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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
A lcanzando Metas
Único antipsicótico agonista parcial de la dopamina
y la serotonina de administración mensual1
t Abilify Maintena® ha demostrado eficacia en síntomas positivos y negativos.1,2
t Abilify Maintena® reduce las recaídas y las rehospitalizaciones.1,2,3
t Abilify Maintena® tiene un perfil de tolerabilidad similar a aripiprazol oral.1
t Abilify Maintena® mejora significativamente el nivel de funcionalidad y los
síntomas clínicos del paciente medidos por la escala QLS (escala de calidad de vida).4
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 9, Número 3.
Simplificando el tratamiento de la esquizofrenia
Julio-Septiembre 2016
EDITORIAL
Trastorno obsesivo-compulsivo: utilidad de una guía terapéutica farmacológica
ORIGINALES
Validación de la versión en español de la Columbia-Suicide Severity Rating
Scale (Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio)
DOSIS
RECOMENDADA5
400mg
Despersonalización y esquizofrenia: estudio comparativo entre primeros y
múltiples episodios de esquizofrenia
Validación al castellano de la escala de estigma social: Community Attitudes
towards Mental Illness en población adolescente
REVISIÓN
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia
iatrogénica por antipsicóticos
CARTAS AL DIRECTOR
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia
iatrogénica por antipsicóticos: ¿existe convergencia con otras guías clínicas
de manejo de la hiperprolactinemia?
Las decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios
OPSA/0215/MTN/1076
Bibliografía: 1. Fleischhacker WW, Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry. 2014;205(2):135-44. 2. Kane JM, Sanchez R, Perry PP, et al. Aripiprazole
intramuscular depot as maintenance treatment in patients with schizophrenia: a 52-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2012;73(5):617-624. 3. Kane JM, Sanchez R, Zhao J, et
al. Hospitalisation rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly for the management of schizophrenia. J Med Econ. 2013;16(7):917-925. 4. Kane JM, et al. Effects of Aripiprazole Once-monthly on
Functioning in Patients with Schizophrenia. Poster presented at: 27th annual European College of Neuropsychopharmacology congress; October 18-21, 2014; Berlin, Germany. 5. Ficha Técnica de Abilify Maintena®
JULIO-SEPTIEMBRE 2016 - VOLUMEN 9 - NÚMERO 3
VHUILFKDWpFQLFDHQSiJLQDV\
Tianeptina: ¿por qué en España no ha sido catalogada como estupefaciente?
AGENDA
Factor de impacto 2015: 1.650
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cápsulas
Rasca la zona
plateada para
descubrir el
caso de Álex.
(1)
(2)
Con ventajas para usted,
para el paciente
y para su cuidador
(3,4)
Álex empezó a tratarse
con Selincro® una vez al día.
Ha pasado de beber todos
los días a beber únicamente
los fines de semana y en
pequeñas cantidades.
Se siente cansado con facilidad y sufre fuertes resacas. Aumentó su
consumo de alcohol debido a su alto grado de responsabilidad y
estrés en el trabajo como consecuencia de la presión por incrementar
los ingresos familiares tras el nacimiento de su hijo. El alcohol se ha
convertido en su vía de escape de la realidad del día a día.
Empieza a beber desde que se levanta, ingiriendo un promedio de 5
cervezas diarias o más entre semana y a menudo una caja el fin de semana.
Selincro®
ayuda a reducir el
consumo de alcohol,1
y mejora la calidad de vida
de los pacientes con
dependencia del alcohol.2
Ver ficha técnica en página
Álex, 43 años.
Ya no experimenta el deseo
de beber todos los días.
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*Caso fictício.
¿Qué haría en su lugar?
E S P E C I A L I Z A D O S E N E S P E C I A L I S TA S
Ficha técnica de Zolafren Cápsulas disponible en: www.adamed-farma.es
ADAMED Laboratorios, S.L.U. tC/ Golondrina, 26 t 28023 - Aravaca - Madrid (Spain) tTelef.+ 34 91 357 11 25 t Fax. +34 91 307 09 70 t www.adamed-farma.es
1. Johnsen E et al. Effectiveness of second generation antipsychotics: a systematic review of randomized trials. BMC Psychiatry 2008;8:31.2. Stauffer V et al. Maintenance of response with atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a post-hoc
analysis of 5 double-blind, randomized clinical trials. BMC Psychiatry 2009;9:13. 3. Grupo de trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Transtorno Psicótico Incipiente. Fórum de Salut Mental, coordinación. Guía de Práctica Clínica sobre la
Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia D’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de Práctica Clínica: AATRM nº 2006/05-2.
4. Navascués I et al. Notas galénicas: cápsulas. Panacea 2003;IV:219-221. 5. Datos de ventas de Zolafren en Europa. IMS 2010.
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Junta Directiva
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M.D. Sáiz (Madrid)
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M. Valdés (Barcelona)
M. Valentí (Barcelona)
F. Vaz (Badajoz)
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I. Zorrilla (Vitoria)
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Selincro 18
mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con película contiene 18,06 mg de nalmefeno
(como dihidrato de hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: cada comprimido recubierto con película contiene 60,68 mg de lactosa. Para consultar la lista completa
de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimido recubierto con película de color blanco, ovalado,
biconvexo, de 6,0 x 8,75 mm y grabado con “S” en una cara. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Selincro está indicado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol que
presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo (NCR), sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata. Selincro solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial mantenido dirigido a
incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. El tratamiento con Selincro se debe iniciar únicamente en los pacientes que mantienen un NCR alto dos semanas después de la evaluación inicial. 4.2 Posología
y forma de administración Posología En la visita inicial, se deben evaluar el estado clínico, la dependencia del alcohol y el nivel de consumo de alcohol del paciente (según el paciente). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente que
registre su consumo de alcohol durante aproximadamente dos semanas. En la siguiente visita, se puede iniciar el tratamiento con Selincro en los pacientes que mantienen un NCR alto, durante este periodo de dos semanas, junto con
una intervención psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Durante los ensayos clínicos pivotales la principal mejoría se observó durante las 4 primeras semanas. Se debe evaluar
la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad de mantener farmacoterapia con regularidad (p. ej., mensualmente). El médico debe seguir evaluando la evolución del paciente en cuanto a la reducción del consumo de alcohol,
el funcionamiento general, la adherencia al tratamiento y los posibles efectos adversos. Se dispone de datos clínicos para el uso de Selincro en condiciones controladas y aleatorizadas para un periodo de 6 a 12 meses. Se recomienda
precaución al prescribir Selincro durante más de 1 año. Selincro se toma a demanda: cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol debe tomar un comprimido, preferiblemente 1-2 horas antes del
momento de consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado Selincro, el paciente debería tomar un comprimido lo antes posible. La dosis máxima de Selincro es un comprimido al día. Selincro se puede tomar
con o sin alimentos. Poblaciones especiales Población de edad avanzada (≥ 65 años de edad) No se recomienda el ajuste de la dosis para este grupo de pacientes (ver sección 4.4). Insuficiencia renal No se recomienda el ajuste de la
dosis para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (ver sección 4.4). Insuficiencia hepática No se recomienda el ajuste de la dosis para los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (ver sección 4.4). Población
pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Selincro en niños y adolescentes de < 18 años. No se dispone de datos. Forma de administración Selincro es un medicamento que se administra por vía oral. El comprimido
recubierto con película se debe tragar entero. El comprimido recubierto con película no se debe dividir ni aplastar porque el nalmefeno puede provocar sensibilización cutánea en contacto directo con la piel. 4.3 Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Pacientes en tratamiento con agonistas opioides (como analgésicos opioides, opioides para terapia de sustitución con agonistas opioides (por
ejemplo metadona) o agonistas parciales (por ejemplo buprenorfina)) (ver sección 4.4). Pacientes con una actual o reciente adicción a opiáceos. Pacientes con síntomas agudos de abstinencia de opiáceos. Pacientes con sospecha de
uso reciente de opiáceos. Pacientes con insuficiencia hepática grave (clasificación de Child-Pugh). Pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 ml/min por 1,73 m2). Pacientes con historia reciente de síndrome de abstinencia del
alcohol agudo (incluyendo alucinaciones, convulsiones y delirium tremens). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Selincro no está indicado en pacientes cuyo objetivo terapéutico sea la abstinencia inmediata. La
reducción del consumo de alcohol es un objetivo intermedio en el camino hacia la abstinencia. Administración de opiáceos En una situación de urgencia en la que se deban administrar opiáceos a un paciente que toma Selincro, la
cantidad de opiáceo requerida para lograr el efecto deseado puede ser superior a la habitual. El paciente se debe someter a un estricto control para detectar síntomas de depresión respiratoria como consecuencia de la administración
de opiáceos, así como otras reacciones adversas. Si se precisan opiáceos en una urgencia, la dosis siempre se debe ajustar de forma individual. Si se requieren dosis excepcionalmente altas, será necesaria una estrecha observación.
El tratamiento con Selincro se debe interrumpir temporalmente 1 semana antes del uso previsto de opiáceos (p. ej., cuando se vayan a utilizar analgésicos opioides en una intervención quirúrgica programada). El médico prescriptor
deberá advertir a los pacientes de la importancia de informar a su médico de la última toma de Selincro en caso de que sea necesario el uso de opiáceos. Se debe tener precaución cuando se utilicen medicamentos que contengan
opiáceos (p. ej., antitusígenos, analgésicos opioides (ver sección 4.5)). Comorbilidad Trastornos psiquiátricos Se han registrado efectos psiquiátricos en estudios clínicos (ver sección 4.8). Si los pacientes presentan síntomas psiquiátricos
no asociados al inicio del tratamiento con Selincro, y/o que no son transitorios, el médico prescriptor deberá considerar otras causas de los síntomas y valorar la necesidad de continuar el tratamiento con Selincro. Selincro no se ha
investigado en pacientes con enfermedad psiquiátrica inestable. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con comorbilidad psiquiátrica presente como el trastorno depresivo mayor. Trastornos convulsivos Se
dispone de experiencia limitada en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, incluidas las convulsiones por abstinencia de alcohol. Se recomienda precaución si se inicia un tratamiento para reducir el consumo de alcohol
en estos pacientes. Insuficiencia renal o hepática Selincro se metaboliza principalmente en el hígado y se elimina predominantemente por la orina. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se prescriba Selincro a pacientes con
insuficiencia renal o hepática leve o moderada, por ejemplo, realizando controles más frecuentes. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con valores altos de ALAT o ASAT (> 3 veces el LSN), ya que estos
pacientes fueron excluidos del programa de desarrollo clínico. Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años de edad) Se dispone de datos clínicos limitados sobre el uso de Selincro en pacientes ≥ 65 años de edad con dependencia del
alcohol. Sea debe tener precaución al prescribir Selincro a pacientes ≥ 65 años de edad (ver sección 4.2). Otras Se recomienda precaución si Selincro se administra conjuntamente con un inhibidor potente de la enzima UGT2B7 (ver
sección 4.5). Lactosa Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción No se han llevado a cabo estudios de interacción farmacológica in vivo. Según estudios in vitro, no se prevén interacciones clínicamente relevantes entre el nalmefeno, o sus metabolitos,
y medicamentos administrados simultáneamente metabolizados por las enzimas más comunes CYP450 y UGT o transportadores de membrana. La administración conjunta con medicamentos que sean inhibidores potentes de la enzima
UGT2B7 (p. ej., diclofenaco, fluconazol, acetato de medroxiprogesterona, ácido meclofenámico) puede aumentar significativamente la exposición a nalmefeno. Es improbable que esto suponga un problema con el uso ocasional, pero si
se inicia un tratamiento a largo plazo simultáneo con un inhibidor potente de la UGT2B7, no se puede descartar la posibilidad de un aumento en la exposición a nalmefeno (ver sección 4.4). Por el contrario, la administración conjunta
con un inductor de la UGT (p. ej., dexametasona, fenobarbital, rifampicina, omeprazol) puede dar lugar a concentraciones plasmáticas subterapéuticas de nalmefeno. Si se toma Selincro de manera simultánea con agonistas opioides (p.
ej., algunos tipos de antitusígenos y antigripales, determinados antidiarreicos, y analgésicos opioides), puede que el paciente no se beneficie del agonista opioide. No existe ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante
entre el nalmefeno y el alcohol. Se produce un pequeño deterioro en la función cognitiva y psicomotora tras la administración de nalmefeno. No obstante, el efecto de la combinación de nalmefeno y alcohol no superó la suma de los
efectos de cada uno de ellos por separado. El consumo simultáneo de alcohol y Selincro no previene los efectos de la intoxicación del alcohol. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados (menos
de 300 resultados en embarazos) relativos al uso de nalmefeno en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad en la reproducción. No se recomienda Selincro durante el embarazo. Lactancia Los datos
farmacodinámicos/toxicológicos disponibles en animales muestran que nalmefeno/metabolitos se excretan en la leche. Se desconoce si nalmefeno se excreta en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/lactantes.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Selincro tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad En
estudios de fertilidad en ratas, no se observaron efectos de nalmefeno sobre la fertilidad, el apareamiento, el embarazo o los parámetros espermáticos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se ha
estudiado la influencia de nalmefeno sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Selincro puede provocar reacciones adversas como náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o
moderadas, relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. La influencia de Selincro sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil
de seguridad Más de 3.000 pacientes han sido expuestos a nalmefeno en estudios clínicos. En general, el perfil de seguridad concuerda en todos los estudios clínicos realizados. Las frecuencias de las reacciones adversas en la Tabla
1 se calcularon basándose en tres estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en pacientes con dependencia del alcohol (1.144 pacientes expuestos a Selincro a demanda y 797 expuestos a placebo a demanda).
Las reacciones adversas más frecuentes fueron náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. En los
estudios clínicos se comunicaron estados confusionales y, en raras ocasiones, alucinaciones y disociación. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una
corta duración (de unas pocas horas a unos pocos días). La mayoría de estas reacciones
Tabla 1: Frecuencias de las reacciones adversas
adversas se resolvieron con el tratamiento continuo y no recurrieron con la administración
repetida. Si bien estos acontecimientos tuvieron generalmente una corta duración, podrían
Sistema de clasificación de órganos
Frecuencia
Reacción adversa
tratarse de psicosis alcohólica, síndrome de abstinencia alcohólica o enfermedad
psiquiátrica comórbida. Tabla de reacciones adversas Las frecuencias se definen como:
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Frecuente
Apetito disminuido
muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a
Trastornos psiquiátricos
Muy frecuente Insomnio
<1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida
Frecuente
Trastorno del sueño
(no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Notificación de sospechas de
reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al
Estado confusional
medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación
Inquietud
beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las
sospechas de reacciones adversas a través del sistema Español de Farmacovigilancia de
Libido disminuida (incluida la pérdida de líbido)
medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis En un estudio
No conocida
Alucinación (incluidas alucinaciones auditivas, alucinaciones
en pacientes diagnosticados de ludopatía, se investigaron dosis de nalmefeno de hasta 90
táctiles, alucinaciones visuales y alucinaciones somáticas)
mg/día durante 16 semanas. En un estudio en pacientes con cistitis intersticial, 20
pacientes recibieron 108 mg/día de nalmefeno durante más de 2 años. Se ha registrado la
Disociación
toma de una dosis única de 450 mg de nalmefeno sin cambios en la tensión arterial, la
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuente Mareo
frecuencia cardiaca y respiratoria o la temperatura corporal. No se ha observado un patrón
atípico de reacciones adversas en estos contextos, si bien la experiencia es limitada. En
Cefalea
caso de sobredosis, se recomienda realizar un tratamiento sintomático y someter al
Frecuente
Somnolencia
paciente a observación. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Núcleo del
Temblor
comprimido Celulosa microcristalina Lactosa anhidra Crospovidona, tipo A Estearato de
magnesio Recubrimiento del comprimido Hipromelosa Macrogol 400 Dióxido de titanio
Alteración de la atención
(E171) 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3 Periodo de validez 3 años. 5.4
Parestesia
Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones
especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Blísters transparentes
Hipoestesia
de PVC/PVdC/aluminio en cajas de cartón. Tamaños de envases de 7, 14, 28, 42, 49 y 98
Trastornos cardiacos
Frecuente
Taquicardia
comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos
Palpitaciones
tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del
medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se
Muy frecuente
Muy frecuente Náuseas
realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
Frecuente
Vómitos
COMERCIALIZACIÓN H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Dinamarca 7.
NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/12/815/001 7
Boca seca
comprimidos. EU/1/12/815/002 14 comprimidos. EU/1/12/815/003 28 comprimidos.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Frecuente
Hiperhidrosis
EU/1/12/815/004 42 comprimidos. EU/1/12/815/005 98 comprimidos. EU/1/12/815/006
49 comprimidos. EU/1/12/815/007 14 comprimidos, tarjeta. EU/1/12/815/008 28
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido
Frecuente
Espasmos musculares
comprimidos, tarjeta. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
conjuntivo
AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 25 de Febrero de 2013.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuente
Fatiga
9. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Selincro 18 mg, envase con 14 comprimidos. P.V.P
administración
63,04 € P.V.P iva 65,57 €. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD
Astenia
SOCIAL Con receta médica. Especialidad reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.
Malestar general
Con visado de inspección. Cícero de aportación reducida. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL
TEXTO: Mayo 2015. La información detallada de este medicamento está disponible en la
Sensación anormal
página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/.
Exploraciones complementarias
Frecuente
Peso disminuido
1. Ficha Técnica de Selincro®. Lundbeck España SA. En: http://www.emea.europa.eu/ema. 2. François C, et al. PLoS One. 2015 Jun 8;10(6):e0129289.
Sumario
Volumen 9, Número 3/2016
EDITORIAL
131 Trastorno obsesivo-compulsivo: utilidad de una guía terapéutica
farmacológica
J.M. Menchón, J. Bobes y J. Saiz-Ruiz
ORIGINALES
134 Validación de la versión en español de la Columbia-Suicide Severity Rating
Scale (Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio)
S. Al-Halabí, P.A. Sáiz, P. Burón, M. Garrido, A. Benabarre, E. Jiménez,
J. Cervilla, M.I. Navarrete, E.M. Díaz-Mesa, L. García-Álvarez, J. Muñiz,
K. Posner, M.A. Oquendo, M.P. García-Portilla y J. Bobes
143 Despersonalización y esquizofrenia: estudio comparativo entre primeros
y múltiples episodios de esquizofrenia
R. Luque-Luque, G.M. Chauca-Chauca, P. Alonso-Lobato y M.J. Jaen-Moreno
150 Validación al castellano de la escala de estigma social: Community
Attitudes towards Mental Illness en población adolescente
S. Ochoa, F. Martínez-Zambrano, R. Vila-Badia, O. Arenas, E. Casas-Anguera,
E. García-Morales, R. Villellas, J.R. Martín, M.B. Pérez-Franco, T. Valduciel,
M. García-Franco, J. Miguel, J. Balsera, G. Pascual, E. Julia, D. Casellas
y J.M. Haro
REVISIÓN
158 Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia
iatrogénica por antipsicóticos
Á.L. Montejo, C. Arango, M. Bernardo, J.L. Carrasco, B. Crespo-Facorro,
J.J. Cruz, J. del Pino, M.A. García Escudero, C. García Rizo, A. González-Pinto,
A.I. Hernández, M. Martín Carrasco, F. Mayoral Cleries, J. Mayoral van Son,
M.T. Mories, I. Pachiarotti, S. Ros y E. Vieta
CARTAS AL DIRECTOR
174
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia
iatrogénica por antipsicóticos: ¿existe convergencia con otras guías
clínicas de manejo de la hiperprolactinemia?
J. Labad
175
Las decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios
S. Ramos Pozón
176 Tianeptina: ¿por qué en España no ha sido catalogada como
estupefaciente?
