Download Volumen 9: Numero 2 - Sociedad Española de Psiquiatría

ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Rasca la zona
plateada para
descubrir el
caso de Lucía.
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 9, Número 2.
Abril-Junio 2016
EDITORIAL
¿Por qué la necesidad de una Guía de Práctica Clínica de Patología Dual?
Análisis de la evidencia
A Lucía se le ha
prescrito tratamiento con
Selincro® tras admitir su
dependencia al alcohol
con el deseo de mantenerse
sobria cuando disfruta de la
compañía de sus nietos.
ORIGINALES
Adaptación española de la versión para adultos de la Escala de Placer
Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio
Relaciones entre síntomas psicóticos subclínicos y rendimiento cognitivo
en la población general
Evaluación económica de la desvenlafaxina en el tratamiento de la depresión
mayor en España
Directrices prácticas para programas de apoyo entre personas con enfermedad mental
Experimentó los efectos
beneficiosos de Selincro®
desde la primera toma.
Ingiere 7 o más bebidas al día (una botella de vino a
menudo seguida de cerveza o licores).
CARTA CIENTÍFICA
®
Selincro
ayuda a reducir el
consumo de alcohol,1
y mejora la calidad de vida
de los pacientes con
dependencia del alcohol.2
Hábitos dietéticos de una muestra de pacientes con esquizofrenia
CARTAS AL DIRECTOR
La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad en salud
mental. Una cuestión de derechos humanos
Re-análisis de la validez de constructo de la escala breve para la evaluación
de la capacidad funcional (Sp-UPSA-Brief) de García-Portilla et al.
ABRIL-JUNIO 2016 - VOLUMEN 9 - NÚMERO 2
¿Qué haría en su lugar?
Síntomas básicos en la esquizofrenia, su estudio clínico y relevancia en investigación
Ver ¿cha técnica en página
Padece obesidad, hipertensión y diabetes. Está sometida
a una gran presión y responsabilidad en casa y en el trabajo.
Su consumo de alcohol se inició hace varios años pero se
vio incrementado tras divorciarse de su marido.
REVISIÓN
*Caso fictício.
Lucía, 58 años.
El deseo de beber ha
disminuido y ahora se siente
mejor y segura de sí misma.
AGENDA
Factor de impacto 2014: 1.622
www.elsevier.es/saludmental
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A lcanzando Metas
Único antipsicótico agonista parcial de la dopamina
y la serotonina de administración mensual1
t Abilify Maintena® ha demostrado eficacia en síntomas positivos y negativos.1,2
tAbilify Maintena® reduce las recaídas y las rehospitalizaciones.1,2,3
tAbilify Maintena® tiene un perfil de tolerabilidad similar a aripiprazol oral.1
tAbilify Maintena® mejora significativamente el nivel de funcionalidad y los
síntomas clínicos del paciente medidos por la escala QLS (escala de calidad de vida).4
Simplificando el tratamiento de la esquizofrenia
DOSIS
RECOMENDADA5
Bibliografía: 1. Fleischhacker WW, Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry. 2014;205(2):135-44. 2. Kane JM, Sanchez R, Perry PP, et al. Aripiprazole
intramuscular depot as maintenance treatment in patients with schizophrenia: a 52-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2012;73(5):617-624. 3. Kane JM, Sanchez R, Zhao J, et
al. Hospitalisation rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly for the management of schizophrenia. J Med Econ. 2013;16(7):917-925. 4. Kane JM, et al. Effects of Aripiprazole Once-monthly on
Functioning in Patients with Schizophrenia. Poster presented at: 27th annual European College of Neuropsychopharmacology congress; October 18-21, 2014; Berlin, Germany. 5. Ficha Técnica de Abilify Maintena®
OPSA/0215/MTN/1076
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Psiquiatría
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Junta Directiva
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D. Moreno (Madrid)
C.Moreno (Madrid)
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R. Pérez (Santander)
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M.D. Sáiz (Madrid)
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L. San (Barcelona)
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R. Tabares (Valencia)
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M. Valentí (Barcelona)
F. Vaz (Badajoz)
E. Vilella (Reus, Tarragona)
I. Zorrilla (Vitoria)
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Selincro 18
mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con película contiene 18,06 mg de nalmefeno
(como dihidrato de hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: cada comprimido recubierto con película contiene 60,68 mg de lactosa. Para consultar la lista completa
de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimido recubierto con película de color blanco, ovalado,
biconvexo, de 6,0 x 8,75 mm y grabado con “S” en una cara. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Selincro está indicado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol que
presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo (NCR), sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata. Selincro solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial mantenido dirigido a
incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. El tratamiento con Selincro se debe iniciar únicamente en los pacientes que mantienen un NCR alto dos semanas después de la evaluación inicial. 4.2 Posología
y forma de administración Posología En la visita inicial, se deben evaluar el estado clínico, la dependencia del alcohol y el nivel de consumo de alcohol del paciente (según el paciente). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente que
registre su consumo de alcohol durante aproximadamente dos semanas. En la siguiente visita, se puede iniciar el tratamiento con Selincro en los pacientes que mantienen un NCR alto, durante este periodo de dos semanas, junto con
una intervención psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Durante los ensayos clínicos pivotales la principal mejoría se observó durante las 4 primeras semanas. Se debe evaluar
la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad de mantener farmacoterapia con regularidad (p. ej., mensualmente). El médico debe seguir evaluando la evolución del paciente en cuanto a la reducción del consumo de alcohol,
el funcionamiento general, la adherencia al tratamiento y los posibles efectos adversos. Se dispone de datos clínicos para el uso de Selincro en condiciones controladas y aleatorizadas para un periodo de 6 a 12 meses. Se recomienda
precaución al prescribir Selincro durante más de 1 año. Selincro se toma a demanda: cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol debe tomar un comprimido, preferiblemente 1-2 horas antes del
momento de consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado Selincro, el paciente debería tomar un comprimido lo antes posible. La dosis máxima de Selincro es un comprimido al día. Selincro se puede tomar
con o sin alimentos. Poblaciones especiales Población de edad avanzada (≥ 65 años de edad) No se recomienda el ajuste de la dosis para este grupo de pacientes (ver sección 4.4). Insuficiencia renal No se recomienda el ajuste de la
dosis para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (ver sección 4.4). Insuficiencia hepática No se recomienda el ajuste de la dosis para los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (ver sección 4.4). Población
pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Selincro en niños y adolescentes de < 18 años. No se dispone de datos. Forma de administración Selincro es un medicamento que se administra por vía oral. El comprimido
recubierto con película se debe tragar entero. El comprimido recubierto con película no se debe dividir ni aplastar porque el nalmefeno puede provocar sensibilización cutánea en contacto directo con la piel. 4.3 Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Pacientes en tratamiento con agonistas opioides (como analgésicos opioides, opioides para terapia de sustitución con agonistas opioides (por
ejemplo metadona) o agonistas parciales (por ejemplo buprenorfina)) (ver sección 4.4). Pacientes con una actual o reciente adicción a opiáceos. Pacientes con síntomas agudos de abstinencia de opiáceos. Pacientes con sospecha de
uso reciente de opiáceos. Pacientes con insuficiencia hepática grave (clasificación de Child-Pugh). Pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 ml/min por 1,73 m2). Pacientes con historia reciente de síndrome de abstinencia del
alcohol agudo (incluyendo alucinaciones, convulsiones y delirium tremens). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Selincro no está indicado en pacientes cuyo objetivo terapéutico sea la abstinencia inmediata. La
reducción del consumo de alcohol es un objetivo intermedio en el camino hacia la abstinencia. Administración de opiáceos En una situación de urgencia en la que se deban administrar opiáceos a un paciente que toma Selincro, la
cantidad de opiáceo requerida para lograr el efecto deseado puede ser superior a la habitual. El paciente se debe someter a un estricto control para detectar síntomas de depresión respiratoria como consecuencia de la administración
de opiáceos, así como otras reacciones adversas. Si se precisan opiáceos en una urgencia, la dosis siempre se debe ajustar de forma individual. Si se requieren dosis excepcionalmente altas, será necesaria una estrecha observación.
El tratamiento con Selincro se debe interrumpir temporalmente 1 semana antes del uso previsto de opiáceos (p. ej., cuando se vayan a utilizar analgésicos opioides en una intervención quirúrgica programada). El médico prescriptor
deberá advertir a los pacientes de la importancia de informar a su médico de la última toma de Selincro en caso de que sea necesario el uso de opiáceos. Se debe tener precaución cuando se utilicen medicamentos que contengan
opiáceos (p. ej., antitusígenos, analgésicos opioides (ver sección 4.5)). Comorbilidad Trastornos psiquiátricos Se han registrado efectos psiquiátricos en estudios clínicos (ver sección 4.8). Si los pacientes presentan síntomas psiquiátricos
no asociados al inicio del tratamiento con Selincro, y/o que no son transitorios, el médico prescriptor deberá considerar otras causas de los síntomas y valorar la necesidad de continuar el tratamiento con Selincro. Selincro no se ha
investigado en pacientes con enfermedad psiquiátrica inestable. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con comorbilidad psiquiátrica presente como el trastorno depresivo mayor. Trastornos convulsivos Se
dispone de experiencia limitada en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, incluidas las convulsiones por abstinencia de alcohol. Se recomienda precaución si se inicia un tratamiento para reducir el consumo de alcohol
en estos pacientes. Insuficiencia renal o hepática Selincro se metaboliza principalmente en el hígado y se elimina predominantemente por la orina. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se prescriba Selincro a pacientes con
insuficiencia renal o hepática leve o moderada, por ejemplo, realizando controles más frecuentes. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con valores altos de ALAT o ASAT (> 3 veces el LSN), ya que estos
pacientes fueron excluidos del programa de desarrollo clínico. Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años de edad) Se dispone de datos clínicos limitados sobre el uso de Selincro en pacientes ≥ 65 años de edad con dependencia del
alcohol. Sea debe tener precaución al prescribir Selincro a pacientes ≥ 65 años de edad (ver sección 4.2). Otras Se recomienda precaución si Selincro se administra conjuntamente con un inhibidor potente de la enzima UGT2B7 (ver
sección 4.5). Lactosa Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción No se han llevado a cabo estudios de interacción farmacológica in vivo. Según estudios in vitro, no se prevén interacciones clínicamente relevantes entre el nalmefeno, o sus metabolitos,
y medicamentos administrados simultáneamente metabolizados por las enzimas más comunes CYP450 y UGT o transportadores de membrana. La administración conjunta con medicamentos que sean inhibidores potentes de la enzima
UGT2B7 (p. ej., diclofenaco, fluconazol, acetato de medroxiprogesterona, ácido meclofenámico) puede aumentar significativamente la exposición a nalmefeno. Es improbable que esto suponga un problema con el uso ocasional, pero si
se inicia un tratamiento a largo plazo simultáneo con un inhibidor potente de la UGT2B7, no se puede descartar la posibilidad de un aumento en la exposición a nalmefeno (ver sección 4.4). Por el contrario, la administración conjunta
con un inductor de la UGT (p. ej., dexametasona, fenobarbital, rifampicina, omeprazol) puede dar lugar a concentraciones plasmáticas subterapéuticas de nalmefeno. Si se toma Selincro de manera simultánea con agonistas opioides (p.
ej., algunos tipos de antitusígenos y antigripales, determinados antidiarreicos, y analgésicos opioides), puede que el paciente no se beneficie del agonista opioide. No existe ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante
entre el nalmefeno y el alcohol. Se produce un pequeño deterioro en la función cognitiva y psicomotora tras la administración de nalmefeno. No obstante, el efecto de la combinación de nalmefeno y alcohol no superó la suma de los
efectos de cada uno de ellos por separado. El consumo simultáneo de alcohol y Selincro no previene los efectos de la intoxicación del alcohol. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados (menos
de 300 resultados en embarazos) relativos al uso de nalmefeno en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad en la reproducción. No se recomienda Selincro durante el embarazo. Lactancia Los datos
farmacodinámicos/toxicológicos disponibles en animales muestran que nalmefeno/metabolitos se excretan en la leche. Se desconoce si nalmefeno se excreta en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/lactantes.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Selincro tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad En
estudios de fertilidad en ratas, no se observaron efectos de nalmefeno sobre la fertilidad, el apareamiento, el embarazo o los parámetros espermáticos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se ha
estudiado la influencia de nalmefeno sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Selincro puede provocar reacciones adversas como náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o
moderadas, relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. La influencia de Selincro sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil
de seguridad Más de 3.000 pacientes han sido expuestos a nalmefeno en estudios clínicos. En general, el perfil de seguridad concuerda en todos los estudios clínicos realizados. Las frecuencias de las reacciones adversas en la Tabla
1 se calcularon basándose en tres estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en pacientes con dependencia del alcohol (1.144 pacientes expuestos a Selincro a demanda y 797 expuestos a placebo a demanda).
Las reacciones adversas más frecuentes fueron náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. En los
estudios clínicos se comunicaron estados confusionales y, en raras ocasiones, alucinaciones y disociación. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una
corta duración (de unas pocas horas a unos pocos días). La mayoría de estas reacciones
Tabla 1: Frecuencias de las reacciones adversas
adversas se resolvieron con el tratamiento continuo y no recurrieron con la administración
repetida. Si bien estos acontecimientos tuvieron generalmente una corta duración, podrían
Sistema de clasificación de órganos
Frecuencia
Reacción adversa
tratarse de psicosis alcohólica, síndrome de abstinencia alcohólica o enfermedad
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Frecuente
Apetito disminuido
psiquiátrica comórbida. Tabla de reacciones adversas Las frecuencias se definen como:
muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a
Trastornos psiquiátricos
Muy frecuente Insomnio
<1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida
Frecuente
Trastorno del sueño
(no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Notificación de sospechas de
reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al
Estado confusional
medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación
Inquietud
beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las
sospechas de reacciones adversas a través del sistema Español de Farmacovigilancia de
Libido disminuida (incluida la pérdida de líbido)
medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis En un estudio
No conocida
Alucinación (incluidas alucinaciones auditivas, alucinaciones
en pacientes diagnosticados de ludopatía, se investigaron dosis de nalmefeno de hasta 90
táctiles, alucinaciones visuales y alucinaciones somáticas)
mg/día durante 16 semanas. En un estudio en pacientes con cistitis intersticial, 20
pacientes recibieron 108 mg/día de nalmefeno durante más de 2 años. Se ha registrado la
Disociación
toma de una dosis única de 450 mg de nalmefeno sin cambios en la tensión arterial, la
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuente Mareo
frecuencia cardiaca y respiratoria o la temperatura corporal. No se ha observado un patrón
atípico de reacciones adversas en estos contextos, si bien la experiencia es limitada. En
Cefalea
caso de sobredosis, se recomienda realizar un tratamiento sintomático y someter al
Frecuente
Somnolencia
paciente a observación. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Núcleo del
Temblor
comprimido Celulosa microcristalina Lactosa anhidra Crospovidona, tipo A Estearato de
magnesio
Recubrimiento del comprimido Hipromelosa Macrogol 400 Dióxido de titanio
Alteración de la atención
(E171) 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3 Periodo de validez 3 años. 5.4
Parestesia
Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones
especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Blísters transparentes
Hipoestesia
de PVC/PVdC/aluminio en cajas de cartón. Tamaños de envases de 7, 14, 28, 42, 49 y 98
Trastornos cardiacos
Frecuente
Taquicardia
comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos
Palpitaciones
tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del
medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se
Muy frecuente
Muy frecuente Náuseas
realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
Frecuente
Vómitos
COMERCIALIZACIÓN H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Dinamarca 7.
NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/12/815/001 7
Boca seca
comprimidos. EU/1/12/815/002 14 comprimidos. EU/1/12/815/003 28 comprimidos.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Frecuente
Hiperhidrosis
EU/1/12/815/004 42 comprimidos. EU/1/12/815/005 98 comprimidos. EU/1/12/815/006
49 comprimidos. EU/1/12/815/007 14 comprimidos, tarjeta. EU/1/12/815/008 28
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido
Frecuente
Espasmos musculares
comprimidos, tarjeta. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
conjuntivo
AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 25 de Febrero de 2013.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuente
Fatiga
9. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Selincro 18 mg, envase con 14 comprimidos. P.V.P
administración
63,04 € P.V.P iva 65,57 €. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD
Astenia
SOCIAL Con receta médica. Especialidad reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.
Malestar general
Con visado de inspección. Cícero de aportación reducida. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL
Sensación anormal
TEXTO: Mayo 2015. La información detallada de este medicamento está disponible en la
página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/.
Exploraciones complementarias
Frecuente
Peso disminuido
1. Ficha Técnica de Selincro®. Lundbeck España SA. En: http://www.emea.europa.eu/ema. 2. François C, et al. PLoS One. 2015 Jun 8;10(6):e0129289.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Abilify Maintena 300 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada vial contiene 300 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 400 mg). Después de reconstituir, cada ml de suspensión
contiene 200 mg de aripiprazol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Polvo: blanco a blanquecino.
Disolvente: solución transparente. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Abilify Maintena está indicado para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos estabilizados con aripiprazol oral. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. En pacientes que nunca han tomado aripiprazol, se debe comprobar la tolerabilidad con aripiprazol oral antes de iniciar el tratamiento con Abilify Maintena. La
dosis inicial y de mantenimiento recomendada de Abilify Maintena es de 400 mg. No es necesario el ajuste de la dosis de este medicamento. Abilify Maintena se debe administrar una vez al mes como inyección única (no antes
de 26 días después de la inyección previa). Después de la primera inyección, se debe continuar el tratamiento con 10 a 20 mg de aripiprazol oral durante 14 días consecutivos para mantener las concentraciones terapéuticas
de aripiprazol durante el inicio del tratamiento. Si se presentan reacciones adversas con la dosis de 400 mg una vez al mes, se debe considerar una reducción de dosis a 300 mg. Dosis omitidas. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y
el período desde la última inyección es > 4 semanas y < 5 semanas: Se debe administrar la inyección lo antes posible y luego retomar el programa mensual de inyecciones. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y el período desde la
última inyección es > 5 semanas: Se debe recomenzar aripiprazol oral concomitante durante 14 días con la siguiente inyección administrada y luego reiniciar el programa de inyecciones mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes
son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 4 semanas y < 6 semanas: La inyección debe administrarse lo antes posible y luego reiniciar el programa de inyecciones
mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 6 semanas: Se debe reiniciar el aripiprazol oral concomitantemente durante
14 días, con la siguiente inyección y, posteriormente, reanudar el tratamiento de inyecciones mensuales. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Abilify Maintena para
el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 65 años de edad o mayores de 65 años (ver sección 4.4). Insuficiencia Renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver la sección 5.2). Insuficiencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer recomendaciones. En estos pacientes, que precisan una dosificación cuidadosa, es preferible utilizar la formulación oral (ver sección 5.2). Metabolizadores lentos de la CYP2D6 conocidos. En pacientes que se sabe que son metabolizadores lentos de la CYP2D6, la dosis de inicio y mantenimiento debe ser de 300 mg. Cuando se emplea concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4, debe reducirse la dosis a 200 mg (ver sección 4.5). Ajuste
de la dosis por interacciones. Los ajustes de dosis deben hacerse en pacientes que estén tomando concomitantemente inhibidores potentes de la CYP3A4 o inhibidores potentes de la CYP2D6 durante más de 14 días. Si el inhibidor de la CYP3A4 o la CYP2D6 se suspende, es posible que la dosis deba ser aumentada a la dosis anterior (ver sección 4.5). Si se producen reacciones adversas a pesar del ajuste de la dosis de Abilify Maintena, se debe
reconsiderar la necesidad de utilizar inhibidores de la CYP2D6 o la CYP3A4. Se debe evitar el empleo de inductores de la CYP3A4 al mismo tiempo que Abilify Maintena durante más de 14 días, porque los niveles sanguíneos
de aripiprazol están disminuidos y pueden estar por debajo del nivel en que son efectivos (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis de Abilify Maintena en pacientes en tratamiento concomitante con inhibidores potentes de la CYP2D6,
inhibidores potentes de la CYP3A4 y/o inductores de la CYP3A4 durante más de 14 días. Pacientes en tratamiento con 400 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4: Dosis ajustada 300 mg.
Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 200 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Pacientes en tratamiento con 300 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4:
Dosis ajustada 200 mg. Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 160 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Abilify
Maintena en niños y adolescentes entre 0-17 años de edad. No se dispone de datos. Forma de administración. Abilify Maintena está destinado para ser administrado únicamente por vía intramuscular, no por vía intravenosa ni
subcutánea. Debe ser administrado por un profesional sanitario. La suspensión se debe inyectar inmediatamente después de ser reconstituida, pero puede conservarse en el vial a una temperatura inferior a 25 °C durante
4 horas. La suspensión debe inyectarse lentamente en el glúteo o el deltoides, en una única administración (la dosis no debe dividirse). Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. Se deben rotar
los lugares de inyección entre ambos glúteos o deltoides. La aguja recomendada para la administración en el glúteo es de 38 mm (1,5 pulgadas), aguja hipodérmica de seguridad de calibre 22. Para pacientes obesos (índice de
masa corporal > 28 kg/m2) se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) de calibre 21. La aguja recomendada para la administración en el deltoides es una aguja hipodérmica de seguridad de
25 mm (1 pulgada) de calibre 23. Para pacientes obesos se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) de calibre 22 (ver sección 6.6). Los viales con el polvo y el disolvente son de un solo uso.
Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicótico puede tardar desde varios días a algunas semanas. Los pacientes deben estar estrechamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas. La aparición de comportamiento suicida es inherente a las enfermedades psicóticas y en algunos casos se han notificado al poco tiempo del inicio o el cambio
de tratamiento antipsicótico, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). El tratamiento con antipsicóticos en pacientes de alto riesgo debe ir acompañado de una estrecha supervisión. Trastornos cardiovasculares.
Abilify Maintena debe ser empleado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anomalías de la
conducción), enfermedad cerebrovascular, enfermedades que pueden predisponer a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o a la hipertensión, incluyendo hipertensión
acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el
TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con Abilify Maintena, así como tomar las correspondientes medidas preventivas (ver sección 4.8). Prolongación del intervalo
QT. En estudios clínicos de tratamiento con aripiprazol oral, la incidencia de prolongación del intervalo QT fue comparable a placebo. Aripiprazol debe ser empleado con precaución en pacientes con antecedentes familiares de
prolongación del intervalo QT (ver sección 4.8). Discinesia tardía. En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos
y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado con Abilify Maintena, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento (ver sección 4.8). Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM). El SNM es un complejo de síntomas potencialmente mortal asociado al tratamiento con fármacos antipsicóticos. En
ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de inestabilidad autónoma (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir una elevación de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda.
También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta fiebre alta inexplicable sin
manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos los medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser interrumpidos (ver sección 4.8). Convulsiones. En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes
de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe emplear aripiprazol con precaución en pacientes epilépticos o con historia de convulsiones (ver sección 4.8). Pacientes de edad avanzada con psicosis
relacionada con demencia. Aumento de mortalidad. En tres estudios controlados con placebo, con aripiprazol oral, en pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer (n = 938; media de edad:
82,4 años; rango: 56-99 años), los pacientes tratados con aripiprazol tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con placebo. La tasa de muerte en pacientes tratados con aripiprazol oral fue del 3,5% en comparación
con el 1,7% en el grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de origen cardiovascular (ej. insuficiencia cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (ej. neumonía) (ver sección 4.8). Reacciones adversas cerebrovasculares. En los mismos estudios con aripiprazol oral, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (ej. ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo fallecimiento (media de edad:
84 años; rango: 78-88 años). En total en estos estudios, en un 1,3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral se notificaron reacciones cerebrovasculares adversas en comparación con el 0,6% de los pacientes tratados
con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un estudio a dosis fijas, hubo una relación dosis respuesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares,
en pacientes tratados con aripiprazol (ver sección 4.8). Abilify Maintena no está indicado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus. En algunos casos se ha notificado hiperglucemia extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte en pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Entre los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a padecer complicaciones graves se incluye la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de reacciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) o en los valores de glucemia alterados, en comparación con placebo. No se dispone de datos precisos del riesgo de reacciones adversas relacionadas con la
hiperglucemia en pacientes tratados con aripiprazol y con otros medicamentos antipsicóticos atípicos, que permitan establecer comparaciones directas. Los pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser observados para detectar posibles signos y síntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), y los pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus deben
ser controlados de forma regular, para detectar un posible empeoramiento del control de la glucosa (ver sección 4.8). Hipersensibilidad. Se pueden producir reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por
síntomas alérgicos. Aumento de peso. El aumento de peso se suele dar en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos que se sabe causan aumento de peso, comorbilidades, estilo de vida poco saludable, y
puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado después de la comercialización, en pacientes a los que se les ha prescrito aripiprazol oral. Cuando ha ocurrido, ha sido habitualmente en aquellos
pacientes con factores de riesgo significativos como antecedentes de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma pituitario. En estudios clínicos no se ha observado que aripiprazol haya inducido un aumento de peso clínicamente significativo (ver sección 4.8). Disfagia. La dismotilidad esofágica y la aspiración se han asociado al uso de medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol. El aripiprazol debe utilizarse con precaución en pacientes con
riesgo de neumonía por aspiración. Adicción patológica al juego. Se han notificado informes postcomercialización de adicción patológica al juego en pacientes tratados con aripiprazol oral, independientemente de si estos pacientes tenían antecedentes previos de adicción al juego o no. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y por este motivo deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interacciones con Abilify Maintena. La siguiente información fue obtenida a partir de estudios con aripiprazol oral. Dado
su antagonismo al receptor _1 adrenérgico, aripiprazol tiene la capacidad de aumentar el efecto de ciertos medicamentos antihipertensivos. Dados los efectos primarios del aripiprazol sobre el SNC, se debe tener precaución al
administrar aripiprazol en combinación con alcohol u otros medicamentos del SNC con efectos adversos que se solapan, como la sedación (ver sección 4.8). Se debe tener precaución cuando se administre de forma concomitante aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con Abilify Maintena. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías, involucrando las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no la enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores potentes de la CYP2D6. En un estudio clínico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC en un 107%, mientras que no produjo cambios en la Cmax. El AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron en un 32% y 47%,
respectivamente. Es esperable que otros inhibidores potentes de la CYP2D6, como la fluoxetina y la paroxetina, tengan efectos similares y por lo tanto se debe aplicar una reducción de dosis considerando dichas disminuciones
(ver sección 4.2). Ketoconazol y otros inhibidores potentes de la CYP3A4. En un estudio clínico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP3A4 (ketoconazol) elevó el AUC del aripiprazol y la Cmax en un
63% y 37%, respectivamente; y aumentó el AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol en un 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de la CYP2D6, el empleo concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4
puede dar lugar a concentraciones plasmáticas más altas de aripiprazol, en comparación con los metabolizadores rápidos de la CYP2D6 (ver sección 4.2). Cuando se considere la administración concomitante de ketoconazol u
otros inhibidores potentes de la CYP3A4 con aripiprazol, los posibles beneficios deberán ser mayores que los posibles riesgos para el paciente. Cabe esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4, como itraconazol y los
inhibidores de la proteasa VIH, tengan efectos similares y, por lo tanto, se debe aplicar una reducción de dosis acorde con los datos anteriores (ver sección 4.2). Cuando se interrumpe el inhibidor de la CYP2D6 o la CYP3A4, se
debe aumentar la dosis de Abilify Maintena a la dosis previa al inicio del tratamiento concomitante. Cuando se emplean inhibidores débiles de la CYP3A4 (ej. diltiazem) o de la CYP2D6 (ej. escitalopram) de forma concomitante
con este medicamento, es esperable que se produzcan pequeños aumentos de la concentración plasmática de aripiprazol. Carbamezapina y otros inductores de la CYP3A4. Después de la administración concomitante de carbamezapina, un inductor potente de la CYP3A4, y aripiprazol oral, a pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para aripiprazol fueron un 68% y 73% más bajos respectivamente, en comparación con la administración de aripiprazol oral (30 mg) en monoterapia. Asimismo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para el dehidroaripiprazol, después de la administración concomitante de
carbamazepina, fueron un 69% y 71% más bajos respectivamente, que los obtenidos después del tratamiento con aripiprazol oral en monoterapia. Cabe esperar que la administración concomitante de Abilify Maintena y otros
inductores de la CYP3A4 (como rifampicina, rifabutina, fenitoína, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y la hierba de San Juan) tengan efectos similares. Se debe evitar el empleo concomitante de inductores de la CYP3A4
con Abilify Maintena, debido a que los niveles de aripiprazol en sangre disminuyen y pueden caer por debajo de los niveles efectivos. Valproato y litio. La administración de valproato o litio de forma concomitante con aripiprazol,
no produjo cambios clínicamente significativos en las concentraciones de aripiprazol, y por lo tanto no es necesario ajustar la dosis cuando se administra valproato o litio con Abilify Maintena. Interacción de Abilify Maintena con
otros medicamentos. En estudios clínicos, dosis orales de 10-30 mg/día de aripiprazol no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los sustratos de la CYP2D6 (índice dextrometorfano/3-metoximorfinan) 2C9
(warfarina), 2C19 (omeprazol) y 3A4 (dextrometorfano). Además, aripiprazol y dehidroaripiprazol no parecen modificar el metabolismo mediado por la CYP1A2, según estudios in vitro. Por lo tanto, es poco probable que Abilify
Maintena cause interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estas enzimas. La administración de aripiprazol de forma concomitante con lamotrigina, dextrometorfano, warfarina, omeprazol, escitalopram o venlafaxina, no produjo cambios clínicamente significativos en la concentración de estos medicamentos. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de estos medicamentos cuando se administran concomitantemente
con Abilify Maintena. Síndrome serotoninérgico. Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, se pueden producir signos y síntomas de esta alteración especialmente con el
empleo concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos, como ISRS/ISRN o con medicamentos que se sabe que aumentan la concentración de aripiprazol (ver sección 4.8). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia.
Embarazo. No hay estudios bien controlados y adecuados con aripiprazol en mujeres embarazadas. Aunque se han notificado anomalías congénitas, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol. Los estudios
realizados en animales, no pudieron excluir el potencial de toxicidad en el desarrollo (ver sección 5.3). Se aconseja a las pacientes notificar a sus médicos si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas
durante el tratamiento con Abilify Maintena. Debido a la insuficiente información de seguridad en humanos y los problemas identificados en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo,
a menos que el beneficio esperado justifique claramente el riesgo potencial para el feto. Los prescriptores deben ser conscientes de las propiedades de la acción prolongada de Abilify Maintena. Los recién nacidos expuestos a
antipsicóticos (incluyendo aripiprazol) durante el tercer trimestre del embarazo, corren el riesgo de sufrir reacciones adversas entre las que se incluyen síntomas extrapiramidales y/o síndrome de abstinencia, que pueden variar
en gravedad y duración después del nacimiento. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o trastornos alimentarios. Por lo tanto, los recién nacidos
deben estar cuidadosamente controlados (ver sección 4.8). Lactancia. Aripiprazol se excreta en la leche materna. Se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o de interrumpir/abstenerse del tratamiento con Abilify
Maintena, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer. Fertilidad. Aripiprazol no afectó a la fertilidad, según los datos de estudios de toxicidad reproductiva. 4.7 Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Abilify Maintena sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada, debido a sus posibles efectos sobre el sistema nervioso o visual, como sedación, somnolencia, síncope, visión borrosa (ver sección 4.8). Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes no conducir o manejar máquinas hasta que se conozca la susceptibilidad individual a este
medicamento. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) observadas con mayor frecuencia, notificadas en ≥ 5% de los pacientes, en dos estudios clínicos
controlados, doble ciego, con Abilify Maintena fueron: aumento de peso (9,0%), acatisia (7,9%), insomnio (5,8%) y dolor en el lugar de la inyección (5,1%). Tabla de reacciones adversas. La incidencia de reacciones adversas
medicamentosas (RAM) asociadas con el tratamiento con aripiprazol aparecen en la tabla siguiente. Esta tabla está basada en acontecimientos adversos notificados durante los ensayos clínicos y/o la utilización postcomercialización. Todas las RAM están incluidas según el sistema de clasificación de órganos, frecuencias: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000),
muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. La frecuen-
cia de las reacciones adversas notificadas durante el uso después de la comercialización no puede ser determinada ya que se derivan de notificaciones espontáneas. Por lo tanto, la frecuencia de estos efectos adversos se califica como “no conocida”. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Poco frecuentes: Neutropenia; Anemia; Trombocitopenia; Recuento disminuido de neutrófilos; Recuento disminuido de glóbulos blancos. Frecuencia no
conocida: Leucopenia. Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuentes: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacción alérgica (ej. reacción anafiláctica, angioedema, incluyendo inflamación de la lengua, edema de
la lengua, edema del rostro, prurito o urticaria). Trastornos endocrinos. Poco frecuentes: Prolactina disminuida en sangre. Frecuencia no conocida: Coma diabético hiperosmolar; Cetoacidosis diabética. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Frecuentes: Peso aumentado; Diabetes mellitus; Peso disminuido. Poco frecuentes: Hiperglucemia; Hipercolesterolemia; Hiperinsulinemia; Hiperlipidemia; Hipertrigliceridemia; Trastorno del apetito. Frecuencia no conocida: Anorexia; Hiponatremia. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: Agitación; Ansiedad; Inquietud; Insomnio. Poco frecuentes: Ideación suicida; Trastorno psicótico; Alucinación; Trastorno delirante; Hipersexualidad;
Reacción de pánico; Depresión; Labilidad afectiva; Apatía; Disforia; Trastorno del sueño; Bruxismo; Libido disminuida; Alteración del humor. Frecuencia no conocida: Suicidio consumado; Intento de suicidio; Juego patológico;
Nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Trastorno extrapiramidal; Acatisia; Temblor; Discinesia: Sedación; Somnolencia; Mareo; Cefalea. Poco frecuentes: Distonia; Discinesia tardía; Parkinsonismo; Trastorno
del movimiento; Hiperactividad psicomotora; Síndrome de piernas inquietas; Rigidez en rueda dentada; Hipertonía; Bradicinesia; Babeo; Disgeusia; Parosmia. Frecuencia no conocida: Síndrome neuroléptico maligno; Convulsión
del gran mal; Síndrome serotoninérgico; Trastornos del habla. Trastornos oculares. Poco frecuentes: Crisis oculogira; Visión borrosa, Dolor ocular. Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: Extrasístoles ventriculares; Bradicardia;
Taquicardia; Disminución de la amplitud de la onda T en el electrocardiograma; Electrocardiograma anormal; Inversión de la onda T del electrocardiograma. Frecuencia no conocida: Muerte súbita inexplicable; Parada cardiaca;
Torsades de pointes; Arritmia ventricular; Prolongación del intervalo QT. Trastornos vasculares. Poco frecuentes: Hipertensión; Hipotensión ortostática; Presión arterial aumentada. Frecuencia no conocida: Síncope; Tromboembolismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes: Tos. Frecuencia no conocida: Espasmo orofaríngeo; Laringoespasmo; Neumonía
por aspiración. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: Boca seca. Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico; Dispepsia; Vómitos; Diarrea; Náuseas; Dolor abdominal superior; Molestia abdominal; Estreñimiento; Movimientos intestinales frecuentes; Hipersecreción salival. Frecuencia no conocida: Pancreatitis; Disfagia. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Prueba anormal de función hepática; Enzimas hepáticos aumentados;
Alanina aminotransferasa elevada; Gamma glutamil transferasa elevada; Bilirrubina elevada en sangre; Aspartato aminotransferasa elevada. Frecuencia no conocida: Insuficiencia hepática; Ictericia; Hepatitis; Fosfatasa alcalina
elevada. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes: Alopecia; Acné; Rosácea; Eczema; Induración de la piel. Frecuencia no conocida: Erupción; Reacción de fotosensibilidad; Hiperhidrosis. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Rigidez musculoesquelética. Poco frecuentes: Rigidez muscular; Espasmos musculares; Sacudidas musculares; Tirantez muscular; Mialgia; Dolor en una extremidad; Artralgia;
Dolor de espalda; Limitación de la movilidad de la articulación; Rigidez de nuca; Trismo. Frecuencia no conocida: Rabdomiolisis. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: Nefrolitiasis; Glucosuria. Frecuencia no conocida:
Retención urinaria; Incontinencia urinaria. Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales. Frecuencia no conocida: Síndrome de abstinencia de fármacos en neonatos (ver sección 4.6). Trastornos del aparato reproductor y de
la mama. Frecuentes: Disfunción eréctil. Poco frecuentes: Galactorrea; Ginecomastia; Dolor mamario a la palpación; Sequedad vulvovaginal. Frecuencia no conocida: Priapismo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración. Frecuentes: Dolor en la zona de inyección; Induración de la zona de inyección; Fatiga. Poco frecuentes: Pirexia; Astenia; Alteración de la marcha; Malestar torácico; Reacción en la zona de inyección; Eritema en
la zona de inyección; Hinchazón en la zona de inyección; Molestia en la zona de inyección; Prurito en la zona de inyección; Sed; Lentitud de movimiento. Frecuencia no conocida: Alteración de la regulación de la temperatura (ej.
hipotermia, pirexia); Dolor torácico; Edema periférico. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Creatinfosfoquinasa en sangre elevada. Poco frecuentes: Glucosa elevada en sangre; Glucosa disminuida en sangre; Hemoglobina glicosilada aumentada; Perímetro abdominal aumentado; Colesterol disminuido en sangre; Triglicéridos disminuidos en sangre. Frecuencia no conocida: Fluctuación de la glucosa en sangre. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Reacciones en el lugar de la inyección. Durante las fases controladas de doble ciego de ambos estudios, se observaron reacciones en el lugar de la inyección; que en general fueron de gravedad leve a
moderada y se resolvieron con el tiempo. El dolor en el lugar de la inyección (incidencia 5,1%) tiene una media de aparición en el día 2 después de la inyección y una mediana de duración de 4 días. En un estudio abierto que
comparaba la biodisponibilidad de Abilify Maintena inyectado en el glúteo o el deltoides, las reacciones relacionadas con el lugar de la inyección fueron ligeramente más frecuentes en el deltoides. La mayoría fueron leves y
mejoraron en las inyecciones posteriores. Cuando se compara con los estudios en los que Abilify Maintena se inyecta en el glúteo, la reaparición del dolor en el lugar de la inyección es más frecuente en el deltoides. Leucopenia.
Se ha notificado neutropenia en los ensayos clínicos con Abilify Maintena que generalmente se inicia alrededor del día 16 después de la primera inyección, y dura una media de 18 días. Síntomas extrapiramidales (SEP). En
estudios en pacientes estables con esquizofrenia, Abilify Maintena se asoció con una frecuencia más alta de SEP (18,4%) en comparación con el tratamiento oral con aripiprazol (11,7%). La acatisia fue el síntoma observado con
mayor frecuencia (8,2%), generalmente se inicia alrededor del día 10 después de la primera inyección, y dura una mediana de 56 días. Los sujetos con acatisia se suelen tratar con medicamentos anticolinérgicos, principalmente mesilato de benzatropina y trihexifenidilo; y con menor frecuencia, con medicamentos como propranolol y benzodiacepinas (clonazepam y diazepam), para controlar la acatisia. El parkinsonismo fue el siguiente acontecimiento observado con mayor frecuencia (6,9% en el grupo tratado con Abilify Maintena, 4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol y 3,0% en el grupo placebo, respectivamente). Distonía. Efecto
de clase: En individuos susceptibles y durante los primeros días del tratamiento pueden producirse síntomas de distonía, contracciones anormales prolongadas de los músculos. Entre los síntomas de distonía se incluyen: espasmo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad para la deglución, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden ocurrir a dosis bajas, ocurren
con mayor frecuencia y son más graves, en los tratamientos con medicamentos antipsicóticos de primera generación de alta potencia, y a dosis más altas. Se ha observado un riesgo elevado de distonía aguda en los varones y
en grupos de menor edad. Peso. Durante la fase doble ciego, con control activo del estudio de 38 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio, hasta la última visita, fue del 9,5% en el grupo de Abilify
Maintena y del 11,7% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 10,2% en el grupo de Abilify Maintena y del
4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol. Durante la fase doble ciego, controlada con placebo, del estudio de 52 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la
última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 5,2% en el grupo placebo. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 6,7% en
el grupo placebo. Durante el tratamiento a doble ciego, el cambio medio en el peso corporal desde el inicio hasta la última visita fue de -0,2 kg en el grupo de Abilify Maintena y -0,4 kg en el grupo placebo (p = 0,812). Prolactina. En la fase doble ciego, con control activo, del estudio de 38 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en los niveles de prolactina en el grupo de Abilify Maintena (-0,33 ng/ml) comparado
con una elevación media en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol (0,79 n/ml; p < 0,01). La incidencia de pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles de prolactina > 1 vez el nivel tope
del rango normal (ULN) en cualquier evaluación, fue del 5,4%; en comparación con el 3,5% de los pacientes tratados con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol. Los pacientes,hombres en general, presentaron una
incidencia más alta que las pacientes mujeres en cada grupo de tratamiento. En la fase de doble ciego controlado con placebo del estudio de 52 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en
los niveles de prolactina en el grupo con Abilify Maintena (-0,38 ng/ml) en comparación con una elevación media en el grupo con placebo (1,67 ng/ml). La incidencia de los pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles
de prolactina > 1 vez el nivel tope del rango normal (ULN), fue del 1,9%; en comparación con el 7,1% en los pacientes con placebo. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis. No se notificaron casos de reacciones adversas asociadas con sobredosis en estudios
clínicos con Abilify Maintena. Se debe tener cuidado de no inyectar este medicamento por error en un vaso sanguíneo. Después de cualquier administración intravenosa involuntaria/accidental de una sobredosis confirmada o
sospechada, es necesario un control estrecho del paciente y, si surge cualquier signo o síntoma potencialmente grave, es necesario realizar una monitorización que incluirá la realización de un electrocardiograma de forma
continuada. La supervisión médica y la monitorización deben continuarse hasta que el paciente se recupere. Una simulación de descarga rápida demostró que la media esperada de la concentración de aripiprazol, alcanza un
pico de 4500 ng/ml o aproximadamente 9 veces el rango terapéutico superior. En el caso de descarga rápida de la dosis, se espera que las concentraciones de aripiprazol disminuyan rápidamente al límite superior de la ventana terapéutica, después de alrededor de 3 días. El día 7, la mediana de las concentraciones de aripiprazol disminuye aún más hasta alcanzar concentraciones similares a las que se alcanzan después de la administración de una
dosis IM sin descarga rápida. Mientras las sobredosis son menos probables con medicamentos parenterales que con medicamentos orales, a continuación se muestra información relativa a sobredosis con aripiprazol oral. Signos
y síntomas. En estudios clínicos y experiencias post comercialización, se identificaron sobredosis agudas accidentales o intencionadas con aripiprazol sólo, en pacientes adultos, y a dosis estimadas, según notificación, de hasta
1.260 mg (41 veces mayor que la dosis diaria más alta recomendada para aripiprazol) sin que se produjeran fallecimientos. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron: letargia, elevación de la
presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos y diarrea. Además, se han recibido notificaciones de sobredosis accidental con aripiprazol sólo (hasta 195 mg) en niños, sin que se produjera ningún desenlace
mortal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron: somnolencia, pérdida transitoria del conocimiento y síntomas extrapiramidales. Manejo de la sobredosis. El tratamiento de la sobredosis debe
concentrarse en una terapia de soporte, manteniendo una vía aérea adecuada, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de que haya múltiples medicamentos implicados. A continuación, se debe empezar de forma inmediata la monitorización cardiovascular y realizar una monitorización electrocardiográfica contínua para detectar posibles arritmias. Después de una sobredosis con aripiprazol, sospechada o
confirmada, se debe seguir una estrecha monitorización y supervisión médica hasta la recuperación del paciente. Hemodiálisis. Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis para tratar una sobredosis de
aripiprazol, es improbable que sea útil para dicho tratamiento, dado que aripiprazol presenta una amplia unión a proteínas plasmáticas. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Polvo. Carmelosa sódica. Manitol. Fosfato deshidrogenado de sodio monohidrato. Hidróxido de sodio. Disolvente. Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 3 años. Después de la reconstitución: Se ha demostrado estabilidad química y física durante 4 horas a 25 °C. Desde el punto de vista microbiológico, a menos que el método para abrir/reconstituir descarte el riesgo de contaminación microbiana, el producto debe emplearse de inmediato. Si no se utiliza de inmediato, el tiempo y las condiciones de conservación para utilizarlo son responsabilidad del usuario. Agitar el
vial vigorosamente durante al menos 60 segundos para garantizar la resuspensión antes de la inyección. No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No congelar.
Para las condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Polvo 300 mg (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg (Abilify Maintena 400 mg):. Vial de
vidrio tipo I, con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip-off”. Disolvente:. Vial de 2 ml de vidrio tipo I con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip-off”. Envase individual. Cada envase individual contiene un vial con polvo, un vial de 2 ml con disolvente, una jeringa de 3 ml con luer-lock con una aguja hipodérmica de seguridad ya colocada, de 38 mm (1,5 pulgadas), calibre 21, con un
dispositivo de protección de la aguja, una jeringa desechable de 3 ml con punta luer-lock, un adaptador de vial, y tres agujas hipodérmicas de seguridad: una de 25 mm (1 pulgada) y calibre 23, una de 38 mm (1,5 pulgadas) y
calibre 22, y una de 50 mm (2 pulgadas) y calibre 21. Envase múltiple. Lote de 3 envases individuales. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación
y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Paso 1: Preparación antes de reconstituir el
polvo. Saque todos los componentes del envase y confirme que están todos los que se indican en la siguiente lista: - Prospecto de Abilify Maintena e instrucciones para profesionales sanitarios. - Vial con polvo. - Vial con 2 ml
de disolvente. Importante: el vial con el disolvente contiene una cantidad adicional de disolvente. - Una jeringa luer-lock de 3 ml con aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 21, ya colocada, con un
dispositivo de protección para la aguja. - Una jeringa desechable con punta luer-lock de 3 ml. - Un adaptador del vial. - Una aguja hipodérmica de seguridad de 25 mm (1 pulgada) calibre 23 con dispositivo de protección para
la aguja. - Una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22 con dispositivo de protección para la aguja. - Una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) calibre 21 con dispositivo de protección para la aguja. - Instrucciones para la aguja y la jeringa. Paso 2: Reconstitución del polvo. a) Quite la tapa del vial con polvo y la del vial con disolvente y limpie el tapón de ambos viales con un hisopo estéril impregnado
en alcohol. b) Utilizando la jeringa con la aguja ya colocada, extraiga el volumen de disolvente predeterminado del vial correspondiente, volcando el disolvente hacia la jeringa. Vial de 300 mg (Abilify Maintena 300 mg): Añada
1,5 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Vial de 400 mg (Abilify Maintena 400 mg): Añada 1,9 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Quedará una pequeña cantidad de disolvente residual en el vial después de la extracción. Cualquier exceso debe ser eliminado. c) Inyecte lentamente el disolvente en el vial que contiene el polvo. d) Saque el aire para igualar la presión en el vial tirando del émbolo levemente hacia atrás. e) Posteriormente,
saque la jeringa del vial. Proceda a encajar el dispositivo de seguridad de la aguja utilizando la técnica de una mano. Presione suavemente la funda contra una superficie plana hasta que la aguja quede encajada firmemente en
la funda de protección de la aguja. Compruebe visualmente que la aguja ha encajado perfectamente en la funda de protección de la aguja y deseche la jeringa. f) Agite el vial vigorosamente durante 30 segundos hasta que la
suspensión se vea uniforme. g) Inspeccione visualmente la suspensión reconstituida por si hubiera partículas y decoloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una suspensión líquida de color blanco o
blanquecino. No utilice la suspensión reconstituida si contiene partículas o presenta decoloración. h) Si no se administra la inyección inmediatamente después de la reconstitución, puede mantener el vial hasta 4 horas a una
temperatura inferior a 25 °C y agitarlo vigorosamente, durante al menos 60 segundos, para garantizar la resuspensión antes de inyectarla. i) No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. Paso 3: Preparación antes de
la inyección. a) Retire la cubierta del envase protector del adaptador del vial, pero no extraiga el adaptador del vial del envase protector. b) Sujete el envase protector del adaptador del vial, y fije la jeringa luer-lock insertándola
en el adaptador del vial y girándola a continuación. c) Emplee la jeringa luer-lock para extraer el adaptador del vial del envase protector y deseche el envase protector del adaptador del vial. No toque la punta del adaptador del
vial en ningún momento. d) Determine el volumen recomendado para la inyección. Abilify Maintena vial de 300 mg (Dosis/ Volumen a inyectar): 300 mg/ 1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/ 0,8 ml. Abilify Maintena vial de 400 mg
(Dosis/ Volumen a inyectar): 400 mg/ 2,0 ml; 300 mg/1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/0,8 ml. e) Limpie la tapa del vial con la suspensión reconstituida con un hisopo estéril impregnado en alcohol. f) Coloque y sujete el vial con
la suspensión reconstituida sobre una superficie dura. Encaje el adaptador del vial sujetando la parte externa del adaptador del vial y empujando la punta del adaptador del vial firmemente, a través del tapón de caucho, hasta
que encaje en su lugar. g) Extraiga lentamente el volumen recomendado del vial con la jeringa luer-lock para poder inyectarlo. En el vial quedará una pequeña cantidad, un exceso de la suspensión. Paso 4: Procedimiento de
inyección. a) Saque la jeringa luer-lock que contiene el volumen recomendado de la suspensión reconstituida de Abilify Maintena del vial. b) Seleccione una de las agujas hipodérmicas de seguridad descritas a continuación, en
función del lugar de inyección y del peso del paciente, y una la aguja hipodérmica a la jeringa luer-lock que contiene la suspensión para inyectar. Asegúrese de que la aguja hipodérmica está firmemente unida al dispositivo
protector de la aguja, presionando y girando en el sentido de las agujas del reloj, luego retire la cubierta de la aguja inmediatamente. Tipo morfológico: No obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 25 mm
(1 pulgada) calibre 23. Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22. Tipo morfológico: Obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22.
Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 50 mm (2 pulgadas) calibre 21. c) Inyecte lentamente el volumen recomendado mediante una inyección intramuscular de una única dosis en el glúteo o el deltoides. No masajee el sitio de la inyección. Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. No inyecte en zonas con signos de inflamación, piel dañada, hinchazón y/o hematomas. Sólo para inyección profunda en el
glúteo o el deltoides. Recuerde rotar los sitios de inyección en ambos glúteos. Busque signos o síntomas de administración intravenosa involuntaria. Paso 5: Procedimientos después de la inyección. a) Encaje el dispositivo de
seguridad de la aguja como se describe en el Paso 2 e). Deseche los viales, adaptador, agujas y jeringa, de forma adecuada, después de la inyección. Los viales con polvo y disolvente son para un solo uso. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Gallions, Wexham Springs, Framewood Road,. Wexham, SL3 6PJ - Reino Unido. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Abilify Maintena vial de 300 mg: EU/1/13/882/001; EU/1/13/882/003. Abilify Maintena vial de 400 mg: EU/1/13/882/002; EU/1/13/882/004. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 15/noviembre/2013. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2015. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Medicamento sujeto a prescripción médica.
12. CONDICIONES DE PRESTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Medicamento de aportación reducida. 13. PRESENTACIONES Y PVP. Abilify Maintena 300 mg
polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP IVA 315,49 €. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP
IVA 315,49 €. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.
Sumario
Volumen 9, Número 2/2016
EDITORIAL
67 ¿Por qué la necesidad de una Guía de Práctica Clínica de Patología Dual?
Análisis de la evidencia
L. San, B. Arranz, M. Bernardo, M. Arrojo y Grupo de Expertos de la Guía de
Práctica Clínica de Patología Dual
ORIGINALES
70 Adaptación española de la versión para adultos de la Escala de Placer
Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio
D.C. Gooding, E. Fonseca-Pedrero, A. Pérez de Albéniz, J. Ortuño-Sierra
y M. Paino
78 Relaciones entre síntomas psicóticos subclínicos y rendimiento cognitivo
en la población general
O. Martín-Santiago, V. Suazo, A. Rodríguez-Lorenzana, S. Ruiz de Azúa,
C. Valcárcel, Á. Díez, A. Grau, C. Domínguez, R. Gallardo y V. Molina
87 Evaluación económica de la desvenlafaxina en el tratamiento
de la depresión mayor en España
J. Rejas Gutiérrez, M. Blanca Tamayo, J. Gascón Barrachina y B. Armada Peláez
97 Directrices prácticas para programas de apoyo entre personas con
enfermedad mental
F. Campos, A. Sousa, V. Rodrigues, A. Marques, C. Queirós y A. Dores
REVISIÓN
111 Síntomas básicos en la esquizofrenia, su estudio clínico y relevancia
en investigación
S. Miret, M. Fatjó-Vilas, V. Peralta y L. Fañanás
CARTA CIENTÍFICA
123 Hábitos dietéticos de una muestra de pacientes con esquizofrenia
C. Iglesias-García, A. Toimil y A. Iglesias-Alonso
CARTAS AL DIRECTOR
126 La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad
en salud mental. Una cuestión de derechos humanos
S. Ramos Pozón
127 Re-análisis de la validez de constructo de la escala breve para la evaluación
de la capacidad funcional (Sp-UPSA-Brief) de García-Portilla et al.
S.A. Dominguez Lara, C. Merino Soto y J.S. Navarro Loli
AGENDA
129 Agenda Abril/Junio 2016
Contents
Volume 9, Number 2/2016
EDITORIAL
67 Why a Dual Pathology Clinical Guideline? Analysis of the evidence
L. San, B. Arranz, M. Bernardo, M. Arrojo and Grupo de Expertos de la Guía
de Práctica Clínica de Patología Dual
ORIGINAL ARTICLES
70 Spanish adaptation of the adult version of the Anticipatory and
Consummatory Interpersonal Pleasure Scale
D.C. Gooding, E. Fonseca-Pedrero, A. Pérez de Albéniz, J. Ortuño-Sierra
and M. Paino
78 Relationship between subclinical psychotic symptoms and cognitive
performance in the general population
O. Martín-Santiago, V. Suazo, A. Rodríguez-Lorenzana, S. Ruiz de Azúa,
C. Valcárcel, Á. Díez, A. Grau, C. Domínguez, R. Gallardo and V. Molina
87 Economic evaluation of desvenlafaxine in the treatment of major
depressive disorder in Spain
J. Rejas Gutiérrez, M. Blanca Tamayo, J. Gascón Barrachina and B. Armada Peláez
97 Practical guidelines for peer support programmes for mental health
problems
F. Campos, A. Sousa, V. Rodrigues, A. Marques, C. Queirós and A. Dores
REVIEW ARTICLE
111 Basic symptoms in schizophrenia, their clinical study and relevance
in research
S. Miret, M. Fatjó-Vilas, V. Peralta and L. Fañanás
SCIENTIFIC LETTER
123 Dietary habits of a sample of patients with schizophrenia
C. Iglesias-García, A. Toimil and A. Iglesias-Alonso
LETTERS TO THE EDITOR
126 Convention on the rights of persons with disabilities in mental health.
A human rights issue
S. Ramos Pozón
127 Re-analysis of construct validity of the brief-version of the University
of California Performance Skills Assessment (Sp-UPSA-Brief) of
García-Portilla et al.
S.A. Dominguez Lara, C. Merino Soto and J.S. Navarro Loli
CALENDAR
129 Calendar April/June 2016
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de
reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Brintellix 5, 10 y 20 mg comprimidos recubiertos con película.
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con película contiene vortioxetina hidrobromuro equivalente a 5, 10 y 20 mg de vortioxetina. Para consultar la lista
completa de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película. Comprimido recubierto con película, de color rosa y forma almendrada (5 x 8,4 mm),
grabado con “TL” en una cara y con “5” en la otra. Comprimido recubierto con película, de color amarillo y forma almendrada (5 x 8,4 mm), grabado con “TL” en una cara y con “10” en la otra.
Comprimido recubierto con película, de color rojo y forma almendrada (5 x 8,4 mm), grabado con “TL” en una cara y con “20” en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Brintellix está indicado para el
tratamiento de episodios de depresión mayor en adultos. 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis inicial y recomendada de Brintellix es de 10 mg de vortioxetina una vez al día en adultos menores de 65
años. Según la respuesta individual del paciente, la dosis se puede incrementar hasta un máximo de 20 mg de vortioxetina una vez al día o reducir hasta un mínimo de 5 mg de vortioxetina una vez al día. Después de la resolución
de los síntomas depresivos, se recomienda continuar el tratamiento durante al menos 6 meses para consolidar la respuesta antidepresiva. Interrupción del tratamiento Los pacientes tratados con Brintellix pueden interrumpir el
medicamento de forma repentina sin necesidad de reducir gradualmente la dosis. Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada La dosis eficaz más baja de 5 mg de vortioxetina una vez al día debería siempre usarse como
dosis de inicio en pacientes de ≥ 65 años de edad. Se recomienda precaución cuando se trata pacientes de≥ 65 años de edad con dosis superiores a 10 mg de vortioxetina una vez al día, para las cuales los datos son limitados
(ver sección 4.4). Inhibidores del citocromo P450 Según la respuesta individual del paciente, se puede considerar una dosis más baja de vortioxetina si se añade un inhibidor potente de la CYP2D6 (por ejemplo, bupropión,
quinidina, fluoxetina, paroxetina) al tratamiento con Brintellix (ver sección 4.5). Inductores del citocromo P450 Según la respuesta individual del paciente, se puede considerar un ajuste de la dosis de vortioxetina si se añade un
inductor del citocromo P450 de amplio espectro (por ejemplo, rifampicina, carbamazepina, fenitoína) al tratamiento con Brintellix (ver sección 4.5). Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Brintellix en
niños y adolescentes menores de 18 años. No se dispone de datos (ver sección 4.4). Forma de administración Brintellix se administra por vía oral. Los comprimidos recubiertos con película se pueden tomar con o sin alimentos.
4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Uso concomitante con inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAOs) o inhibidores selectivos de
la MAO-A (ver sección 4.5). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Uso en población pediátrica No se recomienda Brintellix para el tratamiento de la depresión en pacientes menores de 18 años puesto que
no se ha establecido la seguridad y eficacia de vortioxetina en este grupo de edad (ver sección 4.2). En estudios clínicos realizados en niños y adolescentes tratados con otros antidepresivos se observaron comportamientos
suicidas (intento de suicidio y pensamientos suicidas) y hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento oposicionista y reacción de ira) con mayor frecuencia que en los individuos tratados con placebo. Suicidio/
pensamientos suicidas o empeoramiento clínico La depresión se asocia a un incremento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesión y suicidio (acontecimientos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se
produce una remisión significativa. Como puede que la mejoría no ocurra durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados hasta que tenga lugar dicha mejoría. Según
la experiencia clínica general, el riesgo de suicidio puede aumentar durante las primeras fases de la recuperación. Se sabe que los pacientes con antecedentes de acontecimientos relacionados con el suicidio o aquellos que
presentan un grado significativo de ideación suicida antes de iniciar el tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, por lo que se deben vigilar atentamente durante el tratamiento. Un
metaanálisis de estudios clínicos con antidepresivos controlados con placebo en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos demostró un aumento del riesgo de comportamiento suicida con antidepresivos en comparación con
placebo en pacientes menores de 25 años. El tratamiento se debe acompañar de una supervisión estrecha de los pacientes, y en particular de aquellos con alto riesgo, especialmente al principio del tratamiento y después de un
cambio de dosis. Los pacientes (y sus cuidadores) deben ser alertados de la necesidad de monitorizar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, comportamiento o pensamiento suicida o cambios inusuales de la conducta,
y consultar inmediatamente a un médico si aparecen estos síntomas. Convulsiones Las convulsiones son un riesgo potencial de los medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, Brintellix se debe introducir con precaución en
pacientes con antecedentes de convulsiones o con epilepsia inestable (ver sección 4.5). El tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que experimente convulsiones o un incremento en su frecuencia. Síndrome
Serotoninérgico (SS) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) La administración de Brintellix puede dar lugar al Síndrome Serotoninérgico (SS) o al Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), situaciones que podrían ser potencialmente
mortales. El riesgo de Síndrome Serotoninérgico (SS) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) aumenta con el uso concomitante de principios activos serotoninérgicos (incluyendo los triptanos), medicamentos que afectan al
metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAO), antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos. Los pacientes se deben someter a monitorización para detectar la aparición de cualquier signo o síntoma de Síndrome
Serotoninérgico o Síndrome Neuroléptico Maligno (ver secciones 4.3 y 4.5). Los síntomas del Síndrome Serotoninérgico incluyen: cambios en el nivel de conciencia (por ejemplo, agitación, alucinaciones, estados de coma),
inestabilidad autónoma (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), alteraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, descoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos o
diarrea). Si esto sucede, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Brintellix e iniciar tratamiento sintomático. Manía/hipomanía Brintellix se debe usar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/
hipomanía y se debe interrumpir su administración en cualquier paciente que entre en fase maníaca. Hemorragia Se han notificado de forma rara alteraciones hemorrágicas, como equimosis, púrpura u otros acontecimientos
hemorrágicos, como sangrado gastrointestinal o ginecológico con el uso de antidepresivos con efecto serotoninérgico (ISRS, IRSN). Se recomienda precaución en pacientes tratados con anticoagulantes y/o medicamentos que se
sabe que afectan a la función plaquetaria (por ejemplo, antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y ácido acetilsalicílico [AAS]) (ver sección 4.5), así
como en pacientes con tendencia o trastornos hemorrágicos. Hiponatremia Con el uso de antidepresivos con efecto serotoninérgico (ISRS, IRSN), se ha notificado de forma rara hiponatremia, probablemente debida a una secreción
inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Se debe tener precaución en pacientes de riesgo, como pacientes de edad avanzada, pacientes con cirrosis hepática o pacientes tratados de manera simultánea con medicamentos
que se sabe causan hiponatremia. En pacientes con hiponatremia sintomática se debe considerar la interrupción del tratamiento con Brintellix e instaurar una intervención médica adecuada. Pacientes de edad avanzada Los datos
sobre el uso de Brintellix en pacientes de edad avanzada con episodios de depresión mayores son limitados. Por lo tanto se debe tener precaución cuando se traten pacientes de ≥ 65 años de edad con dosis superiores a 10 mg
de vortioxetina una vez al día (ver sección 4.8). Insuficiencia renal Se dispone de datos limitados para pacientes con insuficiencia renal grave. Se debe tener precaución. Insuficiencia hepática Vortioxetina no ha sido estudiada en
pacientes con insuficiencia hepática grave, y se debe tener precaución cuando se traten estos pacientes. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción La vortioxetina se metaboliza ampliamente
en el hígado, principalmente por oxidación catalizado por las CYP2D6 y en menor grado CYP3A4/5 y CYP2C9. Potencial de otros medicamentos para afectar a la vortioxetina IMAO irreversibles y no selectivos Debido al riesgo de
Síndrome Serotoninérgico, vortioxetina está contraindicada en combinación con IMAO irreversibles y no selectivos. No se debe iniciar la administración de vortioxetina hasta por lo menos 14 días después de la interrupción del
tratamiento con un IMAO irreversible y no selectivo. La administración de vortioxetina se debe interrumpir al menos 14 días antes del inicio del tratamiento con un IMAO irreversible y no selectivo (ver sección 4.3). Inhibidor de la
MAO-A reversible y selectivo (moclobemida) La combinación de vortioxetina con un inhibidor de la MAO-A reversible y selectivo, como la moclobemida, está contraindicada (ver sección 4.3). Si la combinación fuera necesaria, la
adición del medicamento debería darse a dosis mínima y bajo estrecha monitorización clínica para detectar la aparición de Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). IMAO reversible y no selectivo (linezolida) La combinación
de vortioxetina con un IMAO reversible y no selectivo débil, tales como el antibiótico linezolida, está contraindicada (ver sección 4.3). Si la combinación fuera necesaria, el medicamento añadido debe darse a la dosis mínima y
bajo una monitorización estrecha del Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Inhibidores de la MAO-B irreversibles y selectivos (selegilina, rasagilina) Si bien con los inhibidores de la MAO-B selectivos se prevé un riesgo
menor de Síndrome Serotoninérgico que con los inhibidores de la MAO-A, la combinación de vortioxetina con inhibidores de la MAO-B irreversibles, como la selegilina o la rasagilina, se debe administrar con precaución. Si se
utilizan de manera simultánea, se debe estrechar la monitorización para detectar la aparición de Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Medicamentos serotoninérgicos La administración conjunta de medicamentos con
efecto serotoninérgico (por ejemplo, tramadol, sumatriptán y otros triptanos) puede provocar Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Hierba de San Juan El uso concomitante de antidepresivos con efecto serotoninérgico y
remedios fitoterápicos que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la incidencia de reacciones adversas, incluido el Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Medicamentos que disminuyen el
umbral convulsivo Los antidepresivos con efecto serotoninérgico pueden disminuir el umbral convulsivo. Se recomienda precaución cuando se utilicen de manera simultánea con otros medicamentos capaces de disminuir este
umbral (por ejemplo, antidepresivos [tricíclicos, ISRS, IRSN], neurolépticos [fenotiazinas, tioxantenos y butirofenonas], mefloquina, bupropión y tramadol) (ver sección 4.4). Terapia electroconvulsiva (TEC) No hay experiencia clínica
sobre la administración concomitante de TEC y vortioxetina, por lo que se recomienda precaución. Inhibidores de la CYP2D6 La exposición a vortioxetina produjo un aumento de 2,3 veces del área bajo la curva (AUC) al administrar
10 mg/día de vortioxetina conjuntamente con bupropión (un inhibidor potente de la CYP2D6 150 mg dos veces al día) durante 14 días en sujetos sanos. La administración conjunta causó una mayor incidencia de reacciones
adversas al añadir bupropión a vortioxetina que al añadir vortioxetina a bupropión. Según la respuesta individual del paciente, se puede considerar una dosis más baja de vortioxetina si se añade un inhibidor potente de la CYP2D6
(por ejemplo, bupropión, quinidina, fluoxetina o paroxetina) al tratamiento con vortioxetina (ver sección 4.2). Inhibidores de la CYP3A4 y de la CYP2C9 Al co-administrar vortioxetina tras 6 días de ketoconazol 400 mg/día (un
inhibidor de la CYP3A4/5 y la glucoproteína P) o tras 6 días de fluconazol 200 mg/día (un inhibidor de las CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4/5) en sujetos sanos, se observó un aumento de 1,3 y de 1,5 veces, respectivamente, del
AUC de vortioxetina. No se requiere un ajuste de la dosis. Interacciones en metabolizadores pobres de la CYP2D6 La administración conjunta de inhibidores potentes de la CYP3A4 (como el itraconazol, voriconazol, claritromicina,
telitromicina, nefazodona, conivaptan, y muchos de los inhibidores de la proteasa del VIH) e inhibidores de la CYP2C9 (como fluconazol y amiodarona) en pacientes metabolizadores lentos de la CYP2D6 no se ha estudiado
especificamente, pero se cree que provocará un aumento más importante de la exposición de la vortioxetina en estos pacientes comparado con el efecto moderado descrito antes. No se observó ningún efecto inhibidor de una
dosis única de 40 mg de omeprazol (inhibidor de la CYP2C19) sobre la farmacocinética de dosis múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Inductores del citocromo P450 Al administrar conjuntamente una dosis única de 20 mg
de vortioxetina tras recibir durante 10 días 600 mg/día de rifampicina (un inductor de amplio espectro de las isoenzimas CYP) en 14 sujetos sanos, se observó una disminución del 72% del AUC de vortioxetina. Según la respuesta
individual del paciente, se puede considerar un ajuste de la dosis si se añade un inductor del citocromo P450 de amplio espectro (por ejemplo, rifampicina, carbamazepina o fenitoína) al tratamiento con vortioxetina (ver sección
4.2). Alcohol No se observó ningún efecto en la farmacocinética de vortioxetina o etanol y no se observó un deterioro significativo de la función cognitiva respecto placebo al administrar conjuntamente una dosis única de 20 mg
o 40 mg de vortioxetina con una dosis única de etanol (0,6 g/kg) en sujetos sanos. Sin embargo, no se aconseja la ingesta de alcohol durante el tratamiento antidepresivo. Ácido acetilsalicílico Tras la administración de dosis
múltiples de 150 mg/día de ácido acetilsalicílico no se observó ningún efecto sobre la farmacocinética de dosis múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Potencial de la vortioxetina para afectar a otros medicamentos
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios No se observaron efectos significativos, en comparación con placebo, en los valores de INR, protrombina o concentraciones plasmáticas de warfarina R y S, tras la administración
conjunta de dosis múltiples de vortioxetina con dosis estables de warfarina en sujetos sanos. Tampoco se ha observado un efecto inhibidor significativo, en comparación con placebo, sobre la agregación plaquetaria o la
farmacocinética del ácido acetilsalicílico o el ácido salicílico al administrar conjuntamente 150 mg/día de ácido acetilsalicílico tras recibir dosis múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Sin embargo, como con otros
medicamentos serotoninérgicos, se debe tener precaución al combinar la vortioxetina con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios orales, debido al potencial aumento del riesgo de hemorragia atribuible a una interacción
farmacodinámica (ver sección 4.4). Sustratos del citocromo P450 In vitro, la vortioxetina no mostró ningún potencial relevante para la inhibición o inducción de las isoenzimas del citocromo P450. Tras la administración de dosis
múltiples de vortioxetina, no se observó un efecto inhibidor en sujetos sanos sobre las isoenzimas del citocromo P450 CYP2C19 (omeprazol, diazepam), CYP3A4/5 (etinilestradiol, midazolam), CYP2B6 (bupropión), CYP2C9
(tolbutamida, S-warfarina), CYP1A2 (cafeína) o CYP2D6 (dextrometorfano). No se observaron interacciones farmacodinámicas. No se observó deterioro significativo de la función cognitiva respecto a placebo con vortioxetina tras
la administración conjunta con una dosis única de 10 mg de diazepam. No se observaron efectos significativos, respecto placebo, en los niveles de hormonas sexuales después de la administración conjunta de vortioxetina con
el anticonceptivo oral combinado (etinilestradiol 30 μg/ levonorgestrel 150 μg). Litio y triptófano No se observó un efecto clínico relevante durante la exposición en estado estacionario a litio tras la administración conjunta de dosis
múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Sin embargo, se han notificado casos de potenciación de los efectos al administrar antidepresivos con efecto serotoninérgico junto con litio o triptófano; por lo que, el uso concomitante
de vortioxetina con estos medicamentos se debe realizar con precaución. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo Hay datos limitados relativos al uso de vortioxetina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en
animales han demostrado toxicidad para la reproducción. Los siguientes síntomas pueden aparecer en recién nacidos de madres que han utilizado medicamentos serotoninérgicos en las etapas finales del embarazo: dificultad
respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, dificultad de alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipertonía, hipotonía, hiperreflexia, temblor, nerviosismo, irritabilidad, letargia, llanto constante, somnolencia y
dificultad para dormir. Estos síntomas pueden ser debidos tanto a los efectos de la retirada como a un exceso de la actividad serotoninérgica. En la mayoría de los casos, estas complicaciones aparecieron inmediatamente o poco
tiempo después (menos de 24 horas) del parto. Los datos epidemiológicos indican que el uso de ISRS durante el embarazo, especialmente al final del mismo, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente (HPPN)
en el recién nacido. Aunque no se han realizado estudios sobre la asociación entre HPPN y el tratamiento con vortioxetina, no se puede descartar este posible riesgo teniendo en cuenta el mecanismo de acción relacionado
(aumento de las concentraciones de serotonina). No debe utilizarse Brintellix durante el embarazo, a no ser que la situación clínica de la mujer requiera tratamiento con vortioxetina. Lactancia Los datos disponibles en animales
muestran excreción de vortioxetina/metabolitos de vortioxetina en leche. Se espera que la vortioxetina se excrete en la leche materna. No se puede excluir un riesgo en lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la
lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Brintellix tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Los estudios de fertilidad en ratas macho y
hembra, no han mostrado ningún efecto de la vortioxetina sobre la fertilidad, la calidad del esperma o el apareamiento. Se han notificado casos en humanos con medicamentos de la clase farmacológica relacionada de
antidepresivos (ISRSs) que han demostrado un efecto sobre la calidad del esperma que es reversible. Hasta la fecha no se ha observado un impacto en la fertilidad humana. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y
utilizar máquinas La influencia de Brintellix sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, los pacientes deben tener precaución al conducir o utilizar máquinas peligrosas,
especialmente al iniciar el tratamiento con vortioxetina o al cambiar de dosis. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad La reacción adversa más frecuente fue náuseas. Las reacciones adversas fueron en su
mayoría leves o moderadas y se produjeron en las primeras dos semanas de tratamiento. Estas reacciones fueron, por lo general, transitorias y no requirieron la suspensión del tratamiento. Las reacciones adversas gastrointestinales,
como náuseas, ocurrieron con más frecuencia en mujeres que en hombres. Tabla de reacciones adversas Las reacciones adversas se enumeran a continuación utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10);
frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a
<1/1.000); muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE ÓRGANOS FRECUENCIA
REACCIÓN ADVERSA
datos disponibles). Descripción de reacciones adversas seleccionadas Pacientes de edad avanzada
Trastornos psiquiátricos
Frecuente
Sueños anormales
Para dosis de vortioxetina ≥ 10 mg una vez al día, la tasa de abandono en los estudios fue mayor
en pacientes ≥ 65 años. Para dosis de 20 mg de vortioxetina una vez al día, la incidencia de náusea
Trastornos del sistema nervioso
Frecuente
Mareo
y estreñimiento fue más elevada en pacientes ≥ 65 años (42% y 15% respectivamente) que en
No conocida
Síndrome Serotoninérgico
pacientes < 65 años (27% y 4% respectivamente) (ver sección 4.4). Disfunción sexual En estudios
clínicos, la disfunción sexual fue evaluada usando la escala ASEX. Dosis de 5 a 15 mg no mostraron
Trastornos vasculares
Poco frecuente Rubefacción
diferencia respecto a placebo. De todas formas, la dosis de vortioxetina de 20 mg se asoció con un
incremento en disfunción sexual emergente del tratamiento (TESD). Efecto de clase Estudios
Trastornos gastrointestinales
Muy frecuente Náuseas
epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 o más años de edad, mostraron un
Frecuente
Diarrea, Estreñimiento, Vómitos
incremento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que recibieron medicamentos de la clase
farmacológica antidepresivos (ISRS o ATC). El mecanismo detrás de este riesgo es desconocido, y
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuente
Prurito, incluyendo prurito generalizado
se desconoce si el riesgo también es relevante para vortioxetina. Notificación de sospechas de
Poco frecuente Sudores nocturnos
reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento
tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del
medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es
4.9 Sobredosis La experiencia con sobredosis de vortioxetina es limitada. La ingestión de vortioxetina en el margen de dosis de 40 a 75 mg ha provocado un empeoramiento de las siguientes reacciones adversas: náuseas,
mareo postural, diarrea, molestia abdominal, prurito generalizado, somnolencia y rubefacción. En caso de sobredosis se deben tratar los síntomas clínicos y someter a una monitorización adecuada. Se recomienda seguimiento
médico en un entorno especializado. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Núcleo del comprimido Manitol, Celulosa microcristalina, Hidroxipropilcelulosa, Almidón glicolato sódico (tipo A), Estearato de magnesio.
Recubrimiento del comprimido Hipromelosa, Macrogol 400, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro rojo (E172) (Brintellix 5, 20mg), Óxido de hierro amarillo (E172) (Brintellix 10mg). 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3
Periodo de validez 4 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Brintellix 5 mg: Blíster:
transparente; blíster de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 14, 28 y 98 comprimidos recubiertos con película. Blísters unidosis perforados: PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 56x1 y 98x1 comprimidos
recubiertos con película. Envase múltiple con 126 (9x14) y 490 (5 x (98x1)) comprimidos recubiertos con película. Envase de polietileno de alta densidad (HDPE) de comprimidos. Tamaños de envases de 100 y 200 comprimidos
recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Brintellix 10 mg: Blíster: transparente; blíster de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 7, 14, 28, 56 y 98 comprimidos
recubiertos con película. Blísters unidosis: precortados de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 56x1 y 98x1 comprimidos recubiertos con película. Envase múltiple conteniendo 126 (9x14) y 490 (5 x (98x1)) comprimidos
recubiertos con película. Envase de polietileno de alta densidad (HDPE) de comprimidos. Tamaños de envases de 100 y 200 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños
de envases. Brintellix 20 mg: Blíster: transparente; blíster de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 14, 28, 56 y 98 comprimidos recubiertos con película. Blísters unidosis: precortados de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños
de envases de 56x1 y 98x1 comprimidos recubiertos con película. Envase múltiple conteniendo 126 (9x14) y 490 (5 x (98x1)) comprimidos recubiertos con película. Envase de polietileno de alta densidad (HDPE) de comprimidos.
Tamaños de envases de 100 y 200 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del
medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN H. Lundbeck A/S, Ottiliavej 9,
2500 Valby, Dinamarca. 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Brintellix 5 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/13/891/001-007, EU/1/13/891/037, EU/1/13/891/038. Brintellix 10 mg
comprimidos recubiertos con película: EU/1/13/891/008-017, EU/1/13/891/039. Brintellix 20 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/13/891/027-035, EU/1/13/891/040. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Brintellix 5 mg comprimidos recubiertos con película: 18 Diciembre 2013, Brintellix 10 mg comprimidos recubiertos con película: 18 Diciembre 2013, Brintellix 20 mg comprimidos recubiertos
con película: 18 Diciembre 2013. 9. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Brintellix 5 mg 28 comprimidos recubiertos con película: P.V.P. 16’39€, P.V.P. I.V.A. 17’05€; Brintellix 10 mg 28 comprimidos recubiertos con película: P.V.P.
32’78€, P.V.P. I.V.A. 34’09€; Brintellix 20 mg 28 comprimidos recubiertos con película: P.V.P. 52’45€, P.V.P. I.V.A. 54’54€. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD SOCIAL Con receta médica. Especialidad
reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Cícero de aportación reducida. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Junio 2015. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia
Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/
Referencias:
1. Augeraud E, Tassou P, Pollet C. Treating depression in 2015. 2015. Disponible en: http://www.hospitalpharmacyeurope.com/depression/treating-depression-2015. 2. Sánchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel
antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015;145:43-57.
Cuando el objetivo es la
recuperación funcional del
paciente1, Brintellix® es eficaz
en el tratamiento de la depresión,
incluyendo la sintomatología
cognitiva2
Cuando el objetivo es la recuperación
erac
ación
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eficaz en el tratamiento de la de
depresión,
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incluyendo la sintomatología cognitiva
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional,
lo que agilizará la detección de nueva información sobre
su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notiƓcar las sospecKas de reacciones adversas.
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lo que agilizará la detección de nueva información sobre
su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notiƓcar las sospecKas de reacciones adversas.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2):67---69
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
¿Por qué la necesidad de una Guía de Práctica Clínica
de Patología Dual? Análisis de la evidencia
Why a Dual Pathology Clinical Guideline? Analysis of the evidence
Luis San a,b,∗ , Belén Arranz a,b , Miquel Bernardo c , Manuel Arrojo d y Grupo de Expertos de
la Guía de Práctica Clínica de Patología Dual♦
a
Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España
c
Unidad de Esquizofrenia, Hospital Clínic, CIBERSAM, Barcelona
d
Servicio de Psiquiatría. EOXI de Santiago de Compostela
b
En el año 2013 la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica,
a través de su presidente, Miguel Bernardo, planteó la posibilidad de elaborar una guía clínica de patología dual ante la
falta de evidencias claras sobre cómo definir y abordar esta
patología en el ámbito clínico.
Los algoritmos terapéuticos utilizados actualmente no
incluyen a los pacientes con trastornos psiquiátricos y consumo de sustancias, aunque sí existen árboles de decisión
diferenciales para los pacientes con un trastorno psiquiátrico o para aquellos con un consumo de sustancias. Con
el desarrollo en las 2 últimas décadas de los tratamientos integrados y los planes de tratamiento individualizados,
cada vez es mayor la demanda de pautas de tratamiento
multidisciplinares, en las que se integren simultáneamente
intervenciones para los pacientes con ambos trastornos.
Por otra parte, al analizar la información existente en
este campo, se observó la existencia de una gran variabilidad en el abordaje y el tratamiento de los pacientes con
un trastorno psiquiátrico conjuntamente con un trastorno
por consumo de sustancias (patología dual), variabilidad que
generaba cierta incertidumbre entre los clínicos a la hora de
la toma de decisiones, fundamentalmente en relación con
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. San).
♦ Los nombres de los componentes del Grupo de Expertos de la
Guía de Práctica Clínica de Patología Dual están relacionados por
orden alfabético en el Anexo.
el tratamiento. Además, en los últimos años la morbimortalidad de la patología dual ha generado un problema de salud
importante. En el campo del tratamiento de las enfermedades mentales han aparecido nuevos fármacos y abordajes
psicológicos que debían ser evaluados para así poder efectuar recomendaciones terapéuticas para este colectivo de
pacientes, en un intento por mejorar la atención a esta
afección emergente. Dado que en el campo de la patología dual se dan prácticamente todas estas condiciones1 , se
tomó la decisión de seguir este procedimiento para elaborar una guía de tratamiento farmacológico y/o psicológico
de los pacientes con patología dual.
Dadas las características de la guía, también se consideró
imprescindible la participación activa de diversas sociedades científicas implicadas en este campo, como la Sociedad
Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, la Sociedad Española de Toxicomanías, la
Sociedad Española de Patología Dual, Socidrogalcohol y la
Asociación Gallega de Psiquiatría, esta última en su condición de entidad que ha financiado la elaboración de la guía.
Otras instituciones que han dado soporte a este proyecto son
CIBERSAM y RTA.
Formalmente, las guías de práctica clínica (GPC) son un
conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes a
tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada,
y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas
más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud
o una condición clínica específica2 . Básicamente, las GPC
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.004
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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pretenden reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica de los profesionales. En los últimos años, y en especial
desde la publicación del instrumento AGREE, han mejorado
el rigor y la calidad de la elaboración de las GPC. En España,
la puesta en marcha en 2006 del Programa de elaboración
de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud
(SNS), coordinado por GuíaSalud, ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio. Este programa, mediante un convenio ministerial entre la Agencia
de Calidad del SNS y las agencias y unidades de evaluación
de tecnologías sanitarias, se comprometió a la elaboración
de una metodología común tanto para la elaboración de GPC
como para su implementación y su actualización.
Metodología para el desarrollo de la Guía de
práctica clínica de patología dual
Para la elaboración de la Guía de práctica clínica de patología dual se asumió el desarrollo de GPC del SNS como el
proceso que comprende las siguientes fases: elaboración,
adaptación, actualización, evaluación e implementación de
la GPC2---4 .
Es evidente que el campo de la patología dual es muy
extenso si consideramos aspectos como la epidemiología,
la etiopatogenia, la neurobiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico diferencial y el tratamiento. Por esta
razón se creó un grupo de expertos a nivel nacional que
incluyó psiquiatras, psicólogos y farmacólogos, con el objetivo de establecer la metodología de trabajo y definir los
objetivos de la guía. En la primera reunión (Madrid, 18 de
junio de 2013) se tomó la decisión de que la guía se centraría exclusivamente en el tratamiento farmacológico y/o
psicológico de la población adulta y también de seleccionar aquellas enfermedades psiquiátricas de mayor gravedad,
como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, y aquellas más
prevalentes, como los trastornos afectivos, los trastornos de
ansiedad o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. También se tomó la decisión de que para que esta guía
resultara manejable y de fácil lectura para los profesionales
debería acotar el número de sustancias comórbidas con los
diagnósticos psiquiátricos incluidos. Por tanto, se revisó la
literatura relacionada con el trastorno por uso de alcohol,
cannabis, cocaína y nicotina.
Preguntas PICO
Siguiendo con la metodología ya mencionada, el siguiente
paso consistió en la formulación de aquellas preguntas a
las que debe responder la guía, lo que se conoce como
preguntas PICO, siglas que corresponden a Population, Intervention, Comparison y Outcomes. Es decir, cada una de
las preguntas que responde la guía debía precisar: 1) qué
población se estudiaba (en nuestro caso, pacientes duales
adultos); 2) qué tipo de intervenciones se llevaban a cabo
(tratamiento farmacológico y/o psicológico); 3) qué vamos a
comparar (distintos tratamientos farmacológicos y/o psicológicos, incluyendo los estudios frente a placebo), y 4) cuál
es el resultado esperable en términos de salud (en nuestro
caso, mejoría de las manifestaciones clínicas del diagnóstico psiquiátrico, mejoría del consumo de sustancias, y otros
resultados de salud que se consideraron relevantes). Estas
L. San, B. Arranz
preguntas tuvieron que ser puntuadas por parte del panel de
expertos en una escala de 1 a 9, en función de su relevancia
clínica, y solo aquellas preguntas que fueron consensuadas
como más relevantes fueron incluidas en la guía.
Búsqueda bibliográfica
Tras la elaboración de las PICO se inició una búsqueda bibliográfica por parte de una documentalista, que estableció
una serie de estrategias de búsqueda en PubMed, Cochrane y TRIP utilizando terminología MeSH, lenguaje libre y
distintos filtros para acotar al máximo la búsqueda de la
literatura científica existente en este campo. Para facilitar la comunicación entre todos los participantes, además
de las reuniones presenciales mantenidas, se trabajó utilizando las nuevas tecnologías de la comunicación (Dropbox)
para poder compartir toda la documentación que se iba
generando.
GRADE
Se seleccionaron aquellas publicaciones que eran revisiones
sistemáticas, metaanálisis o ensayos clínicos aleatorizados,
con una metodología que garantizara la calidad de los resultados. Durante todo el proceso de elaboración se analizaron
las publicaciones seleccionadas, y los datos más relevantes de estos estudios se introdujeron en el sistema GRADE,
siglas que corresponden a Grades of Recommendation,
Assessment, Development and Evaluation. Esta plataforma
permite evaluar la calidad de la evidencia para cada uno de
los desenlaces y determinar la calidad de estos. Al final del
proceso, y en función del grado o calidad de la evidencia,
se plantearon una serie de recomendaciones o sugerencias a
favor o en contra que permitieron responder a las preguntas
PICO anteriormente formuladas.
Recomendaciones y pasos futuros
Tras la redacción de las recomendaciones consensuadas por
el panel de expertos, la guía en su totalidad será remitida
a la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña
para su evaluación mediante el instrumento para la evaluación de GPC AGREE II. Esta herramienta se desarrolló para
examinar la variabilidad en la calidad de las guías y evaluar
el rigor metodológico y la transparencia con los cuales se
elabora este documento.
Paralelamente, se enviará la guía a una serie de expertos
nacionales e internacionales, que en condición de expertos clínicos no implicados en su elaboración actuarán como
evaluadores externos y podrán realizar sugerencias al grupo,
valorando este si se hace necesaria una modificación en la
redacción. Esta actividad pretende valorar la calidad de una
GPC con el objeto de que los usuarios puedan tener confianza
en sus recomendaciones a la hora de utilizarla en su práctica
clínica diaria.
Una vez finalizado todo este proceso se procederá a
publicar la guía en formato papel y electrónico en el SNS,
permitiendo el libre acceso de todos los profesionales
interesados. Con ello, se pretende implementar la guía, es
decir, trasladar las recomendaciones de la GPC a la práctica
Guía de práctica clínica de patología dual en el adulto
clínica. La implementación implica, por tanto, utilizar
estrategias de comunicación efectivas para promover el
cambio. La implementación de una GPC requiere de un
proceso de planificación donde hay que prestar especial
atención al contexto ---tanto institucional como social---, a
las barreras y facilitadores que dificultarán o favorecerán el
cambio en la práctica, y a la valoración de las estrategias de
intervención que, atendiendo a lo anteriormente señalado,
pueden resultar más efectivas y eficientes a la hora de
culminar la implementación de la GPC de forma exitosa.
69
M. Garriga
J.M. Goikolea
A. González-Pinto
A. López
L. San
P. Saiz
J. Tirado
M. Torrens
I. Zorrilla
Bibliografía
Conflicto de intereses
Luis San ha recibido fondos para la investigación y ha
actuado como consultor o ponente para las siguientes
compañías y entidades: Adamed, Eli Lilly, Ferrer, JanssenCilag, Lundbeck, Otsuka, Rovi y Servier.
Belén Arranz ha actuado como consultora/ponente para
las siguientes compañías y entidades: Adamed, Esteve,
Janssen-Cilag, Lundbeck, Otsuka, Rovi y Servier.
Anexo. Grupo de Expertos de la Guía de
Práctica Clínica de Patología Dual
B. Arranz
M. Arrojo
E. Becoña
M. Bernardo
G. Florez
1. Viana Zulaica C, Rotaeche del Campo R. Elaboración y diseño
de una GPC. Planificación. En: González Louro A, Marín León I,
coordinadores. Guías de Práctica Clínica: conceptos básicos sobre
su elaboración y utilización. 2.a ed. La Coruña: Casitérides; 2007.
2. Field MJ, Lohr KN, editores. Institute of Medicine Committee
to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: Directions for a new program.
Washington: National Academy Press; 1990.
3. Introduccción. En: Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el
Sistema Nacional de Salud. Manual metodológico. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N.o 2006/0I [Internet]. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud-I+CS; 2007. p. 10. [consultado 11 Ene 2011]. Disponible en:
http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/index-02.
html
4. Fervers B, Burgers JS, Voellinger R, Brouwers M, Browman GP,
Graham ID, et al., ADAPTE Collaboration. Guideline adaptation:
an approach to enhance efficiency in guideline development and
improve utilisation. BMJ Qual Saf. 2011;20:228---36.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2):70---77
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Adaptación española de la versión para adultos de la
Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio
y Consumatorio
Diane C. Gooding a,b , Eduardo Fonseca-Pedrero c,d,∗ , Alicia Pérez de Albéniz c ,
Javier Ortuño-Sierra c y Mercedes Paino e
a
Departamento de Psicología, Universidad de Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, Estados Unidos de América
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, Estados Unidos de América
c
Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de La Rioja, Logroño, La Rioja, España
d
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
e
Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
b
Recibido el 8 de agosto de 2015; aceptado el 18 de octubre de 2015
Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2015
PALABRAS CLAVE
Escala de Placer
Interpersonal
Anticipatorio y
Consumatorio;
Placer interpersonal;
Validación;
Propiedades
psicométricas;
Anhedonia
∗
Resumen
Introducción: Hasta la fecha hay una relativa escasez de medidas centradas en la evaluación
de la anhedonia social que sean útiles para su uso, tanto en pacientes como en población general, y que al mismo tiempo sean adecuadas en cuanto a su contenido y brevedad. El objetivo
de la presente investigación fue validar la adaptación española de la Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS, «Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio
y Consumatorio»)-versión para adultos.
Método: La muestra total incluyó 387 participantes no clínicos (128 hombres). La media de
edad fue de 21,86 años (DT = 5,11; rango 18-46 años). Se utilizaron la ACIPS y el Inventario de
Depresión de Beck-II como instrumentos de medida.
Resultados: El análisis factorial exploratorio arrojó una solución de 3 factores que explicó el
79,1% de la varianza total (interacciones sociales íntimas, vinculación social en el contexto de
los medios de comunicación y socialización informal). El alfa ordinal para la puntuación total
de la ACIPS fue de 0,92, oscilando entre 0,76 y 0,84 para las subescalas. Los participantes que
informaron de bajos niveles de síntomas depresivos tenían significativamente mayores puntuaciones en la ACIPS, en comparación con aquellos que presentaban niveles moderados-graves.
La puntuación total de la ACIPS se asoció negativamente con las puntuaciones del Inventario
de Depresión de Beck-II (r = −0,22; p ≤ 0,001). Los participantes con historia familiar previa de
esquizofrenia mostraron puntuaciones significativamente más bajas en la ACIPS, en comparación
con aquellos que no tenían antecedentes familiares.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Fonseca-Pedrero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.006
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio (española)
71
Conclusiones: Los resultados parecen mostrar que la versión española de la ACIPS presenta unas
propiedades psicométricas adecuadas. La ACIPS podría ser una herramienta útil para analizar las
distintas formas en que las diferencias individuales en la capacidad hedónica de las relaciones
interpersonales se relacionan con el riesgo de padecer psicopatología.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Anticipatory and
Consummatory
Interpersonal
Pleasure Scale;
Interpersonal
pleasure;
Validation;
Psychometric
properties;
Anhedonia
Spanish adaptation of the adult version of the Anticipatory and Consummatory
Interpersonal Pleasure Scale
Abstract
Introduction: To date, there is a relative dearth of measures focusing on social anhedonia that
are suitable for both patient and non-patient samples, up to date in terms of their content, and
relatively brief. The goal of the present investigation was to validate the Spanish translation of
the Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS)-Adult version for use
with Spanish-speaking populations.
Method: The total sample included 387 nonclinical individuals from Spain (128 males). The
mean age was 21.86 years (SD = 5.11; range 18-46 years). The ACIPS and the Beck Depression
Inventory-II were used.
Results: Exploratory factor analysis yielded a 3-factor solution which explained 79.1% of the
variance (intimate social interactions, social bonding in the context of media/communications,
and casual socialization). The total ACIPS showed good internal consistency, estimated with
ordinal alpha; it was 0.92, ranging from 0.76 to 0.84 for the subscales. The participants who
reported a minimal to low level of depressive symptoms had significantly higher total ACIPS scores than the participants who reported experiencing moderate to severe levels of depressive
symptoms. Total scores on the ACIPS were negatively associated with scores on the Beck Depression Inventory-II (r = −0.22, p ≤ .001). Participants with a family history reported significantly
lower total ACIPS scores than those without a family history of schizophrenia.
Conclusions: The present results showed that the Spanish version of the ACIPS scores had adequate psychometric properties. The ACIPS may be useful in terms of helping to elucidate the
ways in which individual differences in hedonic capacity for social and interpersonal relationships relates meaningfully to risk for various forms of psychopathology.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
A pesar de la naturaleza generalmente gratificante de las
relaciones sociales, la capacidad hedónica para las interacciones interpersonales se encuentra distribuida de manera
continua en la población general. Es decir, aunque la mayoría de la población disfruta interactuando con otros, un
pequeño grupo de individuos no clínicos no experimentan placer en las relaciones sociales. De esta manera, la
anhedonia social, esto es, la reducida capacidad para experimentar placer en las relaciones sociales e interpersonales,
puede considerarse distribuida en un continuo1---3 . La anhedonia social es una característica común en una amplia
variedad de trastornos psiquiátricos, incluyendo la depresión mayor, la esquizofrenia y los trastornos del espectro
esquizofrénico, los trastornos de estrés postraumático, el
autismo y los trastornos de la conducta alimentaria. Por
ejemplo, las personas con trastorno depresivo mayor experimentan frecuentemente estados relativos de anhedonia
social4 . Estudios previos también indican que la anhedonia social, que a menudo caracteriza a la esquizofrenia y
a los trastornos del espectro esquizofrénico, es un rasgo
estable4,5 . Por lo tanto, es importante y útil disponer de
instrumentos de medida adecuados para evaluar todo el
continuo de la experiencia de placer social e interpersonal, es decir, desde niveles que podrían ser observados en
poblaciones no clínicas hasta niveles clínicos observados en
diferentes formas de psicopatología.
