Download Infección del Tracto Urinario inferior – Manejo de las

INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR
Manejo de las Resistencias
Bacterianas
IV CONGRESO NACIONAL DE
Sept’08 P3527
SUELO PÉLVICO
Socio colaborador
14 de marzo de 2008
ADEJE - TENERIFE
Salud y Bienestar
para
ÍNDICE
Panorámica
1
De la práctica clínica a la evidencia
2
Caso clínico 1
2
Caso clínico 2
6
Caso clínico 3
7
Caso clínico 4
8
Caso clínico 5
12
Guía de práctica clínica 2007. Cistitis no complicada en la mujer
14
Conclusiones del jurado ciudadano Zambon en infecciones urinarias
16
Entrevistas
18
Carles Pigrau
18
Montserrat Espuña
19
madrid: calle Chile, 4 - Edificio II - 2ª planta - Oficina 40 - 28290 Las Matas, Madrid
D.L.:
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PANORÁMICA
La cistitis no complicada en la mujer sigue siendo todavía un problema de gran impacto
sociosanitario en nuestro país, no ya sólo por su creciente prevalencia sino también por el
imparable aumento de las resistencias bacterianas a los principales antibióticos de elección.
on el objetivo de revisar las causas que predisponen a las cistitis y los gérmenes causales, así como dar a
conocer las resistencias de los uropatógenos aislados más frecuentemente, se celebró el pasado 14 de
marzo en Tenerife, en el marco del IV Congreso Nacional de Suelo Pélvico, un taller de trabajo patrocinado por Zambon. La sesión, eminentemente práctica, sirvió también para identificar las necesidades de las mujeres
con infección urinaria baja, para presentar la Guía de Práctica Clínica 2007 “Cistitis no complicada en la mujer”
realizada por la Asociación Española de Urología con la colaboración de otras sociedades científicas como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y, para dar a conocer las conclusiones del “Jurado Ciudadano Zambon
en infecciones urinarias” realizado durante el año 2007 para conocer las necesidades de la mujer que padece de
infecciones urinarias.
C
Un problema con solución
Tal y como destacó inicialmente la Dra. Montserrat Espuña, del Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia i
Neonatología del Hospital Clínic de Barcelona, “este taller resulta imprescindible en un congreso de Suelo Pélvico, ya que habitualmente nos encontramos en nuestras consultas con numerosas infecciones del tracto urinario inferior a las que no sabemos dar respuesta correctamente”; según añadió, “el hecho de existir un
importante aumento en las resistencias de los principales gérmenes uropatógenos frente a gran parte de los
antibióticos de uso común, nos obliga a actualizar nuestros conocimientos sobre qué antibiótico debemos utilizar en nuestro medio y cómo abordar correctamente este tipo de infección”. En este sentido, el significativo incremento de las tasas de resistencia de Escherichia coli a algunos de los antibióticos más comúnmente
prescritos y la incipiente utilización de antibióticos de amplio espectro para hacer frente a estas infecciones
requiere una actualización de los conocimientos existentes sobre la opción terapéutica óptima que, según se
puso de manifiesto en este foro, pasa por la administración de antibióticos específicos, cómodos de administrar y que mantienen una alta actividad antibacteriana.
Para tratar de solventar las dudas existentes sobre la detección y tratamiento de las infecciones urinarias en
la mujer se ha editado recientemente la “Guía de Práctica Clínica 2007 sobre cistitis no complicada en la
mujer”, que recoge una serie de recomendaciones diagnósticas y terapéuticas sobre el manejo de las infecciones urinarias de las vías bajas en la mujer. Además, la experiencia acumulada por el “Jurado Ciudadano
Zambon en infecciones urinarias” ha contribuido a optimizar el control de estas infecciones y satisfacer las
necesidades de las pacientes.
Con todo, la principal aportación de este taller fue la presentación y discusión de diversos casos clínicos que,
con la intervención de los asistentes, permitió examinar el grado de conocimiento y las dudas que se plantean en el abordaje diario y rutinario de estos trastornos. El Dr. Carles Pigrau, del Servicio de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Universitari Vall d´Hebrón de Barcelona, fue el responsable de seleccionar y presentar
estos casos especialmente paradigmáticos y representativos, aludiendo a situaciones clínicas habituales y controvertidas, como la cistitis, el síndrome uretral agudo, la bacteriuria asintomática en la mujer mayor, la infección urinaria recurrente y la infección urinaria de repetición.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
1
DE LA PRÁCTICA CLÍNICA A LA EVIDENCIA
Dr. Carles Pigrau
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Vall d´Hebrón. Barcelona
El Dr. Carles Pigrau preparó para este seminario un total de cinco casos clínicos que permitieron, entre otras cosas, repasar el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y las posibilidades terapéuticas, así como determinados aspectos relacionados con la prevención
de las infecciones urinarias. La activa y provechosa interacción entre el experto y los asistentes posibilitó, además, ofrecer un valor añadido a la resolución clínica de cada caso.
CASO CLÍNICO 1
Cistitis. Diagnóstico y tratamiento
Con el objetivo de repasar aspectos del diagnóstico y tratamiento de la cistitis se presentó un caso clínico común,
que dio pie para recordar algunos de los principales estudios actuales sobre la sensibilidad de E.coli (el principal
agente etiológico de la cistitis en nuestro medio), la duración del tratamiento de la cistitis y los posibles tratamientos de elección en esta infección.
En concreto, se trataba de analizar la asistencia prestada a una mujer de 25 años que mantiene una actividad
sexual normal y que consulta por síndrome miccional de 3 días de duración, sin fiebre ni dolor lumbar. La exploración es normal y en el sedimento de orina se observan 20 leucocitos por campo.
l Dr. Pigrau analizó para la audiencia la necesidad
de practicar un urocultivo ante un caso de estas
características. En principio, como aseguró este
experto, “en una mujer joven sexualmente activa que
no documenta infección urinaria recurrente no es
necesario efectuar un urocultivo”. Según se desprende de estudios recientes, se sabe que prácticamente
el 90% de las cistitis-pielonefritis están causadas por
E. coli y tan sólo en un porcentaje mínimo de los casos
la bacteria implicada es otra (Klebsiella en un 2%, Proteus en un 3%, S. saprophyticus y otros patógenos en
un 3%). La ausencia de complicaciones infecciosas o
catéter urinario (situaciones clínicas en las que es
menos frecuente el aislamiento de E. coli como patógeno causante), sugiere que lo más lógico es considerar que E. coli es el germen causante de la infección.
Sin embargo, suponiendo que se llevara a cabo el urocultivo, si se objetivara la presencia de 1.000 UFC/ml
de E.coli, ¿podríamos establecer un diagnóstico de
infección urinaria? Como indicó el Dr. Pigrau, aunque
tradicionalmente se consideraba que era necesaria la
existencia de más de 100.000 UFC/ml para diagnosti-
E
2
car una infección urinaria –punto que también recordaron algunos de los participantes en el seminario-,
recientemente se ha modificado este criterio. Stamm y
cols. han establecido que en mujeres puede existir una
infección urinaria aunque tan sólo detecten en el urocultivo >100 UFC; en la misma línea, Stamey y cols.
han fijado en >1000 UFC/ml el límite para determinar
Criterios diagnósticos ITU
Figura 1. Criterios diagnósticos de infección del tracto urinario bajo sintomática.
la presencia de ITU. “Hoy en día debemos asumir que
un urocultivo es positivo en mujeres cuando se registran más de 100 UFC/ml, por lo que es indispensable
que los responsables de los servicios de Microbiología
informen a los clínicos sobre el límite que ellos fijan
para considerar que un cultivo es negativo (es decir, si
consideran los valores clásicos de Kass o los más
recientes de Stamm)”, subrayó el ponente (Figura 1).