B. Calabozo, V. Molina y F. Uribe
AGENDA
178 Agenda Julio/Septiembre 2016
Contents
Volume 9, Number 3/2016
EDITORIAL
131 Obsessive-compulsive disorder: The usefulness of a pharmacological
practice guideline
J.M. Menchón, J. Bobes and J. Saiz-Ruiz
ORIGINAL ARTICLES
134 Validation of a Spanish version of the Columbia-Suicide Severity Rating
Scale (C-SSRS)
S. Al-Halabí, P.A. Sáiz, P. Burón, M. Garrido, A. Benabarre, E. Jiménez,
J. Cervilla, M.I. Navarrete, E.M. Díaz-Mesa, L. García-Álvarez, J. Muñiz,
K. Posner, M.A. Oquendo, M.P. García-Portilla and J. Bobes
143 Depersonalisation and schizophrenia: Comparative study of initial and
multiple episodes of schizophrenia
R. Luque-Luque, G.M. Chauca-Chauca, P. Alonso-Lobato and M.J. Jaen-Moreno
150 Spanish validation of the social stigma scale: Community Attitudes
towards Mental Illness
S. Ochoa, F. Martínez-Zambrano, R. Vila-Badia, O. Arenas, E. Casas-Anguera,
E. García-Morales, R. Villellas, J.R. Martín, M.B. Pérez-Franco, T. Valduciel,
M. García-Franco, J. Miguel, J. Balsera, G. Pascual, E. Julia, D. Casellas
and J.M. Haro
REVIEW ARTICLE
158 Spanish consensus on the risks and detection of antipsychotic
drug-related hyperprolactinaemia
Á.L. Montejo, C. Arango, M. Bernardo, J.L. Carrasco, B. Crespo-Facorro,
J.J. Cruz, J. del Pino, M.A. García Escudero, C. García Rizo,
A. González-Pinto, A.I. Hernández, M. Martín Carrasco, F. Mayoral Cleries,
J. Mayoral van Son, M.T. Mories, I. Pachiarotti, S. Ros and E. Vieta
LETTERS TO THE EDITOR
174
Spanish consensus on the risks and detection of antipsychotic drugrelated hyperprolactinaemia: Is there convergence with other clinical
guidelines for the management of hyperprolactinaemia?
J. Labad
175 Shared decision making in mental health: Myths, barriers and benefits
S. Ramos Pozón
176 Tineptine: Why has not been classified as a narcotic in Spain?
B. Calabozo, V. Molina and F. Uribe
CALENDAR
178 Calendar July/September 2016
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de
reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Brintellix 5, 10 y 20 mg comprimidos recubiertos con película.
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con película contiene vortioxetina hidrobromuro equivalente a 5, 10 y 20 mg de vortioxetina. Para consultar la lista
completa de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película. Comprimido recubierto con película, de color rosa y forma almendrada (5 x 8,4 mm),
grabado con “TL” en una cara y con “5” en la otra. Comprimido recubierto con película, de color amarillo y forma almendrada (5 x 8,4 mm), grabado con “TL” en una cara y con “10” en la otra.
Comprimido recubierto con película, de color rojo y forma almendrada (5 x 8,4 mm), grabado con “TL” en una cara y con “20” en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Brintellix está indicado para el
tratamiento de episodios de depresión mayor en adultos. 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis inicial y recomendada de Brintellix es de 10 mg de vortioxetina una vez al día en adultos menores de 65
años. Según la respuesta individual del paciente, la dosis se puede incrementar hasta un máximo de 20 mg de vortioxetina una vez al día o reducir hasta un mínimo de 5 mg de vortioxetina una vez al día. Después de la resolución
de los síntomas depresivos, se recomienda continuar el tratamiento durante al menos 6 meses para consolidar la respuesta antidepresiva. Interrupción del tratamiento Los pacientes tratados con Brintellix pueden interrumpir el
medicamento de forma repentina sin necesidad de reducir gradualmente la dosis. Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada La dosis eficaz más baja de 5 mg de vortioxetina una vez al día debería siempre usarse como
dosis de inicio en pacientes de ≥ 65 años de edad. Se recomienda precaución cuando se trata pacientes de≥ 65 años de edad con dosis superiores a 10 mg de vortioxetina una vez al día, para las cuales los datos son limitados
(ver sección 4.4). Inhibidores del citocromo P450 Según la respuesta individual del paciente, se puede considerar una dosis más baja de vortioxetina si se añade un inhibidor potente de la CYP2D6 (por ejemplo, bupropión,
quinidina, fluoxetina, paroxetina) al tratamiento con Brintellix (ver sección 4.5). Inductores del citocromo P450 Según la respuesta individual del paciente, se puede considerar un ajuste de la dosis de vortioxetina si se añade un
inductor del citocromo P450 de amplio espectro (por ejemplo, rifampicina, carbamazepina, fenitoína) al tratamiento con Brintellix (ver sección 4.5). Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Brintellix en
niños y adolescentes menores de 18 años. No se dispone de datos (ver sección 4.4). Forma de administración Brintellix se administra por vía oral. Los comprimidos recubiertos con película se pueden tomar con o sin alimentos.
4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Uso concomitante con inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAOs) o inhibidores selectivos de
la MAO-A (ver sección 4.5). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Uso en población pediátrica No se recomienda Brintellix para el tratamiento de la depresión en pacientes menores de 18 años puesto que
no se ha establecido la seguridad y eficacia de vortioxetina en este grupo de edad (ver sección 4.2). En estudios clínicos realizados en niños y adolescentes tratados con otros antidepresivos se observaron comportamientos
suicidas (intento de suicidio y pensamientos suicidas) y hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento oposicionista y reacción de ira) con mayor frecuencia que en los individuos tratados con placebo. Suicidio/
pensamientos suicidas o empeoramiento clínico La depresión se asocia a un incremento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesión y suicidio (acontecimientos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se
produce una remisión significativa. Como puede que la mejoría no ocurra durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados hasta que tenga lugar dicha mejoría. Según
la experiencia clínica general, el riesgo de suicidio puede aumentar durante las primeras fases de la recuperación. Se sabe que los pacientes con antecedentes de acontecimientos relacionados con el suicidio o aquellos que
presentan un grado significativo de ideación suicida antes de iniciar el tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, por lo que se deben vigilar atentamente durante el tratamiento. Un
metaanálisis de estudios clínicos con antidepresivos controlados con placebo en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos demostró un aumento del riesgo de comportamiento suicida con antidepresivos en comparación con
placebo en pacientes menores de 25 años. El tratamiento se debe acompañar de una supervisión estrecha de los pacientes, y en particular de aquellos con alto riesgo, especialmente al principio del tratamiento y después de un
cambio de dosis. Los pacientes (y sus cuidadores) deben ser alertados de la necesidad de monitorizar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, comportamiento o pensamiento suicida o cambios inusuales de la conducta,
y consultar inmediatamente a un médico si aparecen estos síntomas. Convulsiones Las convulsiones son un riesgo potencial de los medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, Brintellix se debe introducir con precaución en
pacientes con antecedentes de convulsiones o con epilepsia inestable (ver sección 4.5). El tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que experimente convulsiones o un incremento en su frecuencia. Síndrome
Serotoninérgico (SS) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) La administración de Brintellix puede dar lugar al Síndrome Serotoninérgico (SS) o al Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), situaciones que podrían ser potencialmente
mortales. El riesgo de Síndrome Serotoninérgico (SS) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) aumenta con el uso concomitante de principios activos serotoninérgicos (incluyendo los triptanos), medicamentos que afectan al
metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAO), antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos. Los pacientes se deben someter a monitorización para detectar la aparición de cualquier signo o síntoma de Síndrome
Serotoninérgico o Síndrome Neuroléptico Maligno (ver secciones 4.3 y 4.5). Los síntomas del Síndrome Serotoninérgico incluyen: cambios en el nivel de conciencia (por ejemplo, agitación, alucinaciones, estados de coma),
inestabilidad autónoma (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), alteraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, descoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos o
diarrea). Si esto sucede, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Brintellix e iniciar tratamiento sintomático. Manía/hipomanía Brintellix se debe usar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/
hipomanía y se debe interrumpir su administración en cualquier paciente que entre en fase maníaca. Hemorragia Se han notificado de forma rara alteraciones hemorrágicas, como equimosis, púrpura u otros acontecimientos
hemorrágicos, como sangrado gastrointestinal o ginecológico con el uso de antidepresivos con efecto serotoninérgico (ISRS, IRSN). Se recomienda precaución en pacientes tratados con anticoagulantes y/o medicamentos que se
sabe que afectan a la función plaquetaria (por ejemplo, antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y ácido acetilsalicílico [AAS]) (ver sección 4.5), así
como en pacientes con tendencia o trastornos hemorrágicos. Hiponatremia Con el uso de antidepresivos con efecto serotoninérgico (ISRS, IRSN), se ha notificado de forma rara hiponatremia, probablemente debida a una secreción
inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Se debe tener precaución en pacientes de riesgo, como pacientes de edad avanzada, pacientes con cirrosis hepática o pacientes tratados de manera simultánea con medicamentos
que se sabe causan hiponatremia. En pacientes con hiponatremia sintomática se debe considerar la interrupción del tratamiento con Brintellix e instaurar una intervención médica adecuada. Pacientes de edad avanzada Los datos
sobre el uso de Brintellix en pacientes de edad avanzada con episodios de depresión mayores son limitados. Por lo tanto se debe tener precaución cuando se traten pacientes de ≥ 65 años de edad con dosis superiores a 10 mg
de vortioxetina una vez al día (ver sección 4.8). Insuficiencia renal Se dispone de datos limitados para pacientes con insuficiencia renal grave. Se debe tener precaución. Insuficiencia hepática Vortioxetina no ha sido estudiada en
pacientes con insuficiencia hepática grave, y se debe tener precaución cuando se traten estos pacientes. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción La vortioxetina se metaboliza ampliamente
en el hígado, principalmente por oxidación catalizado por las CYP2D6 y en menor grado CYP3A4/5 y CYP2C9. Potencial de otros medicamentos para afectar a la vortioxetina IMAO irreversibles y no selectivos Debido al riesgo de
Síndrome Serotoninérgico, vortioxetina está contraindicada en combinación con IMAO irreversibles y no selectivos. No se debe iniciar la administración de vortioxetina hasta por lo menos 14 días después de la interrupción del
tratamiento con un IMAO irreversible y no selectivo. La administración de vortioxetina se debe interrumpir al menos 14 días antes del inicio del tratamiento con un IMAO irreversible y no selectivo (ver sección 4.3). Inhibidor de la
MAO-A reversible y selectivo (moclobemida) La combinación de vortioxetina con un inhibidor de la MAO-A reversible y selectivo, como la moclobemida, está contraindicada (ver sección 4.3). Si la combinación fuera necesaria, la
adición del medicamento debería darse a dosis mínima y bajo estrecha monitorización clínica para detectar la aparición de Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). IMAO reversible y no selectivo (linezolida) La combinación
de vortioxetina con un IMAO reversible y no selectivo débil, tales como el antibiótico linezolida, está contraindicada (ver sección 4.3). Si la combinación fuera necesaria, el medicamento añadido debe darse a la dosis mínima y
bajo una monitorización estrecha del Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Inhibidores de la MAO-B irreversibles y selectivos (selegilina, rasagilina) Si bien con los inhibidores de la MAO-B selectivos se prevé un riesgo
menor de Síndrome Serotoninérgico que con los inhibidores de la MAO-A, la combinación de vortioxetina con inhibidores de la MAO-B irreversibles, como la selegilina o la rasagilina, se debe administrar con precaución. Si se
utilizan de manera simultánea, se debe estrechar la monitorización para detectar la aparición de Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Medicamentos serotoninérgicos La administración conjunta de medicamentos con
efecto serotoninérgico (por ejemplo, tramadol, sumatriptán y otros triptanos) puede provocar Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Hierba de San Juan El uso concomitante de antidepresivos con efecto serotoninérgico y
remedios fitoterápicos que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la incidencia de reacciones adversas, incluido el Síndrome Serotoninérgico (ver sección 4.4). Medicamentos que disminuyen el
umbral convulsivo Los antidepresivos con efecto serotoninérgico pueden disminuir el umbral convulsivo. Se recomienda precaución cuando se utilicen de manera simultánea con otros medicamentos capaces de disminuir este
umbral (por ejemplo, antidepresivos [tricíclicos, ISRS, IRSN], neurolépticos [fenotiazinas, tioxantenos y butirofenonas], mefloquina, bupropión y tramadol) (ver sección 4.4). Terapia electroconvulsiva (TEC) No hay experiencia clínica
sobre la administración concomitante de TEC y vortioxetina, por lo que se recomienda precaución. Inhibidores de la CYP2D6 La exposición a vortioxetina produjo un aumento de 2,3 veces del área bajo la curva (AUC) al administrar
10 mg/día de vortioxetina conjuntamente con bupropión (un inhibidor potente de la CYP2D6 150 mg dos veces al día) durante 14 días en sujetos sanos. La administración conjunta causó una mayor incidencia de reacciones
adversas al añadir bupropión a vortioxetina que al añadir vortioxetina a bupropión. Según la respuesta individual del paciente, se puede considerar una dosis más baja de vortioxetina si se añade un inhibidor potente de la CYP2D6
(por ejemplo, bupropión, quinidina, fluoxetina o paroxetina) al tratamiento con vortioxetina (ver sección 4.2). Inhibidores de la CYP3A4 y de la CYP2C9 Al co-administrar vortioxetina tras 6 días de ketoconazol 400 mg/día (un
inhibidor de la CYP3A4/5 y la glucoproteína P) o tras 6 días de fluconazol 200 mg/día (un inhibidor de las CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4/5) en sujetos sanos, se observó un aumento de 1,3 y de 1,5 veces, respectivamente, del
AUC de vortioxetina. No se requiere un ajuste de la dosis. Interacciones en metabolizadores pobres de la CYP2D6 La administración conjunta de inhibidores potentes de la CYP3A4 (como el itraconazol, voriconazol, claritromicina,
telitromicina, nefazodona, conivaptan, y muchos de los inhibidores de la proteasa del VIH) e inhibidores de la CYP2C9 (como fluconazol y amiodarona) en pacientes metabolizadores lentos de la CYP2D6 no se ha estudiado
especificamente, pero se cree que provocará un aumento más importante de la exposición de la vortioxetina en estos pacientes comparado con el efecto moderado descrito antes. No se observó ningún efecto inhibidor de una
dosis única de 40 mg de omeprazol (inhibidor de la CYP2C19) sobre la farmacocinética de dosis múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Inductores del citocromo P450 Al administrar conjuntamente una dosis única de 20 mg
de vortioxetina tras recibir durante 10 días 600 mg/día de rifampicina (un inductor de amplio espectro de las isoenzimas CYP) en 14 sujetos sanos, se observó una disminución del 72% del AUC de vortioxetina. Según la respuesta
individual del paciente, se puede considerar un ajuste de la dosis si se añade un inductor del citocromo P450 de amplio espectro (por ejemplo, rifampicina, carbamazepina o fenitoína) al tratamiento con vortioxetina (ver sección
4.2). Alcohol No se observó ningún efecto en la farmacocinética de vortioxetina o etanol y no se observó un deterioro significativo de la función cognitiva respecto placebo al administrar conjuntamente una dosis única de 20 mg
o 40 mg de vortioxetina con una dosis única de etanol (0,6 g/kg) en sujetos sanos. Sin embargo, no se aconseja la ingesta de alcohol durante el tratamiento antidepresivo. Ácido acetilsalicílico Tras la administración de dosis
múltiples de 150 mg/día de ácido acetilsalicílico no se observó ningún efecto sobre la farmacocinética de dosis múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Potencial de la vortioxetina para afectar a otros medicamentos
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios No se observaron efectos significativos, en comparación con placebo, en los valores de INR, protrombina o concentraciones plasmáticas de warfarina R y S, tras la administración
conjunta de dosis múltiples de vortioxetina con dosis estables de warfarina en sujetos sanos. Tampoco se ha observado un efecto inhibidor significativo, en comparación con placebo, sobre la agregación plaquetaria o la
farmacocinética del ácido acetilsalicílico o el ácido salicílico al administrar conjuntamente 150 mg/día de ácido acetilsalicílico tras recibir dosis múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Sin embargo, como con otros
medicamentos serotoninérgicos, se debe tener precaución al combinar la vortioxetina con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios orales, debido al potencial aumento del riesgo de hemorragia atribuible a una interacción
farmacodinámica (ver sección 4.4). Sustratos del citocromo P450 In vitro, la vortioxetina no mostró ningún potencial relevante para la inhibición o inducción de las isoenzimas del citocromo P450. Tras la administración de dosis
múltiples de vortioxetina, no se observó un efecto inhibidor en sujetos sanos sobre las isoenzimas del citocromo P450 CYP2C19 (omeprazol, diazepam), CYP3A4/5 (etinilestradiol, midazolam), CYP2B6 (bupropión), CYP2C9
(tolbutamida, S-warfarina), CYP1A2 (cafeína) o CYP2D6 (dextrometorfano). No se observaron interacciones farmacodinámicas. No se observó deterioro significativo de la función cognitiva respecto a placebo con vortioxetina tras
la administración conjunta con una dosis única de 10 mg de diazepam. No se observaron efectos significativos, respecto placebo, en los niveles de hormonas sexuales después de la administración conjunta de vortioxetina con
el anticonceptivo oral combinado (etinilestradiol 30 μg/ levonorgestrel 150 μg). Litio y triptófano No se observó un efecto clínico relevante durante la exposición en estado estacionario a litio tras la administración conjunta de dosis
múltiples de vortioxetina en sujetos sanos. Sin embargo, se han notificado casos de potenciación de los efectos al administrar antidepresivos con efecto serotoninérgico junto con litio o triptófano; por lo que, el uso concomitante
de vortioxetina con estos medicamentos se debe realizar con precaución. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo Hay datos limitados relativos al uso de vortioxetina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en
animales han demostrado toxicidad para la reproducción. Los siguientes síntomas pueden aparecer en recién nacidos de madres que han utilizado medicamentos serotoninérgicos en las etapas finales del embarazo: dificultad
respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, dificultad de alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipertonía, hipotonía, hiperreflexia, temblor, nerviosismo, irritabilidad, letargia, llanto constante, somnolencia y
dificultad para dormir. Estos síntomas pueden ser debidos tanto a los efectos de la retirada como a un exceso de la actividad serotoninérgica. En la mayoría de los casos, estas complicaciones aparecieron inmediatamente o poco
tiempo después (menos de 24 horas) del parto. Los datos epidemiológicos indican que el uso de ISRS durante el embarazo, especialmente al final del mismo, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente (HPPN)
en el recién nacido. Aunque no se han realizado estudios sobre la asociación entre HPPN y el tratamiento con vortioxetina, no se puede descartar este posible riesgo teniendo en cuenta el mecanismo de acción relacionado
(aumento de las concentraciones de serotonina). No debe utilizarse Brintellix durante el embarazo, a no ser que la situación clínica de la mujer requiera tratamiento con vortioxetina. Lactancia Los datos disponibles en animales
muestran excreción de vortioxetina/metabolitos de vortioxetina en leche. Se espera que la vortioxetina se excrete en la leche materna. No se puede excluir un riesgo en lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la
lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Brintellix tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Los estudios de fertilidad en ratas macho y
hembra, no han mostrado ningún efecto de la vortioxetina sobre la fertilidad, la calidad del esperma o el apareamiento. Se han notificado casos en humanos con medicamentos de la clase farmacológica relacionada de
antidepresivos (ISRSs) que han demostrado un efecto sobre la calidad del esperma que es reversible. Hasta la fecha no se ha observado un impacto en la fertilidad humana. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y
utilizar máquinas La influencia de Brintellix sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, los pacientes deben tener precaución al conducir o utilizar máquinas peligrosas,
especialmente al iniciar el tratamiento con vortioxetina o al cambiar de dosis. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad La reacción adversa más frecuente fue náuseas. Las reacciones adversas fueron en su
mayoría leves o moderadas y se produjeron en las primeras dos semanas de tratamiento. Estas reacciones fueron, por lo general, transitorias y no requirieron la suspensión del tratamiento. Las reacciones adversas gastrointestinales,
como náuseas, ocurrieron con más frecuencia en mujeres que en hombres. Tabla de reacciones adversas Las reacciones adversas se enumeran a continuación utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10);
frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a
<1/1.000); muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE ÓRGANOS FRECUENCIA
REACCIÓN ADVERSA
datos disponibles). Descripción de reacciones adversas seleccionadas Pacientes de edad avanzada
Trastornos
psiquiátricos
Frecuente
Sueños anormales
Para dosis de vortioxetina ≥ 10 mg una vez al día, la tasa de abandono en los estudios fue mayor
en pacientes ≥ 65 años. Para dosis de 20 mg de vortioxetina una vez al día, la incidencia de náusea
Trastornos del sistema nervioso
Frecuente
Mareo
y estreñimiento fue más elevada en pacientes ≥ 65 años (42% y 15% respectivamente) que en
No conocida
Síndrome Serotoninérgico
pacientes < 65 años (27% y 4% respectivamente) (ver sección 4.4). Disfunción sexual En estudios
clínicos, la disfunción sexual fue evaluada usando la escala ASEX. Dosis de 5 a 15 mg no mostraron
Trastornos
vasculares
Poco
frecuente
Rubefacción
diferencia respecto a placebo. De todas formas, la dosis de vortioxetina de 20 mg se asoció con un
incremento en disfunción sexual emergente del tratamiento (TESD). Efecto de clase Estudios
Trastornos gastrointestinales
Muy frecuente Náuseas
epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 o más años de edad, mostraron un
Frecuente
Diarrea, Estreñimiento, Vómitos
incremento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que recibieron medicamentos de la clase
farmacológica antidepresivos (ISRS o ATC). El mecanismo detrás de este riesgo es desconocido, y
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuente
Prurito, incluyendo prurito generalizado
se desconoce si el riesgo también es relevante para vortioxetina. Notificación de sospechas de
Poco
frecuente
Sudores
nocturnos
reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento
tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del
medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es
4.9 Sobredosis La experiencia con sobredosis de vortioxetina es limitada. La ingestión de vortioxetina en el margen de dosis de 40 a 75 mg ha provocado un empeoramiento de las siguientes reacciones adversas: náuseas,
mareo postural, diarrea, molestia abdominal, prurito generalizado, somnolencia y rubefacción. En caso de sobredosis se deben tratar los síntomas clínicos y someter a una monitorización adecuada. Se recomienda seguimiento
médico en un entorno especializado. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Núcleo del comprimido Manitol, Celulosa microcristalina, Hidroxipropilcelulosa, Almidón glicolato sódico (tipo A), Estearato de magnesio.