Hasta la fecha, hay una relativa escasez de medidas centradas en la evaluación de la anhedonia social que sean
adecuadas para su uso tanto en muestras clínicas como
no clínicas, que al mismo tiempo estén actualizadas en
cuanto a su contenido y que sean relativamente breves.
La Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure
Scale (ACIPS, «Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y
Consumatorio»)6,7 satisface todos los criterios mencionados.
Asimismo, la ACIPS tiene una considerable utilidad clínica.
En primer lugar, proporciona una medida indirecta del constructo de anhedonia social que, en su forma más extrema,
se ha observado en diversos trastornos clínicos como la
depresión, los trastornos del espectro esquizofrénico y los
trastornos del espectro autista. Las puntuaciones de la ACIPS
distinguen entre grupos psiquiátricos y no psiquiátricos de
pacientes, mostrando estos últimos puntuaciones medias
72
significativamente más altas8 . Una ventaja adicional de la
ACIPS es que es aplicable tanto a poblaciones clínicas como
no clínicas, permitiendo de este modo un acercamiento
dimensional y, por lo tanto, ser consistente con la perspectiva de los Research Domain Criteria9 .
La ACIPS ha sido originalmente desarrollada como una
medida de placer interpersonal y social, presentando sus
puntuaciones unas adecuadas propiedades psicométricas.
Por ejemplo, la ACIPS ha demostrado una adecuada consistencia interna en diferentes contextos de Estados Unidos,
en muestras diversas tales como estudiantes universitarios,
voluntarios de la comunidad y pacientes ambulatorios con
y sin síntomas psicóticos. Más aún, las puntuaciones totales de la ACIPS se asocian negativamente con la anhedonia
social y el aislamiento social, y positivamente con medidas de conexión social, placer anticipatorio y consumatorio
y reforzadores prosociales7,10---12 . Más recientemente, una
investigación con la versión traducida al chino de la ACIPS13
reveló que las puntuaciones mostraban una adecuada consistencia interna, así como evidencias de validez convergente
en adultos no clínicos. Tomados en conjunto, los resultados
hasta la fecha evidencian que la ACIPS es una herramienta
prometedora, útil y válida para medir las diferencias individuales en la capacidad para experimentar placer a nivel
social e interpersonal.
Existen muy pocos instrumentos de medida que se
encuentren disponibles para evaluar la anhedonia en poblaciones de habla hispana14 . Las escalas de anhedonia de los
Chapman, conocidas como la Escala Revisada de Anhedonia Social15 y la Escala Revisada de Anhedonia Física16 , se
encuentran validadas en español, si bien han recibido algunas críticas por su extensión y por estar algo obsoletas. Por
otra parte, no están diseñadas para ser utilizadas en menores de 18 años. De forma reciente, se ha desarrollado la
Escala de Experiencia Temporal de Placer17 , que también
se encuentra disponible en español18 ; sin embargo, esta no
se centra específicamente en la evaluación de la anhedonia
social, por lo que la ACIPS ha sido construida con la intención
de solventar algunas de estas limitaciones del ámbito clínico
y de investigación para la medida de este constructo. De
igual forma, se han desarrollado versiones de la ACIPS para
su uso en adolescentes sanos y de alto riesgo (por ejemplo,
la versión adolescente de la ACIPS), así como una versión
para su uso en niños.
El objetivo del presente estudio fue validar la versión
española de la ACIPS para su uso en población de habla
hispana. Se hipotetiza que la ACIPS funcionará de forma
semejante en la cultura española, es decir, mostrará una
estructura factorial de 3 o 4 factores, así como unos adecuados niveles de fiabilidad. También se espera observar
diferencias entre varones y mujeres atendiendo al placer
social e interpersonal. Un objetivo secundario de este estudio fue examinar la relación entre las puntuaciones de la
ACIPS y las puntuaciones de síntomas depresivos, con la
finalidad de recoger evidencias de validez. En concreto, se
exploró la utilidad de la ACIPS para dilucidar las formas en
que estas diferencias individuales en la capacidad hedónica
para las relaciones sociales e interpersonales se relacionan de manera significativa con el riesgo para diferentes
formas de psicopatología. Para todo ello es imprescindible
examinar la asociación entre las puntuaciones de la ACIPS y
las medidas de sintomatología clínica y subclínica. Hasta el
D.C. Gooding et al.
momento, parece que la ACIPS es sensible a las variaciones
en los niveles de rasgos esquizotípicos. En muestras de adultos no clínicos occidentales (Estados Unidos) y chinos, las
puntuaciones totales de la ACIPS se asociaron inversamente
con las puntuaciones en la subescala de falta de amigos íntimos del Schizotypal Personality Questionnaire19 y/o
del Schizotypal Personality Questionnaire-Brief Revised20 .
Estos resultados son consistentes con estudios previos21---24
que muestran una asociación entre rasgos esquizotípicos de
la personalidad y anhedonia social. Hasta la fecha, la asociación entre síntomas depresivos y anhedonia social, medida
mediante la ACIPS, no ha sido explorada. Por ello, había
un particular interés en examinar la relación entre la sintomatología depresiva y la capacidad para experimentar
placer social e interpersonal. Debido a que la anhedonia
se observa a menudo en pacientes con depresión, se esperaba encontrar relación entre las puntuaciones de la ACIPS
y las puntuaciones del Beck Depression Inventory-II (BDI-II,
«Inventario de Depresión de Beck-II»). El último objetivo fue
examinar si los individuos con antecedentes familiares de
esquizofrenia diferían de aquellos que no tenían una historia familiar, atendiendo al placer autoinformado en las
interacciones sociales e interpersonales. Teniendo en cuenta
resultados anteriores, que mostraban una asociación entre
rasgos esquizotípicos y anhedonia social1---3 , se predijo que
los individuos con antecedentes familiares de esquizofrenia
serían más propensos a tener rasgos esquizotípicos y, por lo
tanto, también sería más probable que tuvieran puntuaciones medias más bajas en placer social e interpersonal.
Método
Participantes
La muestra total incluyó 387 participantes no clínicos
españoles. Todos ellos pertenecían a cursos de Grado o Máster de la Universidad de La Rioja, dentro del Departamento
de Ciencias de la Educación. De ellos, 128 eran hombres
(33%) y casi todos los demás eran mujeres, teniendo en
cuenta que 3 participantes no indicaron su sexo. Las edades
oscilaron entre los 18 y los 46 años; la media de edad fue
de 21,86 ± 5,11 años. Los criterios de exclusión fueron: una
edad menor de 18 años, un CI menor de 70 e historia previa
de psicosis o problemas neurológicos, como, por ejemplo,
esclerosis múltiple. Las características sociodemográficas de
la muestra se recogen en la tabla 1.
Instrumentos
La ACIPS-versión para adultos6,7 es una medida tipo autoinforme compuesta por 17 ítems que evalúa las diferencias
individuales en la capacidad para disfrutar de las interacciones interpersonales. La capacidad hedónica para la
relaciones sociales e interpersonales se mide en una escala
tipo Likert de 6 opciones de respuesta de 1 a 6, donde
1 = «totalmente falsa para mí» y 6 = «totalmente verdadera
para mí».
La traducción de la ACIPS se realizó mediante el procedimiento de back translation, de conformidad con las
directrices internacionales para la traducción de instrumentos de medida25,26 . La versión original en inglés (EE. UU.)
Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio (española)
Tabla 1
Descripción demográfica de la muestra (n = 387)
Sexoa
Masculino
Femenino
128 (33,1)
256 (66,1)
Ocupación laborala
Sí
No
60 (15,5)
294 (76,0)
Situación familiar
Soltero
Casado
En pareja
Divorciado
Otros
73
por el investigador principal. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Departamento de Ciencias
de la Educación de la Universidad de La Rioja, así como por
el Comité de Revisión Institucional de Educación y Ciencias Sociales y del Comportamiento de la Universidad de
Wisconsin-Madison.
Análisis de datos
a
Edad (años)
Puntuación total ACIPS
Puntuación total BDI-II
247 (63,8)
16 (4,1)
112 (28,9)
1 (0,3)
2 (0,5)
21,86 ± 5,11
87,91 ± 10,76
8,58 ± 6,72
ACIPS: Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale («Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio»); BDI-II: Beck Depression Inventory-II
(«Inventario de Depresión de Beck-II»).
Datos expresados como n (%) o media ± desviación típica.
a Algunos participantes no proporcionaron esta información.
de la ACIPS6,7 fue traducida al español por un experto en la
materia. Posteriormente, esta versión fue traducida al inglés
por otro investigador bilingüe que estaba familiarizado con
la cultura americana. Por último, un tercer investigador
comparó las 2 versiones en inglés (original y traducida).
La versión española final de la ACIPS que se utilizó se presenta en el Anexo. Las puntuaciones totales la ACIPS pueden
variar desde 17 hasta 102, siendo las puntuaciones más bajas
indicadoras de una mayor probabilidad de anhedonia social.
El BDI-II27 es un instrumento tipo autoinforme de 21 ítems
diseñado para evaluar la presencia y la severidad de los
síntomas depresivos. Para cada uno de los ítems, los encuestados deben seleccionar una o más de las 4 afirmaciones,
ordenadas de menor a mayor severidad (de 0 a 3), que mejor
describe/n su experiencia del síntoma depresivo durante las
2 semanas anteriores. Esta medida se considera que presenta unas propiedades psicométricas firmes28 . Se utilizó la
versión española del BDI-II29,30 . Las puntuaciones totales en
el BDI-II pueden variar de 0 a 63; un aumento de las puntuaciones en el BDI-II indica un mayor nivel de la sintomatología
depresiva.
Procedimiento
Los instrumentos de medida fueron administrados en grupos de estudiantes, siempre bajo la supervisión de un
psicólogo. Se recabó información sociodemográfica, incluyendo una pregunta acerca de los antecedentes familiares
de los participantes («¿Tiene algún familiar inmediato que
tenga esquizofrenia?»). Los estudiantes no recibieron ningún incentivo por participar en el estudio. Una vez que se
explicaron los objetivos del estudio, los participantes manifestaron su consentimiento en participar y permanecer en el
aula. Se aseguró la confidencialidad mediante la asignación
de un código numérico a los participantes, conocido solo
En primer lugar, se calcularon los estadísticos descriptivos
de las puntuaciones del BDI-II y la ACIPS atendiendo al sexo,
la edad y el estado civil. Se analizó la relación entre la
edad y las puntuaciones de la ACIPS utilizando correlaciones
de Pearson. Asimismo, se examinaron las puntuaciones de
la ACIPS en busca de evidencias de diferencias en función
del sexo usando la prueba t para muestras independientes. En aquellos casos donde se encontraron diferencias
estadísticamente significativas, se calculó la d de Cohen
para proporcionar una estimación del tamaño del efecto
de la diferencia. A continuación, se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio sobre los ítems de la ACIPS, con
el fin de explorar su estructura factorial. El método para
la extracción de factores fue el análisis factorial de rango
mínimo; se utilizó la matriz de correlaciones policóricas.
La consistencia interna de la puntuación total de la ACIPS
se calculó mediante el coeficiente alfa ordinal basado en
la matriz de correlaciones policóricas. La relación entre el
BDI-II y la ACIPS se estudió mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson. Las diferencias en las puntuaciones
totales de ACIPS entre los participantes con y sin antecedentes familiares de esquizofrenia se investigaron mediante la
prueba U de Mann-Whitney. Para llevar a cabo los análisis de
datos se utilizaron el paquete estadístico SPSS versión 2231
y el programa FACTOR 9.232 .
Resultados
Variables demográficas
Casi todos los participantes (353 de 387, 91%) informaron
ser de origen español. Como se indica en la tabla 1, se trataba de una muestra de conveniencia de jóvenes estudiantes
universitarios a tiempo completo. No se encontró relación
estadísticamente significativa entre la edad y las puntuaciones totales de ACIPS (r = −0,06; p > 0,05). Sin embargo,
se observaron diferencias estadísticamente significativas en
función del sexo, siendo las mujeres quienes informaron
de mayores puntuaciones totales de la ACIPS frente a los
hombres (t(195) = 5,27; p ≤ 0,001; d = 0,60).
Estructura factorial de la Escala de Placer
Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio
El análisis paralelo33 basado en el método minimum rank
factor analysis y utilizando la matriz de correlaciones
policóricas arrojó una solución de 3 factores, que explicó el
79,1% de la varianza total. Los 3 factores evaluaban aspectos tanto de placer anticipatorio como consumatorio (ver
tabla 2). Ocho de los 17 ítems cargaron en el primer factor
(interacciones sociales íntimas), que representó el 44,2%
74
D.C. Gooding et al.
Tabla 2 Estructura factorial y cargas factoriales estimadas para la Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y
Consumatorio
Ítem de
la ACIPS
Factor I
Interacciones
sociales íntimas
Factor II
Vinculación
social
1 (A)
2 (C)
3 (A)
4 (C)
5 (C)
6 (C)
7 (A)
8 (A)
9 (C)
10 (A)
11 (C)
12 (C)
13 (C)
14 (A)
15 (A)
16 (C)
17 (C)
0,466
0,218
0,339
0,930
0,719
0,007
−0,006
0,210
−0,199
0,742
0,672
0,945
0,827
−0,034
0,312
−0,093
0,698
0,103
0,358
−0,033
−0,299
−0,054
0,505
0,595
0,619
0,911
0,293
0,051
0,062
−0,149
0,466
0,210
−0,020
0,028
Factor III
Socialización
informal
90
88
86
84
82
80
0,103
0,179
0,187
0,001
0,056
0,097
0,035
−0,165
0,039
−0,163
0,042
−0,162
0,106
0,326
0,423
0,848
0,172
78
76
74
Mínimo a bajo
Moderado a severo
Nivel de síntomas depresivos
Puntuación total en la ACIPS
Figura 1 Media de la puntuación total de los participantes
en la Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure
Scale (ACIPS, «Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y
Consumatorio») atendiendo al nivel de síntomas depresivos: de
mínimo a bajo (rango de 0 a18) en comparación con el nivel
de moderado a severo (rango de 19 a 63).
A: anticipatorio; ACIPS: Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale («Escala de Placer Interpersonal
Anticipatorio y Consumatorio»); C: consumatorio.
Matriz de componentes rotados de la traducción española de la
ACIPS. Análisis paralelo con el método de extracción del minimum rank factor; varianza total explicada = 79,1%.
En negrita se especifican los ítems que cargaron en cada factor.
Tabla 3 Matriz de intercorrelación de los factores de la
Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio
Factor
I
II
III
I
II
III
0,844
0,553
0,740
0,762
0,590
0,941
Los valores en negrita de la diagonal principal se corresponden
con las estimaciones de fiabilidad (calculadas con el alfa ordinal)
para cada uno de los factores. Todas las correlaciones fueron
estadísticamente significativas (p ≤ 0,05).
de la varianza común. El segundo factor, unión social
(la vinculación social en el contexto de los medios de
comunicación) representó el 22,5% de la varianza común.
El tercer factor, la socialización informal, representó el
12,3% de la varianza común. En la tabla 3 se muestran las
correlaciones entre cada uno de los factores.
Consistencia interna de las puntuaciones de la
Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y
Consumatorio
con los ítems de placer consumatorio de la ACIPS (r = 0,77;
p ≤ 0,05).
Relación entre placer social/interpersonal
y síntomas depresivos
La relación entre la capacidad hedónica para las interacciones sociales e interpersonales, medida por la ACIPS, y la
presencia de síntomas depresivos, medida por el BDI-II, se
estudió mediante el análisis de la correlación de Pearson.
La tabla 1 muestra las medias y desviaciones típicas de las
puntuaciones totales de la ACIPS y del BDI-II. Las puntuaciones totales en la ACIPS se asociaron negativamente con las
puntuaciones en el BDI-II (r = −0,22; p ≤ 0,001).
Aproximadamente el 91% (354 de 387) de los participantes obtuvo una puntuación por debajo del punto de corte
para un nivel moderado de depresión en la adaptación
española del BDI-II (es decir, por debajo de una puntuación
total de 19). Se compararon los participantes que informaron de un nivel moderado o grave de los síntomas depresivos
con el resto de la muestra en función de las puntuaciones
totales de la ACIPS. Los participantes que informaron de
valores mínimos y bajos de síntomas depresivos mostraron puntuaciones totales significativamente más altas en
la ACIPS que aquellos participantes que informaron de
haber experimentado en las últimas semanas unos niveles
moderados o graves de síntomas depresivos (t(385) = 3,50;
p ≤ 0,01; d = 0,65). La figura 1 muestra la diferencia de
medias en la puntuación total de la ACIPS en función del
nivel de sintomatología depresiva autoinformada.
El efecto de la historia familiar de esquizofrenia
La puntuación total de la ACIPS mostró una adecuada consistencia interna, con un valor de alfa ordinal = 0,92. Las
estimaciones de consistencia interna para cada uno de los
factores de la ACIPS se proporcionan en la diagonal de la
tabla 3. Los ítems de placer anticipatorio correlacionaron
Se solicitó a los participantes del estudio que informaran si tenían antecedentes familiares de esquizofrenia.
Relativamente pocos participantes (n = 5; 1,3%) informaron
de una historia familiar de esquizofrenia, y casi el 5% de la
Escala de Placer Interpersonal Anticipatorio y Consumatorio (española)
muestra (n = 16) optó por no responder. Se compararon los
participantes con y sin antecedentes familiares de esquizofrenia en función del placer social/interpersonal medido por
la ACIPS. Los participantes con antecedentes familiares mostraron unas puntuaciones totales medias significativamente
más bajas en la ACIPS (70,80 ± 27,8) que aquellos sin antecedentes familiares de esquizofrenia (88,13 ± 10,35), para
contraste unilateral (p = 0,023; r = 0,10).
Discusión
El objetivo principal de este estudio fue validar al español la
ACIPS en su versión para adultos para su uso en muestras de
habla española. Se identificaron 3 factores mediante análisis factorial exploratorio, a saber: interacciones íntimas
sociales, vinculación social y socialización informal. Estos 3
factores se corresponden con 3 niveles diferentes de conexión social, que van desde un nivel relativamente íntimo
hasta un grado más informal, lo cual es consistente con los
hallazgos previos basados en muestras estadounidenses10---12 .
Se encontraron diferencias en función del sexo en placer
social e interpersonal, siendo las mujeres quienes presentaron mayores puntuaciones medias totales en la ACIPS en
comparación con los hombres. Estas diferencias de sexo
en la capacidad hedónica se observaron con anterioridad
en los Estados Unidos en muestras universitarias7,10---12 , en
adultos12 , así como en adultos chinos no clínicos13 .
Los resultados también mostraron que la versión
española de la ACIPS presentó una adecuada fiabilidad
(estimada mediante al alfa ordinal), en consonancia con
los hallazgos encontrados con la versión en inglés (EE. UU.)
de la ACIPS. Asimismo, se exploró la forma en la que las
diferencias individuales en la capacidad hedónica para las
relaciones sociales e interpersonales se relacionaban de
manera significativa con el riesgo de depresión, atendiendo
a la asociación entre los niveles de sintomatología depresiva
y las puntuaciones totales de la ACIPS. En este sentido, se
encontró una asociación negativa entre las puntuaciones de
la ACIPS y las puntuaciones del BDI-II. Los individuos con
puntuaciones más altas en el BDI-II tienen una mayor probabilidad de presentar puntuaciones totales inferiores en la
ACIPS. De hecho, cuando se dividió la muestra atendiendo
a las puntuaciones del BDI-II, los individuos con niveles
mínimos de síntomas depresivos informaron, de forma
significativa, de un mayor disfrute de las interacciones
sociales e interpersonales que las personas con niveles de
moderados a severos de síntomas depresivos.
El presente estudio se caracteriza por varios puntos fuertes. En primer lugar, se ha incluido la traducción española
del BDI-II, una medida bien validada de la depresión, y se
han utilizado criterios normativos atendiendo a la cultura30 .
Sin embargo, una de las limitaciones del presente estudio
es la restricción de rango. Relativamente pocos individuos
de la muestra informaron de un nivel moderado o grave de
síntomas depresivos en el período de 2 semanas anterior a su
participación en el estudio. Futuras investigaciones podrían
beneficiarse de la inclusión de un grupo de pacientes con
depresión, con el fin de explorar más a fondo la asociación
entre el placer social e interpersonal, medido con la ACIPS,
y los síntomas depresivos. Sería especialmente interesante
incluir un grupo de individuos sanos con historia pasada de
75
depresión y poder compararlo con un grupo de pacientes
con depresión y un grupo sin sintomatología depresiva.
Otro punto fuerte de este estudio es el hecho de que se
preguntó a los participantes sobre sus antecedentes familiares de esquizofrenia. Esto ha permitido estudiar la forma en
la que las diferencias individuales en la capacidad hedónica
para las relaciones sociales e interpersonales se relacionan
significativamente con el riesgo teórico a tener esquizofrenia. En concreto, este objetivo se ha logrado mediante
la comparación de las puntuaciones totales en la ACIPS
de los participantes con y sin antecedentes familiares de
esquizofrenia. Dado el reducido número de participantes
con antecedentes familiares de esquizofrenia, este aspecto
de nuestra investigación fue de carácter exploratorio. Sin
embargo, se observó que el grupo con historia familiar
informó significativamente de un menor disfrute en las
interacciones sociales e interpersonales que el resto de la
muestra, sin antecedentes familiares de esquizofrenia. Estos
resultados, aunque preliminares, son consistentes con estudios previos11 que evidencian una asociación entre rasgos
esquizotípicos y un nivel reducido de placer en las interacciones sociales e interpersonales medido con la ACIPS.
Una limitación del presente estudio es que la muestra no
fue representativa. Los resultados se obtuvieron a partir de
una muestra de conveniencia en una universidad española
con un alto porcentaje de mujeres. Por ello, y como es obvio,
los resultados no pueden generalizarse a todos los adultos
jóvenes en la población general española. Sería conveniente
replicar estos hallazgos con una muestra representativa de
la población general para determinar su validez externa.
Otra limitación de la presente investigación es que no se
administró ninguna prueba de screening para detectar malestar o el distrés emocional actual, y no se tuvo en cuenta
la historia de tratamiento pasada o presente de algún problema de salud mental. Por lo tanto, no se puede descartar
la posibilidad de que la problemática de salud mental pueda
haber influido en algunas de las respuestas de los participantes y, por lo tanto, en los resultados de la investigación. Por
otra parte, la metodología se basó únicamente en medidas
de tipo autoinforme. Este estudio se habría visto reforzado
por la inclusión de información corroborativa, como entrevistas de diagnóstico. Del mismo modo, podría haber sido de
ayuda incluir una escala de infrecuencia de respuesta para
descartar aquellos participantes que respondiesen al azar.
Sin embargo, es posible que la respuesta al azar o el sesgo
de aquiescencia no haya sido un problema importante en
esta investigación, teniendo en cuenta los resultados previos sobre la ACIPS, donde se observa el escaso impacto del
sesgo de deseabilidad social12 .
A pesar de las limitaciones mencionadas, este estudio
muestra que la adaptación española de la ACIPS-versión para
adultos puede resultar una herramienta adecuada y útil para
la evaluación de las experiencias de placer interpersonal y
social. La ACIPS puede medir un constructo que se solapa
con la sintomatología depresiva, pero es independiente de
esta. Mediante su enfoque en la caracterización del placer
social e interpersonal, la ACIPS puede ser útil en términos
de ayudar a aclarar las formas en que las diferencias individuales en la capacidad hedónica para las relaciones sociales
e interpersonales se relacionan, de manera significativa,
con el riesgo de padecer diferentes formas de psicopatología. Futuros estudios deberían replicar estos hallazgos en
76
nuevas muestras clínicas y no clínicas en el contexto
español. La investigación también se beneficiaría del estudio de la relación entre anhedonia social y cognición social,
síntomas negativos, y/o abuso de drogas. Esta línea de investigación se enriquecería aún más con la inclusión de otras
metodologías, como las técnicas de imagen cerebral.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Apéndice.
Lee cada afirmación cuidadosamente y decide qué grado de
verdad tienen para ti en general. En el caso de que nunca
hayas tenido la experiencia descrita, piensa en la experiencia más parecida que hayas tenido y marque la opción que
más se aproxime. No te preocupes acerca de ser totalmente
coherente en todas tus respuestas. Elije entre las siguientes seis opciones de respuesta e indique su respuesta en el
espacio a la derecha de cada ítem.
1 = Totalmente falsa para mí; 2 = Moderadamente falsa
para mí; 3 = Ligeramente falsa para mí; 4 = Ligeramente verdadera para mí; 5 = Moderadamente verdadera para mí;
6 = Totalmente verdadera para mí.
Por favor responde a todas las afirmaciones. Muchas gracias por tu colaboración.
1. Estoy deseando ver a la gente cuando voy de camino a una
fiesta o a quedar con otras personas.
2. Disfruto mirando fotografías de mis amigos y familia.
3. Realmente no me gustan las reuniones familiares o las
tertulias (reuniones con otras personas).
4. Disfruto bromeando y hablando con un amigo o un
compañero de trabajo.
5. Una buena comida siempre tiene mejor sabor cuando comes
con un amigo cercano.
6. Me gusta cuando la gente llama o manda mensajes de texto
sólo para decir hola.
7. Cuando algo bueno me pasa, no puedo esperar
a compartirlo con otros.
D.C. Gooding et al.
8. Si conociera un grupo donde las personas compartieran los
mismos intereses que yo, estaría interesado en unirme
a ellos.
9. Disfruto viendo películas sobre la amistad o relaciones
con mis amigos.
10. Me imagino que sería muy divertido ir de vacaciones
con un amigo o alguien a quien amas.
11. Valoro mucho cuando me invitan a quedar con gente que
conozco después del colegio o del trabajo.
12. Estoy feliz cuando veo un amigo o alguien a quien amo que
no he visto en mucho tiempo.
13. Disfruto haciendo actividades grupales, como ir a eventos
deportivos o conciertos con mis amigos.
14. Me gusta ver mis programas favoritos de televisión con mis
amigos.
15. Me emociono cuando un amigo que no he visto en un
tiempo me llama para hacer planes.
16. Me gusta hablar con otros mientras espero en una fila.
17. Disfruto cuando charlo con un amigo sobre cosas
importantes.
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ORIGINAL
Relaciones entre síntomas psicóticos subclínicos
y rendimiento cognitivo en la población general
Oscar Martín-Santiago a , Vanessa Suazo b , Alberto Rodríguez-Lorenzana b,c ,
Sonia Ruiz de Azúa d,e , César Valcárcel d,e , Álvaro Díez f , Adriana Grau b ,
Cristina Domínguez g , Ricardo Gallardo h y Vicente Molina b,g,i,∗
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Palencia, Palencia, España
Instituto de Neurociencias de Castilla y León (INCYL), Universidad de Salamanca, Salamanca, España
c
Departamento de Psicología, Universidad de las Américas, Quito, Ecuador
d
Departamento de Neurociencias, Universidad del País Vasco, Leioa, Vizcaya, España
e
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Álava, Osakidetza, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental
(CIBERSAM), Vitoria, Álava, España
f
Division of Psychiatry, Faculty of Brain Sciences, University College London, Londres, Reino Unido
g
Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
h
Centro de Salud Mental, Aranda de Duero, Burgos, España
i
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
b
Recibido el 16 de abril de 2015; aceptado el 22 de octubre de 2015
Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2015
PALABRAS CLAVE
Voluntarios sanos;
Psicosis;
Cognición;
Función ejecutiva
∗
Resumen
Introducción: En la población general, los síntomas psicóticos subclínicos se han asociado con
mayores dificultades funcionales en la vida real, pero desconocemos si estos síntomas están
asociados a un peor rendimiento cognitivo. El estudio de la relación entre las alteraciones
cognitivas y estos síntomas puede, además, ayudarnos a comprender mejor las dificultades que
presentan los pacientes con psicosis, en los que estas alteraciones cognitivas están presentes.
Métodos: Realizamos evaluaciones clínicas y cognitivas en 203 sujetos de la población general
mediante los instrumentos Community Assessment of Psychic Experiences, Brief Assessment of
Cognition in Schizophrenia, Wechsler Adult Intelligence Scale y Wisconsin Card Sorting Test. Se
evaluó la relación de los síntomas psicóticos subclínicos positivos y negativos con la edad y el
rendimiento cognitivo. Además, se evaluó la influencia de los síntomas depresivos subclínicos
sobre la posible relación entre síntomas positivos y negativos subclínicos y las alteraciones
cognitivas.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (V. Molina).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.004
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Síntomas psicóticos subclínicos y cognición
79
Resultados: Encontramos una relación inversa del rendimiento en la prueba de velocidad
motora tanto con la frecuencia de síntomas positivos como con el distrés y la frecuencia de
los síntomas negativos. También encontramos una relación directa entre el distrés de los síntomas positivos y el rendimiento en función ejecutiva. La puntuación en síntomas depresivos
subclínicos se asoció con ambas escalas subclínicas, positiva y negativa.
Conclusiones: Los síntomas psicóticos subclínicos están relacionados con déficits cognitivos en
la población general, similares a los observados en poblaciones clínicas.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Healthy volunteers;
Psychosis;
Cognition;
Executive functions
Relationship between subclinical psychotic symptoms and cognitive performance
in the general population
Abstract
Introduction: Subclinical psychotic symptoms are associated to negative life outcomes in the
general population, but their relationship with cognitive performance is still not well understood. Assessing the relationship between performance in cognitive domains and subclinical
psychotic symptoms in the general population may also help understand the handicap attributed
to clinical psychosis, in which these alterations are present.
Methods: Subclinical and cognitive assessments were obtained in 203 participants from
the general population by means of the Community Assessment of Psychic Experiences,
the Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, the Wechsler Adults Intelligence Scale
and the Wisconsin Card Sorting Test. The positive and negative subclinical symptoms and their
relationship with age and cognition were examined, followed by assessing the influence of
subclinical depression scores on the possible relationships between those subclinical psychotic
symptoms and cognitive deficits.
Results: Inverse relationships were found between frequency in the Community Assessment of
Psychic Experiences positive dimension and motor speed, and frequency and distress in the
Community Assessment of Psychic Experiences negative dimension and motor speed. A direct
relationship was also found between distress scores of the positive dimension and executive
functions. Both positive and negative subclinical symptoms were related to depression scores.
Conclusions: Psychotic symptoms, similar to those in the clinical population, may be associated
with cognitive deficits in the general population.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Los síntomas psicóticos subclínicos (SPS), como las experiencias delirantes o alucinatorias sin gravedad o afectación
suficientes para requerir atención clínica, son prevalentes
en la población general, sobre todo en sujetos jóvenes, y podrían relacionarse con el rendimiento cognitivo
individual. De esta manera, su posible relación con las alteraciones cognitivas relevantes en las psicosis clínicas se ha
investigado en diversos estudios. Así, en una muestra de
la población general, de entre 17 y 77 años, se describió una relación inversa entre la puntuación en la escala
positiva del instrumento Community Assessment of Psychic
Experiences (CAPE) y la fluencia verbal1 . Posteriormente
ese mismo grupo investigó la relación entre la puntuación
del mismo cuestionario y las variables de memoria episódica
y velocidad de procesamiento de la información, encontrando una asociación débil pero significativa entre los síntomas subclínicos negativos y la velocidad de procesamiento2 .
Más recientemente, otro grupo, con una muestra más
amplia y utilizando una aplicación informática, describió la
asociación de la memoria de trabajo con síntomas subclínicos psicóticos (experiencias extrañas) y depresivos3 .
Los estudios citados previamente se han centrado a priori
en dominios cognitivos específicos para evaluar su relación
con la psicosis subclínica. Sin embargo, hasta donde conocemos, pocos grupos han utilizado baterías neuropsicológicas
más amplias con este objetivo. Entre estos, en un estudio en población adolescente no clínica (con y sin síntomas
psicóticos) los autores encontraron una asociación entre
los síntomas positivos y la velocidad de procesamiento4 .
Sin embargo, los resultados de otro estudio más reciente
mostraron que la puntuación en las escalas de síntomas psicóticos subclínicos positivos y negativos se relacionaba con
el rendimiento cognitivo, utilizando la batería Measurement
and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia. Sus autores hallaron que los sujetos con puntuaciones
más altas de la escala positiva, y en menor medida también
de la escala negativa, mostraron un mayor rendimiento en
varios dominios cognitivos5 .
La evaluación de la relación entre los SPS en la población general y el rendimiento en los diferentes dominios
80
cognitivos puede, además, contribuir a entender mejor el
papel de las alteraciones cognitivas en los síntomas de
los pacientes con psicosis. En este síndrome clínico la
relación entre los síntomas y la disfunción cognitiva es
compleja, por lo que, a priori, en la población general,
sería más prometedor no centrar el estudio de su relación en una sola o en pocas dimensiones cognitivas. En
este sentido, se han descrito distintas asociaciones entre
síntomas y cognición en esquizofrenia. Por una parte, los
síntomas negativos se han relacionado con un peor rendimiento cognitivo en fluencia verbal, memoria de trabajo6 ,
aprendizaje verbal, memoria visual o verbal7 , memoria a
largo plazo y capacidad para el pensamiento conceptual8 .
Por otro lado, los síntomas de desorganización se han asociado con fallos en la atención y memoria a corto plazo8 .
Además, 2 metaanálisis revelaron que las dimensiones negativa y de desorganización tienen una mayor relación con las
alteraciones cognitivas que la dimensión positiva9,10 . Finalmente, los síntomas positivos en la esquizofrenia han sido
relacionados con fallos en el procesamiento auditivo11 . La
exploración en la población general de la relación entre SPS
y el rendimiento cognitivo en dimensiones relacionadas con
la psicosis puede ayudarnos a comprender el papel del déficit cognitivo en los síntomas de los pacientes con psicosis
al evitar factores como la cronicidad o la toma de antipsicóticos, que han sido asociados con diversas alteraciones
cognitivas12 .
Entre los posibles elementos de confusión cuya influencia
debe controlarse para una correcta evaluación de la relación
entre los SPS y la cognición están los síntomas depresivos
subclínicos. Estos pueden contribuir a un peor rendimiento
a través de un efecto directo sobre la cognición13 o como
consecuencia de la falta de motivación y compromiso en el
desempeño de la tarea. De hecho, los SPS se han asociado
con los síntomas depresivos en la población general14,15 . La
medición de estos síntomas depresivos subclínicos puede
realizarse mediante el cuestionario CAPE, que conjuntamente evalúa los SPS.
El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la
relación entre los SPS y el rendimiento cognitivo en la población general. Para ello hemos valorado la asociación de los
dominios cognitivos alterados en la esquizofrenia (evaluados con el instrumento Brief Assessment of Cognition in
Schizophrenia--- [BACS] y el test de clasificación de cartas
Wisconsin Card Sorting Test [WCST]) y la edad con la frecuencia y distrés de los SPS positivos y negativos (medidos
a través del cuestionario CAPE) en la población general,
controlando la posible influencia de los síntomas depresivos
subclínicos sobre esta posible asociación.
Métodos
Participantes
Se seleccionaron 203 participantes (entre 18 y 61 años) de
la población general a través de carteles y anuncios en
prensa. Todos los sujetos recibieron una pequeña compensación económica por su cooperación para cubrir los gastos de
desplazamiento. Se excluyeron los sujetos con un CI total
inferior a 70, antecedentes de enfermedad neurológica o
traumatismo craneal con pérdida de conciencia, abuso de
O. Martín-Santiago et al.
sustancias, excepto el tabaco, así como la presencia de cualquier diagnóstico psiquiátrico, la toma de psicofármacos o
antecedentes familiares de psicosis. Los datos fueron recopilados mediante autoinforme durante la entrevista inicial
y se realizó un análisis de tóxicos en orina para descartar
su abuso actual. Los datos sobre empleo actual se clasificaron en ocupados (actualmente trabajando/estudiando)
o sin ocupación (desempleados/jubilados). Se diferenció entre participantes con y sin acceso a estudios
superiores.
Todos los participantes firmaron el consentimiento informado tras leer toda la información del estudio. Los comités
de ética e investigación de los hospitales universitarios de
Valladolid y Álava aprobaron el estudio de acuerdo con el
Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki de 1975, revisión de 2008).
Evaluación clínica y cognitiva
Las puntuaciones clínicas fueron obtenidas mediante la versión española del cuestionario CAPE-42, un instrumento
autoadministrado validado y fiable16,17 . Durante el desarrollo de este los individuos responden a 42 preguntas sobre
su estado psíquico habitual. Puntúan la presencia de síntomas subclínicos positivos (ideas de referencia, paranoides o
alteraciones sensoperceptivas, entre otros), síntomas subclínicos negativos (como embotamiento afectivo o alogia)
y síntomas subclínicos depresivos (tristeza, apatía y otros).
Para cada síntoma se estima su frecuencia de presentación y
su distrés. Las puntuaciones así obtenidas se utilizaron para
evaluar su relación con los rendimientos en las pruebas cognitivas. Para cada cuestión, la puntuación asignada varía
de 1 a 4 en frecuencia (donde 1 significa nunca, y 4, casi
siempre, en la escala de frecuencia) y distrés (1 significa
no molesta, y 4, muy molesto) para los síntomas subclínicos positivos, negativos y depresivos. No hay definido un
punto de corte clínico. Las escalas de frecuencia y distrés
de los síntomas depresivos también fueron utilizadas para el
análisis estadístico.
Valoramos el rendimiento cognitivo de los participantes
en las dimensiones relevantes mediante la versión española
de la escala Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS)18 . Estas dimensiones fueron memoria verbal
(suma de las palabras de una lista recordadas en 5 intentos consecutivos), memoria de trabajo (retención de dígitos
y repetición en orden creciente), velocidad motora (fichas
correctamente introducidas en un recipiente en un minuto),
fluencia verbal (media de palabras generadas para una
categoría y de palabras que comienzan por una letra determinada), velocidad de procesamiento y atención (clave de
símbolos) y función ejecutiva/resolución de problemas (test
de la Torre de Londres). Los participantes también realizaron la tarea de clasificación de cartas del Wisconsin
Card Sorting Test, que evalúa aspectos como la perseveración y la flexibilidad cognitiva. Utilizamos el número de
categorías completadas y el porcentaje de errores perseverativos en este test, en los cálculos estadísticos. Para
estimar el CI utilizamos la versión abreviada de la tercera
edición del Wechsler Adult Intelligence Scale (semejanzas, clave de números, figuras incompletas y retención de
dígitos)19 .
Síntomas psicóticos subclínicos y cognición
Análisis estadístico
La relación entre los SPS positivos y negativos y el rendimiento cognitivo fue analizada mediante regresión lineal
multivariante por pasos. Se consideraron como variables
dependientes las puntuaciones en distrés y la frecuencia
de los SPS positivos y negativos del cuestionario CAPE, y
como variables independientes los resultados de las pruebas cognitivas y la edad, analizando la normalidad y la
homocedasticidad de los residuos. Utilizamos el número
de categorías completadas y el porcentaje de errores
perseverativos del test Wisconsin Card Sorting Test y las puntuaciones directas de las subescalas BACS y del cuestionario
CAPE en los cálculos estadísticos.
En una segunda etapa valoramos la influencia de los síntomas depresivos como factor de confusión sobre cualquier
posible relación entre los SPS y el rendimiento cognitivo.
Con este fin, repetimos los modelos de regresión lineal incluyendo entre las variables independientes la frecuencia y el
distrés de la dimensión depresiva, junto con los resultados
de las pruebas cognitivas.
Finalmente, utilizamos los coeficientes de correlación
lineal de Pearson para estudiar la asociación entre las puntuaciones de frecuencia y distrés en síntomas depresivos con
el rendimiento en las pruebas cognitivas que fueron identificadas como predictoras de los SPS en los análisis previos.
Resultados
Entre los participantes, 96 puntuaron 1,50 o más en frecuencia en la subescala total del cuestionario CAPE (5 puntuaron
2 o más), mientras que 98 puntuaron 2 o más en distrés
de la misma escala (11 puntuaron 3 o más). Los valores
medios de puntuación para cada subescala se muestran en
la tabla 1, y los valores individuales están representados
en las figuras 1-3.
Se observó una correlación significativa entre las correspondientes puntuaciones en distrés y frecuencia para las
escalas de SPS positivos (r = 0,157; p = 0,029) y negativos
(r = 0,292; p < 0,001).
Relación entre la puntuación en la subescala
positiva del Community Assessment of Psychic
Experiences y el rendimiento cognitivo
Regresión lineal sin incluir los síntomas depresivos
La puntuación de frecuencia en la subescala de síntomas
positivos CAPE se relacionó inversamente con el rendimiento
en memoria de trabajo (␤ = −0,190; t = −2,96; p = 0,003) y en
velocidad motora (␤ = −0,149; t = −2,09; p = 0,038), y directamente con el rendimiento en fluencia verbal de la BACS
(␤ = 0,183; t = 2,51; p = 0,01; para el modelo R2 = 0,0783;
F = 5,66; df = 3,197; p = 0,001; tabla 2).
Ninguna otra variable cognitiva ni la edad se asociaron
significativamente con la frecuencia o distrés en la subescala
positiva.
Regresión lineal incluyendo los síntomas depresivos
La puntuación de frecuencia en la subescala de síntomas
positivos se relacionó directamente con las puntuaciones
81
Tabla 1
Datos demográficos, clínicos y cognitivos
Demográficos
Edad en años
Hombre/mujer, %
Nivel educativo (estudios
superiores/estudios primarios), %
Ocupado/sin ocupación, %
Total CI
27,01 (8,35)
45,32/54,68
54,18/45,82
86,56/13,44
110,08 (11,95)
Clínicos (cuestionario CAPE)
Frecuencia
Distrés
Síntomas positivos
Síntomas negativos
Síntomas depresivos
Total
1,26
1,59
1,60
1,49
1,61
2,26
2,14
2,03
(0,18)
(0,29)
(0,33)
(0,22)
(0,56)
(0,65)
(0,68)
(0,53)
Cognitivos (escala BACS)
Memoria verbal
Memoria de trabajo
Velocidad motora
Fluencia verbal
Velocidad de procesamiento
Función ejecutiva
54,31
22,26
67,92
23,67
66,71
19,29
(8,63)
(3,76)
(14,77)
(9,06)
(12,44)
(14,89)
Los datos se expresan como media (desviación estándar),
excepto donde se indica. La puntuación de memoria verbal de
la BACS es la suma total de los 5 intentos, y en la prueba de
fluencia verbal se muestra como promedio entre los resultados
de categorías y letras.
en la de síntomas depresivos para frecuencia (␤ = 0,370;
t = 5,32; p < 0,001; fig. 1) y distrés (␤ = 0,155; t = 2,23;
p = 0,026) y con la tarea de velocidad motora de la BACS
(␤ = −0,166; t = −2,61; p = 0,01; fig. 2; para el modelo
R2 = 0,223; F = 18,85; df = 3,196; p < 0,001; tabla 2), quedando excluidos del modelo la memoria de trabajo y la
fluencia verbal de la BACS.
El distrés de los síntomas positivos se asoció directamente con el distrés en los síntomas depresivos (␤ = 0,569;
t = 9,56; p < 0,001) y el rendimiento en la tarea de resolución
de problemas (␤ = 0,158; t = 2,62; p = 0,009; para el modelo
R2 = 0,342; F = 48,34; df = 2,189; p < 0,001; tabla 2).
Relación entre la escala negativa del Community
Assessment of Psychic Experiences y el
rendimiento cognitivo
Regresión lineal excluyendo las variables de síntomas
depresivos
La puntuación de frecuencia en la subescala de síntomas negativos no mostró ninguna relación con la
edad o las variables cognitivas. El distrés de los síntomas negativos se relacionó inversamente con la edad
(␤ = −0,203; t = −2,95; p = 0,004) y con la velocidad
motora (␤ = −0,176; t = −2,55; p = 0,011; R2 = 0,074; F = 7,75;
df = 2,195; p = 0,001).
Regresión lineal incluyendo las variables de síntomas
depresivos
La frecuencia de los síntomas negativos se relacionó directamente con la frecuencia (␤ = 0,509; t = 8,17; p < 0,001; fig. 1)
82
O. Martín-Santiago et al.
1,80
Frecuencia síntomas positivos CAPE
Frecuencia síntomas positivos CAPE
2,20
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
R2 = 0,176
1,00
1,00
1,50
2,00
2,50
1,60
1,40
1,20
R2 = 0,021
1,00
20,00
3,00
Frecuencia síntomas negativos CAPE
3,00
Frecuencia síntomas negativos CAPE
40,00
60,00
80,00
100,00
Velocidad motora BACS
Frecuencia síntomas depresivos CAPE
2,50
2,00
1,50
2,20
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
2
R = 0,015
1,00
2
R = 0,336
1,00
20,00
1,00
1,50
2,00
2,50
Frecuencia síntomas depresivos CAPE
Figura 1 Relación entre las puntuaciones de frecuencia de
los síntomas subclínicos depresivos con los síntomas positivos y
negativos, respectivamente.
y el distrés (␤ = 0,206; t = 3,32; p = 0,01) de los síntomas
depresivos, e inversamente con la velocidad motora de la
BACS (␤ = −0,159; t = −2,79; p = 0,006; fig. 2; para el modelo
R2 = 0,387; F = 90,68; df = 2,196; p < 0,001; tabla 2).
40,00
60,00
80,00
100,00
Velocidad motora BACS
3,00
Figura 2 Relación entre las puntuaciones de frecuencia de los
síntomas subclínicos positivos y negativos con el rendimiento de
velocidad motora de la BACS.
De manera similar, el distrés de los síntomas negativos se relacionó directamente con la frecuencia (␤ = 0,123;
t = 2,24; p = 0,026) y el distrés de los síntomas depresivos (␤ = 0,601; t = 10,93; p < 0,001), e inversamente con la
edad (␤ = −0,189; t = −3,68; p < 0,001) y la velocidad motora
Tabla 2 Resumen de los resultados de regresión múltiple cuando se incluyeron las escalas de depresión del Community
Assessment of Psychic Experience
S. Pos. Frec.
S. Dep. Frec.
S. Dep. Dist.
V. Mot.
␤ = 0,370; t = 5,32;
p < 0,001
␤ = 0,155; t = 2,23;
p = 0,026
␤ = −0,166; t = −2,61;
p = 0,01
S. Pos. Dist.
S. Neg. Frec.
S. Neg. Dist.
␤ = 0,569; t = 9,56;
p < 0,001
␤ = 0,509; t = 8,17;
p < 0,001
␤ = 0,206; t = 3,32;
p = 0,01
␤ = −0,159; t = −2,79;
p = 0,006
␤ = 0,123; t = 2,24;
p = 0,026
␤ = 0,601; t = 10,93;
p < 0,001
␤ = −0,225; t = −4,37;
p < 0,001
R2 = 0,387; F = 90,68;
p < 0,001
␤ = −0,189; t = −3,68;
p < 0,001
R2 = 0,499; F = 47,56;
p < 0,001
␤ = 0,158; t = 2,62;
p = 0,009
F. Ejec.
Edad
Modelo
R2 = 0,223; F = 18,85;
p < 0,001
R2 = 0,342; F = 48,34;
p < 0,001
F. Ejec.: función ejecutiva/resolución de problemas; S. Dep. Dist.: distrés de síntomas depresivos; S. Dep. Frec.: frecuencia de síntomas
depresivos; S. Neg. Dist.: distrés de síntomas negativos; S. Neg. Frec.: frecuencia de síntomas negativos; S. Pos. Frec.: frecuencia de
síntomas positivos; S. Pos. Dist.: distrés de síntomas positivos; V. Mot.: velocidad motora.
Cada columna representa las variables dependientes. Las filas muestran las variables independientes seleccionadas como predictores
para cada variable dependiente. La última fila muestra los datos del modelo completo para cada una de las variables dependientes.