Si en este caso clínico se descarta la realización de un
urocultivo, también se considera innecesario el antibiograma. Lo importante, según explicó el Dr. Pigrau, “es
conocer bien la tasa de sensibilidad de los uropatógenos en la comunidad”. Según un reciente estudio de
Andreu y cols., la tasa de sensibilidad de los principales
uropatógenos a algunos de los antibióticos de uso más
común se halla significativamente disminuida. En el
citado estudio, por ejemplo, se evidencia que el porcentaje de sensibilidad de E. coli a ampicilina es únicamente del 41%, siendo del 66% a cotrimoxazol y del
67% al ácido pipemídico, “por lo que estos tres fármacos deben estar absolutamente descartados para el tratamiento empírico de la cistitis”, sentenció el Dr. Pigrau.
En cambio, otros antibióticos mantienen una sensibilidad algo superior, como ciprofloxacino (77%), amoxicilina-ácido clavulánico (91%), cefuroxima (91%), cefixima (96%) o nitrofurantoína (94%). El antibiótico que
conserva la mayor actividad frente a E. coli es fosfomicina, con una sensibilidad superior al 98% (Figura 2).
Porcentaje sensibilidad uropatógenos comunidad
2. No se utiliza en el ámbito veterinario (un problema
que sí presentan las quinolonas, ampliamente utilizadas en animales);
3. Las cepas resistentes a fosfomicina se multiplican
más lentamente y pierden capacidad de adherencia
al epitelio, por lo que en ausencia de antibióticos
son menos competitivas (menos fitness) que las
bacterias sensibles.
En otro estudio más reciente, con datos españoles
(650 cepas) extraídos de un ensayo internacional, se
confirman los patrones de sensibilidad de los uropatógenos a los antibióticos de elección. En concreto, se
corrobora la alta susceptibilidad de E. coli a fosfomicina, con una tasa de sensibilidad del 97.3% (la resistencia intermedia es de un 1.5% y la tasa de resistencia absoluta es de un 1.2%). Aunque en menor grado,
también son activos frente a E. coli fármacos como
mecilinam y nitrofurantoína (en ambos casos con
tasas de sensibilidad del 94.2%). Más bajas son las
tasas de susceptibilidad de este uropatógeno a otros
antibióticos, como amoxicilina-ácido clavulánico
(77.7%), cefuroxima (75.3%), ciprofloxacino (88.1%),
ácido nalidíxico (73.6%), co-trimoxazol (66.2%) o
ampicilina (35.3%).
Con todo, el Dr. Pigrau aseguró que las tasas de resistencia a las quinolonas son algo más bajas de lo que
refleja este estudio, “ya que en este tipo de estudios
microbiológicos se recogen a aquellos enfermos en los
que se ha realizado un urocultivo, pero esta prueba
sólo se suele utilizar en los casos más complicados”.
De hecho, en un reciente estudio de Pigrau y cols.,
con varios pacientes consecutivos de 18 a 65 años, se
establece una tasa de resistencia a quinolonas del 4%
en cistitis no complicadas, del 6% en pielonefritis no
complicadas y del 19% en infecciones urinarias recurrentes; sin embargo, hasta el 50% de los microorganismos aislados en pacientes sondados con infección
urinaria son resistentes a las quinolonas y más de un
tercio de las bacterias que infectan a personas mayores de 65 años también presenta resistencia a este tipo
de antibióticos.
Figura 2. Sensibilidad de uropatógenos aislados en la comunidad.
Tratamiento de elección
A pesar de que se trata de un fármaco que se administra frecuentemente en el tratamiento de las infecciones
urinarias, fosfomicina trometamol mantiene una excelente actividad frente a los principales uropatógenos, lo
que se debe principalmente a tres factores esenciales:
1. Se utiliza específicamente en el manejo de las ITUs
(no en otras infecciones);
Respecto al tratamiento de elección en este caso clínico, los asistentes apostaron mayoritariamente por la
administración de una monodosis de fosfomicina trometamol. En cuanto a la posibilidad de utilizar nitrofurantoína, el ponente resaltó que “plantea el inconveniente de que se tiene que administrar hasta 3-4
veces por día y durante 7 días (la extensión del tratamiento durante tan sólo 3 días se asocia con unas
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
3
altas tasas de fracaso), lo que dificulta extraordinariamente el cumplimiento terapéutico”. De hecho, en el
proyecto de Jurado Ciudadano casi la mitad de las
mujeres encuestadas se decantaban por la utilización
de monodosis de antibióticos; es más, el resto no
optaban preferentemente por esta posología al considerar erróneamente que la duración de un tratamiento es directamente proporcional a su eficacia. De ahí
la importancia de explicar someramente a los pacientes que fosfomicina trometamol es un antibiótico
peculiar con una eliminación urinaria muy prolongada
que, con una dosis de 3 g mantiene niveles urinarios
activos frente a E.coli durante tres días. y asegura una
alta eficacia antibiótica-.”
Duración del tratamiento
En general, la duración del tratamiento de la cistitis
extrahospitalaria varía sustancialmente según el antibiótico de elección. Partiendo de los resultados
obtenidos en distintos metaanálisis, se ha llegado a
la conclusión que 3 días de tratamiento con fluoroquinolonas o con cotrimoxazol son igualmente eficaces a la administración del mismo tratamiento
durante una semana. También de estos ensayos se
deduce que el tratamiento con fármacos betalactámicos durante tres días es menos eficaz que una
pauta de tres días con fluoroquinolonas o cotrimoxazol, que cinco días de terapia con betalactámicos
se asocia con mejores resultados que este mismo
tratamiento mantenido durante 3 días y que con el
uso de nitrofurantoína durante tan sólo 3 días se
alcanzan resultados mucho peores que con la dosis
recomendada de 7 días. Además, se ha puesto de
manifiesto que la administración de betalactámicos,
cotrimoxazol o fluoroquinolonas durante tres días es
Cistitis: dosis y días tratamiento
Figura 3. Dosis y días de tratamiento de antibióticos en la
cistitis.
4
Fosfomicina trometamol es un
antibiótico peculiar con una
eliminación urinaria muy prolongada
que, con una dosis de 3 g mantiene
niveles urinarios activos frente a
E.coli durante tres días
mejor que su administración en monodosis. Finalmente, subrayó el ponente, “se ha evidenciado que
la monodosis de fosfomicina trometamol, único
antibiótico en monodosis del que disponemos, es al
menos tan eficaz como la administración de fluoroquinolonas, cotrimoxazol o betalactámicos durante
3 días” (Figura 3).
Fosfomicina trometamol es un antibiótico activo frente a E.coli, otros bacilos Gram-negativos y P. aeruginosa (con mínimas tasas de resistencia), siendo también eficaz frente a S. aureus y menos efectiva frente
a enterococo. La absorción es del 50-60% y la vida
media es de 4.5 horas; la Cmax es de 22-32 mg/dl y
con una dosis de 3 g se logran niveles urinarios superiores a los 10 μg/ml durante más de 72 horas. La tasa
de curación bacteriológica que se alcanza con este
fármaco se sitúa, según una revisión de 15 ensayos
clínicos, en un rango del 77-94%, mientras que la
tasa de curación clínica es del 85-91% (Figura 4).
