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Caso
Clínico
Lesión combinada por humedad y presión
Laura Castro Varela*, Marco A. Zapata Sampedro**, Rocío Tejada Caro***
*Diplomada en Enfermería. Unidad de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
**Diplomado en Enfermería. Centro de Salud Polígono Norte. Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla. Sevilla.
***Diplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Resumen
Las heridas en el sacro se clasifican a menudo como úlceras por presión, prestándose poca
atención a si la presión es la causa verdadera. Hoy otras razones por las cuales se producen
heridas en esta área. A menudo están relacionadas con la incontinencia, que pueden conducir
a lesiones por humedad.
En relación con ello, las características relacionadas con la herida (causas, localización,
forma, profundidad, bordes y color) y con el propio paciente ayudarán a diferenciar entre una
úlcera por presión de una lesión por humedad.
Aunque en las descripciones parecen claras, y por tanto su diferenciación, en la práctica
clínica no es frecuentemente el caso.
Una presentación muy común es una lesión combinada, donde el paciente tiene una o más
heridas con elementos de daño por presión y por humedad; por ejemplo, en un paciente
inmovilizado que sufra de problemas de incontinencia.
Resulta de importancia estar al tanto de todas las causas que dañan la piel, evaluar el riesgo
del paciente y adoptar el plan de cuidados en consecuencia.
En este artículo se describe el caso de un hombre de 76 años que tenía una lesión
combinada. Se desarrolla un plan de cuidados, incluyendo los criterios de resultados e
intervenciones enfermeras, incluyendo la educación de la salud. Las enfermeras deben
desarrollar habilidades de evaluación y estrategias para el manejo de las úlceras por presión,
de lesiones por humedad y de lesiones combinadas o mixtas.
Palabras clave
Lesión por humedad; úlcera por presión; lesión mixta; cuidados enfermeros; caso clínico;
heridas.
Abstract
Wounds on the sacrum are often classified as pressure ulcers and little thought is given to
whether pressure is the true cause. There are other reasons why wounds occur in this area.
They are often related to incontinence, which can lead to moisture lesions.
Wound related characteristics (causes, location, shape, depth, edges, and colour) and patient
related characteristics are helpful to make a differentiation between a pressure ulcer and a
moisture lesion.
Although the descriptions seem clear, and differentiation therefore, this is frequently not the
case in clinical practice.
A very common presentation is a combined lesion, where the patient has one or more wounds
with elements of both pressure and moisture damage; for example, in a patient who is
immobile and has continence problems. It is important to be aware of all the causes of skin
damage, assess the patient’s risk and care plan management accordingly.
In this article, we describe a case involving a 76 years old man who had a combined lesion. It
develops a nursing care plan, including outcome criteria and nursing interventions, including
health education.
Nurses should develop assessment skills and management strategies to manage pressure
ulcers, moisture lesions and also the combined lesion.
Keywords
Moisture lesions; pressure ulcer; combined lesion; nursing care; impaired skin integrity; case
report; wounds.
Revista Enfermería Docente 2014; enero- diciembre (102): 52-57
Introducción
Las lesiones de la piel relacionadas con la
humedad están causadas por una
respuesta reactiva de la piel a la presencia
sostenida de diversas fuentes de humedad,
como la orina, las heces, la transpiración o
el exudado de las heridas adyacentes y a
sus componentes, que conducen a la
irritación e inflamación de la piel, y a la
erosión o excoriación de la piel.1,2,3,4
Se trata de problema común en pacientes
con incontinencia urinaria y/o fecal. Estas
lesiones de la piel se caracterizan por la
erosión de la epidermis y por una
apariencia
macerada
de
la
piel,
particularmente en la zona del sacro y en
5,6
el área perineal. Asimismo, las personas
que sufren este tipo de heridas sufren
dolor, disconfort y están expuestas a un
riesgo incrementado de sufrir una
5,6
infección.
Este tipo de heridas, por sus características
y por localización, pueden ser confundidas
con las úlceras por presión en sus primeros
estadíos,
aunque
obviamente
su
etiopatogenia es totalmente distinta, y sus
enfoques terapéuticos también.