Frecuencia síntomas depresivos CAPE
Síntomas psicóticos subclínicos y cognición
83
se siguió asociando directamente con la frecuencia de síntomas positivos subclínicos y con la frecuencia y distrés
de los negativos. El rendimiento en velocidad motora fue
independiente de la frecuencia y el distrés de los síntomas
depresivos.
3,00
2,50
2,00
Relación entre síntomas psicóticos subclínicos
y depresivos
1,50
2
R < 0,001
1,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
Velocidad motora BACS
Distrés síntomas depresivos CAPE
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
2
1,00
R = 0,004
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
Velocidad motora BACS
Figura 3 Falta de asociación entre las puntuaciones de frecuencia y distrés de los síntomas subclínicos depresivos con el
rendimiento de velocidad motora de la BACS.
(␤ = −0,225; t = −4,37; p < 0,001; para el modelo R2 = 0,499;
F = 47,56; df = 4,191; p < 0,001; tabla 2).
Análisis de correlación entre los factores
predictores
La frecuencia y el distrés de los síntomas depresivos se correlacionaron moderadamente (r = 0,414; df = 201; p < 0,001).
La frecuencia en síntomas depresivos se relacionó significativamente con el rendimiento en la memoria de
trabajo (r = −0,163; p = 0,02), pero no con la edad (r = 0,059;
p = 0,406), la velocidad motora (r = 0,026; p = 0,71; fig. 3) o
la fluencia verbal (r = 0,081; p = 0,244).
El distrés en los síntomas depresivos no se asoció con la
edad (r = −0,033; p = 0,642), la velocidad motora (r = 0,044;
p = 0,532; fig. 3), la resolución de problemas (r = 0,001;
p = 0,990) ni con la fluencia verbal (r = −0,053; p = 0,446).
Discusión
Nuestro propósito fue evaluar en la población general la
relación entre los SPS y los dominios cognitivos alterados
en la esquizofrenia. Hemos observado una relación directa
entre la frecuencia y el distrés de los síntomas subclínicos
depresivos con los síntomas subclínicos positivos (frecuencia) y negativos (frecuencia y distrés). Después de controlar
el efecto de esos síntomas depresivos, la velocidad motora
La asociación entre síntomas depresivos y síntomas subclínicos positivos ha sido descrita previamente14,15,20 . Nuestros
resultados muestran una fuerte asociación entre ambas
dimensiones, aunque no podamos concluir que esta relación sea causal. La presencia de SPS se ha asociado a pobres
relaciones sociales21 , que pueden conducir secundariamente
a tristeza y otros síntomas depresivos. Una explicación
alternativa sería que los sentimientos depresivos pueden
contribuir a una visión amenazadora del entorno22 , pues los
pensamientos autorreferenciales a veces forman parte de
las distorsiones cognitivas en la depresión23,24 .
Encontramos una fuerte relación entre las puntuaciones en síntomas subclínicos depresivos y negativos. Se
puede interpretar que experiencias semejantes podrían
haber generado respuestas similares de los participantes
en ambas dimensiones del cuestionario CAPE, teniendo en
cuenta su naturaleza autoadministrada: los participantes, por ejemplo, podrían haber confundido la anhedonia
de las experiencias depresivas con el embotamiento afectivo de las experiencias negativas. En relación con esto, los
síntomas depresivos subclínicos coinciden en el tiempo con
los negativos, pero no predicen sus cambios temporales15 , lo
que, con nuestros resultados, evidencia que ambas dimensiones son diferentes pero los participantes podrían no
discriminarlas con un cuestionario autoadministrado.
Relación entre síntomas psicóticos subclínicos
y velocidad motora
La relación entre la velocidad motora y los SPS positivos y
negativos fue independiente de su asociación con los síntomas depresivos. Esto es coherente con datos anteriores. Una
relación similar entre síntomas negativos y una velocidad
de procesamiento más lenta (que incluía la tarea de velocidad motora) fue encontrada en una muestra ambulatoria de
población adolescente con alto riesgo de psicosis25 .
Los resultados en poblaciones clínicas también apoyan en
parte nuestros hallazgos. Las alteraciones motoras han sido
descritas en pacientes con esquizofrenia sin tratamiento
previo26 o en el primer episodio27 . Una muestra de más de
200 pacientes con un primer episodio psicótico mostró una
relación inversa entre las puntuaciones en síntomas positivos
y la velocidad motora28 . Por otro lado, en la esquizofrenia, se
ha relacionado una menor velocidad motora con la dilatación
ventricular29 , a su vez frecuentemente asociada a síntomas
negativos30 . En este mismo sentido, los síntomas negativos
(valorados con el cuestionario CAPE) mostraron una relación
significativa con el rendimiento cognitivo en adolescentes
con esquizotipia31 y en muestras clínicas6,7 . Por lo tanto,
estos datos apoyan la relación entre una menor velocidad
motora y los síndromes positivo y negativo de las poblaciones clínicas. En este contexto, nuestros hallazgos apoyarían
84
una relación similar entre la sintomatología y la variación
cognitiva tanto en muestras clínicas como no clínicas.
Sin embargo, también hay resultados que no replican la
relación entre la tarea de velocidad motora y síntomas positivos en muestras clínicas, tanto en adolescentes en riesgo
de psicosis32 como en adultos con psicosis no afectivas33 y
en pacientes con un primer episodio psicótico34 . No obstante, en este último estudio sí se encontró una relación
significativa entre los síntomas negativos y la velocidad de
procesamiento.
A partir de la relación descrita entre la velocidad motora
y los SPS, se podría especular con la existencia de un sustrato neurobiológico común para el enlentecimiento motor
y esos síntomas subclínicos, que podría relacionarse con
un desequilibrio dopaminérgico. Esta idea se basa en que
la neurotransmisión dopaminérgica ha sido implicada tanto
en la función motora como en la atribución aberrante de
relevancia35 , relacionada tanto con síntomas positivos como
negativos en pacientes con psicosis36 . Por lo tanto, nuestros hallazgos parecen coherentes con que determinados
desequilibrios de la neurotransmisión de dopamina pudieran incrementar la vulnerabilidad a los SPS en la población
general.
Relación entre síntomas psicóticos subclínicos
y resolución de problemas
En nuestros participantes, hemos encontrado una relación
directa entre las tareas de planificación y resolución de
problemas (Torre de Londres) y el distrés ocasionado a los
sujetos por los síntomas positivos subclínicos. Esto evidencia que los participantes con mejores funciones ejecutivas
experimentarían los SPS con mayor distrés, quizá anticipando con más intensidad las consecuencias negativas
de esos síntomas psicóticos subclínicos, y/o mostrando un
mayor insight de esas experiencias. Un mejor rendimiento
cognitivo en otras áreas, reflejado en una mejor función
cognitiva global, podría estar relacionado con una mayor
angustia secundaria ante esas experiencias, que en muestras
más amplias se detectaría mejor.
Otras relaciones
Previamente se han descrito otras relaciones entre la cognición y los SPS, que en nuestra investigación no han sido
replicadas. Así, en una amplia muestra de adultos jóvenes, Ziermans3 informó sobre una asociación inversa entre
una menor memoria de trabajo y las experiencias extrañas
(medidas como un subconjunto de síntomas positivos del
cuestionario CAPE). Sin embargo, este mismo autor no
exploró otros dominios cognitivos. En dicho estudio, el déficit de memoria de trabajo también se asoció con síntomas
depresivos, pero el autor no evaluó la relación entre síntomas positivos y depresivos. Nos parece, sin embargo, que un
modelo de regresión cuyo objetivo sea evaluar la relación
entre esas dimensiones y que incluya memoria de trabajo
como variable independiente debiera incluir igualmente en
el modelo los síntomas depresivos. De hecho, según nuestros
resultados hubo una relación inversa entre la memoria de
trabajo y los síntomas positivos, pero dicha relación desapareció cuando se tuvieron en cuenta los síntomas depresivos.
O. Martín-Santiago et al.
La falta de inclusión de los síntomas depresivos en estudios anteriores puede, por tanto, contribuir a las diferencias
entre sus resultados y los nuestros. Otro estudio, en adolescentes jóvenes (11-13 años de edad) con síntomas psicóticos,
observó que la velocidad de procesamiento fue más lenta4 .
Este resultado no ha sido encontrado en nuestra muestra,
quizá por las diferencias entre las muestras seleccionadas
y los métodos de evaluación utilizados. El mismo grupo
también encontró puntuaciones más bajas en pruebas de
memoria de trabajo no verbales en los participantes con
síntomas psicóticos. De modo similar, en nuestro estudio
también observamos una relación inversa entre la memoria de trabajo y los síntomas positivos subclínicos anterior a
la inclusión de los síntomas depresivos en el modelo.
Limitaciones
Una de las limitaciones de nuestro estudio es el tamaño
muestral relativamente pequeño, aunque la evaluación cognitiva realizada es más amplia que en estudios similares.
Una evaluación más detallada podría realizarse utilizando
instrumentos de evaluación cognitiva más amplios, como la
Measurement and Treatment Research to Improve Cognition
in Schizophrenia. Por otra parte, los síntomas de depresión
se han evaluado utilizando el cuestionario CAPE, que no
podría discriminarlos adecuadamente de los síntomas psicóticos negativos subclínicos. La evaluación independiente de
la depresión puede contribuir a esclarecer la relación entre
estas dimensiones. El método de selección de la muestra,
mediante anuncios y carteles, puede haber originado que
se selecciones sujetos con una mayor motivación y nivel
funcional, no pudiéndose poner de manifiesto diferencias
en los dominios cognitivos, como memoria o fluencia verbal, descritos en otros estudios. En el análisis estadístico
no se realizó corrección explícita por comparaciones múltiples, aunque esto puede no ser imprescindible al haberse
empleado un modelo de regresión multivariante por pasos.
Conclusión
Una amplia exploración cognitiva revela que los sujetos de la
población general con mayor frecuencia de SPS también se
caracterizan por puntuaciones mayores en depresión y peor
rendimiento en la prueba de velocidad motora (es decir, una
mayor lentitud motora). Esta asociación apoyaría la teoría
del continuo de la psicosis, que distribuye a la población
desde los síntomas psicóticos menos graves, sin necesidad
de atención clínica, hasta los más severos, presentes en la
esquizofrenia37 .
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Síntomas psicóticos subclínicos y cognición
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
85
10.
11.
Financiación
12.
Este trabajo fue apoyado por el Fondo de Investigaciones
Sanitarias (Instituto de Salud Carlos III) (VM, número de
concesión FIS PI080017, FIS PI1102303) y la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (VM, número de concesión
GRS 249/A/08, GRS 613/A/11); una beca predoctoral de
la Universidad de Salamanca y Banco Santander (VS); una
beca Marie Curie Intra European, 7th European Commission Framework Programme (AD, 330 156-CODIP); Fondos de
Investigación en Salud del Gobierno Español (SR y CV, número
de concesión FIS: PS09/02002; PI10/01430; PI10/01746;
PI11/01977; PI11/02708; PI12/02077, EC10-333, EC10220 Cd08/00269; CM08/00213; CIBER CB07/09/0024 CIBER
Red), Fondos Europeos de Desarrollo Regional y subvenciones locales, como Gobierno del País Vasco y
Universidad del País Vasco (SR y CV, número de concesión 20009111047, 2011111113, 2011111170, 20111064,
Kronik11/010; CANNABIS-SAIO10-PC10BF01, 2010111170,
IT679-13, SAIO11-PE11BF006, SAIO11-PE11BF007) y Stanley
(SR y CV, número de concesión 03-CR-003).
Conflicto de intereses
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
19.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Evaluación económica de la desvenlafaxina en el
tratamiento de la depresión mayor en España
Javier Rejas Gutiérrez a,∗ , Milagrosa Blanca Tamayo b , Josep Gascón Barrachina c
y Beatriz Armada Peláez d
a
Departamento de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados en Salud, Pfizer, S. L. U., Alcobendas, Madrid, España
Unidad de Psiquiatría, Servicio de Medicina, Badalona Serveis Assistencials S. A., Badalona, Barcelona, España
c
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Mútua Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
d
Departamento Médico, Pfizer, S. L. U., Alcobendas, Madrid, España
b
Recibido el 30 de marzo de 2015; aceptado el 19 de agosto de 2015
Disponible en Internet el 21 de octubre de 2015
PALABRAS CLAVE
Depresión;
Antidepresivos;
Inhibidor selectivo de
la recaptación
de serotonina;
Evaluación
económica;
Coste-efectividad
∗
Resumen
Introducción: El objetivo del análisis fue evaluar el valor clínico y económico del uso de
desvenlafaxina-50 mg comparado con la práctica médica (pool de pacientes tratados con duloxetina o venlafaxina) tras el fracaso del tratamiento de primera línea de la depresión mayor en
España.
Materiales y métodos: Modelo Markov que sigue una cohorte de pacientes diagnosticados con
depresión mayor, tras el fracaso del tratamiento de primera línea con inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina y estima la respuesta al tratamiento (porcentaje de remisión y
días libres de depresión) y los costes directos incurridos durante el tratamiento. Los datos de
eficacia considerados en el análisis fueron obtenidos de ensayos clínicos a partir de una revisión
de la literatura. Los principales supuestos del modelo, así como el uso de recursos, fueron
validados por expertos clínicos. El análisis de realizó en el año 2014 desde la perspectiva del
Sistema Nacional de Salud.
Resultados: Debido al menor número de discontinuaciones, iniciar el tratamiento de segunda
línea con desvenlafaxina se asoció a un mayor número de días libres de depresión (+1,7) y
un mayor porcentaje de pacientes en remisión (+0,5%). Esto se tradujo en un menor coste
farmacológico y del manejo de los eventos y en un ahorro total para el Sistema Nacional de
Salud de 108 D .
Conclusiones: En pacientes no respondedores al tratamiento con inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina en primera línea de la depresión mayor, desvenlafaxina-50 mg mostró
una efectividad clínicamente similar a los otros tratamientos usados en la práctica médica, pero
con un menor coste para el Sistema Nacional de Salud.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Javier.rejas@pfizer.com (J. Rejas Gutiérrez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.08.002
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
88
J. Rejas Gutiérrez et al.
KEYWORDS
Major depressive
disorder;
Antidepressive
agents;
Serotonin uptake
inhibitors;
Economic evaluation;
Cost-effectiveness
Economic evaluation of desvenlafaxine in the treatment of major depressive disorder
in Spain
Abstract
Introduction: The objective of this analysis was to evaluate the clinical and economic value of
the use of 50 mg-desvenlafaxine compared to the usual care (mix of duloxetine and venlafaxine) in the outpatient treatment of major depressive disorder after first line treatment failure
(relapse) in Spain.
Materials and methods: A Markov model was used to follow up a cohort of major depressive
disorder patients for one year after failure of first-line treatment with a serotonin-specific
reuptake inhibitor and estimate outcome measures (percentage remission and depression-free
days) and accrued and direct costs incurred during outpatient treatment of major depressive
disorder. In order to obtain the efficacy data related to the treatment alternatives, a literature
review of clinical trials was performed. A panel of clinical experts validated the use of clinical
resources employed in the estimation of economic outcomes together with model assumptions.
The analysis was performed in 2014 from the perspective of the National Health System.
Results: Due to fewer discontinuations, initiating second line treatment with desvenlafaxine
was associated with more depression-free days and a higher percentage of patients in remission
versus usual care: 1.7 days and 0.5%, respectively. This was translated into lower drug and events
management costs, and an overall cost reduction of D 108 for the National Health System.
Conclusions: In patients who have not responded to a first-line serotonin-specific reuptake inhibitor therapy, desvenlafaxine-50 mg was clinically similar in effectiveness, but a less costly
option, compared with a weighted average of duloxetine and venlafaxine for the secondline treatment of major depressive disorder patients from a payer (National Health System)
perspective in Spain.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La depresión afecta en el mundo a unos 350 millones de personas según la OMS1 , y se prevé que en el año 2020 pase a
convertirse en la segunda causa más común de discapacidad,
después de las enfermedades cardiovasculares2 . Un estudio
epidemiológico realizado sobre una muestra representativa
de la población española observó una prevalencia-vida de
trastornos mentales del 19% y una prevalencia-año del 8,4%,
y reveló que la depresión mayor (DM) es el trastorno mental más frecuente, con una prevalencia-vida del 10,6% (6,4%
en hombres y 14,5% en mujeres) y una prevalencia-año del
4,0%3,4 . Entre las variables que incrementan el riesgo de
depresión se incluyen factores personales, cognitivos, sociales, familiares y genéticos5 . Por otra parte, el 14,7% de los
pacientes que acuden por cualquier motivo a las consultas de atención primaria presentan depresión; de ellos, el
72% están diagnosticados, y el 34% reciben tratamiento con
antidepresivos6 . Aunque tanto las tasas de detección como
las de tratamiento son mayores en las formas más graves de
depresión7 .
La depresión es una de las causas principales de discapacidad y de costes para el sistema sanitario y para la
sociedad en su conjunto. Su alto coste es el resultado de
una combinación de factores como son su alta prevalencia,
el incremento de la incidencia en los países desarrollados,
el elevado consumo de recursos sanitarios, los efectos
sobre el funcionamiento general, la pérdida asociada de
productividad y empleo, y porque su impacto sobre la discapacidad es proporcionalmente mayor que el derivado de
otras enfermedades crónicas8 . Una estimación de los costes
totales de los trastornos mentales en España mostró que los
trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar) supusieron unos costes de 2.332 millones de euros en 2002, de los
cuales los costes directos sanitarios supusieron 648 millones
de euros (27,8% del coste total), y los costes indirectos,
1.685 millones de euros (72,2% del coste total). Los costes
directos sanitarios de los trastornos afectivos representaron
el 1,8% del gasto total sanitario público en 2002 en España9 .
Existen diversas estimaciones internacionales sobre la carga
y el coste de la depresión. En 2004 se estimaron los costes
totales en Europa de la depresión en 117.851 millones de
euros. De estos, el 35,4% correspondería a costes directos
y el 64,5% a costes indirectos10 , pérdida de productividad
atribuible a morbilidad o a muerte prematura por suicidio
y otras causas. Otro estudio indica que los costes de la
depresión en Suecia se doblaron entre 1997 y 2005 hasta
alcanzar los 3.500 millones de euros11 . Los costes directos
anuales, incluyendo el coste de la atención sanitaria y
farmacéutica, eran más elevados que aquellos soportados
por el paciente típico del sistema sanitario. Estos costes,
además, se incrementan de forma notable en relación con
la gravedad del cuadro y la falta de respuesta terapéutica12 .
La mayoría de las Guías de Práctica Clínica publicadas
desde 2008 recomiendan los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) como fármacos de primera elección en el tratamiento de la DM moderada-grave.
El National Institute for Health and Care Excelence recomienda continuar el tratamiento antidepresivo durante al
menos 6 meses tras la remisión del episodio, y en ese
Evaluación económica de la desvenlafaxina en el tratamiento de la depresión mayor en España
momento valorar la posibilidad de prolongarlo teniendo
en cuenta el número de episodios previos13 . Alrededor
del 38% de los pacientes con DM no responden al tratamiento con ISRS durante 6-12 semanas y el 54% no alcanzan
la remisión14 , con lo cual deberían iniciar tratamiento
de segunda línea con otro grupo de fármacos, entre los
que se encuentran en primera instancia los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina
(ISRSN). En España hay actualmente comercializados
3 ISRSN: venlafaxina, duloxetina y desvenlafaxina. Las principales diferencias farmacocinéticas de desvenlafaxina en
comparación con venlafaxina y duloxetina son: presentar
una elevada biodisponibilidad, no ser sustrato ni tener actividad sobre la glucoproteína P, y tener un metabolismo
que prácticamente no depende del sistema del citocromo
P450, siendo especialmente importantes su mínima actividad sobre la isoenzima 2D6 y el no comportarse como
sustrato de dicha isoenzima. Por otra parte, la enzima
CYP2D6 metaboliza aproximadamente el 25-30% de los medicamentos actuales y la consecuencia sería la aparición de
variaciones en la respuesta clínica comunicadas con venlafaxina u otros antidepresivos o la necesidad de ajuste de
dosis en función del genotipo15 . Dado que es frecuente que el
paciente con depresión tome otros fármacos, la comedicación con un inhibidor potente del CYP2D6 puede convertir a
un paciente metabolizador rápido o ultrarrápido en un metabolizador lento16 . En este sentido, el empleo de fármacos
como la desvenlafaxina, en cuyo metabolismo apenas interviene la ruta metabólica de CYP2D6, no solo propicia una
farmacocinética similar en individuos con fenotipo metabolizador lento y rápido, sino que además no interfiere en la
acción de otros fármacos concomitantes con metabolización
a través del CYP2D617 .
El estudio STAR*D fue diseñado para evaluar el efecto
de 4 líneas de tratamiento secuencial en pacientes que no
habían respondido al tratamiento inicial con citalopram, con
un diseño que pretendía imitar en lo posible la práctica clínica habitual18 . La probabilidad de remisión del 37 y 31%
en primera y segunda línea, respectivamente, decrecía de
forma sustancial al 14 y 13% en tercera y cuarta líneas19 ,
indicando la importancia de establecer correctamente, y a
tiempo, los tratamientos en primera y segunda línea. Dada
la falta de evidencia clínica y económica entre diferentes
pautas de tratamiento con ISRSN recomendados en segunda
línea, en condiciones de práctica médica habitual, el objetivo de este estudio fue realizar una evaluación sobre el
valor clínico y económico del uso de la desvenlafaxina frente
a la práctica clínica habitual representada por una mezcla
de venlafaxina y duloxetina en el tratamiento de la DM en
España.
Material y métodos
Se estudió una cohorte hipotética de pacientes tratados por
DM tras el fracaso (recaída) del tratamiento de primera
línea con ISRS. Las características de esta cohorte reflejan
el diseño del ensayo clínico STAR*D18 . Así, todos los datos
utilizados para modelizar el manejo de esta cohorte reflejan resultados de estudios publicados (obtenidos mediante
una revisión de la literatura), donde los pacientes incluidos
89
tenían características similares a los pacientes incluidos en
el STAR*D.
Descripción del modelo farmacoeconómico
El análisis económico se realizó a través de un modelo de
Markov definido por 3 estados de salud: remisión, DM con
síntomas y muerte (suicidio), que replicaba la evolución de
la enfermedad y la respuesta de los pacientes en distintas
líneas de tratamiento (fig. 1)20 .
Los modelos de Markov se utilizan para representar la
historia natural de las enfermedades que cursan con estados
de salud que cambian con el tiempo y que presentan eventos
debidos a la exposición de riesgos. En estos modelos, los
individuos solo pueden permanecer en un estado concreto
hasta que al final de un periodo definido el paciente puede
«transitar» entre estados.
Asimismo, con el fin de simular el flujo de los pacientes
por las diferentes líneas de tratamiento de la DM, los pacientes entraban en el modelo en la primera línea de tratamiento
en el estado «DM con síntomas», y en función de la eficacia
del tratamiento, podían remitir («remisión») o no. En caso
de no remisión, los pacientes cambiaban de tratamiento a la
siguiente línea terapéutica y se volvía a evaluar la respuesta
a este. La evaluación de la eficacia al tratamiento se realizó
cada 8 semanas. El cambio de tratamiento se produjo por
no remisión, debido a los eventos adversos (EA), e incluso a
pesar de haber alcanzado la remisión.
Este proceso se repitió en todas las líneas de tratamiento
hasta llegar a un horizonte temporal de un año o hasta
que los pacientes abandonaban el tratamiento. Debido al
horizonte temporal del estudio no se realizó ningún tipo de
descuento.
Al final del horizonte temporal analizado, se compararon los resultados económicos (coste farmacológico,
manejo de la enfermedad, EA, etc.) y clínicos (remisión, días
libres de depresión) generados durante los ciclos considerados para las 2 alternativas de tratamiento: desvenlafaxina o
tratamiento según práctica médica habitual (representada
por una mezcla de venlafaxina y duloxetina según su cuota
de mercado como alternativas de segunda línea tras fracaso
con un ISRS) (fig. 2).
Para evaluar la consistencia de los resultados frente a
la incertidumbre en cuanto a los inputs se realizaron varios
análisis de sensibilidad variando aquellos parámetros que
se identificaron como claves de los resultados del análisis
farmacoeconómico.
Manejo de la enfermedad
Se ha perfilado el manejo de la DM en España a partir del
estudio de las Guías de Práctica Clínica y la opinión de
2 expertos clínicos representativos de la enfermedad. Para
ello se realizó una consulta mediante un cuestionario estructurado con el cual se buscó identificar la práctica clínica
habitual de cada uno de ellos y validar los principales inputs
del modelo. Posteriormente, se validaron las asunciones y
se consensuaron los resultados del análisis.
La figura 2 muestra la proporción de pacientes tratados
con cada fármaco y dosis por línea de tratamiento en España
según datos obtenidos de IMS. La alternativa de tratamiento
90
J. Rejas Gutiérrez et al.
DM con
sintomas
1L (ISRS)
Remisión
Remisión
No remisión/abandono por EAs
2L (ISRSN)
DM con
sintomas
Remisión
Remisión
No remisión/abandono por EAs
3L
Suicidio
(Muerte)
DM con
sintomas
Remisión
Remisión
No remisión/abandono por EAs
4L
DM con
sintomas
Tratamiento de la recaída
DM con
sintomas
Recaída
Remisión
Remisión
Remisión
Remisión
Figura 1 Modelo de Markov para estudiar la evolución de la enfermedad y la respuesta de los pacientes a los distintos tratamientos
de la depresión mayor en España.
DM: depresión mayor; EA: eventos adversos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina-norepinefrina.
de elección tras el fallo en segunda línea de los ISRSN fue el
tratamiento con antidepresivos tetracíclicos (ADT). Además,
para reflejar la práctica clínica se consideró el retratamiento con ISRSN en tercera línea. Asimismo, en cuarta línea
los pacientes se tratarían tanto con psicofármacos (tras fallo
de los ADT) como con ADT (tras fallo de los ISRSN).
Parámetros clínicos
Para modelizar la evolución de los pacientes y evaluar la
respuesta a los fármacos utilizados en el tratamiento de la
DM se consideraron las probabilidades de remisión tras recibir el tratamiento y las probabilidades de recaída tras haber
remitido previamente. La evidencia clínica indicaba que la
eficacia de los fármacos incluidos dentro de los grupos de
tratamientos antidepresivos (ISRS, ISRSN, ADT o psicofármacos) no era significativamente diferente dentro de cada
grupo de fármacos, por lo cual en el análisis, las probabilidades de remisión y recaída se consideraron iguales dentro
de cada grupo (tabla 1). Un paciente diagnosticado de DM
se consideró que remitía si obtenía una puntuación < 7 en
la escala de valoración de la depresión de Hamilton13 . Los
pacientes que no remitieron con un tratamiento cambiaron
este, con unos porcentajes del 67% con ISRS, del 61% con
ISRSN y del 48% con ADT y psicofármacos. Además, se consideró que el 23% de los pacientes cambiaban de tratamiento
a pesar de haber obtenido la remisión19 . La tabla 2 muestra los principales EA de los ISRSN. El análisis consideró la
probabilidad de abandonar el tratamiento como resultado
de un EA grave y se asumió que todos estos pacientes continuaban en tratamiento en una línea posterior. El análisis
contempló, además, la probabilidad de que los pacientes
con DM con síntomas se suicidaran, independientemente
de que estuvieran o no tomando medicación antidepresiva
(tabla 2).
Los datos de eficacia considerados en el análisis se obtuvieron de ensayos clínicos a partir de una revisión de la
literatura. Los principales supuestos del modelo y los datos
de eficacia utilizados, así como el uso de recursos, fueron validados por expertos clínicos en el tratamiento de la
depresión en España.
Uso de recursos y costes
Para este análisis se tuvieron en cuenta el uso de recursos y los costes unitarios del manejo de la DM expuestos
Evaluación económica de la desvenlafaxina en el tratamiento de la depresión mayor en España
ISRS
1L
Práctica médica habitual
DUL (65 mg)
VEN (117 mg)
2L
Desvenlafaxina (50 mg)
3L
Mirtazapina (45 mg)
Nortriptilina (75 mg)
DUL (65 mg)/VEN (117 mg)
% Uso
76,7%
1,6%
21,7%
Mirtazapina (45 mg)
Nortriptilina (75 mg)
Desvenlafaxina (100 mg)
Mirtazapina (45 mg)
Nortriptilina (75 mg)
Buproprion (300 mg)
% Uso
21,3%
0,3%
78,3%
Mirtazapina (45 mg)
Nortriptilina (75 mg)
Buproprion (300 mg)
4L
91
Coste y eficacia
% Uso
45,1%
54,9%
% Uso
76,7%
1,6%
21,7%
% Uso
21,3%
0,3%
78,3%
Coste y eficacia
Figura 2 Secuencia de tratamiento de la depresión mayor en España.
DUL: duloxetina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; VEN: venlafaxina.
en la tabla 3. Se consideró que la mayoría de los EA se
produjeron en las primeras 2 semanas de empezar el tratamiento para evitar la redundancia en la asignación de costes.
Para estimar el coste de los EA se asumió la cuantía de una
visita al médico especialista para el 10% de los pacientes
(tabla 3). Se consideró que un intento de suicidio con éxito
(muerte) no incurría en ningún coste directo adicional. El
coste directo del suicidio en España se calculó como 10 días
de hospitalización a consecuencia de un intento fallido de
suicidio. Esta cifra se obtuvo a partir del número medio
de días de hospitalización de los pacientes ingresados por
eventos posiblemente relacionados con el suicidio: envenenamiento o efecto tóxico de fármacos (GRD 449, GRD 450),
neurosis depresiva (GRD 426) y psicosis (GRD 430)43 , y se
multiplicó por el coste medio por día de hospitalización estimado a partir de la misma base de datos, resultando en
7.835,90 D . El modelo se desarrolló desde la perspectiva
del Sistema Nacional de Salud (SNS); solo se incluyeron los
Tabla 1
costes directos médicos: coste farmacológico y coste directo
del tratamiento de la enfermedad (tabla 3).
Análisis de sensibilidad
En primer lugar, se realizaron 2 análisis adicionales,
comparando el uso de desvenlafaxina con venlafaxina y
duloxetina, respectivamente, de forma separada. Para destacar el impacto económico de la variación de las dosis
empleadas en la práctica clínica se realizaron diferentes
análisis de sensibilidad: un análisis considerando la dosis
de 150 mg de venlafaxina, siendo esta la dosis empleada
en mayor medida por los especialistas; variando las dosis
de duloxetina y venlafaxina según las indicadas en la
ficha técnica (60 mg duloxetina y 75 mg venlafaxina) y,
finalmente, considerando una dosis promedio de 67 mg de
desvenlafaxina (asumiendo que dos tercios de los pacientes
Probabilidades de remisión y recaídas (evaluadas a 8 semanas)
ISRS
ISRSN
ADT
Psicofármacos (bupropion)
Tratamiento recaídab
Probabilidad de remisión
con antidepresivos, %
Probabilidad de remisión
sin antidepresivos, %
Probabilidad de
recaídaa 19 , %
2721
2419,21---24
1625
1026
24c
2419,21
1919,22---24
1419,21
919,26
19c
34
47
43
50
ADT: antidepresivos tetracíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina-noradrenalina.
a Se asumió que los pacientes no tratados tenían una probabilidad anual de recaída del 72%26 .
b Se refiere a la tasa de remisión asociada al tratamiento de pacientes que alcanzan la remisión y posteriormente presentan una
recaída.
c Se ha asumido igual que la tasa de remisión de los ISRSN.
92
J. Rejas Gutiérrez et al.
Tabla 2 Incidencia de los eventos adversos más relevantes de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninanoradrenalina, abandono debido a estos y tasas de suicidio
Incidencia EA27
Desvenlafaxina, %
Duloxetina, %
Venlafaxina, %
Náuseas
Boca seca
Estreñimiento
Vómitos
Pérdida de peso
Mareo
Somnolencia
Temblores
Ansiedad
Insomnio
Sudor
22
11
9
3
2
13
4
2
3
9
4
20
15
11
5
2
9
7
3
3
11
6
37
22
15
6
1
19
23
5
6
18
12
Abandono debido a EA
Porcentaje de pacientes
ISRS
ISRSN
ADT
Psicofármacos (bupropion)
9%21
5% (DES)22---24 ; 9,1% (PMH) (9,2% DUL/9% VEN)28---37
32%19
34%19
Intentos de suicidio
Tasa de suicidio
Intentos de suicidio que resultan en muerte (tasa semestral)
Pacientes que toman tratamiento antidepresivo
Pacientes sin tratamiento antidepresivo
40/100.00038
27/100.00039
Intentos de suicidio que no resultan en muerte (tasa semestral)
Pacientes que toman tratamiento antidepresivo
Pacientes sin tratamiento antidepresivo
93/100.00038
62/100.00038,39
ADT: antidepresivos tetracíclicos; DES: desvenlafaxina; DUL: duloxetina; EA: evento adverso; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina; PMH: práctica médica habitual; VEN:
venlafaxina.
reciben la dosis indicada de 50 mg y un tercio una dosis de
100 mg).
También se evaluó el efecto sobre los resultados del
porcentaje de pacientes que usan ISRSN en terceras líneas
de tratamiento (en un 10,9 y un 32,6%) y del porcentaje de pacientes en remisión tras el tratamiento
con algunas de las alternativas terapéuticas (variándolo
un ± 20%). Por otro lado, al ser la tasa de abandono debido
a los EA el único parámetro diferenciador en cuanto a la
eficacia de los tratamientos en segunda línea, se evaluaron
los resultados del análisis igualando la tasa de abandono de
duloxetina y venlafaxina a la de la desvenlafaxina.
Adicionalmente, ya que el modelo considera la existencia
de hasta un 23% de pacientes que cambian su tratamiento a
pesar de estar en remisión, se realizó un análisis donde se
asumió que este porcentaje seria de un 0%.
Finalmente, se realizó un análisis considerando un coste
un 40% menor del tratamiento con duloxetina, que se corresponde con su precio de referencia esperado, una vez pierda
la protección de patente.
Resultados
Iniciar el tratamiento de segunda línea con desvenlafaxina
en comparación con la práctica médica habitual se asoció
con un porcentaje ligeramente mayor de pacientes en remisión en un año: 32,2 frente a 31,8%, respectivamente. Esto
se tradujo en un mayor número de días sin depresión por
paciente y año: 109,9 con desvenlafaxina y 108,2 con venlafaxina o duloxetina, lo que se asoció a menores costes
directos del tratamiento de la enfermedad (tabla 4). En este
sentido, iniciar el tratamiento de segunda línea con desvenlafaxina frente a duloxetina o venlafaxina, según práctica
médica habitual, ahorraría 108 D al SNS de promedio por
paciente y año, derivados de un menor coste del tratamiento
farmacológico y del manejo de la enfermedad (EA, suicidio
y seguimiento médico de los pacientes; tabla 4).
Análisis de sensibilidad
Al realizar el análisis por separado (desvenlafaxina frente a
duloxetina y desvenlafaxina frente a venlafaxina), el uso de
desvenlafaxina (50 mg) ahorraría al SNS, por paciente y año,
180 D frente al uso de duloxetina (65 mg) y 49 D frente al
uso de venlafaxina (117 mg).
En el análisis utilizando las dosis recomendadas en la ficha
técnica de duloxetina y venlafaxina se mostró un ahorro
de 96 D para desvenlafaxina frente a la práctica médica
habitual, mientras que al utilizar una dosis de 150 mg de
venlafaxina el ahorro fue de 114 D , y asumiendo una dosis
Evaluación económica de la desvenlafaxina en el tratamiento de la depresión mayor en España
Tabla 3
93
Uso de recursos y costes unitarios para el manejo de la depresión mayor
Fármaco
mg/día27,40
Coste/mg (D )41
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Duloxetina
Desvenlafaxina
Mirtazapina
Nortriptilina
Bupropion
40
15
20
20
100
117
65
50 (100 en tercera línea)
45
75
300
0,009
0,031
0,006
0,011
0,004
0,004
0,032
0,014
0,019
0,003
0,004
Recurso
Uso de recursos
Coste unitario (D )42
1a
1a
1a
1a
129,55
78,27
16,37
4,2
16,8/año12
1a
65,56
65,56
11,1/año12
65,56
1 (cada 3 meses)a
65,56
Al inicio del tratamiento
Visita inicial al médico especialista (diagnóstico)
Panel metabólico básico
Test de función tiroidea
Conteo sanguíneo completo
DM con síntomas
Visitas sucesivas al médico especialista
Visita al médico en el caso de requerir ajuste de dosis
DM sin síntomas (remisión)
Visitas sucesivas al médico especialista
Depresión sin tratamiento
Visitas sucesivas al médico especialista
a
Opinión de expertos.
de 67 mg de desvenlafaxina (la que corresponde a una mezcla de dos tercios de 50 mg y un tercio de 100 mg) fue de
89 D .
Aumentar el porcentaje de pacientes tratados con ISRSN
en tercera línea (32,6%) resultaría en un ahorro de desvenlafaxina frente a la práctica clínica de 110 D , y disminuirlo
(10,9%) conllevaría un ahorro de 107 D .
Asimismo, los ahorros de desvenlafaxina frente a la
práctica médica habitual variarían entre 104 y 113 D , dependiendo de si la tasa de remisión es un 20% menor o mayor
que las utilizadas en el análisis principal.
Por otra parte, igualar las tasas de abandono debido a
los EA mostró que aun teniendo la misma eficacia, iniciar
el tratamiento con desvenlafaxina sería la alternativa más
económica para el SNS (−114 D ) frente a la práctica clínica.
Bajar el porcentaje de pacientes que cambian de tratamiento, aun habiendo obtenido la remisión a 0%, disminuyó
este ahorro a 2 D . Finalmente, ante una reducción de un
40% del coste de duloxetina, desvenlafaxina seguiría siendo
la alternativa más económica (−81 D ).
Discusión
El presente estudio muestra cómo desvenlafaxina en
segunda línea de tratamiento frente a los tratamientos
utilizados en la práctica médica habitual (una mezcla de
venlafaxina y duloxetina) mejora levemente los parámetros
clínicos: remisión al año y días libres de depresión. Esta
mejora se debió principalmente a la menor tasa de abandono por EA con desvenlafaxina. Teniendo en cuenta esta
pequeña mejora clínica frente a las otras alternativas
estudiadas y que los costes directos fueron algo inferiores en el grupo tratado en segunda línea con desvenlafaxina
en comparación con el resto de ISRSN, y dadas la coyuntura
económica española y las medidas de austeridad aplicadas
a la prescripción farmacéutica, estos hallazgos podrían ser
tomados en cuenta a la hora de decidir el ISRSN de primera elección en segunda línea para el tratamiento de la
DM. Considerando un ahorro medio por paciente con DM tratado con desvenlafaxina frente a los otros ISRSN de 108 D
anuales, y teniendo en cuenta la población adulta en España
con DM44 , así como la actual prevalencia por año de la
DM4 , ello podría suponer un alto ahorro potencial para el
SNS.
En general, la variabilidad en el manejo de la depresión
es alta. En estudios realizados en Atención Primaria la
tasa de respuesta (frecuencia de remisión parcial) en los
pacientes que recibieron antidepresivos se situó en torno al
60%, observándose un marcado efecto placebo45 . Como se
ha comentado anteriormente, la evidencia clínica muestra
cómo la eficacia de los diferentes fármacos incluidos
dentro de cada grupo no era significativamente diferente,
convirtiendo, por tanto, las diferencias de costes en un
factor clave a la hora de decidir un fármaco u otro dentro
de cada grupo. Existe poca evidencia publicada sobre
94
Tabla 4
J. Rejas Gutiérrez et al.
Costes y resultados en salud de las pautas terapéuticas del modelo para la depresión mayor
Análisis principal
Costes/resultados
DES-50 mg
PMH (venlafaxina-117 mg/duloxetina-65 mg)
Diferencia
Remisión al año (%)
Días libres de depresión
Coste farmacológico, D
Coste directo de la enfermedada , D
Coste total, D
32,3
109,9
118,86
986,23
1.105,09
31,8
108,2
162,31
1.050,97
1.213,28
0,5
1,7
−43,45
−64,75
−108,19
Análisis de sensibilidad
Diferencia coste total, D
Escenario
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-67 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
DES-50 mg
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
venlafaxina-117 mg
duloxetina-65 mg
PMH (venlafaxina-75 mg/duloxetina-60 mgb )
PMH (venlafaxina-150 mg/duloxetina-65 mg)
PMH
PMH (% ISRSN en 3L = 32,6%)
PMH (% ISRSN en 3L = 10,9%)
PMH (tasa de remisión +20%)
PMH (tasa de remisión −20%)
PMH (tasa de abandono por EA igual entre los ISRSN)
PMH (% cambio de tratamiento dada remisión 0%)
PMH (coste duloxetina −40%)
−49
−180
−96
−114
−89
−110
−107
−113
−104
−114
−2
−81
DES: desvenlafaxina; EA: eventos adversos; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina; PMH: práctica
médica habitual.
a Incluye el coste de los eventos adversos, el coste del suicidio y el coste del manejo de la enfermedad.
b Según ficha técnica.
evaluaciones económicas de ISRSN. Hasta la fecha, no
existe ninguna publicación sobre desvenlafaxina y tan solo
hay 2 publicaciones de evaluaciones económicas comparando venlafaxina frente a duloxetina. Ambos estudios
muestran las similitudes que existen tanto clínicas como
económicas entre los 2 ISRSN, que corroboran los resultados
del presente trabajo46,47 .
Este estudio presenta las limitaciones propias de la modelización y la utilización de supuestos que permiten simular
las consecuencias clínicas y económicas de una determinada
enfermedad, utilizando la mejor evidencia disponible. Una
de ellas es que el modelo analiza una cohorte hipotética de
pacientes y que los datos utilizados para modelizar su evolución reflejan resultados de estudios obtenidos mediante
una revisión de la literatura. Asimismo, la selección de estos
estudios se ha hecho de tal manera que las características
de los pacientes sean similares a las de aquellos incluidos en
el ensayo clínico STAR*D, y que sus resultados sean comparables.
Otra limitación es que dado que en el momento en el que
se realizó este estudio no existía ninguna publicación sobre
comparaciones directas entre los diferentes antidepresivos
estudiados en el presente trabajo, se tuvieron que utilizar
los datos de eficacia y tolerabilidad de los estudios comparativos con placebo de cada uno de los tratamientos. Para
intentar minimizar la incertidumbre alrededor de los inputs
y, consecuentemente, en los resultados y conclusiones del
análisis farmacoeconómico, se validaron con expertos clínicos todos los datos, tanto clínicos como económicos, junto
con las asunciones realizadas. Algunos pacientes con DM
podrían precisar una combinación de antidepresivos. Sin
embargo, las indicaciones, la elección y la forma de empleo
de esas combinaciones son discutibles48 .
Debido a la dificultad en la modelización de la respuesta
al tratamiento de combinaciones de fármacos, en parte
debido a la escasa evidencia clínica y en parte a la gran variabilidad del manejo clínico de esta enfermedad, el presente
análisis solo evaluó las consecuencias clínicas y económicas
de aquellos fármacos empleados en monoterapia.
La depresión es uno de los factores más relacionados con
la conducta suicida49 , siendo esta el resultado de la confluencia de un gran número de situaciones y factores que
se combinan entre sí para generar una variedad de situaciones que van desde la simple ideación pasajera hasta
el suicidio consumado. Las variables que intervienen en la
producción de la conducta suicida son muchas, e incluyen
factores biológicos y variables sociodemográficas, psiquiátricas y psicosociales50 . Por ello, para el presente estudio
se hizo necesario calcular el coste de los suicidios fallidos,
pero dado que no existe información sobre este particular,
se realizó una extrapolación a partir del número medio de
días de hospitalización de los pacientes ingresados por envenenamiento o efecto tóxico de fármacos, neurosis depresiva
y psicosis43 .
Por otro lado, los resultados de los análisis de sensibilidad realizados alrededor de los principales parámetros del
modelo confirmaron la superioridad de la desvenlafaxina
frente a la práctica clínica habitual y destacaron que aun
Evaluación económica de la desvenlafaxina en el tratamiento de la depresión mayor en España
teniendo la misma eficacia que las otras alternativas terapéuticas en segunda línea de tratamiento, desvenlafaxina
sigue siendo el tratamiento de elección debido, por un lado,
a su mejor perfil de seguridad, y por otro, a que su perfil farmacocinético hace necesario un menor seguimiento para el
ajuste de dosis22,23,51 . A causa de la alta prevalencia de la
depresión, al coste que origina su tratamiento, a su papel
como uno de los principales factores de riesgo de suicidio y
a su impacto en la productividad de las personas, la depresión juega un enorme papel económico no solo en el sistema
sanitario, sino también en la sociedad. Por ello es de vital
importancia el establecimiento de políticas sanitarias encaminadas al tratamiento de forma eficiente de esta afección
para disminuir la carga social que supone.
En conclusión, al poner en contexto las pequeñas diferencias de coste entre los ISRSN en segunda línea de tratamiento
tras el fracaso de los ISRS en primera línea con el total de
pacientes con DM en España, se consigue un ahorro significativo para el SNS con desvenlafaxina que en momentos de
constricción del presupuesto puede ser relevante.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
El modelo económico fue desarrollado por RTI, EE. UU., y fue
financiado por Pfizer, Inc. La adaptación del modelo, cuyos
resultados se presentan en este trabajo, fue realizada por
Oblikue Consulting, S. A., Barcelona, y fue financiado por Pfizer, Inc. Milagrosa Blanca Tamayo y Josep Gascón Barrachina
recibieron honorarios por su participación como expertos clínicos en la adaptación española del modelo, pero no han
recibido retribución como autores del manuscrito. Javier
Rejas Gutiérrez y Beatriz Armada Peláez son empleados de
Pfizer S. L. U., afiliada española de Pfizer, Inc.
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ORIGINAL
Directrices prácticas para programas de apoyo entre
personas con enfermedad mental
Filipa Campos a,b,c,∗ , Ana Sousa b,c , Vânia Rodrigues a ,
António Marques a,b,c , Cristina Queirós b,c y Artemisa Dores a
a
Escuela de Ciencias Asociadas de la Salud, Instituto Politécnico de Porto, Porto, Portugal
Facultad de Psicología y Ciencias de la Educacion, Universidad de Porto, Porto, Portugal
c
Laboratorio de Rehabilitacion Psicosocial, ESTPIPP-FPCEUP, Porto, Portugal
b
Recibido el 4 de diciembre de 2013; aceptado el 16 de junio de 2014
Disponible en Internet el 16 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Apoyo social;
Autoayuda;
Trastornos mentales;
Empoderamiento;
Directrices prácticas
∗
Resumen
Introducción: Este estudio tiene como objetivo determinar los principios orientadores para la
implementación de programas de apoyo entre personas con problemas de salud mental en
Portugal.
Material y métodos: Este estudio ha sido dividido en 2 fases. En la primera se realizó una
revisión sistemática de 112 artículos indexados en las bases de datos de ISI y EBSCO (20012012). En la segunda fase se llevó a cabo un panel con metodología Delphi y 2 rondas formado
por profesionales, investigadores y personas con problemas de salud mental. El objetivo era
analizar los enunciados generados a partir de la revisión sistemática previa. Los datos fueron
analizados con NVivo 9 y SPSS 19.
Resultados: Durante la ronda Delphi participaron inicialmente 72 expertos, de los cuales 44 participaron en la segunda ronda. Se alcanzó un consenso del 84% sobre las principales afirmaciones.
A partir de estos resultados, se destacan 8 ámbitos principales que cubren las siguientes áreas:
objetivos de apoyo de los iguales, selección de los proveedores de apoyo, capacitación y acreditación, papel de los profesionales de salud mental, papel de los proveedores de apoyo, acceso
a los proveedores de apoyo, cuidado de los proveedores de apoyo, y programa de evaluación.
