mujeres embarazadas, pacientes con
insuficiencia renal y hepática y en los que reciben metronidazol o
disulfiram (14). También, debido a que su actividad contra el virus de
la Hepatitis B, los pacientes coinfectados con VIH y HBV se deben de
vigilar de forma cercana si se suspende o interrumpe el tratamiento
con Emtricitabina debido a la posibilidad de aparición de brotes de
hepatitis.
Se ha documentado resistencia cruzada a lamivudina pero no a otros
antirretrovirales (14). Debido a la semejanza en su mecanismo de
acción y perfil de resistencia, la combinación de lamivudina y
emtricitabina no se recomienda.
Los efectos adversos más comunes que se observan en pacientes
tratados con emtricitabina son cefalea, diarrea, náusea y astenia.
Además, se ha observado la aparición de hiperpigmentación de
palmas y plantas (alrededor del 3% de pacientes), particularmente en
individuos de raza negra (hasta un 13% de individuos) (14). No se
han registrado interacciones medicamentosas hasta la fecha.
3.9.1.3. ZIDOVUDINA (AZT)
Es un análogo nucleósido de la transcriptasa inversa, que se absorbe
bien en el intestino y se distribuye en la mayoría de los tejidos y
fluidos corporales, incluyendo el líquido cefalorraquídeo donde las
concentraciones del medicamento alcanzan hasta 60% a 65% de las
concentraciones plasmáticas (14). La vida media en sangre en
promedio es de 1 hora y la vida media intracelular del compuesto es
de 3 a 7 horas. Se elimina principalmente a través de excreción renal
después de llevarse a cabo la conjugación con ácido glucurónico en
el hígado (14). La excreción de zidovudina se reduce
aproximadamente 50% en pacientes con uremia, la toxicidad se
puede ver incrementada en pacientes con insuficiencia hepática
avanzada (14).
Recordando lo descrito anteriormente, es que la Zidovudina fue el
primer medicamento autorizado para uso como antirretroviral, por lo
- 38 -
que ha sido bien estudiado. Zidovudina ha demostrado disminuir el
índice de progresión clínica y prolonga la sobrevida en individuos
infectados con VIH. Se ha demostrado la eficacia en el tratamiento de
la demencia y trombocitopenia asociada a VIH. En embarazo, el
esquema de Zidovudina por vía oral administrado entre la semana 14
y 34 de la gestación (10), en vía intravenosa durante el trabajo de
parto (2mg/kg en infusión de 1 hora, luego 1mg/kg/hora en infusión
continua) y de jarabe de Zidovudina al neonato desde el nacimiento
hasta las 6 semanas de vida (2mg/kg cada 6 horas) ha demostrado
reducir el índice de transmisión vertical (10) (de madre a neonato) del
VIH hasta en 23%.
El efecto adverso más común de Zidovudina es la mielosupresión,
ocasionando la aparición de anemia macrocítica (14) (en 1-4% de los
casos) o neutropenia (en 2-8% de los casos). Puede haber aparición
de intolerancia gástrica, cefalea e insomnio pero tienden a resolverse
durante el curso del tratamiento. Los efectos colaterales menos
frecuentes
incluyen
la
aparición
de
trombocitopenia,
hiperpigmentación de uñas y miopatía. Las dosis excesivamente altas
ocasionan la aparición de ansiedad, confusión y temblor (14).
Zidovudina causa la aparición de neoplasias vaginales en ratones; sin
embargo no se han reportado a la fecha vasos de neoplasias
genitales en humanos. Puede haber incremento de las
concentraciones de zidovudina con la administración concomitante de
probenecid, fenitoína, metadona, fluconazol, atovacuona, ácido
valproico y lamivudina, ya sea a través de la inhibición del
metabolismo hepático de primer paso o de menos excreción (14).
Zidovudina puede producir descenso de los niveles de fenitoína, lo
que hace necesario la vigilancia de niveles plasmáticos de este
medicamento en pacientes con antecedentes de epilepsia que son
tratados con ambos medicamentos. La toxicidad hematológica puede
incrementarse durante la administración concomitante de otros
mielosupresores como ganciclovir ribavirina, y agentes citotóxicos, los
esquemas combinados de tratamiento que contienen zidovudina y
estavudina se deben de evitar ya que se ha documentado un efecto
antagónico entre ambos (14).
3.9.1.4. LAMIVUDINA (3TC)
Es un análogo de citosina con actividad contra VIH-1 y que tiene
actividad sinérgica con varios antirretrovirales análogos de
nucleósido, incluyendo zidovudina y estavudina.
La biodisponibilidad por vía oral es superior a 80% y no depende de
la presencia de alimentos (14). La vida media intracelular del
metabolito activo en células infectadas por VIH-1 es de 10.5 a 15.5
horas. La mayor parte de lamivudina se excreta sin cambios en la
- 39 -
orina, la dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal o
con peso corporal bajo (14).
Los efectos adversos potenciales son cefalea, insomnio, fatiga y
malestar gastrointestinal, aunque éstos son típicamente leves. La
biodisponibilidad de lamivudina aumenta cuando se administra
conjuntamente con TMP-SMX. Lamivudina y Zalcitabina pueden
disminuir su potencia, por lo que debe de evitarse el uso de ambos
medicamentos en el mismo esquema.
3.9.1.5. ABACAVIR
Es un análogo de guanosina que se absorbe bien después de su
administración por vía oral (83%), sin modificaciones por la presencia
de alimentos. La vida media de eliminación es de 1.5 horas y la vida
media intracelular va de 12 a 26 horas (14). Los niveles en el líquido
cefalorraquídeo son aproximadamente un tercio de los niveles
plasmáticos.
Se han reportado reacciones de hipersensibilidad, en muy raras
ocasiones fatales en aproximadamente 5% de los pacientes tratados
con abacavir (14). Los síntomas, que generalmente se presentan
dentro de las primeras seis semanas de tratamiento, involucran
muchos órganos y sistemas e incluyen la aparición de fiebre,
malestar general, náusea, vómitos, diarrea y anorexia. Puede haber
síntomas respiratorios como disnea, faringitis, y tos, así como
erupción cutánea que ocurre hasta 50% de los pacientes (14). Las
alteraciones de pruebas de laboratorio como discreta elevación de
aminotransferasas séricas o niveles de creatinina cinasa no son
específicas de esta reacción. Aunque el síndrome tiende a resolverse
rápidamente con la suspensión del medicamento, la nueva
administración de abacavir después de la suspensión puede
ocasionar la reaparición de los síntomas dentro de pocas horas y
puede ser fatal. Otros eventos adversos potenciales pueden incluir la
aparición de erupción cutánea, náusea y vómito, diarrea, cefalea,
disnea, fatiga, y pancreatitis.
3.9.1.6. EFAVIRENZ
Se trata de un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. Se
puede administrar una vez al día debido a su vida media prolongada
(40-55horas). Se absorbe moderadamente bien después de la
administración por vía oral (45%) (14). Dado que puede haber mayor
toxicidad por aumento del a biodisponibilidad después de la ingestión
de alimentos ricos en grasa, efavirenz se debe de tomar con el
estómago vacío. Las concentraciones plasmáticas pico se logran a
las 3-5 horas después de la administración diaria; las
concentraciones en estado estable se alcanzan a los 6-10 días (14).
Efavirenz se metaboliza principalmente a través de la acción hepática
a metabolitos sin actividad biológica, el resto se elimina en las heces
- 40 -
como medicamento inalterado. Se une fuertemente a la albúmina
(99%) y las concentraciones en líquido cefalorraquídeo corresponden
aproximadamente a 0.3% a 1.2% (14) de las concentraciones
plasmáticas.
Los principales efectos adversos involucran al sistema nervioso
central (mareo, insomnio, cefalea, confusión, amnesia, agitación,
depresión, pesadillas, euforia); se pueden presentar hasta 50% de los
pacientes y pueden ser graves (14). Estos tienen a resolverse
mientras continúa
3.9.1.7. NEVIRAPINA
La biodisponibilidad de nevirapina tras la administración por vía oral
es excelente (90%) y no depende de la presencia de alimentos. El
medicamento es altamente lipofílico y alcanza concentraciones en
líquido cefalorraquídeo de 45% con respecto a las concentraciones
plasmáticas. La vida media plasmática es de 25 a 30 horas (14). Se
metaboliza extensamente a través del hígado a metabolitos
hidroxilados y posteriormente se excreta a través de la orina.
Además de su uso como componente de esquemas combinados de
tratamiento antirretroviral, la dosis única de nevirapina (200mg) ha
demostrado ser eficaz en la prevención de la transmisión de VIH de
madre a neonato cuando fue administrado a mujeres al inicio del
trabajo de parto y posteriormente a dosis de 2mg/kg por vía oral al
neonato dentro del período de tres días posteriores al nacimiento
(10). Se ha documentado resistencia después del uso de dosis única.
Entre los efectos adversos, se encuentra la erupción cutánea
(alrededor del 17% de los pacientes), más frecuentemente en las
primeras 4-6 semanas de tratamiento y es un factor limitante de dosis
en cerca de 7% de los pacientes (14). Al inicio del tratamiento, se
recomiendan los ajustes graduales en periodos de 14 días para
disminuir la incidencia de la erupción cutánea. Las mujeres pueden
tener mayor tendencia al desarrollo de erupción cutánea. Se reporta
que puede haber erupciones cutáneas graves y que amenazan la
vida, incluyendo el síndrome de Stevens-Jhonson y necrólisis
epidérmica tóxica. Se debe de suspender de inmediato el tratamiento
con nevirapina en pacientes con erupción cutánea de gravedad y en
los que se pone de manifiesto síntomas constitucionales.
La hepatotoxicidad se presenta en aproximadamente 4% de los
pacientes y parece ocurrir más frecuentemente en los que tienen
niveles de células CD4+ más elevados antes de tratamiento y en los
que tienen coinfección con hepatitis B o C (14).
La nevirapina es un inductor moderado del metabolismo de la CYP3A4,
lo que ocasiona un descenso de las concentraciones de amprenavir,
indinavir, lopinavir, saquinavir, efavirenz, y metadona si se administra de
forma concomitante (14). Los medicamentos que induce el sistema
- 41 -
CYP3A4, como tipranavir, rifampicina, rifabutina y la hierba de San Juan
pueden causar disminución de las concentraciones de nevirapina,
mientras que los que inhiben la actividad de CYP3A4 como fluconazol,
ketoconazol y claritromicina pueden aumentar las concentraciones de
nevirapina.
El rash se asocia al uso tanto de Nevirapina como Efavirenz, es
autolimitado o responde a tratamiento con antihistamínicos. Los casos de
rash grado 3 (eritema multiforme) o grado 4 (Stevens Johnson), si
requieren cambio a un inhibidor de Proteasa (12). Este se presenta
principalmente en los primeras 6-8 semanas de tratamiento. En caso de
rash por abacavir, se recomienda la inmediata omisión del medicamento,
el reinicio del mismo representa un riesgo grande de síndrome de Steven
Johnson para el paciente (12).
En caso de ser necesario iniciar en primera línea, terapia con
Lopinavir/ritonavir, deberá ser el paciente referido a Unidad de Atención
Integral de Referencia de 3er nivel para la evaluación de caso (13).
Previo al uso de tenofovir se debe realizar el cálculo del índice de
filtración glomerular (IFG) con la fórmula de Cokroft Gault, el paciente
candidato debe tener más de 50 mililitros/minuto (14). Dicha medición
deberá hacerse al menos cada seis meses al obtenerse pruebas de
seguimiento durante la terapia con tenofovir (13).
Fórmula Cokroft Gault:(140 - Edad) X Peso (en kilogramos) = x 0.85 mujer
72 X Creatinina en Plasma (mg/dl)
El tenofovir no debe considerarse como terapia de inicio en un paciente
mayor de 60 años (13). De inicio se recomienda utilizar el esquema con
efavirenz; se utilizará la Nevirapina en casos especiales: mujeres en edad
fértil con CD4 menores de 250 células/mm y pacientes con problemas
psiquiátricos (13).
3.9.2. ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA
El esquema de segunda línea está diseñado para ciertas
circunstancias que los pacientes puedan presentar, de los cuales son 3
eventos los que determina el inicio del segundo esquema de terapia
antirretroviral (12):
Tabla 5.5. Indicaciones de esquema de segunda línea (12)
Disponible (12): http://www.mspas.gob.gt/index.php?option=com_content&view=article&id=200&Itemid=93
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Siempre que se presente cualquier situación antes mencionada en la
tabla 5.5, se debe de descartar sistemáticamente problemas de
dosificación, provisión, adherencia, interacciones farmacológicas y
vacunaciones.
Y con respecto a la carga viral realizada después de al menos 6 meses
de terapia, se deberá considerar la presencia de falla virológica (13).
Confirmar la falla virológica con una segunda determinación con 4
semanas de diferencia. En todo paciente que se confirme un fracaso
virológico se debe cambiar la terapia en forma inmediata, para evitar el
acumulo de mutaciones (13). Así mismo los pacientes que cumplen los
requisitos de fallo virológico o inmunológico deben cambiar
inmediatamente de tratamiento (13).
Los tratamientos de segunda línea requerirán evaluación inicial en el
Tercer nivel de Atención en la capital (13): Hospital General San Juan
de Dios u Hospital Roosevelt, antes de ser continuados en los centros
de Atención de los Hospitales distritales, regionales ó departamentales,
debido a que los regímenes de segunda línea usualmente requieren del
uso de inhibidores de la proteasa, representando un mayor riesgo de
hepatotoxicidad y necesidad de vigilancia estrecha.
El esquema de segunda línea consiste en los siguientes medicamentos
y dosificaciones (12):
Tabla 5.4. Esquema de SEGUNDA LÍNEA (12): Se deben de administrar los
medicamentos de la columna A más los de la columna B (A+B).
