Download ASAIGO 2013 Estrategias para el tratamiento de las

Conceptos epidemiológicos
Las IU agudas son causa importante de
morbilidad en el adulto.
(Frecuentes en el sexo femenino)
Respuesta de la interacción
Tendencia a
recidivar
•Microorganismos
•Células uroepiteliales
•Interacción MO-células
Mediadores de la respuesta
Inmune del huésped:
• Antiinflamatorias
• Proinflamatorias
Historia natural de las IU
Bacteriuria
IU Baja
IU Alta
Sintomática
Asintomática
Episodios altos
en IU Bajas
Episodios bajos en
IU altas
FISIOPATOLOGÍA
Relación Flora Colónica – Vía Urinaria
Prevalencia
Patogenicidad
Persistencia
Virulencia
Wold y col. 1992
Virulencia bacteriana y sintomatología
de las IU
• Sintomáticas
• Asintomáticas
Factores de virulencia
presentes y se expresan
Factores de virulencia
atenuados
Factores de virulencia
inexistentes
Bases moleculares de la IU







POLISACARIDO CAPSULAR
LIPOPOLISACARIDO
FIMBRIAS
RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA
DEL SUERO
SECUESTRO DE HIERRO
HEMOLISINA
PEPTIDO QUIMIOTACTICO
Escherichia coli - Fimbrias
Estructura bacteriana
DEFENSAS NATURALES DE LA VÍA URINARIA
Integridad de la vía urinaria
Flujo urinario y vaciamiento vesical adecuado
Propiedades Antibacterianas de la orina
Mecanismos de Antiadherencia (Flora urogenital,
mucoproteína de Tamm-Horsfall)
Péptidos Antimicrobianos (Defensinas)
Factores Genéticos
Grupo Sanguíneo
Reacción Inflamatoria
Filamentación
•
•
•
Aparece como respuesta a la inmunidad innata
mediada por TLR4
Las bacterias que escapan de la célula son capaces
de entrar nuevamente y dar lugar al CBI con una
cinética enlentecida
Crecimiento intracelular y filamentación
Ventaja para la bacteria : evade a los PMN
E.coli en proceso de filamentación



E.coli uropatógena puede ser
internalizada por las células
vesicales
¿Mecanismo de defensa o
favorecedor de la infección?
Las bacterias intracelulares
tendrían un comportamiento
diferente de las extracelulares
Fot: Matthew A. Mulvey,



E.coli uropatógena puede ser
internalizada por las células
vesicales
¿Mecanismo de defensa o
favorecedor de la infección?
Las bacterias intracelulares
tendrían un comportamiento
diferente de las extracelulares
Matthew A. Mulvey
Nuevos conceptos en IU
1-Adherencia a la placa
2-Desarrollo intracelular
3-Apoptosis
4-Liberación y formación
de nichos bacterianos
IU recurrente- Nuevos conceptos
Escherichia coli unidas a las células vesicales
PROF P M MOTTA ET AL/SCIENCE PHOTO
LIBRARY/MAGNIFICATION:
X300 AT 6X7CM SIZE
IU RECURRENTE NUEVOS CONCEPTOS
E.coli con fimbrias tipo 1 adheridas a la superficie luminal de las
células vesicales. La forma de cráter se debe la presencia de
uroplakina.
Alteraciones celulares posadherencia de
E.coli a la uroplakina
INTERACCIONES BACTERIA-HUÉSPED
PMNL
(lisis)
Proteínas de
Membrana
Externa
Liberación de la
Bacteria
Intracelular
Sideróforo
Fe3+
Citoquinas
Fe3+
Cápsula de
Polisacárido
Membrana
Externa
con LPSEspecies
Reacivas del IL-8
Oxígeno
PMNL
Adhesinas
Ruptura, necrosis
y apoptosis de la
célula epitelial
PMNL
IBC
Receptores
Celula Epitelial
(huesped)
IL-1
IL-6
CXCR
IL-8
E. coli
ingresando a la
célula epitelial
Multiplicación
bacteriana
dentro de la
PMNL célular
huesped
Persistenci
a del foco
de
infección
Johnson JR. Infect Dis Clin N Am.2003;17:261-268
RESPUESTA DEL HUÉSPED AL INGRESO DE LAS BACTERIAS
Bacteriuria
Sin Respuesta Inflamatoria
Cepas Virulentas
Cepas Avirulentas
Bacteriuria Asintomática
Transitoria
Activación Urotelial
Dependiente de TLR4
Paso 1
Expresión Normal
de TLR4
Expresión Baja
de TLR4
Sin Respuesta Inflamatoria
Bacteriuria Asintomática
Prolongada
Inflamación con Quimiotaxis de
Neutrofilos dependiente de CXCR1
Paso 2
Expresión
Normal de
CXCR1
Pielonefritis
No Secuelar
Expresión
Baja de
CXCR1
Pielonefritis
Cicatrices- Bacteriuria
IU- Diagnóstico - Microbiología