Recubrimiento del comprimido Hipromelosa, Macrogol 400, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro rojo (E172) (Brintellix 5, 20mg), Óxido de hierro amarillo (E172) (Brintellix 10mg). 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3
Periodo de validez 4 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Brintellix 5 mg: Blíster:
transparente; blíster de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 14, 28 y 98 comprimidos recubiertos con película. Blísters unidosis perforados: PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 56x1 y 98x1 comprimidos
recubiertos con película. Envase múltiple con 126 (9x14) y 490 (5 x (98x1)) comprimidos recubiertos con película. Envase de polietileno de alta densidad (HDPE) de comprimidos. Tamaños de envases de 100 y 200 comprimidos
recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Brintellix 10 mg: Blíster: transparente; blíster de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 7, 14, 28, 56 y 98 comprimidos
recubiertos con película. Blísters unidosis: precortados de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 56x1 y 98x1 comprimidos recubiertos con película. Envase múltiple conteniendo 126 (9x14) y 490 (5 x (98x1)) comprimidos
recubiertos con película. Envase de polietileno de alta densidad (HDPE) de comprimidos. Tamaños de envases de 100 y 200 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños
de envases. Brintellix 20 mg: Blíster: transparente; blíster de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños de envases de 14, 28, 56 y 98 comprimidos recubiertos con película. Blísters unidosis: precortados de PVC/PVdC/aluminio. Tamaños
de envases de 56x1 y 98x1 comprimidos recubiertos con película. Envase múltiple conteniendo 126 (9x14) y 490 (5 x (98x1)) comprimidos recubiertos con película. Envase de polietileno de alta densidad (HDPE) de comprimidos.
Tamaños de envases de 100 y 200 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del
medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN H. Lundbeck A/S, Ottiliavej 9,
2500 Valby, Dinamarca. 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Brintellix 5 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/13/891/001-007, EU/1/13/891/037, EU/1/13/891/038. Brintellix 10 mg
comprimidos recubiertos con película: EU/1/13/891/008-017, EU/1/13/891/039. Brintellix 20 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/13/891/027-035, EU/1/13/891/040. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Brintellix 5 mg comprimidos recubiertos con película: 18 Diciembre 2013, Brintellix 10 mg comprimidos recubiertos con película: 18 Diciembre 2013, Brintellix 20 mg comprimidos recubiertos
con película: 18 Diciembre 2013. 9. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Brintellix 5 mg 28 comprimidos recubiertos con película: P.V.P. 16’39€, P.V.P. I.V.A. 17’05€; Brintellix 10 mg 28 comprimidos recubiertos con película: P.V.P.
32’78€, P.V.P. I.V.A. 34’09€; Brintellix 20 mg 28 comprimidos recubiertos con película: P.V.P. 52’45€, P.V.P. I.V.A. 54’54€. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD SOCIAL Con receta médica. Especialidad
reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Cícero de aportación reducida. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Junio 2015. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia
Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/
Referencias:
1. Augeraud E, Tassou P, Pollet C. Treating depression in 2015. 2015. Disponible en: http://www.hospitalpharmacyeurope.com/depression/treating-depression-2015. 2. Sánchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel
antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015;145:43-57.
Cuando el objetivo es la
recuperación funcional del
paciente1, Brintellix® es eficaz
en el tratamiento de la depresión,
incluyendo la sintomatología
cognitiva2
Cuando el objetivo es la recuperación
erac
ación
llix
x® es
funcional del paciente1, Brintellix®
de
epresión,,
eficaz en el tratamiento de la depresión,
co
ognitiva2
incluyendo la sintomatología cognitiva
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional,
lo que agilizará la detección de nueva información sobre
su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notiƓcar las sospecKas de reacciones adversas.
Cuando el objetivo es la recuperación
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funcional del paciente1, Brintellix®
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eficaz en el tratamiento de la depresión,
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incluyendo la sintomatología cognitiva
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional,
lo que agilizará la detección de nueva información sobre
su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notiƓcar las sospecKas de reacciones adversas.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Abilify Maintena 300 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada vial contiene 300 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 400 mg). Después de reconstituir, cada ml de suspensión
contiene 200 mg de aripiprazol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Polvo: blanco a blanquecino.
Disolvente: solución transparente. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Abilify Maintena está indicado para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos estabilizados con aripiprazol oral. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. En pacientes que nunca han tomado aripiprazol, se debe comprobar la tolerabilidad con aripiprazol oral antes de iniciar el tratamiento con Abilify Maintena. La
dosis inicial y de mantenimiento recomendada de Abilify Maintena es de 400 mg. No es necesario el ajuste de la dosis de este medicamento. Abilify Maintena se debe administrar una vez al mes como inyección única (no antes
de 26 días después de la inyección previa). Después de la primera inyección, se debe continuar el tratamiento con 10 a 20 mg de aripiprazol oral durante 14 días consecutivos para mantener las concentraciones terapéuticas
de aripiprazol durante el inicio del tratamiento. Si se presentan reacciones adversas con la dosis de 400 mg una vez al mes, se debe considerar una reducción de dosis a 300 mg. Dosis omitidas. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y
el período desde la última inyección es > 4 semanas y < 5 semanas: Se debe administrar la inyección lo antes posible y luego retomar el programa mensual de inyecciones. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y el período desde la
última inyección es > 5 semanas: Se debe recomenzar aripiprazol oral concomitante durante 14 días con la siguiente inyección administrada y luego reiniciar el programa de inyecciones mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes
son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 4 semanas y < 6 semanas: La inyección debe administrarse lo antes posible y luego reiniciar el programa de inyecciones
mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 6 semanas: Se debe reiniciar el aripiprazol oral concomitantemente durante
14 días, con la siguiente inyección y, posteriormente, reanudar el tratamiento de inyecciones mensuales. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Abilify Maintena para
el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 65 años de edad o mayores de 65 años (ver sección 4.4). Insuficiencia Renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver la sección 5.2). Insuficiencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer recomendaciones. En estos pacientes, que precisan una dosificación cuidadosa, es preferible utilizar la formulación oral (ver sección 5.2). Metabolizadores lentos de la CYP2D6 conocidos. En pacientes que se sabe que son metabolizadores lentos de la CYP2D6, la dosis de inicio y mantenimiento debe ser de 300 mg. Cuando se emplea concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4, debe reducirse la dosis a 200 mg (ver sección 4.5). Ajuste
de la dosis por interacciones. Los ajustes de dosis deben hacerse en pacientes que estén tomando concomitantemente inhibidores potentes de la CYP3A4 o inhibidores potentes de la CYP2D6 durante más de 14 días. Si el inhibidor de la CYP3A4 o la CYP2D6 se suspende, es posible que la dosis deba ser aumentada a la dosis anterior (ver sección 4.5). Si se producen reacciones adversas a pesar del ajuste de la dosis de Abilify Maintena, se debe
reconsiderar la necesidad de utilizar inhibidores de la CYP2D6 o la CYP3A4. Se debe evitar el empleo de inductores de la CYP3A4 al mismo tiempo que Abilify Maintena durante más de 14 días, porque los niveles sanguíneos
de aripiprazol están disminuidos y pueden estar por debajo del nivel en que son efectivos (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis de Abilify Maintena en pacientes en tratamiento concomitante con inhibidores potentes de la CYP2D6,
inhibidores potentes de la CYP3A4 y/o inductores de la CYP3A4 durante más de 14 días. Pacientes en tratamiento con 400 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4: Dosis ajustada 300 mg.
Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 200 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Pacientes en tratamiento con 300 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4:
Dosis ajustada 200 mg. Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 160 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Abilify
Maintena en niños y adolescentes entre 0-17 años de edad. No se dispone de datos. Forma de administración. Abilify Maintena está destinado para ser administrado únicamente por vía intramuscular, no por vía intravenosa ni
subcutánea. Debe ser administrado por un profesional sanitario. La suspensión se debe inyectar inmediatamente después de ser reconstituida, pero puede conservarse en el vial a una temperatura inferior a 25 °C durante
4 horas. La suspensión debe inyectarse lentamente en el glúteo o el deltoides, en una única administración (la dosis no debe dividirse). Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. Se deben rotar
los lugares de inyección entre ambos glúteos o deltoides. La aguja recomendada para la administración en el glúteo es de 38 mm (1,5 pulgadas), aguja hipodérmica de seguridad de calibre 22. Para pacientes obesos (índice de
masa corporal > 28 kg/m2) se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) de calibre 21. La aguja recomendada para la administración en el deltoides es una aguja hipodérmica de seguridad de
25 mm (1 pulgada) de calibre 23. Para pacientes obesos se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) de calibre 22 (ver sección 6.6). Los viales con el polvo y el disolvente son de un solo uso.
Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicótico puede tardar desde varios días a algunas semanas. Los pacientes deben estar estrechamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas. La aparición de comportamiento suicida es inherente a las enfermedades psicóticas y en algunos casos se han notificado al poco tiempo del inicio o el cambio
de tratamiento antipsicótico, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). El tratamiento con antipsicóticos en pacientes de alto riesgo debe ir acompañado de una estrecha supervisión. Trastornos cardiovasculares.
Abilify Maintena debe ser empleado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anomalías de la
conducción), enfermedad cerebrovascular, enfermedades que pueden predisponer a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o a la hipertensión, incluyendo hipertensión
acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el
TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con Abilify Maintena, así como tomar las correspondientes medidas preventivas (ver sección 4.8). Prolongación del intervalo
QT. En estudios clínicos de tratamiento con aripiprazol oral, la incidencia de prolongación del intervalo QT fue comparable a placebo. Aripiprazol debe ser empleado con precaución en pacientes con antecedentes familiares de
prolongación del intervalo QT (ver sección 4.8). Discinesia tardía. En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos
y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado con Abilify Maintena, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento (ver sección 4.8). Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM). El SNM es un complejo de síntomas potencialmente mortal asociado al tratamiento con fármacos antipsicóticos. En
ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de inestabilidad autónoma (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir una elevación de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda.
También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta fiebre alta inexplicable sin
manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos los medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser interrumpidos (ver sección 4.8). Convulsiones. En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes
de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe emplear aripiprazol con precaución en pacientes epilépticos o con historia de convulsiones (ver sección 4.8). Pacientes de edad avanzada con psicosis
relacionada con demencia. Aumento de mortalidad. En tres estudios controlados con placebo, con aripiprazol oral, en pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer (n = 938; media de edad:
82,4 años; rango: 56-99 años), los pacientes tratados con aripiprazol tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con placebo. La tasa de muerte en pacientes tratados con aripiprazol oral fue del 3,5% en comparación
con el 1,7% en el grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de origen cardiovascular (ej. insuficiencia cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (ej. neumonía) (ver sección 4.8). Reacciones adversas cerebrovasculares. En los mismos estudios con aripiprazol oral, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (ej. ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo fallecimiento (media de edad:
84 años; rango: 78-88 años). En total en estos estudios, en un 1,3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral se notificaron reacciones cerebrovasculares adversas en comparación con el 0,6% de los pacientes tratados
con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un estudio a dosis fijas, hubo una relación dosis respuesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares,
en pacientes tratados con aripiprazol (ver sección 4.8). Abilify Maintena no está indicado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus. En algunos casos se ha notificado hiperglucemia extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte en pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Entre los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a padecer complicaciones graves se incluye la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de reacciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) o en los valores de glucemia alterados, en comparación con placebo. No se dispone de datos precisos del riesgo de reacciones adversas relacionadas con la
hiperglucemia en pacientes tratados con aripiprazol y con otros medicamentos antipsicóticos atípicos, que permitan establecer comparaciones directas. Los pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser observados para detectar posibles signos y síntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), y los pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus deben
ser controlados de forma regular, para detectar un posible empeoramiento del control de la glucosa (ver sección 4.8). Hipersensibilidad. Se pueden producir reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por
síntomas alérgicos. Aumento de peso. El aumento de peso se suele dar en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos que se sabe causan aumento de peso, comorbilidades, estilo de vida poco saludable, y
puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado después de la comercialización, en pacientes a los que se les ha prescrito aripiprazol oral. Cuando ha ocurrido, ha sido habitualmente en aquellos
pacientes con factores de riesgo significativos como antecedentes de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma pituitario. En estudios clínicos no se ha observado que aripiprazol haya inducido un aumento de peso clínicamente significativo (ver sección 4.8). Disfagia. La dismotilidad esofágica y la aspiración se han asociado al uso de medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol. El aripiprazol debe utilizarse con precaución en pacientes con
riesgo de neumonía por aspiración. Adicción patológica al juego. Se han notificado informes postcomercialización de adicción patológica al juego en pacientes tratados con aripiprazol oral, independientemente de si estos pacientes tenían antecedentes previos de adicción al juego o no. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y por este motivo deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interacciones con Abilify Maintena. La siguiente información fue obtenida a partir de estudios con aripiprazol oral. Dado
su antagonismo al receptor _1 adrenérgico, aripiprazol tiene la capacidad de aumentar el efecto de ciertos medicamentos antihipertensivos. Dados los efectos primarios del aripiprazol sobre el SNC, se debe tener precaución al
administrar aripiprazol en combinación con alcohol u otros medicamentos del SNC con efectos adversos que se solapan, como la sedación (ver sección 4.8). Se debe tener precaución cuando se administre de forma concomitante aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con Abilify Maintena. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías, involucrando las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no la enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores potentes de la CYP2D6. En un estudio clínico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC en un 107%, mientras que no produjo cambios en la Cmax. El AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron en un 32% y 47%,
respectivamente. Es esperable que otros inhibidores potentes de la CYP2D6, como la fluoxetina y la paroxetina, tengan efectos similares y por lo tanto se debe aplicar una reducción de dosis considerando dichas disminuciones
(ver sección 4.2). Ketoconazol y otros inhibidores potentes de la CYP3A4. En un estudio clínico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP3A4 (ketoconazol) elevó el AUC del aripiprazol y la Cmax en un
63% y 37%, respectivamente; y aumentó el AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol en un 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de la CYP2D6, el empleo concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4
puede dar lugar a concentraciones plasmáticas más altas de aripiprazol, en comparación con los metabolizadores rápidos de la CYP2D6 (ver sección 4.2). Cuando se considere la administración concomitante de ketoconazol u
otros inhibidores potentes de la CYP3A4 con aripiprazol, los posibles beneficios deberán ser mayores que los posibles riesgos para el paciente. Cabe esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4, como itraconazol y los
inhibidores de la proteasa VIH, tengan efectos similares y, por lo tanto, se debe aplicar una reducción de dosis acorde con los datos anteriores (ver sección 4.2). Cuando se interrumpe el inhibidor de la CYP2D6 o la CYP3A4, se
debe aumentar la dosis de Abilify Maintena a la dosis previa al inicio del tratamiento concomitante. Cuando se emplean inhibidores débiles de la CYP3A4 (ej. diltiazem) o de la CYP2D6 (ej. escitalopram) de forma concomitante
con este medicamento, es esperable que se produzcan pequeños aumentos de la concentración plasmática de aripiprazol. Carbamezapina y otros inductores de la CYP3A4. Después de la administración concomitante de carbamezapina, un inductor potente de la CYP3A4, y aripiprazol oral, a pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para aripiprazol fueron un 68% y 73% más bajos respectivamente, en comparación con la administración de aripiprazol oral (30 mg) en monoterapia. Asimismo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para el dehidroaripiprazol, después de la administración concomitante de
carbamazepina, fueron un 69% y 71% más bajos respectivamente, que los obtenidos después del tratamiento con aripiprazol oral en monoterapia. Cabe esperar que la administración concomitante de Abilify Maintena y otros
inductores de la CYP3A4 (como rifampicina, rifabutina, fenitoína, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y la hierba de San Juan) tengan efectos similares. Se debe evitar el empleo concomitante de inductores de la CYP3A4
con Abilify Maintena, debido a que los niveles de aripiprazol en sangre disminuyen y pueden caer por debajo de los niveles efectivos. Valproato y litio. La administración de valproato o litio de forma concomitante con aripiprazol,
no produjo cambios clínicamente significativos en las concentraciones de aripiprazol, y por lo tanto no es necesario ajustar la dosis cuando se administra valproato o litio con Abilify Maintena. Interacción de Abilify Maintena con
otros medicamentos. En estudios clínicos, dosis orales de 10-30 mg/día de aripiprazol no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los sustratos de la CYP2D6 (índice dextrometorfano/3-metoximorfinan) 2C9
(warfarina), 2C19 (omeprazol) y 3A4 (dextrometorfano). Además, aripiprazol y dehidroaripiprazol no parecen modificar el metabolismo mediado por la CYP1A2, según estudios in vitro. Por lo tanto, es poco probable que Abilify
Maintena cause interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estas enzimas. La administración de aripiprazol de forma concomitante con lamotrigina, dextrometorfano, warfarina, omeprazol, escitalopram o venlafaxina, no produjo cambios clínicamente significativos en la concentración de estos medicamentos. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de estos medicamentos cuando se administran concomitantemente
con Abilify Maintena. Síndrome serotoninérgico. Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, se pueden producir signos y síntomas de esta alteración especialmente con el
empleo concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos, como ISRS/ISRN o con medicamentos que se sabe que aumentan la concentración de aripiprazol (ver sección 4.8). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia.