Disponible (12):
http://www.mspas.gob.gt/index.php?option=com_content&view=article&id=200&Itemid=93
3.9.2.1. DIDANOSINA
Se trata de un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa, es un
análogo de la desoxiadenosina. La biodisponibilidad por vía oral es
de 30-40%, requiriendo que sea con el estómago vacío (14). Las
concentraciones en líquido cefalorraquídeo del medicamento
corresponden aproximadamente al 20% de las concentraciones
séricas (14). La vida media de eliminación es de 1.5 horas, pero la
- 43 -
vida media intracelular del compuesto activo es tan larga como 20-24
horas (14). El medicamento se elimina a través de filtración
glomerular y secreción tubular. Por lo tanto, se requiere reducir la
dosis en casos de depuración de creatinina baja, durante la
hemodiálisis o durante el tratamiento con diálisis peritoneal
ambulatoria continua y en casos de peso corporal bajo. La
formulación en polvo con amortiguador para solución oral y las
tabletas masticables se toman dos veces al día; las cápsulas con
capa entérica se toman una vez al día debido a su mayor
biodisponibilidad (14). El amortiguador de las tabletas y del polvo
interfiere con la absorción de indinavir, delavirdina, dapsona e
itraconazol; por lo tanto se debe evitar la administración
concomitante. Dado que las tabletas masticables contienen
fenilalanina y sodio, se debe tener cuidado en pacientes con
fenilcetonuria y en aquellos que tienen indicación de dieta baja en
sodio (14).
El mayor efecto toxico con manifestaciones clínicas asociadas al
tratamiento con didanosina es la aparición de pancreatitis
dependiente de dosis. Otros factores de riesgo para pancreatitis son
contraindicaciones relativas para la administración de didanosina,
también se deben evitar otros medicamentos con potencial desarrollo
de pancreatitis, incluyendo zalcitabina y estavudina (14). Otros
efectos adversos reportados incluyen la aparición de neuropatía distal
dolorosa de las zonas periféricas, diarrea, hepatitis, ulceraciones
esofágicas, miocardiopatías y efectos tóxicos en el sistema nervioso
central (cefalea, irritabilidad, insomnio). La hiperuricemia sin síntomas
puede precipitar la aparición de ataques de gota en individuos
susceptibles (14). Los reportes de cambios en la retina y de neuritis
óptica en pacientes tratados con didanosina indican la realización
obligatoria de revisiones periódicas de la retina.
Las fluoroquinolonas y las tetraciclinas se deben administrar al menos
2 horas antes o después de didanosina para evitar la aparición de
concentraciones plasmáticas bajas del antibiótico, debido a
quelación. Las concentraciones séricas de didanosina aumentan
cuando se administra conjuntamente con tenofovir y ganciclovir,
incrementando el riesgo de toxicidad; disminuyen con atazanavir,
delavirdina, ritonavir, tipranavir y metadona (14).
3.9.2.2. LOPINAVIR / RITONAVIR
Lopinavir 100 / Ritonavir 400 es una combinación con autorización de
uso en la cual las dosis subterapeuticas de ritonavir producen
inhibición del metabolismo de lopinavir a cargo de CYP3A4, lo que
origina incremento de la exposición a lopinavir. Las concentraciones
de lopinavir son mayores que las concentraciones inhibitorias 50%
promedio para VIH-1 en estado natural, lo que mantiene una potente
supresión viral (14) y proporciona una barrera farmacológica para el
surgimiento de resistencia. Con esta combinación, ritonavir actúa
- 44 -
como un potenciador farmacocinético más que como un antirretroviral
(14). Además de mejorar el apego del paciente al tratamiento, debido
a que se reduce el número de tabletas al día, la combinación
generalmente es bien tolerada.
La absorción de lopinavir se incrementa con la ingesta de alimentos.
La solución oral contiene alcohol. Lopinavir se une en 98 a 99% a las
proteínas plasmáticas y se metaboliza extensamente a través de la
isoenzima CYP3A4 del citocromo hepático P450, el cual es inhibido
por ritonavir (14). Las concentraciones séricas de lopinavir se ven
incrementadas en pacientes con insuficiencia hepática.
Los efectos adversos más comunes son la diarrea, dolor abdominal,
náusea, vómito y astenia. Las interacciones medicamentosas
potenciales son numerosas. Se recomienda incrementar las dosis
cuando se administran de forma conjunta con efavirenz o nevirapina,
que reducen el metabolismo de lopinavir.
3.9.2.3. ATAZANAVIR
Se trata de un inhibidor de proteasa, tipo azapéptido con un perfil
farmacocinético que permite su administración una vez al día. Su
biodisponibilidad por vía oral es de aproximadamente 60-68%; el
medicamento se debe de administrar con comida14. Requiere del
medio ácido para absorción gástrica y muestra una solubilidad
acuosa dependiente de pH, por lo tanto, la separación de la ingestión
con medicamentos reductores del ácido por lo menos durante 12
horas es una condición que se recomienda (14). Atazanavir es capaz
de penetrar en el líquido cefalorraquídeo y en el líquido seminal. La
vida media plasmática es de 6-7 horas, lo que incrementa hasta
aproximadamente 11 horas cuando se administra de gorma conjunta
con ritonavir (14). La principal vía de eliminación es biliar, no se debe
de administrar a pacientes con insuficiencia hepática grave (14).
Los efectos adversos más comunes, en los estudios clínicos fueron la
presencia de náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, cefalea,
neuropatía periférica y erupciones cutáneas. Como con indinavir,
puede haber ictericia con hiperbilirrubinemia indirecta. Aunque la
hiperbilirrubinemia no se asocia de forma regular con lesión hepática,
también se ha observado elevación de las enzimas hepáticas,
habitualmente en pacientes que tiene coinfección con los virus de la
hepatitis B o C. Al contrario con otros inhibidores de proteasa, el
Atazanavir no se ve asociado a dislipidemias, redistribución de grasa
o síndrome metabólico (14). Atazanavir se puede asociar a cambios
electrocardiográficos consistentes en prolongación del intervalo PR,
que habitualmente no tiene consecuencias pero se puede exacerbar
por otros medicamentos causantes como los bloqueadores de
canales de calcio (14). También puede haber un posible incremento
- 45 -
dependiente de la concentración en el intervalo QTc en pacientes
tratados a dosis mayores de 400mg diario o en conjunto con
claritromicina, un inhibidor de la CYP3A4 (14).
3.9.2.4. SAQUINAVIR
Se trata de otro inhibidor de la proteasa, que en su formulación
original como una cápsula de gel sólido, la biodisponibilidad de la
formulación para administración por vía oral de saquinavir era muy
baja (cerca del 4% luego de la alimentación) (14). Por lo tanto, fue
reemplazado en la práctica clínica por la formulación de cápsula de
gel suave, en que la absorción se incrementó aproximadamente tres
veces. Sin embargo, la reformulación de saquinavir para
administración una vez al día en combinación con dosis bajas de
ritonavir ha mejorado la eficacia antiviral y disminuida los síntomas
gastrointestinales típicamente asociados a saquinavir.
Debe ingerirse dentro de las 2 horas posteriores a una comida con
alto contenido de grasa para mejorar su absorción. Saquinavir tiene
un volumen de distribución alto pero se une en 98% a las proteínas
del plasma; la penetración en el líquido cefalorraquídeo es
despreciable (14). La vida media de eliminación es de 12 horas. La
excreción es principalmente a través de las heces. Los efectos
adversos reportados incluyen la aparición de malestar gastrointestinal
(náusea, diarrea, malestar abdominal, dispepsia) y rinitis (14).
Saquinavir es sujeto a extenso metabolismo de primer paso a través
de CYP3A4 y funciona como inhibidor y sustrato de CYP3A4; de esta
forma, se debe de usar con las mismas precauciones en lo
concerniente a interacciones medicamentosas que otros inhibidores
de proteasa. La administración conjunta con el ritonavir un inhibidor
de la CYP3A4, ha sido adoptada por los médicos debido a que se
logren concentraciones más altas y de esta forma mayor eficacia de
Saquinavir, en tanto que se permite la reducción de la dosis diaria y
de la frecuencia del uso de Saquinavir. Se recomienda disminuir la
dosis de Saquinavir cuando se administra de forma conjunta con
nelfinavir (14). Debe de vigilarse las pruebas de función hepática si se
administran de forma conjunta con rifampicina (14).
Si ocurre fallo al tratamiento de segunda línea basado en los criterio
de fallo previamente descritos el esquema de tercera línea se decidirá
de manera individualizada solamente en los centros de Atención de
Tercer Nivel, en donde se encuentren especialistas en Enfermedades
Infecciosas: Clínica de Enfermedades Infecciosas- Hospital
Roosevelt, Clínica Familiar Luís Ángel García-ASI Hospital General
San Juan de Dios (13). Es requisito haber realizado un genotipo. En
éste nivel ya individualizado y apoyado en opinión de expertos (13).
Entre los medicamentos que podrían ser utilizados se encuentra:
- 46 -
Darunavir, Etravirina, Raltegravir, Efuvirtide, Tipranavir, Maraviroc
(12). A veces resulta difícil diferenciar entre complicaciones de la
enfermedad del VIH y la toxicidad de la terapia antirretroviral. Las
consideraciones incluyen enfermedades intercurrentes como la
infección del virus de la hepatitis A en pacientes con síntomas de
hepatitis, ó la malaria en el caso de pacientes con anemia severa ó
una reacción medicamentosa no producida por la terapia
antirretroviral, como una hepatitis inducida por la isoniazida ó una
neuropatía periférica y erupciones cutáneas producidas por el
cotrimoxazol. Los efectos adversos relacionados con los
medicamentos pueden presentarse temprano (en las primeras
semanas o meses de tratamiento), y más tarde (después de seis
meses o más de tratamiento). Su severidad puede variar de leves a
graves y llegar a amenazar la vida.
3.10. PREVENCIÓN
Están descritas que las bases para la prevención del VIH son 3 pilares
fundamentales: educación, asesoramiento y modificaciones conductuales.
Un problema importante es que muchas de las infecciones que ocurren
es entre individuos que no saben que están infectados. Se dice que en
Estados Unidos, de la población infectada con VIH, el 25% de persona no
saben que están infectados por VIH (6), lo que indica que esta población
pone en riesgo a otras personas debido a sus conductas de riesgo.
Las actuales recomendaciones de la CDC, establecen que la prueba de
VIH, debe ser realizada cotidianamente en la historia clínica, y que debe
de realizarse sin consentimiento informado entre los 13-64 años de edad,
deben de ser informados acerca del resultado de tal prueba de manera
confidencial.
El “sexo más seguro” es el método más eficaz para evitar que las
personas sexualmente activas no infectadas contraigan la infección y
para que las infectadas eviten su diseminación. El único método definitivo
para prevenir la transmisión del VIH es la abstinencia de la relación
sexual. Sin embargo, esto no es factible y, por ello, se recomiendan
diversas prácticas relativamente seguras que reducen en forma
considerable la posibilidad de contagio de la infección por VIH.
Cuando se desconoce el estado VIH de uno de los miembros de la pareja
o cuando uno de sus miembros es positivo, se puede recurrir a diversas
opciones. La utilización de los preservativos reduce considerablemente el
riesgo de transmisión del VIH. Hay que recordar que los preservativos no
son eficaces en 100% de los casos para prevenir la transmisión del VIH, y
que cuando se utilizan con fines anticonceptivos muestran un porcentaje
de fracaso de aproximadamente el 10%. Este fracaso, se debe a la rotura
o a su utilización inadecuada, como es el no emplearlos durante todo el
acto sexual.
- 47 -
El método más eficaz para prevenir el contagio de la infección por el VIH
en los adictos a drogas por vía parenteral consiste en abandonar el
hábito. Por desgracia, es extremadamente difícil lograr este objetivo a
menos que tenga apoyo profesional para lograrlo. Para aquellos que no
requieran ayuda profesional, queda la recomendación de no re-utilizar
agujas y no compartirlas con demás personas.
La transmisión del VIH a través de hemoderivados ha disminuido, gracias
al estudio sistemático de todos los donantes de sangre mediante el
análisis tanto para los anticuerpos anti VIH y ácidos nucleicos y gracias a
la exclusión de los pacientes que se identifiquen factores de riesgo.
Además, los concentrados de los factores de la coagulación se tratan con
calor, lo que prácticamente elimina el riesgo para los hemofílicos que los
necesitan. Hoy en día se calcula que el riesgo de contaminarse con el
VIH por medio de una transfusión sanguínea es de 1 en 1.5 millones de
donaciones (6).
El VIH se puede transmitir a través de la leche materna y del calostro.
Impedir la lactancia materna puede ser poco práctico en los países en
vías de desarrollo, donde los problemas nutricionales superan claramente
el riesgo de contagio de VIH. No obstante, se va reconociendo que la
transmisión por la leche materna es la causa de 5 a 15% de las
infecciones en lactantes de países en vías de desarrollo que nacieron de
madres con infección por el VIH y que tuvieron la fortuna de no infectarse
intraparto o periparto (6). Lamentablemente, las autoridades aún siguen
promocionando la lactancia materna, aún en países desarrollados. Sin
embargo, existe la evidencia que el tratamiento antirretroviral tanto
durante el embarazo como después del parto, asegura una carga viral
baja a la hora de amamantar, pero no asegura que el recién nacido no se
logre infectar a pesar del cumplimiento de los esquemas de tratamiento.
Sin embargo, hoy por hoy, aún sigue siendo una contraindicación para la
lactancia, el hecho que la madre sea positiva para VIH. En su lugar
pueden utilizarse leche maternizada embotellada o fórmulas.
3.11. VACUNAS
Las vacunas exitosas se basan, en su mayor parte, en la suposición de
que el cuerpo puede desencadenar una respuesta inmunitaria adecuada al
microbio o virus en cuestión durante una infección natural y que la vacuna
simula la respuesta natural a dicha infección. Incluso con enfermedades
graves como viruela, poliomielitis, sarampión e influenza, entre otras, el
cuerpo en la mayor parte de los casos elimina el agente infeccioso y
proporciona protección contra futuras exposiciones. Por desgracia, este no
es el caso con las infecciones por el VIH porque la respuesta inmunitaria
natural a la infección por VIH es incapaz de eliminar el virus del cuerpo y
se han reportado casos de sobreinfección (6). Algunos de los factores que
contribuyen a la naturaleza problemática del desarrollo de la vacuna
- 48 -
preventiva de VIH son la gran mutabilidad del virus, el hecho de que la
infección puede transmitirse por células con o sin virus, la necesidad de
desarrollar inmunidad eficaz en las mucosas y el hecho de que es difícil
establecer la correlación precisa de la inmunidad protectora para la
infección por VIH (6).
