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Criterios de elección de un antimicrobiano
Criterios microbiológico
El tratamiento de las infecciones del tracto urinario debe plantearse, entre otros factores, en función
de la sensibilidad de las bacterias que las producen. Los patrones de sensibilidad varían de forma
importante dependiendo de la zona geográfica y del tipo de población analizada. Este hecho es muy
importante en el caso de la instauración de un tratamiento empírico, y menos importante cuando se
ha identificado el microorganismo responsable y testado su sensibilidad a diferentes antibióticos.
Más del 95 por ciento de las ITU son monomicrobianas (causadas por una única especie bacteriana),
aunque los microorganismos que pueden estar implicados son muy variados, por lo que el abanico
de fármacos eficaces también puede ser extenso. La especie que se aísla con mayor frecuencia es
Escherichia coli, con una prevalencia que oscila entre un 85 y un 90 por ciento de los casos
documentados, si se trata de la primera infección. El segundo patógeno en frecuencia es
Staphylococcus saprophyticus, que se aísla en un 5-10 por ciento de los casos. Con menor
frecuencia se aíslan otros bacilos gram negativos como Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter
spp., Enterobacter spp. o Pseudomonas spp. Otros microorganismos que también pueden estar
implicados son Enterococcus spp., Staphylococcus spp. o Candida spp. La etiología de la infección
urinaria es similar en el caso de infecciones no complicadas de las vías urinarias, sin embargo, en
presencia de anomalías estructurales del tracto urinario, E. coli pierde protagonismo en favor del
resto de uropatógenos. En estos casos también es frecuente aislar múltiples microorganismos en la
orina, y que estos presenten resistencias en gran parte de las ocasiones, debido a que con
frecuencia producen infecciones de repetición que requieren varios ciclos de tratamiento antibiótico.
Otros microorganismos, más difíciles de aislar puesto que requieren medios de cultivo especiales
son: Gardenerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. El primero de los
mencionados se aísla hasta en un 30 por ciento en la secreción vaginal de mujeres asintomáticas, y
por vía ascendente pueden alcanzar el tracto urinario produciendo infecciones a este nivel. La
coexistencia de determinadas características clínicas y/o epidemiológicas puede orientar hacia algún
microorganismo concreto. Generalmente la infección por S. saprophyticus se produce en mujeres
jóvenes, entre 16 y 25 años o en pacientes hospitalizados a los que se les haya realizado alguna
exploración instrumental sobre el tracto genitourinario. Los pacientes diabéticos presentan con
mayor frecuencia levaduras, al igual que los portadores de catéteres vesicales, pacientes en
tratamiento
antibiótico
previo
o
pacientes
instrumentados.
La hospitalización del paciente o la presencia de sondaje vesical favorecen que los microorganismos
causales sean más difíciles de tratar, destacando la implicación de bacterias nosocomiales
corinebacterias y estafilococos coagulasa negativos. En este sentido, es importante conocer: la
actividad de los diferentes antibióticos frente a estos patógenos, el desarrollo de resistencias por
parte de los microorganismos más habituales y la posibilidad de inducir la aparición de estas
resistencias por parte de algunos antibióticos. Como ya se ha comentado, son características
variables a lo largo del tiempo, que además dependen de cada zona geográfica. E. coli, el aislado
más frecuente, ha desarrollado resistencias a diferentes antibióticos. Actualmente esta bacteria
presenta una baja frecuencia de susceptibilidad a ampicilina, de forma que únicamente un 40 por
ciento de los aislados son sensibles. También es relativamente frecuente el desarrollo de resistencia
a las sulfamidas (25-35 por ciento) lo que ha supuesto la utilización de fármacos más activos frente
a este patógeno especialmente cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol), nitrofurantoína y
fluoroquinolonas, aunque no puede olvidarse, en relación con su actividad, a otros fármacos como
las cefalosporinas de segunda y tercera generación, betalactámicos con inhibidores de
betalactamasas,
monobactames
y
aminoglucósidos.
Algunos de los antibióticos utilizados en el tratamiento de las ITU son capaces de promover la
aparición de resistencias, hecho que por otra parte es inherente al uso de cualquier antibacteriano.
En el caso de quinolonas y de los betalactámicos el riesgo de inducción de resistencias es mayor.
Asimismo el uso masivo de cefalosporinas orales puede provocar un incremento de la expansión de
betalactamasas de espectro extendido. También fosfomicina es un antibiótico con capacidad de
inducir
resistencias.
La resistencia de E. coli a betalactámicos se debe fundamentalmente a la producción de
betalactamasas. En algunos casos esta resistencia puede superarse añadiendo a las penicilinas un
inhibidor de betalactamasas, pero en ocasiones, cuando la cantidad de betalactamasas es elevada,
la bacteria sigue siendo resistente. Las cefalosporinas de segunda y tercera generación mantienen
su actividad frente a un gran número de betalactamasas, mientras que las de primera dejan de ser
activas en la mayoría de las ocasiones. El desarrollo de resistencias es más acusado en el resto de
bacilos gram negativos, debiéndose esto en muchas ocasiones a la resistencia intrínseca de algunas
de estas bacterias frente a determinados antibióticos. Sería el caso, por ejemplo, de la resistencia
de P. aeruginosa frente a ampicilina o a nitrofurantoína. Algunas de las características del medio
como la presencia de calcio o magnesio o la acidez, pueden limitar la actividad de estos fármacos,
aunque
es
un
tema
todavía
mal
conocido.
Entre las diferentes variables, el pH ha sido el más estudiado. In vitro se ha observado como la
modificación del pH del medio aumenta o reduce la CMI de una bacteria concreta. Por ello, se ha
postulado la necesidad de modificar el pH urinario para situarlo entre los límites en los que cada
fármaco resulta más eficaz. En la práctica parece que este hecho no es muy relevante, debido
fundamentalmente a que los antibióticos utilizados alcanzan concentraciones en orina muy
elevadas, de forma que aunque el pH pueda aumentar la CMI de la bacteria, ésta seguirá siendo
muy inferior a la concentración que el fármaco alcanza en orina. Existe una excepción, que es la
nitrofurantoína, fármaco cuya concentración crítica admitida para valorar una bacteria como
sensible o resistente es solamente uno o dos escalones inferior a la concentración que alcanza en
orina. Por tanto, si como consecuencia del pH básico la CMI de la bacteria aumenta estos escalones,
el fármaco puede dejar de ser activo. La acidificación de la orina, por tanto, favorece la efectividad
de este fármaco. Las quinolonas son menos activas a pH de 5,5 y en orina con alto contenido en
calcio y magnesio, pero la mayoría de cepas de E. coli se inhiben a concentraciones menores de 0,1
mg/mL en cultivo o menores de 2 mg/mL en orina. Dado que las concentraciones de estos
antibióticos en orina son muy superiores a estas CMI, las características del medio no influyen
mucho
en
la
eficacia
de
estos
fármacos.
Un factor clave de patogenicidad en las infecciones del tracto urinario es la capacidad de las
bacterias de adherirse a las células epiteliales. La bacteria mejor estudiada es E. coli, que posee dos
tipos de fimbrias que se fijan a receptores específicos de la superficie mucosa del tracto urinario.
Las fimbrias tipo 1, llamadas MS, se fijan a receptores que contienen manosa en la superficie de la
vía urinaria, y están relacionadas con infecciones en la vejiga y con bacteriurias asintomáticas. Las
fimbrias tipo 2 o MR se unen a receptores con restos de galactosa localizados preferentemente en el
riñón, y están asociadas fundamentalmente con la aparición de pielonefritis. En otras bacterias
como P. mirabilis, Klebsiella spp. o S. saprophyticus también se han detectado adhesinas para las
células epiteliales. Además se ha observado que hay diferencias entre las cepas aisladas en
muestras urinarias y las recogidas en otras localizaciones, de forma que solo los uropatógenos
presentan esta capacidad de adherencia al epitelio urinario, lo que les confiere un mayor poder
patógeno. También se ha constatado, que los pacientes con más facilidad para desarrollar ITU
presentan mayor número de receptores para estas fimbrias en las células vaginales, uretrales y
uroepiteliales, aunque si estos pacientes presentan anomalías estructurales de la vía urinaria, no es
imprescindible la presencia de frimbias para que se produzca la infección. Algunos antibióticos son
capaces de reducir o anular la capacidad que tienen las fimbrias de unirse a las células uroteliales, y
por tanto disminuyen la patogenicidad de estas bacterias. Antibióticos como: ampicilina,
aminoglucósidos, cloranfenicol, fluoro-quinolonas, sulfamidas, vancomicina, tetraciclinas y
trimetoprim disminuyen la adherencia, mientras que el ácido nalidíxico la incrementa.