Embarazo. No hay estudios bien controlados y adecuados con aripiprazol en mujeres embarazadas. Aunque se han notificado anomalías congénitas, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol. Los estudios
realizados en animales, no pudieron excluir el potencial de toxicidad en el desarrollo (ver sección 5.3). Se aconseja a las pacientes notificar a sus médicos si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas
durante el tratamiento con Abilify Maintena. Debido a la insuficiente información de seguridad en humanos y los problemas identificados en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo,
a menos que el beneficio esperado justifique claramente el riesgo potencial para el feto. Los prescriptores deben ser conscientes de las propiedades de la acción prolongada de Abilify Maintena. Los recién nacidos expuestos a
antipsicóticos (incluyendo aripiprazol) durante el tercer trimestre del embarazo, corren el riesgo de sufrir reacciones adversas entre las que se incluyen síntomas extrapiramidales y/o síndrome de abstinencia, que pueden variar
en gravedad y duración después del nacimiento. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o trastornos alimentarios. Por lo tanto, los recién nacidos
deben estar cuidadosamente controlados (ver sección 4.8). Lactancia. Aripiprazol se excreta en la leche materna. Se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o de interrumpir/abstenerse del tratamiento con Abilify
Maintena, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer. Fertilidad. Aripiprazol no afectó a la fertilidad, según los datos de estudios de toxicidad reproductiva. 4.7 Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Abilify Maintena sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada, debido a sus posibles efectos sobre el sistema nervioso o visual, como sedación, somnolencia, síncope, visión borrosa (ver sección 4.8). Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes no conducir o manejar máquinas hasta que se conozca la susceptibilidad individual a este
medicamento. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) observadas con mayor frecuencia, notificadas en ≥ 5% de los pacientes, en dos estudios clínicos
controlados, doble ciego, con Abilify Maintena fueron: aumento de peso (9,0%), acatisia (7,9%), insomnio (5,8%) y dolor en el lugar de la inyección (5,1%). Tabla de reacciones adversas. La incidencia de reacciones adversas
medicamentosas (RAM) asociadas con el tratamiento con aripiprazol aparecen en la tabla siguiente. Esta tabla está basada en acontecimientos adversos notificados durante los ensayos clínicos y/o la utilización postcomercialización. Todas las RAM están incluidas según el sistema de clasificación de órganos, frecuencias: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000),
muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. La frecuen-
cia de las reacciones adversas notificadas durante el uso después de la comercialización no puede ser determinada ya que se derivan de notificaciones espontáneas. Por lo tanto, la frecuencia de estos efectos adversos se califica como “no conocida”. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Poco frecuentes: Neutropenia; Anemia; Trombocitopenia; Recuento disminuido de neutrófilos; Recuento disminuido de glóbulos blancos. Frecuencia no
conocida: Leucopenia. Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuentes: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacción alérgica (ej. reacción anafiláctica, angioedema, incluyendo inflamación de la lengua, edema de
la lengua, edema del rostro, prurito o urticaria). Trastornos endocrinos. Poco frecuentes: Prolactina disminuida en sangre. Frecuencia no conocida: Coma diabético hiperosmolar; Cetoacidosis diabética. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Frecuentes: Peso aumentado; Diabetes mellitus; Peso disminuido. Poco frecuentes: Hiperglucemia; Hipercolesterolemia; Hiperinsulinemia; Hiperlipidemia; Hipertrigliceridemia; Trastorno del apetito. Frecuencia no conocida: Anorexia; Hiponatremia. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: Agitación; Ansiedad; Inquietud; Insomnio. Poco frecuentes: Ideación suicida; Trastorno psicótico; Alucinación; Trastorno delirante; Hipersexualidad;
Reacción de pánico; Depresión; Labilidad afectiva; Apatía; Disforia; Trastorno del sueño; Bruxismo; Libido disminuida; Alteración del humor. Frecuencia no conocida: Suicidio consumado; Intento de suicidio; Juego patológico;
Nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Trastorno extrapiramidal; Acatisia; Temblor; Discinesia: Sedación; Somnolencia; Mareo; Cefalea. Poco frecuentes: Distonia; Discinesia tardía; Parkinsonismo; Trastorno
del movimiento; Hiperactividad psicomotora; Síndrome de piernas inquietas; Rigidez en rueda dentada; Hipertonía; Bradicinesia; Babeo; Disgeusia; Parosmia. Frecuencia no conocida: Síndrome neuroléptico maligno; Convulsión
del gran mal; Síndrome serotoninérgico; Trastornos del habla. Trastornos oculares. Poco frecuentes: Crisis oculogira; Visión borrosa, Dolor ocular. Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: Extrasístoles ventriculares; Bradicardia;
Taquicardia; Disminución de la amplitud de la onda T en el electrocardiograma; Electrocardiograma anormal; Inversión de la onda T del electrocardiograma. Frecuencia no conocida: Muerte súbita inexplicable; Parada cardiaca;
Torsades de pointes; Arritmia ventricular; Prolongación del intervalo QT. Trastornos vasculares. Poco frecuentes: Hipertensión; Hipotensión ortostática; Presión arterial aumentada. Frecuencia no conocida: Síncope; Tromboembolismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes: Tos. Frecuencia no conocida: Espasmo orofaríngeo; Laringoespasmo; Neumonía
por aspiración. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: Boca seca. Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico; Dispepsia; Vómitos; Diarrea; Náuseas; Dolor abdominal superior; Molestia abdominal; Estreñimiento; Movimientos intestinales frecuentes; Hipersecreción salival. Frecuencia no conocida: Pancreatitis; Disfagia. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Prueba anormal de función hepática; Enzimas hepáticos aumentados;
Alanina aminotransferasa elevada; Gamma glutamil transferasa elevada; Bilirrubina elevada en sangre; Aspartato aminotransferasa elevada. Frecuencia no conocida: Insuficiencia hepática; Ictericia; Hepatitis; Fosfatasa alcalina
elevada. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes: Alopecia; Acné; Rosácea; Eczema; Induración de la piel. Frecuencia no conocida: Erupción; Reacción de fotosensibilidad; Hiperhidrosis. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Rigidez musculoesquelética. Poco frecuentes: Rigidez muscular; Espasmos musculares; Sacudidas musculares; Tirantez muscular; Mialgia; Dolor en una extremidad; Artralgia;
Dolor de espalda; Limitación de la movilidad de la articulación; Rigidez de nuca; Trismo. Frecuencia no conocida: Rabdomiolisis. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: Nefrolitiasis; Glucosuria. Frecuencia no conocida:
Retención urinaria; Incontinencia urinaria. Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales. Frecuencia no conocida: Síndrome de abstinencia de fármacos en neonatos (ver sección 4.6). Trastornos del aparato reproductor y de
la mama. Frecuentes: Disfunción eréctil. Poco frecuentes: Galactorrea; Ginecomastia; Dolor mamario a la palpación; Sequedad vulvovaginal. Frecuencia no conocida: Priapismo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración. Frecuentes: Dolor en la zona de inyección; Induración de la zona de inyección; Fatiga. Poco frecuentes: Pirexia; Astenia; Alteración de la marcha; Malestar torácico; Reacción en la zona de inyección; Eritema en
la zona de inyección; Hinchazón en la zona de inyección; Molestia en la zona de inyección; Prurito en la zona de inyección; Sed; Lentitud de movimiento. Frecuencia no conocida: Alteración de la regulación de la temperatura (ej.
hipotermia, pirexia); Dolor torácico; Edema periférico. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Creatinfosfoquinasa en sangre elevada. Poco frecuentes: Glucosa elevada en sangre; Glucosa disminuida en sangre; Hemoglobina glicosilada aumentada; Perímetro abdominal aumentado; Colesterol disminuido en sangre; Triglicéridos disminuidos en sangre. Frecuencia no conocida: Fluctuación de la glucosa en sangre. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Reacciones en el lugar de la inyección. Durante las fases controladas de doble ciego de ambos estudios, se observaron reacciones en el lugar de la inyección; que en general fueron de gravedad leve a
moderada y se resolvieron con el tiempo. El dolor en el lugar de la inyección (incidencia 5,1%) tiene una media de aparición en el día 2 después de la inyección y una mediana de duración de 4 días. En un estudio abierto que
comparaba la biodisponibilidad de Abilify Maintena inyectado en el glúteo o el deltoides, las reacciones relacionadas con el lugar de la inyección fueron ligeramente más frecuentes en el deltoides. La mayoría fueron leves y
mejoraron en las inyecciones posteriores. Cuando se compara con los estudios en los que Abilify Maintena se inyecta en el glúteo, la reaparición del dolor en el lugar de la inyección es más frecuente en el deltoides. Leucopenia.
Se ha notificado neutropenia en los ensayos clínicos con Abilify Maintena que generalmente se inicia alrededor del día 16 después de la primera inyección, y dura una media de 18 días. Síntomas extrapiramidales (SEP). En
estudios en pacientes estables con esquizofrenia, Abilify Maintena se asoció con una frecuencia más alta de SEP (18,4%) en comparación con el tratamiento oral con aripiprazol (11,7%). La acatisia fue el síntoma observado con
mayor frecuencia (8,2%), generalmente se inicia alrededor del día 10 después de la primera inyección, y dura una mediana de 56 días. Los sujetos con acatisia se suelen tratar con medicamentos anticolinérgicos, principalmente mesilato de benzatropina y trihexifenidilo; y con menor frecuencia, con medicamentos como propranolol y benzodiacepinas (clonazepam y diazepam), para controlar la acatisia. El parkinsonismo fue el siguiente acontecimiento observado con mayor frecuencia (6,9% en el grupo tratado con Abilify Maintena, 4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol y 3,0% en el grupo placebo, respectivamente). Distonía. Efecto
de clase: En individuos susceptibles y durante los primeros días del tratamiento pueden producirse síntomas de distonía, contracciones anormales prolongadas de los músculos. Entre los síntomas de distonía se incluyen: espasmo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad para la deglución, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden ocurrir a dosis bajas, ocurren
con mayor frecuencia y son más graves, en los tratamientos con medicamentos antipsicóticos de primera generación de alta potencia, y a dosis más altas. Se ha observado un riesgo elevado de distonía aguda en los varones y
en grupos de menor edad. Peso. Durante la fase doble ciego, con control activo del estudio de 38 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio, hasta la última visita, fue del 9,5% en el grupo de Abilify
Maintena y del 11,7% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 10,2% en el grupo de Abilify Maintena y del
4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol. Durante la fase doble ciego, controlada con placebo, del estudio de 52 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la
última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 5,2% en el grupo placebo. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 6,7% en
el grupo placebo. Durante el tratamiento a doble ciego, el cambio medio en el peso corporal desde el inicio hasta la última visita fue de -0,2 kg en el grupo de Abilify Maintena y -0,4 kg en el grupo placebo (p = 0,812). Prolactina. En la fase doble ciego, con control activo, del estudio de 38 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en los niveles de prolactina en el grupo de Abilify Maintena (-0,33 ng/ml) comparado
con una elevación media en el grupo tratado con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol (0,79 n/ml; p < 0,01). La incidencia de pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles de prolactina > 1 vez el nivel tope
del rango normal (ULN) en cualquier evaluación, fue del 5,4%; en comparación con el 3,5% de los pacientes tratados con comprimidos orales de 10-30 mg de aripiprazol. Los pacientes,hombres en general, presentaron una
incidencia más alta que las pacientes mujeres en cada grupo de tratamiento. En la fase de doble ciego controlado con placebo del estudio de 52 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en
los niveles de prolactina en el grupo con Abilify Maintena (-0,38 ng/ml) en comparación con una elevación media en el grupo con placebo (1,67 ng/ml). La incidencia de los pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles
de prolactina > 1 vez el nivel tope del rango normal (ULN), fue del 1,9%; en comparación con el 7,1% en los pacientes con placebo. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis. No se notificaron casos de reacciones adversas asociadas con sobredosis en estudios
clínicos con Abilify Maintena. Se debe tener cuidado de no inyectar este medicamento por error en un vaso sanguíneo. Después de cualquier administración intravenosa involuntaria/accidental de una sobredosis confirmada o
sospechada, es necesario un control estrecho del paciente y, si surge cualquier signo o síntoma potencialmente grave, es necesario realizar una monitorización que incluirá la realización de un electrocardiograma de forma
continuada. La supervisión médica y la monitorización deben continuarse hasta que el paciente se recupere. Una simulación de descarga rápida demostró que la media esperada de la concentración de aripiprazol, alcanza un
pico de 4500 ng/ml o aproximadamente 9 veces el rango terapéutico superior. En el caso de descarga rápida de la dosis, se espera que las concentraciones de aripiprazol disminuyan rápidamente al límite superior de la ventana terapéutica, después de alrededor de 3 días. El día 7, la mediana de las concentraciones de aripiprazol disminuye aún más hasta alcanzar concentraciones similares a las que se alcanzan después de la administración de una
dosis IM sin descarga rápida. Mientras las sobredosis son menos probables con medicamentos parenterales que con medicamentos orales, a continuación se muestra información relativa a sobredosis con aripiprazol oral. Signos
y síntomas. En estudios clínicos y experiencias post comercialización, se identificaron sobredosis agudas accidentales o intencionadas con aripiprazol sólo, en pacientes adultos, y a dosis estimadas, según notificación, de hasta
1.260 mg (41 veces mayor que la dosis diaria más alta recomendada para aripiprazol) sin que se produjeran fallecimientos. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron: letargia, elevación de la
presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos y diarrea. Además, se han recibido notificaciones de sobredosis accidental con aripiprazol sólo (hasta 195 mg) en niños, sin que se produjera ningún desenlace
mortal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron: somnolencia, pérdida transitoria del conocimiento y síntomas extrapiramidales. Manejo de la sobredosis. El tratamiento de la sobredosis debe
concentrarse en una terapia de soporte, manteniendo una vía aérea adecuada, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de que haya múltiples medicamentos implicados. A continuación, se debe empezar de forma inmediata la monitorización cardiovascular y realizar una monitorización electrocardiográfica contínua para detectar posibles arritmias. Después de una sobredosis con aripiprazol, sospechada o
confirmada, se debe seguir una estrecha monitorización y supervisión médica hasta la recuperación del paciente. Hemodiálisis. Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis para tratar una sobredosis de
aripiprazol, es improbable que sea útil para dicho tratamiento, dado que aripiprazol presenta una amplia unión a proteínas plasmáticas. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Polvo. Carmelosa sódica. Manitol. Fosfato deshidrogenado de sodio monohidrato. Hidróxido de sodio. Disolvente. Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 3 años. Después de la reconstitución: Se ha demostrado estabilidad química y física durante 4 horas a 25 °C. Desde el punto de vista microbiológico, a menos que el método para abrir/reconstituir descarte el riesgo de contaminación microbiana, el producto debe emplearse de inmediato. Si no se utiliza de inmediato, el tiempo y las condiciones de conservación para utilizarlo son responsabilidad del usuario. Agitar el
vial vigorosamente durante al menos 60 segundos para garantizar la resuspensión antes de la inyección. No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No congelar.
Para las condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Polvo 300 mg (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg (Abilify Maintena 400 mg):. Vial de
vidrio tipo I, con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip-off”. Disolvente:. Vial de 2 ml de vidrio tipo I con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip-off”. Envase individual. Cada envase individual contiene un vial con polvo, un vial de 2 ml con disolvente, una jeringa de 3 ml con luer-lock con una aguja hipodérmica de seguridad ya colocada, de 38 mm (1,5 pulgadas), calibre 21, con un
dispositivo de protección de la aguja, una jeringa desechable de 3 ml con punta luer-lock, un adaptador de vial, y tres agujas hipodérmicas de seguridad: una de 25 mm (1 pulgada) y calibre 23, una de 38 mm (1,5 pulgadas) y
calibre 22, y una de 50 mm (2 pulgadas) y calibre 21. Envase múltiple. Lote de 3 envases individuales. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación
y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Paso 1: Preparación antes de reconstituir el
polvo. Saque todos los componentes del envase y confirme que están todos los que se indican en la siguiente lista: - Prospecto de Abilify Maintena e instrucciones para profesionales sanitarios. - Vial con polvo. - Vial con 2 ml
de disolvente. Importante: el vial con el disolvente contiene una cantidad adicional de disolvente. - Una jeringa luer-lock de 3 ml con aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 21, ya colocada, con un
dispositivo de protección para la aguja. - Una jeringa desechable con punta luer-lock de 3 ml. - Un adaptador del vial. - Una aguja hipodérmica de seguridad de 25 mm (1 pulgada) calibre 23 con dispositivo de protección para
la aguja. - Una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22 con dispositivo de protección para la aguja. - Una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) calibre 21 con dispositivo de protección para la aguja. - Instrucciones para la aguja y la jeringa. Paso 2: Reconstitución del polvo. a) Quite la tapa del vial con polvo y la del vial con disolvente y limpie el tapón de ambos viales con un hisopo estéril impregnado
en alcohol. b) Utilizando la jeringa con la aguja ya colocada, extraiga el volumen de disolvente predeterminado del vial correspondiente, volcando el disolvente hacia la jeringa. Vial de 300 mg (Abilify Maintena 300 mg): Añada
1,5 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Vial de 400 mg (Abilify Maintena 400 mg): Añada 1,9 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Quedará una pequeña cantidad de disolvente residual en el vial después de la extracción. Cualquier exceso debe ser eliminado. c) Inyecte lentamente el disolvente en el vial que contiene el polvo. d) Saque el aire para igualar la presión en el vial tirando del émbolo levemente hacia atrás. e) Posteriormente,
saque la jeringa del vial. Proceda a encajar el dispositivo de seguridad de la aguja utilizando la técnica de una mano. Presione suavemente la funda contra una superficie plana hasta que la aguja quede encajada firmemente en
la funda de protección de la aguja. Compruebe visualmente que la aguja ha encajado perfectamente en la funda de protección de la aguja y deseche la jeringa. f) Agite el vial vigorosamente durante 30 segundos hasta que la
suspensión se vea uniforme. g) Inspeccione visualmente la suspensión reconstituida por si hubiera partículas y decoloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una suspensión líquida de color blanco o
blanquecino. No utilice la suspensión reconstituida si contiene partículas o presenta decoloración. h) Si no se administra la inyección inmediatamente después de la reconstitución, puede mantener el vial hasta 4 horas a una
temperatura inferior a 25 °C y agitarlo vigorosamente, durante al menos 60 segundos, para garantizar la resuspensión antes de inyectarla. i) No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. Paso 3: Preparación antes de
la inyección. a) Retire la cubierta del envase protector del adaptador del vial, pero no extraiga el adaptador del vial del envase protector. b) Sujete el envase protector del adaptador del vial, y fije la jeringa luer-lock insertándola
en el adaptador del vial y girándola a continuación. c) Emplee la jeringa luer-lock para extraer el adaptador del vial del envase protector y deseche el envase protector del adaptador del vial. No toque la punta del adaptador del
vial en ningún momento. d) Determine el volumen recomendado para la inyección. Abilify Maintena vial de 300 mg (Dosis/ Volumen a inyectar): 300 mg/ 1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/ 0,8 ml. Abilify Maintena vial de 400 mg
(Dosis/ Volumen a inyectar): 400 mg/ 2,0 ml; 300 mg/1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/0,8 ml. e) Limpie la tapa del vial con la suspensión reconstituida con un hisopo estéril impregnado en alcohol. f) Coloque y sujete el vial con
la suspensión reconstituida sobre una superficie dura. Encaje el adaptador del vial sujetando la parte externa del adaptador del vial y empujando la punta del adaptador del vial firmemente, a través del tapón de caucho, hasta
que encaje en su lugar. g) Extraiga lentamente el volumen recomendado del vial con la jeringa luer-lock para poder inyectarlo. En el vial quedará una pequeña cantidad, un exceso de la suspensión. Paso 4: Procedimiento de
inyección. a) Saque la jeringa luer-lock que contiene el volumen recomendado de la suspensión reconstituida de Abilify Maintena del vial. b) Seleccione una de las agujas hipodérmicas de seguridad descritas a continuación, en
función del lugar de inyección y del peso del paciente, y una la aguja hipodérmica a la jeringa luer-lock que contiene la suspensión para inyectar. Asegúrese de que la aguja hipodérmica está firmemente unida al dispositivo
protector de la aguja, presionando y girando en el sentido de las agujas del reloj, luego retire la cubierta de la aguja inmediatamente. Tipo morfológico: No obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 25 mm
(1 pulgada) calibre 23. Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22. Tipo morfológico: Obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22.
Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 50 mm (2 pulgadas) calibre 21. c) Inyecte lentamente el volumen recomendado mediante una inyección intramuscular de una única dosis en el glúteo o el deltoides. No masajee el sitio de la inyección. Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. No inyecte en zonas con signos de inflamación, piel dañada, hinchazón y/o hematomas. Sólo para inyección profunda en el
glúteo o el deltoides. Recuerde rotar los sitios de inyección en ambos glúteos. Busque signos o síntomas de administración intravenosa involuntaria. Paso 5: Procedimientos después de la inyección. a) Encaje el dispositivo de
seguridad de la aguja como se describe en el Paso 2 e). Deseche los viales, adaptador, agujas y jeringa, de forma adecuada, después de la inyección. Los viales con polvo y disolvente son para un solo uso. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Gallions, Wexham Springs, Framewood Road,. Wexham, SL3 6PJ - Reino Unido. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Abilify Maintena vial de 300 mg: EU/1/13/882/001; EU/1/13/882/003. Abilify Maintena vial de 400 mg: EU/1/13/882/002; EU/1/13/882/004. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 15/noviembre/2013. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2015. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Medicamento sujeto a prescripción médica.
12. CONDICIONES DE PRESTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Medicamento de aportación reducida. 13. PRESENTACIONES Y PVP. Abilify Maintena 300 mg
polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP IVA 315,49 €. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP
IVA 315,49 €. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(3):131---133
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Trastorno obsesivo-compulsivo: utilidad de una guía
terapéutica farmacológica
Obsessive-compulsive disorder: The usefulness of a pharmacological
practice guideline
José M. Menchón a,∗ , Julio Bobes b y Jerónimo Saiz-Ruiz c
a
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario de Bellvitge-IDIBELL, Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad de
Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Hospital Universitario Central de Asturias, Centro de Investigación
Biomédica en Red área de Salud Mental (CIBERSAM), Instituto de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), Oviedo,
España
c
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, CIBERSAM, IRYCIS. Universidad de Alcalá, Alcalá de
Henares, Madrid, España
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) había sido considerado un trastorno raro, infrecuente, de naturaleza
fundamentalmente psicológica ----psicodinámica---- y de difícil tratamiento. Sin embargo, el conocimiento sobre este
trastorno ha evolucionado de forma sustancial en las últimas décadas y muchos de los conceptos clásicos han sido
modificados. Nos encontramos con cambios en la prevalencia del trastorno, con una mayor preponderancia en las
consultas clínicas de estos casos, y los hallazgos neurobiológicos subyacentes ----de neuroimagen, principalmente---han proporcionado una perspectiva bastante específica del
trastorno en términos de regiones y circuitos cerebrales
implicados que confieren una base lógica a los tratamientos farmacológicos del trastorno. El TOC es un trastorno
complejo con manifestaciones clínicas muy diversas y heterogéneas que plantean dificultades en la identificación, el
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.M. Menchón).
diagnóstico y el planteamiento terapéutico de cada caso1 .
Esta heterogeneidad2 y las perspectivas actuales del TOC
plantean la necesidad de establecer estrategias terapéuticas farmacológicas basadas en la mejor evidencia científica3
que ayuden al profesional clínico en elegir el tratamiento
más apropiado en cada caso.
Prevalencia. Actualmente se considera que la prevalencia del trastorno es bastante mayor que la inicialmente
considerada. A principios de los ochenta se estimaba que la
prevalencia del TOC en la población general era de alrededor
del 0,05%, una cifra que era compatible con la percepción de
la prevalencia que los clínicos tenían en las consultas, puesto
que no eran casos muy frecuentes. Sin embargo, desde 1984
diferentes estudios han situado la prevalencia en un 2-2,5%
de la población general, cifra que indica una prevalencia
alta4,5 . Esta diferencia entre la prevalencia en población
general y la presencia de pacientes con TOC en las consultas
clínicas se debe a que las personas afectas de TOC no suelen buscar ayuda en los profesionales de salud mental. Por
ejemplo, en el estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA)
se halló que solo el 34% de pacientes con TOC alguna vez
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.06.001
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
132
habían mencionado sus síntomas a algún médico, y que solo
un 20% habían buscado ayuda de algún especialista en salud
mental6,7 . Estudios más recientes encuentran una mayor frecuencia de búsqueda de tratamiento, alrededor de un 37%,
principalmente asociado a la presencia de comorbilidad8 .
Los motivos por los que personas afectas del trastorno no
buscaran tratamiento por estos síntomas o no los explicaran
a sus médicos han sido variados, pero muy relacionados con
la escasa información del trastorno. Algunas personas afectas sienten vergüenza de los síntomas o piensan que si los
explican serán estigmatizados como graves enfermos mentales; otros consideran que los síntomas pueden significar
que están «perdiendo el juicio», mientras que otro grupo
no tiene insight sobre los síntomas o considera que no hay
tratamiento. Sin embargo, la mayor accesibilidad que tiene
la población a información general y específica de trastornos, así como la mayor difusión de temas de salud, están
facilitando que las personas afectas o sus familiares puedan
identificar las obsesiones o las compulsiones como síntomas
de un trastorno que puede ser tratado eficazmente y mejorar
su calidad de vida.
Calidad de vida, carga personal y en el sistema de salud.
La carga personal y para el sistema de este trastorno es muy
significativa. El TOC ha sido considerado como una de las 10
causas principales de discapacidad junto con otros 4 trastornos mentales (depresión mayor, esquizofrenia, trastorno
bipolar, alcoholismo)9 . La relevancia de esta afectación de la
calidad de vida por el TOC queda también reflejada en que
fue específicamente mencionado en el discurso del Director General en la 111.a sesión del Executive Board de la
Organización Mundial de la Salud10 . Asimismo, estimaciones más recientes también sugieren que el TOC se asocia a
una alta discapacidad. La Organización Mundial de la Salud11
ha publicado recientemente las tablas de años perdidos
debido a discapacidad (YLD, en inglés) de diferentes enfermedades y condiciones, actualizando datos previos que ya
disponía del año 2000 para cada país. En estas tablas se constata que en España los trastornos mentales y de conducta
constituyen los de mayor carga (1.194,0 YLD) en comparación a los otros grupos de enfermedades de su mismo
nivel. Y dentro de los trastornos mentales, los trastornos
de ansiedad (en el cual está incluido el TOC) constituyen el segundo grupo de trastornos de mayor discapacidad
(134,3 YLD), por detrás de los trastornos depresivos unipolares (538,7 YLD) pero por delante de la esquizofrenia
(106,5 YLD) o los trastornos de uso de drogas (109,7 YLD).
Diferentes estudios muestran datos en línea de lo mencionado. Los pacientes con TOC presentan una pobre calidad
de vida. Un estudio12 español encontró que la calidad de
vida de estos pacientes era igual que la de los pacientes con
esquizofrenia en las áreas de salud mental, aunque mejor
que en las áreas de salud física; asimismo, la calidad de
vida era peor que la de los pacientes con dependencia a
heroína o los pacientes deprimidos. En comparación con
otros trastornos neuróticos el TOC se asocia a un mayor
deterioro laboral y social y mayor afectación emocional13 .
Además del coste en calidad de vida, los pacientes con
TOC también presentan una muy alta comorbilidad con
otros trastornos: hasta un 90% de pacientes con TOC cumplirán criterios para otro trastorno en algún momento
de su vida, tal como han encontrado algunos estudios
epidemiológicos5 .
J.M. Menchón et al.
Retraso en diagnóstico y retraso en tratamiento. La
experiencia clínica y los estudios indican que las personas
que sufren TOC no solo consultan menos, sino que también
hay un retraso en la identificación del diagnóstico apropiado
y en implementar un tratamiento adecuado al trastorno. Un
conocido estudio (Brown Longitudinal Obsessive-Compulsive
Study [BLOCS])14 que ha realizado un seguimiento de una
amplia muestra de pacientes halló que entre el inicio de
los síntomas obsesivos y recibir un tratamiento adecuado
transcurrieron de media unos 17 años, y unos 11 años desde
que cumplían criterios diagnósticos de TOC. Este retraso es
un problema ético preocupante15 , puesto que, además de
afectar a la calidad de vida, hay datos que sugieren que un
retraso en el inicio del tratamiento adecuado se asocia a una
peor respuesta al tratamiento y a una peor evolución16 .
Selección del tratamiento y resistencia. Aunque puede
parecer que el tratamiento farmacológico del TOC está muy
establecido, algunos estudios han mostrado que el tratamiento de estos pacientes es particularmente deficiente.
Por ejemplo, un estudio epidemiológico de Torres et al.17
halló que solo el 9,4% de personas con TOC habían consultado un psiquiatra en el año previo, y solo un 4,6% habían
visto a un psicólogo, un 5% seguían tratamiento con terapia
cognitivo-conductual, un 2% estaban tomando un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina y un 10% tomaban
antidepresivos tricíclicos. Otro factor a tener en consideración es que el tratamiento de primera elección tiene una
respuesta relativamente limitada. En cuanto al uso de un
tratamiento farmacológico de primera elección para el TOC,
se estima que el 30-40% de los casos no responderán satisfactoriamente y el 10% se mantendrán refractarios a cualquier
tipo de abordaje terapéutico18 . En estos casos con falta de
respuesta al tratamiento o una respuesta pobre o limitada
es importante conocer las estrategias farmacológicas específicas que tienen más evidencia científica19 .
En un reciente Manifiesto20 se identificaban las cuestiones del TOC que son claves para el avance en su
conocimiento y su aplicación en la práctica clínica. Entre
las diferentes cuestiones que se planteaban se indicaba la
necesidad de una aproximación terapéutica correcta21 para
una mejor personalización del tratamiento. Los aspectos que
se han mencionado en la presente y sucinta revisión son
relevantes para un abordaje terapéutico farmacológico adecuado. La alta prevalencia del trastorno, la necesidad de una
mejor identificación de los síntomas, reducir el retraso en
el diagnóstico y tratamiento del TOC y mejorar las pautas
de prescripción farmacológica son factores que van a influir
en una mayor eficacia, una menor resistencia terapéutica
y, consiguientemente, una menor carga psicológica y una
mejor calidad de vida. Disponer de una guía terapéutica farmacológica en el TOC puede ayudar de manera decisiva en
este objetivo.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Validación de la versión en español de la
Columbia-Suicide Severity Rating Scale (Escala
Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio)
Susana Al-Halabí a,b , Pilar A. Sáiz a,b,c , Patricia Burón a,b , Marlén Garrido b ,
Antoni Benabarre a,d , Esther Jiménez d , Jorge Cervilla a,e , María Isabel Navarrete a,e ,
Eva M. Díaz-Mesa a,c , Leticia García-Álvarez a,c , José Muñiz b,f , Kelly Posner g ,
María A. Oquendo g , María Paz García-Portilla a,b,c,∗ y Julio Bobes a,b,c
a
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Oviedo, España
Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), Oviedo, España
c
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
d
Unitat de Trastorn Bipolar, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Institut d’Investigaciones Biomèdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Barcelona, España
e
Unidad de Salud Mental, Hospital Universitario San Cecilio, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Granada, Granada,
España
f
Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
g
Departamento de Psiquiatría, New York State Psychiatric Institute, Columbia University, Nueva York, NY, Estados Unidos
b
Recibido el 28 de julio de 2015; aceptado el 11 de febrero de 2016
Disponible en Internet el 2 de mayo de 2016
PALABRAS CLAVE
Ideación suicida;
Conducta suicida;
Columbia-Suicide
Severity Rating Scale;
Propiedades
psicométricas;
Evaluación
∗
Resumen
Objetivo: Examinar las propiedades psicométricas de la versión en español de la escala C-SSRS
(Sp-CSSRS).
Método: Estudio de validación naturalista, transversal y multicéntrico. Muestra: 467 pacientes
psiquiátricos ambulatorios (242 con tentativa de suicidio previa). Instrumentos: C-SSRS; Escala
de Hamilton para la Depresión (HDRS); Escala de Intencionalidad Suicida de Beck; Escala de
Gravedad Médica de la Tentativa (MDS).
Resultados: Validez del constructo: el coeficiente de Pearson entre la subescala de gravedad
(C-Grave) y la de intensidad (C-Int) de la Sp-C-SSRS fue 0,44 (p < 0,000). El coeficiente de Pearson
entre C-Grave y el ítem 3 de la HDRS fue 0,56 (p < 0,000). Para la submuestra de pacientes con
tentativa de suicidio previa, se encontró una correlación estadísticamente significativa entre
C-Grave y la Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (r = 0,22; p = 0,001). Validez discriminante: se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones de
C-Grave y de C-Int entre pacientes con tentativa de suicidio y sin ella (p < 0,000). La puntuación
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.P. García-Portilla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.02.002
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Validación de la versión en español de la Columbia-Suicide Severity Rating Scale
135
de la C-Grave clasificó adecuadamente a los pacientes en función de su puntuación en el ítem
3 de la HDRS (p < 0,009). Sensibilidad al cambio: la regresión lineal mostró que la disminución
de una unidad en el ítem 3 de la HDRS se correspondió con la disminución de 5,08 unidades en
la C-Grave (p = 0,141). El cambio de una unidad en el ítem 3 de la HDRS se correspondió con
un cambio de 13,51 unidades en la C-Int (p = 0,007). El alfa de Cronbach fue 0,53. El análisis
factorial de la C-Int identificó 2 componentes que explicaron el 55,66% de la varianza total.
Conclusión: La Sp-C-SSRS es un instrumento fiable y válido para evaluar la ideación y la conducta
suicidas en la práctica clínica y en contextos de investigación.
© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Suicidal ideation;
Suicidal behaviour;
Columbia-Suicide
Severity Rating Scale;
Psychometric
properties;
Assessment
Validation of a Spanish version of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)
Abstract
Objective: To examine the psychometric properties of a Spanish version of the C-SSRS
(Sp-CSSRS).
Method: Data are from a naturalistic, cross-sectional, multicentre, validation study, including
467 psychiatric outpatients, 242 of whom had a history of suicide attempt. The study measures
were: C-SSRS; the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS); the Beck Suicide Intent Scale; the
Medical Damage Scale.
Results: Construct validity: Pearson coefficient between the C-SSRS severity (C-Sev) and intensity (C-Int) of ideation subscale scores was 0.44 (P < .000) for the total sample. Likewise, Pearson
coefficient between C-Sev score and HDRS item 3 was 0.56 (P < .000). For the sub-sample of
patients with suicide attempt, significant Pearson correlations were found between the C-Sev
and the Beck Suicide Intent Scale scores (r = 0.22; P = .001). Discriminant validity: Significant
differences were found in C-Sev and C-Int scores between patients with and without suicide
attempt (P < .000). The C-Sev score discriminated between patients based on HDRS item 3
(P < .009). Sensitivity to change: Linear regression showed that a one-unit decrease in HDRS
item 3 corresponded to a decrease of 5.08 units in the C-Sev score (P = .141). A one-unit change
in HDRS item 3 corresponded to a change of 13.51 on the C-Int assessments (P = .007). Cronbach’s alpha was 0.53 for C-Int. The principal component analysis identified 2 components that
explain 55.66% of the total variance (C-Int).
Conclusion: The data support that the Sp-C-SSRS is a reliable and valid instrument for assessing
suicidal ideation and behaviour in daily clinical practice and research settings.
© 2016 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El suicidio es un grave problema de salud pública y su
reducción o prevención depende de la precisión con que se
identifique a los pacientes en riesgo. El uso de un método
de evaluación preciso de la ideación y la conducta suicidas puede ayudar a determinar de manera más exacta el
riesgo en la práctica clínica y en contextos de investigación1 .
Con todo, la evaluación del riesgo suicida es una tarea compleja. Uno de los problemas más frecuentes que surge en
la evaluación del riesgo es la imposibilidad de legitimar de
manera adecuada las observaciones y juicios clínicos2 . Además, aún no se ha incorporado a la práctica clínica diaria
el uso de escalas psicométricas para evaluar la conducta
suicida3 . De hecho, una encuesta realizada a 400 psiquiatras
mostró que solo el 10% utiliza habitualmente cuestionarios
y escalas estructuradas para evaluar el riesgo de suicidio4 .
Un examen completo del estado mental que no solo se
fije en la situación actual, sino que también incluya preguntas sobre conducta suicida en el pasado es valioso desde
el punto de vista preventivo, especialmente porque una
tentativa de suicidio previa es el factor de riesgo más fiable
para un futuro intento de suicidio o una consumación del
mismo5 .
Para abordar tanto las incongruencias en la nomenclatura y su impacto en la identificación precisa del riesgo de
suicidio como la necesidad de una medición para evaluar
la gravedad de la ideación y la conducta suicidas, y para
realizar el seguimiento de los cambios en estas, un equipo
de investigadores desarrolló la Columbia-Suicide Severity
Rating Scale (C-SSRS, «Ecala Columbia para Evaluar el Riesgo
de Suicidio»)6 . La escala fue diseñada para: «i) ofrecer
definiciones de ideación y conducta suicidas, conducta autodestructiva no suicida, y las evaluaciones correspondientes;
ii) cuantificar el espectro completo de la ideación suicida y
la conducta suicida, y medir su gravedad en determinados
períodos; iii) distinguir entre conducta suicida y conducta
autodestructiva no suicida; y iv) emplear un formato intuitivo que permita la integración de información de múltiples
fuentes». Estos criterios se consideran indispensables para
juzgar la utilidad de las escalas de evaluación del suicidio y
la C-SSRS cumple todos estos criterios6,7 .
136
Además, la C-SSRS también se ha utilizado en las visitas de los ensayos clínicos para evaluar todo el espectro de
ideación y conducta suicida. También tiene criterios para
derivación a salud mental que han mostrado suficiente poder
predictivo6 . La escala C-SSRS es el instrumento prospectivo
equivalente al sistema de episodios adversos del Columbia Classification Algorithm for Suicide Assessment (C-CASA,
Algoritmo de Clasificación Columbia para la Evaluación del
Suicidio)8 , encargado por la FDA. La clasificación de la tentativa de suicidio (TS) de C-CASA es necesaria en los ensayos
clínicos del sistema nervioso central y de la obesidad6 .
La división de neurofarmacología de la FDA ha solicitado
específicamente que cualquier instrumento usado de forma
prospectiva para supervisar las visitas de los ensayos debería hacer referencia a las definiciones de TS de C-CASA. La
C-SSRS es la única escala que actualmente se considera adecuada para hacerlo7 y así lo ha aprobado la FDA para la
supervisión prospectiva9 .
La C-SSRS no ha sido validada en español, el tercer idioma
más hablado en el mundo. El objetivo de este estudio fue
traducir y validar la versión en español de la C-SSRS para
facilitar su uso y para analizar sus propiedades psicométricas (fiabilidad, validez del constructo, validez discriminante
y sensibilidad al cambio) en una muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios.
Métodos
Diseño y participantes
Los datos proceden de un estudio de validación naturalista
con un seguimiento a 3 meses en 3 centros (Oviedo, Barcelona y Granada). La evaluación inicial se llevó a cabo desde
enero a diciembre de 2012, mientras que la del seguimiento
a 3 meses se prolongó hasta finales de marzo de 2013. Fue
aprobado por el comité de ética de investigación clínica de
uno de los centros (Universidad de Oviedo) y se realizó de
acuerdo con la Declaración de Helsinki revisada en 1983. Se
obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes antes de la inscripción.
La muestra inicial estaba compuesta por un total de
467 pacientes psiquiátricos ambulatorios: 242 pacientes con
antecedentes de conducta suicida y 225 pacientes sin antecedentes de TS. Solo uno de los centros pudo realizar el
seguimiento a 3 meses (n = 61).
Los criterios de elección para la inclusión en el grupo de
conducta suicida fueron: 18 años de edad mínima, ambos
sexos; consentimiento informado por escrito para participar en el estudio; actualmente en tratamiento psiquiátrico
ambulatorio.