Algunos de los individuos infectados con VIH no presentan progresión de la
enfermedad a largo plazo y varios individuos han estado expuestos en
múltiples ocasiones al virus pero permanecen sin infección; estos hechos
sugieren que existen elementos de la respuesta inmunitaria específica
contra VIH que tienen la posibilidad de ser protectores. Los intentos
iniciales de desarrollar una vacuna con la proteína de la envoltura gp120 se
dirigieron a inducir anticuerpos neutralizantes en seres humanos con base
en la inducción de anticuerpos neutralizantes en primates no humanos (6).
Los anticuerpos producidos en laboratorio, no neutralizan las cepas de VIH
cultivadas y sometidas a pruebas en células mononucleares de sangre
periférica.
Como bien esta descrito, el objetivo ideal de una vacuna contra VIH es
prevenir la infección, una vacuna administrada a un individuo no afectado
alterará significativamente el curso de la enfermedad o la infectividad de la
persona, lo que significaría infección en el individuo y representaría un
impacto tanto para él como para la diseminación de la infección en la
comunidad.
Después de poco más de 10 años de estudio, especialistas del Consejo
Científico Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), el Hospital
Gregorio Marañón de Madrid y el Hospital Clinic de Barcelona, dieron a
conocer los resultados de las primeras pruebas en humanos de la vacuna
contra el VIH en la que trabajan (11). Fue probada con éxito en humanos
para medir toxicidad. A un año de inoculación, un 85% de ellos mantenía
mecanismo de defensa. Actualmente la posible vacuna se encuentra aún
en fase 2 de aprobación de la vacuna, esperando que sea exitoso (11).
4. Materiales y Métodos
4.1. Diseño del Estudio
El presente estudio se llevó a cabo, bajo las características de un estudio
descriptivo, retrospectivo.
4.2. Unidad de Análisis
La unidad de análisis fueron: las boletas con el código 665 que
corresponde a la “Hoja de Primera Consulta” y la boleta con el código 666
que corresponde al “Registro de Consulta” que se lleva a cabo cada 3
meses (anexo 2 y 3). Estas boletas se encuentran archivadas en los
expedientes clínicos de los pacientes. Estas boletas provienen de la
- 49 -
necesidad de los reportes de resultados a los suministradores de
medicamentos que al inicio fue la asociación de médicos sin fronteras y
que consecuentemente han ido cambiado, y de igual manera lo ha hecho
este instrumento en base a las necesidades de datos a evaluar.
4.3. Sujetos de Estudio
La población de estudio fueron todos los pacientes de 13 a 99 años de
edad, de ambos sexos, con diagnóstico de infección por VIH positivo que
hayan recibido
cualquier esquema de tratamiento antirretroviral,
registrados en la clínica de enfermedades infecciosas del Hospital
Roosevelt, desde el año 2001 al 2010.
4.4. Criterios de Inclusión y Exclusión
4.4.1. Criterios de Inclusión
 Pacientes mayores de 13 años de edad.

Pacientes
registrados
por
infección
del
virus
de
Inmunodeficiencia Humana, en la clínica de enfermedades
infecciosas del Hospital Roosevelt durante el año 2001 al 2010.

Pacientes que hayan recibido tratamiento antirretroviral de la
clínica de enfermedades infecciosas del Hospital Roosevelt
durante el año 2001 al 2010.

Paciente que haya recibido tratamiento antirretroviral y que haya
tenido abandono de su tratamiento.

Paciente que haya recibido tratamiento antirretroviral y que haya
fallecido no tomando en cuenta la causa de fallecimiento.
4.4.2. Criterios de Exclusión
 Se excluyeron del estudio los expedientes clínicos que no se
encuentren en buen estado físico.

También se excluyeron del estudio los expedientes clínicos
donde la letra sea ilegible.

Se excluyeron del estudio los pacientes que fueron pretratados
con anterioridad con cualquier esquema de tratamiento
antirretroviral fuera de la clínica.
- 50 -
4.5. Definición y Operacionalización de Variables
VARIABLE
Sexo
Edad
Conducta Sexual
Estado Civil
Escolaridad
Profesión
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
Asignación
y
distinción
biológica del rol
entre hombres y
mujeres
determinada por
sus genitales
Edad
que
el
paciente refirió al
momento de su
diagnóstico
y
reportado en el
expediente clínico
en su primera
consulta.
TIPO DE
VARIABLE Y
ESCALA DE
MEDICION
 Cualitativa
 Nominal
Dicotómica
INDICADOR
 Masculino
 Femenino
Tiempo
Edad
que
el
transcurrido
en paciente refirió al
años, desde el momento
del
nacimiento.
diagnóstico
que
este reportado en
el
expediente
clínico.
Autoconcepcion
Dato obtenido a
de un individuo partir
del
como masculino o expediente clínico
femenino,
indistintamente
del
sexo
biológico.
Condición
de Estado civil que el
cada persona en paciente refirió al
relación con los momento de su
derechos
y diagnóstico
y
obligaciones
reportado en el
civiles.
expediente clínico
 Cuantitativa
 De razón
 Años
cumplidos
 Cualitativa
 Nominal
politómica
 Heterosexual
 Homosexual
 Bisexual
 Transexual
 Cualitativa
 Nominal
politómica
Grado alcanzado
de conocimientos
y métodos para el
desarrollo de las
facultades
intelectuales por
medio
del
aprendizaje.
Empleo, facultad
u ocupación que
alguien ejerce y
Grado académico
que el pacientes
refirió al momento
del
diagnóstico
reportado en el
expediente clínico.
 Cualitativa
 Nominal
politómica
 Casado (a)
 Soltero (a)
 Unido (a)
 Viudo (a)
 Separado (a)
o Divorciado
(a)
 Analfabeta
 Primaria
 Secundaria
 Diversificado
 Universitario
Actividad en la
cual el paciente
refirió,
se
 Cualitativa
 Nominal
politómica
 Actividad por
el cual percibe
retribución
- 51 -
por
el
percibe
retribución
económica
Fecha
Diagnóstico (Dx)
VIH
Carga Viral
Conteo de CD4+
Infecciones
Oportunistas
cual desempeñaba al
una momento de su
primera consulta
en la clínica de
enfermedades
infecciosas.
Hace referencia a Fecha que reporta
la fecha en que el el
expediente
paciente
inició clínico
del
seguimiento por paciente que haya
la
clínica
de iniciado
enfermedades
seguimiento por la
infecciosas
del clínica
de
Hospital
enfermedades
Roosevelt.
infecciosas
del
Hospital
Roosevelt.
Cuantificación de Primero, segundo
las
partículas (a los 6 meses) y
ARN del VIH, en tercer (a los 12
una
muestra meses) reporte de
sanguínea.
carga viral del VIH
registrado en el
expediente clínico
del paciente.
Cuantificación de Primero, segundo
las células del (a los 6 meses) y
sistema inmune tercer (a los 12
Linfocitos
T meses) reporte de
CD4+, en sangre. conteo de CD4+
registrado en el
expediente clínico
del paciente.
Infección causada
por
patógenos
que
habitualmente no
causan
patologías
en
personas con un
sistema inmune
sano.
Presencia de una o
más de las siguientes:
Infección por Virus de
Hepatitis C (HCV)
Infección por virus de
Hepatitis B (HBV)
Sífilis
Tuberculosis
Pulmonar
Tuberculosis
Extrapulmonar
Histoplasmosis
Cryptoccocosis
Toxoplasmosis
Cerebral
económica.
 Cuantitativa
 De razón
 Cualitativa
 Nominal
dicotómica
 Fecha
(mm/aa)
de
inicio
de
seguimiento
en la clínica
de
enfermedades
infecciosas del
Hospital
Roosevelt
 Copias
VIH/mL
del
 Cuantitativa
 De razón
 células/mm3
 Cualitativa
 Nominal
politómica
 Presencia
o
ausencia
de
una o más
infecciones
oportunistas
- 52 -
Neoplasias
Estatus del
Paciente
Patología que se Biopsia de órgano  Cualitativa
caracteriza
por o tejido afectado.  Nominal
una proliferación
Politómica
anormal
de
células.
Hace referencia
al estado de:
Activo: paciente
recurrente en sus
consultas
Abandono:
paciente con 2
meses
de
ausencia en sus
consultas
Fallecimiento.
Conjunto
de
medicamentos
antirretrovirales
Esquema de
tratamiento
antirretroviral
Paciente con uno  Cualitativa
de los siguientes  Nominal
estados a los largo politómica
de 1 año de
seguimiento:
Activo, Abandono,
Fallecimiento
Esquema
de
medicamentos
antirretrovirales
tomados en el
primer año de
seguimiento
del
paciente en la
clínica
de
enfermedades
Infecciosas
del
Hospital
Roosevelt.
 Cualitativa
 Nominal
politómica
 Presencia de
neoplasias
durante
los
primeros
12
meses
de
seguimiento
 Activo
 Abandono
 Fallecimiento
 Esquema de
medicamentos
propuestos
por
el
protocolo
nacional
de
manejo
de
VIH.
4.6. Procedimientos
4.6.1. Primera Etapa
Autorización por el comité de tesis de la Universidad Rafael Landívar.
Previa autorización del anteproyecto, se procedió a realizar el protocolo de
investigación que pretende cumplir con todos los requisitos del comité de
tesis de la Universidad Rafael Landívar.
4.6.2. Segunda Etapa
Obtención del aval por parte del comité de ética del Hospital Roosevelt y de
la Clínica de Enfermedades Infecciosas. Previa autorización del protocolo
de investigación por el comité de tesis tras haber cumplido con todos los
requisitos, se procedió a obtener el aval por el comité de ética del Hospital
Roosevelt y la presentación del protocolo de investigación a la máxima
autoridad de la clínica de Enfermedades Infecciosas, en búsqueda de su
- 53 -
aprobación para la realización de la investigación dentro de las
instalaciones de la clínica de Enfermedades Infecciosas.
4.6.3. Tercera Etapa
Preparación y estandarización de los instrumentos. Durante todo el proceso
de la realización de la segunda y tercera etapa, se realizó y ajustó el
instrumento que como se describió anteriormente se trata de una boleta
recolectora de datos digital en Epi Info 7.
4.6.4. Cuarta Etapa
Identificación de los expedientes clínicos a revisar y la realización de una
prueba piloto para la validación de los instrumentos. Previa autorización por
el comité de Enfermedades Infecciosas, se procedió a identificar el orden de
las boletas con código 665 y 666 (Anexo 2 y 3) de la clínica de
enfermedades infecciosas en los expedientes clínicos.
4.6.5. Quinta Etapa
Recolección de Datos con el instrumento y expedientes clínicos. Tras el
cumplimiento de todas las demás etapas y con las autorizaciones
correspondientes se procedió a recolectar los datos en el horario
conveniente por el investigador con la ayuda de la boleta de recolección de
datos digital creada en Epi Info 7. Se procedió a recoger los datos
demográficos de los pacientes, las mediciones de las cargas virales y
conteo de CD4, y las infecciones oportunistas diagnosticadas, definidas
como: Tuberculosis, Histoplasmosis, Criptosporidiosis y otras infecciones
oportunistas como Hepatitis B, Hepatitis C, Sífilis, neoplasias presentes, el
esquema de tratamiento antirretroviral; al momento del diagnóstico y el
inicio de la terapia antirretroviral que será la medición basal y luego una
medición a los 3, 6, 9 y 12 meses del diagnóstico y del inicio del tratamiento
antirretroviral. Esto permitió también estadificar al paciente según la
clasificación de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt para la infección por VIH. Los datos fueron tomados de las
boletas con código 665 y 666 de la clínica de Enfermedades Infecciosas del
hospital Roosevelt (Anexo 2 y 3).
4.6.6. Sexta Etapa
Análisis de datos. Tras haber tabulado los datos, con la ayuda de las
herramientas de Microsoft Excel 2007, se procedió a realizar las gráficas
correspondientes y la evaluación estadística a través de la prueba de ji2,
porcentajes, tasas y de intervalos de confianza del 95%, que comparó los 3
grupos de suministradores de tratamiento, luego se procedió a realizar el
análisis de cada una de las gráficas y poder llegar a las conclusiones del
trabajo de investigación. Al principio se analizaron las variables
demográficas para iniciar la caracterización de los pacientes que consultan
a la clínica de enfermedades infecciosas. Posteriormente se realizó el
análisis del conteo de CD4+ a través de porcentajes, medias y medianas, y
por último se aplicó el análisis estadístico de ji2, al igual que se hizo con la
- 54 -
carga viral. Las Infecciones oportunistas se dividieron por: infecciones
asociadas al VIH, infecciones oportunistas, y debido a la alta frecuencia de
neoplasias que se presentaron, se decidió documentarlas y presentarlas a
través de porcentajes, frecuencias y tasas, de acuerdo a la cohorte de
pacientes. Debido a que existen tres cohortes en la historia del suministro
de la terapia antirretroviral, los datos se agruparon de acuerdo a estas tres
cohortes: del año 2001 a noviembre del 2004, la asociación de Médicos sin
Fronteras fue quien suministro el tratamiento antirretroviral en Guatemala,
luego, de diciembre 2004 a diciembre del 2007 inició la fase I del proyecto
del Fondo Mundial VIH en Guatemala, y por último, de enero 2008 a
diciembre del 2010 se agregó el medicamento Truvada (Tenofovir 300mg /
Emtricitabina 200mg) al esquema de tratamiento, por el Fondo Mundial VIH
en Guatemala, y un resultado global que incluye los datos de las 3 cohortes
del 2001 al 2010.
4.7. Instrumentos
Para la recolección de datos, se utilizó una boleta recolectora de datos
elaborada por el autor del estudio en base a las boletas con código 665 que
corresponde a la “Hoja de Primera Consulta” y la boleta con el código 666 que
corresponde al “Registro de Consulta” (anexo 2 y 3), que permitió documentar
físicamente el trabajo de campo.