En la actualidad se han realizado intentos
para establecer criterios objetivos para una
correcta identificación entre ambos tipos de
lesiones. De hecho, un grupo de expertos
en el campo de los cuidados de la piel y de
las heridas aceptan una serie de
características clínicas que permitirían
diferenciar entre las úlceras por presión en
sus primeros estadios y las lesiones por
humedad, entendiéndose estas como
entidades independientes. Para facilitar la
distinción entre ulceras por presión y
lesiones por humedad, la EPUAP ha
publicado una guía en la que se describen
las características relacionadas con la
herida y con el paciente para ayudar a su
diferenciación clínica.
Las lesiones por humedad debidas a la
incontinencia ocurren en una piel con
eritema e inflamación, en la que se produce
una erosión, generalmente superficial o
poco profundas, en la que se produce la
pérdida de las capas más superficiales de
la piel, que se sitúan en sitios expuestos a
un exceso de humedad, y no sobre
prominencias óseas, aunque puedan
aparecer también en dichos puntos.
Además, presenta bordes errantes o
difusos,
con
formas
indefinidas,
apareciendo frecuentemente más de una
herida
cercana,
y
suelen
estar
acompañadas de la maceración de la piel
Revista Enfermería Docente 2014; enero- diciembre (102): 52-57
adyacente, o de un eritema que se objetiva
como blanqueable a la presión digital, y
que en muchas ocasiones se distribuye a
ambos lados de un pliegue cutáneo,
simulando una “lesión en espejo”.7,8
En cambio, suele considerarse la presión
como causa principal si se aprecia necrosis
(la humedad no produce tal situación, por lo
que nos encontraríamos antes una úlcera
7,8
por presión de grado III o IV); y es más
que probable si un eritema no es
blanqueable a la presión digital (ulcera por
presión de grado I).7,8 Además, las lesiones
por presión suelen ser únicas, con bordes
bien definidos, regulares en sus formas,
coincidiendo con una prominencia ósea.
Ciertamente, la presencia de incontinencia
y de lesiones por humedad incrementa el
riesgo de la persona de desarrollar úlceras
por presión, ya que la piel debilitada de esa
zona se vuelve mucho más vulnerable.
Y en ocasiones, es factible encontrar
heridas en las que se combinan ambos
mecanismos lesivos: por un lado la
humedad, y por el otro la presión, actuando
de forma sinérgica en una misma región
corporal, especialmente en la zona sacra.
Este tipo de lesiones se denominan
lesiones mixtas o combinadas (por
humedad y por presión). Y requieren unas
medidas adecuadas por parte de la
enfermera, para evitar los agentes que
precipitan tal lesión, y para lograr la
curación por segunda intención y la
integridad cutánea.
Proponemos a continuación el caso clínico
de una persona que sufre una lesión
combinada por humedad y por presión,
donde
se
describen
los
cuidados
enfermeros que se llevan a cabo para
conseguir los objetivos enfermeros.
Descripción del caso clínico
Se describe el caso clínico de un hombre
de 76 años de edad, que presenta un
deterioro de la movilidad física relacionado
con una intervención de rodilla realizada
cuatro años atrás, y que estuvo siendo
tratado por un equipo de rehabilitación en
domicilio.
Su cuidadora acude al centro de salud para
solicitar la atención de la enfermera, ya que
refiere que el paciente presenta una herida
en el sacro desde hace 15 días, que “ha
empeorado a pesar de las pomadas” que le
está poniendo su cuidadora.
En nuestra primera visita, se realiza una
valoración integral del paciente, según los
patrones funcionales de Marjory Gordon.9
Valoración general
Hombre de 76 años de edad, con
problemas de movilidad por lo que se
encuentra en el cupo de pacientes
inmovilizados que precisan atención
domiciliaria.
No reconoce alergias. Vacunación antigripal
anual.
No ha tenido ingresos hospitalarios en el
último año.
No tiene hábitos tóxicos, aunque fumó
durante 35 años, habiéndolo dejado hace
22.
Hace vida cama-sillón, aunque su mujer
advierte que cada vez pasa más tiempo en
la cama. Camina por su casa sujeto a las
paredes, muebles o a su mujer.
Ha sufrido una caída anteriormente,
refiriendo que se resbaló con su propia
orina, motivo por el cual se le facilitó por
parte de la enfermera gestora de casos un
andador.