Intervenciones y mediciones del estudio
La traducción y la adaptación cultural de la C-SSRS se realizaron de acuerdo con la normativa de la International Test
Commission10---12 . En primer lugar, 2 psiquiatras españoles
con dominio del idioma inglés tradujeron al español el instrumento original. La versión en español se envió a los
autores originales de la C-SSRS para que volvieran a traducir
el instrumento al idioma original y aprobaran la versión final
en español. Debe tenerse en cuenta que uno de los autores
S. Al-Halabí et al.
originales es bilingüe. La versión final en español se envió
a todos los psiquiatras participantes en el estudio para que
dieran su opinión sobre la redacción de las diversas preguntas. Por último, se hizo una prueba piloto con la versión
en español y se administró a 10 pacientes para evaluar la
comprensibilidad de la C-SSRS en español (Sp-C-SSRS).
Se obtuvieron los datos personales y la información clínica sobre diagnóstico, medicación y uso de medicamentos
de cada paciente. El mismo médico realizó todas las evaluaciones al inicio y en el seguimiento a 3 meses. Se incluyó
a 61 pacientes con historia de TS al inicio del estudio y en
el seguimiento a 3 meses. Las TS previas fueron registradas
mediante las historias clínicas.
- La C-SSRS es una entrevista semiestructurada que
recoge la aparición, la gravedad y la frecuencia de la
conducta y los pensamientos relacionados con el suicidio
durante el período de evaluación6 . Por tanto, se miden
4 constructos. El primero es la gravedad de la ideación,
con una subescala en la que se evaluaron 5 tipos de ideaciones de gravedad creciente con una escala ordinal de
5 puntos (de 1 = deseos de morir a 5 = ideación suicida con
plan específico e intención). El segundo es la intensidad
de la ideación, con una subescala compuesta por 5 elementos; 2 de ellos (frecuencia y duración) se evaluaron
con una escala ordinal de 5 puntos (de 1 a 5) y los otros
3 (controlabilidad, disuasión y motivo de ideación) se evaluaron con una escala ordinal de 6 puntos (de 0 a 5). El
tercero es la conducta suicida, con una subescala en que
se evaluaron con una escala nominal tentativas reales,
interrumpidas y abortadas, actos preparatorios y conducta
autodestructiva no suicida. La cuarta es la letalidad de la
conducta suicida, con una subescala que valora el nivel
de daño médico real de la tentativa que se evalúa con
una escala ordinal de 6 puntos (de 0 = no hay daño físico a
5 = muerte); si la letalidad real es 0, la letalidad potencial
de la tentativa se clasifica según una escala ordinal de 3
puntos6 .
- La Hamilton Depression Rating Scale (HDRS, «Escala
de Hamilton para la Depresión») es un cuestionario de
17 ítems que debe ser utilizado por un clínico para determinar la gravedad de la depresión, con puntuaciones de
0 (sin depresión) a 52 (depresión muy grave). Evalúa los
síntomas depresivos, como la conducta y la ideación suicidas (ítem 3). El evaluador introduce un número para cada
constructo de síntomas que va desde 0 (no está presente)
hasta 4 (síntomas extremos)13 . La HDRS ha sido validado
en español14 . Las versiones de 6, 17 y 21 ítems de la
HDRS en español demostraron una validez discriminante
adecuada según las puntuaciones de la Clinical Global
Impression. Se encontró una coherencia interna adecuada, con valores de alfa (␣) de Cronbach que oscilan
entre 0,6 y 0,7, y la fiabilidad interobservador y el testretest fueron buenos14 .
- La Beck Suicide Intent Scale (SIS, «Escala de Intencionalidad Suicida de Beck») es un cuestionario de 15 ítems que
debe ser utilizado por un clínico y creada para evaluar
la gravedad del intento suicida asociado con un episodio
de autolesión deliberada15 . Cada ítem se puntúa entre
0 y 2, y la puntuación total abarca un intervalo de
0-30. El cuestionario se divide en 2 secciones: los
Validación de la versión en español de la Columbia-Suicide Severity Rating Scale
primeros 8 ítems evalúan las circunstancias objetivas de
la TS (parte 1), mientras que los restantes 7 elementos
(parte 2) se basan en la reconstrucción de los sentimientos
y los pensamientos en el momento del acto por parte del
propio paciente. La SIS ha sido validada en español16 . La
coherencia interna de la SIS total en español fue ␣ = 0,8. El
análisis factorial de la SIS en español produjo una solución
de 2 factores: las subescalas de letalidad esperada y planificación. La consistencia interna de ambas subescalas fue
excelente (␣ = 0,8) y buena (␣ =0,7), respectivamente16 .
- La Medical Damage Scale (MDS, «Escala de Gravedad
Médica») es un cuestionario de un ítem creado para puntuar de 0 (ninguno) a 8 (muerte) el daño médico (letalidad)
de una TS17 . Una puntuación de la MDS ≥ 4 se ha utilizado
para definir el daño médico grave, ya que significa que las
consecuencias médicas eran tales que el paciente necesitaba tratamiento hospitalario. No hay ninguna versión
validada en español.
Análisis estadísticos
Los análisis se realizaron con la SPSS® 17.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, EE. UU.). El nivel de significación bilateral
utilizado fue 0,05. Se compararon los datos personales y
clínicos de quienes intentaron suicidarse con los de aquellos
que no lo intentaron usando la prueba de ␹2 o t de Student,
según procediera.
La coherencia interna de la subescala de ideación de la
Sp-C-SSRS se evaluó mediante el coeficiente ␣ de Cronbach.
Según lo indicado por los autores originales de la C-SSRS,
las subescalas de gravedad y conducta suicida utilizan una
escala ordinal y, por tanto, no están sujetas a análisis de
consistencia interna6 .
La validez de constructo se evaluó mediante el cálculo
de coeficientes de correlación de Pearson entre la puntuación de la subescala gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS
y: (1) la puntuación de la Sp-C-SSRS para la intensidad de la
ideación, y (2) la puntuación del ítem 3 de la HDRS (relacionado con el suicidio). En la submuestra de pacientes con TS,
se calcularon las correlaciones de Pearson entre la puntuación de la gravedad de la ideación y el total de puntuaciones
de la SIS y la MDS.
Para el análisis de la estructura dimensional de la subescala de intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS se utilizó el
análisis de componentes principales con rotación Varimax.
Los criterios empleados para determinar el número de componentes que debían extraerse fueron la regla de Kaiser, la
gráfica de sedimentación (screen plot) y la interpretación
de los componentes.
Se calculó la validez discriminante para comprobar si
la Sp-C-SSRS discriminaba entre pacientes con conducta
suicida y pacientes sin ella. Para el análisis de la validez discriminante, los pacientes se clasificaron en 2 grupos según
la presencia de TS, y la prueba de la t de Student se calculó
para las puntuaciones de gravedad e intensidad de la ideación de la Sp-C-SRRS. Asimismo, se calculó la t de Student
para identificar diferencias estadísticamente significativas
en las puntuaciones de letalidad de la conducta suicida de
la Sp-C-SSRS (daño médico) de acuerdo con el punto de corte
de la MDS (< 4 o ≥ 4). En cuanto a la gravedad de la ideación
suicida, se calculó una ANOVA con una prueba post-hoc de
137
Duncan entre las puntuaciones de la subescala de gravedad
de la ideación de la Sp-C-SSRS y el ítem 3 de la HDRS.
Para evaluar la sensibilidad al cambio se realizaron
2 modelos de regresión lineal con el ítem 3 de la HDRS como
variable independiente. Las variables dependientes de cada
modelo fueron las puntuaciones de la subescala de gravedad
e intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS, respectivamente. También se realizaron dos modelos de interacción
para estudiar las variaciones de las puntuaciones del ítem 3
de la HDRS -desde la evaluación basal hasta el seguimiento 3
meses- en función de las subescalas de gravedad e intensidad
de la Sp-C-SSRS.
Resultados
Datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes
La tabla 1 muestra los datos sociodemográficos y clínicos
de la muestra completa y dividida por la presencia de TS.
Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes
con una historia de TS y aquellos sin ella en las siguientes
variables: edad (t = 6,2; p < 0,000), estado civil (␹2 = 19,4;
p = 0,003), nivel académico (␹2 = 31,2; p < 0,000) y situación
laboral (␹2 = 20,6; p = 0,008). También se encontraron diferencias significativas tanto en la puntuación total de la HDRS
como en el ítem 3 (p < 0,000) y en las subescalas de gravedad
e intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS (p < 0,000).
Propiedades psicométricas
Consistencia interna
La fiabilidad según la consistencia interna (␣ de Cronbach)
fue de 0,53 en la subescala de intensidad de la ideación de
la Sp-C-SSRS.
Validez de constructo
Los coeficientes de la correlación de Pearson entre la puntuación de la subescala de gravedad y la de la subescala
de intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS fueron 0,44
(p < 0,000) en la muestra total, 0,42 (p < 0,000) en los pacientes con TS y 0,19 (p = 0,026) en aquellos sin TS. Respecto
a la puntuación de la subescala de gravedad de la ideación de
la C-SSRS y del ítem 3 de la HDRS, los coeficientes de Pearson
fueron 0,56 (p < 0,000), 0,20 (p = 0,002) y 0,57 (p < 0,000),
respectivamente, en la muestra total, en los pacientes con
TS y en aquellos sin TS. En la submuestra de pacientes con TS
se encontraron correlaciones de Pearson significativas entre
la subescala de la gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS
y las puntuaciones de la SIS (r = 0,22; p = 0,001). En la MDS,
el coeficiente de Pearson no fue estadísticamente significativo (r = 0,11; p = 0,076). En este caso, empleamos datos
provenientes de 230 evaluaciones, en lugar de 242.
Para identificar la estructura interna subyacente de la
subescala de intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS se
realizó el análisis de componentes principales con rotación
Varimax. La medida de adecuación muestral Kaiser-MeyerOlkin fue 0,619, lo que indicó que los datos eran adecuados
para el análisis factorial. La prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa (p < 0,001), lo que confirma que las
variables estaban correlacionadas y, por tanto, eran adecuadas para la factorización. El análisis de componentes
138
Tabla 1
S. Al-Halabí et al.
Datos sociodemográficos y clínicos de la muestra y por existencia o ausencia de tentativa de suicidio
Edad en años, media (DE)
Estado civil, n (%)a
Soltero
Casado/juntado
Separado/divorciado
Viudo
Nivel académico, n (%)a
Primaria
Secundaria
Universidad
Situación laboral, n (%)a
Activo
Sin trabajob
Discapacitado (permanente o temporalmente)
Diagnóstico, n (%)c
Trastornos depresivos
Trastorno bipolar
Trastorno de la personalidad
Trastornos de ansiedad
Otros
HDRS, media (DE)
Ítem 3 de la HDRS (relacionado con el suicidio)
SIS, media (DE)
MDS, media (DE)
Sp-C-SSRS, media (DE)
Subescala de gravedad de la ideación
Subescala de intensidad de la ideación
Letalidad de la conducta suicida real
Total de la muestra
n = 467
Existencia de TS
n = 242
Ausencia de TS
n = 225
46,93 (14,98)
181 (38,8)
122 (26,1)
214 (45,8)
95 (20,3)
32 (6,9)
42,9 (13,9)
84 (34,7)
65 (26,8)
98 (40,4)
65 (26,8)
11 (4,5)
51,2 (14,9)
97 (43,1)
57 (25,3)
116 (51,5)
30 (13,3)
21 (9,3)
86 (35,5)
119 (49,1)
27 (11,1)
80 (35,5)
71 (31,5)
61 (27,1)
55 (22,7)
123 (50,8)
59 (24,3)
74 (30,5)
12 (4,9)
23 (9,3)
27 (11,1)
106 (43,8)
16,25 (6,6)
2,8 (1,5)
15,2 (5,1)
3,3 (1,8)
43 (17,7)
101 (41,7)
74 (30,5)
113 (50,2)
112 (49,8)
10,2 (7,6)
0,4 (0,7)
n/a
n/a
3,1 (1,8)
15,2 (4,4)
1,5 (0,8)
1,0 (1,1)
12,2 (4,5)
n/a
166 (35,5)
190 (40,7)
88 (18,8)
98 (21,0)
224 (47,9); 133 (28,5)
187 (40,0)
124 (26,6)
23 (4,9)
27 (5,7)
106 (22,7)
13,4 (7,7)
1,6 (1,7)
2,1 (1,8)
14,1 (4,6)
-
DE: desviación estándar; HDRS: Escala de Hamilton para la Depresión; MDS: Escala de Gravedad Médica; n/a: no aplicable; SIS: Escala
de Intencionalidad Suicida de Beck; Sp-C-SSRS: Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio (versión en español); TS: tentativa de
suicidio.
p < 0,05.
Los datos en negrita muestran las diferencias significativas.
a Debido a la falta de disponibilidad de algunos datos es posible que los porcentajes no sumen exactamente el 100%.
b Sin trabajo incluye: jubilado, parado y otros.
c Los trastornos afectivos solo se incluyeron como grupo control no suicida.
principales identificó dos componentes que explican el
55,66% de la varianza total (los factores de carga se muestran en la tabla 2). El primer componente incluyó los 3
primeros ítems y explicó el 31,66% de la varianza total. El
Tabla 2 Análisis de los componentes principales, rotación
Varimax (n = 467)
Componentes
Ítems
1
2
3
4
5
Varianza explicada (%)
I
II
0,81
0,77
0,54
31,68
0,71
0,69
23,97
segundo componente incluyó los ítems 4 y 5 y explicó el
23,97% de la varianza total.
Validez discriminante
La tabla 3 muestra los resultados de los análisis realizados
para calcular la validez discriminante. Las puntuaciones de
las subescalas de gravedad e intensidad de la ideación de la
Sp-C-SSRS discriminaban entre pacientes con TS y sin ella.
Aparte de ello, se encontraron diferencias significativas en
las puntuaciones de las subescalas de gravedad e intensidad
de la ideación de la Sp-C-SSRS con TS y sin ella (p < 0,000).
Además, la puntuación de letalidad de la conducta suicida
de la Sp-C-SSRS discriminaba entre los diferentes niveles de
letalidad médica según las puntuaciones de la MDS (n = 230).
Asimismo, aquellos con puntuaciones altas de la MDS basadas
en el punto de corte presentaban diferencias significativas
en la puntuación de letalidad de la conducta suicida de la
Sp-C-SSRS en comparación con los que tenían puntuaciones bajas de la MDS. Del mismo modo, la puntuación de la
Validación de la versión en español de la Columbia-Suicide Severity Rating Scale
Tabla 3
139
Validez discriminante de la Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio en español (Sp-C-SSRS)
Sp-C-SSRS
Existencia de TS
(n = 242)
Ausencia de TS
(n = 225)
t de Student
p
Gravedad de la ideación
Intensidad de la ideación
3,1 (1,8)
15,2 (4,4)
Gravedad baja
MDS < 4 (n = 140)
1,3 (0,7)
1,0 (1,1)
12,2 (4,5)
Gravedad alta
MDS ≥ 4 (n = 90)
1,8 (0,9)
---14,9
---5,9
0,000
0,000
---4,4
0,000
Letalidad de la TS
Ítem 3 de la HDRS (relacionado con el suicidio)
Gravedad de la ideación
Ausente
(n = 25)
La vida no
vale la
pena
(n = 44)
Deseos de
morir
(n = 22)
Ideas o gestos
suicidas
(n = 10)
Tentativas
de suicidio
(n = 141)
ANOVA
valor F
p
1,9 (1,9)
2,9 (1,6)
3,0 (1,6)
3,5 (1,6)
3,3 (1,8)
3,4
0,009a
HDRS: Escala de Hamilton para la Depresión; MDS: Escala de Gravedad Médica; TS: tentativa de suicidio.
Datos expresados como promedio (desviación estándar).
p < 0,05.
a Prueba de Duncan: «ausente» y «la vida no vale la pena» difieren de «deseos de morir»,«ideas o gestos suicidas» y «tentativas de
suicidio».
3,5
subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS discriminó entre los pacientes de cada grupo de gravedad según
la HDRS (ítem 3 relacionado con el suicidio).
3,23
3
2,92
Discusión
La conducta suicida es un importante problema de salud
pública y el desarrollo de métodos válidos para identificar a
pacientes con un riesgo muy elevado de presentar conducta
suicida tiene importantes implicaciones en la investigación
y en la prevención del suicidio1 . No obstante, el papel de
la empatía es fundamental al evaluar y tratar a individuos
suicidas18 .
Encontramos que la Sp-C-SSRS presentó validez convergente y divergente adecuada, adecuada sensibilidad al
cambio, así como una aceptable consistencia interna de las
subescalas de gravedad e intensidad de la ideación, lo que
Mean values
2,5
Sensibilidad al cambio
La regresión lineal mostró que entre quienes intentaron suicidarse, una disminución de una unidad en el ítem 3 de la
HDRS se correspondió con una disminución de la puntuación
de la subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS
de 5,08 unidades (p = 0,141). Del mismo modo, un cambio
de una unidad en el ítem 3 de la HDRS se correspondió con
un cambio de 13,51 en las valoraciones de la subescala de
intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS (p = 0,007). Las
gráficas de interacción mostraron que las puntuaciones promedio de las subescalas de gravedad y de intensidad de la
ideación respondieron de manera similar al cambio en el
ítem 3 de la HDRS: en la submuestra de quienes intentaron
suicidarse, una disminución de 1,66 puntos en el ítem 3 de
la HDRS se correspondió con una disminución de 1,62 puntos
en la subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS
y con una disminución de 2,21 puntos en la subescala de
intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS (figs. 1 y 2).
2
1,61
1,5
1,26
1
HDRS
0,5
C-SSRS severity
0
Base line
3 months
Figura 1 Valores promedio de la subescala de gravedad de la
ideación de la Sp-C-SSRS y el ítem 3 (relacionado con el suicidio)
de la HDRS durante un seguimiento a 3 meses (p < 0,05).
corrobora que la Sp-C-SSRS es un instrumento fiable y válido
para evaluar la ideación y la conducta suicidas en la práctica
clínica diaria y en contextos de investigación.
Hay muchas escalas y medidas que cuantitativa y cualitativamente miden la existencia de ideación, intención y
motivación suicidas, así como la intensidad, la duración, la
frecuencia y las consecuencias de las TS19 . Incluso cuando
se utilizan las mismas medidas entre estudios y entre poblaciones ---como en este estudio---, los investigadores a menudo
asumen que todos los encuestados basan sus respuestas en
las mismas conceptualizaciones y definiciones de términos
relacionados con el suicidio. El refinamiento de técnicas
e instrumentos de investigación solo puede mejorar su
eficiencia, eficacia, sensibilidad y especificidad cuando describen claramente las poblaciones y conductas estudiadas19 .
Además, una nomenclatura estandarizada conducirá a un
conjunto estandarizado de preguntas para determinar la
existencia o ausencia de pensamientos, motivaciones,
140
S. Al-Halabí et al.
14
13,18
12
10,97
Mean values
10
8
HDRS
C-SSRS intensity
6
4
2,92
2
1,26
0
Base line
3 months
Figura 2 Valores promedio de la subescala de intensidad de la
ideación de la Sp-C-SSRS y el ítem 3 (relacionado con el suicidio)
de la HDRS durante un seguimiento a 3 meses (p < 0,05).
emociones y conductas suicidas. De hecho, Silverman et al.20
crearon una nomenclatura con miras a su aplicación en la
investigación clínica.
Posner et al.6 encontraron una buena consistencia interna
en la subescala de intensidad de la ideación de la C-SSRS con
valores de ␣ de Cronbach que oscilaban entre 0,73 y 0,93.
Sin embargo, en nuestro ejemplo, el valor del coeficiente de
Cronbach de la subescala de intensidad de la ideación de la
Sp-C-SSRS fue 0,53, por encima de lo que se consideraría inaceptable. Esta calificación refleja la baja fiabilidad interna
y muestra que tal vez la intensidad de la ideación suicida
es el aspecto más complejo o heterogéneo de la conducta
suicida. En este sentido, cabe señalar que 3 de los ítems de
la subescala de intensidad evalúan aspectos «cuantitativos»
de la intensidad de la ideación, como frecuencia, duración y
controlabilidad. Mientras tanto, los otros 2 ítems están más
relacionados con cuestiones «cualitativas», como elementos
de disuasión y motivos de ideación.