Concentraciones subinhibitorias de algunas cefalosporinas parecen incrementar la expresión de
fimbrias. Todavía no ha podido constatarse la repercusión clínica de estos hechos.
Otro aspecto importante es conocer el efecto de estos fármacos sobre la microbiota fecal y vaginal,
aspecto este que no ha recibido toda la atención que se merece, como factor a tener en cuenta en
la consecución de curaciones a largo plazo. Los antimicrobianos que tienen poco efecto sobre la
microbiota anaerobia, pero erradican bacilos gram negativos aerobios de la microbiota fecal y
vaginal, proveen un mayor índice de curaciones a largo plazo. Pudiera citarse entre éstos:
cotrimoxazol, cefalosporinas y fluoroquinolonas. Estos fármacos presentan poco impacto sobre la
microbiota vaginal anaerobia y microaerofílica, por ejemplo, Lactobacillus spp., evitando resistencias
atribuibles a la modificación de esta flora normal, que puede ser sustituida por otros
microorganismos más resistentes, capaces de colonizar la uretra. Además, se reduce la posibilidad
de que se produzcan reinfecciones rápidas por E. coli, al erradicarse del reservorio vaginal y fecal.
En concreto, amoxicilina y las cefalosporinas tienen actividad frente a los estreptococos, y los
derivados de penicilinas tienen cierta actividad frente a anaerobios. En cambio cotrimoxazol es
capaz de erradicar la mayoría de enterobacterias, sin modificar la flora anaerobia. De igual forma
las quinolonas tienen poca actividad sobre microorganismos anaerobios. Fosfomicina reduce la
población de coliformes del intestino, sin modificar otras especies como Bacteroides spp. o cocos
gram
positivos.
Dentro de este apartado queda por definir si la elección debe ser un antibiótico bactericida o
bacteriostático, es decir, si es necesario destruir a las bacterias o únicamente es suficiente detener
su crecimiento. No hay evidencias que defiendan ninguna superioridad de los fármacos bactericidas
frente a los bacteriostáticos en el tratamiento de infecciones urinarias de cualquier localización, si
embargo, en teoría es aconsejable usar fármacos bactericidas, entre los que se encuentran los:
betalactámicos, glucopéptidos, rifampicina, nitrofurantoína, fosfomicina o quinolonas.
Criterios
farmacocinéticos
Los criterios farmacocinéticos para la elección de un antibiótico dependen de la localización del
proceso infeccioso, de forma que en algunos casos únicamente es importante alcanzar
concentraciones elevadas de un determinado fármaco en orina, mientras que en otras situaciones
deben ser elevadas también a nivel tisular. La farmacocinética estudia la evolución de un fármaco
desde su administración hasta su eliminación del organismo, incluyendo tres procesos principales,
absorción,
distribución
y
eliminación.
Los diferentes parámetros que definen cada uno de estos procesos son las herramientas básicas que
ayudan a estimar si un antibiótico, administrado por una determinada vía, alcanzará
concentraciones adecuadas en el lugar donde se espera que actúe, y por tanto si es un fármaco
adecuado para tratar esa enfermedad.
Absorción
En el proceso de absorción se puede definir tanto la cantidad absorbida como la velocidad a la que
un fármaco llega al torrente circulatorio desde el lugar donde se administró. Como es lógico, este
proceso no se considera en el caso de la administración de un fármaco por vía endovenosa, puesto
que en esta situación todo el fármaco llega al torrente circulatorio, y la velocidad de entrada es
establecida por el médico en la pauta de administración del fármaco. En el resto de las vías de
administración se debe conocer fundamentalmente un concepto, la biodisponibilidad. Este
parámetro expresa el porcentaje de la dosis administrada que alcanza el torrente circulatorio, y que
por tanto está disponible para ejercer su efecto farmacológico. Se describe con la letra f,
generalmente expresada como un porcentaje, e indica si un fármaco se absorbe en mayor o menor
cantidad. Un antibiótico útil en la mayoría de ITU no complicadas debe absorberse en el tracto
gastrointestinal en una proporción elevada, para que permita la administración del fármaco
cómodamente por vía oral. Además, en la medida en que esta absorción sea mayor, será menor la
fracción no absorbida que circula a través del tubo digestivo, y por tanto se producirá una menor
eliminación de la microbiota intestinal, puesto que tendrá menor efecto local. Si la biodisponibilidad
es reducida, se incrementará el riesgo de seleccionar bacterias resistentes u otros patógenos como
levaduras, en el intestino, que pueden dar lugar a la aparición de diarreas o diseminaciones
bacterianas. Por tanto, entre fármacos con las mismas características antibacterianas, se debería
elegir aquel que se absorba mejor tras su administración por vía oral. La velocidad a la que se
produce este proceso se mide con una constante que valora la cantidad absorbida por unidad de
tiempo, o con el tiempo que transcurre hasta que se alcanza la concentración plasmática máxima
(tmax). Cuanto mayor sea esta velocidad y por tanto, más corta es la tmax, antes se alcanzarán
concentraciones terapéuticas tanto en sangre como en tejidos, por lo que sería importante que un
antibiótico administrado por vía extravascular se absorbiera rápidamente. Además una absorción
rápida favorece que la concentración máxima alcanzada sea mayor. Existe una excepción, la
fosfomicina trometamol. Esta sal permite que fosfomicina se absorba muy lentamente. Además,
sufre circulación enterohepática, es decir, parte del fármaco es eliminado por la bilis y una vez en el
intestino vuelve a sufrir el proceso de absorción. Esta característica permite administrar dosis
elevadas, 3 gramos, que mantienen concentraciones elevadas en orina durante un período de
tiempo muy prolongado, por lo que se puede utilizar en monodosis o en regímenes de
administración cortos, de 3 días, manteniendo su actividad en orina durante mucho más tiempo,
hasta
48
horas
en
el
caso
de
la
monodosis.
Algunos fármacos que inicialmente se utilizan por vía parenteral pueden seguir utilizándose por vía
oral cuando el cuadro clínico se encuentra controlado. En estos casos, hay que considerar la posible
pérdida de eficacia debido a que algunos fármacos presentan una biodisponibilidad reducida, lo cual
condiciona una disminución en las concentraciones. En otros casos no es posible utilizar dosis
adecuadas por intolerancia, de forma que se administran dosis más bajas y por tanto menos
eficaces. Fármacos como las quinolonas poseen una biodisponibilidad oral completa, ya que las
concentraciones plasmáticas obtenidas con la administración oral son semejantes a las obtenidas
con la misma dosis cuando se administra por vía intravenosa. Por tanto es un grupo terapéutico con
el que no se pierde eficacia con la terapia secuencial, primero intravenosa y posteriormente oral. No
ocurre lo mismo con las cefalosporinas orales, cuyas concentraciones son muy inferiores a las
obtenidas tras la administración intravascular, por lo que la terapia secuencial debe realizarse con
más cautela. También hay que considerar que la absorción de un fármaco administrado por vía oral
está sometida a diversos factores, entre los más importantes la presencia de alimentos o de
fármacos en el tubo digestivo. En general los alimentos retrasan la absorción de muchos
antibacterianos e incluso reducen la cantidad de fármaco absorbido. En el caso de infecciones
urinarias este hecho puede carecer de importancia debido a que las concentraciones urinarias son
muy altas con la mayoría de los fármacos. Un tema diferente es el caso de infección del parénquima
renal o de otras localizaciones de difícil acceso, como la próstata. Algunos fármacos también pueden
interferir la absorción de los antibióticos, es el caso de los antiácidos, u otros medicamentos que
contengan aluminio, magnesio o hierro, que reducen de forma drástica la absorción de las
quinolonas. La consecuencia es que disminuyen las concentraciones plasmáticas y tisulares y por
tanto el fármaco pierda eficacia.