Conclusiones: El apoyo de iguales aplicado a la enfermedad mental está todavía poco explorado y rodeado de cierta controversia y ambigüedad. Sin embargo, si cuenta con una buena
organización y supervisión parece mejorar la calidad de vida y la inclusión social de las personas con enfermedad mental. Este hecho demuestra la importancia de realizar estudios que
incrementen nuestro conocimiento acerca de dichos programas y se elaboren directrices para
su aplicación. Este consenso nacional se puede utilizar como punto de partida para el diseño e
implementación de programas de apoyo de iguales en las organizaciones de salud mental.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: fl[email protected] (F. Campos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.06.002
1888-9891/© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
98
F. Campos et al
KEYWORDS
Social support;
Self-help;
Mental disorders;
Empowerment;
Practice guidelines
Practical guidelines for peer support programmes for mental health problems
Abstract
Introduction: This study aims to determine the guiding principles for the implementation of
peer support programmes in Portugal.
Material and methods: The study was divided in 2 phases. In the first phase a systematic review
of 112 papers indexed in ISI and EBSCO databases (2001 to 2012) was conducted. In the second
phase clinicians, researchers, and people with psychiatric disabilities were invited to take part
in a two-round online survey based on the Delphi process to rate the importance of statements
generated from the systematic review. Data were analysed with NVivo 9 and SPSS 19.
Results: During the Delphi round 72 experts were contacted, 44 participated in the second
round. A consensus was achieved on major statements, with 84% of the sentences obtaining a
consensus and 8 key recommendations covering goals of peer support, selection of peer supporters, training and accreditation, role of mental health professionals, role of peer supporters,
access to peer supporters, looking after peer supporters, and programme evaluation were based
on these statements.
Conclusions: Use of peer support for mental health problems is still underexplored and surrounded by some controversy and ambiguity. However, its organization and proper monitoring
appears to enhance the quality of life and social inclusion of people with mental illness. This
highlights the importance of conducting studies that increase our knowledge of these programmes and determining guidelines for their implementation. This national consensus may be used
as a starting point for the design and implementation of peer support programmes in mental
health organizations.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
A mediados de los años setenta, personas con problemas
de salud mental iniciaron un movimiento para cambiar el
modelo del sistema sanitario de salud mental, conocido
con el nombre de desinstitucionalización1,2 . Dicho movimiento dio lugar a la aparición de un nuevo paradigma
de intervención que se centró principalmente en lograr el
funcionamiento y la integración social de las personas que
sufren trastornos mentales. Otro de sus objetivos fue desmitificar este tipo de trastornos, los mitos generalizados sobre
este tipo de enfermos y mejorar la comprensión acerca de
la naturaleza de los problemas crónicos en salud mental1,2 .
Países como EE.UU., Australia, Canadá y algunos países
europeos han desarrollado nuevos enfoques de intervención y emplean a personas que también sufren trastornos
mentales como soporte en los procesos de apoyo a iguales
en diferentes contextos de la salud mental3---5 . Portugal y
España van a la zaga en términos de dicha práctica, pero
el tema empieza a debatirse. En Portugal, un documento
elaborado por la Comissão Consultiva para a Participação
de Utentes e Cuidadores (CCPUC; Comisión asesora para la
participación de usuarios y cuidadores) destacó el valor de
los grupos de apoyo de iguales en función de los beneficios
que estos tienen para las personas en fase de recuperación
de un problema mental, y ello incluye a los proveedores de
apoyo, así como para los profesionales sanitarios y el propio sistema asistencial6 . En España ya está reconocida la
necesidad de integrar a las personas con problemas de salud
mental en la sociedad y responder de manera adecuada y
eficaz a sus necesidades. Una de las medidas propuestas
para apoyar la integración es el desarrollo de programas
de ayuda mutua y los grupos de autoayuda7 . Los Planes
Nacionales de Salud Mental de Portugal y España también
destacaron la necesidad de integrar a las personas que
sufren problemas mentales mediante programas de apoyo
para la provisión de empleo, educación, vivienda, participación social, etc. Los Planes Nacionales recomiendan que
dichos programas se centren en los usuarios, y en reducir el
estigma social asociado con los trastornos mentales. También se ha puesto de relieve la importancia de desarrollar e
implementar prácticas basadas en la evidencia que contribuyan a fomentar la salud mental y prevenir los trastornos.
Dichos planes concluyen que este tipo de medidas podrían
reducir el estigma asociado a los problemas mentales y la
discriminación que sufren los usuarios de los servicios de
salud mental. Una de las medidas recomendadas más importantes es el fomento de grupos de autoayuda, apoyo social y
las redes comunitarias8,9 . Creamer et al. (2012)10 investigaron las directrices desarrolladas para el apoyo de iguales en
organizaciones de alto riesgo en Australia. Repper5 revisó
las publicaciones relacionadas con el apoyo de iguales y
analizó los conceptos básicos que subyacen en esta práctica. La International Association of Peer Supporters (iNAPS,
Asociación Internacional de proveedores de apoyo de iguales) elaboró guías nacionales para la implementación de
apoyo de iguales en los EE. UU.11 . Campos et al.12 realizaron el primer estudio sobre directrices en esta práctica en el
contexto portugués. Hasta la fecha, no existe investigación
alguna publicada sobre las directrices para el apoyo entre y
a iguales en los problemas de salud mental en una población
española.
Programas de apoyo entre pares en Salud Mental
El aumento de los estudios sobre el apoyo de iguales condujo a la opinión de que las personas con problemas de salud
mental pueden desempeñar un papel importante en la sociedad. Se considera que, debido a sus experiencias personales,
los usuarios de los servicios de salud mental podrán empatizar mejor con las personas que sufren problemas similares
y serán capaz de ayudarles a entender estos trastornos y
desarrollar nuevas formas de gestionarlos2,13 . Los proveedores de apoyo a iguales o «compañeros especializados» (peer
supporters) poseen un entendimiento empático de la situación y pueden utilizar esa experiencia compartida a la hora
de trabajar con sus iguales14 . En 1990, la Organización Mundial de la Salud hizo hincapié en la importancia de involucrar
activamente a los usuarios de los servicios de salud mental
en su propia atención15 .
Con los años, el apoyo de iguales se ha convertido en un
componente importante de los servicios de salud mental16 .
Gartner y Riessman17 definen el apoyo de/a iguales como el
apoyo social y emocional que se ofrecen entre sí las propias personas con problemas mentales o aquel organizado
por personas con problemas de salud mental que lo ofrecen
a otras personas con problemas similares a fin de lograr el
cambio personal y social deseados. Mead et al.18 consideran
que el apoyo de iguales es «un sistema de dar y recibir ayuda
basado en los principios fundamentales del respeto, la responsabilidad compartida, y el acuerdo mutuo de lo que es
útil» (p. 135). El apoyo de iguales refuerza la cultura de la
salud, la capacidad, la funcionalidad y los aspectos positivos de la persona, en lugar de la enfermedad, los síntomas
y los problemas18,19 . El apoyo de iguales puede ser parte
de un modelo terapéutico de la salud mental que fomente
el bienestar y la recuperación19---21 y puede desempeñar un
papel decisivo en la recuperación de los individuos, ya que
el apoyo prestado se basa en la experiencia personal, en
lugar de en el conocimiento profesional19 . El concepto de
recuperación se ha definido de varias maneras en los últimos
15 años, y los elementos básicos son: recuperar la esperanza
y el sentido; superar el estigma asociado con los problemas
mentales; y recuperar el control sobre la propia vida22 . En
la última década, varios estudios epidemiológicos mostraron
que la mejoría de los síntomas y del comportamiento social
es posible en una proporción importante de personas con
problemas mentales23 .
Los datos disponibles sugieren que los servicios asistenciales deben organizarse en torno al concepto de la
recuperación; los servicios, incluidos los de apoyo de iguales, deben reflejar los 4 valores fundamentales de la
recuperación. Estos valores fundamentales incluyen la
orientación hacia la persona, la participación de la persona,
la autodeterminación y el potencial para crecer22 .
Una revisión de la literatura sugiere que existen 3 grandes
categorías de intervención dentro del contexto del apoyo de
iguales: el apoyo mutuo que surge de forma natural, la participación en programas gestionados por iguales y el uso de
usuarios de los servicios de salud mental como proveedores
del servicio y de apoyo1,16,19,24 .
El apoyo mutuo que surge de forma natural es la forma
más básica de apoyo de iguales. Se trata de un proceso de
apoyo voluntario que tiene como objetivo resolver problemas comunes o inquietudes compartidas. En los programas
organizados por iguales, los usuarios del servicio gestionan
la organización y deciden la forma de brindar apoyo. Los
99
programas de apoyo organizados por iguales se crearon con
el objetivo de convertirse en una alternativa al sistema de
salud mental oficial y ofrecer actividades complementarias
a las obtenidas en el apoyo de iguales1,2,19 .
En aquellos programas en los que los usuarios son también los proveedores de apoyo, los centros de servicios
asistenciales tradicionales forman y contratan a los proveedores de apoyo. En esta tercera modalidad, la relación
es más asimétrica, e implica al menos a un proveedor
de apoyo y a un usuario que recibe el apoyo. El hecho
de que los «compañeros» proveedores sean contratados
por los servicios de salud mental y se encuentren en
una etapa más avanzada de recuperación puede afectar la reciprocidad de las interacciones, lo que realza el
carácter asimétrico y desigual de este tipo de apoyo de
iguales1,2,19 .
Generalmente, las intervenciones en personas que sufren
problemas de salud mental se centran en mejorar la calidad de vida y el bienestar, fomentar la participación
social y ayudar al individuo a recuperar la autonomía25 .
Estudios recientes realizados en varios países observaron que el apoyo de iguales constituye una intervención
eficaz26 que promueve el empoderamiento y mejora la calidad de vida y la participación social de los usuarios y
proveedores16 . Varios estudios en Canadá, Escocia y Australia han publicado resultados positivos, entre los que cabe
destacar la disminución de ingresos y reingresos hospitalarios, un menor uso de los servicios de urgencia, reducción
de costes y niveles más elevados de satisfacción4 . En un sentido más amplio, los datos publicados muestran que el apoyo
de iguales tiene grandes beneficios para los proveedores de
apoyo a iguales, para los usuarios del mismo y para las organizaciones en las que trabajan dichos proveedores de apoyo
(compañeros especializados)5,21,27,28 .
En los últimos años se ha producido una evolución y propagación de los servicios de apoyo a iguales que se centran
en la recuperación de las personas con problemas de salud
mental29,30 . Esto refleja el reconocimiento de que la experiencia de recuperación de personas en condiciones similares
puede constituir una importante fuente de apoyo y de información para otras que se enfrenten a problemas de índole
similar23 .
A pesar de estos prometedores resultados, la práctica
del apoyo a iguales es poco común en la salud mental, y
existe cierta ambigüedad y heterogeneidad en los modelos de organización e implementación. Los datos disponibles
sugieren que estos programas de apoyo deben tener: un
papel definido para los proveedores de apoyo a iguales;
acceso a formación, apoyo y supervisión adecuados para
dichos proveedores; y capacitación y apoyo del personal
para asegurar que los proveedores de apoyo se integran plenamente en el equipo sanitario y pueden funcionar de forma
eficaz21 . En Portugal y en algunos otros países de Europa
del sur, el apoyo de iguales es un enfoque prácticamente
inexistente, pero se está empezando a implementar. En los
diferentes ámbitos de la salud31 se hace hincapié en la necesidad de elaborar directrices de buenas prácticas, y esto
debe aplicarse también a los programas de apoyo de iguales. El objetivo de este estudio fue elaborar un conjunto de
directrices que se puedan aplicar a los programas de apoyo
de iguales en el sistema de salud mental y de psiquiatría en
Portugal.
100
Material y métodos
Revisión de literatura
Se realizaron búsquedas en las bases de datos ISI (Web
of Science) y EBSCO (Psychology and Behavioural Sciences Collection; Medline) con las siguientes frases exactas
en inglés: «mental illness» (enfermedad mental) o «mental
health» (salud mental) o «psychiatric disability» (incapacidad psiquiátrica) y «peer support» (apoyo de/a iguales) o
«mutual support» (apoyo mutuo) o «self-help groups» (grupos de autoayuda) o «consumer as providers» (consumidor
como proveedor) o «peer-run services» (servicios gestionados por iguales) o «peer-run programmes» (programas
gestionados por iguales). En Medline se utilizaron los siguientes títulos dentro de los temas médicos (MeSH, Medical
Subject Headings): «mental disorders» (trastornos mentales) o «mental health» (salud mental) o «mental health
services» (servicios de salud mental) y «self-help groups»
(grupos de autoayuda) o «social support» (apoyo social) o
«peer support» (apoyo de iguales). Los términos se buscaron
como «topics» (temas) en la ISI, y en «all the fields» (todos
los campos) en la EBSCO. Las búsquedas se iniciaron en mayo
de 2012 y se actualizaron regularmente hasta enero de 2014.
La búsqueda en las bases de datos arrojó 1.189 artículos.
Los criterios de inclusión de los estudios fueron: artículos de
investigación en inglés publicados entre 2001 y diciembre de
2013; artículos con texto completo; estudios en poblaciones de adultos con trastornos psiquiátricos. Se excluyeron
los estudios de apoyo de iguales relacionados con abuso de
drogas, apoyo en enfermedad física o para la familia o los
cuidadores, y los artículos repetidos.
Dos de los autores se encargaron de revisar todos los títulos y resúmenes para excluir aquellos documentos que no
fuesen relevantes o elegibles. Con la muestra final, cada
revisor analizó el texto completo de los artículos restantes para decidir su elegibilidad. Un tercer revisor resolvió
las discrepancias durante el debate de consenso. Se obtuvo
un conjunto final de 112 documentos que se analizaron
mediante la aplicación de software NVivo 9.
Proceso de consenso de expertos mediante
metodología Delphi
Además de la revisión sistemática, se realizó una encuesta
en línea de 2 rondas utilizando la metodología Delphi y el
cuestionario de un estudio realizado por el Centro australiano de salud mental tras trauma (ACPMH)32 . Las preguntas
se clasificaron en 4 categorías principales: a) los objetivos,
la definición y los principios del apoyo de iguales; b) la formación y la supervisión de los proveedores del servicio; c)
los modelos y servicios suministrados, y d) la evaluación y
eficacia del apoyo de iguales. El panel fue reclutado por la
CCPUC del Programa nacional de salud mental portugués.
Se envió un correo electrónico a 20 organizaciones portuguesas de rehabilitación psicosocial que constituían una
muestra representativa de las organizaciones que trabajan
en este país. Se solicitó a cada organización que invitase a
un mínimo de 2 empleados (profesionales de la salud mental, investigadores y otros) y a 2 personas con problemas
de salud mental a responder al cuestionario. Se estableció
F. Campos et al
contacto por correo electrónico con 96 personas y se les
invitó a mediante la cumplimentación de un cuestionario en
línea. Dicho cuestionario solicitaba a los participantes valorar su grado de acuerdo con diversos enunciados mediante
una escala de Likert de 9 puntos (1 = Completamente en
desacuerdo; 5 = Neutral; 9 = Completamente de acuerdo).
Los participantes también tenían la oportunidad de formular
observaciones acerca de cada enunciado. Una puntuación
inferior a 3 se consideró un desacuerdo con el enunciado
pertinente; entre 4 y 6 puntos, inclusive, se consideró una
postura neutral y una puntuación superior a los 6 puntos un
acuerdo. Se estableció que existía consenso entre los expertos respecto a un enunciado concreto cuando la frecuencia
de acuerdos o desacuerdos superaba el 70%32,33 .
En la primera ronda participaron 72 personas y en la
segunda 44 (profesionales sanitarios, investigadores y personas con enfermedades psiquiátricas). Los detalles de la
muestra se presentan en la tabla 1.
Resultados
Revisión sistemática
Las categorías básicas de primer y segundo orden relativas al
apoyo de iguales fueron: Caracterización (definición, tipos,
objetivos y población objetivo); Proveedor de apoyo (características, proceso de selección, capacitación y supervisión);
Práctica (modelos, local, fases de contacto y programas);
y Eficacia (estudios empíricos y teóricos). Estas dimensiones surgieron de la literatura analizada. Las categorías que
figuran en la tabla 2 se desarrollaron a partir de los principales temas destacados en el cuestionario. Observamos que
el número de publicaciones sobre este tema ha aumentado
en los últimos 10 años (fig. 1). Los principales resultados de
la revisión de la literatura con referencia a estas categorías
se destacan en la tabla 2.
Delphi
La encuesta incluyó 77 enunciados basados en una revisión
sistemática y en una encuesta procedente de un estudio
australiano10,32 . En 52 de ellos (67,5%) se obtuvo consenso
en la ronda 1. En la ronda 2, se solicitó a los participantes
que evaluaran los 25 enunciados remanentes y de estos, se
alcanzó el consenso en 13 (52%). En total, se alcanzó consenso en 65 de los 77 enunciados (84,4%). En el anexo 1 se
resumen y enumeran las áreas en las que se obtuvo consenso.
Con base en estos resultados, se elaboraron recomendaciones clave en las siguientes 8 áreas: a) Objetivos y
principios del apoyo de iguales; b) Selección de los proveedores de apoyo de apoyo; c) Formación y acreditación de
los proveedores de apoyo de iguales; d) Papel de los profesionales de la salud mental; e) papel de los proveedores
de apoyo de iguales; f) Accesibilidad a los proveedores de
apoyo de apoyo; g) Cuidado de los proveedores de apoyo de
apoyo; h) Evaluación del programa. Estas recomendaciones
deben aplicarse de acuerdo con el contexto específico del
programa.
Sobre la base de los resultados, se proponen 8 principios
rectores en la creación de los servicios en el apoyo de iguales
en salud mental. Según el grupo de expertos, los objetivos
Programas de apoyo entre pares en Salud Mental
Tabla 1
101
Características de la muestra
Características
Ronda 1
Ronda 2
n
%
n
%
Tipo de participante
Profesionales clínicos o de salud mental
Personas con enfermedad mental
Académicos e investigadores
Administradores y directores de los servicios de salud mental
34
25
6
7
47,2
34,7
8,3
9,7
26
10
4
4
59,1
22,7
9,1
9,1
Género
Varón
Mujer
24
48
33,3
66,7
13
31
29,5
70,5
Región de trabajo (Portugal)
Norte
Centro
Sur
32
34
6
44,4
47,3
8,3
22
18
4
50
40,9
9,1
Estudios
Preescolar
Estudios primarios
Estudios secundarios
Diplomatura
Grado de máster
Doctorado
5
7
10
30
13
7
7
9,7
13,9
41,7
18,1
9,7
1
2
4
21
11
5
2,3
4,5
9,1
47,8
25
1,4
Años involucrados en el tema de la enfermedad mental
< 5 años
6-10 años
11-15 años
16-25 años
> 26 años
18
10
20
16
8
25
13,9
27,8
22,2
11,1
12
9
14
5
4
27,3
20,5
31,8
11,4
9,1
Edad en años
Media (desviación estándar)
40 (10,002)
36 (7,441)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Frecuencia
Figura 1
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
8
6
3
5
3
8
4
14
5
14
12
17
13
Número de publicaciones sobre apoyo de iguales en los 12 años previos.
102
Tabla 2
F. Campos et al
Resultados de la revisión de la literatura
Categorías
Resultados
Autores
Definiciones,
objetivos y
principios de apoyo
de iguales
El marco teórico en el que se basa el apoyo de
iguales es el tema explorado con mayor
frecuencia en la literatura. Existe un consenso
sobre la definición y los tipos, pero no las
metas. Llegamos a la conclusión de que el
apoyo de iguales:
- Mejora el funcionamiento social, la
autoestima, la autoeficacia y el
funcionamiento en las actividades de la vida
diaria;
- Lo utilizan personas con enfermedad mental
grave, un primer episodio de psicosis, crisis
agudas y psicosis crónica y persistente
A pesar de la falta de información y la
ambigüedad de rol del proveedor de apoyo y
de los procedimientos que subyacen a su
integración dentro de las organizaciones
(selección, formación y supervisión) existe
consenso en la literatura sobre sus
características. Un proveedor de apoyo a
iguales debe:
- Presentar la misma patología que la
población objetivo, pero estar más avanzado
en la recuperación;
- Pasar por un proceso de selección;
- Recibir formación eficaz;
- Recibir supervisión de forma regular;
- Someterse a la selección, capacitación y
supervisión de compañeros o profesionales de
la salud mental
Solo se mencionan el modelo de proveedor de
apoyo a iguales en unos pocos estudios. En la
mayoría de los programas su función no está
bien definida y varía según la institución.
Hemos llegado a la conclusión de que los
programas de apoyo basados en un proveedor
de apoyo pueden:
- Implementarse en diversos ámbitos;
- Ser de duración variable
La mayoría de los estudios sugieren que la
provisión de apoyo a iguales debería adoptar
una forma laboral a tiempo parcial y por turnos
Los procedimientos de evaluación de los
programas con proveedores de apoyo a iguales
presentan una falta de información. Podemos
concluir solamente que deben incluir:
- Métodos específicos;
- Feedback de evaluadores internos y externos
Varios autores sugieren que, a pesar de la falta
de pruebas sobre la eficacia, el apoyo de
iguales tiene beneficios:
- Reduce los costes de los servicios de salud
mental
- Mejora la eficacia de los servicios de salud
mental
- Aumenta la satisfacción del usuario con los
servicios de salud mental
1,2,16,19,34---42,61---85
Formación, personal
y supervisión en
apoyo de iguales
Modelos de apoyo de
iguales y prestación
de apoyo de iguales
Evaluación y eficacia
del apoyo de
iguales
1,2,13,15,18,26,36,43---52,61---64,71-73,75,76,86,87
15,37,39,41---44,47---49,51,53---59,61,62,64---68,75,76,78,83,86,88
1,2,15,16,19,37,43,44,49,53,58,59---63,65,69,70,76,80---84,86,87,89
Programas de apoyo entre pares en Salud Mental
del apoyo a iguales (a) son: escuchar de forma empática;
proporcionar intervención psicológica de bajo nivel; abogar
por sus compañeros en las disputas con la administración
y con otros usuarios; identificar a los usuarios que puedan
suponer un riesgo para sí mismos o para los demás; facilitar
el acceso a la ayuda profesional; fomentar el cumplimiento
terapéutico; mejorar el funcionamiento de los individuos en
los contextos en los que viven, aprenden, trabajan y socializan; reducir las posibilidades de recaída y hospitalización,
promover la salud física, mental y el bienestar en su sentido
más amplio. El apoyo de iguales no pretende ser un tratamiento para los trastornos psiquiátricos. Además de estos
objetivos, se admite la importancia del apoyo de iguales
de forma espontánea o informal, durante la jornada laboral y la disponibilidad de programas de apoyo de iguales
para personas con un largo historial de problemas de salud
mental.
Con respecto a la selección de los proveedores de apoyo
a iguales (b), se recomendó por unanimidad que los proveedores de apoyo presenten una solicitud al puesto y sean
sometidos a un proceso de selección. Los expertos recomendaron que el proceso de selección debe incluir la aceptación
del posible proveedor por parte de los usuarios y de un panel
de expertos, que debería estar formado por profesionales y
usuarios de los servicios de salud mental. Hubo consenso
en que el proveedor fuese miembro de la población diana,
alguien con considerable experiencia en problemas de salud
mental pero respetado por sus iguales.
El panel coincidió en la necesidad de proporcionar al proveedor del servicios de apoyo a iguales (c) formación en
sencillas técnicas psicológicas e información sobre otros servicios de apoyo y tratamiento psicológico. Esto es coherente
con el consenso alcanzado respecto al desacuerdo referente
al enunciado de que los proveedores de apoyo de iguales
no requieran capacitación para cumplir su cometido. También hubo acuerdo en que los proveedores de apoyo de
iguales deban cumplir unos requisitos específicos antes de
desempeñar el papel y que se valore su actuación mediante
juegos de rol, entrevistas o pruebas escritas. Se recomendó
la participación de los proveedores en supervisiones regulares, la actualización de su formación y el mantenimiento de
la acreditación. En concreto, se recomendó que los proveedores de apoyo a iguales fuesen sometidos a una evaluación
periódica, ya sea con un proveedor más veterano o con un
profesional de la salud mental.
En cuanto al papel de los profesionales de salud mental
(d), el panel era de la opinión de que deben participar en
la formación y supervisión de los proveedores de apoyo de
iguales y que un profesional de la salud mental debidamente
cualificado debe ser responsable de todos los programas de
apoyo con proveedores de apoyo entre iguales.
Hubo acuerdo en que el papel de los proveedores de
apoyo de iguales (e) es proporcionar apoyo continuo a los
usuarios durante el tiempo que sea beneficioso. Cada caso
debe ser examinado con un profesional de la salud mental y
se debe mantener la confidencialidad durante todo el proceso de apoyo, salvo durante la supervisión clínica dentro
del programa o si el usuario representa un riesgo para sí
mismo o para los demás.
En términos del acceso a los proveedores de apoyo de
iguales (f), el consenso fue que los proveedores de apoyo a
iguales deben actuar como el primer punto de contacto con
103
el usuario del servicio de salud mental. También se obtuvo
consenso sobre la conveniencia de que los usuarios puedan
seleccionar al proveedor de entre una lista. Asimismo, se
consideró que la disponibilidad de los proveedores de apoyo
debe establecerse dentro de un horario definido, es decir
que exista un sistema de rotación para que los proveedores
no estén de guardia todo el tiempo y exista cierta flexibilidad a la hora de hacer frente a situaciones y urgencias
específicas.
En vista de los requisitos y las responsabilidades asociadas
con el papel de proveedor de apoyo a iguales, los participantes en este estudio sugirieron que dichos proveedores
deben tener fácil acceso a la orientación y al asesoramiento
por parte de un profesional de la salud mental entrenado
adecuadamente siempre que sea necesario (g); esto podría
implementarse mediante supervisiones regulares entre los
proveedores y de estos con compañeros que tengan más
experiencia o con un profesional de la salud mental. También se recomendó que los proveedores de apoyo a iguales
tuviesen ellos mismos acceso a apoyo.
El panel estuvo de acuerdo en que los programas de apoyo
de iguales deben integrarse con otros programas de rehabilitación y han de: permitir la posibilidad de una derivación
directa a un profesional de la salud mental; adaptarse a las
necesidades del grupo objetivo; contar con el apoyo total
y la aceptación de la organización; establecer la duración
y la frecuencia del programa antes de su implementación;
establecer metas claras vinculadas con resultados específicos antes de su implementación; (h) ser evaluado por un
evaluador externo independiente que consulte al equipo de
proveedores de apoyo. Los participantes también estuvieron
de acuerdo en que la evaluación debe incluir información
cualitativa y cuantitativa sobre los usuarios y determinados
indicadores objetivos (absentismo, baja por enfermedad,
rotación de personal, etc.). Se recomendó la supervisión del
progreso mediante la cumplimentación regular de sencillas
listas de verificación. Algunos indicadores que midan el éxito
del programa de apoyo de iguales pueden ser: aumento en el
número de derivaciones a la asistencia profesional apropiadas; aumento del rendimiento laboral; una mejora general
en la satisfacción del personal del centro; una reducción del
estigma asociado con los problemas de salud mental; menos
bajas por enfermedad y rotación de personal (véase el anexo
1).
Discusión
A pesar del creciente número de publicaciones sobre el tema
(fig. 1), la información sobre el uso del apoyo de iguales en
los problemas de salud mental es bastante escasa, en particular en términos de evaluación y eficacia de los programas
de apoyo, y el papel de los proveedores de apoyo a iguales
en los servicios de salud mental. Dicha falta de información
y de pruebas conduce a un grado de controversia y ambigüedad a la hora de elaborar directrices para su práctica
e implantación, lo que repercute de forma negativa en la
implementación de servicios de apoyo de iguales dentro de
los servicios de salud mental.
Este es el primer estudio realizado en Portugal que
intenta generar un consenso entre los usuarios de los servicios de salud mental y los profesionales, con el fin de
104
elaborar directrices que ayuden a los proveedores de los
servicios de salud mental a implementar el apoyo de iguales. Puesto que hasta la fecha no ha existido consenso sobre
las mejores prácticas, este tipo de modelos de apoyo varía
ampliamente entre las distintas organizaciones10 .
El método Delphi es un enfoque valioso para obtener
consenso10 si aún no existe un órgano de investigación riguroso sobre el que fundamentar las directrices. Para mejorar
la aceptación del consenso por parte de una comunidad más
amplia, se utilizó un grupo heterogéneo de individuos en términos de género, edad, conexión con los servicios de salud
mental (profesionales sanitarios clínicos y de salud mental, personas con problemas de salud mental, académicos
e investigadores así como gestores y directores de los servicios sanitarios) y el tiempo que llevaban involucrados en
este tipo de servicios. El hecho de que no se obtuviese consenso en 12 enunciados indica que el panel no se limitó a
manifestar su acuerdo con las ideas expuestas. La elevada
permanencia de los participantes a lo largo de las 2 rondas
fue una característica positiva e importante de este estudio.
Este estudio presenta ciertas limitaciones. En primer
lugar, la información acerca de programas de apoyo de iguales dirigidos a la rehabilitación en problemas de salud mental
es muy limitada en Portugal. Además, aunque en muchos
enunciados se logró un consenso superior al 90%, en otros
el porcentaje fue solo ligeramente superior al 70% necesario, lo que sugiere discrepancias importantes de opinión. El
análisis más detallado de los enunciados con y sin consenso
refleja que las diferencias se refieren a temas relacionados con los servicios de salud mental: diferencias de opinión
entre los usuarios y los profesionales. Por tanto, es importante considerar estas recomendaciones como directrices en
lugar de normas rígidas; los programas deben estar abiertos
a excepciones, siempre que exista un enfoque alternativo
capaz de satisfacer mejor las necesidades de la población
diana15 . A pesar de estas limitaciones, este estudio tiene
la ventaja de utilizar un método fácilmente reproducible, y
contribuye al creciente número de estudios sobre apoyo de
iguales en Portugal y otros países.
F. Campos et al
Las directrices que se presentan en este estudio son
el resultado de una revisión de la literatura y de una
encuesta realizada entre profesionales de salud mental y
usuarios del servicio. Es preciso continuar investigando la
función del apoyo de iguales en el tratamiento de los problemas de salud mental a fin de demostrar su eficacia y ofrecer
datos adicionales sobre los que basar la elaboración de directrices. Este consenso nacional se puede utilizar como punto
de partida para el diseño e implementación de programas de
apoyo de iguales en los centros de salud mental, así como en
investigaciones futuras. Sin embargo, es importante que la
investigación en este campo se centre en el establecimiento
de pruebas sólidas en cuanto a la eficacia del apoyo en los
servicios de salud mental, mediante la creación de estudios
controlados y con distribución aleatoria. El apoyo de iguales
está ganando fuerza en el campo de la rehabilitación psicosocial de personas con problemas de salud mental, y este
estudio proporciona datos valiosos sobre los que fundamentar la difusión de esta intervención en las instituciones de
salud mental portuguesas. Este estudio también refleja el
limitado desarrollo del apoyo de iguales en Portugal; según
las bases de datos científicas, la investigación en apoyo de
iguales en Portugal es casi inexistente, lo que indica que se
necesitan más estudios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El Panel Delphi que consta de diferentes entidades de
rehabilitación psicosocial fue contactado por una entidad
externa al estudio, CCPUC del Programa nacional de salud
mental; Ninguno de los autores deste estudio es parte de la
CCPUC.
Ninguno de los autores ha sido parte del panel de expertos.
El cuestionario no identificó a los participantes. Durante
todo el processo fue mantenida la confidencialidad y el anonimato de los participantes.
Anexo.
Enunciado
Ronda
%
Acuerdo
%
Neutral
%
Desacuerdo
1. Un objetivo principal en el apoyo de iguales es escuchar al otro con empatía
2. Un objetivo principal en el apoyo de iguales es proporcionar una
intervención psicológica de bajo nivel (p. ej., consejos sobre autocuidado,
dónde conseguir ayuda, etc.).
3. La provisión de apoyo de iguales no pretende ofrecer intervenciones
continuas ni formales (p.ej., terapia cognitivo conductual, farmacoterapia,
etc.)
4. Uno de los objetivos del apoyo de iguales es abogar por los compañeros en
las disputas con la administración/colegas
5. Uno de los objetivos del apoyo de iguales es la identificación de
compañeros que representen un riesgo para sí mismos o para otros
6. Un objetivo principal del apoyo de iguales es facilitar el acceso a la ayuda
profesional
7. Un objetivo secundario del apoyo de iguales es fomentar el cumplimiento
del tratamiento (es decir, continuar con el tratamiento de salud mental y
tomar los medicamentos recetados)
1
1
80,6
72,2
15,2
11,1
4,2
16,7
---
No se obtuvo consenso
2
86,4
9,1
4,5
2
72,7
11,4
15,9
1
77,8
5,6
16,6
1
84,7
2,8
12,5
Programas de apoyo entre pares en Salud Mental
105
Anexo (continued )
Enunciado
Ronda
%
Acuerdo
%
Neutral
%
Desacuerdo
8. El apoyo de iguales tiene como objetivo mejorar el funcionamiento de las
personas en los contextos en los que deciden vivir, aprender, trabajar o
socializar
9. Un objetivo principal del apoyo de iguales es reducir la posibilidad de
recaída y hospitalización
10. Todas las personas con un trastorno mental pueden beneficiarse de los
servicios de apoyo de iguales, independientemente de la gravedad de su
condición
11. Las personas con un largo historial de enfermedad mental no se
benefician de los programas de apoyo de iguales
12. El apoyo de iguales no solo busca la recuperación de una enfermedad
mental, sino también la promoción de la salud física y mental y el
bienestar, en su sentido más amplio
13. El apoyo de iguales se caracteriza, a diferencia de los grupos de ayuda
mutua y autoayuda, por una relación asimétrica entre el prestador y el
usuario del servicio
14. El proveedor de apoyo debe ser un miembro de la población objetivo (p.
ej., un paramédico en los programas de apoyo de iguales de paramédicos,
un veterano en los programas de apoyo a veteranos)
15. El proveedor de apoyo debe ser alguien con una experiencia considerable
en el campo de trabajo de la población objetivo
16. El proveedor de apoyo debe ser respetado por sus iguales
17. El proveedor de apoyo debe someterse a un proceso de solicitud y
selección antes de emprender el papel
18. Cualquier persona en el grupo objetivo puede solicitar ser un prestador
de apoyo de iguales, sin importar su etapa de recuperación, siempre y
cuando esté clínicamente estable
19. Siempre que sea posible, el proveedor de apoyo debe ser aprobado por los
miembros del grupo objetivo, como parte del proceso de selección
20. Un panel de expertos que incluya a profesionales de salud mental y a
personas con enfermedad mental debe ser responsable del proceso de
selección
21. Debe existir un proceso de selección del proveedor de apoyo
22. El proveedor de apoyo no requiere ningún tipo de formación específica
para cumplir su papel
23. El proveedor de apoyo debe estar formado en técnicas simples de
psicología, tales como la capacidad de escuchar
24. El proveedor de apoyo debe estar formado en habilidades más avanzadas,
tales como primeros auxilios psicológicos, primeros auxilios de salud
mental, intervención en crisis y asesoramiento general
25. El proveedor de apoyo no debe ser formado en intervenciones de salud
mental de alto nivel, tales como terapia cognitiva
26. La formación del proveedor de apoyo debería incluir información sobre
otros servicios de apoyo y tratamiento psicológico para que los proveedores
puedan actuar como puente entre el «cliente» y el apoyo profesional
27. El proveedor de apoyo debe cumplir unos requisitos específicos antes de
asumir su función (se puede evaluar a través de juegos de roles,
entrevistas, pruebas escritas)
28. Es de esperar que los proveedores de apoyo acudan a supervisiones
regulares y a cursos de actualización
29. Se recomienda una acreditación renovable o una certificación para los
proveedores de apoyo
30. Para mantener la acreditación, los proveedores de apoyo de iguales deben
ser sometidos a valoración periódica, ya sea con un proveedor de apoyo más
veterano o con un profesional de salud mental
31. Para mantener la acreditación, los proveedores de apoyo deben
demostrar su competencia mediante evaluaciones regulares con juegos de
rol, entrevistas o pruebas escritas
1
95,8
2,8
1,4
1
87,5
6,9
5,6
---
No se obtuvo consenso
1
15,3
6,9
77,8
1
94,4
4,2
1,4
---
No se obtuvo consenso
1
72,2
15,3
12,5
1
91,7
2,7
5,6
1
1
100
86,2
--6,9
--6,9
No se obtuvo consenso
---
1
73,6
15,3
11,1
2
95,5
4,5
---
2
1
95,5
9,7
2,2
4,2
2,3
86,1
1
88,9
6,9
4,2
---
No se obtuvo consenso
---
No se obtuvo consenso
1
83,4
6,9
9,7
1
81,9
11,2
6,9
1
91,6
4,2
4,2
1
75
15,3
9,7
1
75
12,5
12,5
1
70
10,9
19,1
106
F. Campos et al
Anexo (continued )
Enunciado
Ronda
%
Acuerdo
%
Neutral
%
Desacuerdo
32. Los proveedores de apoyo deben compartir todos los casos con un
profesional de salud mental
33. Un profesional de la salud mental debidamente cualificado debe ser
responsable de todos los programas de apoyo
34. La formación en habilidades de apoyo debe implicar a profesionales de la
salud mental debidamente cualificados
35. La supervisión para los proveedores de apoyo debe incluir acceso a
profesionales de la salud mental debidamente cualificados
36. Los proveedores de apoyo deberían proporcionar apoyo continuo a los
usuarios del servicio durante todo el tiempo que sea beneficioso
37. Los proveedores de apoyo deben consultar a un profesional de salud
mental cualificado para recibir apoyo clínico y asesoramiento, cuando sea
necesario
38. Debe existir una vía de derivación en todos los programas de apoyo de
iguales para la remisión directa a un profesional de salud mental
39. Los servicios que ofrecen los programas de salud mental y de
rehabilitación deben proporcionar apoyo de iguales continuado a personas
que hayan completado el programa y hayan sido dados de alta
40. Los programas de apoyo de iguales deben integrarse cuidadosamente con
otros servicios de apoyo y programas de rehabilitación
41. Los programas de apoyo de iguales deben adaptarse a las necesidades del
grupo objetivo
42. La duración y la frecuencia de los programas de apoyo deben definirse
desde el principio
43. El uso de apoyo de iguales de forma espontánea e informal en el curso de
un día de trabajo es un aspecto importante de los programas de apoyo de
iguales
44. Debe mantenerse la confidencialidad durante todo el proceso de apoyo,
salvo durante la supervisión clínica del programa o cuando un usuario
represente una amenaza para él o para los demás
45. Debería considerarse la posibilidad de cómo puede encajar un sistema de
apoyo de iguales con los procesos formales de investigación y revisiones
posteriores realizadas por el patrocinador
46. Los propios proveedores de apoyo de iguales deben contar con apoyo
47. Los proveedores de apoyo deben tener acceso al asesoramiento de un
profesional de salud mental adecuadamente formado de forma rápida
siempre que sea necesario
48. Los proveedores de apoyo deben participar en la supervisión de iguales de
forma regular con sus colegas
49. Los proveedores de apoyo deben contar con una supervisión regular, ya
sea con un proveedor de apoyo más experimentado ya con un profesional de
la salud mental
50. Los proveedores de apoyo de iguales deben ser remunerados para ser
proveedor de apoyo de iguales
51. Los proveedores de apoyo deben tener acceso a actividades de desarrollo
profesional adecuadas y financiadas por el programa
52. Cada proveedor de apoyo debe tener un horario definido de guardias
53. Los proveedores de apoyo deben disponer de un sistema de turnos para no
estar de servicio en todo momento
54. Debe existir flexibilidad en el programa de apoyo para responder a las
necesidades de los usuarios, en particular, en situaciones de urgencia
55. Los posibles usuarios interesados en los servicios de apoyo de iguales
deben contar con la posibilidad de elegir el proveedor de apoyo de entre
varias personas
56. Los proveedores de apoyo deben recibir remuneración no económica por
sus servicios como proveedores de apoyo
2
72,7
11,4
15,9
2
81,8
11,4
6,8
1
88,9
6,9
4,2
86,2
6,9
6,9
1
2
90,9
9,1
---
2
88,6
9,1
2,3
1
86,1
5,6
8,3
No se obtuvo consenso
---
1
93,1
4,2
2,7
1
98,6
1,4
---
1
72,2
5,6
22,2
1
80,6
11,1
8,3
1
94,4
2,8
2,8
1
90,3
6,9
2,8
1
1
97,2
95,8
1,4
4,2
1,4
---
1
94,4
4,2
1,4
1
88,9
11,1
---
No se obtuvo consenso
--1
81,9
11,1
6,9
2
1
86,4
81,9
2,3
11,2
11,4
6,9
2
79,5
15,9
4,6
1
79,2
16,6
4,2
---
No se obtuvo consenso
Programas de apoyo entre pares en Salud Mental
107
Anexo (continued )
Enunciado
Ronda
57. Los usuarios del servicio deben tener el número de teléfono móvil
personal del proveedor de apoyo para comunicarse con él siempre que lo
deseen
58. La recepción y admisión de un nuevo usuario del servicio deben realizarlas
un profesional de la salud mental junto con un proveedor de apoyo
59. No se requiere evaluación formal para los programas de apoyo de iguales
60. Todos los programas de apoyo de iguales deben establecer metas claras y
vinculadas a resultados específicos desde el principio, lo que servirá de
base de evaluación
61. Los programas de apoyo de iguales deben ser evaluados por un evaluador
externo e independiente, y en consulta con el equipo de apoyo
62. La evaluación de los programas de apoyo de iguales debe incluir
información cualitativa y cuantitativa de los usuarios
63. La evaluación de los programas de apoyo de iguales debe incluir
indicadores objetivos tales como el absentismo, la baja por enfermedad o
rotación de personal
64. La evaluación de los programas de apoyo de iguales debe incluir la opinión
de los que utilizan el servicio
65. Siempre que sea posible es recomendable utilizar sencillas listas de
verificación simples de forma regular para monitorizar el progreso
66. Un indicador del éxito de un programa de apoyo podría ser un aumento de
las derivaciones adecuadas hacia los servicios de asistencia profesional
67. Un indicador del éxito de un programa de apoyo podría ser un aumento en
el rendimiento laboral
68. Un indicador del éxito de un programa de apoyo podría ser la mejora en la
satisfacción general del personal dentro de la organización
69. Se puede considerar que un programa de apoyo de iguales funciona si se
reduce el estigma asociado a los problemas de salud mental
70. Existen datos sólidos en investigación de que los programas de apoyo son
eficaces
71. Si tuvieran la oportunidad, la mayoría de las personas con problemas de
salud mental podrían usar un programa de apoyo de iguales
72. El estigma asociado con las enfermedades mentales puede ser una barrera
para la difusión de esta práctica entre las personas con problemas de salud
mental
73. Después de una crisis o de un periodo inestable, un proveedor de apoyo
debería contactar con todos los implicados para comprobar que están bien
y ofrecerles apoyo
74. Incluso si solo una minoría de las personas con problemas de salud mental
eligen utilizar el programa de apoyo, se trata de una intervención de
rehabilitación de utilidad que las instituciones pueden ofrecer
75. Los programas de apoyo de iguales deben establecer protocolos claros y
explícitos respecto a la confidencialidad que se comunicarán al grupo diana
76. Los programas de apoyo de iguales deben contar con el apoyo y la
aceptación institucional absolutos
77. Uno de los indicadores del éxito de un programa de apoyo de iguales
podían ser la reducción de las bajas por enfermedad y del cambio de
personal
---
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%
Acuerdo
%
Neutral
%
Desacuerdo
No se obtuvo consenso
2
70,5
11,3
18,2
1
1
8,4%
90,3
6,9
8,3
84,7
1,4
2
84,1
9,1
6,8
1
95,8
2,8
1,4
1
84,7
8,4
6,9
1
95,8
4,2
---
1
87,5
12,5
---
1
84,7
8,4
6,9
1
83,3
11,1
5,6
1
91,7
6,9
1,4
1
94,4
2,8
2,8
--2
No se obtuvo consenso
75
---
13,6
11,4
No se obtuvo consenso
1
73,6
20,8
5,6
1
84,7
11,1
4,2
1
91,7
5,6
2,7
1
95,8
2,8
1,4
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14.
15.
16.
17.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Síntomas básicos en la esquizofrenia, su estudio clínico
y relevancia en investigación
Salvador Miret a,b,∗ , Mar Fatjó-Vilas b,c , Víctor Peralta d y Lourdes Fañanás b,c
a
Servei de Salut Mental, Psiquiatria i Addiccions, Hospital de Santa Maria, Institut de Recerca Biomèdica (IRB), Lleida, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España
c
Departament de Biologia Animal, Facultat de Biologia, Universitat de Barcelona, Institut de Biomedicina de la Universitat
de Barcelona (IBUB), Barcelona, España
d
Sección de Psiquiatría B, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b
Recibido el 3 de mayo de 2015; aceptado el 29 de octubre de 2015
Disponible en Internet el 13 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE
Síntomas básicos;
Esquizofrenia;
Fase prodrómica;
Fenomenología;
Instrumentos
KEYWORDS
Basic symptoms;
Schizophrenia;
Prodromal phase;
Phenomenology;
Instruments
∗
Resumen Los síntomas básicos consisten en sutiles molestias subclínicas, experimentadas
subjetivamente por el paciente, principalmente referidas a la volición, la afectividad, el pensamiento y lenguaje, la percepción, la memoria, la acción motora, las funciones vegetativas
centrales, el control de procesos cognitivos auomáticos y la tolerancia al estrés. Descritos
inicialmente por Huber, desde una aproximación fenomenológica, forman parte de las manifestaciones más precoces de la esquizofrenia, a lo largo de cuyo curso pueden adquirir diferente
evolución. Su presentación durante la fase prodrómica de la enfermedad, para cuya evaluación
han sido desarrollados diferentes instrumentos, constituye (junto con los criterios ultra-high
risk) una de las 2 principales aproximaciones para su caracterización, lo que permite definir
estados clínicos de riesgo para el desarrollo de psicosis. En la presente revisión se ofrece una
visión actualizada del concepto de síntomas básicos, subrayando su potencial valor a la hora de
establecer correlatos neurobiológicos de interés en la investigación etiopatogénica.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Basic symptoms in schizophrenia, their clinical study and relevance in research
Abstract Basic symptoms consist of subtle sub-clinical disturbances subjectively experienced
by schizophrenia patients. These are mainly related to drive, affect, thinking and language,
perception, memory, motor action, central vegetative functions, control of cognitive processes,
and stress tolerance. Initially described by Huber, from a phenomenological approach, basic
symptoms are part of the earliest features of schizophrenia, and they can evolve along the
course of the disorder. Their assessment during the prodromal phase of the disease (together
with ultra-high risk criteria) is one of the 2 main approaches that allow the definition of states of
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Miret).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.007
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
112
S. Miret et al.
clinical risk for the development of psychosis. The present review provides an updated view of
the concept of basic symptoms, highlighting its potential value in establishing neurobiological
correlates of interest in aetiopathogenic research.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El estudio de las fases tempranas de la esquizofrenia y el
avance en la caracterización y conocimiento de la expresión
clínica de dichos trastornos ya desde sus fases prodrómicas
ha adquirido un creciente interés a lo largo de los últimos
20 años, con importantes implicaciones tanto a nivel de
detección como de intervención precoz1---11 .