Para llevar a cabo la tabulación de datos, se utilizó el software Epi Info 7 donde
se tabularon los datos de acuerdo a una boleta recolectora de datos digital
(Anexo 1), elaborada por el autor del estudio y el departamento de informática
de la clínica de enfermedades infecciosas.
4.8. Plan de Procesamiento y Análisis de Datos
Se recogieron los datos que se encuentren en las boletas con código 665 que
corresponde a la “Hoja de Primera Consulta” y la boleta con el código 666 que
corresponde al “Registro de Consulta” (anexo 2 y 3) de la clínica de
Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt que se encuentran en los
expedientes clínicos de todos los pacientes registrados en la clínica y que
hayan recibido algún esquema de tratamiento antirretroviral a partir del 2001
hasta el 2010. Debido a que los pacientes cuentan con mediciones de carga
viral y conteo de CD4 cada 6 meses y registro de las infecciones oportunistas
cada 3 meses; se documentó una medición basal al momento del diagnóstico
donde también se incluyeron los datos de las infecciones oportunistas que se
definen por fines prácticos del estudio y en base por ser las más definitorias de
SIDA, como el diagnóstico de: Tuberculosis pulmonar, Tuberculosis
extrapulmonar, Histoplasmosis, Cryptoccocosis y otras infecciones oportunistas
como Hepatitis B, Hepatitis C, Toxoplasmosis Cerebral y Sífilis, también las
neoplasias presentes debido a su alta frecuencia en pacientes VIH positivos, el
esquema de tratamiento antirretroviral, así como su estatus de activo,
abandono o fallecimiento. Después de haber obtenido la medición basal de
todos los pacientes se procedió a recoger una medición a los 6 meses y 12
meses de la carga viral y células CD4+, y de las infecciones oportunistas cada
3 meses.
- 55 -
Se tabularon los datos en una Boleta recolectora de datos digital en el software
de Epi Info 7 para la realización de gráficas y su posterior análisis.
Se analizó cada variables descrita, a través de porcentajes, medias, medianas,
intervalos de confianza, rango Intercuartil, tasas, y se aplicó el análisis
estadístico de ji2 a las variables de interés, descritos en los objetivos. Las
gráficas que se utilizaron fueron de tipo dispersión e histogramas donde se
graficaron los intervalos de confianza de acuerdo a las cohortes de pacientes.
4.9. Alcances y Límites de la Investigación
4.9.1. Alcances
Se planeó recolectar la información de todos los pacientes que se
encuentran registrados en la clínica de enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt desde su apertura en el 2001 a diciembre del 2010. La
información que se documentó, se analizó a través de su representación en
gráficas, porcentajes, medias, medianas y tasas. Los datos de esta
investigación será la base de una serie de investigaciones que permitirá a la
clínica analizar, evaluar, y presentar los resultados de los diferentes
esquemas de tratamiento que ha ofrecido a sus pacientes, así como
reportes de carácter epidemiológico y también como base de otras
investigaciones futuras.
4.9.2. Límites
Algunos de los límites de la investigación que se toman en cuenta, son los
diferentes períodos de tiempo que la clínica de enfermedades infecciosas
se quedó sin el abastecimiento de los reactivos para realizar las pruebas de
conteo de células CD4+ y carga viral, por lo que en esos casos se
documentaron como “Sin Dato”, para documentar a esta población de
pacientes.
4.10.
Aspectos Éticos de la Investigación
Se garantiza que la información recolectará durante la investigación, será de
uso exclusivo para fines originales del estudio por lo que se garantiza la
confidencialidad de los datos recolectados.
4.11. Recursos
4.11.1. Recursos Humanos
Para llevar a cabo el presente estudio, se contó con la ayuda de:
No. CARGO
FUNCIÓN
1
Responsable de la realización y validación del instrumento de
investigación, se encargó de la reproducción de la boleta de
recolección de datos y tuvo a su cargo la recolección de datos
durante el trabajo de campo. Al final de este proceso fue el
Investigador
- 56 -
encargado de tabular todos los datos a una hoja de Excel y su
posterior análisis con gráficas y porcentajes para su posterior
presentación de los resultados.
2
Asesor de
investigación
Tuvo a su cargo la supervisión y la resolución de dudas cuando el
investigador lo solicito. Mostro el orden de los expedientes
clínicos y facilito el proceso del trabajo de campo al proporcionar
los permisos correspondientes para tener accesos a los
expedientes clínicos a evaluar.
1
Tutor de
investigación
Persona asignada por la Universidad Rafael Landívar, ayudo al
proceso de análisis de datos aportando ideas y resolviendo dudas
metodológicas cuando el investigador lo solicito.
4.11.2. Recursos Materiales
Para llevar a cabo el presente estudio, se necesitó: 1 computadora con el
software Epi Info 7 instalado, impresora con tinta, escritorio con silla,
expedientes clínicos, hoja de código 665 y 666 (Anexo 2 y 3).
4.11.3. Presupuesto
No.
A.
CONCEPTO
CANTIDAD
Materiales y Suministros
Computadora con software Epi
1
Info 7
Lapiceros negro
2
Tinta de Impresora negra
1 cartuchos
Tinta de Impresora color
2 cartuchos
PRECIO
UNITARIO
MONTO
--
--
Q. 5.00
Q. 100.00
Q. 120.00
TOTAL
Q. 10.00
Q. 100.00
Q. 240.00
Q. 350.00
4.12. Cronograma de Actividades
MESES DEL AÑO 2012-2013
ACTIVIDAD
6 7 8 9 10 11 12 1
1. Aprobación del protocolo
X
2. Avales institucionales
X X
3. Validación de Instrumentos
X
4. Recolección de Información
X X X
X
5. Procesamiento de datos
X
X
X
6. Análisis de la Información
7. Informe Final
8. Presentación de resultados
2
3
4
X
X
X
5
x
X
6
X
X
- 57 -
5. Resultados
El presente estudio se llevó a cabo, bajo las características de un estudio
descriptivo, retrospectivo. Tiene como objetivo Identificar el conteo de CD4,
carga viral, infecciones oportunistas y neoplasias durante el primer año de
seguimiento en la población de pacientes VIH-positivo según las cohortes
tratamiento antirretroviral de la clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt del 2001 al 2010. Se revisaron un total de 3,430
expedientes clínicos, de los cuales 388 fueron excluidos del estudio, con un
total de 3042 expedientes clínicos que cumplieron los criterios de inclusión y
exclusión (cuadro 5.1).
La Cohorte 1 que corresponde a la Asociación de Médicos Sin Fronteras, se
incluyeron 651 datos de los expedientes clínicos, de la Cohorte 2 que
corresponde a la fase I del proyecto del Fondo Mundial VIH, se incluyeron los
datos de 1179 expedientes, y por último, la Cohorte 3 que corresponde a la
Fase II del proyecto del Fondo Mundial VIH, se incluyeron 1212 datos de los
expedientes clínicos. Los datos generales de los pacientes que fueron incluidos
dentro del estudio se muestran en el siguiente cuadro:
Cuadro 5.1. Características de los Pacientes Incluidos en el Estudio
Cohorte 1
Cohorte 2
Cohorte 3
Global*
(N= 651)
(N=1179)
(N=1212)
(N=3042)
Masculino
415 (64)
775 (66)
795 (66)
1985 (65)
Femenino
236 (36)
404 (34)
417 (34)
1057 (35)
34.2 – 33
36 – 34
36.3 – 34
35.7 – 33
19 – 47
18 – 50
19 – 49
17 – 49
Heterosexual
587 (90.2)
1070 (90.8)
1104 (91.1)
2761 (90.8)
Homosexual
38 (5.8)
80 (6.7)
70 (5.8)
188 (6.2)
Bisexual
20 (3.1)
29 (2.5)
34 (2.8)
83 (2.7)
Transexual
6 (0.9)
0 (0)
4 (0.3)
10 (0.3)
Casado
176 (27)
275 (23.3)
290 (23.9)
741 (24.4)
Soltero
219 (33.6)
417 (35.4)
453 (37.4)
1089 (35.8)
Unido
156 (24)
329 (27.9)
354 (29.2)
839 (27.6)
Viudo
64 (9.8)
103 (8.7)
83 (6.8)
250 (8.2)
Separado/Divorciado
36 (5.5)
55 (4.7)
32 (2.6)
123 (4)
94 (14.4)
238 (20.2)
227 (18.7)
559 (18.4)
Variable
Sexo – no. casos (%)
Edad – años
Media - Mediana
Rango Intercuartil
Conducta Sexual – no.
Casos (%)
Estado Civil – no. casos (%)
Escolaridad – no. caso (%)
Analfabeto
- 58 -
Primaria
332 (51)
613 (52)
603 (49.8)
1548 (50.9)
Secundaria
100 (15.4)
174 (14.8)
194 (16)
468 (15.4)
Diversificado
90 (13.8)
116 (9.8)
146 (12)
352 (11.6)
Universitario
35 (5.4)
38 (3.2)
42 (3.5)
115 (3.7)
Ama de Casa
148 (22.7)
257 (21.8)
249 (20.5)
654 (21.5)
Trab. Com. Sexual
15 (2.3)
23 (2)
13 (1.1)
51 (1.7)
Agricultor
55 (8.4)
126 (10.7)
137 (11.3)
318 (10.4)
Albañil
40 (6.1)
84 (7.1)
61 (5)
185 (6.1)
Piloto
24 (3.7)
59 (5)
62 (5.1)
145 (4.8)
Trabajador Público
5 (0.8)
1 (0.1)
2 (0.2)
8 (0.3)
Comerciante
91 (14)
144 (12.2)
139 (11.5)
374 (12.3)
Otros
262 (40.2)
438 (37.2)
492 (40.6)
1192 (39.2)
Desempleado
11 (1.7)
47 (4)
57 (4.7)
115 (3.7)
Profesión – no. casos (%)
* Hace referencia al gran total de datos desde el 2001 al 2010.
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
En el Cuadro 5.1. Se describen las características personales de los pacientes
que fueron incluidos dentro del estudio, con un total de 3042 datos de
pacientes incluidos.
El sexo masculino se presentó en mayor porcentaje respecto del sexo
femenino, con un 65% contra un 35%, respectivamente.
La mediana de edad para los pacientes de la cohorte 1 fue de 33 años (rango
Intercuartil 19-47 años), la mediana de edad para los pacientes de la cohorte 2
fue de 34 años (rango Intercuartil 18-50 años), y la mediana de edad para los
pacientes de la cohorte 3 fue de 34 años (rango Intercuartil 19-49 años).
En las 3 cohortes, la conducta Heterosexual fue la que se presentó con mayor
porcentaje (90.8% global) que el resto de conductas sexuales de los pacientes
al inicio del seguimiento en la clínica de enfermedades infecciosas, seguido por
la población que manifestaban una conducta homosexual (6.2% global).
El grado de escolaridad de la mayoría de los pacientes, era un grado escolar
primaria, con un 50.9% del total en 10 años, seguido por la población
analfabeta (18.4% global), secundaria (15.4% global), diversificado (11.6%
global) y por último la población universitaria (3.7% global).
La profesión que obtuvo el mayor porcentaje de pacientes fue la de “otros”
(39.2% global), esto debido a que las profesiones que no abarcaba el
instrumento se catalogaban dentro de esta categoría, sin embargo las amas de
casa poseen el segundo lugar en las ocupaciones de los pacientes (21.5%
global).
- 59 -
Parte del protocolo que se debe cumplir, para dar inicio al tratamiento
antirretroviral en los pacientes de reciente diagnóstico, de la clínica de
enfermedades infecciosas del Hospital Roosevelt, consiste en realizar
cuantificaciones de las células CD4+ y de la carga viral (copias de ARN de
VIH), así mismo documentar y tratar las infecciones oportunistas.
Cuadro 5.2 Evolución del Conteo de Células CD4* en Pacientes VIH positivo con TARGA** de la
Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt 2001-2010
Clasificación Inmunológica de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
Trimestre
(media)
< 100*
101 – 200*
201 – 350*
>351*
Sin Conteo
No casos (%)
No casos (%)
No casos (%)
No casos (%)
No casos (%)
Basal (131.68)
334 (51.31)
150 (23.04)
142 (21.81)
25 (3.84)
0 (0)
6 meses (246.88)
64 (9.83)
168 (25.81)
204 (31.34)
117 (17.97)
98 (15.05)
12 meses (301.2)
26 (3.99)
138 (21.20)
199 (30.57)
154 (23.66)
134 (20.58)
Basal (114.17)
662 (56.15)
254 (21.54)
242 (20.53)
21 (1.78)
0 (0)
6 meses (232.87)
151 (12.81)
302 (25.61)
344 (29.18)
167 (14.16)
215 (18.24)
12 meses (276.23)
75 (6.36)
250 (21.20)
337 (28.58)
265 (22.48)
252 (21.37)
Basal (120.05)
632 (52.15)
305 (25.17)
250 (20.63)
25 (2.06)
0 (0)
6 meses (239.08)
149 (12.29)
310 (25.58)
309 (25.50)
197 (16.25)
247 (20.38)
12 meses (280.91)
67 (5.52)
251 (20.71)
322 (26.57)
255 (21)
317 (26.16)
Basal (120.26)
1628 (53.52)
709 (23.31)
634 (20.84)
71 (2.33)
0 (0)
6 meses (238.41)
364 (11.97)
780 (25.64)
857 (28.17)
481 (15.81)
560 (18.41)
12 meses (283.66)
168 (5.52)
639 (21.01)
858 (28.21)
674 (22.16)
703 (23.11)
Cohorte (n)
Cohorte 1:
Asociación
Médicos sin
Fronteras (n=651)
Cohorte 2: Fase I
del proyecto del
Fondo Mundial
VIH (n=1179)
Cohorte 3: Fase
II del proyecto
del
Fondo
Mundial
VIH
(n=1212)
Global (n=3042)
Aumento en el Conteo de Células CD4 en pacientes VIH positivos de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt
Cohorte
6 meses
12 meses
Media – Mediana (I.C. 95%***)
Media – Mediana (I.C. 95%***)
Cohorte 1 (n=651)
131 – 225 (122.4 – 137.6)
109 – 271 (82.7 – 134.6)
Cohorte 2 (n=1179)
125 – 213 (118.9 – 130.13)
74 – 246 (68.8 – 78.2)
Cohorte 3 (n=1212)
127 – 210 (121.15 – 133)
70 – 253 (65.3 – 75.5)
Valor de P: 6 meses P>0.05, 12 meses P>0.05.