Urocultivo convencional
Preparación
Recolección
Conservación
Procesamiento
Resultados
Efectuar pruebas para tratar de
establecer si es persistencia o
reinfección en los casos de IUR
Estudio de localización
Infección urinaria
IUB
No complicada
IUA
IUB
Complicada
IUA
IU complicada
Mecanismos de defensa

catéter
anormalidades anatómicas y funcionales
(litiasis, RVU, tumores, vejiga neurogénica,
radiación )
Factores que definen a una IU complicada
IU-Etiología

Escherichia coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Proteus mirabilis
Staphylococcus coagulasa negativos
Enterococcus faecalis

Otros





Escenarios






Bacteriuria asintomática
IU recurrentes
Sindrome disúrico: cistitis , otras condiciones
Pielonefritis
“Sonduria” vs IU asociada a sonda
Sepsis de origen renal
IU en la mujer - Sindromes y
situaciones clínicas






Sindrome disúrico
Pielonefritis
Diabetes
Tercera edad
Sonda vesical
Estado grávido puerperal
Premenopausia:
Mediante el catabolismo del
glucógeno forma ácido láctico
Estrógenos
circulantes
Mantienen un
pH ácido vaginal
Favorecen la colonizacion del
epitelio vaginal por Lactobacillus
Dificulta la colonización
por uropatógenos
Peróxido de hidrógeno
(bactericida)
Menopausia:
Niveles bajos
de
Estrogenos
circulantes
Aumenta el pH
vaginal
Favorece la colonización
por uropatógenos
Dr. Eduardo Castiglioni
Sindrome de disuria frecuencia
Uretritis
5-10%
Vaginitis
VB
5%
SDF
No
Infecciosas
5-10%
Cistitis
80%
Sindrome disúrico
Diagnósticos diferenciales
cistitis
uretritis
vaginitis y vaginosis
cistitis intersticial
Condiciones asociadas a
infecciones renales








Pielonefritis
Pielonefritis enfisematosa
Pielonefritis xantogranulomatosa
Pielonefritis crónica – malacoplasia
Necrosis papilar renal
Pielonefritis subclínica
Infección de quistes renales
Abscesos renales y perinéfricos
Estado grávido puerperal





Bacteriuria asintomática
Infección urinaria baja
Infección urinaria alta
Infección recurrente
Profilaxis?
IUR-Estado secretor








Receptores globoseries: fimbrias P y F
Globoseries: carbohidratos ABO, P y Ag Lewis
Gen: expresión de las glicosiltransferasas
Expresión del gen regula carbohidratos
IUR: probables (2-4 veces) no secretoras
Estado no secretor: aumenta la adherencia de E.coli
Cepas con fimbrias tipo F
Estado secretor hay secreción de receptores
en el fluido vaginal: interfieren la adherencia
a las células
IUR- Grupo histohematológico





Grupo P: diferentes fenotipos y genotipos
2/3 son P1 (P, P1 y Pk); 1/3 son P2
Niñas con IUR sin RVU: más P1 (comparadas con
niñas sin IUR o con IUR con RVU)
Mujeres con IUR sin factores predisponentes:
predomina P1
IUR: puede asociarse con el Ag leucocitario A3
FACTORES PREDISPONENTES DE BA
EN EL ANCIANO
Anomalías
genitourinarias
Incontinencia
Urinaria
Catéter
Urinario
Diabetes
Mellitus
BA en la
edad
avanzada
Enfermedad
Neurológica
Estrógenos
Vaginales y
Secreción
prostática
Instrumentac
Tracto
Urinario
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA IU EN LOS
ANCIANOS
ETIOLOGÍA DE LA IU EN DIFERENTES GRUPOS DE
RIESGO
** S.saprophyticus
Dra Andreu-HtalVall d´Hebron
Biopelícula sobre un catéter
Urocultivo
Pacientes Sondados
Corto Plazo (< 1 mes, 2 – 4 días)
Orina chorro medio, 1 semana luego
de extraída la sonda
Largo Plazo
Recién colocada
Sonda
goteo
< 7 días
Punción aspiración
> 7 días
PSP
IU-Valor del antibiograma
Antibióticos útiles en IU










Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBL
C1G
C2G
C3G
Cotrimoxazol
Nitrofuranos
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
 Gentamicina
 Amicacina





Piperacilina
Piperacilina+TZB
Imipenem /Meropenem
Vancomicina
Teicoplanina
Terapia AM de las IUA






Urocultivo
Inicio de tratamiento en forma empírica
Modificación de acuerdo a Antibiograma
Paciente febril: hemocultivo
Duración del tratamiento: 10 a 14 días
Seguimiento: a las dos semanas
Tener en cuenta






Escenario
Paciente
Microorganismo
Farmacocinética y farmacodinamia
Efectos adversos
Costo
Tratamientos basados en la FC
y FD
Biodisponibilidad
Fracción de la dosis administrada que
llega al plasma y está disponible para
cumplir el efecto farmacológico.
Indice terapéutico o poder inhibitorio
Concentración en el sitio de la
infección
IT o PI =
CIM 90 del microorganismo
ATB en IU y diferentes condiciones
Condición
AMP/IBL LEV
TMS
C1G
C2G
C3G
NF
GEN
AK
SUPAM
17.93
9.44
22.9
17.14
9.93
5.55
17.12
5.66
3.28
UPAM
42.48
38
57.9
68.27
68.18
33
39.17
33.3
13.44
SS
24.75
19.28
32.71
28.47
26.90
11.26
25.22
14.88
5.96
CS
38.77
41.23
48.86
57.5
52.38
34.83
40.95
33.67
16.30
AMB
23.65
16.96
34.33
27.90
25
7.86
27.23
13.94
3.82
INT
32.56
32.22
37.98
41.27
37.40
24.51
30.47
23.89
12.32
RELACION ENTRE CIM90 Y CONCENTRACION DE ATB EN
SUERO Y ORINA
Para que un ATB sea útil en infecciones en
pacientes normoinmunes, su nivel en el lugar de
la infección debe superar 2 a 5 veces la CIM90 de
la especie infectante por lo menos durante 40
minutos para especies gram positivas y 60-90
minutos para especies gram negativas
Craig,W. CID,2001
CONDICIONES
AM
Bacteriuria asintomática
Tratamiento en las mujeres embarazadas:
AMP-IBL
Nitrofurantoína (salvo el último mes)
Cistitis aguda no complicada
AMP-IBL
C1G-C2G
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ)
Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina,
Nitrofurantoina
Pielonefritis aguda (BGN)
Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina
AMP-IBL
TMP-SMZ
Pielonefritis aguda (CG+)
AMP-IBL
AMP
Pielonefritis aguda complicada
Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina
PIP-IBL , AMP-IBL
TMP-SMZ + gentamicina
Aminoglucósidos: gentamicina, amicacina,
netilmicina
C3G /C4G : CTX o CAZ ; CFP
IUA embarazadas
AMP-IBL
AMP-IBL + gentamicina
C1G, C2G, C3G
Diagnóstico: establecer que se trata de una IUR
Evaluar al paciente
Adoptar una conducta terapéutica
1-Tratar cada episodio
2-Tratar el episodio motivo de consulta y
establecer terapia supresiva o “profiláctica”
3- Otras medidas
¿Existen factores microbianos que
faciliten la IUR?
• Factores de virulencia bacterianos
• Inmunidad del huesped
• Factores metabólicos
• Resistencia intrínseca de los microorganismos y
selección debida al uso de ciertos AM. …….!!!
nitrofuranos: Proteus mirabilis.
cotrimoxazol: Enterococcus faecalis.
imipenem: Enterococcus faecium.
C3G: Klebsiella pneumoniae, EB productoras de lactamasas de espectro extendido (BLEE).






Establecer el diagnóstico
3-5 días de tratamiento
AMP-IBL
C1G
FQ
Nitrofuranos





Pielonefritis aguda
Diseminación de MOs a punto de partida
del sitio de la infección
Endotoxemia sin diseminación
Asociación con otras patologías
Post transplante
PERLAS….
Tratamiento de las IU en la tercera
edad
• Básicamente se tratan de manera similar
• Tener en cuenta el posible deterioro de la
funcionalidad renal
IUR en la mujer menopaúsica
IU EN LA TERCERA EDAD
CATETERIZADOS