Distribución
El segundo proceso farmacocinético tiene que ver con la difusión del fármaco a los tejidos. En este
sentido es importante confrontar esta difusión con la localización de la infección. No existe
correlación entre las concentraciones plasmáticas de un fármaco y la evolución de las ITU, aunque
las concentraciones plasmáticas elevadas son importantes en los pacientes que presenten
bacteriemias. En este punto es interesante, como se ha descrito previamente, realizar una
clasificación de las ITU según su localización para, con posterioridad, comentar el proceso de
difusión de los antibióticos. Las infecciones del tracto urinario inferior incluyen: cistitis, uretritis
(generalmente ETS), prostatitis y epididimitis. Las del tracto superior incluyen fundamentalmente la
pielonefritis. Además pueden ser no complicadas en mujeres no embarazadas sin alteración
anatómica o neurológica o complicadas si se producen en niños, varones, embarazadas, pacientes
portadores de catéter vesical o si existen alteraciones anatómicas o neurológicas. En las infecciones
de los tejidos (riñón, próstata, epidídimo o testículos) un antibiótico será eficaz si alcanza
concentraciones tisulares por encima de la CMI de la bacteria responsable en esa localización. En el
caso de las cistitis, el antibiótico debe alcanzar concentraciones elevadas en orina, por lo que tiene
que ser un antibiótico que se elimine como fármaco activo inalterado por la orina. En general, los
fármacos con buena eliminación en la orina alcanzan concentraciones elevadas en el parénquima
renal, al tratarse de un tejido bien perfundido. En el caso de que existan áreas con déficit de
perfusión, la difusión del antibiótico a esas zonas puede ser más complicada.
La difusión de un antibiótico depende de: características químicas, porcentaje de unión a las
proteínas plasmáticas que transportan al fármaco, y accesibilidad a los diferentes tejidos. Por esto
existen diferencias notables entre los diferentes grupos terapéuticos. En general, la difusión a
tejidos bien vascularizados se produce con relativa facilidad, debido al gradiente de concentraciones
de fármaco no unido a proteínas plasmáticas entre la sangre y el tejido. La mayoría de los capilares
permiten el paso de antibióticos, de forma que cuando se alcanza un equilibrio entre los diferentes
compartimentos, las concentraciones de fármaco libre (no unido a proteínas) en sangre y en el
tejido son semejantes. Por ello las concentraciones tisulares dependen de la magnitud de las
plasmáticas, de forma que en las infecciones del parénquima renal hay que recurrir con frecuencia a
la administración de antimicrobianos por vía intravenosa, para alcanzar concentraciones elevadas.
Sería el caso de los betalactámicos, que al administrarlos por vía oral pueden tener dificultades para
alcanzar concentraciones adecuadas en el parénquima. La difusión tisular también es limitada en el
caso de los aminoglucósidos o la fosfomicina. En el caso de nitrofurantoína o norfloxacino la difusión
es muy amplia, de forma que las concentraciones, tanto plasmáticas como tisulares son muy bajas.
En cambio, las fluoroquinolonas o el cotrimoxazol presentan una buena difusión tisular, incluso
cuando se administran por vía oral, por lo que pueden ser eficaces en el tratamiento de cualquiera
de
las
ITU,
independientemente
de
su
localización.
Un caso especial dentro de los diferentes tejidos del tracto genitourinario es el prostático, que
presenta una barrera a la difusión de diferentes antibióticos. En este caso los capilares no presentan
tantos poros para permitir la difusión pasiva de los fármacos, y estos deben ser altamente
liposolubles o atravesar la barrera de forma activa. Los antibióticos que mejor difunden a este tejido
son el cotrimoxazol, fundamentalmente el trimetoprim, y las fluoroquinolonas, que alcanzan
elevadas concentraciones en el medio ácido prostático. Los betalactámicos, tetraciclinas,
aminoglucósidos, vancomicina o nitrofurantoína difunden con mayor dificultad a este tejido, aunque
si existe reacción inflamatoria, ésta favorece el paso de estos antibióticos en concentraciones
adecuadas. La administración intravenosa de estos fármacos proporciona elevadas concentraciones
plasmáticas que hacen que la pequeña proporción que llega al tejido prostático pueda ser eficaz,
sobre todo en microorganismos con CMI bajas. Hay que considerar que la reacción inflamatoria
inicial en las prostatitis agudas favorece el paso de estos fármacos, pero que a medida que el
cuadro se va resolviendo, la membrana lipoepitelial prostática recupera sus condiciones basales, y
la dificultad al paso de antibióticos reaparece. Por esto en muchas situaciones la respuesta inicial al
tratamiento antibiótico puede perderse después del tratamiento de choque, por lo que a partir de
este momento deberían utilizarse antibióticos con amplia difusión intraprostática. Este mismo
problema aparece cuando la infección prostática se cronifica o si existen abscesos, en ambos casos
la reacción inflamatoria es menor y por tanto no favorece la difusión de antibióticos. En estas
situaciones únicamente el cotrimoxazol y las fluoroquinolonas alcanzan concentraciones adecuadas
en próstata.
Eliminación
En la cistitis, la infección se encuentra entre la superficie urotelial y la orina, por lo que es
importante conocer la concentración del antibiótico en este medio. La vía renal es una de las más
importantes en el eliminación de fármacos. Los parámetros que definen estos procesos son
principalmente dos: a) El porcentaje de fármaco administrado que es eliminado como principio
activo, sin metabolizar, por la orina y que se representa con la letra U, y b) El aclaramiento renal,
que define la cantidad de sangre, expresada en mililitros, que es depurada de fármaco por el riñón y
por unidad de tiempo y se representa como ClR. A partir de la U se puede estimar la concentración
media que un antibiótico alcanza en un volumen diario de diuresis, de forma que al compararlo con
la concentración crítica permite establecer la eficacia de cada fármaco. En general los antibióticos
útiles en infecciones de orina alcanzan concentraciones elevadas, y por ello todos resultan eficaces
en estas infecciones. No ocurre lo mismo con el antifúngico anfotericina B, que no se elimina por vía
renal, por lo que para utilizarlo en ITU es necesario recurrir a la administración tópica intravesical.
En la mayoría de los antibióticos el aclaramiento renal guarda una buena correlación con el
aclaramiento de creatinina, por lo que es necesario reducir la dosis en caso de insuficiencia renal.
En este caso, la eliminación urinaria está comprometida, y el ClR puede ser tan bajo que no se
alcancen concentraciones adecuadas en orina. En estos pacientes no es aconsejable utilizar
glucopéptidos ni aminoglucósidos, mientras que los betalactámicos, aunque se eliminan también en
menor cantidad, producen concentraciones adecuadas aún en situación de insuficiencia renal
severa. Dentro del proceso cinético de eliminación se valoran otros parámetros, entre ellos la
velocidad de eliminación de un fármaco, que condiciona el intervalo de su administración. Este
intervalo es importante, dado que si el fármaco desaparece antes de haber erradicado la totalidad
de las bacterias, estas pueden recuperar el crecimiento con gran rapidez. Algunos antibióticos son
capaces de evitar el crecimiento de las bacterias aún a pesar de que sus concentraciones sean
inferiores a la CMI de la bacteria. Este hecho se denomina efecto postantibiótico, y lo presentan
algunos antimicrobianos de forma muy diferente. El efecto postantibiótico mide el tiempo que la
bacteria tarda en volver a crecer desde que las concentraciones del antibiótico son inferiores a la
CMI. Los betalactámicos pueden presentarlo frente a algunos cocos gram positivos en pequeña
magnitud, y las quinolonas o los aminoglucósidos lo presentan durante varias horas frente a la
mayoría de los bacilos gram negativos. Este hecho puede justificar la menor eficacia de los
betalactámicos administrados en monodosis, puesto que apenas tienen efecto postantibiótico frente
a
bacilos
gram
negativos.
La velocidad de eliminación se mide con otro parámetro que es la vida media de eliminación,
expresada como t 1/2. Es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad la concentración plasmática
de un fármaco, una vez que se han completado los procesos de absorción y eliminación.