En la mayoría de los casos de cistitis, la terapia antibiótica de elección podrá administrarse en pautas
cortas, obteniéndose buenos resultados. Sin embargo, hay casos especiales en los que no se puede
En una mujer con una cistitis
extrahospitalaria no complicada, la
primera opción terapéutica pasaría
por la administración de
fosfomicina trometamol, dejándose
como segunda línea de tratamiento
o como alternativa las quinolonas
en pauta corta
Fosfomicina trometanol
Figura 4. Eliminación urinaria de fosfomicina trometamol (3 g
en dosis única).
optar por estas pautas de dosificación cortas. Se
aconseja prolongar el tratamiento durante 7-10
días en niños menores de 5 años, posiblemente en
embarazadas, en diabéticos, en pacientes con insuficiencia renal, en situaciones en las que haya habido una infección urinaria en el último mes y cuando los síntomas perduren más de 7 días; igualmente, se recomienda alargar la terapia antibiótica
hasta 7-10 días en mujeres con cistitis que utilizan
diafragmas o cremas espermicidas, cuando haya
infección por Proteus y en casos de anomalía urológica. En estos casos, para mantener niveles urinarios activos durante una semana puede utilizarse
fosfomicina trometamol administrando una 2ª dosis
de refuerzo pasadas 72 horas de la primera dosis
(cuando la concentración plasmática del antibiótico
empieza a disminuir por debajo de las concentraciones activas). En mujeres mayores de 65 años, un
reciente estudio de Vogel y cols., pone de manifiesto que el tratamiento con ciprofloxacino se asocia
con una mejoría clínica, una curación microbiológica y una tasa de recidiva similar si se utiliza durante 3 días o durante 7, por lo que en estas mujeres
(siempre que no presenten alguna complicación
adicional) también puede optarse por una pauta
En una mujer con una cistitis
extrahospitalaria no
complicada, la primera opción
terapéutica pasaría por la
administración de fosfomicina
trometamol, dejándose como
segunda línea de tratamiento o
como alternativa las quinolonas
en pauta corta
antibiótica corta.
Un aspecto controvertido y menos estudiado que se
debatió a partir de este caso clínico es la posibilidad
de inducir micosis vaginales con determinados antibióticos. Para el Dr. Pigrau, fármacos como fosfomicina o nitrofurantoína, que modifican y alteran poco
la flora vaginal y fecal, tienen poca capacidad para
causar este trastorno; en cambio, antibióticos como
amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima aumentan de forma relevante el riesgo de micosis.
Conclusiones
Como principales conclusiones prácticas derivadas
de este caso clínico, la Dra. Espuña aclaró que “en
una mujer con una cistitis extrahospitalaria no complicada, la primera opción terapéutica pasaría por la
administración de fosfomicina trometamol, dejándose
como segunda línea de tratamiento o como alternativa las quinolonas en pauta corta. Para ganar la confianza de la paciente, es necesario explicarle brevemente que con una dosis única de fosfomicina se van
a conseguir resultados más óptimos que con otras
terapias antibióticas más prolongadas, ya que suelen
tener la percepción de que con este fármaco se les
está infratratando”.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
5
CASO CLÍNICO 2
Síndrome uretral agudo
También se analizó en este taller el abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome uretral agudo. Inicialmente se plantearon las posibilidades diagnósticas que existen ante una mujer joven (23 años), sexualmente
activa, que consulta por molestias sugerentes de infección urinaria baja, sin presentar fiebre ni dolor lumbar,
con un sedimento de orina de 35 leucocitos por campo y urocultivo negativo. Con este cuadro sintomático se
considera que el diagnóstico más acertado es el de síndrome uretral.
adas las características de este tipo de trastorno, se recomienda realizar un diagnóstico
diferencial con otros cuadros similares, como
la cistitis, la uretritis infecciosa, la vaginitis o la uretritis (ya sea traumática, inducida por irritantes o
provocada por un tumor); además, si este síndrome
uretral es crónico, se debe tener en cuenta la posibilidad de que exista una tuberculosis. Ante una
mujer joven, que ha mantenido relaciones sexuales
sin preservativo, que refiere escozor inferior, con un
urocultivo negativo y que no presenta clínica de
vaginitis, el primer diagnóstico que se debe considerar es el de uretritis (Figura 5).
D
Como posibilidades de tratamiento actualmente
existentes para hacer frente al síndrome uretral, el
ponente recordó que “la terapia de elección variará según el uropatógeno causante; por otra parte,
también se deberá tener en cuenta si la paciente
Síndrome uretral
Figura 5. Diagnóstico diferencial del síndrome uretral.
6
En el síndrome uretral agudo la
terapia de elección debe variar
según el patógeno implicado y el
grado de resistencias existente en
la comunidad
tiene pareja estable o no”. Si el germen aislado es
el gonococo, se recomienda cefixima 400 mg/día
oral (ceftriaxona 125 mg intramuscular) o la administración de una quinolona (en pacientes alérgicos, aunque la tasa de resistencia a estos fármacos
es cada vez más alta); si el agente causal es
Chlamydia, el tratamiento de elección es azitromicina 1 g una sola dosis ó doxiciclina 100 mg/12 h
durante 7 días o una fluoroquinolona 7 durante
días (ofloxacino o levofloxacino); en cambio, si se
trata de una vaginitis inducida por Cándida, el tratamiento de elección es fluconazol 150 mg en
monodosis o azol tópico durante tres días; finalmente, si el trastorno es inducido por Trichomonas, metronidazol 2 g en monodosis es el antibiótico recomendado.
Este segundo caso clínico, en palabras del Dr.
Pigrau, “nos sirve para destacar la importancia de
hacer un diagnóstico diferencial en el síndrome uretral y para escoger adecuadamente la terapia de
elección, teniendo en cuenta que ésta debe variar
según el patógeno implicado y el grado de resistencias existente en la comunidad”.
CASO CLÍNICO 3
Bacteriuria asintomática en la mujer mayor
Otro de los trastornos que puede plantear controversias en la práctica clínica es la bacteriuria asintomática en la
mujer de edad avanzada. Para ilustrar este problema, se presentó el caso de una mujer de 76 años, sin antecedentes personales de interés y que consulta por dolor torácico, sin fiebre y sin síntomas urológicos. El sedimento
de orina es de 40 leucocitos por campo y el urocultivo es > 100.000 UFC/ml.
nte este caso, se plantea si la paciente presenta
una infección urinaria y de qué tipo. Para los participantes en este taller no cabe duda de que esta
mujer refiere una infección urinaria y de que posiblemente se trata de una bacteriuria asintomática, una
enfermedad que aumenta su prevalencia un 5-10% por
década y que duplica su incidencia en la mujer respecto
al varón (se estima que aproximadamente un 40% de
las mujeres ancianas que están institucionalizadas presentan esta infección).
Tradicionalmente se ha considerado necesario tratar a
los pacientes ancianos con bacteriuria asintomática, ya
que tenían una tasa de mortalidad mayor en comparación con una población de similares características que
no presentaba esta enfermedad; sin embargo, estudios
recientes han confirmado que este hecho venía determinado por la enfermedad de base y no por la existencia de bacteriuria. Además, se ha puesto de relieve, en
seguimientos prolongados, que el riesgo de aparición de
complicaciones en estos enfermos es bajo (si surgen, en
la mayor parte de los casos son cistitis). Otro argumento
que se utiliza en estos momentos para no indicar tratamiento en estos pacientes con bacteriuria asintomática
es que, según se desprende de diversos estudios clínicos,
la tasa de recurrencias de infección urinaria a los seis
meses de haber iniciado la terapia antibiótica llega a ser
del 50-100% (se produce un aumento significativo de
las resistencias). Igualmente, se ha comprobado que el
tratamiento de la bacteriuria no disminuye las complicaciones (con mucho, las retrasa), no reduce la incontinencia urinaria y aumenta los efectos adversos. Por lo
tanto, en palabras del Dr. Pigrau, “en estos momentos
no se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática de forma sistemática”.
Tampoco la presencia de piuria en estos casos es un factor que aconseje la acción terapéutica. Un trabajo de
referencia de Nicolle y cols. concluye que la existencia de
piuria no se asocia con un aumento del riesgo de aparición de infección urinaria sintomática posterior, por lo
que su presencia no indica tratamiento.