*Conteo de células CD4, unidades mm 3/dL.
** TARGA, Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
*** Intervalo de Confianza del 95% respecto a la población de cada cohorte.
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
- 60 -
En el cuadro 5.2, se describen los datos del conteo de células CD4 de los
pacientes según las cohortes de tratamiento y según el trimestre en que fueron
tomadas estás muestras. La clasificación que utiliza la clínica de enfermedades
infecciosas del Hospital Roosevelt, es la que se usa con fines epidemiológicos
de carácter internacional, diferente a la que se usa según la CDC (por sus
siglas en inglés Centers for Disease Control and Prevention). Como se puede
observar, al inicio de la terapia antirretroviral (basal), en las 3 cohortes se
muestra que en mayor porcentaje (53.52% global), los pacientes presentan
conteos de células CD4 por debajo de 100 mm 3/dL, sin embargo, al transcurrir
el tiempo, se observa que a los 6 meses de haber iniciado terapia antirretroviral
en los pacientes, el conteo de células CD4 va en aumento, encontrando el
mayor porcentaje de pacientes con conteos de células CD4 entre 201 a 350
mm3/dL, y manifestando el mismo patrón a los 12 meses de haber iniciado
terapia antirretroviral.
El cuadro 5.2, también describe el aumento de células CD4, a los 6 meses
respecto a la basal y a los 12 meses respecto a los 6 meses. Se observa que a
los 6 meses de la cohorte 1, los pacientes tuvieron una media del aumento de
células CD4 de 131 células por mm3/dL, y a los 12 meses fue de 109 células
por mm2/dL. En la cohorte 2 se observó que los pacientes tuvieron un aumento
de 125 células por mm3/dL (media) a los 6 meses, y de 74 células por mm 3/dL
(media) a los 12 meses. La cohorte 3 se observa un patrón muy similar, con un
aumento de 127 células por mm3/dL (media) a los 6 meses y 70 células por
mm3/dL (media) a los 12 meses.
Gráfica 5.1. Medianas del conteo de Células CD4 en pacientes
VIH positivos con TARGA según la cohorte de tratamiento de
la clínica de Enfermedades Infecciosas, HR. 2001-2010
3
BASAL
2
COHORTE
6 MESES
12 MESES
1
0
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
CÉLULAS CD4 (células/mm3)
Se graficaron las medianas y los intervalos de confianza según cada cohorte y tiempo de evolución. (n=3042)
* TARGA, Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
- 61 -
En la gráfica 5.1, se grafican las medianas de los diferentes conteos de células
CD4, se observa la tendencia al aumento en la cantidad de células CD4+,
conforme avanza el tiempo. La literatura indica, que un conteo de células CD4+
por arriba de 200 células/mm3, es menos frecuente el desarrollo de cualquiera
de las infecciones oportunistas que afectan a los pacientes infectados por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana, y es un signo de respuesta adecuada al
tratamiento antirretroviral administrado (15)(16).
Según las 3 cohortes de pacientes, quienes recibieron diferentes esquemas de
tratamiento antirretroviral, se puede asegurar con un 95% de confianza que no
se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa (P>0.05) en el
conteo de células CD4+, a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento
antirretroviral.
Cuadro 5.3. Evolución de la Carga Viral en Pacientes VIH positivo con TARGA* de la
Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt 2001-2010
Clasificación de Carga Viral de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
<50
51 – 400
401- 1000
>1000
Sin Conteo
No casos (%)**
No casos (%)**
No casos (%)**
No casos (%)**
No casos (%)**
Basal
0 (0)
11 (1.7)
2 (0.3)
557 (85.6)
81 (12.4)
6 meses
448 (68.8)
47 (7.2)
7 (1.1)
49 (7.5)
100 (15.4)
12 meses
436 (67)
29 (4.5)
1 (0.2)
45 (6.9)
140 (21.5)
Basal
0 (0)
8 (0.7)
10 (0.8)
957 (81.2)
204 (17.3)
6 meses
779 (66.1)
94 (8)
10 (0.8)
65 (5.5)
231 (19.6)
12 meses
815 (69.1)
40 (3.4)
4 (0.3)
60 (5.1)
260 (22.1)
Basal
0 (0)
22 (1.8)
18 (1.5)
1043 (86.1)
129 (10.6)
6 meses
747 (61.6)
112 (9.2)
11 (0.9)
55 (4.5)
287 (23.7)
12 meses
754 (62.2)
59 (4.9)
6 (0.5)
68 (5.6)
325 (26.8)
Basal
0 (0)
41 (1.3)
30 (1)
2557 (84.1)
414 (13.6)
6 meses
1974 (64.9)
253 (8.3)
28 (0.9)
169 (5.6)
618 (20.3)
12 meses
2005 (65.9)
128 (4.2)
11 (0.4)
173 (5.7)
725 (23.8)
Cohorte
Trimestre
Cohorte 1:
Asociación de
Médicos Sin
Fronteras. (N=651)
Cohorte 2:
Fase I del proyecto
Fondo mundial del
VIH (N=1179)
Cohorte 3:
Fase II del proyecto
fondo mundial del
VIH (N=1212)
Global (N=3042)
Valor de P: 6 meses P>0.05, 12 meses P>0.05.
* TARGA, Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
** Copias de ARN del Virus de Inmunodeficiencia Humana
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
En el cuadro 5.3, se observa que en las 3 cohortes, no hay pacientes que se
hayan presentado con cargas virales indetectables, es decir con menos de 50
copias de ARN del virus, que es lo que se espera en pacientes de reciente
diagnóstico. Sin embargo, al avanzar el tiempo con tratamiento antirretroviral,
- 62 -
se observa la tendencia al aumento en las 3 cohortes, alcanzando más del
60% de pacientes con cargas virales indetectables después de 6 meses de
tratamiento antirretroviral.
Se observa que en la cohorte 1 y en la cohorte 2, los porcentajes disminuyen
respecto a los 6 y 12 meses, este fenómeno se debe a que varios pacientes al
llegar a los 12 meses no se les realizo la cuantificación de la carga viral. Es
decir, se observa un incremento en la población de pacientes que se
clasificaron como “Sin Conteo” a los 12 meses.
En las 3 cohortes de pacientes que recibieron diferentes esquemas de
tratamiento antirretroviral, se puede afirmar con un 95% de confianza, que la
cuantificación de la carga viral es similar a los 6 meses y 12 meses (P>0.05) de
haber iniciado tratamiento.
Gráfica 5.2. Evolución de la Carga Viral* en pacientes VIH positivos con
TARGA** de la clínica de Enfermedades Infecciosas HR. 2001-2010.
6 meses
12 meses
% de Pacientes
100
Cohorte 1
(n:651)
75
Cohorte 2
(n:1179)
50
25
Cohorte 3
(n:1212)
0
<50
51-400
401-1000
>1000
<50
51-400
401-1000
Clasificación de la Carga Viral (copias ARN-VIH)
>1000
Copias de ARN del Virus de Inmunodeficiencia Humana. (p>0.05)
** TARGA, Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
Gráfica 5.3. Porcentaje de Pacientes con Carga Viral <50 copias
de ARN-VIH según la cohorte de Tratamiento de la clínica de
Enfermedades Infecciosas, HR, 2001-2010
100
80
Cohorte 1 (n: 651)
60
Cohorte 2 (n:1179)
40
Cohorte 3 (n:1212)
20
0
Basal
6 meses
12 meses
Copias de ARN del Virus de Inmunodeficiencia Humana
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
- 63 -
En la gráfica 5.2, se observa la relación de Cargas Virales entre cada cohorte
de pacientes a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento. Se observa que
en las 3 cohortes, la distribución de pacientes en cada clasificación es similar, y
ninguna tiene ventaja sobre la otra.
Al inicio del tratamiento antirretroviral (basal), en las 3 cohortes, se observa
que el 100% de los pacientes poseen una carga viral Detectable, pero a los 6
meses de haber iniciado tratamiento, se observa que la mayoría de los
pacientes en las 3 cohortes, se encuentran en la clasificación de aquellos
pacientes que poseen cargas virales menor a 50 copias de ARN del VIH, este
es uno de los objetivos que busca cumplir el tratamiento antirretroviral. A los 12
meses aún la mayoría de pacientes se encuentran dentro de este rango de
carga viral, haciendo énfasis en que varios estudios han demostrado que
aquellos pacientes que cuentan con cargas virales menores de 50 copias se
asocian a mayor durabilidad del tratamiento si se alcanza antes de los 6 meses
de tratamiento, aquellos pacientes que alcanzan cargas virales entre 51-400
copias se asocian a una buena respuesta clínica pero con una menor
durabilidad del esquema de tratamiento, y aquellos pacientes con menos de
1000 copias transmiten poco o nada la infección por VIH por vía sexual (17).
Este cambio en la carga viral que los pacientes de la clínica manifiestan a los 6
y 12 meses, se relaciona claramente con lo que la literatura indica, que las
determinaciones de copias de ARN vírico (carga viral) están notablemente
influidas por el estado de activación del sistema inmunitario y representan la
eficacia del tratamiento, es decir se relaciona con el aumento en el conteo de
las células CD4+ que se presentó en la Cuadro 5.2. Una vez instaurado el
tratamiento, o después de introducir cualquier cambio en el mismo, hay que
vigilar las cifras plasmáticas de ARN del VIH (carga viral) hasta determinar la
eficacia del régimen terapéutico por la consecución de una nueva cifra estable
de ARN del VIH en plasma (6). En la mayor parte de los casos de tratamiento
eficaz, esta cifra se suele alcanzar durante los seis primeros meses (6).
En el cuadro 5.4, se observa la frecuencia de las infecciones oportunistas
según la cohorte de tratamiento. Desde el 2001 al 2010, un 7.66% de
pacientes desarrollaron tuberculosis pulmonar y 7.66% de pacientes
desarrollaron tuberculosis extrapulmonar en el primer año con tratamiento
antirretroviral, siendo las infecciones oportunistas que se presentaron en mayor
frecuencia. La tuberculosis pulmonar representa el 10.41% de todas las
infecciones oportunistas y la tuberculosis extrapulmonar representa 10.59 de
todas las infecciones oportunistas que desarrollaron los pacientes desde el
2001 al 2010 en el primer año de tratamiento antirretroviral.
Un 5.84% de pacientes desarrollaron Histoplasmosis del 2001 al 2010, siendo
la Histoplasmosis el 7.96% de casos de todas las Infecciones oportunistas.
Un 3.85% de pacientes desarrollaron Toxoplasmosis del 2001 al 2010 en el
primer año de tratamiento, siendo la Toxoplasmosis Cerebral el 5.23% de
todas las infecciones oportunistas.
Las neoplasias, que no son propiamente Infecciones oportunistas, se
presentaron 2.5% de casos en la población global, siendo el Cáncer Cervical
(80% de todas las neoplasias) el más frecuentes en la población.
- 64 -
Cuadro 5.4 Caracterización de Infecciones y Neoplasias en Pacientes VIH con Tratamiento Antirretroviral de la clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, 2001-2010.
Infecciones Asociadas al VIH
Cohorte
Cohorte 2
(N=1179)
HBV*
%1 - %2
Sífilis
%1 - %2
TBP*
%1 - %2
TBE*
%1 - %2
Histoplasmosis
%1 - %2
Cryptoccocosis
%1 - %2
Toxoplasmosis
%1 - %2
Neoplasias
%1
0.46 - 1.03
1.23 - 2.74
4.76 - 10.62
6.45 - 14.38
3.53 - 7.88
4.76 - 10.62
5.22 - 11.64
4.76 - 10.62
1.23
0-0
0.15 - 0.34
0.46 - 1.03
1.84 - 4.11
2.46 - 5.48
1.84 - 4.11
0.77 - 1.71
0.61 - 1.37
1.54
12 meses
0.15 - 0.34
0-0
0.15 - 0.34
0.31 - 0.68
0.77 - 1.71
0-0
0.46 - 1.03
0.15 - 0.34
0.77
Basal
0.08 - 0.21
0.93 - 2.31
3.56 - 8.82
7.29 - 18.07
5.85 - 14.5
4.24 - 10.50
2.71 - 6.72
3.39 - 8.40
1.78
6 meses
0-0
0-0
0.25 - 0.63
1.36 - 3.36
3.05 - 7.56
3.05 - 7.56
0.68 - 1.68
0.59 - 1.47
0.51
12 meses
0-0
0-0
0.17 - 0.42
0-0
0.17 - 0.42
0.25 - 0.63
0.08 - 0.21
0.08 - 0.21
0.25
0.33 - 1.14
0.66 - 2.29
2.89 - 10
5.12 - 17.71
5.03 - 17.4
2.89 - 10
1.40 - 4.86
2.48 - 8.57
1.32
0-0
0.41 - 1.43
0.91 - 3.14
0.99 - 3.43
1.40 - 4.86
0.74 - 2.57
0.41 - 1.43
0.25 - 0.86
0.50
12 meses
0.08 - 0.29
0-0
0.08 - 0.29
0.08 - 0.29
0.66 - 2.29
0.17 - 0.57
0-0
0-0
0.08
Basal
0.26 - 0.36
0.89 - 1.21
3.55 - 4.83
6.25 - 8.49
5.03 - 6.84
3.81 - 5.19
2.73 - 3.71
3.32 - 4.51
1.48
6 meses
0.03 - 0.04
0.20 - 0.27
0.56 - 0.76
1.31 - 1.79
2.27 - 3.08
1.87 - 2.55
0.59 - 0.80
0.46 - 0.63
0.72
12 meses
0.07 - 0.09
0-0
0.13 - 0.18
0.10 - 0.13
0.49 - 0.67
0.16 - 0.22
0.13 - 0.18
0.07 - 0.09
0.30
6 meses
Basal
Cohorte 3
(N=1212)
Global
(N=3042)
Neoplasias
HCV*
%1 - %2
Trimestre
Basal
Cohorte 1
(N=651)
Infecciones Oportunistas
6 meses
Valor de P: 6 meses P>0.05, 12 meses P>0.05
Porcentaje1 (n/población de la cohorte*100) – Porcentaje2 (n/ total de infecciones oportunistas en la cohorte*100).