La caracterización diagnóstica de la psicosis esquizofrénica se ha sustentado fundamentalmente en el estudio de su
sintomatología clínica, y la descripción nuclear del trastorno
ha convergido en una constelación sintomática centrada en
los llamados síntomas positivos y negativos que, posteriormente y desde una aproximación dimensional, se extendería
hacia la sintomatología desorganizada, afectiva, motora y
cognitiva12 . Este hecho queda patente en los criterios operacionales adoptados en los diferentes sistemas diagnósticos
surgidos en las últimas décadas. Baste referirnos, como
ejemplo mas reciente y representativo, a los criterios DSM-5
para el trastorno13 .
Probablemente, la razón más importante que subyace
a este hecho es el que dicha sintomatología clínica permita establecer un objeto clínico de estudio. Analizar los
motivos que han dado lugar a esta evolución sobrepasa el
propósito de este artículo, pero, desde una cierta perspectiva histórica, no está de más recordar la observación de
Cromwell14 acerca de que la psicopatología ha sido tradicionalmente descrita a partir de aquellas «desviaciones»
de las normas y expectativas del sujeto con respecto a su
grupo social. Así, en relación con su carácter más o menos
disruptivo o «amenazante», podrían distinguirse manifestaciones «tolerables» ---principalmente déficits conductuales--y manifestaciones «intolerables» ---principalmente síntomas
clínicos---. De hecho, la investigación desarrollada discurriría en este mismo sentido, centrándose fundamentalmente
en las mencionadas manifestaciones «intolerables», mientras que aquellas otras más «sutiles» e «inofensivas» (como
las alteraciones en el procesamiento de la información y
los déficits cognitivos, entre otras) habrían sido notablemente subestimadas o ignoradas15 , tendencia subsanada en
los últimos años tanto en lo que concierne al estudio de los
déficits cognitivos7,16,17 como a otros dominios sintomáticos,
tales como los síntomas negativos18---20 y su impacto sobre la
funcionalidad7,12,21 .
Un razonamiento similar podría aplicarse al conjunto de
manifestaciones presentes en las fases incipientes del trastorno, frecuentemente expresado por quejas o malestar
psicológico de características relativamente inespecíficas e
insidiosas22 . En este sentido, la descripción de las manifestaciones prodrómicas de la enfermedad ha ido progresando
desde los iniciales estudios retrospectivos en primeros episodios psicóticos23,24 hasta el establecimiento de criterios que
identificarían a los individuos con un elevado riesgo de transición a la psicosis, los llamados estados mentales de alto
riesgo (at-risk mental state; ultra-high risk [UHR])25 , aproximación que en cierto modo ha presidido durante los últimos
años la caracterización de dichos estadios.
No obstante, y particularmente si atendemos al orden
de manifestaciones de carácter más subjetivo, una aproximación complementaria en la caracterización de la
sintomatología prodrómica, a la vez que un importante
cuerpo de investigación, procede del estudio de las experiencias subjetivas anómalas y, específicamente, del marco
conceptual de los llamados síntomas básicos, desarrollado
en el ámbito germánico por Gerd Huber y la escuela de
Bonn26,27 . La aproximación fenomenológica que introducen
estos autores contribuiría tanto a una mejor delimitación
de los perfiles clínicos de mayor vulnerabilidad para el
desarrollo de psicosis como al estudio de posibles correlaciones neurobiológicas subyacentes de interés fisiopatológico o
etiológico.
El objetivo de la presente revisión es ofrecer una visión
actualizada del concepto de los síntomas básicos y de su
expresión y evaluación en la esquizofrenia, tomando en consideración la aportación que suponen desde la perspectiva
fenomenológica. Por otro lado, se revisará el papel relevante
que adquieren en la caracterización de la fase prodrómica
del trastorno y su valor predictivo del desarrollo de enfermedad.
Un breve recorrido histórico
Puede atribuirse a Jaspers, al que seguirán otros miembros de la escuela de Heidelberg (Gruhle, Mayer-Gross,
Schneider), el primer intento riguroso de descripción e
investigación de las experiencias subjetivas del paciente.
Jaspers, tomando las bases en la Fenomenología de Husserl,
establece ---«retornando a las cosas mismas»--- su método
fenomenológico. Su objetivo es captar intuitivamente la
«esencia» del mundo subjetivo y vivencial del paciente
---sin imponer un marco teórico previo---, que posteriormente habrá que «comprender» y «explicar». De este modo,
el desarrollo de la Psicopatología fenomenológica, aunque
frecuentemente infravalorada pese a su riqueza epistemológica, supone un método descriptivo de indudable interés
en el estudio de las experiencias subjetivas y en la comprensión del sentido de la enfermedad, en este caso,
esquizofrénica28 .
Es en esta tradición en la que se inscribe el estudio de
las experiencias subjetivas anómalas de la esquizofrenia,
aunque en cierto modo su alcance se solaparía y extendería
también al de las experiencias anómalas del self (Ichstörungen). Estas, en su recorrido a través de los trabajos de
Síntomas básicos en la esquizofrenia
autores como Minkowsky o Blankenburg, han sido reconceptualizadas más recientemente como un aspecto nuclear del
trastorno, como evidencian los planteamientos que implicarían una alteración de la autoconciencia prerreflexiva29---31 o
los que incluirían aspectos metacognitivos32 .
Por otro lado, la actual distinción de las fases premórbida, prodrómica y psicótica de la esquizofrenia33 toma sus
orígenes en la atención que algunos autores prestaron en su
momento a los síndromes precursores y a las manifestaciones iniciales del trastorno. A este respecto, cabe destacar
la descripción de la «esquizofrenia incipiente» por parte de
Conrad34 , y su intento de mostrar la conexión entre los diferentes fenómenos del vivenciar esquizofrénico, tanto en sus
formas prodrómicas como en sus fases evolutivas posteriores.
Por su parte, la escuela fenomenológica de Bonn, liderada por Gerd Huber, aportará nociones fundamentales
acerca de la caracterización de la sintomatología prodrómica de las psicosis35,36 . En esta misma línea cabe inscribir
los trabajos de Gross, Süllwold37 y Klosterkötter, así como,
en menor medida, los de otros autores angloamericanos23,24 .
El modelo de los síntomas psicóticos básicos «próximos
al substrato» de Huber parte, sobre todo, de los estudios
de cohortes en pacientes defectuales de larga evolución. Huber establece el concepto de «síntomas básicos»,
hipotéticamente «próximos al substrato» neurobiológico
(Substratnahe Basissymptome), como sigue26 :
«síntomas psicóticos presentes en pacientes esquizofrénicos como vivencias subjetivas primarias, que
constituyen la base de los complejos síntomas psicóticos
finales y que puede suponerse se encuentran más próximos al substrato neurobiológico que aquellos. Son, pues,
síntomas deficitarios, con carácter de queja por parte de
los pacientes que desde el punto de vista fenomenológico coinciden ampliamente con síntomas premonitorios
y prodromales prepsicóticos, y que en los estadios básicos
reversibles y en el síndrome defectual puro irreversible
son percibidos y expresados como deficiencias, carencias
o trastornos»
Así, Huber subraya el carácter primario y, en buena parte,
subjetivo de dichas manifestaciones, mientras que la conducta observable constituiría una respuesta secundaria y
de afrontamiento a aquellas. Los estudios catamnésicos de
Heidelberg y de Bonn permitirán esbozar las diferentes tipologías y posibilidades evolutivas de los síntomas básicos, así
como determinar su ubicación estructural desde el punto de
vista fenoménico26,36,38,39 .
Síntomas básicos en la esquizofrenia:
concepto, caracterización y relaciones
psicopatológicas
Los «síntomas básicos», conocidos también como experiencias subjetivas anómalas (puesto que no son observables
externamente y hacen referencia a alteraciones no psicóticas de la experiencia), consisten en sutiles molestias
subclínicas principalmente de la volición, la afectividad, el
pensamiento, el lenguaje (habla), la percepción (corporal),
la memoria, la psicomotricidad, las funciones vegetativas
centrales, el control de procesos cognitivos automáticos y
113
la tolerancia al estrés27,40---42 . Por definición, son molestias
experimentadas subjetivamente y, aunque a veces difíciles de describir, reconocidas como anómalas por el propio
sujeto, lo que las distingue de los síntomas positivos y negativos.
Los síntomas básicos constituyen los más tempranos
experimentados subjetivamente por el paciente. No obstante, pueden darse en todos los estadios de la enfermedad,
ya sea como síndromes prepsicóticos, en la fase prodrómica del primer episodio psicótico, en los pródromos de las
recaídas, en estados residuales o incluso durante el mismo
episodio psicótico, aunque su evaluación y autoevaluación
en este último supuesto se ve entorpecida por la prominencia de los propios síntomas42 . Aunque potencialmente
reversibles, constituirían un componente esencial de los
estadios prodrómico y residual, y pueden considerarse como
la expresión sintomática más inmediata del substrato neurobiológico de la enfermedad. De ahí la denominación de
«básicos» y su naturaleza esencial, sobre la que fluctuarían
los síntomas psicóticos productivos40,43 .
Atendiendo a su concepto original, los síntomas tempranos de las psicosis evolucionarían en 3 formas o niveles de
desarrollo40,42 :
i. Nivel 1 o «inespecíficos». Molestias principalmente de la
volición, del afecto y de la concentración y la memoria.
ii. Nivel 2 o «específicos». Molestias cualitativamente
diferentes, particularmente referidas al área del pensamiento, el lenguaje, la percepción corporal y la acción
motora.
iii. Nivel 3. Síntomas psicóticos como tales, incluyendo síntomas de primer rango schneiderianos.
Estos niveles de desarrollo, que se muestran potencialmente reversibles, evidencian a nivel psicopatológico la
existencia de un continuum. Así, una determinada alucinación somática (nivel 3) podría revertir a una sensación
cenestésica (nivel 2) y esta, a su vez, a una sensación somática inespecífica (nivel 1)40 .
La secuencia evolutiva global de los síntomas básicos es
variable (fig. 1)40,42 . Tras la aparición de síntomas de nivel 1,
estos tenderían a incrementar su número y severidad hasta
la presentación de la sintomatología psicótica. No obstante,
en algunas ocasiones, los síntomas básicos de nivel 1 o 2
podrían mejorar temporalmente o incluso remitir antes de
alcanzar el umbral sintomático; estas fases sintomáticas sin
conversión a la psicosis pueden remedar estadios prodrómicos, conocidos como síndromes precursores o avanzados
(outpost syndromes) por el hecho de anunciar subsiguientes
pródromos verdaderos36 . De hecho, estas primeras manifestaciones pueden anteceder a las primeras manifestaciones
psicóticas alrededor de unos 10 años40 .
Por otro lado, la emergencia de síntomas de nivel 2 o
su conversión a síntomas de nivel 3 podría ser desencadenada por situaciones cotidianas que sobrepasarían la ya de
por sí vulnerable capacidad de procesamiento de la información; estos síntomas podrían compensarse mientras no
excedan los recursos o estrategias personales del sujeto, por
lo que pueden pasar desapercibidos para los demás. En caso
contrario, el sujeto podría comenzar a mostrar conductas
evitativas, de aislamiento, u otros déficits funcionales.
114
S. Miret et al.
Nivel 1
Umbral para
síntomas básicos
inespecíficos
Nivel 2
Umbral para
síntomas básicos
específicos
Nivel 3
Umbral para
síntomas psicóticos
2
3
Vulnerabilidad
1
Síndromes “ outpost”
Fase pródromica
1
Estadío básico post-psicótico reversible
2
Pródromo de recaída
3
Estadío básico post-psicótico irreversible (“sindrome defectual puro”)
Fase psicótica
Curso
evolutivo
Figura 1 Modelo del concepto de síntomas básicos de Huber.
Adaptada de Schultze-Lutter42 (2009).
Tras el primer episodio franco, los síntomas básicos
podrían evolucionar en forma de 3 modalidades o estadios
básicos postsintomáticos:
i) Un estadio básico postsintomático reversible, caracterizado por una completa remisión de los síntomas básicos.
ii) Un estadio prodrómico de recaída, que podría evolucionar a un segundo episodio desde un estadio asintomático
o paucisintomático.
iii) Un estadio básico postsintomático irreversible o síndrome defectual puro, con presencia de síntomas
básicos de nivel 1 y 2, principalmente volitivos, afectivos, cognitivos y de tolerancia al estrés, con repercusión
funcional.
El hecho de que pueda producirse un solapamiento, difícilmente distinguible en sentido estricto y desde el punto
de vista fenomenológico, entre las manifestaciones de los
4 estadios descritos (síndromes precursores o avanzados,
pródromos, estadio básico postsintomático reversible y síndrome defectual puro) llevó a los autores a hablar de
estadios básicos en sentido amplio26,40 , en contraposición
a los síntomas básicos en sentido estricto (síntomas básicos
presentes tras una fase aguda y que remiten en el curso de
unas semanas o meses).
Los síntomas básicos constituyen, por tanto, una parte
integral de las psicosis, y su presentación puede darse a lo
largo de las distintas fases de la enfermedad42 , evidenciándose una considerable prevalencia de estos44 .
Se ha examinado su relación con diversos aspectos
psicopatológicos del trastorno, entre ellos, las tipologías
schneideriana y bleuleriana45 , la esquizofrenia positiva
y negativa46 , diferentes déficits neuropsicológicos47 , distintas dimensiones psicopatológicas48,49 , la sintomatología
psicótica en diferentes fases de la enfermedad50 o su
estructura dimensional ya en la fase prodrómica51 .
Aunque los síntomas básicos no serían exclusivos de la
esquizofrenia y podrían presentarse en otros trastornos,
tales como los cuadros afectivos44,52 , algunos de ellos, sobre
todo los pertenecientes a la esfera cognitiva y perceptual,
parecerían mostrar una mayor especificidad para el desarrollo de psicosis53,54 , aunque dicha especificidad ha sido
relativizada en reanálisis posteriores55 .
Exploración e instrumentos de evaluación
Diferentes instrumentos han sido diseñados con objeto
de evaluar la presencia de síntomas básicos, de los
cuales la Escala de Bonn para la Evaluación de Síntomas Básicos (Bonner Skala für die Beurteilung von
Basissymptomen; Bonn Scale for the Assessment of Basic
Symptoms)56 y el Inventario Psicopatológico de Frankfurt
(Frankfurter Beschwerde-Fragebogen; Frankfurt Complaint
Questionnaire)37 han sido los más ampliamente utilizados,
también en nuestro entorno57---59 . A modo de ejemplo, y para
dar cuenta de su contenido y estructura, en la tabla 1 se
exponen algunos de los 98 ítems de los que consta la tercera versión del Inventario Psicopatológico de Frankfurt, los
cuales pueden agruparse según una doble estructura, ya sea
por escalas o por factores dimensionales37,58,60 .
Otros instrumentos, de menor uso, son la Escala de Intencionalidad (IntentionalitätsSkala, Inska)61 , la Escala de
Bienestar de Frankfurt (Frankfurter BefindlichkeitsSkala)62 ,
o la Escala Autoaplicada de Günzburg para Síntomas Básicos
(Günzburger Selbstbeurteilungsskala für Basissymptome)63 .
Por otro lado, en la genealogía y el progresivo desarrollo
de instrumentos destinados a evaluar la sintomatología prodrómica de las psicosis cabe incluir aquellos que establecen
Síntomas básicos en la esquizofrenia
Tabla 1
115
Estructura y contenidos del Inventario Psicopatológico de Frankfurt versión 3
Estructura por escalas
Ejemplos de ítems
Pérdida de control, PC (8 ítems)
Percepción simple, PS (10 ítems)
Percepción compleja, P (10 ítems)
Lenguaje, L (10 ítems)
Cognición y pensamiento, CP (10 ítems)
Memoria, ME (10 ítems)
Motricidad, MO (10 ítems)
Pérdida de automatismos, PA (10 ítems)
Anhedonia y angustia ---depresión---, D (10 ítems)
Sobreestimulación sensorial, I (10 ítems)
Ya no puedo precisar suficientemente lo que digo o hago
Veo todo como lejano
Ya no comprendo claramente lo que sucede a mi alrededor
Me cuesta mucho hablar o escribir frases largas
Me cuesta un gran esfuerzo ordenar mis pensamientos
Me sucede que ya no sé lo que dije o hice un momento antes
Los gestos de mi cara son distintos de los que quiero expresar
Sin saber por qué, todo lo que no es habitual me intranquiliza
Ya no puedo alegrarme de verdad por nada
Soy incapaz de distinguir los ruidos y oigo todo como mezclado
Estructura por factores
Trastornos cognitivos centrales (pérdida de la
automatización)
F1 (11 ítems)
Percepción y motricidad
F2 (15 ítems)
Depresividad
F3 (14 ítems)
Sobreestimulación interna y externa (hipervigilancia,
confusión)
F4 (9 ítems)
Cuando me hablan frases demasiado largas, me resulta
especialmente difícil entender su significado
Me parece que las caras de las personas tienen un aspecto raro
y desencajado
Tengo miedo de casi todas las cosas que me esperan a lo largo
del día
Cuando la gente habla o se mueve a mi alrededor, me molesta
y tengo que aislarme o marcharme para recuperar mi
equilibrio interior
Valoración
Proporciona una puntuación por ítems, por escalas, total y por factores. Las puntuaciones directas pueden
transformarse en puntuaciones percentiles, las cuales pueden interpretarse en función de la vulnerabilidad a la
esquizofrenia. Los ítems son valorados desde una doble perspectiva:
Frecuencia de presentación: no/a veces/frecuentemente/siempre.
Grado de molestia o distrés: nada/poco/bastante/mucho.
Fuente: Versión española del inventario, de Peralta y Cuesta59 (2003).
sus criterios a partir de la presencia ---en su totalidad o
parcialmente--- de determinados síntomas básicos, como se
detallará a continuación64 .
Los síntomas básicos en la fase prodrómica y
su estudio como predictores de riesgo para el
desarrollo de psicosis
Como se ha apuntado anteriormente, 2 aproximaciones han
presidido la investigación acerca de la caracterización de las
manifestaciones prodrómicas de la esquizofrenia: la de los
UHR y la de los síntomas básicos65 .
Resumidamente, los ampliamente extendidos criterios
UHR, que pretenderían definir aquellos estados prodrómicos que a nivel sintomático conferirían un riesgo inminente
de transición a psicosis, incluirían 3 tipos de situaciones:
i) síntomas psicóticos atenuados (attenuated psychotic
symptoms); ii) síntomas psicóticos breves intermitentes
(brief limited intermittent psychotic symptoms), y iii)
riesgo genético junto con deterioro en el funcionamiento
psicosocial (genetic risk and deterioration syndrome)22 .
La aplicación de dichos criterios y la estimación de
su potencial valor predictivo en relación con el desarrollo del trastorno66 podría aplicarse análogamente en la
caracterización de la fase prodrómica establecida a partir
de la presencia de síntomas básicos que, como se ha
dicho, constituye la otra aproximación principal. Bajo
este mismo razonamiento se podría estimar, asimismo, el
correspondiente riesgo de transición al trastorno64,66 .
A este respecto, en el presente apartado se ha revisado
la literatura existente acerca de aquellos instrumentos que,
como criterio de selección de estos, atiendan a los siguientes criterios: i) que su constructo incluya, en su totalidad o
parcialmente, la evaluación de ítems relativos a la presencia
de síntomas básicos, y ii) que hayan sido aplicados en estudios en los cuales se haya estimado el riesgo de conversión
a psicosis.
En la tabla 2 se reflejan los datos más relevantes obtenidos de la aplicación de dichos instrumentos en diferentes
estudios desarrollados a lo largo de los últimos años64,66 .
De forma global, las tasas de conversión a la psicosis
en cohortes de pacientes identificados como de riesgo para
desarrollar psicosis oscilan en un rango del 10-50% aproximadamente, a lo largo de períodos de seguimiento que van
desde los 6 meses a los 10 años64 . En una reciente revisión sistemática llevada a cabo sobre estudios prospectivos
para determinar la validez predictiva de los criterios prodrómicos para la identificación de individuos con alto riesgo
de desarrollar esquizofrenia66 , se concluye una sensibilidad
Desarrollado a partir de clúster-análisis
de los resultados obtenidos en sujetos
en fase prodrómica del CER y
pacientes en remisión
Estructura en 6 subescalas:
SPI-A
Universidad de Heidelberg
SPI-CY
(Koch et al., 201074 ;
Schultze-Lutter et al., 201275 )
CER
(Schultze-Lutter et al., 200469 ;
Schultze-Lutter et al., 200770 )
Desarrollado a partir del SPI-A,
considerando la expresión de la
sintomatología en la infancia y
observaciones clínicas parentales
- Alteraciones afectivas dinámicas
- Problemas cognitivo-atencionales
- Alteraciones cognitivas específicas
- Alteraciones de la experiencia del
self
- Alteraciones de la percepción
corporal
- Alteraciones perceptivas
Escala heteroaplicada
Estructura en 6 subescalas referidas a
5 categorías principales de síntomas
básicos:
- Déficits dinámicos (A + B)
- Alteraciones cognitivas (C)
- Experiencias cenestésicas (D)
- Disfunción neurovegetativa central
(E)
- Conducta autoprotectora (F)
BSABS
(Gross et al., 1987)56
Síntomas básicos
CER
Descripción del instrumento y
características principales
Instrumento, proyecto/estudio
Criterio/aproximación
19,9%/18 meses
15,6%/24 meses
34,9%/20,6 meses
BSABS (+ SIPS)
EPOS
BSABS (+ SIPS/SOPS)
DUPS
SPI-A
41%/5,1 años
45%/4 años
SPI-A (+ SOPS)
Early Recognition and
Intervention Centre
(Colonia, FETZ)
SPI-A (+ SIPS)
Early Recognition and
Intervention Centre
(Munich, FETZ)
-
-
29%/3 años
SPI-A (+ SIPS/SOPS)
Early Recognition and
Intervention Centre
(Colonia, FETZ)
Early Recognition and
Intervention Centre
(Colonia, FETZ)
70%/9,6 años
Tasas/período de
seguimiento
BSABS
CER
Instrumento,
proyecto/estudio
Resultados de los principales estudios:
riesgo de conversión a psicosis
Fux et al., 201376
Koutsouleris et al.,
200973
Koethe et al., 200972
Huang et al., 200771
Schultze-Lutter et al.,
200754
Ziermans et al.,
201168
Ruhrmann et al.,
201067
Klosterkötter et al.,
200153
Referencias
Tabla 2 Principales instrumentos y estudios desarrollados a partir de la inclusión de criterios de síntomas básicos en la evaluación de la sintomatología prodrómica y
estimaciones del riesgo de conversión a psicosis
116
S. Miret et al.
Escala de 29 ítems, auto o
heteroaplicada
Desarrollada a partir de la BSABS, el
IRAOS y la SIPS
Escala de 46 ítems, de uso en
individuos que acuden para asistencia
psiquiátrica
Desarrollada a partir de síntomas
prodrómicos descritos en la literatura
(DSM-III-R, ABC study)
Relación con:
- BSLRP
(Asston et al., 200283 )
- SSP
(Müller et al., 201084 )
28,6%/6 años
BSIP (+ criterios ARMS)
FEPSY-study
-
-
34%/5,4 años
34%/25 meses
40,3%/32 meses
22,2%/18 meses
20,3%/3 años
Tasas/período de
seguimiento
BSIP (+ criterios ARMS)
FEPSY-study
FEPSY-study
GRNS
BSIP (+ criterios ARMS)
ERIraos
GRNS
ERIraos
ESI ( + BSABS/SIPS)
Instrumento,
proyecto/estudio
Resultados de los principales estudios:
riesgo de conversión a psicosis
Gschwandtner et al.,
200987
Riecher-Rössler et al.,
200986
Borgwardt et al.,
200785
Bodatsch et al., 201181
Hurlemann et al.,
200880
Niessen et al., 201078
Referencias
ARMS: at-risk mental state; BSABS: Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms; BSIP: Basel Screening Instrument for Psychosis; BSLRP: Basel Screening List for Risk of Psychosis;
CAARMS: Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States; CER: Cologne Early Recognition; COPER: síntomas básicos COgnitivo-PERceptuales; DUPS: Dutch Prediction of Psychosis Study;
EPOS: European Prediction of Psychosis Study; ERIraos: Early Recognition Inventory for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia; ESI: Eppendorf Schizophrenia Inventory;
FCQ: Frankfurt Complaint Questionnaire; FEPSY: Früherkennung von Psychosen (The Basel early-detection-of-psychosis); FETZ: Früh-Erkennungs-Therapie-Zentrum für psychische Krisen
(Early Recognition and Intervention Centre for Mental Crises); GRNS: German Research Network on Schizophrenia; IRAOS: Interview for the Retrospective Assessment of the Onset and
course of Schizophrenia and other psicosis; PROD-screen: Prodromal Screening Symptoms of Psychosis Questionnaire; SIPS: Structured Interview for Prodromal Symptoms; SOPS: Scale
of Prodromal Symptoms; SPI-A: Schizophrenia Prediction Instrument-Adult version; SPI-CY: Schizophrenia Prediction Instrument-Child and Youth version; SPQ: Schizotypal Personality
Questionnaire; SSP: Self-Screen Prodrome; UHR: ultra-high risk.
Se distinguen aquellos instrumentos y estudios desarrollados a partir del uso exclusivo de síntomas básicos, de aquellos que, en su composición, contienen además criterios de ultra-high
risk.
(Heinimaa et al., 200388 )
PROD-screen
FEPSY-study
(Riecher-Rössler et al., 200782 )
GRNS
BSIP
Mannheim
(Maurer et al., 200679 )
Desarrollado a partir de los 10 ítems
COPER de la BSABS junto con hallazgos
del IRAOS, SIPS, CAARMS y otros
Estructura en 2 pasos:
- Entrevista de screening con un punto
de corte preestablecido (17 ítems)
- Listado de síntomas de psicosis
incipiente (110 ítems)
Escala autoadministrada, de 40 ítems
Desarrollada a partir de la BSABS, el
FCQ y el SPQ
ESI
(Mass et al., 200077 )
Síntomas básicos + UHR
Hospital Universitario
Hamburg-Eppendorf
ERIraos
Descripción del instrumento y
características principales
Instrumento, proyecto/estudio
(continuación)
Criterio/aproximación
Tabla 2
Síntomas básicos en la esquizofrenia
117
118
Tabla 3
S. Miret et al.
Síntomas básicos incluidos en los criterios de riesgo COPER/COGDIS
Síntomas básicos COgnitivo-PERceptuales (COPER)
Síntomas básicos COgnitive DISturbances (COGDIS)
Interferencia del pensamiento
Perseveración del pensamiento
Presión del pensamiento
Bloqueo del pensamiento
Alteración del habla receptiva
Capacidad disminuida de la discriminación entre
ideas/percepción, fantasías/recuerdos
Ideas de referencia inestables
Desrealización
Alteraciones de la percepción visual (excluyendo
hipersensibilidad a la luz o visión borrosa)
Alteraciones de la percepción auditiva (excluyendo
hipersensibilidad a sonidos)
Criterio: Presencia de al menos uno de los 10 síntomas básicos
mencionados con una puntuación SPI-A ≥ 3 dentro de los 3
últimos meses y con un inicio ≥ 12 meses
Incapacidad de dividir la atención
Interferencia del pensamiento
Presión del pensamiento
Bloqueo del pensamiento
Alteración del habla receptiva
Alteración del habla expresiva
Ideas de referencia inestables
Alteraciones del pensamiento abstracto
Atracción de la atención por detalles del campo
visual
Criterio: Presencia de al menos 2 de los 9 síntomas
básicos mencionados con una puntuación SPI-A ≥ 3
dentro de los 3 últimos meses
SPI-A: Schizophrenia Prediction Instrument-Adult version.
del 0,81 (IC 955 0,76-0,85) y una especificidad del 0,67 (IC
95% 0,64-0,70) para los criterios UHR. Cuando se aplican
criterios de síntomas básicos, se obtiene una sensibilidad
del 0,98 (IC 95% 0,91-1,00) y una especificidad del 0,59 (IC
95% 0,48-0,70), con un valor predictivo positivo del 0,70 y
un valor predictivo negativo del 0,96. Estas últimas cifras
corresponden al estudio desarrollado por el Cologne Early
Recognition Project, a partir de la evaluación de síntomas
básicos mediante la Escala de Bonn para la Evaluación de
Síntomas Básicos (con un punto de corte determinado por
la presencia de al menos uno de los 66 síntomas básicos
seleccionados), donde de los 160 individuos susceptibles de
estar en la fase prodrómica, un 49,4% desarrollaron esquizofrenia a lo largo de un seguimiento de 9,6 años, mientras
que la ausencia de dichos síntomas excluyó el subsiguiente
desarrollo del trastorno en un 96% de ellos53,89 .
A partir de estos mismos hallazgos y de otros 2 puntos de
corte, se delimitaron 2 subsets, que presentan cierto solapamiento, compuestos por los síntomas básicos que mostraron
mayor valor predictivo53,54 . Como se muestra en la tabla 3,
dichos criterios de riesgo estarían constituidos por:
- Criterios de riesgo de síntomas básicos cognitivoperceptuales: consistentes en 10 síntomas básicos, relativos a alteraciones de predominio cognitivo-perceptual,
con una sensibilidad del 0,87 y una especificidad del 0,54.
Dichos criterios fueron incluidos en el Early Initial Prodromal State del German Research Network Schizophrenia90 .
- Criterios de alto riesgo relativos a alteraciones cognitivas, cognitive disturbances: compuesto por los 9 síntomas
básicos cognitivos con mayor valor predictivo, que se
incluyeron en el European Prediction Of Psychosis Study91 ,
cuya sensibilidad y especificidad se sitúan entorno a un
0.67 y un 0,83, respectivamente.
En cualquier caso, y más allá del debate suscitado acerca
de si la delimitación de estos perfiles de riesgo pudiera considerarse o no como una categoría diagnóstica a tener en
cuenta en el DSM-5 o en futuras clasificaciones, lo cierto
es que la progresión de los estudios más recientes ha ido
en la dirección de integrar ambas aproximaciones. Como se
representa en la figura 2, la emergencia de los síntomas contemplados por los criterios UHR y la de los propios síntomas
básicos convergirían en la fase prodrómica, si bien estos
últimos referidos a su fase más temprana. En consecuencia, la tendencia ha sido la de incluir ambos criterios, que
comprenderían las 3 condiciones ya mencionadas de los UHR
(síntomas psicóticos atenuados, síntomas psicóticos breves
intermitentes y riesgo genético junto con deterioro en el
funcionamiento psicosocial), a la vez que la de los síntomas
básicos y otros ciertos síntomas prodrómicos inespecíficos
(unspecified prodromal symptoms). Este constructo permitiría así establecer los criterios que determinarían estados
clínicos de alto riesgo para la psicosis (psychosis high-risk
state)92 .
Aunque las estimaciones epidemiológicas en población
general requerirían aún de más investigaciones, un hecho
constatable en la población con potencial sintomatología
prodrómica es el del incremento de riesgo para padecer
una psicosis en un relativo corto período de tiempo, si
bien en porcentajes que no suelen ir más allá del 40%; así,
dicho riesgo de transición en población con individuos de
alto riesgo se situaría, según un reciente metaanálisis, en
valores del 17,7% a los 6 meses, del 21,7% al año, del 29,1%
a los 2 años y del 35,8% a los 3 años de seguimiento95 .
Específicamente, en este mismo metaanálisis se concluye
que el riesgo medio de transición a la psicosis establecido a
partir de criterios de síntomas básicos se sitúa en un 48,5%
(IC 95% 41,9-55,9).
De ahí que los estudios que actualmente se mostrarían más prometedores serían aquellos que planteen el uso
combinado y refinado de criterios53,67,68 . Así, la presencia simultánea de UHR y alteraciones cognitivas parecería
ir asociada a un mayor riesgo de transición a la psicosis,
introduciendo un modelo predictivo en 2 estadios de riesgo
---temprano y tardío---67 . En este sentido, los datos reportados
Síntomas básicos en la esquizofrenia
119
Gravedad
sintomática
Síntomas
básicos
(BS)
Síntomas psicóticos
atenuados
(APS)
Riesgo genético+
deterioro funcional
Síntomas psicóticos
breves intermitentes
(BLIPS)
Criterios
de transición
Síntomas
posiivos
ERIraos
SPI-A
Síntomas
negativos
CAARMS
BLIPS
APS
BS
EMAR
temprano
Fase
premórbida
EMAR
tardío
Fase
prodrómica
Primer síntoma
(negativo o inespecífico)
Psicosis
temprana
Primer síntoma
positivo
Figura 2 Modelo de inicio de la psicosis a partir del concepto de «estado de alto riesgo», con los principales criterios para la
caracterización de las manifestaciones prodrómicas de la psicosis, entre ellos los síntomas básicos, y los principales instrumentos
de evaluación.
CAARMS92 : Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States; EMAR: estado mental de alto riesgo; ERIraos: Early Recognition
Inventory for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia; SPI-A: Schizophrenia Prediction Instrument-Adult version.
Adaptada de Fusar-Poli et al.93 (2013) y Rausch et al.94 (2013).
más recientemente utilizando la combinación de criterios
UHR + alteraciones cognitivas arrojaría un riesgo de conversión a psicosis del 66% a los 48 meses de seguimiento96 .
Discusión e investigación futura: ¿los síntomas
básicos como marcador de vulnerabilidad para
las psicosis?
Un primer valor atribuible a los síntomas básicos en la práctica clínica es precisamente el hecho de que el malestar
asociado a su experiencia promueva la búsqueda de ayuda
terapéutica por parte del sujeto. En este sentido, es evidente que la investigación clínica de estos contribuiría a un
mejor conocimiento tanto de sus bases clínicas y fisiopatológicas como terapéuticas y de intervención. Un buen ejemplo
de ello lo constituye el conocimiento acumulado en relación
con su relevancia durante la fase prodrómica y su potencial
valor predictivo.
No obstante, y si atendemos a la formulación originaria
de los síntomas básicos como «hipotéticamente próximos
al substrato neurobiológico», lo cierto es que tras los
iniciales estudios que subrayaban el posible papel del
sistema límbico junto con un déficit cognitivo dinámico y
fundamental atribuible a una alteración en los mecanismos
de procesamiento de la información26,40 , la investigación
desarrollada en este sentido ha sido, al menos hasta el
momento, más bien escasa. Aun así, en la medida en que
se han ido integrando y caracterizando mejor los estados
de alto riesgo, diferentes correlaciones neurobiológicas
han podido constatarse en dichas poblaciones a nivel de
neuroimagen estructural y funcional85,92,97 . En un sentido
similar han sido desarrollados estudios en los que se han
aplicados criterios de síntomas básicos en relación con
otros validadores, ya sean de tipo neurofisiológico87,98 ,
neuroquímico71,72 o neurocognitivo47,86 .
Por otro lado, dada la naturaleza esencialmente cognitiva de los síntomas básicos, y análogamente a como se
ha establecido para diferentes déficits cognitivos, cabría
profundizar en el estudio de su posible utilidad como marcadores de vulnerabilidad del trastorno, así como sobre si
podrían constituir un potencial candidato endofenotípico.
En este sentido, algunos estudios han sido realizados, tanto
en relación con su presentación en familiares de primer
grado99---102 como en población general y no psicótica103 .
Finalmente, y desde una perspectiva fenomenológica,
cabría plantear cómo se extiende la relación de los síntomas
básicos con las alteraciones del self, así como su integración
en relación con los más recientes modelos explicativos de la
enfermedad104,105 .
Las futuras investigaciones desarrolladas en esta dirección contribuirán, sin duda, al mejor conocimiento de los
aspectos constitutivos del trastorno, así como a una mejoría
de las intervenciones.
120
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM.
Al Comissionat per a Universitats i Recerca del DIUE de
la Generalitat de Catalunya (2014SGR1636).
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2):123---125
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CARTA CIENTÍFICA
Hábitos dietéticos de una
muestra de pacientes con
esquizofrenia
Dietary habits of a sample of patients with
schizophrenia
Se sabe que las personas con esquizofrenia presentan una
disminución en la esperanza de vida con respecto a la población general1 que se debe, al menos en parte, a una alta
prevalencia de factores de riesgo cardiovascular2 . La aparición de estos factores de riesgo está favorecida por el
consumo de determinados psicofármacos y por un estilo de
vida poco saludable3,4 . Por ello, conocer los hábitos dietéticos de las personas con esquizofrenia es siempre relevante
y se vuelve imprescindible cuando se pretende iniciar cualquier plan de intervención encaminado a disminuir el riesgo
cardiovascular.
Estudiamos 74 pacientes con esquizofrenia (23 de ellos
mujeres) con un rango de edad entre 18 y 60 años. Todos
fueron diagnosticados según criterios CIE-10 por psiquiatras entrenados. Todos los pacientes tenían más de 2 años
de historia de enfermedad y estaban psicopatológicamente
estables en el momento del estudio.
Se recogieron datos sociodemográficos, antropométricos
(peso, altura, perímetro abdominal, pulso y tensión arterial) y de consumo de alimentos. El consumo de alimentos
se obtuvo de forma retrospectiva utilizando un cuestionario semicuantitativo de alimentación. Todos los sujetos y,
siempre que fue posible, sus familiares, fueron entrevistados de manera exhaustiva por una enfermera entrenada
(todas las entrevistas fueron realizadas por la misma enfermera que pertenecía al equipo de atención de trastornos
mentales graves), que recogía datos de la frecuencia y cantidad de cada comida ingerida durante la semana anterior.
La cuantificación se hizo mostrando a los pacientes imágenes con distintas cantidades de cada tipo de comida. La
dieta se analizó mediante el programa NUT5 , que permite
la conversión de los cuestionarios de frecuencia en consumos
absolutos de alimentos o nutrientes, esto último utilizando
las tablas españolas de composición de alimentos elaboradas por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas en
1990.
La edad media de la muestra fue de 40,38 años
(DE = 11,33), significativamente (p = 0,048) más alta en
las mujeres (44,36 años; DE = 10,23), que en los varones
(38,67 años; DE = 11,44). El promedio de años de evolución
de la esquizofrenia fue de 15,5 (DE = 8,32).
La tabla 1 muestra los valores de los signos vitales y las
medidas antropométricas. El 42,6% de los varones y el 62,8%
de las mujeres cumplían criterios de obesidad (p = 0,047).
También se puede ver que los valores promedio de la tensión
arterial (TA), el índice de masa corporal (IMC) y los parámetros de síndrome metabólico son superiores a los valores
considerados como normales por la International Diabetes
Federation (IDF)6 .
En la tabla 2 se muestra el consumo de los principales
nutrientes según el sexo. En la comparación solo se encontró un consumo de colesterol significativamente mayor en
varones (p = 0,008) y una diferencia cercana a la significación
estadística (p = 0,052) en el consumo de cinc.
Comparando los datos obtenidos, con las necesidades
dietéticas recomendadas7 , en la muestra global se detecta
un consumo inferior al 75% de la cantidad recomendada
de: agua, fibra, magnesio, tiamina, ácido fólico, retinol y
vitamina D. De forma particular, las mujeres consumen cantidades por debajo de sus necesidades de colesterol, calcio,
hierro, sodio y cinc. También se observó un consumo de
cantidades superiores a las recomendadas de: proteínas,
lípidos, potasio, iodo, niacina y vitamina B12 en la muestra
global; y de hierro en los varones. Llama la atención el bajo
nivel de ingestión de calorías reportado por los pacientes y
familiares. Este dato no concuerda con el estado nutricional de los pacientes y pudiera revelar una tendencia a no
informar, intencionadamente o no, de parte de los alimentos ingeridos (alimentos que se ingieren fuera del horario de
comidas o fuera del domicilio). Esto supondría un elemento
limitante a la hora de introducir cualquier modificación
dietética (sobre todo en el caso de que los pacientes y familiares no fueran totalmente conscientes de sus hábitos) e
implicaría la necesidad de incluir aspectos de salud física
en los programas de intervención ya conocidos que se han
mostrado eficaces para el control de otros aspectos de las
esquizofrenia8 y de tener en consideración nuevos datos de
investigación que permitan una mejor comprensión de los
factores clínicos, ambientales y genéticos implicados en el
aumento de peso y en los trastornos metabólicos asociados9 .
Los resultados deben ser analizados con cautela, ya que
el estudio presenta limitaciones: no existe un grupo control que permita comparar los hábitos dietéticos de los
pacientes con la población sin enfermedad de la misma zona
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.08.001
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
124
CARTA CIENTÍFICA
Tabla 1 Constantes vitales y medidas antropométricas de la población estudiada, valores de referencia de la IDF y comparación
de medias entre varones y mujeres
Varones
TA sistólica
TA diastólica
Frecuencia cardiaca
Perímetro abdominal
Índice de masa corporal
Mujeres
Total
Valores IDF
Media
DE
Media
DE
Media
DE
≤
148,70
90,76
87,90
103,09
29,80
25,60
13,34
18,30
13,60
5,30
138
91,1
84,2
98,3
31,2
26,2
13
21,2
14,7
6,3
145,36
90,76
86,80
101,59
30,26
26,14
13,34
26,14
14,08
5,65
130,00
85,00
Comparación V y M
t de Student
94 (V)/80 (M)
25,00
1,602
0,319
0,742
1,308
----0,996
Valor de p
0,114
0,750
0,461
0,195
0,323
DE: desviación estándar; IDF: International Diabetes Federation; M: mujeres; TA: tensión arterial; V: varones.
Tabla 2 Consumo diario de nutrientes según sexo, valores de ingesta diaria recomendada y comparación de medias entre
varones y mujeres
Varones
Agua (ml)
Calorías
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono
Fibra
Colesterol
Calcio
Hierro
Sodio
Potasio
Iodo
Magnesio
Cinc
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
Vitamina B12
Retinol
Vitamina C
Vitamina D
Mujeres
Ingesta adecuada
Comparación V/M
Media
DE
Media
DE
V
M
t de Student
Valor de p
1.318,09
1.404,06
70,30
57,92
157,28
11,75
252,04
811,36
11,76
1.201,03
2.923,07
260,00
215,05
7,85
0,81
1,50
23,63
124,36
10,02
358,43
78,90
2,85
1.095,52
556,67
39,66
26,56
71,19
6,16
120,58
488,53
4,96
555,80
2.173,42
0,20
113,13
2,91
0,39
0,83
15,80
80,27
21,88
185,08
64,75
5,86
1.173,81
1.212,92
60,07
50,43
136,20
10,50
173,44
737,46
10,12
1.014,49
2.537,00
190,00
200,43
6,49
0,68
1,23
19,67
114,67
10,02
300,13
73,69
2,68
642,38
361,30
20,46
23,75
34,78
2,83
86,79
355,19
4,37
435,33
1.712,07
0,14
70,84
2,07
0,20
0,50
7,33
52,69
10,33
167,32
44,50
2,67
3.700,0
2.000,0
56,0
30,0
130,0
38,0
300,0
1.000,0
8,0
1.500,0
2.000,0
150,0
375,0
10,0
1,2
1,3
16,0
400,0
2,4
900,0
90,0
5,0
2.700,0
1.800,0
46,0
30,0
130,0
25,0
300,0
1.000,0
18,0
1.500,0
2.000,0
150,0
375,0
10,0
1,1
1,1
14,0
400,0
2,4
700,0
75,0
5,0
0,561
1,472
1,139
1,131
1,315
0,907
2,744
0,636
1,329
1,389
0,734
1,553
0,557
1,976
1,432
1,395
1,118
0,516
0,001
1,259
0,342
0,131
0,577
0,146
0,259
0,262
0,193
0,368
0,008
0,527
0,188
0,169
0,465
0,125
0,579
0,052
0,157
0,167
0,268
0,607
0,999
0,212
0,734
0,896
DE: desviación estándar; M: mujeres; V: varones.
geográfica; y se utiliza información retrospectiva que puede
estar sesgada por la memoria de los encuestados y su deseo
de responder con sinceridad.
Como conclusión y, a pesar de las limitaciones, nuestros
datos sugieren que: a) los pacientes de la muestra estudiada
tienen una ingesta alimentaria poco adecuada, y b) a la
luz de la información dietética reportada y de su comparación con los parámetros antropométricos, pudiera existir
en esta población una tendencia a infravalorar la cantidad
de alimentos ingeridos.
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125
Celso Iglesias-García a,d,∗ , Aida Toimil b
y Ana Iglesias-Alonso c
a
AGC Salud Mental, Hospital Valle del Nalón, Langreo,
Asturias, España
b
Fundación Sanatorio Adaro, Langreo, Asturias, España
c
Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
d
Universidad de Oviedo, CIBERSAM, INEUROPA, Oviedo,
Asturias, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Iglesias-García).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2):126---128
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CARTAS AL DIRECTOR
La Convención sobre los
derechos de las personas con
discapacidad en salud mental.
Una cuestión de derechos
humanos夽
Convention on the rights of persons with
disabilities in mental health. A human rights
issue
Sr. Director:
La Convención sobre los derechos de las personas con
discapacidad1 es un tratado sobre derechos humanos
en materia política, social y sanitaria, enfocado en la
«discapacidad» física, mental, intelectual o sensorial «a
largo plazo» que impidan una participación plena en la
sociedad. En salud mental esta definición falla al distinguir
(y por tanto discriminar), por ejemplo, entre un paciente
con esquizofrenia crónica de un episodio psicótico breve.
Ambos son cuestiones mentales que inciden en la vida
cotidiana.
Esta dificultad viola el igual reconocimiento como persona ante la ley2 , pues excluye de la protección legal a
pacientes no englobados en la definición. Ciertamente, la
ley asegura la igualdad ya que se centra en la participación plena de la persona. Ahora bien, reconociendo que no
siempre la persona es autónoma, se estipula que los Estados
partes asegurarán «salvaguardias»2 adecuadas y efectivas
para evitar abusos. Aunque esto tampoco es definido, la
bibliografía3,4 ha adoptado varios enfoques, y en salud mental se ha centrado en la toma de decisiones compartidas,
las voluntades anticipadas o la planificación anticipada de
decisiones.
Dado que se quiere proteger de abusos, el Comité recomendó a España revisar sus leyes sobre la privación de la
libertad basada en criterios de discapacidad, autorizaciones de ingresos y tratamientos involuntarios, y que adoptara
medidas fundamentadas en el consentimiento informado5 .
夽 Este artículo forma parte del proyecto becado por la Fundació
Víctor Grífols i Lucas sobre bioética (2013-2014).
Por eso, tendríamos que revisar leyes como el Código Penal
(art. 156), que permite la esterilización de personas con
discapacidad sin su consentimiento.
Aunque deberíamos fomentar políticas sociosanitarias
basadas en el consentimiento libre, no siempre las personas tienen la competencia suficiente como para decidir
autónomamente. Se presupone la «capacidad jurídica» (ser
titular de derechos y obligaciones), pero no todas las personas tienen suficiente «competencia» (aptitudes para realizar
actos basados en sus convicciones). Pues bien, creemos
que es un error sostener que la competencia mental no
es algo objetivo, natural y científico, sino político-social2 .
La investigación se centra en un enfoque funcional que
estudia procesos cognitivos: razonamiento, comprensión,
apreciación y elección6 . Cuando esto falla, resulta difícil la
aplicación de un modelo basado en el soporte, teniendo que
aplicar la «mejor interpretación de la voluntad»2 (creencias, valores, deseos, etc.) de la persona y no de quien
decida en su nombre. Y todo ello fundamentado7 en la nodiscriminación, la igualdad y la dignidad (artículo 3), la
protección de la integridad (art. 17), el derecho a la vida
(art. 10) y la salud (art. 26), y la habilitación y rehabilitación
(art. 27)1 .