Sin embargo, existen algunas situaciones clínicas en las
que sí se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática: las embarazadas, si se ha realizado cirugía urológi-
A
ca, en niños con reflujo, posiblemente en trasplantados
renales, en pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos,
en casos de bacteriuria persistente tras cirugía urológica o
en sujetos sometidos a cirugía del raquis o prótesis de
cadera. El tratamiento de elección dependerá de los resultados del antibiograma. Tal y como aconsejó el Dr. Carles
Pigrau, “aunque en los manuales se sigue recomendando
la prolongación del tratamiento antibiótico durante 7 días,
en estos casos, no parece lógico mantenerlo durante más
de 3 días”; además, puntualizó, “también se puede optar
por la administración de una monodosis de fosfomicina
trometamol en estos casos” (Figura 6).
Una situación especial se presenta en aquellos pacientes
con bacteriuria asintomática y diabetes. En diabéticos jóvenes, la tendencia habitual es iniciar el tratamiento; sin
embargo, en diabéticos de edad avanzada la decisión es
más compleja. Un trabajo publicado en diciembre de 2002
en New England Journal of Medicine ha comparado la
incidencia de infecciones urinarias sintomáticas en tres grupos de pacientes con bacteriuria asintomática y diabetes
(placebo vs. cotrimoxazol ó ciprofloxacino). A las 4 semanas de iniciarse el tratamiento se comprueba que un 78%
de los pacientes tratados con placebo tienen bacteriuria
asintomática, tasa que se reduce hasta el 20% en ambos
grupos tratados con antibióticos; sin embargo, después de
27 semanas de seguimiento, la tasa de ITU sintomática es
únicamente del 40% en el grupo placebo y del 42% en
los pacientes que recibieron antibióticos. La conclusión es
que tampoco en los diabéticos es recomendable el tratamiento antibiótico en la bacteriuria asintomática.
Tratamiento bacteriouria asintomática. Resumen
Figura 6. Tratamiento de la bacteriuria asintomática: ¿cuándo
y con qué pauta?
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
7
CASO CLÍNICO 4
Infección urinaria recurrente
No menos importante es saber cómo actuar ante una mujer con infección urinaria recurrente, una situación clínica cada vez más frecuente en la práctica diaria. Como ejemplo, el Dr. Pigrau escogió el caso clínico de una mujer
de 26 años con antecedentes personales de infección urinaria por repetición. En el último año, la paciente había
presentado cinco episodios de cistitis y una pielonefritis por bacilos Gram-negativos diferentes (infecciones urinarias que, inicialmente, responden al tratamiento antibiótico administrado).
nte este caso, el ponente preguntó inicialmente si la existencia de una anomalía urológica en esta paciente era probable y cómo
se explicaba la aparición de tantas infecciones urinarias recurrentes. Los participantes señalaron los
múltiples indicios que sugerían la posible presencia
de alguna anomalía de tipo anatómico en esta
mujer, recomendando iniciar un estudio urológico
exhaustivo. En realidad, como destacó el ponente,
“lo que debemos hacer en estos casos es realizar
una historia clínica, donde no debe faltar una pregunta clave: si tienen pareja y desde cuándo”. El
interés de esta pregunta radica, fundamentalmente, en detectar la posible existencia de la clásicamente denominada “cistitis de luna de miel”. Si las
infecciones de repetición se inician poco después
de establecer una actividad sexual con una nueva
pareja, no se aconseja el estudio urológico (como
mucho, se puede realizar una ecografía); en este
caso, se debe explicar a las pacientes la patogenia
de este trastorno (en determinadas mujeres, por
un problema genético, el E. coli está adherido al
epitelio vaginal y, después de la actividad sexual,
sube a la vejiga urinaria y se adhiere mediante fimbrias a unos receptores específicos de las células
uroepiteliales), con el fin de ayudarlas a comprender la importancia de la recomendación de orinar
inmediatamente después de cada relación sexual.
En cambio, si la paciente presenta antecedentes de
dos o más pielonefritis, sí que sería necesario el
estudio urológico.
A
En definitiva, en el síndrome miccional de repetición, si existe urocultivo positivo y la paciente responde a los antibióticos, se puede considerar la
recidiva o reinfección como diagnóstico probable;
por el contrario, si no hay urocultivo positivo y/o la
paciente no responde a los antibióticos, habría que
plantearse otros diagnósticos (tuberculosis, esquistosomiasis, tumor vesical, cistopatía intersticial,
8
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la cistitis
Figura 7. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la cistitis.
litiasis vesical, uretritis o vaginitis), siendo preciso
en estos casos efectuar un estudio urológico (Figura 7).
Las infecciones recurrentes en la mujer son extraordinariamente habituales (20% de recidivas, 80%
reinfecciones). La infección es recidivante cuando
persiste la cepa original, aparece de forma precoz
(antes de dos semanas) y está causada, sobre todo,
por la utilización de un tratamiento inadecuado,
excesivamente corto o por el fenómeno de acantonamiento. Por su parte, la reinfección (como sucede
en este caso clínico) se debe a distintas cepas (la
mayoría E. coli), aparece de forma tardía, surge más
frecuentemente en mujeres jóvenes sexualmente
activas y también en mujeres menopáusicas, y también es especialmente habitual en pacientes con
patología urológica.
Se recomienda terapia antibiótica profiláctica para
evitar el desarrollo de recidivas en niños menores de
cinco años, en embarazadas, en pacientes con uropatía obstructiva y riesgo de lesión renal, y en sujetos con infección urinaria sintomática de repetición.
tienen un fenotipo P). Según comentó el Dr. Pigrau,
existen factores que tradicionalmente se han considerado importantes y que, sin embargo, no guardan
una relación estrecha con la aparición de infección
urinaria recurrente en la mujer joven sexualmente
activa, como la micción pre y postcoital, el número
diario de micciones, los hábitos de limpieza tras la
defecación, las duchas vaginales, la utilización de
medias tipo “panty” o leotardos y el índice de masa
corporal.
Profilaxis AB recidivas
Figura 8. Profilaxis antibiótica de las recidivas de la infección
urinaria.
Entre los agentes antibióticos de elección para la
profilaxis de infecciones urinarias recurrentes, se
recomiendan dosis bajas nocturnas de cotrimoxazol
o trimetoprim, ciprofloxacino, cefalexina, nitrofurantoína o fosfomicina trometamol 3 g cada 7-10
días (Figura 8).
Entre los factores que podrían estar implicados en el
desarrollo de infecciones urinarias recurrentes en
mujeres jóvenes sexualmente activas, destacan el
número de relaciones sexuales, la utilización de cremas espermicidas, la existencia de una infección urinaria antes de los 15 años, el cambio de pareja en el
último año, la utilización reciente de antibióticos y
los antecedentes familiares (infección urinaria en la
madre). Se ha observado que el epitelio urinario de
las mujeres con infección urinaria de repetición es
más susceptible a la adhesión de E. coli, y que estas
pacientes suelen ser no secretoras del grupo ABO y
Entre los agentes antibióticos de
elección para la profilaxis de
infecciones urinarias recurrentes,
se recomiendan dosis bajas
nocturnas de cotrimoxazol o
trimetoprim, ciprofloxacino,
cefalexina, nitrofurantoína o
fosfomicina trometamol 3 g
cada 7-10 días
Partiendo de estos datos, en estas mujeres jóvenes
y sexualmente activas con infección urinaria recurrente no se recomienda el estudio urológico, sino
que se aconseja la ingesta frecuente de agua, la
micción postcoital y la no utilización de espermicidas ni diafragmas como métodos anticonceptivos.
Junto a la profilaxis antibiótica postcoital, también
en los últimos años ha ganado cierta consistencia
la recomendación de tomar arándanos, un producto que contiene una importante cantidad de
fructuosa y proantocianidinas, compuestos que
inhiben la adhesión de las fimbrias (mecanismo
fisiopatólogico que impide la fijación de E. coli).