Transcurridas 4-5 veces la vida media se considera que un fármaco se ha eliminado prácticamente
en su totalidad del organismo, por lo que el intervalo de administración se estima desde este
parámetro. Si un antibiótico presenta una vida media de eliminación elevada, es porque la velocidad
a la que se elimina es lenta, y por tanto el tiempo en que existen concentraciones plasmáticas es
elevado, y como consecuencia, si el fármaco se elimina por orina, también persistirán
concentraciones activas en este medio durante un periodo de tiempo prolongado. En estos casos, se
podrán utilizar estos antibióticos con mayor seguridad en monodosis, independientemente del
efecto postantibiótico que puedan presentar. Por tanto es un parámetro fundamental para definir la
posología
de
un
antibiótico.
La vida media de eliminación de la mayoría de los betalactámicos es corta, si exceptuamos a
ceftriaxona. Entre las cefalosporinas, las orales de amplio espectro cefixima, ceftibuteno o
cefpodoxima, presentan una vida media de eliminación más prolongada que las de primera
generación, e incluso mayor que algunas parenterales, permitiendo su administración cada 12
horas. Las quinolonas, sobre todo las fluoroquinolonas presentan una mayor vida media de
eliminación, lo que permite su administración en dosis única diaria o incluso en monodosis. Tras una
única dosis de pefloxacino existen concentraciones urinarias terapéuticas durante 60 horas,
pudiendo utilizarse en régimen de monodosis en el tratamiento de la infección urinaria no
complicada. El mismo razonamiento serviría en el caso de ceftriaxona a las dosis habituales, con
una vida media de eliminación también elevada, aunque la administración de este fármaco debe
realizarse por vía parenteral. El caso de fosfomicina trometamol es diferente, puesto que las
concentraciones mantenidas no dependen de la velocidad de eliminación, dado que presenta una
vida
media
corta,
sino
de
la
velocidad
de
absorción,
ya
comentada.
La eficacia de un fármaco depende en gran medida del grado de cumplimiento terapéutico, por
parte del paciente, de la pauta prescrita. Farmacocinéticamente se definen unas dosis e intervalos
de administración considerando los aspectos que se han comentado hasta ahora. Pero todo esto es
cierto si se cumplen las premisas de dosis e intervalo de administración establecidos.
Para el paciente resulta mucho más fácil seguir un tratamiento que exija el menor número de
administraciones posibles, por ello se ha intentado modificar las pautas de tratamiento en este
sentido. En el caso de las infecciones de orina, la respuesta de los síntomas clínicos a partir de la
administración de la primera dosis del antibiótico activo sobre el microorganismo responsable, ha
llevado a considerar la posibilidad de utilizar estos fármacos a dosis más elevadas, pero en
administración única. En algunos casos ya comentados, la elevada vida media de eliminación
permite utilizar dosis convencionales, es el caso de pefloxacino o ceftriaxona. Con la pretensión de
asegurar la eficacia del tratamiento se ha considerado también la administración de dosis
convencionales durante periodos de tiempo inferiores a los siete días de la pauta clásica. Estas
pautas cortas y en monodosis tienden a alcanzar la máxima eficacia con el menor riesgo aportando
sencillez, comodidad, reducción del coste y reducción de la incidencia de algunos efectos adversos
frecuentes como, molestias gastrointestinales y candidiasis vaginal.
Criterios
de
tolerancia
Por último hay que considerar los criterios de tolerancia como elementos de ayuda a la hora de
elegir el tratamiento más adecuado en cada momento. Entre los diferentes antibióticos utilizados en
el tratamiento de las ITU la tolerancia en general es adecuada, aunque pueden producir efectos
adversos. Comunes al uso de antibióticos pueden aparecer sobreinfecciones o colonizaciones, más
frecuentes con fármacos de amplio espectro, sobre todo si erradican la microbiota anaerobia
intestinal.
Otras reacciones adversas posibles son alteraciones gastrointestinales, como nauseas, vómitos o
diarrea, o reacciones alérgicas, fundamentalmente por betalactámicos o sulfamidas. Nitrofurantoína
produce intolerancia gastrointestinal cuando se utiliza una dosis elevada, de 100 mg cada 6 horas.
Dosis menores siguen siendo eficaces y se toleran mejor. Más específicas son las reacciones
hematológicas, por reducción de los elementos formes de la sangre, secundaria al tratamiento con
cotrimoxazol, principalmente debido al componente sulfametoxazol. También es destacable la
insuficiencia renal que puede producir esta asociación de antibióticos. Los aminoglucósidos pueden
producir también nefrotoxicidad, por lo que deben monitorizarse para reducir la incidencia de
efectos adversos. En el caso de las quinolonas destaca la intolerancia gastrointestinal. En general se
les atribuye cierto efecto perjudicial en el cartílago de conjunción, por lo que, incluido norfloxacino,
están contraindicadas en niños en edad de crecimiento y en embarazadas.
Antibióticos útiles en el tratamiento
particularidades
de infecciones del tracto
urinario,
algunas
Betalactámicos
Durante muchos años, amoxicilina y ampicilina han sido los antibióticos de elección en el
tratamiento de las ITU, pero el elevado desarrollo de resistencias por parte de lo uropatógenos,
sobre todo por parte de E. coli, y la disponibilidad de otros fármacos han reducido sus indicaciones.
Estos antibióticos pueden ser útiles en determinado tipo de pacientes, fundamentalmente mujeres
embarazadas, y en casos en los que se haya aislado una bacteria sensible a ellos. La asociación con
inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico o ampicilina-sulbactam amplía su
espectro antibacteriano y por consiguiente su eficacia. Estas combinaciones, son activas frente a la
mayoría de las bacterias gram negativas adquiridas en la comunidad y frente a bacterias gram
positivas. Sin embargo, pueden resultar ineficaces si los bacilos gram negativos son de origen
nosocomial, debido a que muchos de ellos también son resistentes a la acción de los inhibidores de
betalactamasas. Todos los betalactámicos, asociados o no a inhibidores de betalactamasas, tienen
en general actividad frente a enterococos. De hecho, en el caso concreto de estos microorganismos,
la adición de un inhibidor de betalactamasas no aporta nada al betalactámico, ya que los
enterococos no producen betalactamasas. Las penicilinas se eliminan preferentemente por vía renal,
y sus concentraciones en orina son muy elevadas, pero debido a su corta vida media de eliminación,
estas concentraciones no se mantienen durante mucho tiempo. Además, no alcanzan
concentraciones adecuadas en el tejido prostático. Esto obliga a administrar estos fármacos a
intervalos cortos, cada 8 horas, y además manteniendo pautas de tratamiento largas, superiores a
5 días. Por debajo de este tiempo, el éxito del tratamiento no es seguro, y la posibilidad de
reinfecciones es elevada. Son antibióticos capaces de alterar la microbiota intestinal y vaginal, por
su actividad frente a algunos anaerobios. En general la tolerancia es adecuada, aunque hay que
destacar la posibilidad de fenómenos alérgicos, cruzados con el resto de betalactámicos, y la
aparición de diarreas, sobre todo en las asociaciones con inhibidores de betalactamasas. No deben
usarse en régimen de monodosis o en cursos cortos de tratamiento, y sus indicaciones actualmente
se limitan al tratamiento de la bacteriuria asintomática o de cistitis en mujeres embarazadas.
Pueden ser alternativa en otras ITU no complicadas, cuando existe intolerancia a otros antibióticos,
siempre vigilando de cerca la eficacia. En asociación con inhibidores de betalactamasas están
indicados en pielonefritis, incluidas las acaecidas durante el embarazo, dado que su eficacia es
semejante
a
cotrimoxazol
o
a
fluoroquinolonas.
Entre los betalactámicos también pueden ser útiles diferentes tipos de cefalosporinas, por su
eliminación preferentemente renal. Las cefalosporinas de primera generación presentan un espectro
reducido, por lo que no resultan adecuadas. En cambio las de segunda y tercera generación, unen a
su mayor espectro, particularidades propias de cada una de ellas. En general alcanzan
concentraciones urinarias elevadas, pero algunas presentan vidas medias de eliminación reducidas,
lo cual genera intervalos de administración cortos e incómodos (cefaclor, cefoxitina, cefazolina...).