*HCV: Virus de la Hepatitis C, HBV: Virus de la Hepatitis B, TBP: Tuberculosis Pulmonar, TBE: Tuberculosis Extrapulmonar.
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
- 65 -
Cuadro 5.5 Porcentaje de Infecciones y Neoplasias Según el Conteo de Células CD4 en Pacientes VIH con
Tratamiento Antirretroviral de la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, 2001-2010.
Cohorte
Cohorte 1
(N=651)
Cohorte 2
(N=1179)
Cohorte 3
(N=1212)
BASAL
Conteo células CD4 - %
Infección
6 MESES
Conteo células CD4 - %
Status - %
< 100
101-200
201 – 350
>350
< 100
101-200
201 – 350
>350
Abandono
Fallecido
TBP*
7.8
6.7
4.2
0
12.5
1.8
0.5
0
0
25
TBE*
4.8
2.7
2.1
0
20.3
1.2
0.5
0
6.25
6.25
Histoplasmosis
8.4
2
0
0
14.1
1.2
0.5
0
0
0
Toxoplasmosis
Cerebral
6.9
2.7
2.1
4
3.1
0.6
0.5
0
0
25
Cryptoccocosis
9.3
2
0
0
6.3
0.6
0
0
0
0
Sífilis
5.1
3.3
4.2
12
4.7
0
0
0
0
0
Neoplasias
1.8
1.3
0
0
1.6
1.8
0.5
0
20
0
TBP*
8.5
5.5
5
19
7.3
1.3
0.3
0
12.5
0
TBE*
8.3
3.9
1.2
4.8
19.2
1.3
0.9
0
5.6
2.78
Histoplasmosis
6.9
1.6
0
0
21.9
1
0
0
2.8
2.78
Toxoplasmosis
Cerebral
5
1.6
0.8
4.8
3.3
0.3
0.3
0
28.6
0
Cryptoccocosis
4.2
1.2
0.4
0
5.3
0
0
0
12.5
0
Sífilis
3.2
3.9
3.7
9.5
1.3
0.3
0
0
0
0
Neoplasias
1.5
1.6
2.9
0
1.3
1
0
0
0
20
TBP*
7.4
2.6
2.4
4
6.7
0
0.6
0
16.7
8.3
TBE*
7.4
4.3
0.4
0
9.4
0.3
0.6
0
5.9
5.9
Histoplasmosis
5.1
1
0
0
4
0.3
0.6
0
0
11
Toxoplasmosis
Cerebral
4
1
0.8
0
1.3
0
0.3
0
33.3
0
Cryptoccocosis
2.2
0.3
0.4
4
3.4
0
0
0
0
0
3
3.3
2.4
0
4.7
1
0.6
0
0
0
1.4
1.6
0.8
4
0.7
0.3
0.3
0
0
0
Sífilis
Neoplasias
Porcentaje: n/ población de pacientes según categoría del conteo de células CD4*100
* TBP: Tuberculosis Pulmonar, TBE: Tuberculosis Extrapulmonar.
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
- 66 -
En el cuadro 5.5, se observa la relación en el desarrollo de infecciones
oportunistas, de acuerdo al conteo de células CD4+ en las 3 cohortes de
pacientes. Se observa que la frecuencia de las infecciones oportunistas
aumenta mientras menos células CD4+ posean los pacientes, este patrón se
observa en las 3 cohortes. Sin embargo, las neoplasias no respetan este
patrón, y se observa que en todos los rangos de células CD4+ tuvieron
patrones de frecuencias distintas.
En el cuadro 5.5, también se presentan los porcentajes de abandono y
fallecidos, para no confundir al lector, es necesario aclarar que no se trata de
muerte atribuible a la infección oportunista, este dato hace referencia a la
tendencia de mortalidad que existe con el desarrollo de infecciones
oportunistas, de esta manera se presentan los siguientes datos:
En la cohorte 1, se documentó que el 25% de pacientes que habían
desarrollado tuberculosis pulmonar fallecieron a los 6 meses, el 6.25% de
pacientes que habían desarrollado tuberculosis extrapulmonar fallecieron a los
6 meses y el 6.25% habían abandonado tratamiento antirretroviral, mientras que
el 2% de pacientes que habían desarrollado alguna neoplasia a los 6 meses
habían abandonado tratamiento.
En la cohorte 2, se documentó que 12.5% de pacientes que habían desarrollado
tuberculosis pulmonar abandonaron tratamiento a los 6 meses, el 5.6% de
pacientes con tuberculosis extrapulmonar también abandonaron tratamiento y
2.8% de pacientes con tuberculosis extrapulmonar fallecieron, mientras que el
20% de pacientes que habían desarrollado alguna neoplasia fallecieron a los 6
meses de haber iniciado tratamiento.
En la cohorte 3, se documentó que 8.3% de pacientes que habían desarrollado
tuberculosis pulmonar fallecieron, y el 16.7% abandonaron tratamiento a los 6
meses de haber iniciado terapia antirretroviral, el 5.9% de pacientes que habían
desarrollado tuberculosis extrapulmonar fallecieron a los 6 meses, y el 5.9% de
pacientes abandonaron tratamiento, mientras que los pacientes que habían
desarrollado alguna neoplasia a los 6 meses no abandonaron tratamiento, y
tampoco fallecieron.
Como lo indica la literatura, la frecuencia de infecciones oportunistas aumenta
dentro de los pacientes VIH positivos, cuando el conteo de células CD4 se
encuentra por debajo de 200 células/mm3, que es el patrón que se observa en
el cuadro 5.5, donde la mayoría de casos de Tuberculosis Pulmonar como
Extrapulmonar, se encuentran por debajo de 200 células CD4 mm3/dL. La
tuberculosis ha tenido un gran impacto a nivel mundial en la morbilidad y
mortalidad en la infección por VIH, más que otras infecciones oportunistas, y
esto tiene mayor relevancia al iniciar tratamiento anti-tuberculoso, debido a las
interacciones medicamentosas que existen con el tratamiento antirretroviral. (8)
- 67 -
Gráfica 5.4. Tasa** de Infecciones Oportunistas y Neoplasias en Pacientes VIH
positivos con Tratamiento Antirretroviral de la clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt, 2001-2010.
Tasa X 1000 pacientes
Infecciones Asociadas al VIH
HCV*
60
50
40
30
20
10
0
1
2
COHORTE
HBV*
3
1
2
COHORTE
Sífilis
3
1
2
COHORTE
3
Tasa X 1000 paciente
Infecciones Oportunistas en pacientes VIH positivos
TBP*
100
TBE*
Histoplasmosis
75
50
25
0
1
2
3
1
2
COHORTE
Cryptoccocosis
Tasa X 1000 pacientes
3
1
COHORTE
2
3
COHORTE
Toxoplasmosis
100
75
50
25
0
1
2
3
1
2
COHORTE
3
COHORTE
Tasa X 1000 pacientes
Neoplasias en pacientes VIH positivos
Neoplasias
50
40
30
20
10
0
1
2
3
COHORTE
* HCV: Virus de la Hepatitis C, HBV: Virus de la Hepatitis B, TBP: Tuberculosis Pulmonar, TBE: Tuberculosis Extrapulmonar.
Tasa: (población con infección oportunista / población de la cohorte)*1000 pacientes. (n=3042)
Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos.
- 68 -
En la gráfica 5.4, se observan las diferentes tasas de las infecciones
oportunistas por cada 1000 pacientes que viven con el VIH. Se observa que en
todas las infecciones oportunistas, excepto en tuberculosis pulmonar,
tuberculosis extrapulmonar y en histoplasmosis, la cohorte 1 posee mayores
tasas de infección que el resto de las cohortes, incluyendo en los casos de
neoplasias.
Los casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, que fueron las dos
infecciones oportunistas que mostraron mayores tasas, se presentaron en la
cohorte 1 con 86 casos de tuberculosis pulmonar por cada 1000 pacientes, y 68
casos de tuberculosis extrapulmonar por cada 1000 pacientes. En la cohorte 2,
87 casos de tuberculosis pulmonar por cada 1000 pacientes, y 91 casos de
tuberculosis extrapulmonar por cada 1000 pacientes. En la cohorte 3, 62 casos
de tuberculosis pulmonar por cada 1000 pacientes y 71 casos de tuberculosis
extrapulmonar por cada 1000 pacientes.
De manera global, la tasa de tuberculosis pulmonar se presentó con 77 casos
por cada 1000 pacientes y de tuberculosis extrapulmonar con 78 casos por
cada 1000 pacientes.
Cuadro 5.4. Esquemas de Tratamiento Antirretroviral en pacientes VIH positivos de
la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt 2001-2010.
AZT+3TC+EFV
d4T+3TC+NVP
d4T+3TC+EFV
TDF+FTC+EFV
Otros
No Casos (%)
No Casos (%)
No Casos (%)
No Casos (%)
No Casos (%)
Cohorte 1: Asociación
de Médicos sin
Fronteras (N:651)
366 (56)
173 (27)
53 (8)
29 (4)
30 (5)
Cohorte 2: fase I del
proyecto del Fondo
Mundial VIH (N:1179)
443 (38)
421 (36)
86 (7)
210 (18)
19 (1)
Cohorte 3 Fase II del
proyecto del Fondo
Mundial VI (N: 1212)
70 (6)
6 (0.5)
6 (0.5)
1043 (86)
87 (7)
Cohorte
AZT: zidovudina, 3TC: lamivudina, EFV: efavirenz, d4T: estavudina, NVP: nevirapina, TDF: tenofovir, FTC: emtricitabina.
Fuente: Boleta recolectora de datos. Información obtenida de los expedientes clínicos.
En el cuadro 5.4, se observan los diferentes esquemas de tratamiento que han
sido frecuentemente utilizados en los pacientes de reciente diagnóstico.
En la cohorte 1, se observa que el esquema con zidovudina + lamivudina +
efavirenz, fue el más utilizado con una frecuencia del 56%, seguido por
estavudina + lamivudina + nevirapina con una frecuencia del 27%, sumados
estos dos esquemas se obtiene que más del 80% de la población utilizo estos
dos esquemas de tratamiento. En la cohorte 2, se observa que de igual manera,
el esquema zidovudina + lamivudina + efavirenz, fue el más utilizado con una
frecuencia del 38%, seguido por estavudina + lamivudina + nevirapina con una
- 69 -
frecuencia del 36%, sumados estos dos esquemas, se obtiene que más del
70% de la población se encontraba utilizando estos esquemas de tratamiento.
En la cohorte 3, a diferencia de las otras 2 cohortes, se observa que el 86% de
la población utiliza el esquema de tratamiento Truvada + efavirenz, seguido por
zidovudina + lamivudina + efavirenz con una frecuencia del 6%, que sumado al
esquema anterior, se obtiene que más del 90% de los pacientes se encontraban
utilizando estos dos esquemas de tratamiento.
COHORTE 2
(n=1179)
COHORTE 3
(n=1212)
Esquemas de Tratamiento*
(n=651)
Esquemas de Tratamiento*
COHORTE 1
Esquemas de Tratamiento*
Gráfica 5.5. Aumento del Conteo de Células CD4 Según los Esquemas de
Tratamiento Antirretroviral en Pacientes VIH de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt, 2001-2010.
4
3
2
6 meses
1
12 meses
0
0
60
120
180
240
300
360
Media del Aumento de Células CD4
4
3
2
6 meses
1
12 meses
0
0
60
120
180
240
300
360
Media del Aumento de Células CD4
4
3
2
6 meses
1
12 meses
0
0
60
120
180
240
300
360
Media del Aumento de Células CD4
*1: AZT+3TC+EFV, 2: d4T+3TC+NVP, 3: d4T+3TC+EFV, 4: TDF+FTC+EFV.
Fuente: Boleta recolectora de datos. Información obtenida de los expedientes clínicos.
- 70 -
En la gráfica 5.5, se grafica la relación entre los principales 4 tratamientos
antirretrovirales usados en la clínica y el efecto que produjeron en el aumento
de células CD4+.
En la cohorte 1, se observa que a los 6 meses el esquema de tratamiento
Truvada + Efavirenz, fue el que más células CD4+ aumento en la población
con una media de aumento de 301 células CD4+, mientras que a los 12 meses
de tratamiento el esquema de tratamiento estavudina + lamivudina + nevirapina
fue el que más células CD4+ aumento en la población con una media de
aumento de 335 células CD4+.
En la cohorte 2, se observa que a los 6 meses y 12 meses, el esquema de
tratamiento Truvada + Efavirenz, fue el que más células CD4+ aumento con
una media de aumento de 290 y 336 células CD4+, respectivamente.
En la cohorte 3, se observa que a los 6 y 12 meses, el esquema de tratamiento
Estavudina + Lamivudina + Nevirapina, fue el que más células CD4+ aumento
con una media de aumento de 249 y 314 células CD4+, respectivamente, sin
embargo, debido a un intervalo de confianza del 95% muy amplio (6 meses:
116.09-380.91 células CD4+, y 12 meses 174.57-452.42 células CD4+)
demuestra una amplia variabilidad, sumado a que solamente el 0.5% de la
población de la cohorte 3 utilizo ese esquema, no es posible compararlo con el
85% de la población que uso el esquema de tratamiento Truvada + Efavirenz,
por lo que vale la pena mencionar las medias de aumento en el conteo de
células CD4+ de este esquema, las cuales fueron 242 y 286 células CD4+
respectivamente, con un intervalo de confianza del 95% de: 6 meses 232.58252.11 células CD4+, y 12 meses 275.23-297.69 células CD4+, lo que
demuestra una ventaja sobre los otros esquemas de tratamiento. Se observa
también, que en la cohorte 3, los pacientes que utilizaron el esquema
estavudina + lamivudina + efavirenz disminuyo el aumento de células CD4+ a
los 12 meses de haber iniciado tratamiento, lo que se traduce a que
probablemente esa población de pacientes que utilizaron ese esquema de
tratamiento hayan desarrollado Fallo Inmunológico.