Así, con estas premisas, sin tener que ser la regla sino la
excepción, nuestro ordenamiento jurídico podría respetar la
Convención y aplicar ingresos involuntarios o tratamientos
ambulatorios involuntarios. En ambos casos, el criterio no
sería el de «discapacidad» ni el de «peligrosidad»8 , sino los
derechos humanos (salud, rehabilitación, etc.). En el caso
del tratamiento ambulatorio involuntario9 , debería estar
enfocado a pacientes con enfermedades mentales graves
(frecuentemente psicosis), sin conciencia de enfermedad,
con múltiples ingresos hospitalarios, abandono terapéutico,
deterioro físico y psíquico, y conductas auto- y/o heteroagresivas. Así, su aplicación no se dirige a un colectivo de
personas, sino a características clínicas. Su justificación10 la
avalarían los artículos 3, 10, 17 y 271 , y la búsqueda de una
vida digna, de calidad.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc). 2015;8:1---2.
Re-análisis de la validez de
constructo de la escala breve
para la evaluación de la
capacidad funcional
(Sp-UPSA-Brief) de
García-Portilla et al.
Re-analysis of construct validity of the
brief-version of the University of California
Performance Skills Assessment (Sp-UPSA-Brief)
of García-Portilla et al.
Sr. Director:
La validación de versiones breves de instrumentos de evaluación en salud mental, implica nuevos retos respecto al
proceso de su elaboración y obtención de evidencias de
validez. Las versiones breves son importantes aliados para
la práctica profesional cuando los recursos y el tiempo
para evaluar con un test completo son limitados1 , porque
prescinden de ítems redundantes, reducen la fatiga, frustración y aburrimiento de responder repetidamente ítems
muy parecidos2 . En ese sentido, consideramos valioso el
estudio de García-Portilla et al.3 , porque la evaluación de
la capacidad funcional a través de la versión breve del
UPSA abre las posibilidades de incorporarlo en la evaluación de programas de intervención. No obstante, creemos
que la obtención de evidencias de validez fue realizada omitiendo aspectos metodológicos importantes, lo que pondría
en cuestionamiento los cálculos realizados considerando
los puntajes de la versión breve y las conclusiones de los
autores.
En el estudio, para la obtención de evidencias de validez de constructo se correlacionó la versión completa del
UPSA con su versión breve (Sp-UPSA y Sp-UPSA-Brief, respectivamente), lo cual tiene coherencia ya que se espera
una elevada correlación entre ellas al cuantificar un mismo
constructo, pero la Sp-UPSA-Brief tiene ítems en común con
Sp-UPSA que incrementan espuriamente la correlación. Para
atenuar este efecto, existe un procedimiento que permite
127
8. Large M, Ryan C, Nielssen O, Hayes R. The danger of
dangerousness: Why we must remove the dangerousness criterion from our mental health acts. J Med Ethics. 2008;34:
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9. Ramos S. ¿Hay motivos para defender el tratamiento ambulatorio involuntario? Psiq Biol. 2015 [consultado 7 Ago 2015].
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.04.003
10. Szmukler G, Daw R, Callard F. Mental health law and the UN
Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Int J Law
Psychiatry. 2014;37:245---52.
Sergio Ramos Pozón
Fundació Víctor Grífols i Lucas, Barcelona, España
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.07.002
realizar una corrección por errores correlacionados a fin de
lograr una estimación más precisa de tal asociación4,5 . Dicho
procedimiento se refleja en la siguiente expresión matemática:
= rtb −
rtb
(1 − rxx )
b
t
(1)
Donde, rtb
es la correlación corregida entre la versión
completa y breve; rtb , la correlación original entre la versión completa y breve; rxx , la confiabilidad por consistencia
interna de la versión breve; b , la desviación estándar (DE)
de la versión breve; y t , es la DE de la versión completa.
Sin embargo, en el manuscrito no figura la DE de la puntuación total de la versión completa, necesaria para dicho
procedimiento. Por este motivo, se calculó la media y DE del
puntaje total usando los datos reportados en la validación
de la versión completa realizada por García-Portilla et al.6 ,
lo cual pudo ser realizado debido a que utilizaron la misma
muestra para ambos estudios. Específicamente, se consideró
una media total (sumatoria de la medias de cada subescala
por separado) y a partir de los coeficientes de variación se
calculó una DE total de 18,10; 12,78 y 5,90 para los grupos de Pacientes con esquizofrenia, Pacientes con trastorno
bipolar y Controles sanos, respectivamente. Los resultados
hallados para los 3 grupos se sintetizan en la tabla 1.
Los hallazgos indican que al corregir por espuriedad las
correlaciones iniciales, se debería reinterpretar los estadísticos y modificar las conclusiones, pues ocurrieron cambios
en la magnitud de las correlaciones y en la significación
estadística, agregando además que el porcentaje de cambio
observado en las correlaciones fue elevado. Cabe mencionar que los coeficientes de confiabilidad ˛ están por debajo
del mínimo aceptado como adecuado (> 0,70)7 , lo cual pudo
afectar los cálculos considerando el monto de error de medición existente en sus puntajes.
Por todo ello, los resultados reportados por GarcíaPortilla et al. con respecto a la validez de constructo del
Sp-UPSA-Brief resultan cuestionables debido a la falta de
equivalencia empírica entre la versión completa y la versión
breve, además, el elevado error de medición que presentan sus puntajes8 . A esto se suma que ambas versiones del
Sp-UPSA se usan principalmente en el ámbito clínico, y por
128
Tabla 1
CARTAS AL DIRECTOR
Correlación entre versión completa y breve del Sp-UPSA
␴t
␴b
rxx
Correlaciones no corregidas
rtb (IC 95%)
Porcentaje de varianza compartida
Correlaciones corregidas
(IC 95%)
rtb
Porcentaje de varianza compartida
Porcentaje de cambio rtb /rtb
Pacientes con
esquizofrenia
(n = 139)
Pacientes con
trastorno bipolar
(n = 57)
18,10
21,89
0,78
12,78
18,41
0,64
0,93 (0,903-0,950)
86,5
0,92 (0,867-0,952)
84,6
0,90 (0,801-0,951)
81
0,664 (0,559-0,748)
44,1
28,61
0,401 (0,157-0,599)
16,11
56,37
0,128 (−0,237-0,461)
0,016
85,74
ello pueden considerarse como «test de alto riesgo» debido
a que proporciona mediciones con consecuencias directas
importantes para los examinados, los programas o las instituciones implicadas en la evaluación9 . Del mismo modo, se
cuestionaría también el uso del instrumento, incluso para
fines de investigación.
Finalmente, queda claro que se debería atenuar el
impacto de los ítems comunes cuando se investiga la equivalencia entre versiones breves y completas de un instrumento
de evaluación, ya que de ese modo se cumple el primer
paso para validar un instrumento breve antes de correlaciones con otros criterios relevantes, y se utilice para dar
conclusiones robustas respecto al constructo evaluado.
Bibliografía
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Controles sanos (n = 31)
5,90
8,13
0,44
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Sergio Alexis Dominguez Lara ∗ , César Merino Soto y
Jhonatan S. Navarro Loli
Instituto de Investigación de Psicología, Universidad de
San Martín de Porres, Lima, Perú
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(S.A. Dominguez Lara).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.11.001
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2016;9(2):129
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VI Encuentros en Psiquiatría.
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Barcelona, 14 de junio
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XVIII Jornadas Nacional de Patología Dual.
XII Curso PostAPA.
Madrid, 14-16 de abril
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Madrid, 16 de junio
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Forum.
22 Congreso Mundial de Psiquiatría Social.
Amberes, 2-6 de julio
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así como sobre un tema que consideren importante comentar por
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Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis,
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ejemplo:
7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J,
Calvo Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución
a corto y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en
mujeres ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2007;42:142-8.
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro,
ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo:
32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC
Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo:
5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto,
importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad
de Granada; 1993.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996].
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
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Los costos y consumo de recursos sanitarios asociados a episodios
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Desarrollo profesional en investigación traslacional en
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Variables reproductivas y uso de consulta ginecológica en pacientes
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Nemea 200 mg comprimidos.
1HPHDSXHGHSURGXFLUDJUDQXORFLWRVLV6XXVRGHEHOLPLWDUVHDSDFLHQWHV‡FRQHVTXL]RIUHQLDTXHQR
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completa del mismo. Los médicos prescriptores deben cumplir con todas las medidas de seguridad
HVWDEOHFLGDV(QFDGDYLVLWDGHEHUHFRUGDUVHDOSDFLHQWHHQWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDTXHFRQWDFWHFRQ
VXPpGLFRGHLQPHGLDWRVLHPSLH]DDGHVDUUROODUFXDOTXLHUWLSRGHLQIHFFLyQ'HEHSUHVWDUVHHVSHFLDO
DWHQFLyQDVtQWRPDVGHWLSRJULSDOWDOHVFRPR¿HEUHRGRORUGHJDUJDQWD\DFXDOTXLHUHYLGHQFLDGHLQIHFFLyQTXHSXHGDVHULQGLFDWLYDGHQHXWURSHQLD1HPHDGHEHGLVSHQVDUVHEDMRHVWULFWRFRQWUROPpGLFR
GH DFXHUGR FRQ ODV UHFRPHQGDFLRQHV R¿FLDOHV Miocarditis (O XVR GH &OR]DSLQD HVWi DVRFLDGR FRQ
XQDXPHQWRGHOULHVJRGHPLRFDUGLWLVTXHHQFDVRVUDURVKDWHQLGRXQGHVHQODFHIDWDO(ODXPHQWR
GHOULHVJRGHPLRFDUGLWLVHVPD\RUGXUDQWHORVSULPHURVPHVHVGHWUDWDPLHQWR5DUDPHQWHWDPELpQ
VHKDQFRPXQLFDGRFDVRVIDWDOHVGHFDUGLRPLRSDWtD'HEHVRVSHFKDUVHODDSDULFLyQGHPLRFDUGLWLVR
FDUGLRPLRSDWtD HQ SDFLHQWHV TXH H[SHULPHQWDQ WDTXLFDUGLD SHUVLVWHQWH HQ UHSRVR HVSHFLDOPHQWH HQ
ORV SULPHURV GRV PHVHV GH WUDWDPLHQWR \R SDOSLWDFLRQHV DUULWPLDV GRORU WRUiFLFR \ RWURV VLJQRV \
VtQWRPDVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGtDFDSHMIDWLJDVLQFDXVDDSDUHQWHGLVQHDWDTXLSQHDRVtQWRPDVVLPLODUHVDORVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLR6LVHVRVSHFKDODDSDULFLyQGHPLRFDUGLWLVRFDUGLRPLRSDWtDHO
WUDWDPLHQWRFRQ1HPHDGHEHLQWHUUXPSLUVHUiSLGDPHQWH\UHPLWLUDOSDFLHQWHLQPHGLDWDPHQWHDOFDUGLyORJR/RVSDFLHQWHVTXHSUHVHQWHQPLRFDUGLWLVRFDUGLRPLRSDWtDLQGXFLGDVSRU&OR]DSLQDQRGHEHQVHU
UHH[SXHVWRVDOIiUPDFR
&20326,&,Ï1 &8$/,7$7,9$ < &8$17,7$7,9$ Cada comprimido de Nemea 200 mg contiene 200 mg de
Clozapina. Excipientes: Cada comprimido de Nemea 200 mg contiene 259,52 mg de lactosa monohidrato. Para
consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. )250$)$50$&e87,&$ Comprimido. Los comprimidos de Nemea 200 mg son comprimidos amarillos, ovalados, con marca “200” en un lado y ranura en el otro lado. '$726&/Ë1,&26,QGLFDFLRQHVWHUDSpXWLFDV Nemea está indicado en pacientes esquizofrénicos resistentes
a tratamiento y en pacientes esquizofrénicos que presenten reacciones adversas neurológicas graves y no tratables
FRQRWURVIiUPDFRVDQWLSVLFyWLFRVLQFOX\HQGRORVDQWLSVLFyWLFRVDWtSLFRV/DUHVLVWHQFLDDOWUDWDPLHQWRVHGH¿QHFRPR
la ausencia de mejoría clínica satisfactoria a pesar de haber utilizado como mínimo dos tratamientos diferentes con
antipsicóticos, incluyendo un antipsicótico atípico, a las dosis adecuadas y durante el tiempo adecuado. Nemea está
también indicado en trastornos psicóticos que aparecen en el curso de la enfermedad de Parkinson, en los casos en
los que haya fallado el tratamiento estándar. 3RVRORJtD\IRUPDGHDGPLQLVWUDFLyQ La dosis debe ajustarse
LQGLYLGXDOPHQWH3DUDFDGDSDFLHQWHGHEHXWLOL]DUVHODGRVLVPtQLPDH¿FD]3DUDGRVLVQRIDFWLEOHVFRQHVWDSUHVHQtación, existen otras presentaciones disponibles de este medicamento. El inicio del tratamiento con Nemea se restrinJLUiDDTXHOORVSDFLHQWHVFRQUHFXHQWROHXFRFLWDULR•PP[9/\XQUHFXHQWRDEVROXWRGHQHXWUy¿ORV
•PP (2,0x109/GHQWURGHORVOtPLWHVQRUPDOHVHVWDQGDUL]DGRV'HEHUiDMXVWDUVHODGRVLVHQSDFLHQWHVTXH
reciban simultáneamente fármacos que presentan interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas con Nemea,
tales como benzodiazepinas o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ver sección 4.5 Interacción con
RWURVPHGLFDPHQWRV\RWUDVIRUPDVGHLQWHUDFFLyQ6HUHFRPLHQGDQODVGRVLVVLJXLHQWHV3DFLHQWHVHVTXL]RIUpQLcos resistentes al tratamiento. Inicio del tratamiento. 12,5 mg una o dos veces el primer día, seguido de uno o
GRVFRPSULPLGRVGHPJHOVHJXQGRGtD6LVHWROHUDELHQODGRVLVGLDULDSXHGHHQWRQFHVDXPHQWDUVHOHQWDPHQWH
HQLQFUHPHQWRVGHPJDPJFRQHO¿QGHDOFDQ]DUXQDGRVLVGHKDVWDPJGtDHQyVHPDQDV$FRQWLnuación, si es necesario, la dosis diaria puede aumentarse en incrementos de 50 mg a 100 mg cada media semana
o preferiblemente a intervalos semanales. 8VRHQSDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGD6HUHFRPLHQGDLQLFLDUHOWUDWDPLHQWRDXQDGRVLVSDUWLFXODUPHQWHEDMDPJDGPLQLVWUDGRVHQXQDVRODWRPDHOSULPHUGtD\UHVWULQJLUORVSRVWHULRUHV
LQFUHPHQWRVGHGRVLVDPJGtDUso en niños.1RVHKDHVWDEOHFLGRODVHJXULGDGQLODH¿FDFLDGH1HPHDHQQLxRV
PHQRUHVGHDxRV1RGHEHXWLOL]DUVHHQHVWHJUXSRGHHGDGKDVWDTXHVHGLVSRQJDGHPiVGDWRVRango de
dosis terapéutico. (QODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVSXHGHHVSHUDUVHH¿FDFLDDQWLSVLFyWLFDFRQXQDGRVLVGHD
PJGtDDGPLQLVWUDGRVHQWRPDVGLYLGLGDV/DGRVLVWRWDOGLDULDSXHGHVHUIUDFFLRQDGDGHIRUPDQRXQLIRUPHDGministrándose la dosis mayor al acostarse. Para la dosis de mantenimiento, ver más adelante. 'RVLVPi[LPD Para
REWHQHUHOEHQH¿FLRWHUDSpXWLFRySWLPRDOJXQRVSDFLHQWHVSXHGHQQHFHVLWDUGRVLVVXSHULRUHVHQHVWRVFDVRVVRQ
SHUPLVLEOHVDXPHQWRVSUXGHQFLDOHVHVGHFLUVLQH[FHGHUORVPJKDVWDXQDGRVLVPi[LPDGHPJGtD'HEH
WHQHUVHHQFXHQWDTXHDGRVLVVXSHULRUHVDPJGtDDXPHQWDODSRVLELOLGDGGHTXHDSDUH]FDQUHDFFLRQHVDGYHUVDVHQSDUWLFXODUFRQYXOVLRQHVDosis de mantenimiento.'HVSXpVGHDOFDQ]DUHOEHQH¿FLRWHUDSpXWLFRPi[LPR
muchos pacientes pueden mantenerse de modo efectivo con dosis inferiores. Por tanto, se recomienda un ajuste
GHVFHQGHQWHFDXWHORVR(OWUDWDPLHQWRGHEHUiPDQWHQHUVHFRPRPtQLPRPHVHV6LODGRVLVGLDULDQRH[FHGHGH
200 mg, puede ser factible una única administración por la noche. )LQDOL]DFLyQGHOWUDWDPLHQWR En caso de haber
GHFLGLGR¿QDOL]DUHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDVHUHFRPLHQGDXQDUHGXFFLyQJUDGXDOGHODGRVLVGXUDQWHXQSHULRGRGH
DVHPDQDV6LHVQHFHVDULDXQDLQWHUUXSFLyQEUXVFDVHGHEHUiYLJLODUHVWUHFKDPHQWHDOSDFLHQWHHQUHODFLyQDOD
DSDULFLyQGHUHDFFLRQHVSRUUHWLUDGDYHUVHFFLyQ$GYHUWHQFLDV\3UHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHRReinicio
del tratamiento. En pacientes en los que el intervalo desde la última dosis de Nemea exceda de 2 días, debe reiniFLDUVHHOWUDWDPLHQWRFRQPJDGPLQLVWUDGRVXQDRGRVYHFHVHOSULPHUGtD6LHVWDGRVLVHVELHQWROHUDGDHV
SRVLEOH DMXVWDU OD GRVLV DO QLYHO WHUDSpXWLFR PiV UiSLGDPHQWH TXH OR UHFRPHQGDGR SDUD HO WUDWDPLHQWR LQLFLDO 6LQ
embargo, en aquellos pacientes que hubieran experimentado previamente un paro respiratorio o cardíaco con la
GRVL¿FDFLyQLQLFLDOYHUVHFFLyQ$GYHUWHQFLDV\3UHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHRSHURTXHGHVSXpVIXHURQ
GRVL¿FDGRV FRQ p[LWR KDVWD XQD GRVLV WHUDSpXWLFD HO UHDMXVWH GH GRVLV GHEH UHDOL]DUVH FRQ H[WUHPD SUHFDXFLyQ
&DPELRGHXQWUDWDPLHQWRDQWLSVLFyWLFRSUHYLRD1HPHD En general, se recomienda que Nemea no se utilice en
combinación con otros antipsicóticos. Cuando el tratamiento con Nemea va a instaurarse en un paciente que recibe
terapia antipsicótica oral, se recomienda retirar primero este tratamiento mediante reducción progresiva de la dosis.
7UDVWRUQRVSVLFyWLFRVTXHDSDUHFHQHQHOFXUVRGHODHQIHUPHGDGGH3DUNLQVRQHQORVFDVRVHQORVTXHKD\D
IDOODGRHOWUDWDPLHQWRHVWiQGDU/DGRVLVLQLFLDOQRGHEHVXSHUDUORVPJGtDWRPDGRVSRUODQRFKH3RVWHULRUmente, la dosis se aumentará en incrementos de 12,5 mg, con un máximo de dos incrementos a la semana hasta un
Pi[LPRGHPJGRVLVTXHQRGHEHDOFDQ]DUVHKDVWDHO¿QDOGHODVHJXQGDVHPDQD/DFDQWLGDGGLDULDWRWDOGHEHUiWRPDUVHHQXQD~QLFDGRVLVSUHIHULEOHPHQWHSRUODQRFKH/DGRVLVPHGLDHIHFWLYDVHHQFXHQWUDHQWUHPJ\
PJGtD(QFDVRGHTXHHOWUDWDPLHQWRGXUDQWHDOPHQRVXQDVHPDQDFRQXQDGRVLVGHPJQRSURSRUFLRQDUDXQD
UHVSXHVWDWHUDSpXWLFDVDWLVIDFWRULDODGRVLVSXHGHDXPHQWDUVHFRQFXLGDGRPHGLDQWHLQFUHPHQWRVGHPJVHPDQD /D GRVLV GH PJGtD VyOR GHEHUi VREUHSDVDUVH HQ FDVRV H[FHSFLRQDOHV \ QXQFD GHEH H[FHGHUVH OD GRVLV
Pi[LPDGHPJGtD6LDSDUHFHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVHGDFLyQLQWHQVDRFRQIXVLyQGHEHUiQOLPLWDUVHRUHWUDVDUVHORVDXPHQWRVGHGRVLV'XUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVGHWUDWDPLHQWRGHEHUiFRQWURODUVHODSUHVLyQDUWHULDO
Cuando los síntomas psicóticos hayan desaparecido completamente durante al menos dos semanas, es posible
DXPHQWDUODPHGLFDFLyQDQWLSDUNLQVRQLDQDVLDVtORSHUPLWHHOHVWDGRPRWRUGHOSDFLHQWH6LHVWRSURYRFDODUHDSDULFLyQGHORVVtQWRPDVSVLFyWLFRVSXHGHDXPHQWDUVHODGRVLVGH1HPHDFRQLQFUHPHQWRVGHPJVHPDQDKDVWD
XQPi[LPRGHPJGtDWRPDGRVHQXQDRGRVGRVLVYHUDUULED)LQDOL]DFLyQGHOWUDWDPLHQWRVHUHFRPLHQGDXQD
reducción gradual de la dosis, en fracciones de 12,5 mg durante un periodo de al menos una semana (preferiblemenWHGRVVHPDQDV(OWUDWDPLHQWRKDGHLQWHUUXPSLUVHLQPHGLDWDPHQWHHQFDVRGHQHXWURSHQLDRDJUDQXORFLWRVLVWDO
FRPRVHLQGLFDHQODVHFFLyQ$GYHUWHQFLDV\SUHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHR(QHVWHFDVRHVHVHQFLDOXQ
cuidadoso control psiquiátrico del paciente, ya que los síntomas pueden reaparecer rápidamente. &RQWUDLQGLFDciones.‡+LSHUVHQVLELOLGDGDOSULQFLSLRDFWLYRRDDOJXQRGHORVH[FLSLHQWHV‡3DFLHQWHVDORVTXHQRVHOHVSXHGD
UHDOL]DUDQiOLVLVVDQJXtQHRVSHULyGLFDPHQWH‡$QWHFHGHQWHVGHJUDQXORFLWRSHQLDDJUDQXORFLWRVLVWy[LFDRLGLRVLQFUiVLFD FRQ OD H[FHSFLyQ GH JUDQXORFLWRSHQLDDJUDQXORFLWRVLV SURGXFLGD SRU TXLPLRWHUDSLD SUHYLD ‡$QWHFHGHQWHV GH
DJUDQXORFLWRVLVLQGXFLGDSRU&OR]DSLQD‡)XQFLyQDOWHUDGDGHODPpGXODyVHD‡(SLOHSVLDQRFRQWURODGD‡3VLFRVLV
DOFRKyOLFDXRWUDVSVLFRVLVWy[LFDVLQWR[LFDFLyQSRUIiUPDFRVHVWDGRVFRPDWRVRV‡&RODSVRFLUFXODWRULR\RGHSUHVLyQGHO61&GHFXDOTXLHUHWLRORJtD‡7UDVWRUQRVUHQDOHVRFDUGtDFRVVHYHURVSHMPLRFDUGLWLV‡(QIHUPHGDGKHSiWLFDDFWLYDDVRFLDGDDQiXVHDVDQRUH[LDRLFWHULFLDHQIHUPHGDGKHSiWLFDSURJUHVLYDLQVX¿FLHQFLDKHSiWLFD‡,OHR
SDUDOtWLFR‡(OWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDQRGHEHUiLQLFLDUVHFRQFRPLWDQWHPHQWHFRQIiUPDFRVGHORVTXHVHFRQRFH
TXHWLHQHQSRWHQFLDOLPSRUWDQWHSDUDFDXVDUDJUDQXORFLWRVLVGHEHHYLWDUVHHOXVRFRQFRPLWDQWHFRQDQWLSVLFyWLFRV
depot. $GYHUWHQFLDV\SUHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHR Nemea puede causar agranulocitosis. La incidencia de agranulocitosis y la tasa de mortalidad en aquellos pacientes que hayan desarrollado agranulocitosis han
disminuido de forma clara desde la instauración de los recuentos leucocitarios y de los recuentos absolutos de neuWUy¿ORV/DVVLJXLHQWHVPHGLGDVGHSUHFDXFLyQVRQSRUWDQWRREOLJDWRULDV\GHEHUiQUHDOL]DUVHGHDFXHUGRFRQODV
UHFRPHQGDFLRQHVR¿FLDOHV'HELGRDORVULHVJRVDVRFLDGRVFRQ1HPHDVXXVRHVWiOLPLWDGRDSDFLHQWHVHQORVTXH
HOWUDWDPLHQWRHVWpLQGLFDGRFRPRVHHVSHFL¿FDHQODVHFFLyQ,QGLFDFLRQHVWHUDSpXWLFDV\‡TXHKD\DQWHQLGR
LQLFLDOPHQWHXQUHFXHQWRGHOHXFRFLWRVQRUPDOUHFXHQWROHXFRFLWDULR•PP[9/\XQUHFXHQWRDEVROXWR
GHQHXWUy¿ORV•PP (2,0x109/\‡DORVTXHVHOHVSXHGDUHDOL]DUUHJXODUPHQWHUHFXHQWRVOHXFRFLWDULRV\
UHFXHQWRVDEVROXWRVGHQHXWUy¿ORVVHPDQDOPHQWHGXUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVGHWUDWDPLHQWR\FRPRPtQLPR
a intervalos de 4 semanas posteriormente. Los controles han de continuar durante todo el tratamiento con Clozapina
\GXUDQWHVHPDQDVWUDVODLQWHUUXSFLyQFRPSOHWDGHOPLVPR$QWHVGHLQLFLDUHOWUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQDGHEH
UHDOL]DUVHXQDQiOLVLVGHVDQJUHYHU³DJUDQXORFLWRVLV´XQDKLVWRULDFOtQLFDFRPSOHWD\XQH[DPHQPpGLFR/RVSDcientes con antecedentes de enfermedad cardíaca o en los que se detecten hallazgos cardíacos anormales durante
el examen médico, deben ser remitidos a un especialista para que se le realicen otras exploraciones, entre ellas un
(&*\VyORVHWUDWDUiDOSDFLHQWHVLORVEHQH¿FLRVHVSHUDGRVVXSHUDQFODUDPHQWHORVULHVJRVYHUVHFFLyQ&RQWUDLQGLFDFLRQHV(OPpGLFRTXHLQVWDXUHHOWUDWDPLHQWRGHEHUiYDORUDUODUHDOL]DFLyQGHXQ(&*DQWHVGHOWUDWDPLHQWR
/RVPpGLFRVSUHVFULSWRUHVGHEHQFXPSOLUFRQODWRWDOLGDGGHODVPHGLGDVGHVHJXULGDGHVWDEOHFLGDV$QWHVGH
iniciar el tratamiento, el médico ha de asegurarse de que el paciente no ha experimentado previamente una
reacción hematológica adversa a Clozapina que necesitara la interrupción del tratamiento. Las prescripciones no
deben realizarse para periodos superiores al intervalo entre dos análisis de sangre. La interrupción inmediata del
WUDWDPLHQWRFRQ1HPHDHVREOLJDGDVLHOUHFXHQWROHXFRFLWDULRHVPHQRUGHPP[9/RHOUHFXHQWR
DEVROXWRGHQHXWUy¿ORVHVPHQRUGHPP (1,5x109/HQFXDOTXLHUPRPHQWRGXUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQ1Hmea. Los pacientes a los que se les haya interrumpido el tratamiento con Nemea como resultado de alteraciones
HQHOUHFXHQWROHXFRFLWDULRRHQHOUHFXHQWRDEVROXWRGHQHXWUy¿ORVQRGHEHUiQVHUUHH[SXHVWRVD1HPHD(Q
cada consulta médica debe recordarse al paciente en tratamiento con Nemea que contacte con su médico de
LQPHGLDWRVLHPSLH]DDGHVDUUROODUFXDOTXLHUWLSRGHLQIHFFLyQ'HEHSUHVWDUVHHVSHFLDODWHQFLyQDVtQWRPDVGH
WLSRJULSDOWDOHVFRPR¿HEUHRGRORUGHJDUJDQWD\DFXDOTXLHURWUDHYLGHQFLDGHLQIHFFLyQTXHSXHGDVHULQGLFDWLYD
de neutropenia. Los pacientes y sus cuidadores deberán ser informados de que en caso de que se produzcan
estos síntomas, debe realizarse un análisis de sangre inmediatamente. Los prescriptores deberán mantener un
registro de los resultados de estos análisis de los pacientes y tomar las medidas necesarias para evitar que en
el futuro sean re-expuestos de forma inadvertida. Los pacientes con antecedentes de trastornos primarios de la
PpGXODyVHDGHEHUiQVHUWUDWDGRVVyORVLORVEHQH¿FLRVVXSHUDQORVULHVJRV(VWRVSDFLHQWHVGHEHQVHUH[DPLQDGRVH[KDXVWLYDPHQWHSRUXQKHPDWyORJRDQWHVGHLQLFLDUHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHD6HGHEHSUHVWDUHVSHFLDO
atención a los pacientes que presentan recuentos leucocitarios bajos debido a neutropenia étnica benigna. El
tratamiento con Nemea puede iniciarse sólo si la decisión es refrendada por el hematólogo.
&RQWURO GHO UHFXHQWR OHXFRFLWDULR \ GHO UHFXHQWR DEVROXWR GH QHXWUy¿ORV $QWHV GH LQLFLDU HO WUDWDPLHQWR
con Nemea, debe realizarse un recuento leucocitario y fórmula hemática diferencial en los 10 días previos, para
asegurar que solamente reciban el fármaco los pacientes con recuento leucocitario normal y recuento absoluto
GH QHXWUy¿ORV QRUPDO UHFXHQWR OHXFRFLWDULR •PP [9/ \ UHFXHQWR DEVROXWR GH QHXWUy¿ORV •
mm (2,0x109/'HVSXpVGHOLQLFLRGHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDGHEHQPRQLWRUL]DUVHVHPDQDOPHQWHHOUHFXHQWR
OHXFRFLWDULR\HOUHFXHQWRDEVROXWRGHQHXWUy¿ORVGXUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDV\DFRQWLQXDFLyQDOPHQRV
a intervalos de 4 semanas. El control debe continuar durante todo el tratamiento y durante 4 semanas tras la
interrupción completa de Nemea o hasta que se haya producido la recuperación hematológica (ver más adelante
5HFXHQWR OHXFRFLWDULR R UHFXHQWR DEVROXWR GH QHXWUy¿ORV EDMR (Q FDGD FRQVXOWD GHEH UHFRUGDUVH DO SDFLHQWH
que contacte inmediatamente con el médico que le trata si empieza a desarrollar cualquier tipo de infección,
¿HEUH GRORU GH JDUJDQWD X RWURV VtQWRPDV VLPLODUHV D ORV GH OD JULSH 'HEHUi UHDOL]DUVH LQPHGLDWDPHQWH XQ
recuento leucocitario y una fórmula hemática diferencial si se producen signos o síntomas de infección. Recuento
OHXFRFLWDULR R UHFXHQWR DEVROXWR GH QHXWUy¿ORV EDMRV 6L GXUDQWH HO WUDWDPLHQWR FRQ 1HPHD HO UHFXHQWR
OHXFRFLWDULRGLVPLQX\HDYDORUHVHQWUHPP[9/\PP[9/RHOUHFXHQWRDEVROXWRGH
QHXWUy¿ORVGLVPLQX\HHQWUHPP (2,0x109/\PP (1,5x109/VHUHDOL]DUiQFRQWUROHVKHPDWROyJLFRV
DO PHQRV GRV YHFHV D OD VHPDQD KDVWD TXH HO UHFXHQWR OHXFRFLWDULR \ HO UHFXHQWR DEVROXWR GH QHXWUy¿ORV VH
QRUPDOLFHQ DO PHQRV GHQWUR GHO UDQJR GH PP [9/ \ PP (1,5-2,0x109/
respectivamente, o más altos. Es obligada la interrupción inmediata del tratamiento con Nemea si el recuento
OHXFRFLWDULR HV LQIHULRU D PP [9/ R HO UHFXHQWR DEVROXWR GH QHXWUy¿ORV HV PHQRU GH PP
(1,5x109/ GXUDQWH HO WUDWDPLHQWR 6H GHEHUiQ UHDOL]DU HQWRQFHV GLDULDPHQWH UHFXHQWRV OHXFRFLWDULRV \ IyUPXODV
KHPiWLFDVGLIHUHQFLDOHV\ORVSDFLHQWHVGHEHUiQVHUHVWUHFKDPHQWHFRQWURODGRVHQORTXHVHUH¿HUHDVtQWRPDV
JULSDOHVXRWURVVtQWRPDVTXHSXGLHUDQVHULQGLFDWLYRVGHLQIHFFLyQ6HUHFRPLHQGDODFRQ¿UPDFLyQGHHVWRVYDORUHV
UHDOL]DQGR GRV UHFXHQWRV KHPiWLFRV HQ GRV GtDV FRQVHFXWLYRV 6LQ HPEDUJR VH LQWHUUXPSLUi HO WUDWDPLHQWR FRQ
1HPHDWUDVHOSULPHUUHFXHQWRKHPiWLFR7UDVODLQWHUUXSFLyQGHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDVHUHTXLHUHXQFRQWURO
hematológico hasta que se produzca la normalización de los valores hemáticos.
Tabla 1
$FFLyQUHTXHULGD
Recuento hematológico
5HFXHQWROHXFRFLWDULRPP/
•
•[9
[9[9
[9
5HFXHQWRDEVROXWRGHQHXWUy¿ORV
mm/
•
•[9
1.500-2.000
(1,5x109 – 2,0x109
<1.500
(<1,5x109
Continuar el tratamiento con
Nemea.
Continuar el tratamiento con
Nemea, toma de análisis
bisemanal hasta que el recuento
se estabilice o aumente.
Interrumpir inmediatamente el
tratamiento con Nemea, análisis
diario hasta que se resuelva la
anormalidad hemática, controlar
una posible infección. No reexponer al paciente.
Si se ha suspendido el tratamiento con Nemea y se produce un descenso posterior del recuento leucocitario
SRUGHEDMRGHPP[9/RHOUHFXHQWRDEVROXWRGHQHXWUy¿ORVGHVFLHQGHSRUGHEDMRGH
mm[9/HOPDQHMRGHHVWDLQFLGHQFLDGHEHVHUVXSHUYLVDGRSRUXQKHPDWyORJRH[SHULPHQWDGR
,QWHUUXSFLyQGHOWUDWDPLHQWRSRUUD]RQHVKHPDWROyJLFDVLos pacientes a los que se les haya interrumpido el
tratamiento con Nemea como resultado de alteraciones en el recuento leucocitario o en el recuento absoluto de
QHXWUy¿ORVYHUDQWHULRUQRGHEHQVHUUHH[SXHVWRVD1HPHD/RVSUHVFULSWRUHVGHEHUiQPDQWHQHUXQUHJLVWURGH
los resultados y tomar las medidas necesarias para evitar que estos pacientes sean re-expuestos en el futuro de
forma inadvertida. ,QWHUUXSFLyQGHOWUDWDPLHQWRSRURWUDVUD]RQHV$ORVSDFLHQWHVTXHKD\DQVLGRWUDWDGRVFRQ
1HPHDGXUDQWHPiVGHVHPDQDV\TXHKD\DQLQWHUUXPSLGRHOWUDWDPLHQWRGXUDQWHPiVGHGtDVSHURPHQRV
GHVHPDQDVVHOHVGHEHUHDOL]DUXQUHFXHQWROHXFRFLWDULR\XQUHFXHQWRDEVROXWRGHQHXWUy¿ORVVHPDQDOPHQWH
GXUDQWHVHPDQDVDGLFLRQDOHV6LQRVHSURGXFHQDQRUPDOLGDGHVKHPDWROyJLFDVGHEHQUHDQXGDUVHORVFRQWUROHV
DLQWHUYDORVQRVXSHULRUHVDVHPDQDV6LHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDVHKDLQWHUUXPSLGRGXUDQWHVHPDQDVRPiV
VHUHTXLHUHXQFRQWUROVHPDQDOGXUDQWHODVVLJXLHQWHVVHPDQDVGHWUDWDPLHQWR\GHEHUHDMXVWDUVHODGRVLVYHU
VHFFLyQ3RVRORJtD\IRUPDGHDGPLQLVWUDFLyQOtras precauciones. Este medicamento contiene lactosa. Los
SDFLHQWHVFRQLQWROHUDQFLDKHUHGLWDULDDJDODFWRVDLQVX¿FLHQFLDGHODFWDVDGH/DSSLQVX¿FLHQFLDREVHUYDGDHQ
FLHUWDVSREODFLRQHVGH/DSRQLDPDODEVRUFLyQGHJOXFRVDRJDODFWRVDQRGHEHQWRPDUHVWHPHGLFDPHQWR(QFDVR
de que se produzca HRVLQR¿OLDVHUHFRPLHQGDLQWHUUXPSLUHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDVLHOUHFXHQWRGHHRVLQy¿ORV
DXPHQWD SRU HQFLPD GH PP [9/ OD WHUDSLD VyOR GHEH UHLQLFLDUVH VL HO UHFXHQWR GH HRVLQy¿ORV
GLVPLQX\HSRUGHEDMRGHPP (1,0x109/(QFDVRGHTXHVHSURGX]FDWURPERFLWRSHQLD se recomienda
LQWHUUXPSLUHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDVLHOUHFXHQWRGHSODTXHWDVGLVPLQX\HSRUGHEDMRGHPP (50x109/
'XUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDSXHGHSUHVHQWDUVHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD con o sin síncope. Raramente,
HOFRODSVRSXHGHVHUSURIXQGR\SXHGHLUDFRPSDxDGRGHSDURFDUGtDFR\RUHVSLUDWRULR(VPiVSUREDEOHTXH
estos sucesos ocurran con el uso concomitante de benzodiazepinas u otros fármacos antipsicóticos (ver sección
,QWHUDFFLyQFRQRWURVPHGLFDPHQWRV\RWUDVIRUPDVGHLQWHUDFFLyQ\GXUDQWHHODMXVWHLQLFLDODVRFLDGRDXQD
HVFDODGDUiSLGDGHODGRVLVHQRFDVLRQHVPX\UDUDVSXHGHRFXUULULQFOXVRWUDVODSULPHUDGRVLV3RUWDQWRORV
pacientes que inician el tratamiento con Nemea precisan una estrecha supervisión médica. Es necesario el control
de la presión sanguínea en bipedestación y posición supina durante las primeras semanas de tratamiento en
pacientes con enfermedad de Parkinson. El análisis de las bases de datos de seguridad sugieren que el uso de
Nemea está asociado con un aumento del riesgo de PLRFDUGLWLVHVSHFLDOPHQWHSHURQRVyORGXUDQWHORVGRV
SULPHURV PHVHV GH WUDWDPLHQWR $OJXQRV FDVRV GH PLRFDUGLWLV KDQ WHQLGR GHVHQODFH PRUWDO 7DPELpQ VH KDQ
comunicado casos de SHULFDUGLWLV HIXVLyQ SHULFiUGLFD \ FDUGLRPLRSDWtD en asociación con el uso de
1HPHDDOJXQRVGHHOORVFRQGHVHQODFHPRUWDO'HEHVRVSHFKDUVHODSUHVHQFLDGHPLRFDUGLWLVRFDUGLRPLRSDWtDHQ
pacientes que desarrollen taquicardia persistente en reposo, especialmente en los dos primeros meses de
WUDWDPLHQWR\RSDOSLWDFLRQHVDUULWPLDVGRORUWRUiFLFR\RWURVVLJQRV\VtQWRPDVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGtDFDSHM
IDWLJDVLQFDXVDDSDUHQWHGLVQHDWDTXLSQHDRVtQWRPDVVLPLODUHVDORVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLR2WURVVtQWRPDV
TXH SXHGHQ SUHVHQWDUVH DGHPiV GH ORV DQWHULRUHV LQFOX\HQ VtQWRPDV VLPLODUHV D OD JULSH 6L VH VRVSHFKD OD
aparición de miocarditis o cardiomiopatía, el tratamiento con Nemea debe interrumpirse rápidamente y remitir al
paciente inmediatamente al cardiólogo. Los pacientes con miocarditis o cardiomiopatía inducidas por Clozapina no
deben ser re-expuestos a Nemea. Los pacientes con antecedentes de epilepsia deben ser estrechamente
observados durante el tratamiento con Nemea, dado que se han encontrado casos de convulsiones relacionadas
FRQODGRVLV(QWDOHVFDVRVGHEHUiUHGXFLUVHODGRVLVYHUVHFFLyQ3RVRORJtD\IRUPDGHDGPLQLVWUDFLyQ\VL
es necesario, deberá iniciarse un tratamiento anticonvulsivante. Los pacientes con trastornos hepáticos estables
SUHH[LVWHQWHV SXHGHQ VHU WUDWDGRV FRQ 1HPHD SHUR UHTXLHUHQ FRQWUROHV UHJXODUHV GH OD IXQFLyQ KHSiWLFD 6L
durante el tratamiento con Nemea aparecen síntomas de una posible GLVIXQFLyQKHSiWLFD tales como náuseas,
YyPLWRV\RDQRUH[LDGHEHUiQUHDOL]DUVHSUXHEDVGHIXQFLyQKHSiWLFD6LHODXPHQWRGHORVYDORUHVHVFOtQLFDPHQWH
UHOHYDQWH PiV GH YHFHV HO 81/ R VL VH DSDUHFHQ VtQWRPDV GH LFWHULFLD VH LQWHUUXPSLUi HO WUDWDPLHQWR FRQ
1HPHD3RGUiUHDQXGDUVHHOWUDWDPLHQWRYHU³5HLQLFLRGHOWUDWDPLHQWR´HQODVHFFLyQVyORVLORVUHVXOWDGRVGH
las pruebas de función hepática son normales. En tales casos, la función hepática deberá controlarse
estrechamente tras la reintroducción de Clozapina. Nemea posee actividad anticolinérgica, que puede producir
GLYHUVRVHIHFWRVLQGHVHDEOHV6HUHFRPLHQGDXQDVXSHUYLVLyQFXLGDGRVDVLHOSDFLHQWHSUHVHQWD KLSHUWUR¿DGH
SUyVWDWD o JODXFRPDGHiQJXORHVWUHFKR'HELGRSUREDEOHPHQWHDVXVSURSLHGDGHVDQWLFROLQpUJLFDVVHKD
asociado a Clozapina con diversos grados de DOWHUDFLRQHVGHODSHULVWDOVLVLQWHVWLQDO desde estreñimiento
a REVWUXFFLyQLQWHVWLQDOFRPSDFWDFLyQIHFDO e tOHRSDUDOtWLFRYHUVHFFLyQ5HDFFLRQHVDGYHUVDV(Q
UDUDVRFDVLRQHVHVWRVFDVRVKDQWHQLGRXQGHVHQODFHPRUWDO6HUHTXLHUHSUHFDXFLyQHVSHFLDOHQSDFLHQWHVTXH
UHFLEDQ PHGLFDFLRQHV FRQFRPLWDQWHV TXH SXHGDQ SURYRFDU HVWUHxLPLHQWR HVSHFLDOPHQWH DTXpOORV FRQ
SURSLHGDGHV DQWLFROLQpUJLFDV FRPR DOJXQRV DQWLSVLFyWLFRV DQWLGHSUHVLYRV \ WUDWDPLHQWRV DQWLSDUNLQVRQLDQRV
tengan antecedentes de enfermedad de colon o antecedentes de cirugía abdominal baja, ya que pueden exacerbar
ODVLWXDFLyQ(VGHYLWDOLPSRUWDQFLDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUDGHFXDGDPHQWHHOHVWUHxLPLHQWR'XUDQWHHOWUDWDPLHQWR
con Nemea los pacientes pueden experimentar HOHYDFLRQHVGHWHPSHUDWXUDWUDQVLWRULDVSRUHQFLPDGHORV
ž& FRQ XQD PD\RU IUHFXHQFLD GXUDQWH ODV WUHV SULPHUDV VHPDQDV GH WUDWDPLHQWR (VWD ¿HEUH HV JHQHUDOPHQWH
benigna. En ocasiones, puede ir asociada con un aumento o descenso del recuento leucocitario. Los pacientes
FRQ¿HEUHGHEHQVHUHYDOXDGRVPLQXFLRVDPHQWHSDUDGHVFDUWDUODSRVLELOLGDGGHXQDLQIHFFLyQVXE\DFHQWHRHO
desarrollo de agranulocitosis. En presencia de ¿HEUH HOHYDGD GHEH FRQVLGHUDUVH OD SRVLELOLGDG GH XQ
VtQGURPHQHXUROpSWLFRPDOLJQR610'XUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQDVHKDFRPXQLFDGRHQUDUDV
RFDVLRQHVXQDDOWHUDFLyQGHODWROHUDQFLDDODJOXFRVD\RGHVDUUROORRH[DFHUEDFLyQGHXQDGLDEHWHVPHOOLWXV1R
se ha determinado todavía el mecanismo para esta posible asociación. Muy raramente se han descrito casos de
hiperglucemia grave con cetoacidosis o coma hiperosmolar en pacientes sin antecedentes previos de
hiperglucemia, algunos de ellos con desenlace mortal. En la mayoría de los casos en los que se disponía de datos
de seguimiento, la alteración de intolerancia a la glucosa se resolvió tras la interrupción del tratamiento, y la
UHLQVWDXUDFLyQGHOWUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQDSURYRFyXQDUHFDtGD6HGHEHUiYDORUDUODLQWHUUXSFLyQGHOWUDWDPLHQWR
HQ SDFLHQWHV HQ ORV TXH KD\D IDOODGR HO PDQHMR PpGLFR DFWLYR GH OD KLSHUJOXFHPLD 6H KDQ GHVFULWR FDVRV GH
WURPERHPEROLVPR YHQRVR 97( WUDV HO WUDWDPLHQWR FRQ PHGLFDPHQWRV DQWLSVLFyWLFRV 'DGR TXH ORV SDFLHQWHV
WUDWDGRVFRQDQWLSVLFyWLFRVSUHVHQWDQDPHQXGRIDFWRUHVGHULHVJRSDUD97(DGTXLULGRVGHEHUtDQLGHQWL¿FDUVH
WRGRVORVSRVLEOHVIDFWRUHVGHULHVJRSDUD97(DQWHV\GXUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQD\WRPDUPHGLGDV
SUHYHQWLYDV'DGRTXH1HPHDSXHGHHVWDUDVRFLDGRFRQWURPERHPEROLVPR debería evitarse la inmovilización
GHOSDFLHQWH7UDVHOFHVHEUXVFRGHOWUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQDVHKDQGHVFULWRUHDFFLRQHVDJXGDV3RUHOORVH
UHFRPLHQGD XQD LQWHUUXSFLyQ JUDGXDO GHO WUDWDPLHQWR 6L HV QHFHVDULD XQD LQWHUUXSFLyQ EUXVFD SHM GHELGR D
OHXFRSHQLDVHGHEHUiYLJLODUHVWUHFKDPHQWHDOSDFLHQWHHQUHODFLyQDODUHFXUUHQFLDGHORVVtQWRPDVSVLFyWLFRV\
de los síntomas relacionados con el efecto rebote de tipo colinérgico como sudoración excesiva, cefaleas,
náuseas, vómitos y diarrea. Con algunos antipsicóticos atípicos, en ensayos clínicos randomizados controlados
frente a placebo en población demente, se ha encontrado un incremento de aproximadamente tres veces del
riesgo de episodios adversos cerebrovasculares. El mecanismo de este incremento de riesgo es desconocido. No
se puede excluir un incremento de riesgo para otros antipsicóticos en otras poblaciones de pacientes. Clozapina
debería ser utilizada con precaución en pacientes con factores de riesgo de infarto. El uso de Clozapina no ha sido
estudiado en pacientes con demencia y, por tanto, no se recomienda su uso en esta población de pacientes. Como
con otros antipsicóticos, debe aconsejarse precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o
DQWHFHGHQWHV IDPLOLDUHV GH SURORQJDFLyQ HQ HO LQWHUYDOR 47 &RPR FRQ RWURV DQWLSVLFyWLFRV GHEHQ WRPDUVH
SUHFDXFLRQHVFXDQGRVHSUHVFULEH&OR]DSLQDFRQPHGLFDPHQWRVTXHLQFUHPHQWDQHOLQWHUYDOR47F$GYHUWHQFLDV
sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa,
LQVX¿FLHQFLDGHODFWDVDGH/DSSLQVX¿FLHQFLDREVHUYDGDHQFLHUWDSREODFLRQHVGH/DSRQLDRPDODEVRUFLyQGH
glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 8VRHQSDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGD6HUHFRPLHQGD
LQLFLDU HO WUDWDPLHQWR FRQ XQD GRVLV EDMD YHU VHFFLyQ 3RVRORJtD \ IRUPD GH DGPLQLVWUDFLyQ 'XUDQWH HO
tratamiento con Clozapina puede producirse hipotensión ortostática, y se han comunicado algunos casos de
taquicardia en ocasiones continuada. Los pacientes de edad avanzada, particularmente aquéllos con función
cardiovascular comprometida, pueden ser más susceptibles a estos efectos. Los pacientes de edad avanzada
pueden ser también particularmente susceptibles a los efectos anticolinérgicos de Nemea, tales como retención
XULQDULD \ HVWUHxLPLHQWR ,QWHUDFFLyQ FRQ RWURV PHGLFDPHQWRV \ RWUDV IRUPDV GH LQWHUDFFLyQ
Contraindicaciones de uso concomitante. No deben utilizarse concomitantemente con Nemea fármacos con
SRWHQFLDO LPSRUWDQWH SDUD GHSULPLU OD IXQFLyQ GH OD PpGXOD yVHD YHU &RQWUDLQGLFDFLRQHV 1R GHEHUtDQ
utilizarse concomitantemente con Nemea los fármacos antipsicóticos depot de larga duración (con potencial
PLHORVXSUHVRU\DTXHSXHGHQQRVHUHOLPLQDGRVUiSLGDPHQWHGHORUJDQLVPRHQVLWXDFLRQHVHQODVTXHSXGLHUD
VHUQHFHVDULRSHMQHXWURSHQLDYHUVHFFLyQ&RQWUDLQGLFDFLRQHV1RGHEHWRPDUVHDOFRKROFRQFRPLWDQWHPHQWH
con Nemea debido a la posible potenciación del efecto sedante. 3UHFDXFLRQHVTXHLQFOX\HQDMXVWHGHGRVLV
1HPHDSXHGHDXPHQWDUORVHIHFWRVFHQWUDOHVGHORVGHSUHVRUHVGHO61&WDOHVFRPRQDUFyWLFRVDQWLKLVWDPtQLFRV
\EHQ]RGLD]HSLQDV6HDFRQVHMDHVSHFLDOSUHFDXFLyQFXDQGRVHLQLFLHHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDHQSDFLHQWHVTXH
estén tomando una benzodiazepina o cualquier otro fármaco psicótropo. Estos pacientes pueden presentar un
mayor riesgo de colapso circulatorio, que en raras ocasiones puede ser profundo y puede conducir a paro cardíaco
\R UHVSLUDWRULR 6H GHVFRQRFH VL HO FRODSVR FDUGtDFR R FLUFXODWRULR SXHGH SUHYHQLUVH PHGLDQWH XQ DMXVWH GH OD
GRVLV'HELGRDODSRVLELOLGDGGHHIHFWRVDGLWLYRVGHEHUiWHQHUVHSUHFDXFLyQFRQODDGPLQLVWUDFLyQFRQFRPLWDQWH
GHIiUPDFRVFRQSURSLHGDGHVDQWLFROLQpUJLFDVKLSRWHQVRUDVRGHSUHVRUDVGHOVLVWHPDUHVSLUDWRULR'HELGRDVXV
SURSLHGDGHVDQWLĮDGUHQpUJLFDV1HPHDSXHGHUHGXFLUHOHIHFWRKLSHUWHQVRUGHODQRUHSLQHIULQDXRWURVIiUPDFRV
SUHGRPLQDQWHPHQWHĮDGUHQpUJLFRV\UHYHUWLUHOHIHFWRSUHVRUGHODHSLQHIULQD/DDGPLQLVWUDFLyQFRQFRPLWDQWHGH
fármacos conocidos como inhibidores de la actividad de algunos de los isoenzimas del citocromo P450 puede
aumentar los niveles plasmáticos de Clozapina, y puede ser necesario reducir la dosis de Clozapina para prevenir
ODDSDULFLyQGHHIHFWRVDGYHUVRV(VWRHVPiVLPSRUWDQWHSDUDORVLQKLELGRUHVGHO&<3$FRPRFDIHtQDYHUPiV
DGHODQWH\ORVLQKLELGRUHVVHOHFWLYRVGHODUHFDSWDFLyQGHVHURWRQLQDÀXYR[DPLQD\SDUR[HWLQDHVWH~OWLPRPiV
FRQWURYHUWLGR$OJXQRVGHORVRWURVLQKLELGRUHVGHODUHFDSWDFLyQGHVHURWRQLQDFRPRÀXR[HWLQD\VHUWUDOLQDVRQ
LQKLELGRUHVGHO&<3'\FRQVHFXHQWHPHQWHHVPHQRVSUREDEOHXQDLQWHUDFFLyQIDUPDFRFLQpWLFDUHOHYDQWHFRQ
&OR]DSLQD'HIRUPDVLPLODUODVLQWHUDFFLRQHVIDUPDFRFLQpWLFDVFRQLQKLELGRUHVGHO&<3$FRPRORVDQWLPLFyWLFRV
azólicos, cimetidina, eritromicina, e inhibidores de la proteasa son poco probables, aunque se han comunicado
DOJXQRV FDVRV 'HELGR D TXH OD FDIHtQD DXPHQWD OD FRQFHQWUDFLyQ SODVPiWLFD GH &OR]DSLQD \ GLVPLQX\H HQ
aproximadamente un 50% tras 5 días sin ingesta de cafeína, pueden ser necesarios cambios en la dosis de
Clozapina cuando haya un cambio en los hábitos de ingesta de cafeína. En casos de interrupción brusca del hábito
de fumar, puede aumentar la concentración plasmática de Clozapina, lo que provocaría un aumento de las
reacciones adversas. La administración concomitante de fármacos conocidos como inductores de los enzimas del
citocromo P450 puede disminuir los niveles plasmáticos de Clozapina, lo que puede llevar a una disminución de
VXH¿FDFLD)iUPDFRVFRQRFLGRVFRPRLQGXFWRUHVGHODDFWLYLGDGGHORVHQ]LPDVGHOFLWRFURPR3\GHORVTXH
se han comunicado interacciones con Clozapina, incluyen, por ejemplo, carbamazepina (no debe utilizarse
FRQFRPLWDQWHPHQWHFRQ&OR]DSLQDGHELGRDVXSRWHQFLDOPLHORVXSUHVRUIHQLWRtQD\ULIDPSLFLQD/RVLQGXFWRUHV
FRQRFLGRVGHOFLWRFURPR&<3$FRPRSRUHMHPSORHORPHSUD]ROSXHGHQFRQOOHYDUODGLVPLQXFLyQGHORVQLYHOHV
de Clozapina. Cuando se utilice en combinación con éstos fármacos, ha de tenerse en cuenta, por tanto, la
FDSDFLGDGTXHWLHQHQSDUDUHGXFLUODH¿FDFLDGHOD&OR]DSLQDOtros. El uso concomitante de litio u otros agentes
DFWLYRV GHO 61& SXHGHQ DXPHQWDU HO ULHVJR GH DSDULFLyQ GH XQ VtQGURPH QHXUROpSWLFR PDOLJQR 610 6H KDQ
descrito casos raros pero graves de crisis epilépticas, inclusive en pacientes no epilépticos, y casos aislados de
delirio cuando se administró Clozapina conjuntamente con ácido valproico. Estos efectos son probablemente
GHELGRVDXQDLQWHUDFFLyQIDUPDFRGLQiPLFDFX\RPHFDQLVPRQRKDVLGRGHWHUPLQDGR6HUHFRPLHQGDSUHFDXFLyQ
en pacientes que reciban tratamiento concomitante con otros fármacos inhibidores o inductores de los isoenzimas
del citocromo P450. No se han observado hasta la fecha interacciones clínicamente relevantes con antidepresivos
WULFtFOLFRVIHQRWLD]LQDV\DQWLDUUtWPLFRVWLSR,&IiUPDFRVWRGRVHOORVFRQD¿QLGDGSRUHOFLWRFURPR3'&RPR
con otros antipsicóticos, deben tomarse precauciones cuando se prescribe Nemea con medicamentos que
LQFUHPHQWDQ HO LQWHUYDOR 47F R FDXVDQ GHVHTXLOLEULR HOHFWUROtWLFR 8QD GHVFULSFLyQ GH ODV LQWHUDFFLRQHV
IDUPDFROyJLFDVFRQ1HPHDTXHVHFRQVLGHUDQPiVLPSRUWDQWHVVHLQGLFDQHQOD7DEOD1RHVXQDOLVWDH[KDXVWLYD
7DEOD5HIHUHQFLDDODVLQWHUDFFLRQHVIDUPDFROyJLFDVPiVUHOHYDQWHV
)iUPDFR
Interacciones
Comentarios
6XSUHVRUHVGHODPpGXOD
ósea (p.ej., carbamazepina,
cloranfenicol, sulfonamidas
SHMFRWULPR[D]RO
analgésicos pirazolónicos
SHMIHQLOEXWD]RQD
penicilamina, agentes
citotóxicos y antipsicóticos
inyectables depot de larga
duración
Interactúan aumentando el
ULHVJR\RODJUDYHGDGGHOD
supresión de la médula ósea.