Por vía oral, cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima pueden administrarse cada 12 horas, debido a su
vida media de eliminación más prolongada. Cefonicid y ceftriaxona pueden administrarse en dosis
única diaria. Este último antibiótico presenta una buena difusión al tejido prostático. En general su
actividad incluye bacilos gram negativos, con mayor espectro, sobre todo frente a microorganismos
multirresistentes. Las cefalosporinas parenterales de 3ª o 4ª generación: ceftriaxona, ceftazidima o
cefepima, estas dos últimas con una buena actividad frente a P. aeruginosa, son antibióticos
adecuados en el tratamiento empírico en ITUs complicadas. Apenas presentan actividad frente a
anaerobios, por lo que alteran poco la microbiota fecal o vaginal. Tampoco son activos frente a
enterococos.
En muchos casos puede iniciarse la administración parenteral de estos fármacos para seguir el
tratamiento con otra cefalosporina por vía oral con posterioridad. En general son antibióticos bien
tolerados, incluida su seguridad durante el embarazo. Conviene recordar la hipersensibilidad
cruzada con el resto de betalactámicos en un 10-20 por ciento de los pacientes. Las cefalosporinas
de espectro reducido están indicadas únicamente en el tratamiento de cistitis durante el embarazo.
El resto de las orales, de 3ª generación, están indicadas en el tratamiento de ITU complicadas,
microorganismos resistentes a otros antibióticos o intolerancia a otros fármacos. Las de
administración parenteral pueden ser de elección en el tratamiento empírico inicial en pacientes
graves con pielonefritis u otras ITUs complicadas. No están indicadas en régimen de monodosis,
excepto ceftriaxona por vía intramuscular, y en tratamientos cortos se recomienda utilizar
únicamente
las
cefalosporinas
con
vida
media
de
eliminación
más
larga.
Otros betalactámicos útiles incluyen: piperacilina, asociada o no a tazobactam, aztreonam y
carbapenemes, todos ellos por vía intravenosa. Son antibióticos de amplio espectro, incluyendo
anaerobios y enterococos, excepto en el caso del aztreonam. Todos ellos son activos también frente
a P. aeruginosa, y otros microorganismos multirresistentes. Al igual que las cefalosporinas de
tercera generación, son útiles como tratamiento empírico inicial en pacientes graves con pielonefritis
u otras infecciones complicadas. El aztreonam, debido a su buena difusión, puede utilizarse en el
tratamiento de prostatitis. La tolerancia también es aceptable, siendo seguros en la infancia y el
embarazo. De nuevo las reacciones adversas más frecuentes son de tipo alérgico. La incidencia de
sobreinfecciones es más elevada que en los grupos anteriores, como corresponde al espectro de
acción de estos fármacos. Conviene destacar también la posibilidad de que aparezcan leucopenias
con piperacilina, o convulsiones con dosis elevadas de imipenem.
Trimetoprim
y
Cotrimoxazol
Son considerados todavía por muchos especialistas como fármacos de elección en infecciones no
complicadas, a pesar del gran número de especies bacterianas resistentes que se detectan
actualmente. Muchos autores defienden su uso, avalados por la gran cantidad de trabajos que
establecen su utilidad, para dejar en un segundo término a otros fármacos como las quinolonas, en
un intento de reducir la emergencia de resistencias a estos antibióticos. Trimetoprim y
sulfametoxazol son fármacos bacteriostáticos, pero al asociarlos, su sinergia hace que lleguen a ser
bactericidas. Son activos frente a un gran número de bacilos gram negativos adquiridos en la
comunidad, presentando problemas si éstos son nosocomiales, ya que muchos de ellos son
resistentes. También tienen actividad frente a Chlamydia spp. Mientras que los enterococos son
generalmente resistentes. Su actividad frente a anaerobios es muy limitada. Alcanzan
concentraciones adecuadas en orina, tejido renal y prostático, fundamentalmente trimetoprim, que
es el componente del cotrimoxazol que presenta mejor difusión. La vida media de eliminación
prolongada de ambos componentes hace que estas concentraciones se mantengan elevadas durante
espacios de tiempo prolongados. Por esto son fármacos útiles en régimen de monodosis o en
tratamientos cortos, de 3 días. Deben evitarse durante el embarazo, la lactancia y los primeros
meses de vida. Además son fármacos peor tolerados que los betalactámicos, sobre todo si el
tratamiento se prolonga más de 5 días, debido fundamentalmente al sulfametoxazol. Los efectos
adversos más frecuentes son por una parte fenómenos de hipersensibilidad cutánea, y por otra
depresión de la médula ósea en cualquiera de las series sanguíneas, aunque es más frecuente la
anemia que aparece principalmente en tratamientos prolongados y con dosis altas de la sulfamida.
Pueden producir también prurito y fotosensibilidad. Los fenómenos alérgicos a sulfamidas presentan
reacción cruzada entre los diferentes componentes del grupo, pero puede existir además alergia
cruzada con otros fármacos de estructura similar, como diuréticos sulfamídicos, sulfonilureas o
novocaína. Son fármacos de elección en ITU no complicadas y una alternativa en infecciones
complicadas cuando se conoce la susceptibilidad de la bacteria. También pueden utilizarse en
profilaxis de infecciones recurrentes. Es posible su administración en cualquiera de los regímenes
comentados, incluida la administración intravenosa.
Nitrofurantoína
Es activa frente a muchos uropatógenos, alcanza concentraciones elevadas en orina, pero no en
sangre, por lo que no es útil en caso de bacteriemias. Esta característica es la responsable de que
no altere la microbiota fecal o vaginal. Su actividad es bacteriostática a concentraciones bajas, y
bactericida a concentraciones elevadas y pH ácido. Presenta buena actividad frente a bacterias gram
positivas y frente a Escherichia coli. Aunque otros bacilos gram negativos son resistentes. La
eliminación del fármaco es muy rápida, presentando la vida media de eliminación más corta entre
todos los antibióticos comentados, 20 minutos. Ello ha llevado a indicar su administración cada 6
horas. Parece de todas formas que puede administrarse cada 8 horas, con lo que no se pierde
eficacia, y en cambio se mejora de forma sustancial su tolerancia. Debe utilizarse con precaución
durante el embarazo. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos y diarrea, en
relación con la dosis. La administración de este fármaco se ha asociado a un cuadro de neumonitis
aguda, que revierte al suspender su administración, y otro de fibrosis intersticial pulmonar de inicio
insidioso, no reversible. Es un fármaco útil como alternativa en el tratamiento de cistitis no
complicada o en profilaxis de infecciones recurrentes.
Aminoglucósidos
Al tratarse de antibióticos con buena actividad frente a bacilos gram negativos, incluso frente a
Pseudomonas aeruginosa, son útiles en el tratamiento de las ITU. Se eliminan en su totalidad por
vía renal, por lo que las concentraciones que alcanzan en orina son elevadas, aunque no muy
duraderas, debido a que su vida media de eliminación no supera, en pacientes con función renal
normal, las 3 horas. Presentan actividad moderada frente a algunas bacterias gram positivas,
aunque los enterococos han desarrollado resistencia en un elevado porcentaje de los casos,
resistencia que puede ser soslayada asociando un betalactámico al aminoglucósido. Su toxicidad
renal y auditiva limita su uso, a pesar de la posibilidad de monitorizar las concentraciones séricas
para minimizar estos efectos. No deben indicarse, por esta posible toxicidad, durante el embarazo.
En general se utilizan en casos excepcionales en el tratamiento de pielonefritis o de ITU
complicadas, sobre todo en caso de bacterias resistentes, asociados a otros fármacos. A pesar de su
corta vida media de eliminación, pueden administrarse en dosis única diaria debido a su importante
efecto postantibiótico.
Quinolonas
Las quinolonas de primera generación, ácidos pipemídico y nalidíxico, son activas frente a gran
número de patógenos gram negativos, con la excepción de Pseudomonas spp. Las fluoroquinolonas
tienen un espectro amplio, que incluye a la mayoría de las bacterias gram negativas, Mycoplasma
spp., Chlamydia spp., Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducrey y gonococo. Tienen baja actividad
frente a anaerobios y enterococos. Es de destacar la mayor actividad intrínseca de ciprofloxacino
frente a Pseudomonas aeruginosa, y de ofloxacino frente a estafilococos. La concentración que
alcanzan en orina es elevada en todos los casos, destacando además la buena difusión de las
fluoroquinolonas a los tejidos, incluido el prostático. Su alta biodisponibilidad por vía oral, elevada
vida media de eliminación y el marcado efecto postantibiótico permiten intervalos cómodos de
administración. Son además fármacos bien tolerados, presentando como reacciones adversas
principalmente alteraciones gastrointestinales y reacciones cutáneas, incluida la fotosensibilidad.