Con todo, según insistió el Dr. Carles Pigrau, “la
profilaxis antibiótica continua sigue siendo en
estos momentos la mejor estrategia para evitar la
generación de infecciones recurrentes en mujeres
jóvenes sexualmente activas que presentan una
actividad sexual importante”. Se aconseja esta
estrategia preventiva cuando se dan más de tres
infecciones urinarias al año, reduciendo en más de
un 95% la incidencia de infección urinaria recurrente. En estos casos, se utiliza una dosis baja de
Profilaxis AB continuas
Figura 9. Profilaxis antibiótica continua de las ITUs recurrentes
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
9
antibiótico, que reduce la concentración fecal de
uropatógenos y permite, además, la inhibición de
la adhesión bacteriana. Esta profilaxis antibiótica
se administra durante 6 meses (por la noche) y, si
se produce una recidiva tras la supresión, se aconseja prolongar la profilaxis durante 1-2 años. Entre
los antibióticos que han probado su eficacia en la
profilaxis antibiótica continua, se encuentran
cotrimoxazol, trimetoprim, las fluoroquinolonas,
las cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína y fosfomicina trometamol. (Figura 9).
Un estudio de Rudenko y cols. ha confirmado la
eficacia de fosfomicina trometamol en la profilaxis
de las ITUs recurrentes. Se trata de un estudio
doble ciego y aleatorizado en el que se ha comparado el efecto de 3 g de fosfomicina trometamol
cada 10 días durante 6 meses (158 pacientes) y
placebo en mujeres jóvenes sexualmente activas
que habían tenido, al menos, tres infecciones urinarias en el último año. Entre otros hallazgos, el
estudio revela que tan sólo el 7% de las pacientes
tratadas con fosfomicina trometamol refieren episodios de ITU a los 6 meses en comparación con el
75% de las pacientes del grupo placebo. El tiempo
medio que transcurre hasta la aparición del primer
episodio de ITU es de 38 días con el antibiótico y
de tan sólo 6 días con placebo. La tasa de ITUs postratamiento (un año después de abandonar la profilaxis) es del 38% en el grupo de fosfomicina y del
63% en el grupo placebo. Se comprueba que el
100% de las infecciones urinarias por E. coli eran
sensibles al antibiótico. El tratamiento con fosfomicina trometamol reduce en un 95,3% los episodios de ITUs en esta población (0.14) en comparación con placebo (2.97) (Figura 10).
Explicando estos resultados, el Dr. Pigrau resaltó que
“fosfomicina, al igual que las quinolonas, tienen
Sólo el 7% de las pacientes
tratadas con fosfomicina
trometamol refieren episodios de
ITU a los 6 meses en comparación
con el 75% de las pacientes del
grupo placebo
10
Eficacia de fosfomicina trometanol
en la profilaxis de las ITUs recurrentes
Figura 10. Eficacia terapéutica de fosfomicina trometamol en
la profilaxis de las ITUs recurrentes.
capacidad de penetración intracelular”. Actualmente, sabemos que E. coli se puede alojar dentro de las
células uroepiteliales, de manera que al administrar
este fármaco durante un periodo de tiempo largo se
consigue eliminar el E. coli del reservorio fecal y
vaginal incluidas las bacterias albergadas dentro de
las células uroepiteliales.
Otra estrategia útil en la prevención de las infecciones recurrentes es la profilaxis antibiótica postcoital que, en teoría, permite la utilización de
menos dosis de antibióticos. Un trabajo clásico de
Stapelton y cols. muestra cómo la profilaxis postcoital con cotrimoxazol reduce significativamente la incidencia de este tipo de trastornos (se pasa
de una tasa media anual de 3,6 ITUs a 0,3). También se ha probado con éxito esta estrategia con
fluoroquinolonas, cefalexina y nitrofurantoína. La
profilaxis antibiótica postcoital también es útil en
las mujeres embarazadas.
Dado que muchas mujeres con infección urinaria
recurrente conocen bien sus síntomas, es posible
recomendar en algunos casos el autotratamiento.
Este tipo de abordaje se puede seguir en aquellas
mujeres que refieren menos de tres infecciones al
año, con autodiagnóstico correcto superior al 90%,
con infecciones urinarias documentadas previamente y también en aquellas que estén especialmente
motivadas, con un nivel intelectual adecuado y que
tengan una buena relación con su médico. Se recomienda la misma pauta terapéutica que se sigue en
el manejo habitual de una cistitis, siendo también
fosfomicina trometamol el antibiótico de primera
elección.
Fosfomicina podría ser una buena
alternativa en el tratamiento de las
ITUs no complicadas producidas por
cepas de E.coli productoras de BLEE,
aunque la experiencia terapéutica
en esta situación es escasa
Respecto a la posibilidad de aparición de resistencias
frente a este antibiótico al utilizarse de forma profiláctica, este experto subrayó que “la tasa de resistencia a fosfomicina es extremadamente baja”. Sin
embargo, el Dr. Pigrau sí que quiso llamar la atención sobre “el riesgo que puede tener la utilización
profiláctica de otros antibióticos para hacer profilaxis, ya que estaremos malgastando fármacos que
deben reservarse para tratar infecciones más graves”. Como ejemplo, resaltó los inconvenientes de
administrar una cefalosporina de tercera generación
para tratar una ITU no complicada, sobre todo si se
tiene en cuenta que actualmente en España uno de
los principales retos microbiológicos es la creciente
tasa de resistencia de las enterobacterias (bacilos
Gram-negativos) a esta potente familia antibiótica; y
es que, a pesar de que hasta hace poco tiempo la
tasa de resistencia a estos fármacos era marginal, se
sitúa actualmente en cifras superiores al 7% en
nuestro medio, lo que puede dejar inutilizables a
estos antibióticos para hacer frente en un futuro a
posibles infecciones más complicadas. “Si utilizamos
cefalosporinas de tercera generación en estas infecciones, estaremos haciendo un flaco favor a la sociedad, sobre todo cuando disponemos de otras alternativas eficaces, como fosfomicina trometamol; hay
que reservar las cefalosporinas de tercera generación para casos más complicados”, sentenció el
ponente.
Como consecuencia de la proliferación de bacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), la resistencia de E. coli a las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación ha pasado del 2% al 7%,
sobre todo debido a su uso generalizado en la
comunidad. Por el contrario, fosfomicina trometamol presenta gran actividad frente a cepas de E. coli
y K. pneumoniae productoras de BLEE. Además, no
existe diferencia en la actividad de fosfomicina frente a cepas productoras de diferentes familias o tipos
de BLEE. “Fosfomicina podría ser una buena alternativa en el tratamiento de las ITU no complicadas
producidas por cepas de E.coli productoras de BLEE,
aunque la experiencia terapéutica en esta situación
es escasa”, aseguró el Dr. Pigrau.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
11
CASO CLÍNICO 5
Incontinencia urinaria e infección urinaria de repetición
Finalmente, el ponente presentó el caso de una mujer de 64 años, casada, diabética y con historia de incontinencia urinaria. Desde la instauración de la menopausia, esta paciente ha documentado distintos episodios de infección urinaria de repetición; de hecho, en los últimos 9 meses ha presentado varias cistitis de repetición, utilizando
varias pautas de antibióticos (3-7 días). El sedimento de orina muestra piuria y los urocultivos son positivos para distintos microorganismos. Dos ecografías y dos revisiones ginecológicas arrojan resultados normales y tampoco ha
iniciado recientemente relaciones sexuales con una nueva pareja. Se descarta el diagnóstico de vaginitis.
egún un trabajo de Raz, son factores de riesgo
de infección urinaria recurrente en la mujer
menopáusica la incontinencia urinaria, el cistocele, el residuo postmiccional, las infecciones urinarias
previas antes de la menopausia, el estado no secretor
ABO y la cirugía ginecológica previa. Junto a estos factores, Stamm y cols. han señalado la edad avanzada,
el internamiento en una residencia y la utilización de
sondas. Más recientemente, Jackson y cols. también
han apuntado como predictores de ITU después de la
menopausia la diabetes insulinodependiente (OR de
6.9), la existencia de más de 6 ITUs previas, la utilización de estrógenos tópicos, la presencia de litiasis
renal o la existencia de bacteriuria asintomática; en
cambio, no se relaciona este trastorno con la actividad
sexual, la micción postcoital, la sequedad vaginal, la
ingesta de arándanos y la incontinencia. (Figura 11).