Dieta normal triturada, ya que apenas
presenta piezas dentales. Come y bebe
poco. No disfagia. Talla 165 cm; Peso: 69
kg.
Al retirar el pañal la cuidadora, se observa
una zona enrojecida en la zona sacra y
perianal,
abarcando
de
manera
generalizada toda la zona. La distribución
en “pañal” del enrojecimiento, se hace más
patente en la zona del surco anal y en su
parte más cercana al sacro, donde se
observan pequeñas erosiones de la piel,
con bordes irregulares, sin presencia de
necrosis y afectando solo a la primera capa
de la piel. El eritema de esta zona es
blanqueable a la presión digital, y se
encuentra a ambos lados del pliegue
glúteo, como algunas de las lesiones,
simulando una “lesión en espejo”, datos
que nos hacen pensar que la humedad se
encuentra presente en el origen de las
lesiones.
En torno a la prominencia ósea del sacro,
se objetiva un eritema no blanqueable
circundando una pequeña herida de 1cm.
de diámetro coronando dicha prominencia,
con bordes regulares y definidos, y con
presencia de necrosis.
El eritema está presente por toda la zona, y
las lesiones parecen un continuo entre las
asociadas al surco anal y su parte superior,
más relacionadas con la humedad, y la que
se encuentra justo por encima, con
características más propias de ser debidas
a un exceso de presión.
Destaca también la gran cantidad de
pomada que se encontraba en la zona, que
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debe ser retirada porque impedía la
visualización de las lesiones.
Escala de Norton: 11 puntos (alto riesgo de
úlceras por presión).
Refiere estreñimiento, que no se soluciona
con enemas. En tratamiento con lactulosa.
Incontinencia urinaria funcional. Usa
absorbentes anatoelásticos desde hace 15
días.
En ocasiones, ha presentado episodios de
incontinencia fecal.
Patrón respiratorio normal.
Es dependiente severo para las actividades
de la vida diaria (índice de Barthel: 35).
Necesita ayuda para la mayoría de las
actividades de la vida diaria, ya sea para
arreglarse
o
vestirse,
como
para
trasladarse o la higiene, debido a sus
problemas de movilidad. Permanece la
mayor parte del día en el sillón. Para
desplazarse por casa se sujeta a paredes,
muebles o a su mujer. Su mujer suple de
forma efectiva sus necesidades.
No sale a la calle. No puede subir o bajar
escalones.
Duerme mal, a pesar de la medicación.
Dormita luego durante todo el día.
Orientado temporoespacialmente.
No sale a la calle.
Test de Pfeiffer: 5. Deterioro intelectual
moderado.
Su cuidadora principal es su mujer. No
tuvieron hijos, únicamente un aborto.
No disponen de tele-asistencia, ni han
solicitado los recursos que puede poner a
su disposición la ley de dependencia.
Apenas mantiene relación con nadie.
Resto de patrones sin incidencias
significativas para el caso.
Planificación
cuidados
y
ejecución
de
los
Atendiendo a esta valoración, destacamos
como
prioritarios
los
siguientes
diagnósticos enfermeros (DdE):10,11,12
DdE. Deterioro de la integridad cutánea
(00046) relacionado con la humedad y la
presión m/p erosiones y excoriaciones en el
surco anal y una herida en la región del
sacro.
DdE. Riesgo de infección (00004) r/c
pérdida de las capas de la piel.
A partir de estos diagnósticos se desarrolla
un plan de cuidados, indicando los criterios
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de resultados esperados
(NOC), las
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intervenciones
(NIC) y las actividades
enfermeras que consideramos prioritarias.
NOC 1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
NOC 1103 Curación de las heridas: por
segunda intención.
NIC 3660 Cuidados de las heridas.
NIC 3590 Vigilancia de la piel.
NIC 6540 Control de infecciones.
Actividades enfermeras.
Manejo de la ansiedad. En un primer
momento, se estableció una relación
cordial con el paciente y la cuidadora. Se
fomentó la escucha activa para la
expresión de las emociones, temores y
dudas que presentan.
A partir de ellas, se resolvieron sus temores
y se transformaron sus dudas en
conocimientos a través de la educación
sanitaria y la enseñanza sobre los
cuidados.