Nemea no debe utilizarse
concomitantemente con otros fármacos
de los que se conoce que poseen
potencial para suprimir la función
GHODPpGXODyVHDYHU6HFFLyQ
&RQWUDLQGLFDFLRQHV
Benzodiazepinas
El uso concomitante puede
aumentar el riesgo de colapso
circulatorio, que puede llevar a
SDURFDUGtDFR\RUHVSLUDWRULR
$SHVDUGHTXHVXRFXUUHQFLDHVUDUD
se recomienda precaución cuando
se usen estos fármacos juntos. Las
QRWL¿FDFLRQHVVXJLHUHQTXHHVPiV
probable que la depresión respiratoria
y el colapso ocurran al inicio del
tratamiento con esta combinación
RFXDQGR1HPHDVHDxDGHDXQ
tratamiento ya establecido con
benzodiazepinas.
$QWLFROLQpUJLFRV
Nemea potencia la acción de
estos fármacos por adición de
actividad anticolinérgica.
2EVHUYDUDOSDFLHQWHSRUVLDSDUHFHQ
efectos adversos anticolinérgicos como
HVWUHxLPLHQWRHVSHFLDOPHQWHFXDQGR
se utiliza para ayudar a controlar la
hipersalivación.
$QWLKLSHUWHQVLYRV
Nemea pueden potenciar
el efecto hipotensor de
estos fármacos debido a
que antagoniza sus efectos
simpaticomiméticos.
6HUHFRPLHQGDSUHFDXFLyQVLVH
utiliza Nemea de forma concomitante
con fármacos antihipertensores. Los
pacientes deben ser advertidos del
riesgo de hipotensión, especialmente
durante el periodo inicial de titulación
de dosis.
$OFRKRO,0$2VGHSUHVRUHV
GHO61&LQFOX\HQGRQDUFyWLFRV
y benzodiazepinas
$XPHQWRGHORVHIHFWRV
FHQWUDOHV'HSUHVLyQDGLWLYD
GHO61&HLQWHUIHUHQFLDGHO
comportamiento cognitivo
y motor cuando se usa en
combinación con éstos
fármacos.
6HUHFRPLHQGDSUHFDXFLyQFXDQGRVH
utilice Nemea en combinación con otros
IiUPDFRVDFWLYRVVREUHHO61&$GYHUWLU
al paciente de los posibles efectos
sedantes aditivos y recomendar no
conducir ni manejar maquinaria.
)iUPDFRVFRQHOHYDGDXQLyQ
a proteínas (p.ej., warfarina,
GLJR[LQD
Nemea puede provocar
un aumento en las
concentraciones plasmáticas
de estos fármacos debido
a su desplazamiento de las
proteínas plasmáticas.
Los pacientes deben ser controlados
por si se producen efectos adversos
asociados con estos fármacos y si
es necesario, ajustar la dosis de los
mismos.
)HQLWRtQD
La adición de fenitoína al
tratamiento con Nemea puede
provocar una disminución
en las concentraciones
plasmáticas de Clozapina.
6LKDGHXVDUVHIHQLWRtQDGHEHUi
controlarse estrechamente al paciente
por si se produce un empeoramiento de
los síntomas psicóticos.
Litio
El uso concomitante puede
aumentar el riesgo de
desarrollar un síndrome
QHXUROpSWLFRPDOLJQR610
2EVHUYDUDOSDFLHQWHSRUVLDSDUHFHQ
VLJQRV\VtQWRPDVGH610
6XVWDQFLDVLQGXFWRUDVGH
&<3$SHMRPHSUD]RO
El uso concomitante puede
disminuir los niveles de
Nemea.
'HEHFRQVLGHUDUVHHOSRWHQFLDOUHGXFWRU
GHODH¿FDFLDGH1HPHD
6XVWDQFLDVLQKLELGRUDVGH
&<3$SHMÀXYR[DPLQD
FDIHtQDFLSURÀR[DFLQR
El uso concomitante puede
incrementar los niveles de
Nemea.
Potencial incremento de reacciones
DGYHUVDV6HUHTXLHUHWRPDUFXLGDGR
también al cese de la medicación
LQKLELGRUDGH&<3$FRQFRPLWDQWH
porque produciría una caída en los
niveles de Nemea.
)HUWLOLGDG HPEDUD]R \ ODFWDQFLD (PEDUD]R Existen sólo limitados datos clínicos de embarazos durante
el tratamiento con Clozapina. Los estudios en animales no indican ni directa ni indirectamente efectos nocivos
HQ OR TXH UHVSHFWD D HPEDUD]R GHVDUUROOR HPEULRQDOIHWDO SDUWR R GHVDUUROOR SRVWQDWDO YHU VHFFLyQ 'DWRV
SUHFOtQLFRV VREUH VHJXULGDG 6H UHFRPLHQGD SUHFDXFLyQ FXDQGR VH SUHVFULED D PXMHUHV HPEDUD]DGDV
Lactancia. Los estudios en animales sugieren que Clozapina se excreta a través de la leche materna y tiene
HIHFWR HQ HO ODFWDQWH SRU HOOR ODV PDGUHV TXH UHFLEDQ 1HPHD QR GHEHQ DPDPDQWDU D VXV KLMRV /RV UHFLpQ
QDFLGRVTXHKDQHVWDGRH[SXHVWRVDPHGLFDPHQWRVDQWLSVLFyWLFRVFRPR&OR]DSLQDGXUDQWHHOWHUFHUWULPHVWUH
GHHPEDUD]RSXHGHQSUHVHQWDUUHDFFLRQHVH[WUDSLUDPLGDOHV\RVtQWRPDVGHDEVWLQHQFLDTXHSXHGHQYDULDUHQ
VHYHULGDG\GXUDFLyQGHVSXpVGHOSDUWRSRUORTXHVHDFRQVHMDXQFXLGDGRVRFRQWURO6HKDQQRWL¿FDGRFDVRV
GHDJLWDFLyQKLSRWRQtDWHPEORUVRPQROHQFLDGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULD\WUDVWRUQRVDOLPHQWLFLRV0XMHUHVHQHGDG
IpUWLO Puede producirse el retorno a la menstruación normal como resultado del cambio de otro antipsicótico
D 1HPHD 'HEHQ WRPDUVH PHGLGDV DQWLFRQFHSWLYDV DGHFXDGDV HQ PXMHUHV HQ HGDG IpUWLO (IHFWRV VREUH
OD FDSDFLGDG SDUD FRQGXFLU \ XWLOL]DU PiTXLQDV Nemea actúa sobre el sistema nervioso central y puede
SURGXFLUVRPQROHQFLDPDUHRVDOWHUDFLRQHVYLVXDOHV\GLVPLQXFLyQGHODFDSDFLGDGGHUHDFFLyQ(VWRVHIHFWRV
así como la propia enfermedad, hacen que sea recomendable tener precaución a la hora de conducir vehículos o
manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada
paciente al medicamento.5HDFFLRQHVDGYHUVDV(QJUDQSDUWHHOSHU¿OGHUHDFFLRQHVDGYHUVDVGH1HPHD
HVSUHGHFLEOHDSDUWLUGHVXVSURSLHGDGHVIDUPDFROyJLFDV8QDH[FHSFLyQLPSRUWDQWHHVVXSURSHQVLyQDFDXVDU
DJUDQXORFLWRVLV YHU VHFFLyQ $GYHUWHQFLDV \ SUHFDXFLRQHV HVSHFLDOHV GH HPSOHR 'HELGR D HVWH ULHVJR VX
uso se restringe a esquizofrenia resistente al tratamiento y a psicosis que ocurran durante la enfermedad de
Parkinson en los casos en los que haya fallado el tratamiento estándar. Mientras que el control sanguíneo es una
parte esencial del cuidado de los pacientes que reciben Clozapina, el médico debe conocer otras reacciones raras
SHURJUDYHV8QDREVHUYDFLyQFXLGDGRVDGHOSDFLHQWH\XQDDGHFXDGDDQDPQHVLVKDFHQTXHHVWDVUHDFFLRQHV
adversas puedan ser diagnosticadas precozmente, previniendo así su morbilidad y mortalidad. Sangre y sistema
OLQIiWLFREl desarrollo de granulocitopenia y agranulocitosis es un riesgo inherente al tratamiento con Nemea.
$XQTXH UHVXOWD JHQHUDOPHQWH UHYHUVLEOH DO UHWLUDU HO IiUPDFR OD DJUDQXORFLWRVLV SXHGH SURYRFDU XQD VHSVLV \
FRQGXFLU D OD PXHUWH 'HELGR D TXH HV QHFHVDULD OD LQPHGLDWD UHWLUDGD GHO IiUPDFR SDUD SUHYHQLU HO GHVDUUROOR
de agranulocitosis que ponga en peligro la vida, es obligada la monitorización del recuento leucocitario (ver 4.4
$GYHUWHQFLDV\SUHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHR/D7DEODUHVXPHODLQFLGHQFLDHVWLPDGDGHDJUDQXORFLWRVLV
en cada periodo de tratamiento con Clozapina.
7DEOD,QFLGHQFLDHVWLPDGDGHDJUDQXORFLWRVLV1
Periodo de tratamiento
,QFLGHQFLD GH DJUDQXORFLWRVLV SHU SHUVRnas semanaGHREVHUYDFLyQ
VHPDQD
semana 19-52
VHPDQD\HQDGHODQWH
'HODH[SHULHQFLDGHOUHJLVWUR“UK Clozaril Patient Monitoring Service”3URJUDPDGH6HJXLPLHQWRGHO
5HLQR8QLGRHQWUH
2. Persona-tiempo es la suma de las unidades de tiempo individuales que los pacientes en el registro
han estado expuestos a Clozapina antes de experimentar agranulocitosis. Por ejemplo, se pudieron
observar 100.000 personas-semana en 1.000 pacientes que estuvieron en el registro durante 100
VHPDQDV RHQSDFLHQWHVTXHHVWXYLHURQHQHOUHJLVWURGXUDQWHVHPDQDV
DQWHVGHH[SHULPHQWDUDJUDQXORFLWRVLV
La incidencia acumulada de agranulocitosis en la experiencia desde el inicio del registro del UK Clozaril Patient
Monitoring Service DxRVHQWUH\HVGH/DPD\RUtDGHORVFDVRVDSUR[LPDGDPHQWH
HORFXUULHURQGXUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVGHWUDWDPLHQWRTrastornos metabólicos y nutricionales.
5DUDPHQWHVHKDFRPXQLFDGRDOWHUDFLyQGHODWROHUDQFLDDODJOXFRVD\RGHVDUUROORRH[DFHUEDFLyQGHGLDEHWHV
mellitus durante el tratamiento con Clozapina. En muy raras ocasiones, se ha comunicado hiperglucemia
JUDYH SURYRFDQGR DOJXQDV YHFHV FHWRDFLGRVLVFRPD KLSHURVPRODU HQ SDFLHQWHV WUDWDGRV FRQ &OR]DSLQD VLQ
antecedentes previos de hiperglucemia. Los niveles de glucosa se normalizaron en la mayoría de los pacientes
tras la interrupción del tratamiento con Clozapina y en algunos casos reapareció la hiperglucemia al reiniciar el
WUDWDPLHQWR$XQTXHODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDEDQIDFWRUHVGHULHVJRGHGLDEHWHVPHOOLWXVQRLQVXOLQD
dependientes, se han documentado también casos en pacientes sin factores de riesgo conocidos (ver sección
$GYHUWHQFLDV\SUHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHR7UDVWRUQRVGHO6LVWHPD1HUYLRVR&HQWUDOLos efectos
DGYHUVRVPiVIUHFXHQWHVREVHUYDGRVLQFOX\HQVRPQROHQFLDVHGDFLyQ\PDUHRV1HPHDSXHGHSURGXFLUFDPELRV
HQHO((*LQFOX\HQGRODDSDULFLyQGHSLFRV\RQGDVFRPSOHMDV'LVPLQX\HHOXPEUDOFRQYXOVLYRGHIRUPDGRVLV
dependiente y puede provocar espasmos mioclónicos o convulsiones generalizadas. Es más probable que estos
síntomas aparezcan con el incremento rápido de la dosis y en pacientes con epilepsia pre-existente. En caso de
TXHDSDUH]FDQGHEHUHGXFLUVHODGRVLV\VLHVQHFHVDULRLQLFLDUXQWUDWDPLHQWRDQWLFRQYXOVLYDQWH'HEHHYLWDUVH
el uso de carbamazepina debido a su potencial para deprimir la función de la médula ósea y tener en cuenta
la posibilidad de interacción farmacocinética con otros fármacos anticonvulsivantes. En casos raros, pacientes
tratados con Nemea pueden sufrir delirio. Muy raramente, se han descrito casos de discinesia tardía en pacientes
tratados con Clozapina que habían sido tratados con otros fármacos antipsicóticos. Los pacientes en los que la
discinesia tardía se desarrolló con otros antipsicóticos, mejoraron con Clozapina. Trastornos cardíacos. Puede
presentarse taquicardia e hipotensión ortostática con o sin síncope, especialmente en las primeras semanas de
WUDWDPLHQWR/DSUHYDOHQFLD\ODJUDYHGDGGHODKLSRWHQVLyQHVWiQLQÀXLGDVSRUODWDVD\ODPDJQLWXGGHODMXVWH
GH OD GRVLV 6H KDQ FRPXQLFDGR FDVRV GH FRODSVR FLUFXODWRULR FRPR UHVXOWDGR GH OD KLSRWHQVLyQ SURIXQGD HQ
particular relacionado con un ajuste agresivo del fármaco, con posibles complicaciones graves de paro cardíaco o
UHVSLUDWRULR8QDPLQRUtDGHORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQ&OR]DSLQDH[SHULPHQWyFDPELRVHQHO(&*VLPLODUHVDORV
REVHUYDGRVFRQRWURVIiUPDFRVDQWLSVLFyWLFRVLQFOX\HQGRGHSUHVLyQGHOVHJPHQWR67\DSODQDPLHQWRRLQYHUVLyQ
GHODVRQGDV7TXHVHQRUPDOL]DURQWUDVODLQWHUUXSFLyQGHOWUDWDPLHQWR/DVLJQL¿FDFLyQFOtQLFDGHHVWRVFDPELRV
QRHVWiFODUD6LQHPEDUJRGHEHWHQHUVHSUHVHQWHTXHHVWDVDQRUPDOLGDGHVVHKDQREVHUYDGRHQSDFLHQWHVFRQ
PLRFDUGLWLV6HKDQREVHUYDGRFDVRVDLVODGRVGHDUULWPLDVFDUGtDFDVSHULFDUGLWLVHIXVLyQSHULFiUGLFD\PLRFDUGLWLV
algunos de ellos con desenlace mortal. La mayoría de los casos de miocarditis ocurrieron durante los dos primeros
meses de iniciación del tratamiento con Clozapina. Los casos de cardiomiopatía aparecieron generalmente en
IDVHV PiV WDUGtDV GH WUDWDPLHQWR (Q DOJXQRV FDVRV GH PLRFDUGLWLV DSUR[LPDGDPHQWH \ GH SHULFDUGLWLV
HIXVLyQSHULFiUGLFDVHFRPXQLFyWDPELpQHRVLQR¿OLDVLQHPEDUJRVHGHVFRQRFHVLODHRVLQR¿OLDSXHGHSUHGHFLUGH
IRUPD¿DEOHODDSDULFLyQGHFDUGLWLV/RVVLJQRV\VtQWRPDVGH PLRFDUGLWLV RFDUGLRPLRSDWtD LQFOX\HQ WDTXLFDUGLD
SHUVLVWHQWHHQUHSRVRSDOSLWDFLRQHVDUULWPLDVGRORUWRUiFLFR\RWURVVLJQRV\VtQWRPDVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGtDFD
WDOHV FRPR IDWLJD VLQ FDXVD DSDUHQWH GLVQHD WDTXLSQHD R VtQWRPDV VLPLODUHV D ORV GH LQIDUWR GH PLRFDUGLR
2WURVVtQWRPDVTXHSXHGHQSUHVHQWDUVHDGHPiVGHORVDQWHULRUHVLQFOX\HQVtQWRPDVVLPLODUHVDODJULSH0XHUWHV
súbitas y no explicables ocurren entre pacientes psiquiátricos que reciben medicación convencional antipsicótica y
WDPELpQHQSDFLHQWHVSVLTXLiWULFRVQRWUDWDGRV7DOHVPXHUWHVVHKDQFRPXQLFDGRPX\UDUDPHQWHHQSDFLHQWHVHQ
tratamiento con Clozapina. 7UDVWRUQRVYDVFXODUHVRaramente se han descrito casos raros de tromboembolismo.
6HKDQGHVFULWRFRQDQWLSVLFyWLFRVFDVRVGHWURPERHPEROLVPRYHQRVRLQFOX\HQGRFDVRVGHHPEROLVPRSXOPRQDU
\FDVRVGHWURPERVLVGHYHQDVSURIXQGDV6XIUHFXHQFLDHVGHVFRQRFLGDSistema respiratorio. Muy raramente,
VHKDSURGXFLGRGHSUHVLyQRSDURUHVSLUDWRULRFRQRVLQFRODSVRFLUFXODWRULRYHU$GYHUWHQFLDV\SUHFDXFLRQHV
HVSHFLDOHV GH HPSOHR \ ,QWHUDFFLyQ FRQ RWURV PHGLFDPHQWRV \ RWUDV IRUPDV GH LQWHUDFFLyQ Sistema
gastrointestinal. 0X\ IUHFXHQWHPHQWH VH KD REVHUYDGR HVWUHxLPLHQWR H KLSHUVDOLYDFLyQ \ IUHFXHQWHPHQWH
QiXVHDV \ YyPLWRV 0X\ UDUDPHQWH SXHGH SURGXFLUVH tOHR SDUDOtWLFR YHU $GYHUWHQFLDV \ SUHFDXFLRQHV
HVSHFLDOHV GH HPSOHR (Q UDUDV RFDVLRQHV VH KD DVRFLDGR HO WUDWDPLHQWR FRQ &OR]DSLQD FRQ GLVIDJLD 3XHGH
producirse aspiración de alimentos ingeridos en pacientes que presenten disfagia o como consecuencia de una
sobredosis aguda. Trastornos hepatobiliares. Pueden producirse elevaciones transitorias y asintomáticas de
ORVHQ]LPDVKHSiWLFRV\UDUDPHQWHKHSDWLWLVHLFWHULFLDFROHVWiVLFD6HKDFRPXQLFDGRPX\UDUDPHQWHQHFURVLV
KHSiWLFDIXOPLQDQWH6LVHGHVDUUROODLFWHULFLDGHEHLQWHUUXPSLUVHHOWUDWDPLHQWRFRQ1HPHDYHU$GYHUWHQFLDV
\ SUHFDXFLRQHV HVSHFLDOHV GH HPSOHR (Q FDVRV UDURV VH KD FRPXQLFDGR SDQFUHDWLWLV DJXGD Trastornos
renales. 6HKDQFRPXQLFDGRFDVRVDLVODGRVGHQHIULWLVLQWHUVWLFLDODJXGDDVRFLDGDDOWUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQD
Trastornos reproductores y de las mamas. 6H KDQ UHFLELGR FDVRV PX\ UDURV GH SULDSLVPR (PEDUD]R
SXHUSHULR\HQIHUPHGDGHVSHULQDWDOHV)UHFXHQFLDGHVFRQRFLGD6tQGURPHGHDEVWLQHQFLDQHRQDWDOYHUVHFFLyQ
Trastornos generales. 6HKDQFRPXQLFDGRFDVRVGHVtQGURPHQHXUROpSWLFRPDOLJQR610HQSDFLHQWHV
HQ WUDWDPLHQWR FRQ &OR]DSLQD VROD R HQ FRPELQDFLyQ FRQ OLWLR X RWURV IiUPDFRV DFWLYRV VREUH HO 61& 6H KDQ
GHVFULWRUHDFFLRQHVDJXGDVSRUUHWLUDGDYHU$GYHUWHQFLDV\3UHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHR/D7DEOD
UHVXPHODVUHDFFLRQHVDGYHUVDVUHFRJLGDVDWUDYpVGHQRWL¿FDFLRQHVHVSRQWiQHDV\GXUDQWHORVHQVD\RVFOtQLFRV
7DEOD(VWLPDFLyQGHIUHFXHQFLDGHUHDFFLRQHVDGYHUVDVDSDUHFLGDVFRQHOWUDWDPLHQWRSURFHGHQWHVGH
QRWL¿FDFLRQHVHVSRQWiQHDV\GHHQVD\RVFOtQLFRV/DVUHDFFLRQHVDGYHUVDVHVWiQFODVL¿FDGDVEDMRWtWXORVGH
IUHFXHQFLDXWLOL]DQGRODVLJXLHQWHFRQYHQFLyQ0X\IUHFXHQWHV•IUHFXHQWHV•SRFRIUHFXHQWHV
•UDUDV•PX\UDUDVLQFOX\HQGRFDVRVDLVODGRV
,QYHVWLJDFLRQHV
Raros
$XPHQWRGHODV&3.
Trastornos cardíacos
0X\IUHFXHQWHV
)UHFXHQWHV
5DURV
7DTXLFDUGLD
Cambios en el ECG
Colapso circulatorio, arritmias, miocarditis,
SHULFDUGLWLVHIXVLyQSHULFiUGLFD
Cardiomiopatía, paro cardíaco
0X\UDURV
7UDVWRUQRVVDQJXtQHRV\GHOVLVWHPDOLQIiWLFR
)UHFXHQWHV
/HXFRSHQLDGLVPLQXFLyQGHOUHFXHQWROHXFRFLWDULR
QHXWURSHQLDHRVLQR¿OLDOHXFRFLWRVLV
$JUDQXORFLWRVLV
$QHPLD
7URPERFLWRSHQLDWURPERFLWHPLD
3RFRIUHFXHQWHV
5DURV
0X\UDURV
7UDVWRUQRVGHOVLVWHPDQHUYLRVR
0X\IUHFXHQWHV
)UHFXHQWHV
6RPQROHQFLDVHGDFLyQPDUHR
Visión borrosa, cefalea, temblor, rigidez, acatisia,
VtQWRPDVH[WUDSLUDPLGDOHVFULVLVHSLOpSWLFDV
FRQYXOVLRQHVHVSDVPRVPLRFOyQLFRV
Confusión, delirio
'LVFLQHVLDWDUGtD
5DURV
0X\UDURV
7UDVWRUQRV
UHVSLUDWRULRV
mediastínicos
5DURV
0X\UDURV
WRUiFLFRV
\
Trastornos gastrointestinales
0X\IUHFXHQWHV
)UHFXHQWHV
5DURV
0X\UDURV
Trastornos renales y urinarios
)UHFXHQWHV
0X\UDURV
$VSLUDFLyQGHDOLPHQWRVLQJHULGRV
'HSUHVLyQUHVSLUDWRULDFRODSVRUHVSLUDWRULR
(VWUHxLPLHQWRKLSHUVDOLYDFLyQ
Náuseas, vómitos, anorexia, sequedad de boca
'LVIDJLD
Crecimiento de la glándula parotídea, obstrucción
LQWHVWLQDOtOHRSDUDOtWLFRFRPSDFWDFLyQIHFDO
Incontinencia urinaria, retención urinaria
Nefritis intersticial
7UDVWRUQRVFXWiQHRV\GHORVWHMLGRVVXEFXWiQHRV
0X\UDURV
Reacciones cutáneas
Trastornos metabólicos y nutricionales
)UHFXHQWHV
5DURV
0X\UDURV
7UDVWRUQRVYDVFXODUHV
)UHFXHQWHV
5DURV
1RFRQRFLGRV
Trastornos generales
)UHFXHQWHV
$XPHQWRGHSHVR
$OWHUDFLyQGHODWROHUDQFLDDODJOXFRVDGLDEHWHV
mellitus
Cetoacidosis, coma hiperosmolar, hiperglucemia
grave, hipertrigliciridemia, hipercolesterolemia
+LSHUWHQVLyQKLSRWHQVLyQSRVWXUDOVtQFRSH
7URPERHPEROLVPR
7URPERHPEROLVPRYHQRVRLQFOX\HQGRHPEROLVPR
SXOPRQDU\WURPERVLVGHYHQDVSURIXQGDV
Poco frecuentes
Muy raros
)DWLJD¿HEUHKLSHUWHUPLDEHQLJQDWUDVWRUQRVGHOD
VXGRUDFLyQUHJXODFLyQGHODWHPSHUDWXUD
6tQGURPH1HXUROpSWLFR0DOLJQR
Muerte súbita inexplicable
Trastornos hepatobiliares
)UHFXHQWHV
Raros
Muy raros
$XPHQWRGHORVHQ]LPDVKHSiWLFRV
+HSDWLWLVLFWHULFLDFROHVWiVLFDSDQFUHDWLWLV
Necrosis hepática fulminante
Trastornos del sistema reproductor
Muy raros
Priapismo
7UDVWRUQRVSVLTXLiWULFRV
Raros
Inquietud, agitación
6HKDQGHVFULWRHSLVRGLRVPX\UDURVGHSURORQJDFLyQGH47TXHSXHGHQHVWDUDVRFLDGRVFRQ7RUVDGHVGH3RLQWHV
aunque no hay una relación causal concluyente con el uso de este medicamento. 6REUHGRVLVEn casos de
sobredosis agudas intencionadas o accidentales con Clozapina, se ha estimado una mortalidad de un 12% a través
GHORVFDVRVQRWL¿FDGRVTXHGLVSRQtDQGHLQIRUPDFLyQVREUHHOGHVHQODFH/DPD\RUtDGHODVPXHUWHVHVWDEDQ
DVRFLDGDVDLQVX¿FLHQFLDFDUGtDFDRQHXPRQtDFDXVDGDSRUDVSLUDFLyQWUDVLQJHULUGRVLVVXSHULRUHVDPJ
7DPELpQKDKDELGRLQIRUPHVGHSDFLHQWHVTXHVHKDQUHFXSHUDGRGHVREUHGRVL¿FDFLRQHVVXSHULRUHVDPJ
6LQHPEDUJRHQDOJXQRVDGXOWRVSULQFLSDOPHQWHHQDTXpOORVQRH[SXHVWRVSUHYLDPHQWHD&OR]DSLQDODLQJHVWLyQ
GHGRVLVGHPJSURYRFyHVWDGRVFRPDWRVRVFRQSHOLJURGHPXHUWH\XQFDVRGHPXHUWH(QQLxRVODLQJHVWD
de 50 mg a 200 mg provocó sedación profunda o coma sin llegar a ser letal. Signos y síntomas. 6RPQROHQFLD
OHWDUJR DUUHÀH[LD FRPD FRQIXVLyQ DOXFLQDFLRQHV DJLWDFLyQ GHOLULR VtQWRPDV H[WUDSLUDPLGDOHV KLSHUUHÀH[LD
FRQYXOVLRQHVKLSHUVDOLYDFLyQPLGULDVLVYLVLyQERUURVDWHUPRODELOLGDGKLSRWHQVLyQFRODSVRWDTXLFDUGLDDUULWPLDV
FDUGtDFDV QHXPRQtD SRU DVSLUDFLyQ GLVQHD GHSUHVLyQ R LQVX¿FLHQFLD UHVSLUDWRULD Tratamiento. 'XUDQWH ODV
SULPHUDV KRUDV WUDV OD LQJHVWLyQ GHO IiUPDFR GHEHUi UHDOL]DUVH XQ ODYDGR JiVWULFR \R OD DGPLQLVWUDFLyQ GH
FDUEyQ DFWLYDGR /D GLiOLVLV SHULWRQHDO \ OD KHPRGLiOLVLV QR VRQ PX\ HIHFWLYDV 7UDWDPLHQWR VLQWRPiWLFR EDMR
monitorización cardíaca continua, vigilancia de la respiración, monitorización de los electrolitos y del equilibrio
iFLGREDVH'HEHUiHYLWDUVHHOXVRGHHSLQHIULQDHQHOWUDWDPLHQWRGHODKLSRWHQVLyQGHELGRDODSRVLELOLGDGGH
XQHIHFWRSDUDGyMLFRHIHFWRLQYHUVRDOGHODHSLQHIULQD(VQHFHVDULDXQDHVWUHFKDVXSHUYLVLyQPpGLFDGXUDQWH
al menos 5 días debido a la posibilidad de reacciones retardadas. 3523,('$'(6 )$50$&2/Ï*,&$6
3URSLHGDGHV IDUPDFRGLQiPLFDV *UXSR IDUPDFRWHUDSpXWLFR $QWLSVLFyWLFRV 'LD]HSLQDV R[D]HSLQDV
\ WULD]HSLQDV &yGLJR$7& 1$+ &OR]DSLQD KD GHPRVWUDGR VHU XQ IiUPDFR DQWLSVLFyWLFR GLIHUHQWH GH ORV
antipsicóticos clásicos. En estudios farmacológicos, Clozapina no induce catalepsia ni inhibe el comportamiento
HVWHUHRWLSDGR LQGXFLGR SRU DSRPRU¿QD R DQIHWDPLQD 3RVHH XQD DFFLyQ EORTXHDQWH GpELO VREUH ORV UHFHSWRUHV
GRSDPLQpUJLFRV'1'2' \'5SHURPXHVWUDSRWHQWHVHIHFWRVVREUHHOUHFHSWRU'DGHPiVGHXQSRWHQWH
HIHFWRDQWLĮDGUHQpUJLFRDQWLFROLQpUJLFRDQWLKLVWDPtQLFR\GHGLVPLQXFLyQGHOQLYHOGHYLJLOLD³DURXVDO´7DPELpQ
ha demostrado poseer propiedades antiserotoninérgicas. Clínicamente, Clozapina produce una rápida y notable
sedación y posee un potente efecto antipsicótico en pacientes esquizofrénicos resistentes a otros tratamientos.
En estos casos, Clozapina ha mostrado ser efectivo mejorando tanto los síntomas positivos como negativos de la
HVTXL]RIUHQLDSULQFLSDOPHQWHHQHQVD\RVDFRUWRSOD]R(QXQHQVD\RFOtQLFRDELHUWRUHDOL]DGRHQSDFLHQWHV
UHVLVWHQWHVDOWUDWDPLHQWRWUDWDGRVGXUDQWHPHVHVVHREVHUYyXQDPHMRUtDFOtQLFDPHQWHUHOHYDQWHHQHO
GH ORV SDFLHQWHV GXUDQWH OD SULPHUD VHPDQD GH WUDWDPLHQWR \ HQ XQ DO ¿QDO GH ORV PHVHV /D PHMRUtD
VH GH¿QLy FRPR DSUR[LPDGDPHQWH XQ GH UHGXFFLyQ GHVGH HO QLYHO EDVDO HQ OD Brief Psychiatric Rating
Scale Score.$GHPiVVHKDQGHVFULWRPHMRUtDVHQDOJXQRVDVSHFWRVGHODGLVIXQFLyQFRJQLWLYD&RPSDUDGRFRQ
los antipsicóticos clásicos, Clozapina produce menos reacciones extrapiramidales mayores, tales como distonía
aguda, efectos adversos de tipo parkinsoniano y acatisia. En contraste con los antipsicóticos clásicos, Clozapina
no produce aumento de los niveles de prolactina o los aumenta mínimamente evitando así efectos adversos
WDOHVFRPRJLQHFRPDVWLDDPHQRUUHDJDODFWRUUHDRLPSRWHQFLD8QDUHDFFLyQDGYHUVDSRWHQFLDOPHQWHJUDYHGHO
WUDWDPLHQWRFRQ&OR]DSLQDHVODJUDQXORFLWRSHQLD\DJUDQXORFLWRVLVFRQXQDLQFLGHQFLDHVWLPDGDGHO\
UHVSHFWLYDPHQWH 7HQLHQGR HQ FXHQWD HVWH ULHVJR HO XVR GH 1HPHD GHEH OLPLWDUVH D SDFLHQWHV UHVLVWHQWHV DO
tratamiento o pacientes con psicosis en el curso de la enfermedad de Parkinson cuando hayan fallado otras
WHUDSLDVYHUVHFFLyQ,QGLFDFLRQHVWHUDSpXWLFDV\DORVFXDOHVVHOHVSXHGDUHDOL]DUH[iPHQHVKHPDWROyJLFRV
UHJXODUHVYHUVHFFLRQHV$GYHUWHQFLDV\SUHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHPSOHR\5HDFFLRQHVDGYHUVDV
3URSLHGDGHVIDUPDFRFLQpWLFDV/DDEVRUFLyQGH&OR]DSLQDDGPLQLVWUDGRSRUYtDRUDOHVGHOORVDOLPHQWRV
QRLQÀX\HQQLHQODYHORFLGDGQLHQHOJUDGRGHDEVRUFLyQ&OR]DSLQDHVWiVRPHWLGDDXQPHWDEROLVPRGHSULPHU
paso moderado, lo que se traduce en una biodisponibilidad absoluta del 50-60%. En estado estacionario, cuando
se administra dos veces al día, los niveles plasmáticos máximos se alcanzan en término medio a las 2,1 horas
LQWHUYDORGHDKRUDV\HOYROXPHQGHGLVWULEXFLyQHVGHONJ&OR]DSLQDVHXQHDSURWHtQDVSODVPiWLFDV
HQDSUR[LPDGDPHQWHXQ6XHOLPLQDFLyQHVELIiVLFDFRQXQDVHPLYLGDGHHOLPLQDFLyQWHUPLQDOPHGLDGH
KRUDVLQWHUYDORGHDKRUDV'HVSXpVGHGRVLV~QLFDVGHPJODVHPLYLGDGHHOLPLQDFLyQWHUPLQDOPHGLD
IXH GH KRUDV DXPHQWDQGR KDVWD KRUDV FXDQGR VH DOFDQ]DQ FRQGLFLRQHV GH HVWDGR HVWDFLRQDULR SRU
DGPLQLVWUDFLyQGHGRVLVGLDULDVGHPJGXUDQWHFRPRPtQLPRGtDV(QHOHVWDGRHVWDFLRQDULRDXPHQWRVGH
GRVLVGHKDVWD\PJDGPLQLVWUDGRVGRVYHFHVDOGtDUHVXOWDURQHQDXPHQWRVOLQHDOHVSURSRUFLRQDOHVD
ODGRVLVHQHOiUHDEDMRODFXUYDGHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDWLHPSR$8&\HQHOSLFR\PtQLPDVFRQFHQWUDFLRQHV
SODVPiWLFDV&OR]DSLQDVHPHWDEROL]DGHIRUPDSUiFWLFDPHQWHFRPSOHWDDQWHVGHVXH[FUHFLyQ'HORVPHWDEROLWRV
SULQFLSDOHV VRODPHQWH HO PHWDEROLWR GHVPHWLOR HV DFWLYR 6XV DFFLRQHV IDUPDFROyJLFDV UHFXHUGDQ D ODV GH OD
&OR]DSLQD SHUR VRQ FRQVLGHUDEOHPHQWH PiV GpELOHV \ GH PHQRU GXUDFLyQ 6RODPHQWH VH GHWHFWDQ WUD]DV GH
fármaco inalterado en orina y heces, excretándose aproximadamente el 50% de la dosis administrada en orina y
HOHQKHFHV'DWRVSUHFOtQLFRVVREUHVHJXULGDGLos datos preclínicos no muestran riesgos especiales
para los seres humanos según los estudios convencionales sobre farmacología de seguridad, toxicidad a dosis
UHSHWLGDV JHQRWR[LFLGDG \ SRWHQFLDO FDUFLQRJpQLFR SDUD WR[LFLGDG UHSURGXFWLYD YHU VHFFLyQ '$726
)$50$&e87,&26/LVWDGHH[FLSLHQWHV/DFWRVDPRQRKLGUDWR&HOXORVDPLFURFULVWDOLQD3RYLGRQD$OPLGyQ
JOLFRODWR VyGLFR WLSR$ GH SDWDWD (VWHDUDWR PDJQpVLFR ,QFRPSDWLELOLGDGHV No aplicable. 3HULRGR GH
YDOLGH] DxRV 3UHFDXFLRQHV HVSHFLDOHV GH FRQVHUYDFLyQ No se precisan condiciones especiales de
conservación.1DWXUDOH]D\FRQWHQLGRGHOHQYDVHComprimidos de 200 mg de Clozapina. Envase blíster de
39&39'&DOXPLQLR&DGDHQYDVHFRQWLHQHFRPSULPLGRV(QYDVHIUDVFRGHSROLHWLOHQRGHDOWDGHQVLGDG&DGD
envase contiene 40 comprimidos.3UHFDXFLRQHVHVSHFLDOHVGHHOLPLQDFLyQNinguna especial. 7,78/$5
'( /$ $8725,=$&,Ï1 '( &20(5&,$/,=$&,Ï1 $GDPHG /DERUDWRULRV 6/8 F *RORQGULQD $UDYDFD0DGULG(VSDxD7IQR)D[HPDLOLQIR#DGDPHGIDUPDHV1Ò0(526
'( $8725,=$&,Ï1 '( &20(5&,$/,=$&,Ï1 1HPHD PJ FRPSULPLGRV 1ž 9. FECHA DE LA
35,0(5$$8725,=$&,Ï15(129$&,Ï1'(/$$8725,=$&,Ï1Marzo de 2012. 35(6(17$&,21(6
Nemea 200 mg comprimidos, 40 comprimidos. &21',&,21(6'(35(6&5,3&,Ï1<',63(16$&,Ï1 Con
receta ordinaria. Cupón precinto diferenciado Especial Control Médico. &21',&,21(6'(/$35(67$&,Ï1
FARMACÉUTICA DEL SNS. )LQDQFLDGR SRU HO 616 DSRUWDFLyQ UHGXFLGD )(&+$ '( /$ 5(9,6,Ï1 '(/
TEXTO. Junio de 2012.
)LFKD7pFQLFD1HPHDPJPJ\SODQHVGHIDUPDFRYLJLODQFLDGLVSRQLEOHVHQ
ZZZDGDPHGIDUPDHV