Tienen por tanto la mayoría de las características ideales en un antibiótico para tratar cualquier ITU.
Podrían ser los fármacos de elección para cualquiera de estos procesos, pero hay que tener en
cuenta la posibilidad de que un uso indiscriminado conduzca a una rápida emergencia de bacterias
resistentes a este grupo terapéutico. Por ello, deberían utilizarse como primera elección únicamente
en infecciones complicadas y en aquellos casos en los que las bacterias no sean sensibles a otros
antibióticos. En infecciones no complicadas deben reservarse todavía como alternativa de otros
fármacos, fundamentalmente trimetoprim o cotrimoxazol. En animales de laboratorio se ha
observado que las quinolonas producen artropatías. En diferentes estudios se han descrito
alteraciones articulares en niños, que han mejorado al suspender el tratamiento, por lo que en
principio, estos fármacos no deben utilizarse durante la etapa de crecimiento y en el embarazo.
Tratamiento
Medidas
generales.
Aplicables
a
todas
las
ITU:
Ingesta
hídrica
abundante,
2
ó
3
litros
al
día.
- Corrección de hábitos miccionales: micción cada 3 horas y después de relaciones sexuales.
Corrección
de
hábitos
intestinales
(estreñimiento).
Medidas
adecuadas
de
higiene
de
las
ITU
en
la
mujer.
- Evitar toda la medida que altere el pH de la vagina, recomendando jabones neutros En fase aguda
(24 horas), se puede indicar un espasmolítico para aliviar disuria y polaquiuria, tipo metamizol o
diclofenaco.
Medidas
preventivas
Asepsia
en
el
sondaje
e
instrumentación.
- Tratamiento de las infecciones ginecológicas.
Pautas de administración
Existen 3 posibles pautas a elegir dependiendo del tipo de infección urinaria y de las características
del huésped (edad y sexo).
Monodosis
Una única dosis.
Pauta
corta
Características:
- Se utilizara preferentemente en la cistitis aguda no complicada de la mujer. El perfil de la paciente
será una mujer joven, colaboradora, con clínica miccional aguda de menos de 7 días de evolución y
ausencia
de
episodios
previos
de
ITU.
No
esta
indicada
en
ITU
complicadas
ni
en
varones.
Mejor
cumplimiento
y
aceptación.
Menor
costo
económico.
- Menor posibilidad de aparición de resistencias.
Inconvenientes
Hay
hasta
un
20
por
ciento
de
fallos
terapéuticos.
- La aparición de recidivas es mas alta que con otras pautas (incluida la de los 3 días).
- No erradica la colonización vaginal por E.coli.
Pauta
Duración de 7-14 días.
larga
Cistitis. Tratamiento farmacológico
En la mujer. En primoinfección se trata empíricamente con monodosis o con pauta de 3 días, sin
realizar cultivo previo o posterior al tratamiento, a no ser que persistan los síntomas:
-
Monodosis:
Fosfomicina
trometamol
Pauta
de
3
Ac.
pipemídico
200
mg/12
Norfloxacino
400
mg/12
Amoxicilina-clavulánico
500
mg/8
Ciprofloxacino
250
mg/12
Cefixima
400
3
g.
días:
horas.
horas.
horas.
horas.
mg/día.
Para iniciar tratamiento empírico es preferible comenzar con fosfomicina o con fluorquinolonas
debido
a
la
alta
resistencia
a
aminopenicilinas
y
cotrimoxazol.
Cistitis en el varón. Están producidas por los mismos microorganismos que en la mujer, son menos
frecuentes
y
se
consideran
ITU
complicadas.
Hacer
siempre
urocultivo.
Duración del tratamiento: En el varón no existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las
pautas
cortas.
Se
aconseja
tratamiento
durante
7-14
días.
Antibióticos:
Norfloxacino
400
Cotrimoxazol
160/800
Ciprofloxacino
250-500
Ofloxacino
200
- Amoxicilina + clavulánico 500 /12 horas.
mg
mg
mg
mg
/12
/12
/12
/12
horas.
horas.
horas.
horas.
Pielonefritis aguda (PNA)
Se clasifican en complicadas o no complicadas según exista o no trastorno anatómico o funcional de
la vía urinaria que puede influir en la distribución de los microorganismos causantes, en la respuesta
al
tratamiento
y
en
la
evolución
final
del
cuadro.
Las infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres sanas, jóvenes, no embarazadas y sin
náuseas
ni
vómitos
pueden
ser
tratadas
en
Atención
Primaria.
Se hará urocultivo previo tratamiento en todos los casos y se ingresara al paciente en el hospital en
las
siguientes
situaciones:
-
Si
Si
existen
Ausencia
Si
existe
afectación
litiasis o alteración anatómica
de
mejoría
existe
clínica
riesgo
en
del
funcional
o
las
de
estado
de las
general.
urinarias
Ancianos.
primeras
48-72
horas.
Embarazadas.
insuficiencia
renal.
Inmunodeprimidos.
vías
Duración del tratamiento: 14 días.
Antibióticos aconsejados
Pielonefritis
sin
criterios
de
ingreso
El tratamiento puede iniciarse con una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), con una
cefalosporina
de
amplio
espectro
o
con
un
aminoglucósido.
De
forma
-
empírica
en
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Cefuroxima-axetilo
Cefixima
Ceftibuteno
nuestro
500
medio
500
500
400
400
pueden
mg/12
emplearse:
mg/12h.
mg/24h.
h.
mg/24h.
mg/24h.
Las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las beta-lactamasas (amoxicilina-clavulánico,
ampicilina-sulbactam), son igualmente eficaces, pero influyen negativamente en la microbiota
vaginal de forma que las recurrencias son más frecuentes. Es conveniente revisar el antibiograma
con intención de completar el ciclo con quinolonas o con cotrimoxazol dada su menor tasa de
recurrencias.
Paciente
con
PNA
que
requiere
ingreso
hospitalario
El tratamiento debe administrarse por vía parenteral. Dadas las altas resistencia en nuestro medio
de
E.
coli
a
fluorquinolonas
se
recomienda
iniciar
con:
Aminoglicósido
con
o
sin
ampicilina.
- Cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglicósido por vía parenteral.
- Si se dispone de una tinción de gram de la orina que muestre que el microorganismo causante del
cuadro es un coco grampositivo puede emplearse la asociación de ampicilina-sulbactam o
amoxicilina-clavulánico con o sin aminoglicósido. Tras la fase aguda (habitualmente 48-72 horas) y
tras conocer el antibiograma, se recomienda pasar a vía oral dando preferencia a las
fluoroquinolonas y al cotrimoxazol.
Microorganismos
resistentes
Pacientes con determinados factores de riesgo pueden sufrir infección por microorganismos
resistentes a los antibióticos que se emplean habitualmente de forma empírica. Habría que
considerarlo
en
los
siguientes
casos:
Pacientes
que
han
recibido
antibióticos
recientemente.
Pacientes
portadores
de
sonda
urinaria.
Pacientes
que
han
sido
sometidos
a
manipulación
de
la
vía
urinaria.
- Pacientes hospitalizados que pueden padecer una PNA producida por enterobacterias
multirresistentes,
P.
aeruginosa,
o
Enterococcus
spp.
Los antibióticos cuyo espectro posibilita la monoterapia en estos casos son los carbapenemes y la
piperacilina-tazobactam. El meropenem es menos activo frente a Enterococcus faecalis que el
imipenem. Como alternativas a la monoterapia puede emplearse ampicilina asociada a una
cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima), o a aztreonam.
En caso de shock séptico es aconsejable añadir un aminoglicósido con actividad antipseudomónica a
cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros días.
Si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección complicada, es
conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico.
Habitualmente el cultivo se negativiza en 2 ó 3 días y la piuria desaparece en 2-5 días.
También se aconseja practicar al menos un urocultivo de control a las dos semanas de haber
concluido el tratamiento y realizar estudio de las vías urinarias para descartar patología subyacente.
Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas del inicio del tratamiento antibiótico
de una pielonefritis, sobre todo si persiste fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de
una infección urinaria complicada.