Cuidados de la piel y cuidados de las
heridas. Se comenta con el paciente y
con su cuidadora la necesidad de
mantener la zona limpia y seca, lo que
permitirá resolver las heridas que
presenta, se aportará comodidad al
paciente y se disminuirá el riesgo de
infección.
Se enseña a la cuidadora a realizar la
higiene de la zona con agua y jabón con
potencial irritativo bajo, con un pH similar al
de la piel (glicerina), seguido de un
minucioso secado, pero evitando frotar la
piel, sino de manera muy suave.
Se fomentó el cambio de absorbente cada
vez que fuera necesario, con el fin de
mantener la piel limpia y seca, y disminuir
de eso modo el riesgo de infección y
favorecer el mejor estado de la piel.
Además de todas las indicaciones ofrecidas
para garantizar una adecuada higiene de la
zona y eliminar las fuentes de humedad
que causan la lesión, se establece como
medida adicional la aplicación de una
crema de barrera a base de óxido de zinc.
Se le enseña la forma de administrarla, en
muy poca cantidad bien extendida,
informando que solo será necesaria en
momentos de mayor frecuencia o volumen
de incontinencia.
Control de las presiones. Como se ha
comentado, el paciente pasa mucho
tiempo encamado por voluntad propia,
según se constata en la primera visita y
comenta su cuidadora. Por ese motivo,
se le indica la necesidad de deambular
habitualmente, con el objetivo, entre
otros, de suprimir la presión de la zona,
ya que existe una úlcera por presión que
requiere para su curación el control de
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las presiones, y además existe un riesgo
aumentado de desarrollar nuevas
úlceras por presión.
Por este motivo, se insiste a la cuidadora
en la importancia de los cambios posturales
para evitar las úlceras por presión. Se
enseña a la cuidadora a identificar las
zonas de riesgo de lesiones por presión y
valorar la zona con motivo de la higiene,
todos los días.
Prescripción
de
absorbentes:
Se
prescriben absorbentes adecuados a las
necesidades del paciente, con mayor
capacidad de absorción, para mantener
la zona lo más limpia y seca posible. En
cualquier caso, como ya se ha
comentado, se fomentó el cambio de los
mismos cada vez que se requiriese.
Registro de las características de las
heridas: Se registró convenientemente el
número, tamaño y características de las
lesiones (exudado, tejido de granulación,
tejido desvitalizado, sangrado, etc.) a lo
largo de todo el proceso.
Valoración y manejo de la infección: Se
alentó a llevar a cabo los cuidados ya
comentados, para mantener unas
condiciones higiénicas óptimas. Por
parte del enfermero de familia también
se realizó vigilancia de las lesiones para
detección precoz de signos de infección.
No apareció infección a lo largo de todo
el proceso.
Valoración y manejo del dolor. Se
realizaron valoraciones periódicas del
dolor,
y
se
documentó
convenientemente.
Evaluación de los resultados
En la tabla 1 se objetiva mediante los
indicadores de resultado asociados a cada
uno de los objetivos (NOC) la situación del
paciente el día de la valoración, y la
situación a los 43 días, tras las
intervenciones propuestas y desarrolladas
por su enfermero de familia dentro del plan
de cuidados establecidos a lo largo de ese
tiempo.
Se detectó precozmente la aparición de
una lesión combinada por humedad y por
presión, y se establecen los cuidados
oportunos.
DdE. Deterioro de la integridad cutánea (00046) relacionado con la humedad y la presión m/p erosiones
y excoriaciones en el surco anal y una herida en la región del sacro.
DdE. Riesgo de infección (00004) r/c pérdida de las capas de la piel.
Objetivos.
NOC 1103. Curación de la herida: por segunda intención.
01 Granulación
02 Epitelización
07 Resolución del eritema cutáneo circundante
12 Resolución de la necrosis
NOC 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
04 Hidratación
10 Ausencia de lesión tisular
13 Piel intacta
1º visita
43 días
3
2
1
3
5
5
5
5
2
1
1
5
5
5
Intervenciones.
NIC 6540. Control de infecciones.
- Asegurar una técnica de cuidados de las heridas adecuada.
- Enseñar a la familia a evitar infecciones.