S
IU recurrentes. Menopausia
Figura 11. Factores de riesgo de ITU recurrente en la mujer
menopáusica.
Ante una mujer menopáusica con infección urinaria
recurrente el Dr. Pigrau recomendó seguir un algoritmo de tratamiento básico. Si la infección es reciente,
administrar un tratamiento prolongado (2 semanas),
12
Infección urinaria recurrente menopausia
Figura 12. Algoritmo terapéutico en las infecciones urinarias
recurrentes en mujeres menopáusicas.
que podría alargarse aún más si reaparece la recidiva
(en estos casos de recidiva se debería efectuar una
evaluación urológica). Si la infección no es reciente, se
debe valorar la posible presencia de una alteración
urológica; si se confirma su existencia, hay que valorar
si es corregible o no, optándose por la cirugía o el tratamiento médico en el primer caso y por la profilaxis
antibiótica en el segundo; en cambio, si no hay alteración urológica, se aconseja la administración de
estrógenos (en un estudio de Raz y cols. el uso de
estrógenos vaginales reduce la tasa media de IU recurrentes de 5,9/año a 0,5/año), la profilaxis antibiótica
o el consumo de arándanos (Figura 12).
Resumiendo la estrategia terapéutica a seguir en el
manejo de la infección urinaria recurrente en la mujer,
el Dr. Carles Pigrau esbozó un algoritmo de tratamiento, diferenciando entre la mujer joven y sexualmente activa y la mujer menopáusica.
En la mujer joven y sexualmente activa con menos de
3 episodios infecciosos al año se puede recomendar
el autotratamiento, mientras que en aquella con más
IU recurrente nujer: estrategia terapéutica
Profilaxis antibiótica de las infecciones urinarias bajas
recurrentes
Figura 13. Estrategia terapéutica en la IU recurrente.
Figura 14. Profilaxis antibiótica de las infecciones urinarias
recurrentes en la mujer.
de 3 episodios/año hay que conocer si éstos se asocian o no con la actividad sexual: si las infecciones no
se relacionan con la actividad sexual se recomienda
la profilaxis antibiótica continua; si hay relación con
la actividad sexual se optará por la profilaxis postcoital. Fosfomicina trometamol cada 7-10 días es una
opción cómoda y buena en pacientes con actividad
sexual intensa o como alternativa a la profilaxis continua.
En la mujer menopáusica con IU
recurrente es preciso descartar la
existencia de una alteración
urológica. Si no hay alteración
urológica y la paciente sufre más
de tres infecciones/año se puede
optar por la profilaxis antibiótica,
la administración de estrógenos o
el consumo de arándanos
En la mujer menopáusica con IU recurrente es preciso
descartar la existencia de una alteración urológica. Si
no hay alteración urológica y la paciente sufre más de
tres infecciones/año se puede optar por la profilaxis
antibiótica, la administración de estrógenos o el consumo de arándanos. Si refiere alteración urológica, hay
que plantearse si ésta es corregible o no: en el primer
caso se deberá optar por la cirugía, mientras que si no
es corregible hay que identificar la presencia o no de
factores de riesgo, de manera que si existen hay que
utilizar profilaxis antibiótica durante seis meses y, si no,
se aconseja el establecimiento de visitas de control.
En aquellos casos en los que se decida incluir una profilaxis antibiótica, el Dr. Pigrau aconsejó “la utilización
de dosis bajas de antibióticos: cotrimoxazol medio
comprimido al día, quinolonas (ciprofloxacino 100
mg/día, ofloxacino 200 mg/día, norfloxacino 400
mg/día), nitrofurantoína 50 mg/día, cefalexina 250
mg/día o fosfomicina trometamol 3 g cada 7-10 días”.
(Figuras 13 y 14).
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
13
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 2007.
CISTITIS NO COMPLICADA EN LA MUJER
Dra. Montserrat Espuña
Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona
También en este foro se revisaron algunas de las principales aportaciones que ofrece la
Guía de Práctica Clínica “Cistitis no complicada en la mujer”, un sencillo y útil manual
práctico promovido por la Asociación Española de Urología, que pretende aportar propuestas de homogeneización en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Por la
rigurosidad y metodología con la que se ha efectuado esta guía, así como por el amplio
consenso obtenido entre autoridades sanitarias y sociedades científicas participantes en
su elaboración, ha sido incluida en la “Guía Salud”, dentro de las “Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud”.
os objetivos que se han tratado de alcanzar con
este documento, según explicó la Dra. Montserrat Espuña, son múltiples: “unificar criterios a
nivel nacional sobre las recomendaciones terapéuticas en las infecciones urinarias no complicadas, disponer de una guía para el tratamiento empírico de
estas infecciones avalada por importantes sociedades científicas, reducir la variabilidad en la práctica
clínica, proporcionar elementos de concienciación
para que los tratamientos se realicen de la forma
más adecuada, contribuir al uso racional, adecuado
y seguro de los antibióticos, y establecer los criterios de derivación de estas pacientes”.
Esta guía tiene como paciente objetivo a la mujer
mayor de 16 años (14 si es sexualmente activa) con
cistitis no complicada, que presenta un tracto urinario
normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas y
que tiene sintomatología confinada en la vejiga. Se
excluyen a aquellas mujeres cuya situación clínica
supone un riesgo importante de complicación o hace
más difícil su manejo terapéutico.
Desde el punto de vista diagnóstico, se ha elaborado
un esquemático y manejable árbol de decisión. Además, se han establecido unos claros criterios de derivación a Atención Especializada.
Respecto al tratamiento de estas infecciones urinarias,
se destacan tres elementos relevantes que deben ser
tenidos en cuenta:
L
14
1) El perfil de susceptibilidad de los uropatógenos
que dan lugar a las infecciones urinarias en la
comunidad frente a los antibióticos;
2) El patrón de resistencia local de las cepas de E.
coli que causan infecciones urinarias no complicadas;
3) El cumplimiento;
4) La frecuencia de las reacciones adversas.
Diversos estudios recientes muestran la etiología más
frecuente de las ITUs en nuestro medio, siendo E. coli
el agente causal más habitual (en más de un 70% de
los casos). Un estudio realizado en España con urocultivos de pacientes con infección urinaria extrahospitalaria procedentes de 9 comunidades autónomas (año
2006) confirma que fosfomicina es el antibiótico que
se muestra más activo frente a E. coli (sensibilidad del
96,2%), seguido de cefixima o nitrofurantoína. La
Es prioritario conocer bien la tasa
de resistencias locales y regionales
de E. coli a los principales
antibióticos, en nuestro medio,
para poder pautar un tratamiento
empírico adecuado
Recomendaciones básicas
No cabe duda de que las pautas
cortas de antibióticos son altamente
efectivas en el tratamiento de las
cistitis agudas no complicadas en
las mujeres, ya que mejoran el
cumplimiento, reducen los costes y
disminuyen la frecuencia de las
reacciones adversas
Figura 15. Recomendaciones finales.
sensibilidad a amoxicilina-clavulánico y cefuroxima se
situó alrededor del 91%, aunque con mayor variabilidad entre distintas Comunidades Autónomas, y se
observaron bajos niveles de sensibilidad de E. coli a
ampicilina (<40%). A nivel nacional el porcentaje de
resistencias a ciprofloxacino se situó alrededor del
24%, llegando a ser de hasta el 37% en alguna
Comunidad. Por todo ello, recomendó la Dra. Espuña,
“es prioritario conocer bien la tasa de resistencias
locales y regionales de E. coli a los principales antibióticos, en nuestro medio, para poder pautar un tratamiento empírico adecuado”.