Cuadro 5.5. Porcentajes de Status de Pacientes VIH positivos de la Clínica
de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. 2001-2010.
Cohorte
Cohorte 1
(N=651)
Cohorte 2
(N=1179)
TRIMESTRE
Basal
6 meses
12 meses
Basal
6 meses
12 meses
Activo
%
100
85
80
100
82
79
Abandono
%
0
10
14
0
13
15
Fallecido
%
0
5
6
0
5
6
- 71 -
Cohorte 3
(N=1212)
Global
(N=3042)
Basal
6 meses
12 meses
Basal
6 meses
12 meses
100
80
74
100
82
77
0
12
17
0
12
15
0
8
9
0
6
8
Fuente: Boleta recolectora de datos. Información obtenida de los expedientes clínicos.
En el cuadro 5.5, se observa que la mayoría de pacientes se encuentran
activos a los largo de los 12 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral
en la clínica de enfermedades infecciosas, con un 80% a los 12 meses en la
cohorte 1, 79% en la cohorte 2 y 74% en la cohorte 3. El mayor porcentaje de
pacientes que fallecieron en las 3 cohortes corresponde a los 12 meses, sin
embargo, respecto a los datos de abandono y activos, la mortalidad a los 12
meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral es mínima.
6. Discusión de Resultados
6.1. Caracterización Inmunológica de los Pacientes VIH positivos de la
clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt 2001-2010
Como se menciona en la literatura, el sello distintivo de la infección por el VIH,
es un defecto en la inmunidad mediada por células, característicamente
relacionada con una reducción en el número y función de los linfocitos T CD4.
El número de células CD4 varía en gran medida en todas las etapas clínicas
de la infección por VIH, es por eso que la cantidad de células CD4 tiene valor
pronóstico, y puede servir para proporcionar una guía del desarrollo de
infecciones oportunistas y neoplasias en el individuo. (6,15, 16).
El recuento de linfocitos TCD4+ es la prueba de laboratorio que generalmente
se acepta como el mejor indicador de la competencia inmunitaria del paciente
con infección por el VIH (6). Y hoy en día se sabe que un recuento de células
CD4 por debajo de 200 células/mm3 es una indicación de inicio de tratamiento
antirretroviral y de iniciar profilaxis a los pacientes para evitar el desarrollo de
infecciones oportunistas (6). A partir de 1993 la definición epidemiológica de
caso de SIDA utilizada por los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, incluye a personas infectadas
por VIH con cuantificaciones de células CD4 inferiores a 200 células/mm3.
En las 3 diferentes cohortes de pacientes con tratamiento antirretroviral, al
inicio del tratamiento antirretroviral la mayoría de pacientes presentan un
recuento de células CD4 por debajo de 200 células/mm 3, representado por un
74% en la cohorte 1, y 77% en la cohorte 2 y 3, siendo la indicación más
frecuente de inicio de tratamiento antirretroviral es necesario realizar esta
prueba a todo paciente de reciente diagnóstico.
- 72 -
Posteriormente, a los 6 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, la
literatura indica, que es el tiempo esperado para observar una elevación de
por lo menos del 10% del conteo de células CD4 respecto del recuento basal,
y se esperaría que los pacientes aumentaran la población de células CD4+
entre 200 y 499 células/mm3 (6,8). En las 3 cohortes de pacientes, se observa
que a los 6 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, la mayoría de
pacientes se habían trasladado de <200 células/mm 3 a tener poblaciones de
células CD4+ >200 células/mm3, que corresponde a la cohorte 1 un 49% de
pacientes con poblaciones de células CD4+ + >200 células/mm 3, 43% en la
cohorte 2 y 42% en la cohorte 3. Es importante mencionar también, que a los
6 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, existe un porcentaje de
pacientes que no cuentan con una medición de células CD4 a los 6 meses,
esto corresponde a la cohorte 1 un 15%, a la cohorte 2 un 18%, y la cohorte 3
un 26%, que pone en riesgo a los pacientes de ser identificados, en caso
desarrollaran fallo inmunológico, o bien para evaluar la respuesta al
tratamiento administrado.
A los 12 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, los pacientes de
las 3 diferentes cohortes, mantuvieron una distribución similar a la que
presentaron a los 6 meses. En la cohorte 1, un 53% de pacientes tenían
poblaciones de células CD4+ por arriba de 200 células/mm 3 contra un 25%
que aun mantenían poblaciones por debajo de 200 células/mm 3, que no se
puede descartar que parte de esta población se deba al desarrollo de un fallo
inmunológico. En la cohorte 2, se observa que a los 12 meses un 51% de
pacientes se encontraban con poblaciones de células CD4+ por arriba de 200
células/mm3 contra un 28% de pacientes que aún tenían menos de 200
células/mm3. Y por último en la cohorte 3, el 48% de la población tenían
poblaciones de células CD4+ por arriba de 200 células/mm 3, y el 26% aún
tenían poblaciones menores de 200 células/mm3. Este crecimiento es lo que
se espera a los 12 meses, debido a que como se ha referido con anterioridad,
un aumento en la cantidad de células CD4 significa que el paciente disminuye
su riesgo de contraer una infección relacionada con el VIH. Sin embargo la
población de pacientes que no cuentan con un recuento de células CD4 a los
12 meses, aumento de un 18% de pacientes a nivel global a los 6 meses, a un
23% de pacientes a los 12 meses. Este dato es importante hacer énfasis, ya
que el recuento de la población de células CD4+ es una prueba de carácter de
vigilancia, ya que permite dar a conocer la respuesta al tratamiento
administrado, la evolución de la infección en el paciente, el apego al
tratamiento, permite medir el riesgo de contraer una infección oportunista, y
también el desarrollo de fallo inmunológico. Es por eso que la cuantificación de
la población de células CD4+ debe de ser realizada cada 6 meses con estricto
orden.
En las 3 cohortes de pacientes, se logró observar la tendencia a disminuir la
cantidad de pacientes que se encuentran con poblaciones de células CD4+
por debajo de 200 células/mm3, y distribuirse en las diferentes clasificaciones
por arriba de 200 células/mm3 según cada caso, aumentando de esta manera,
- 73 -
su recuento de células CD4 que se traduce a un aumento en la cantidad y
función del sistema inmunológico de cada paciente.
La aparición del tratamiento antirretroviral (TARGA) se ha traducido en una
dramática disminución de la mortalidad. En varios estudios se ha demostrado
que la tasa de mortalidad desciende con el uso de la terapia antirretroviral.
El TARGA disminuye la mortalidad de los pacientes con infección por el VIH
porque reduce la incidencia de infecciones oportunistas. Tras la introducción
del TARGA se ha descrito un descenso en el número de procesos definitorios
de SIDA. Los pacientes que no consiguen suprimir la carga viral plasmática a
pesar de recibir TARGA son los que tienen mayor riesgo de seguir
desarrollando complicaciones. También se ha observado un efecto beneficioso
del TARGA, aunque no se suprima de forma completa la carga viral
plasmática, posiblemente porque estas disminuciones de la carga viral,
aunque incompletas, producen un aumento de los linfocitos CD4.
6.2. Caracterización Vírica de los Pacientes VIH positivos de la clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt 2001-2010
La cuantificación de linfocitos CD4, junto con la carga viral en plasma, puede
predecir el curso evolutivo de la enfermedad en pacientes asintomáticos.
Muestran fundamentalmente el estado inmunológico en que se encuentra el
paciente, por lo que son esenciales para indicar el inicio del tratamiento.
Además, predicen la probabilidad de desarrollar determinadas infecciones
oportunistas.
La carga viral, hace referencia a la cuantificación en plasma de los niveles de
ARN del VIH. Es una herramienta que a diferencia del conteo de células CD4,
posee otras funciones en el seguimiento de los pacientes VIH positivos con
tratamiento antirretroviral.
La determinación de los niveles del ARN del VIH a lo largo del tiempo ha sido
de gran valor para definir la relación existente entre los niveles del virus y la
velocidad de progresión de la enfermedad, las tasas del recambio vírico y la
velocidad de progresión de la enfermedad, la relación entre la activación del
sistema inmunitario y el momento de aparición de la resistencia a los fármacos
antivíricos (6).
Es por eso que la determinación de la carga viral, es fundamental en el
seguimiento del paciente con tratamiento antirretroviral, debido a que nos
brinda información respecto a la respuesta ante el tratamiento, y la activación
del sistema inmunológico, sin embargo, según el Protocolo Nacional de
Tratamiento Antirretroviral de Guatemala, la carga viral no es criterio para
iniciar tratamiento antirretroviral.
En las 3 diferentes cohortes de pacientes, al iniciar tratamiento, todos los
pacientes presentaron cargas virales detectables, siendo la cohorte 1 un 88%,
- 74 -
la cohorte 2 con un 83% y la cohorte 3 con 89%. Ningún paciente en las 3
cohortes inicio tratamiento con cargas virales indetectables, el resto de
pacientes no contaban con un recuento de carga viral al iniciar tratamiento
antirretroviral, por diferentes razones administrativas, siendo la cohorte 1 un
12% de pacientes, la cohorte 2 con 17% y la cohorte 3 con 11% de pacientes
que no contaban con un recuento de carga viral.
A los 6 meses de haber iniciado tratamiento, la literatura refiere, que es un
momento ideal para evaluar la respuesta al tratamiento administrado a los
pacientes, y por eso se aconseja realizar un conteo de carga viral cada 6
meses (6,8). Con resultados satisfactorios, en las 3 cohortes más del 50% de
pacientes ya se encontraban con cargas virales indetectables. Esto quiere
decir que la cohorte 1 contaba con 69% de pacientes con carga viral
indetectable, la cohorte 2 con 66% y la cohorte 3 con 61%. Sin embargo, a
pesar de los esfuerzos, las 3 cohortes aumentaron sus porcentajes de
pacientes que no cuentan con un conteo de carga viral a los 6 meses, siendo
la cohorte 1 un 15%, la cohorte 2 un 20% y la cohorte 3 un 24%.
A los 12 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, se esperaría que
el paciente se encuentre con carga viral indetectable, que representa el éxito
del tratamiento y la activación inmunológica correspondiente. Los pacientes
con cargas virales detectables disminuyeron notablemente, siendo la cohorte 1
un 12% de pacientes, la cohorte 2 un 9% y la cohorte 3 un 11% de pacientes
que aun permanecían con cargas virales detectables, que a diferencia de las
mediciones basales, se logra observar una disminución en el número de
pacientes que presentaban cargas virales detectables, sin embargo, el número
de pacientes a quienes no se les realizo un recuento de carga viral a los 12
meses, aumento notablemente, siendo la cohorte 1 un 22%, la cohorte 2 un
22% y la cohorte 3 un 27% de pacientes que no contaban con un recuento de
carga viral a los 12 meses.
En varios estudios prospectivos con seguimiento de diez años, se estableció
que la carga viral plasmática del VIH era el mejor factor de predicción de
progresión de infección a SIDA y de muerte en pacientes con distintos valores
de células CD4+ (17 y 18). La cuantificación de la carga viral debe ser
realizada antes de iniciar un tratamiento con antirretrovirales para medir la
eficacia o respuesta al tratamiento y en el caso de que se sustituya o añada
algún fármaco, bien por efectos secundarios o por sospecha de fracaso
virológico. Es por eso que se debe de hacer énfasis en la importancia de
realizar esta prueba a todos los pacientes antes de iniciar tratamiento (basal) y
luego cada 6 meses según lo recomiendo el Protocolo Nacional del
Tratamiento del VIH en Guatemala.
- 75 -
6.3. Caracterización de las Infecciones Oportunistas y/o Neoplasias de los
Pacientes VIH positivos de la clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt 2001-2010
La infección por VIH es una de las enfermedades prevenibles que van en
aumento a nivel mundial y en nuestro país, a pesar de que existe un
tratamiento disponible en el país para todos lo que lo necesitan, la mayoría de
los infectados siguen siendo diagnosticados en estadios avanzados de la
enfermedad haciendo referencia al estado de SIDA, cuando se presentan con
infecciones oportunistas que ponen en riesgo la vida del paciente. Las
infecciones oportunistas son debidas a una deficiencia en el sistema
inmunológico que evita iniciar una respuesta ante estos agentes etiológicos
que no son frecuentes en personas con un sistema inmunológico eficiente.
Hoy por hoy las infecciones oportunistas son frecuentemente observadas en
pacientes VIH positivos, y desempeñan un papel importante en el pronóstico
de sobrevida de los pacientes y alguna de ellas puede, incluso, llegar a
determinar el esquema de tratamiento a seguir del paciente.
La tuberculosis ha tenido un gran impacto a nivel mundial en la morbilidad y
mortalidad en la infección por VIH, más que otras infecciones oportunistas.
Está documentado que la coinfección de VIH con tuberculosis pulmonar,
aumenta el riesgo de muerte en el paciente VIH positivo. Guatemala que ha
sido un país que ha mantenido altas incidencias de casos de tuberculosis, en
donde se han iniciado varias acciones de vigilancia en contra de esta
enfermedad, es evidente que los casos de coinfección entre VIH y tuberculosis
van a seguir siendo un obstáculo más para abordar al paciente con reciente
diagnóstico, esto debido a que el tratamiento de la coinfección en pacientes
con antirretrovirales y antituberculosos simultáneamente es complicado,
debido a la variedad de interacciones medicamentosas y efectos adversos.
En el presente estudio, se observó que la frecuencia de casos de Tuberculosis
entre la población VIH positivo, es alta, y en los 3 grupos de pacientes se
observó que la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar fue la infección
oportunista con mayor número de casos siendo así, la cohorte 1 con 8.6%
pacientes que desarrollaron tuberculosis pulmonar en el primer año de
seguimiento y 6.8% de pacientes desarrollaron tuberculosis extrapulmonar en
el primer año de seguimiento, siendo la tuberculosis diseminada el lugar más
frecuente observado en los casos de tuberculosis extrapulmonar.