NIC 3660. Cuidados de las heridas.
- Anotar las características de las heridas.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio de la herida.
- Enseñar a la familia a realizar la cura de la herida.
NIC 3590. Vigilancia de la piel.
- Tomar notas de los cambios de la piel y las membranas mucosas.
Tabla 1. Diagnósticos enfermeros (DdE), criterios de resultado (NOC) e intervenciones (NIC).
En resumen, se puede destacar que se
alcanzaron los objetivos formulados en el
plan de cuidados, tales como integridad
tisular, piel y membranas mucosas (NOC
1101) y curación: por segunda intención
(NOC 1103), alcanzándose los valores
diana deseados (5) para cada uno de los
indicadores propuestos (ver tabla 1).
Todo este proceso fue registrado en la
historia digital de salud de la paciente.
En resumen, se deja constancia de que el
paciente no presenta heridas en ninguna
localización corporal, y que la cuidadora y
el paciente han adquirido habilidades y
conocimientos para unos adecuados
cuidados de la piel.
Implicaciones para la práctica clínica
Con este artículo se pretende subrayar la
importancia que tiene una correcta
evaluación
de
las
características
relacionadas con la propia herida y con el
paciente en la labor de la enfermera, ya
que de ello dependerá la elección de un
tratamiento correcto, que comprenderá una
serie de intervenciones y actividades
enfermeras, con el objetivo de lograr los
criterios de resultados deseados, como
puede ser, en este caso, el de la integridad
tisular o la curación por segunda intención
de las heridas.
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Para ello, la enfermera debe prestar
atención a los mejores conocimientos
disponibles, para responder en su tarea
profesional de acuerdo a la evidencia
científica.
En este punto, cabe resaltar la importancia
de distinguir convenientemente entre las
lesiones por humedad y aquellas
producidas por la presión, o aquellas en las
que interactúan ambos mecanismos lesivos
causando lesiones mixtas, según proponen
grupos de trabajo en la materia. Es
entonces cuando se hace imprescindible
reseñar que diversos comités de expertos a
nivel mundial, a pesar de ciertas opiniones
de otros autores en contra, han concluido
en sus informe7,8 que existen criterios que
pueden permitir la correcta diferenciación
entre los distintos tipos de lesiones,
constituyendo este consenso una fuente de
evidencia científica de nivel III.
Por otro lado, las lesiones mixtas por
humedad y por presión suelen presentarte
donde hay una historia de humedad y
presión interactuando sobre la piel de
manera sinérgica.
En muchos casos, el exceso de humedad
suele estar debido a incontinencia urinaria
o fecal, o en una combinación de ambas,
como es el caso que nos ha ocupado. Y la
presión generalmente suele guardar
relación con un deterioro de la movilidad,
que también estaba presente.
Las lesiones mixtas por humedad y por
presión se caracterizan por ser heridas que
combinan características de uno y otro tipo.
Es frecuente que en la zona del pliegue
glúteo o en la región perineal, a menudo en
pacientes incontinentes, se aprecien un
eritema simétrico a ambos lados del
pliegue, acompañado de lesiones que
aparentemente simulan las pérdidas de las
primeras capas de la piel, con bordes
irregulares o difusos, sin presencia de
necrosis; mientras que por otro lado, se
aprecia sobre una prominencia ósea una
herida, quizás por la debilidad de una piel
sometida a la incontinencia, de bordes
definidos y regulares, con presencia de
necrosis, y acompañado de eritema no
blanqueable, que se funde con el resto de
las lesiones y el eritema con forma
anatómica de pañal; aunque, como hemos
observado, con significados clínicos
distintos.
Y en cuanto a los cuidados, se insiste
como puntos cardinales en el manejo
adecuado de la fuente de humedad, que en
la mayoría de los casos es algún tipo de
incontinencia; en el manejo de la presión,
consistente en el alivio de las presiones; y
en los cuidados de la piel, que se basan en
una adecuada higiene con agua y jabón
neutro, un correcto secado evitando la
fricción, y el uso de absorbentes
adecuados a las características de la
persona y de la incontinencia que padece,
y el cambio de los mismos tanto como sea
necesario. Además, se señalan otras
medidas que pueden ayudar, como puede
ser el uso de cremas de barrera.
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