Una amplia variedad de tratamientos antimicrobianos que comprenden distintos fármacos, dosis, pautas y duraciones han sido utilizados para tratar estos
tipos de infecciones, pasando de regímenes de
cobertura antibiótica de 7 días a 3 días e, incluso, a
un día. Para la Dra. Espuña, “no cabe duda de que
las pautas cortas de antibióticos son altamente efectivas en el tratamiento de las cistitis agudas no complicadas en las mujeres, ya que mejoran el cumpli-
miento, reducen los costes y disminuyen la frecuencia de las reacciones adversas”. En este sentido,
resultan especialmente beneficiosos los tratamientos
en monodosis, aunque se deben tener en cuenta
“los aspectos psicológicos de la dosis única, que
pueden contrarrestarse con una correcta información sobre la eliminación y efectos prolongados del
fármaco”, explicó esta experta.
Partiendo de estas consideraciones, la “Guía de Práctica Clínica” aconseja que el tratamiento de las ITUs no
complicadas debe tener en cuenta la sensibilidad de los
gérmenes más frecuentemente implicados, la eficacia
antibiótica, la comodidad de la posología, y el coste y
duración del tratamiento. En base a estos criterios básicos, se recomienda como tratamiento de primera línea
fosfomicina trometamol en monodosis de 3 g, situándose como terapias de segunda elección el sulfametoxazol-trimetoprim, norfloxacino, ciprofloxacino, amoxicilina-ácido clavulánico o cefixima; ya como tratamiento de tercera elección quedaría la nitrofurantoína 50100 mg/8 horas durante 5-7 días. (Figura 15).
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
15
CONCLUSIONES DEL JURADO
CIUDADANO ZAMBÓN EN INFECCIONES
URINARIAS
Otra de las iniciativas innovadoras del Grupo Zambon en el ámbito de las infecciones
urinarias ha sido la convocatoria de un Jurado Ciudadano. La iniciativa responde a la
necesidad de mejorar la participación colectiva en la toma de decisiones sanitarias; la
propia Organización Mundial de la Salud aconseja incorporar el punto de vista y las
preferencias de los pacientes a las guías terapéuticas que les afectan, colaborando en
la toma de decisiones en el ámbito de salud.
iguiendo estas indicaciones, Zambon ha puesto en marcha, con el aval de la AEU y de la
SEGO, una iniciativa pionera en España. El
“Jurado Ciudadano Zambon en ITUs de la mujer”
se compuso de 25 mujeres (seleccionadas mediante más de 6.500 entrevistas telefónicas) que padecían o habían padecido cistitis, debatiendo durante 3 días con un grupo de expertos sobre la enfermedad que les afectaba, todo ello con la finalidad
de exponer y lograr integrar su opinión, necesidades y preferencias en la asistencia sanitaria de esta
patología.
Tal y como justificó la Dra. Espuña, “la creación de
este jurado era necesaria por varios motivos: las
ITUs son una patología muy extendida en las mujeres (casi un 50% de ellas han padecido algún episodio y de éstas el 25-30% presentarán infecciones
urinarias recurrentes); se está incrementando la
resistencia a los antibióticos en España; existen
diferencias entre Comunidades en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las cistitis; estas infecciones causan importantes molestias físicas y psicológicas; además, existe un alto nivel de automedicación en este ámbito”.
Las mujeres que afirmaron haber padecido al
menos un episodio de cistitis rellenaban una
encuesta, elaborada por un comité de expertos,
para recabar información sobre el nivel de conocimiento y la percepción que tenían sobre la enfermedad. De la encuesta efectuada se obtuvieron
algunos datos para la reflexión: en una escala de 0
S
16
a 10 las mujeres puntuaron con un 5.94 la gravedad de su enfermedad (la mujer no percibe la cistitis como una enfermedad banal sino que la sufren
y para ellas es muy importante) y con un 4.16 el
grado en el que esta infección les impide seguir con
las actividades diarias; por otro lado, se observó
que hasta un 12% de las mujeres encuestadas
abandonaban el tratamiento prescrito al remitir los
síntomas y que hasta un 43% preferían un tratamiento en monodosis.
Gracias a esta experiencia se ha profundizado en
algunos aspectos esenciales, como el conocimiento
previo que tiene la paciente y el impacto de la cistitis, sus requerimientos, sus demandas informativas,
las necesidades diagnósticas y terapéuticas que
expresan, o el grado de automedicación. Así, por
ejemplo, se ha confirmado que la mayor parte de
las pacientes desconocen que la cistitis se debe a
una infección provocada por una bacteria, siendo
los síntomas más referidos por ellas el escozor al
orinar, el escalofrío, el dolor, la sensación de urgencia y la frecuencia en la micción. También reconocen mayoritariamente que durante los episodios de
cistitis aumenta su irritabilidad y es frecuente el
cambio de hábitos y rutinas, condicionando su actividad vital.
Necesidades de los pacientes
Respecto a las principales necesidades que identifican, las pacientes exigen acceso inmediato-urgente
al médico y al tratamiento, comprensión por parte
Resultados de la encuesta a las pacientes
Figura 16. Resultados de la encuesta a pacientes.
del entorno, información del médico y derecho a
permanecer en casa durante los episodios de cistitis
(causa de baja laboral). Desde el punto de vista
diagnóstico, este Jurado ha expresado una serie de
necesidades diagnósticas, solicitando que se realicen todas las pruebas que sean necesarias para
alcanzar un diagnóstico de certeza, información
sobre la enfermedad, más tiempo y una atención
médica más personalizada, mayor esfuerzo a la
hora de investigar su historia clínica y hábitos, y
más información sobre cuándo deben acudir a un
especialista. En cuanto al tratamiento, estas pacientes solicitan que su médico les indique que el tratamiento prescrito es un antibiótico e informe sobre
la importancia de su correcto cumplimiento; por
otro lado, demandan que se potencie el uso de tratamientos cortos, que favorezcan el cumplimiento;
igualmente, se exige información acerca del uso de
medidas complementarias. (Figura 16).
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
17
ENTREVISTA
Dr. Carles Pigrau
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Vall d´Hebrón. Barcelona
“Fosfomicina trometamol cumple todos los
requisitos indispensables para ser el
antibiótico de primera elección en las cistitis”
¿Cómo valora los resultados de este taller?
Creo que ha sido sumamente interesante y participativo, y nos ha permitido intercambiar opiniones y
conocimientos sobre la infección urinaria no complicada. Se ha puesto el acento, fundamentalmente, en
el aumento de las resistencias antibióticas, un aspecto
clave para optimizar los resultados con los fármacos
que tenemos a nuestra disposición; por ejemplo,
ahora no es conveniente prescribir fármacos como
ampicilina, ciprofloxacino, amoxicilina-ácido clavulánico o ácido pipemídico. Y es que, como se ha comentado en este foro, subsisten aún muchas dudas y controversias sobre el manejo de estas infecciones.
Se ha hablado de las infecciones urinarias recurrentes, ¿hasta qué punto se trata de un problema importante y cómo se aborda?
Cada vez son más frecuentes y, en muchos casos, se
deben a un mal abordaje terapéutico. Entre las diferentes posibilidades que se plantean en estos casos, la
mejor opción es la profilaxis antibiótica, que puede ser
continua o postcoital. Igualmente, hemos comentado
los resultados de un importante estudio, en el que se
pone de relieve la eficacia de fosfomicina trometamol
cada 7-10 días, siendo una alternativa terapéutica eficaz y fácil de cumplir.
¿Cuál considera que es el tratamiento de primera
elección para hacer frente a las infecciones urinarias no complicadas en la mujer?
Atendiendo al perfil de resistencias, actualmente sólo
podemos optar por un número reducido de antibióticos, como los betalactámicos, las quinolonas, nitrofurantoína o fosfomicina trometamol.