Prostatitis
Son un conjunto de heterogéneo de enfermedades no siempre infecciosas, muchas veces de
etiología desconocida con un conjunto de síntomas comunes: dolor, irritación, síntomas obstructivos
referidos al tracto genitourinario y periné y que pueden acompañarse o no de disfunción sexual.
Etiología
- Bacteriana 5-10 por ciento: La mayor parte de los casos por bacilos gram negativos, los mismos
uropatógenos que ocasionan infecciones del tracto urinario. Se aísla Escherichia coli el 80 por ciento
de las veces; Pseudomonas spp., Klebsiella, Proteus spp., Serratia spp. en el 10-15 por ciento de
casos y Enterococcus faecalis en un 5-10 por ciento. Rara vez Staphylococcus aureus puede ser el
responsable de casos nosocomiales y agentes productores de uretritis por transmisión sexual
(Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, etc.) pueden causar prostatitis aguda en varones
jóvenes.
- Desconocida en le 90-95 por ciento o por lo menos con una especulación etiológica importante.
Clasificación
- Prostatitis bacteriana aguda: Cuando se produce una inflamación aguda
cursar
con
Prostatitis
bacteriana
crónica:
Cuando
se
produce
una
Prostatitis
crónica
no
bacteriana:
Inflamación
crónica
de
- Prostatodinia: Trastorno no inflamatorio que cursa con dolor pélvico
(polaquiuria
y
En
la
prostatitis
Tratamiento
crónica
la
clínica
puede
alargarse
de la glándula. Suele
fiebre.
inflamación
crónica.
causa
desconocida.
y síndrome miccional
disuria).
más
de
3
meses.
Prostatitis
aguda
Con frecuencia el paciente deberá ser ingresado y tratado con antibióticos endovenosos,
Gentamicina 80 mg /12 horas de 3-5 días y posteriormente seguir con quinolonas, ciprofloxacino
500 mg/12 horas, hasta 3-4 semanas para evitar secuelas (absceso o prostatitis crónica).
El seguimiento de las secreciones prostáticas deberá hacerse como mínimo durante 6 meses para
asegurar la no evolución hacia la cronicidad.
Prostatitis
Quinolonas,
ciprofloxacino,
ofloxacino
- Cotrimoxazol 80-400mg/12 horas durante 4-12 semanas.
durante
4-12
crónica
semanas.
Criterios de derivación al especialista u hospital
Siempre que se cumplan criterios de sepsis. Se incluirán todos aquellos que tengan 2 ó más de los
siguientes
síntomas
/signos:
1.
Temperatura
>38
ó
<
de
36oC.
2.
Frecuencia
cardiaca
>de
90
latidos/minuto.
3.
Frecuencia
respiratoria
>20/min
o
PCO2<32.
4. Leucocitosis >12.000cs/mL, leucopenia <4.000 cs/mL o más de un 10 por ciento de neutrofilos
segmentados.
O
bien:
Imposibilidad
de
realizar
tratamiento
vía
oral
por
intolerancia
gástrica
Necesidad
de
realizar
pruebas
diagnósticas.
- Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones médicas.
- Paciente con elevado riesgo de complicaciones: inmunosupresión, alteraciones anatómicas y
funcionales
del
aparato
urinario.
Sospecha
de
Ia
existencia
de
cepas
resistentes.
- Sospecha de PNA en embarazadas, ancianos y niños (lactante con fiebre).
- Persistencia de la fiebre o sintomatología pese al tratamiento antibiótico correcto. Puede deberse a
la existencia de un absceso.
Situaciones especiales
ITU
recidivantes
Se presentan en las dos primeras semanas tras la aparente curación de la infección. Son debidas a
un tratamiento inadecuado, existencia de malformaciones genito-urinarias o acantonamiento de
microorganismos en lugares no accesibles al antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso
renal).
Se recomienda administrar tratamiento durante cuatro a seis semanas, realizando previamente un
antibiograma. Si la infección recidiva con la pauta de 6 semanas y se trata de un niño menor a 5
años, una embarazada o paciente con uropatía obstructiva no corregible por cirugía o infecciones
sintomáticas de repetición se aconseja profilaxis durante 6-12 meses.
Profilaxis
Cotrimoxazol
40/200
dosis
única
antibiótica
diaria.
Quinolonas:
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Norfloxacino
Nitrofurantoina
Cefalexina
Fosfomicina (3 gr./7 días).
(50
(250
(250
(200
(400
mg./día).
mg./día).
mg./día).
mg./día).
mg./día).
ITU
recurrentes
o
reinfecciones
Son nuevas infecciones provocadas por un microorganismo distinto en mujeres con integridad
anatómica y funcional del aparato urinario, y en ausencia de instrumentación reciente.
Se recomiendan medidas higiénico-dietéticas como ingesta abundante de agua, lavado de genitales
dos veces al día, cambio frecuente de ropa interior, defecación diaria y micción post-coital.
Si existen mas de tres episodios al año, se recomienda tratamiento profiláctico con dosis bajas de
antibiótico
igual
que
en
el
caso
de
las
recidivas.
Si están claramente relacionadas con el coito (mayor frecuencia en relación con el uso de diafragma
y espermicidas), se realizará profilaxis post-coital (en las dos horas siguientes) con nitrofurantoína,
ciprofloxacina
o
cotrimoxazol.
En menopáusicas son mas frecuentes las reinfecciones por existencia de patología urológica
asociada (cistocele, residuo miccional y déficit a nivel local de estrógenos), lo que favorece la
presencia de enterobacterias. Se recomienda el tratamiento con estrógenos tópicos además de
profilaxis
antibiótica
(en
bacteriuria
asintomática
actitud
expectante).
Algunos autores proponen el uso de zumo de arándanos para acidificar la orina, disminuyendo la
adhesividad bacteriana, aunque su uso es controvertido no habiéndose encontrado diferencias
significativas en relación con su uso en las cistitis recurrentes.
Bacteriurias
asintomáticas
La bacteriuria asintomática no precisa tratamiento en los pacientes ancianos ni en los enfermos
portadores
de
sonda
vesical.
Se
aconseja
el
tratamiento
de
la
bacteriuria
asintomática
en:
Niños
menores
de
5
años.
Embarazadas
(mayor
riesgo
de
pielonefritis
y
parto
prematuro).
Enfermos
sometidos
a
cirugía
o
manipulación
urológica.
Trasplantado
renal.
Neutropénicos
e
inmunodeprimidos.
- Pacientes con anomalías urológicas no corregibles y episodios recurrentes de infecciones
sintomáticas.
- Bacteriuria persistente después de intervención urológica o después de retirar sonda urinaria.
- Infecciones por Proteus spp. (riesgo de formación de cálculos de estruvita).
Pacientes
diabéticos.
El tratamiento se realizará según los resultados del antibiograma, se aconsejan tratamientos de 7
días.
Las
ITU
en
la
infancia
Los síntomas de las infecciones urinarias en los lactantes pueden ser muy inespecíficos: fiebre,
irritabilidad, escasa ganancia ponderal, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, etc.
La prevalencia de ITU sin foco en niños pequeños suele aproximarse al 5 por ciento, por lo que se
recomienda realizar un urocultivo a todo paciente menor de 2 años con fiebre sin foco para
descartar
una
ITU.
Tras una valoración clínica y analítica, se deben realizar una serie de estudios de imagen del tracto
urinario que aunque dependerán de la edad del paciente, siempre se deberán realizar en caso de
ITU alta, edad menor de dos años, varones de cualquier edad y más de dos ITU aunque hayan sido
bajas (ver Figura 2).
Tratamiento
ITU
alta
Se incluyen aquí la ITU febril del niño menor de dos años y la ITU con manifestaciones
características
de
pielonefritis
aguda
en
el
niño
mayor.
Requiere generalmente hospitalización y la administración de una cefalosporina de tercera
generación intravenosa (cefotaxima o ceftriaxona con o sin aminoglucósido). Siempre que sea
posible, la elección debe estar orientada por el examen de la orina (tinción de Gram).
En el caso de pacientes con anomalías nefrourológicas graves, o si se ha manipulado la vía urinaria
instrumentalmente, se realizará la triple terapia con cefalosporina de tercera generación,
aminoglucósido y glicopéptido (p. ej. vancomicina). Será preciso realizar controles de creatinina
sérica
por
la
posible
nefrotoxicidad
del
aminoglucósido.