Las personas VIH positivas que tienen recuentos de células CD4 inferiores a
150 células/mm3 son quienes corren más riesgo de contraer histoplasmosis
leve o grave después de inhalar las esporas, en la cohorte 1 fue la 3 infección
oportunista más frecuente, con una frecuencia de 6.6% de pacientes que
desarrollaron histoplasmosis, seguido de Cryptoccocosis con un 6.5% y
toxoplasmosis cerebral con un 5.5% de pacientes que desarrollaron la
enfermedad al concluir el primer año de tratamiento antirretroviral.
Las neoplasias malignas son bastante frecuentes en la población VIH positivo,
y a pesar de no ser una infección oportunista, es una patología que se
- 76 -
relaciona fuertemente con el estado inmunológico del paciente. Así mismo se
presentaron con una frecuencia de 3.5% de pacientes que desarrollaron
alguna neoplasia en el primer año de seguimiento de la clínica, siendo la
neoplasia cervical la más frecuente de todas.
En la cohorte 2, la tuberculosis pulmonar se presentó con una frecuencia de
8.7%, pero la forma extrapulmonar fue la más frecuente con 9.2% de
pacientes que desarrollaron esta forma, siendo la forma diseminada con
mayor frecuencia. La Histoplasmosis se presentó con una frecuencia de 7.6%
en la cohorte 2, seguida de los pacientes que desarrollaron sífilis con una
frecuencia de 6%, seguido de los casos de toxoplasmosis cerebral que
representan el 4.1% de los pacientes, y Cryptoccocosis con 3.5% de
pacientes, todos estos datos son casos que se desarrollaron en el primer año
de tratamiento, encontrando la mayor parte de los casos al inicio del
tratamiento antirretroviral, donde la mayor parte de pacientes poseen
poblaciones de células CD4+ por debajo de 200 células/mm3, que los
predispone a desarrollar este tipo de infecciones. Las neoplasias en la cohorte
2 representan el 2.6%, siendo la más frecuente las neoplasias de origen
cervical en las mujeres con más del 50% de los casos de todas las neoplasias.
La cohorte 3, presento una frecuencia de casos de tuberculosis pulmonar de
6.2% y 7.1% de tuberculosis extrapulmonar, seguido de una frecuencia de
3.9% de casos de sífilis, y 3.8% de casos de Histoplasmosis, un 4.2% de
pacientes desarrollaron Histoplasmosis, y 1.8% de pacientes desarrollaron
Cryptoccocosis, y los casos de neoplasias se presentaron en 1.9% de
pacientes, al igual que las otras cohortes, la más frecuente fue la neoplasia de
origen cervical.
En los datos anteriores, se hace notar que los casos de infecciones por
tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) sigue siendo bastante frecuente entre
la población VIH positivo, que afecta no solamente la salud del paciente, sino
que complica el inicio del tratamiento antirretroviral, que como se comentó con
anterioridad, debido a las interacciones entre los esquemas de tratamiento
antituberculoso y antirretroviral. Las neoplasias sin embargo, fueron más
frecuenten en la población femenina, siendo en las 3 cohortes las más
frecuente, la de origen cervical.
Las fuentes de infección en estos pacientes se pueden dividir en infecciones
latentes y las exógenas. La reactivación de una infección latente adquirida
años antes es la causa más frecuente y, en general, asintomática del
desarrollo de Tuberculosis causada por la bacteria Mycobacterium
tuberculosis. El riesgo de reactivación aparecerá cuando la inmunosupresión
sea grave (<200 linfocitos CD4/mm3). Es por eso que es necesario realizar
tamizaje de todas estas infecciones oportunistas antes de iniciar terapia
antirretroviral, para evitar complicaciones al administrar el tratamiento y
prolongar la vida del paciente. Así mismo, es importante mencionar la
profilaxis que se debe de manejar en los pacientes dependiendo de su grado
- 77 -
de inmunosupresión debido a que en estos pacientes persiste la
inmunosupresión celular, y por las características de este tipo de
microorganismos, las tasas de recidivas son muy altas, lo que obliga a
efectuar un tratamiento de mantenimiento (profilaxis) para evitar las recaídas.
6.4. Esquemas de Tratamiento Antirretroviral de pacientes VIH positivos
de la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
2001-2010
Son varios los medicamentos que se pueden utilizar para formar los diferentes
esquemas de tratamiento antirretroviral, el Manual de Tratamiento
Antirretroviral y de Infecciones Oportunistas en Guatemala (Ministerio de
Salud Pública, 2012), reconoce a 6 familias de fármacos antirretrovirales que
se pueden emplear para formar los diferentes esquemas de tratamiento.
Como se mencionó con anterioridad, en Guatemala han existido tres cohortes
de suministradores de tratamiento: del año 2001 a noviembre del 2004, la
asociación de Médicos sin Fronteras fue quien suministro el tratamiento
antirretroviral en Guatemala, luego, de diciembre 2004 a diciembre del 2007
inició la fase I del proyecto del Fondo Mundial VIH en Guatemala, y por último,
de enero 2008 a diciembre del 2010 se agregó el medicamento Truvada
(Tenofovir 300mg / Emtricitabina 200mg) al esquema de tratamiento, por el
Fondo Mundial VIH en Guatemala.
En las 3 cohortes de pacientes, se documentaron un total de 27 diferentes
esquemas de tratamiento antirretroviral, pero solo 5 fueron los más usados.
Estos 22 esquemas de tratamiento, gran parte se deben a la búsqueda del
esquema de tratamiento que contenga menos efectos adversos en los
pacientes, y de esta manera asegurar un apego adecuado al tratamiento y
evitar las complicaciones por una mala toma del medicamento.
El tratamiento antirretroviral es un tratamiento que se encuentran al alcance de
todos los pacientes que lo requieran en nuestro país. Y la finalidad es mejorar
la función del sistema inmunológico y controlar la replicación viral del VIH, y
estas dos acciones se traducen a una menor frecuencia en el desarrollo de
infecciones oportunistas, mejorando de esta manera la calidad de vida del
paciente que vive con la infección del VIH. Sin duda alguna en las 3 cohortes
de tratamiento se logra observar que la terapia antirretroviral logro los
objetivos en los pacientes que acudieron a la clínica del 2001 al 2010,
observando claramente el aumento de la población de células CD4+ y
disminuyendo la carga viral del VIH, y se traduce con menos frecuencias en el
desarrollo de infecciones oportunistas en los pacientes.
- 78 -
7. Conclusiones

En Guatemala la infección por VIH ha ido en aumento conforme se revisan
los casos nuevos de los años anteriores, sin embargo, las acciones de
intervención se mantienen en constante actualización para cumplir con la
parte de prevención que se debe de ejecutar para mantener en alerta a la
población y educarla respecto a los métodos de prevención. Guatemala y
Escuintla son los dos departamentos más afectados según la población de
la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt desde su
apertura hasta el 2010, siendo la edad más afectada entre los 25 a 39 años
de edad, ambos sexos son afectados por igual.

A los pacientes VIH positivos con reciente diagnóstico, se les documenta un
recuento de células CD4 basal, el cual es uno de los criterios que indican
cuando iniciar tratamiento antirretroviral. Los pacientes que iniciaron
tratamiento antirretroviral en la clínica de enfermedades infecciosas del
Hospital Roosevelt, mantuvieron una tendencia al aumento en sus
recuentos de células CD4 al transcurrir los primeros 12 meses de haber
iniciado tratamiento, esto se traduce a una mejora en la función y recuento
del sistema inmunológico que defiende al paciente de los agentes
etiológicos de diferentes infecciones llamadas oportunistas.

La cuantificación de la carga viral es una herramienta que permite evaluar la
activación del sistema inmunológico, la velocidad de progresión de la
enfermedad, y la aparición de la resistencia a los fármacos. Es por eso que
es necesario evaluar cada 6 meses la cuantificación de la carga viral en los
pacientes VIH positivos, en donde los pacientes de la clínica de
enfermedades infecciosas del Hospital Roosevelt muestran que a los 12
meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral la cantidad de pacientes
con carga viral detectable disminuye comparado con los pacientes con
carga viral indetectable al inicio del tratamiento.

En las 3 cohortes de pacientes se observó que la infección oportunista más
frecuente se debió a la Mycobacterium tuberculosis, afectando a pulmón y
otros órganos extrapulmonares. Y la neoplasia más frecuente fue de origen
cervical, siendo la población femenina la más afectada.

Son varios los medicamentos que se pueden utilizar para formar los
diferentes esquemas de tratamiento antirretroviral, sin embargo, la cohorte
1 y 2 utilizaron con mayor frecuencia el esquema con zidovudina +
lamivudina + efavirenz, y la cohorte 3 que se agregó el medicamento
Truvada, fue el esquema Truvada + efavirenz el más utilizado.
- 79 -
8. Recomendaciones

La carga viral y la cuantificación de células CD4 son herramientas muy
importantes que marcan decisiones en el tratamiento y abordaje del
paciente VIH positivo, sin embargo, debido a las limitaciones a nivel
administrativo, no es posible realizarse en algunos casos, estas
cuantificaciones en los tiempos correspondientes, por lo que debido a los
resultados de este estudio, se recomienda que se mantenga como prioridad
realizarles a los pacientes en su primer año de seguimiento en la clínica, las
cuantificaciones correspondientes de carga viral y células CD4 en el tiempo
ideal a cada paciente.

El abordaje del paciente VIH positivo debe de ser complejo, abordar todas
las áreas implicadas, para lograr que la educación logre su objetivo
respecto a la prevención e identificación temprana de las afecciones que
manifiestan los pacientes que viven con él VIH. Debido a que la tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar es la infección oportunista más frecuente en
pacientes VIH positivo, se considera que el tratamiento antituberculoso en
conjunto al tratamiento antirretroviral debe de ser vigilado por el mismo
personal de la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
siempre y cuando sea posible, para asegurar el apego al tratamiento, vigilar
los efectos secundarios, y asegurar la cura de estas infecciones
oportunistas.

Los fármacos antirretrovirales poseen efectos adversos al igual que otros
medicamentos, que en algunos casos amerita el cambio del esquema
utilizado, es por eso que se recomienda elegir el esquema a usar previo un
ensayo de resistencias y tipificación genotípica del virus, tomando en
cuenta que este ensayo nos dará información de los medicamentos que
deben ser evitados, y mantener la vigilancia de los efectos adversos de
aquellos medicamentos que se hayan decidido a usar.
- 80 -
9. Referencias
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Centroamericana al VIH. Reporte UNGASS Guatemala 2010: Seguimiento de la declaración
de compromiso sobre VIH y SIDA. Guatemala: UNGASS; Marzo 2010 (cobertura 20082009).
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the global AIDS epidemic [en línea]. Geneva: UNAIDS; 2010. [Consultado el 10 de enero
2012]. Disponible en: http://www.unaids.org/globalreport/Global_report.htm
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Guatemala; Programa conjunto de las naciones unidas sobre el VIH/SIDA; 2010 [Accesado
el 10 de enero 2010]. Datos del VIH en Guatemala [1 pantalla]. Disponible en:
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(Guatemala). 2008; 1:1. 26-44 y 147-176.
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VIH/SIDA en Centroamérica Guatemala: situación del VIH/SIDA y respuesta a la epidemia
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procesos relacionados. En: Harrison Principios de medicina interna 17a edición. México:
McGraw Hill Interamericana; 2009: vol. 1 p. 1137-1203.
7. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Retrovirus. En: Murra Microbiología médica 5ta
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ntentviewerservice_WAR_alfresco_packportlet_title=Notas+de+prensa&contentType=ne
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14. Sharon S. Antivirales. En: Katzung BG. Farmacología básica y clínica 10ª edición. México:
Manual Moderno; 2007: vol. 1 p. 826-839.
15. Crowe S, Mills J. SIDA y otras infecciones virales del sistema inmunitario. En: Parslow TG,
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El Manual Moderno S.A.; 2001: p 751-766.
16. Organización Mundial de la Salud: WHO recommendations for clinical mentoring to
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17. Coombs, R.W., Welles, S.L., Hooper, C. y cols. Association of plasma human
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HIV-1 RNA levels and CD4+ cell counts in HIV-infected patients. USA: Arch Intern Med
1998; 158: 247-252.
- 82 -
10. Anexos
10.1. Anexo 1: Boleta Recolectora de Datos
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina
Carrera de Medicina
Investigador: Joab Velásquez M.
“Caracterización de la Carga Viral, Conteo de CD4+, e Infecciones
Oportunistas en Pacientes VIH-Positivos con Tratamiento Antirretroviral”
BOLETA RECOLECTORA DE DATOS
Código Clínica: ___________
Sexo:
M
Bisexual
F
Conducta Sexual:
Heterosexual
Homosexual
Transexual
Edad: ______
Estado Civil:
Casado
Escolaridad:
Analfabeto
Profesión:
Soltero
Primaria
Ama de Casa
Trabajador público
Unido
Viudo
Secundaria
Diversificado
Trab. Com. Sexual
Comerciante
Separado/divorciado
Agricultor
Universitario
Albañil
Piloto
Otros_______________
Fecha Dx VIH: ___/_____
Conteo CD4+ (mm3)
Carga Viral (copias/ml)
HCV
HBV
Sífilis
TB Pulmonar
TB Extrapulmonar
Histoplasmosis
Cryptoccocosis
Toxoplasmosis Cerebral
Neoplasias
Status
BASAL
3 MESES
6 MESES
9 MESES
12 MESES
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Tuberculosis Extrapulmonar: 1 Sistema Nervioso Central, 2 Tuberculosis Miliar, 3 Óseo, 4 Hígado, 5 Corazón, 6 Bazo, 7 Urogenital,
8 Piel, 9 Riñones, 10 Glándulas Adrenales, 11 Peritoneo.
Estatus del Paciente: 1 Activo, 2 Abandono, 3 Fallecimiento.
ESQUEMA 1
ESQUEMA 2
Esquema de Tratamiento
- 83 -
10.2. Anexo 2: Boleta 665 “Hoja de Primera Consulta”
- 84 -
10.3. Anexo 3: Boleta 666 “Registro de Consulta”
- 85 -