18
Con los estudios clínicos existentes y con las evidencias acumuladas en la práctica clínica diaria, parece
claro que actualmente el fármaco de primera elección
en las cistitis no complicadas es fosfomicina trometamol. Incluso, en la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Española de Urología “Cistitis no Complicada
en la Mujer”, se aconseja apostar inicialmente por
este antibiótico.
¿Por qué lo considera de primera elección?
En la elección del antibiótico para el tratamiento de las
ITUs no complicadas se deben tener en cuenta algunos aspectos cruciales, como el patrón de sensibilidad
de los principales uropatógenos a los antibióticos, la
seguridad, la eficacia antibiótica y la posología. Fosfomicina trometamol cumple todos los requisitos indispensables para ser el antibiótico de primera elección
en las cistitis, puesto que sigue siendo extraordinariamente activo frente al principal uropatógeno responsable de estas infecciones. Este antibiótico tiene una
eliminación urinaria de 72 horas, por lo que con una
sola dosis es como si administrásemos tres días de quinolonas.
Sin embargo, no siempre se entiende este beneficio de fosfomicina.
Es cierto que muchas mujeres, y también aún algunos médicos, asocian una pauta antibiótica larga
con una mayor eficacia, pero esto no tiene ningún
aval científico. Con estudios en la mano sabemos
que la monodosis de fosfomicina trometamol se
correlaciona con una eficacia similar a otras pautas
antibióticas más prolongadas. Por eso, es necesario
perder unos segundos en explicar a la paciente que
este tratamiento es peculiar y que él se consigue un
beneficio extraordinario.
tando el número de infecciones por patógenos Gram
negativos con resistencia de espectro extendido.
¿Hasta qué punto son una amenaza real las
resistencias de cepas de E.coli productoras de
BLEE?
Sin duda, es una amenaza real en nuestro país, ya
que se ha constatado el incremento de un 1-2% en
la tasa de resistencia por año a las cefalosporinas; si
la tendencia sigue así, en poco tiempo serán fármacos proscritos para el tratamiento de las ITUs no
complicadas. Con el uso de las cefalosporinas de tercera generación en la comunidad se está incremen-
¿Y qué antibiótico se debe utilizar en estos
casos?
En esta situación también se ha comprobado que el
tratamiento con fosfomicina trometamol es eficaz.
Este antibiótico posee una cualidad que lo diferencia
del resto de opciones farmacológicas, y es que se trata
de un medicamento que se utiliza prácticamente solo
en infección urinaria, por lo que al ser más específico
consigue mantenerse activo frente a los principales
uropatógenos.
ENTREVISTA
Dr. Montserrat Espuña
Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona
“El antibiótico que conserva la mayor
actividad frente a E. coli es fosfomicina
trometamol”
¿Cómo valora el resultado del taller sobre infecciones del tracto urinario inferior?
El balance del taller ha sido muy positivo, el tema es
interesante para todos lo ginécólogos en general y sin
lugar a dudas es un tema clave para los que están
especialmente dedicados a la patología del suelo pélvico. El formato del taller, estructurado alrededor de
casos clínicos, ha hecho que los asistentes pudiesen
participar de forma activa con sus comentarios y su
experiencia.
¿Considera que se les presta suficiente atención?
En general, el ginecólogo y cualquier médico, tiende a considerar que la infección aguda del tracto
urinario inferior en la mujer, es un tema poco complejo y fácil de resolver, esto hace que a veces el tratamiento farmacólogico se haga de una forma
subóptima, sin tener en cuenta las resistencias bacterianas. En el caso de las infecciones de repetición
del tracto urinario inferior, este ya si que se considera un problema complejo, pero aquí a veces lo
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR. Manejo de las Resistencias Bacterianas
19
que falta es la prespectiva multidisciplinar y dar a la
mujer la información adecuada en relación a las
medidas preventivas.
¿Hasta qué punto es importante el problema de
las resistencias bacterianas en estos casos?
El significativo incremento de las tasas de resistencia
de Escherichia coli a algunos de los antibióticos más
comúnmente prescritos para tratar una infección del
tracto urinario inferior, nos enfreta a la necesidad de
tener actualizado el tema y poder así ofrecer la opción
terapéutica óptima.
Asumiendo esta realidad, ¿cuál sería el antibiótico ideal? ¿responde la fosfomicina trometamol a
este perfil?
Desde el punto de vista de las resistencias bacterianas,
en estudios recientes se ha podido comprobar la baja
sensibilidad de E. coli a la ampicilina, al cotrimoxazol y
al ácido pipemídico, por lo que estos tres fármacos
deberían estar absolutamente descartados para el tratamiento empírico de la cistitis. Otros antibióticos
mantienen una sensibilidad algo superior, como ciprofloxacino, amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima,
cefixima o la nitrofurantoína. No obstante en nuestro
medio, el antibiótico que conserva la mayor actividad
frente a E. coli es fosfomicina trometamol, con una
sensibilidad superior al 98%.
¿Cómo valora y qué conclusiones principales
extrae de la experiencia del jurado popular?
Todos los que tratamos pacientes con cistitis sabemos
que hay dos hechos que las mujeres nos relatan con
frecuencia y que dificultan su correcto tratamiento, por
un lado, la tendencia a la automedicación ante la presencia de síntomas repentinos sugestivos de cistitis y
por otro el suspender el tratamiento cuando los síntomas disminuyen de intensidad, esto se debe en parte a
que las mujeres no consideran que sea necesario prolongarlo mas allá de la remisión de las molestias.
Ante esta situación se consideró que era importante
recoger de forma directa lo que las mujeres pensaban
de este problema de salud y se utilizó una metodología nueva y muy interesante que es la que se denomina “Jurado Ciudadano”. Se convocó a un grupo de
20
mujeres que había padecido cistitis con la finalidad de
exponer y lograr integrar su opinión, sus necesidades
y preferencias, en la asistencia sanitaria de esta patología al incluirlas en una guía de práctica clínica que se
estaba elaborando.
Las mujeres participantes consideraron que debía exigirse un acceso inmediato-urgente al médico y al tratamiento en el entorno de la Atención Primaria, así
como la comprensión por parte del entorno sanitario
y familiar, del importante trastorno en la vida cotidiana que puede suponer en algunos casos, el inicio
repentino de una cistitis. En relación a este punto, las
mujeres que participaron en el Jurado Ciudadano solicitaban que se considerara el derecho a permanecer
en casa (baja laboral), durante los episodios agudos
con síntomas muy intensos. Desde el punto de vista
diagnóstico, este Jurado ha expresado una serie de
necesidades en las mujeres con cistitis recurrentes,
solicitando que se realicen todas las pruebas que sean
necesarias para alcanzar un diagnóstico de certeza y la
información sobre la enfermedad y sus tratamientos.
En relación al tratamiento, estas mujeres solicitaron
que se les explique que el tratamiento prescrito es un
antibiótico y que se informe sobre la importancia de
su correcto cumplimiento; por otro lado, demandan
que se potencie el uso de tratamientos cortos, que
favorezcan el cumplimiento.
¿Y cómo valora la Guía promovida por Zambon?
La Guía es una gran aportación para la práctica asistencial, ya que tiene como objetivo principal unificar
criterios a nivel nacional sobre las recomendaciones
terapéuticas en las infecciones urinarias no complicadas. Disponer de una guía para el tratamiento empírico de estas infecciones, avalada por importantes
sociedades científicas, permitirá reducir la variabilidad
en la práctica clínica y proporcionar elementos de concienciación a los profesionales para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada, contribuyendo así al uso racional, adecuado y seguro de los
antibióticos. La guía establece también los criterios de
derivación a los distintos especialistas, de algunas de
estas pacientes, para completar el diagnóstico y abordar el tratamiento con un enfoque multidisciplinar en
los casos que así se requiera.