ITU
baja
Se debe realizar urocultivo, se puede administrar tratamiento empírico inicialmente para evitar la
demora en el tratamiento ya que algunos autores la relacionan con un aumento de la tasa de
lesiones cicatriciales renales (no hay estudios concluyentes). El tratamiento se debe instaurar
durante 7-10 días, aunque en niñas mayores y con tracto urinario indemne, podrían utilizarse
pautas
de
tratamiento
cortas.
Los antibióticos mas indicados son la amoxicilina-clavulánico (50 mgr/Kg/día en tres dosis v.o.) y
cefalosporinas de primera y segunda generación (cefalexina, cefuroxima).
Profilaxis
Indicaciones:
Niños/as con reflujo vesículo-ureteral, niños/as de dos meses a dos años que hayan padecido una
ITU
(hasta
completar
estudios
de
imagen)
y
niñas
con
cistitis
recurrente.
Tratamiento:
- En el recién nacido hasta las 8 semanas de vida: amoxicilina (10 mgr/kg/12-24 h.)
- En el resto: nitrofurantoína (2 mgr/kg/día) o cefadroxilo (15 mgr/kg/día) (Figura 2).
ITU en la embarazada
Bacteriuria
asintomática
De un 4 a un 8 por ciento de las embarazadas presentan bacteriuria asintomática, y de ellas un 2040 por ciento derivarían hacia una pielonefritis aguda si no fueran tratadas. Se asocia a un mayor
riesgo
de
prematuridad
y
de
bajo
peso
al
nacer.
Se debe realizar un cultivo de orina sistemático al final del primer trimestre, repitiéndose cada
trimestre.
Si un urocultivo es positivo, debe instaurarse tratamiento antibiótico con control posterior a los 7-14
días de finalizado el tratamiento y seguimiento con un urocultivo mensual hasta finalizar el
embarazo. Si el tratamiento inicial fracasa, se requiere una pauta de tratamiento de 14 días con
controles
posteriores
similares
a
los
ya
expuestos.
Si reaparece la bacteriuria puede instaurarse una pauta profiláctica (cefalexina 250 mg/día).
Bacteriuria
sintomática
- CISTITIS: existen signos y síntomas clínicos de ITU de vía urinarias bajas. La antibioterapia debe
adecuarse al urocultivo, realizándose un control, a los 7-14 días de finalizado el tratamiento y
aconsejándose
urocultivos
mensuales
durante
el
resto
del
embarazo.
- PIELONEFRITIS: en las embarazadas, es importante realizar el diagnóstico diferencial con
apendicitis, colecistitis y amenaza de parto pretérmino. Generalmente requiere ingreso y
tratamiento endovenoso con una cefalosporina de tercera generación. Posteriormente se realizarán
controles similares a los de la cistitis y se efectuará un examen urológico completo en el puerperio.
ITU
en
el
paciente
diabético
La infección de orina en el diabético debe considerarse como una ITU complicada.
Los microorganismos causantes son los mismos que los de la población general, excepto el
estreptococo del grupo B que se ha aislado de forma frecuente en pacientes diabéticos con
pielonefritis, siendo infrecuente en el resto de la población. Las levaduras también muestran mayor
prevalencia en esta población.
Bacteriuria
asintomática
Es de dos a tres veces superior que en la población general y la mayoría de los expertos
recomiendan su tratamiento por el riesgo y la gravedad de las ITUs altas en el paciente diabético.
El criterio diagnóstico es aislar el mismo microorganismo en dos cultivos consecutivos separados
una semana. El tratamiento se realizará según el antibiograma.
Cistitis
Siempre debe solicitarse urocultivo con el fin de que, aunque se inicie el tratamiento empírico, se
pueda
corregir
si
se
encuentran
resistencias
en
el
antibiograma.
Se aconsejan pautas de 7 a 14 días, ya que las pautas cortas son insuficientes, con norfloxacino
(400 mgr/12 h.), ciprofloxacino (250 mgr/12 h.) o amoxicilina-clavulánico (500/125 mgr/8 h.). Se
debe
hacer
urocultivo
de
control
tras
el
tratamiento.
Para el tratamiento de las cistitis por hongos (generalmente Candida albicans) se indica el
tratamiento con Fluconazol (400 mgr/día durante 5-7 días), o como segunda elección Anfotericina
B.IV.
Recurrencias
El manejo de las recurrencias en la mujer diabética no presenta grandes diferencias con la mujer no
diabética.
ITU
en
el
anciano
La sintomatología de la infección urinaria en el anciano puede mostrarse como un agravamiento de
los síntomas genito-urinarios, habitualmente frecuentes en estos pacientes, o bien de forma atípica
(caídas,
confusión,
dolor
abdominal,
incontinencia
urinaria,
anorexia,
etc.).
En mujeres institucionalizadas, E coli es el microorganismo más frecuentemente aislado, mientras
que
en
varones
Proteus
spp
le
iguala
en
frecuencia.
Bacteriuria
asintomática
No está indicado el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el anciano, ya que no se obtiene
beneficio alguno y es frecuente la aparición de efectos adversos por la antibioterapia, facilitando la
aparición
de
microorganismos
resistentes.
Solo deben tratarse los ancianos que van a ser sometidos a técnicas invasivas génito-urinarias o a
cirugía mayor, y los colonizados por bacterias ureolíticas debido al riesgo de formación de cálculos.
Cistitis
Siempre
se
deberá
recoger
urocultivo.
El tratamiento se realizará con fosfomicina (3 gr en dosis única o pauta única de dos días),
quinolonas de segunda generación, amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas por vía oral.
Pielonefritis
Generalmente suele haber afectación del estado general y requiere hospitalización. Los ancianos
tienen más riesgo de bacteriemia por pielonefritis con mayor frecuencia de complicaciones como el
shock
séptico.
Se deben utilizar cefalosporinas de tercera generación intravenosas más aminoglucósidos.
ITU
en
la
cateterización
uretral
El catéter vesical provoca bacteriuria con una frecuencia aproximada de 5 por ciento al día mientras
está colocado. A los treinta días prácticamente el 100 por ciento de los pacientes tienen bacteriuria
significativa. Un 15 por ciento de ellas son polimicrobianas (de dos a cinco microorganismos). Por
ello los expertos recomiendan retirar el catéter y reemplazarlo antes de obtener el urocultivo. Los
estudios realizados no apoyan el tratamiento de la bacteriuria asintomática en los pacientes
cateterizados. Se recomienda urocultivo de control a los días o semanas de retirar el catéter uretral.
Sólo está justificado el tratamiento en pacientes sondados cuando van a ser sometidos a cirugía
urológica, en valvulopatías por el riesgo de endocarditis, en bacteriurias por microorganismos
ureolíticos como Serratia marcescens, Proteus spp o Klebsiella spp (por su alta incidencia de sepsis)
y
sobre
todo
en
pacientes
de
riesgo
(neutropénicos
o
transplantados).
La ITU sintomática debe tratarse con antimicrobianos de amplio espectro basados en el urocultivo
durante un período de 5 a 14 días. El tratamiento empírico debe ir dirigido sobre todo frente a los
gramnegativos. En infecciones leves o moderadas se utilizarán cotrimoxazol, cefalosporinas de
segunda generación, quinolonas o amoxicilina-clavulánico. En pacientes seriamente afectados se
utilizarán betalactámicos con actividad antipseudomona. En todos los casos se deberá recambiar el
catéter
vesical.
La mejor prevención será considerar la colocación de una sonda vesical sólo cuando esté indicada y
durante el menor tiempo posible y la técnica de introducción y retirada debe ser estéril.
Profilaxis
antibiótica
en
el
recambio
de
sonda
urinaria
En algunos trabajos en los que se ha practicado hemocultivos sistemáticos durante el recambio de
sonda urinaria se han documentado presencia de bacteriemia en el 4-10 por ciento de las
manipulaciones.
Esta
bacteriemia
es
generalmente
transitoria
y
asintomática.
Sólo se recomienda realizar profilaxis antibiótica durante el recambio de la sonda en: pacientes con
riesgo de endocarditis, pacientes neutropénicos o inmunodeprimidos, trasplantados renales,
diabéticos y en cirrosis hepática.
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