Respecto a esto, el análisis de componentes principales
llevado a cabo en el total de la muestra confirma la existencia de 2 componentes. Las incoherencias encontradas en la
fiabilidad interna pueden deberse a esta nueva solución de
2 componentes. Por lo que sabemos, no se había llevado a
cabo anteriormente ningún estudio sobre este tema. Hemos
podido obtener una solución de un solo componente a pesar
de que los 2 componentes mostraron un mejor ajuste, como
se muestra en la sección de resultados. Al examinar la solución de 2 componentes, observamos que el primero, que
consistía en frecuencia, duración y controlabilidad, está más
relacionado con las características de la ideación suicida,
mientras que el segundo estuvo representado por aspectos
cognitivos (continente frente a contenido). Estos resultados
evidencian la necesidad de realizar más investigación sobre
la estructura de la subescala de intensidad de la C-SSRS.
Encontramos una baja validez interna en la subescala de
intensidad de la ideación. Puesto que las muestras del estudio original6 y de este no son similares o comparables, se
esperaba que los resultados difirieran un poco. Las muestras
difieren en, al menos, 3 aspectos:
1. Edad: el estudio original6 se llevó a cabo con adolescentes, mientras que la media de edad de nuestra muestra es
de casi 47 años. Se sabe que las puntuaciones tienden a estar
menos dispersas en muestras de adolescentes que en otras
muestras21 . Además, el nivel académico y las características
de la personalidad de los adolescentes frente a las de los
adultos también han podido contribuir a estas diferencias.
2. Cultura: los constructos de individualismo y colectivismo se han investigado ampliamente22 . La evidencia
empírica apoya la idea de que los estadounidenses difieren
en términos de individualismo y colectivismo de los habitantes de países mediterráneos (España). Estados Unidos ocupa
el extremo individualista del espectro, mientras que España
estaría en una posición intermedia. Sin embargo, los datos
anteriores evidencian un posible papel del individualismo en
el riesgo de suicidio en las sociedades occidentales23 .
3. Las mismas influencias culturales pueden haberse dado
en el trabajo respecto a los clínicos que llevaron a cabo la
evaluación, pudiendo haber producido también una validez
interna más baja de la Sp-C-SSRS.
De hecho, las puntuaciones de gravedad e intensidad de
la ideación no presentan coeficientes de correlación tan
altos como se esperaba (de 0,44 a 0,19). Sin embargo, en
el estudio inicial6 , las subescalas de gravedad e intensidad
de la ideación de la C-SSRS estaban moderadamente correlacionadas (de 0,56 a 0,52). Las correlaciones de Pearson
entre las puntuaciones de la Sp-C-SSRS fueron muy bajas
en pacientes sin TS anterior (0,19). Tal vez, ello refleja la
compleja relación entre gravedad e intensidad de la ideación suicida, que puede generar diferentes tipos de perfiles
de pacientes (por ejemplo, pacientes con una puntuación
alta en la subescala de intensidad de la ideación, pero sin
plan específico ni intención de actuar, o pacientes con ideación suicida activa grave, pero con frecuencia, duración o
controlabilidad bajas de esas ideas).
En cuanto a la validez de constructo, se encontró una
moderada relación entre las puntuaciones de gravedad de
la ideación de la Sp-C-SSRS y el ítem 3 relacionado con
el suicidio de la HDRS, lo que mostró una buena validez
convergente de la muestra total. Sin embargo, esta correlación fue menor en pacientes con TS (0,20). Este hallazgo
probablemente se debió al hecho de que la subescala de
gravedad de la ideación de la C-SSRS ofrece una evaluación
retrospectiva de la gravedad de la conducta suicida de toda
la vida, mientras que el ítem 3 relacionado con el suicidio de la HDRS solo lo hace en relación con las últimas 2
semanas. En nuestro estudio, la mayor correlación que se
encontró en la submuestra de pacientes sin TS apoyó esta
hipótesis.
La subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS
se correlacionó moderada pero significativamente con la SIS
(este análisis se realizó solo en los pacientes con TS). Posner et al.6 también encontraron solo una moderada validez
convergente entre las 2 medidas. Por consiguiente, se esperaba este hallazgo y probablemente se debió a la falta de
superposición de ítems y a la diferente operacionalización
del constructo6 . Es decir, la subescala de gravedad de la
ideación de la C-SSRS se diseñó para reflejar 5 tipos diferentes de ideación de creciente gravedad, mientras que la SIS
se diseñó para medir la gravedad de la intención de cometer
suicidio entre los pacientes que realmente habían intentado
suicidarse.
Validación de la versión en español de la Columbia-Suicide Severity Rating Scale
Por otro lado, es esencial llevar a cabo análisis de validez
divergente con medidas de otros constructos6 . Se encontró
que la subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS
discrimina entre los 5 niveles de las puntuaciones del ítem 3
de la HDRS relacionados con el suicidio en la dirección esperada. Los pacientes con mayor puntuación en el ítem 3 de
la HDRS («ideas o gesto suicida» y «tentativas de suicidio»)
obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en la
subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS, mientras que los pacientes con puntuaciones bajas en el ítem 3
de la HDRS («ausente», «la vida no vale la pena» y «deseos
de morir») obtuvieron puntuaciones significativamente más
bajas en esta subescala de la Sp-C-SSRS que los otros 2 grupos. Es digno de mención que la prueba post-hoc de Duncan
estableciera una diferencia significativa precisamente entre
la ideación (de «ausente» a «deseos de morir») y la conducta
(«gesto suicida» y «tentativas de suicidio»). Posner et al.6
también demostraron una fuerte validez divergente de la CSSRS con algunos ítems de las escalas para la evaluación de
la depresión (Inventario de Depresión de Beck y Escala de
Depresión de Montgomery-Asberg).
Asimismo, la subescala de letalidad de la conducta
suicida de la Sp-C-SSRS demostró una buena validez discriminante con el punto de corte de la MDS, de forma similar
a los resultados de Posner et al.6 , quienes encontraron una
fuerte correlación entre estas 2 medidas.
En cuanto a la sensibilidad al cambio, Posner et al.6
encontraron que una disminución en la gravedad de la
ideación (de «pensamientos suicidas activos» a «deseos de
morir» o «sin ideación») estaba acompañada por la correspondiente disminución en la puntuación de la SIS, lo que
evidencia que la subescala de gravedad de la ideación de
la C-SSRS es sensible a los cambios clínicos. Nuestro estudio encontró que la disminución en las puntuaciones de las
subescalas de gravedad e intensidad de la ideación de la
Sp-C-SSRS se asociaron con una disminución en el ítem 3 relacionado con el suicidio de la HDRS. Sin embargo, se alcanzó
significación estadística solo con la subescala de intensidad
de la ideación. Estos datos demuestran que ambas subescalas de ideación del suicidio de la Sp-C-SSRS (es decir,
subescalas de gravedad e intensidad) son sensibles a los cambios clínicos. La falta de concordancia entre los modelos de
regresión lineal y las gráficas de interacción posiblemente
puede deberse a la falta de poder estadístico asociado con
el pequeño tamaño de la muestra utilizado en el estudio de
seguimiento a 3 meses.
Cabe señalar algunas limitaciones de este análisis. En
primer lugar, el diseño del estudio impedía el examen de
otras propiedades psicométricas: i) ningún evaluador independiente evaluó la conducta suicida, por lo que no se pudo
analizar la sensibilidad al cambio de la subescala de conducta suicida de la Sp-C-SSRS; ii) no se evaluó la fiabilidad
interevaluador (los datos sobre la identidad de los clínicos
no estaban disponibles), aunque los datos anteriores han
demostrado una buena fiabilidad interevaluador de la escala
original C-SSRS24 . En segundo lugar, solo se incluyó a pacientes con un diagnóstico actual de trastornos afectivos como
grupo de control no suicida y solo se llevó a cabo un seguimiento a medio plazo. Para este seguimiento a 3 meses, solo
se utilizaron la Sp-C-SSRS y la HDRS como medidas de evaluación, lo que limitó nuestra capacidad de llevar a cabo
un estudio de validación más sólido. Además, el pequeño
141
tamaño de la muestra utilizado en el estudio de seguimiento
puede limitar la potencia estadística para detectar la concordancia entre los análisis de regresión y las gráficas de
interacción. Asimismo, los grupos de comparación (pacientes con TS y sin ella) no son totalmente similares en algunos
datos sociodemográficos y clínicos, y solo se incluyen los
trastornos afectivos en el grupo de quienes no intentaron
suicidarse. Sin embargo, las diferencias demográficas entre
quienes intentaron suicidarse y quienes no lo intentaron
reflejan las características típicas de poblaciones con conducta suicida. En tercer lugar, quizás el ítem de suicidio de la
HDRS (ítem 3) no sea el mejor comparador de la ideación suicida, ya que la máxima puntuación del ítem corresponde a la
realización de una tentativa suicida. La Escala de Depresión
de Montgomery-Asberg o incluso alguna pregunta aislada de
otras escalas de evaluación hubieran resultado más interesantes para evaluar la ideación suicida. En cuarto lugar, la
escala C-SSRS no evalúa realmente la intención, por lo que
utilizar la SIS para determinar la validez de constructo de
la submuestra de pacientes con TS quizá no sea la mejor
opción. Sin embargo, la letalidad médica de una TS se asocia
con frecuencia, pero no siempre, con la gravedad de la ideación. Además, se utilizaron versiones validadas en español
de todas las medidas, excepto de la MDS, que no ha sido
validada en español.
En conclusión, nuestros datos indican que la Sp-C-SSRS
es un instrumento adecuado para la evaluación y la supervisión de la conducta y la ideación suicidas en pacientes
psiquiátricos tanto en la práctica clínica como en contextos
de investigación. El impacto de nuestros resultados es doble
si tenemos en cuenta que la FDA requiere que en todos los
ensayos clínicos relacionados con fármacos del sistema nervioso central se incluyan instrumentos de evaluación para
la aparición de conducta e ideación suicida compatibles
con el C-CASA (Columbia Classification Algorithm of Suicide
Assessment)7 .
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
El Ministerio de Economía y Competitividad financió parcialmente este trabajo (ayudas PI10/01632, PI080247 y
PI1200906). La Fundación para el Fomento en Asturias de
la Investigación Científica Aplicada y la Tecnología (FICYT)
financió a P. Burón con una beca predoctoral Severo Ochoa.
El Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer,
IDIBAPS, financió a E. Jiménez con una beca predoctoral.
142
S. Al-Halabí et al.
Conflicto de intereses
El Dr. Benabarre ha recibido una beca de investigación y
trabajó como conferenciante de las siguientes empresas:
Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, JanssenCilag y Pfizer, y del Ministerio de Economía y Competitividad.
La Dra. Oquendo recibió derechos de autor por el uso de
la Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio y ha
recibido una retribución económica por parte de Pfizer por
el estudio de seguridad de un centro clínico, ajeno a este
estudio. Ha recibido becas educativas y honorarios por conferenciante de Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly,
Janssen, Otsuka, Pfizer, Sanofi-Aventis y Shire. Su familia es
propietaria de acciones de Bristol-Myers Squibb.
La Dra. Posner ha recibido apoyo salarial de la Research
Foundation for Mental Hygiene. Ha trabajado como directora del Center for Suicide Risk Assessment.
El resto de los autores declara no tener ningún conflicto
de intereses.
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ORIGINAL
Despersonalización y esquizofrenia:
estudio comparativo entre primeros y múltiples
episodios de esquizofrenia
Rogelio Luque-Luque a,b , Geli Marie Chauca-Chauca c , Pablo Alonso-Lobato d
y M. Jose Jaen-Moreno e,∗
a
Unidad de Hospitalización de Psiquiatría, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
Psiquiatría, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
c
Centro de Salud Mental Comunitaria, Hospital Infanta Margarita, Córdoba, España
d
Centro de Salud Mental Comunitaria, Peñarroya, Córdoba, España
e
Centro de Salud Mental Castilla del Pino, Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
b
Recibido el 26 de julio de 2015; aceptado el 20 de enero de 2016
Disponible en Internet el 6 de marzo de 2016
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia;
Psicosis;
Despersonalizacion;
Desrealización
∗
Resumen
Introducción: Los fenómenos de despersonalización/desrealización se han asociado clásicamente con las fases iniciales de la psicosis y se supone que precederían (incluso en años) a la
psicosis clínica, siendo mucho más frecuentes en la fase prodrómica y en la fase aguda
de la enfermedad. Los objetivos del presente estudio son analizar las diferencias para los fenómenos de despersonalización/desrealización existentes entre los pacientes con primeros o con
múltiples episodios de esquizofrenia y los factores que podrían influir en ello.
Material y métodos: Estudio descriptivo, controlado y transversal en el que se estudiaron
48 sujetos diagnosticados de esquizofrenia paranoide (20 con un primer episodio y 28 con episodios múltiples). Fueron evaluados mediante la Escala de Despersonalización de Cambridge,
la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo y la Escala de Experiencias Disociativas, entre
otras.
Resultados: Los sujetos con primeros episodios de esquizofrenia presentan mayores puntuaciones tanto en la Escala de Despersonalización de Cambridge como en la subescala que
valora estas experiencias en la Escala de Experiencias Disociativas. No encontramos asociaciones entre estas y la subescala de síntomas positivos de la Escala de los Síndromes Positivo y
Negativo.
Conclusiones: Las experiencias de despersonalización/desrealización aparecen con mayor frecuencia, duración e intensidad en pacientes con primeros episodios de esquizofrenia que en
pacientes con múltiples episodios de la enfermedad.
© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.J. Jaen-Moreno).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.010
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
144
KEYWORDS
Schizophrenia;
Psychosis;
Depersonalisation;
Derealisation
R. Luque-Luque et al.
Depersonalisation and schizophrenia: Comparative study of initial and multiple
episodes of schizophrenia
Abstract
Introduction: The phenomena of depersonalisation/derealisation have classically been associated with the initial phases of psychosis, and it is assumed that they would precede (even by
years) the onset of clinical psychosis, being much more common in the prodromal and acute
phases of the illness. The aims of the present study are to analyse the differences in depersonalisation/derealisation between patients with initial and multiple episodes and the factors
that could influence this.
Material and methods: A descriptive, controlled and cross-sectional study of 48 patients diagnosed with paranoid schizophrenia (20 with an initial episode and 28 with multiple episodes).
These patients were assessed using scales such as the Cambridge Depersonalization Scale, the
Positive and Negative Symptom Scale, and the Dissociative Experiences Scale.
Results: Participants with initial episodes score higher on both the Cambridge Depersonalisation
Scale, and the subscale of the Dissociative Experiences Scale that evaluates such experiences.
There were no associations between these types of experience and the positive symptoms
subscale of the Positive and Negative Symptom Scale.
Conclusions: Depersonalisation/derealisation experiences appear with greater frequency, duration and intensity in patients in the early stages of the illnesses, gradually decreasing as they
become chronic.
© 2016 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La despersonalización consiste en una alteración en la percepción o en la experiencia de sí mismo, de manera que
el individuo se siente ajeno y distante, como si fuera un
observador externo de su cuerpo o de sus propios procesos
psíquicos1,2 . Las principales características psicopatológicas de la despersonalización son la sensación de extrañeza
del entorno, los sentimientos de automatización, la autoobservación, las alteraciones emocionales, las alteraciones
en la imagen corporal y las alteraciones en la vivencia del
tiempo1 .
Desde las primeras descripciones de Krishaber y Dugas a
finales del siglo xix se han propuesto distintas teorías para
explicarla: alteraciones de la percepción, la memoria, las
emociones, la imagen corporal y modificaciones primarias
de la conciencia del self. Clínicamente la despersonalización
puede presentarse como categoría independiente (trastorno
de despersonalización) o como síntoma de otros trastornos
psiquiátricos y neurológicos3 .
Varios autores han indicado la presencia de despersonalización en la esquizofrenia, especialmente durante los
pródromos y la fase aguda de la enfermedad4---9 , mientras
que en la esquizofrenia crónica parece ser infrecuente10 .
Asimismo, la despersonalización ha sido incluida entre los
llamados síntomas básicos de la esquizofrenia11 , siendo un
fenómeno que con frecuencia precede (incluso en años) a la
aparición de la psicosis.
Es posible que la despersonalización no sea tanto específica de la esquizofrenia como que constituya una característica general de los estados prepsicóticos, con independencia
de su etiología2 . Varios investigadores evidencian que en
la evolución del episodio psicótico las experiencias de
despersonalización prodrómica se integran en los delirios
emergentes, un proceso denominado «repersonalización
psicótica» (psychotic re-personalization)2 . Autores clásicos observaron que en la etapa prodrómica de algunas
psicosis se producía una transición fluida de la despersonalización típica a la elaboración delirante de las mismas
experiencias4,12---14 . Para Fish15 la despersonalización también es un síntoma frecuente durante el inicio de la
esquizofrenia, pero con una rápida evolución hacia un carácter delirante. Esto demostraría que algunos delirios se
basarían en las experiencias de despersonalización y que
esta serviría como «sustrato experiencial» que, modulado
por diferentes marcos cognitivos, cristalizaría en distintos
fenómenos delirantes16 .
Los trabajos que estudian directamente la relación entre
la despersonalización y la esquizofrenia no son abundantes. Brauer et al., en 1970, señalaron el elevado porcentaje
de experiencias de despersonalización en pacientes con
esquizofrenia17 . Los resultados del estudio piloto internacional de la esquizofrenia señalan que la presencia de
despersonalización constituye un marcador de buen pronóstico en la esquizofrenia no hebefrénica18 . Maggini et al., en
2002, encontraron que la presencia de despersonalización
se asociaba a un perfil clínico diferente, con mayor compromiso cognitivo, depresión, alexitimia y reactividad mal
adaptativa al estrés19 .
Desde la perspectiva psicoanalítica, sin embargo, algunos
autores han planteado que la despersonalización representa
una forma leve de esquizofrenia20---23 . Estas afirmaciones son
de difícil validación empírica y se basan en argumentos
circulares, es decir, las explicaciones psicodinámicas de la
despersonalización se derivan de modelos psicodinámicos de
esquizofrenia.
Despersonalización y esquizofrenia
El objetivo del presente estudio es el de analizar si existen diferencias en las experiencias de despersonalización
entre pacientes con primeros o múltiples episodios de esquizofrenia.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, controlado y transversal.
La Comisión Ética del Hospital Universitario Reina Sofía de
Córdoba aprobó el protocolo y este cumple con los principios
de la Declaración de Helsinki.
Participantes
Se evaluaron un total de 48 sujetos pertenecientes al Área
de Salud Mental de Córdoba, desde 2009 a 2012. La muestra estuvo conformada por hombres y mujeres entre 18 y
50 años, diagnosticados de esquizofrenia paranoide según
los criterios del DSM-IV-TR. Se excluyó a sujetos con lesión
cerebral grave, retraso mental, enfermedad neurológica
y/o alteraciones sensoriales graves que impidiesen la evaluación. La muestra total fue distribuida a lo largo de
2 grupos, uno denominado primer episodio psicótico (n = 20)
y el segundo episodios psicóticos múltiples (n = 28). Los primeros fueron incluidos una vez confirmado el diagnóstico de
esquizofrenia.
La evaluación de los participantes se realizó durante su
ingreso en la Unidad de Hospitalización, previa estabilización del proceso agudo, es decir, una vez que disminuyeron
los síntomas psicopatológicos y las alteraciones de la conducta como la ansiedad, la agitación, la hostilidad o la falta
de colaboración, que impidieran la cumplimentación de las
escalas o distorsionaran sus resultados. Todos los pacientes
dieron su consentimiento por escrito para la inclusión en el
estudio. Los datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron mediante entrevista semiestructurada realizada por los
investigadores.
Instrumentos de evaluación
Escala de Despersonalización de Cambridge (CDS)24 . Este
cuestionario consta de 29 ítems, cada uno de los cuales
está compuesto de 2 escalas con puntuación de tipo Likert
(frecuencia y duración). La suma de estas proporciona una
puntuación total de la intensidad de las experiencias. En el
presente estudio hemos empleado la versión española25 del
instrumento, que ha mostrado una alfa de Cronbach total de
0,94 y con un punto de corte de 71. Sierra et al. plantean
un modelo factorial que explica el 73,3% de la varianza, con
extracción de 4 factores: experiencias corporales anómalas
(ítems 24, 15, 20, 27, 23, 3, 6, 11 y 8), embotamiento emocional (ítems 25, 28, 7, 9, 18 y 10), pensamientos subjetivos
anómalos (ítems 16, 14, 19, 21 y 17) y extrañeza del entorno
(ítems 1, 13, 5 y 2)26 .
Escala de Experiencias Disociativas (DES)27 en su versión validada al español28 , con una alfa de Cronbach de
0,91. Se trata de una escala analógica visual compuesta
por 28 ítems con 3 dimensiones: absorción, amnesia y despersonalización-desrealización. Simeon et al.29
demostraron la posibilidad de emplear la dimensión
145
despersonalización-desrealización como cribado para el
trastorno.
Por último, también fueron empleadas las versiones validadas al español de la Escala de los Síndromes Positivo y
Negativo (PANSS)30,31 , el Inventario de Depresión de Beck,
la Escala de Ansiedad de Hamilton y la Escala de Evaluación
de Introspección-Ampliada.
Análisis de los datos
Los datos fueron analizados utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS versión 20). En una
primera fase se realizó el análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas de la muestra total, así
como de ambos grupos por separado. Para la comparación
de las variables empleamos la prueba U de Mann-Whitney
para muestras independientes, dado que los grupos tenían
un tamaño muestral menor de 30 y la prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) mostraba una distribución no
normal para algunas de las puntuaciones, a menos que se
especifique lo contrario. Las diferencias fueron consideradas
estadísticamente significativas con una p < 0,05. La valoración de la asociación entre la escala CDS y el resto de los
instrumentos empleados en el estudio se llevó a cabo con la
prueba de correlación de Pearson.
Resultados
En la tabla 1 se muestran los estadísticos descriptivos para
las variables sociodemográficas recogidas, tanto para la
muestra total como para ambos grupos por separado.
La tabla 2 muestra los estadísticos descriptivos para la escala
CDS, la DES, la Escala de Ansiedad de Hamilton, el Inventario
de Depresión de Beck y la PANSS.
La prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes mostró diferencias estadísticamente significativas
para las puntuaciones de la CDS y la dimensión de
despersonalización-desrealización de la escala DES. Respecto a la CDS, interesa señalar que el grupo de primeros
episodios de esquizofrenia obtiene unas puntuaciones significativamente superiores tanto en los parámetros de
intensidad, frecuencia y duración de las experiencias
de despersonalización/desrealización como en los 4 factores que la componen: experiencias corporales anómalas,
embotamiento emocional, recuerdos subjetivos anómalos
y extrañeza del entorno. Estos resultados evidencian que
existen diferencias en cuanto a la distribución de las puntuaciones en ambos grupos. Asimismo, también hallamos estas
diferencias entre el grupo de primer episodio y el de episodios múltiples para el Inventario de Depresión de Beck y
la escala de Hamilton, así como para las subescalas de la
PANSS, salvo para la de síntomas positivos.
Los resultados de las pruebas de asociación ---correlación
de Pearson--- entre la CDS y el resto de los instrumentos
empleados se muestra en la tabla 3.
Discusión
La prevalencia de experiencias de despersonalización en
sujetos con esquizofrenia se sitúa en torno a un 6,9-36%32 .
146
Tabla 1
R. Luque-Luque et al.
Características sociodemográficas de la muestra a estudio
Total
Sexo, n (%)
Hombres
Mujeres
Primeros episodios
33 (68,8)
15 (31,3)
Edad, media (DE)
11 (55)
9 (45)
33,7 (9,2)
Episodios múltiples
22 (78,6)
6 (21,4)
28,25 (7,76)
37,54 (8,26)
Nivel educativo, n (%)
Primaria incompleta
Primaria completa
Bachillerato incompleto
Bachillerato completo
Universitarios
4
20
7
10
7
Procedencia, n (%)
Urbano
Rural
25 (52,1)
23 (47,9)
10 (50)
10 (50)
15 (53,5)
13 (46,4)
Intentos de suicidio, n (%)
Sí
No
10 (20,8)
38 (79,2)
1 (5)
19 (95)
9 (32,1)
19 (67,9)
Ideas de suicidio, n (%)
Sí
No
6 (12,5)
42 (87,5)
2 (10)
18 (90)
4 (14,3)
24 (87,5)
Tiempo de evolución en años, media (DE)
(8,3)
(41,7)
(14,6)
(20,8)
(14,6)
3
7
5
1
4
7,45 (9,25)
(15)
(35)
(25)
(5)
(20)
1
13
2
9
3
0,72 (0,95)
(3,6)
(46,4)
(7,1)
(32,1)
(10,7)
12,27 (9,52)
DE: desviación estándar.
Tabla 2
Puntuaciones obtenidas para las diferentes escalas en cada uno de los grupos
Total, media (DE)
Primeros
episodios, media
(DE)
Episodios
múltiples, media
(DE)
U de
Mann-Whitney,
significación
CDS
Intensidad
Frecuencia
Duración
ECA
EE
RSA
EXE
40,58
16,02
24,14
12,29
6,37
7,37
9,18
(32,7)
(13,7)
(19,46)
(12,99)
(6,37)
(6,72)
(7,66)
61,3
25
36,65
21,1
8,95
9,75
14,05
(30,89)
(13,34)
(18,9)
(13,03)
(6,32)
(6,9)
(8)
25,53 (24,83)
9,6 (9,96)
15,21 (14,46)
6 (8,69)
4,53(5,8)
5,67 (6,17)
5,71 (5,22)
p = 0,001
p = 0,001
p = 0,00
p = 0,00
p = 0, 01
p = 0,02
p = 0,00
DES
Total
Absorción-imaginativo
Amnesia
DP-DR
22,01
13,6
22,22
14,64
(16,48)
(11,8)
(15,53)
(13,12)
2,81
12,4
20,15
21
(14,24)
(9,84)
(14,94)
(12,6)
21,44
14,46
23,71
10,1
p = 0,326
p = 0,9
p = 0,73
p = 0,05
Hamilton
9,27 (9,01)
BDI
7,85 (7,8)
PANSS
Subescala positiva
Subescala negativa
Psicopatología general
Puntuación total
23,27
16,35
35,67
75,29
(7,13)
(9,25)
(13,96)
(26,11)
6,1 (8,49)
5,15 (7,2)
22,25
10,9
28,65
61,8
(6,08)
(4,71)
(6,51)
(13,82)
(18,14)
(13,13)
(19,29)
(11,69)
11,53 (8,82)
p = 0,01
9,78 (7,75)
p = 0,024
24
20,25
40,68
84,93
(7,82)
(9,78)
(15,71)
(28,66)
p = 0,470
p = 0,000
p = 0,006
p = 0,002
BDI: Inventario de Depresión de Beck; CDS: Escala de Despersonalización de Cambridge; DE: desviación estándar; DP-DR:
despersonalización-desrealización; DES: Escala de Experiencias Disociativas; ECA: experiencias corporales anómalas; EE: embotamiento
emocional; EXE: extrañeza del entorno; PANSS: Escala de los Síndromes Positivo y Negativo; RSA: recuerdos subjetivos anómalos.
Despersonalización y esquizofrenia
Tabla 3
147
Correlaciones de Pearson para las diferentes escalas
Muestra
HARS
DES
Total
BDI
PANSS
A-I
Amnesia
DP-DR
SP
CDS intensidad
Total
0,45**
PE
0,45*
ME
0,59**
0,31*
0,36
0,51**
0,29*
0,17
0,61**
0,69**
0,69**
0,53**
0,05
0,28
0,09
0,1
0,28
0,38*
−0,14
−0,55
0,09
CDS frecuencia
Total
0,46**
PE
0,48*
ME
0,59**
0,3*
0,37
0,49**
0,28
0,18
0,6**
0,74**
0,77**
0,59**
−0,22
0,72
0,29
0,22
0,76
0,39*
CDS duración
Total
0,42**
PE
0,39
ME
0,56**
0,3*
0,33
0,51**
0,26
0,15
0,58**
0,65**
0,77**
0,51**
0,12
0,41
0,33
0,18
0,41
0,46*
CDS ECA
Total
PE
ME
0,47**
0,48**
0,66**
0,34*
0,4
0,6**
0,24
0,09
0,64**
0,74**
0,75**
0,62**
−0,08
−0,09
0,14
PG
PT
−0,32*
0,12
−0,00
−0,18
0,35
0,36
−0,24
0,18
0,22
−0,15
−0,15
−0,07
−0,323*
0,04
−0,09
−0,19
0,14
0,42
−0,25
0,00
−0,01
−0,12
0,15
−0,13
−0,3*
0,17
−0,14
−0,15
0,48*
−0,09
−0,21
0,29
−0,76
−0,094
0,13
−0,01
−0,34*
−0,01
0,02
−0,24
−0,01
−0,04
−0,26
−0,12
−0,06
CDS EE
Total
PE
EM
0,27
0,12
0,38*
0,23
0,12
0,38*
0,16
−0,00
0,34
0,39**
0,21
0,36
0,19
0,33
0,32
0,23
0,28
0,43*
−0,08
0,38
−0,02
−0,2
0,58**
0,18
−0,03
−0,99
−0,01
−0,11
0,16
−0,11
CDS RSA
Total
PE
EM
0,41**
0,29
0,5**
0,24
0,19
0,34
0,35**
0,41
0,59**
0,49**
0,33
0,5**
0,1
0,27
0,16
0,1
0,2
0,07
−0,16
−0,01
0,22
−0,14
0,05
−0,09
−0,04
−0,19
−0,15
−0,12
0,45*
−0,02
CDS EXE
Total
PE
EM
0,29*
0,31
0,35
0,17
0,31
0,26
0,16
0,2
0,34
0,55**
0,46*
0,39*
0,17
0,33
0,52**
0,18
0,29
0,57**
−0,13
−0,02
0,09
−0,23
0,25
0,01
−0,08
−0,11
−0,06
−0,16
0,13
0,01
−0,04
0,16
0,17
SN
A-I: absorción-imaginativo; BDI: Inventario de Depresión de Beck; CDS: Escala de Despersonalización de Cambridge; DP-DR:
despersonalización-desrealización; ECA: experiencias corporales anómalas; EE: embotamiento emocional; EM: episodios múltiples; EXE:
extrañeza del entorno; HARS: Escala de Ansiedad de Hamilton; PE: primeros episodios; PG: psicopatología general; PT: puntuación total;
RSA: recuerdos subjetivos anómalos; SN: síntomas negativos; SP: síntomas positivos.
Los datos resaltados en negrita hacen referencia a las correlaciones con significación estadística.
* p < 0,05.
** p < 0,001.
Los resultados obtenidos en este trabajo indican que existen diferencias respecto al mayor número de síntomas de
despersonalización-desrealización en pacientes con primeros episodios que en los que han sufrido múltiples episodios.
Se admite que los pacientes con esquizofrenia presentan claros síntomas de despersonalización, especialmente en las
fases iniciales de la enfermedad, y que serían menos frecuentes en etapas avanzadas de esta4 . Estas diferencias no
solamente las hallamos en las puntuaciones de frecuencia,
duración e intensidad, sino que también están presentes
en el modelo de 4 factores de Sierra et al. (experiencias
corporales anómalas, embotamiento emocional, recuerdos
subjetivos anómalos y extrañeza del entorno)26,29 .
Las puntuaciones obtenidas para la CDS (tabla 2) fueron
similares a las obtenidas por Molina et al. en el estudio de
validación original al castellano (43,16 ± 37,35), mientras
que en nuestro trabajo los sujetos con primeros episodios
puntuaron el doble en la despersonalización. Esto podría
indicar que las experiencias de despersonalización son más
frecuentes en las fases incipientes o prodrómicas de las
psicosis, previas a la aparición de delirios y alucinaciones,
tal como sostenía Mayer-Gross4 . De esta forma, dimensiones como la intensidad, la duración y la frecuencia no se
asocian con los síntomas positivos. Por otro lado, no se ha
encontrado relación entre las puntuaciones de la CDS y las
de la subescala de síntomas negativos y de psicopatología
general de la PANSS, en consonancia con el estudio de validación original. Los hallazgos reportados por la literatura
hacen referencia a la asociación entre las experiencias de
despersonalización con los síntomas básicos, los afectivos y
la alexitimia de la esquizofrenia4,19,33 .
Asimismo conviene resaltar que las diferencias significativas entre ambos grupos en la DES se deben principalmente a
los ítems que componen la subescala de despersonalización
148
y no a los (ítems) de la (subescala) absorción-imaginativa,
siendo estos últimos considerados como los más característicos para los fenómenos disociativos34 .
La despersonalización se ha conceptuado como un constructo teórico distribuido a lo largo de un continuum. Como
otros fenómenos, puede estar presente en sujetos sanos,
que la experimentarían en situaciones de fatiga, estrés o
falta de sueño. Igualmente, también aparece como síntoma,
asociada a otros muchos trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, esquizofrenia), por lo
que es necesario hacer la distinción de la despersonalización
como síntoma o como trastorno definido en las clasificaciones internacionales de las enfermedades35 .
El interés por el estudio de las experiencias de
despersonalización-desrealización tanto en población clínica como en no clínica se ha visto incrementado en los
últimos años debido a la aparición de instrumentos válidos y fiables que facilitan su valoración, como es la CDS25 .
Estudios prospectivos y retrospectivos han planteado la
presencia de experiencias anómalas, como alteraciones
corporales, despersonalización, «disolución de los límites
del yo» o disforia, en las fases prodrómicas de la psicosis o en los estados predelirantes. Estas sensaciones,
entre las que se encuadrarían las de despersonalizacióndesrealización, generarían «sentimientos de cambio» en el
sujeto y podrían ser la base de sustentación de síntomas
como los delirios. De esta manera, conforme avanza la psicosis, estas experiencias perderían importancia frente a otros
fenómenos psicopatológicos, como las alucinaciones o los
delirios8,9,16,36,37 .
Las limitaciones del presente estudio proceden principalmente de la composición y del tamaño muestral, lo que
podría incrementar el riesgo de cometer un error tipo i. El
que la muestra se obtuviese en sujetos hospitalizados habría
dificultado profundizar en los estudios de asociaciones entre
los diferentes instrumentos empleados.
En resumen, con los resultados obtenidos podemos contribuir a lo reportado en la literatura en relación con que las
experiencias de despersonalización-desrealización son más
frecuentes en pacientes con primeros episodios de esquizofrenia que en pacientes con múltiples episodios de la
enfermedad.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
R. Luque-Luque et al.
Conflicto de intereses
Este trabajo se ha realizado gracias al convenio de colaboración entre la Fundación de Investigación Biomédica de
Córdoba (FIBICO) y Janssen-Cilag.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Validación al castellano de la escala de estigma social:
Community Attitudes towards Mental Illness en
población adolescente
Susana Ochoa ∗,1 , Francisco Martínez-Zambrano 1 , Regina Vila-Badia, Oti Arenas,
Emma Casas-Anguera, Esther García-Morales, Raúl Villellas, José Ramón Martín,
María Belén Pérez-Franco, Tamara Valduciel, Mar García-Franco, Jose Miguel,
Joaquim Balsera, Gemma Pascual, Eugènia Julia, Diana Casellas y Josep Maria Haro
Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Centro de Investigación en Red en Salud Mental, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
Recibido el 1 de septiembre de 2014; aceptado el 22 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 14 de abril de 2015
PALABRAS CLAVE
Estigma;
Salud mental;
Adolescentes
∗
1
Resumen
Introducción: El estigma hacia las personas con una enfermedad mental es muy elevado. En
España no existen instrumentos actuales para evaluar este constructo. El objetivo del presente
estudio es validar la versión española del cuestionario Community Attitudes towards Mental
Illness en una población de adolescentes, estudiando la consistencia interna del instrumento,
así como la estabilidad temporal. Este último análisis se realizará también por género.
Material y métodos: Se llevó a cabo una traducción y retrotraducción del Community Attitudes
towards Mental Illness. Se evaluaron con este instrumento un total de 150 alumnos de Enseñanza
Secundaria Obligatoria, de entre 14 y 18 años, en 2 momentos. Se analizó la consistencia interna
del instrumento mediante el ␣ de Cronbach, y la fiabilidad test-retest con el coeficiente de
correlación intraclase. Se realizaron análisis estratificados por género.
Resultados: El ␣ de Cronbach fue de 0,861 para la primera evaluación y de 0,909 para la segunda
evaluación. Los valores del coeficiente de correlación intraclase oscilan entre 0,775-0,339 en el
análisis de ítem por ítem, y entre 0,88-0,81 en las subescalas. En la segmentación por género
encontramos que las puntuaciones en el coeficiente de correlación intraclase en el grupo de
chicas está entre 0,797-0,863 y en los chicos entre 0,889-0,774.
Conclusiones: En conclusión podemos afirmar que el Community Attitudes towards Mental Illness es un instrumento fiable para la evaluación del estigma social. A pesar de resultar fiable de
la misma manera para chicos y para chicas, se han encontrado algunas diferencias en el análisis
por género.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autora para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Ochoa).
Autoría compartida: los 2 autores constan como primer autor.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.02.002
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Validación al castellano de la escala de estigma social
KEYWORDS
Stigma;
Mental health;
Adolescents
151
Spanish validation of the social stigma scale: Community Attitudes towards Mental
Illness
Abstract
Introduction: The stigma against people with mental illness is very high. In Spain there are
currently no tools to assess this construct. The aim of this study was to validate the Spanish
version of the Community Attitudes towards Mental Illness questionnaire in an adolescent population, and determining its internal consistency and temporal stability. Another analysis by
gender will be also performed.
Material and methods: A translation and back-translation of the Community Attitudes towards
Mental Illness was performed. A total of 150 students of between 14 and 18 years-old were
evaluated with this tool in two stages. Internal consistency was tested using Cronbach ␣; and
intraclass correlation coefficient was used for test-retest reliability. Gender-stratified analyses
were also performed.
Results: The Cronbach ␣ was 0.861 for the first evaluation and 0.909 for the second evaluation.
The values of the intraclass correlation coefficient ranged from 0.775 to 0.339 in the item by
item analysis, and between 0.88 and 0.81 in the subscales. In the segmentation by gender, it
was found that girls scored between 0.797 and 0.863 in the intraclass correlation coefficient,
and boys scored between 0.889 and 0.774.
Conclusions: In conclusion, the Community Attitudes towards Mental Illness is a reliable tool for
the assessment of social stigma. Although reliable results have been found for boys and girls,
our results found some gender differences in the analysis.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El estigma social es un constructo que incluye actitudes, sentimientos, creencias y comportamientos negativos hacia un
colectivo de personas1 . El estigma social hacia las personas
con una enfermedad mental ha sido ampliamente reportado,
siendo uno de los colectivos que experimentan más estigma
y más rechazo social2 . Uno de los aspectos que favorece que
existan actitudes negativas hacia las personas con enfermedad mental viene dado por la creencia de que se trata de
personas agresivas e incontrolables3 .
Con el inicio de la psiquiatría comunitaria, y con la
necesidad de integrar en esta a las personas que presentan un trastorno mental grave, toma aún más valor poder
evaluar el estigma social hacia las enfermedades mentales
en la comunidad. Esta actitud hace que se generalice un
aspecto particular de una persona al conjunto de su identidad, estableciendo una clasificación estereotipada que
conduce a respuestas discriminatorias y que resulta un obstáculo para una evolución satisfactoria de la persona que
padece la enfermedad4 . Se ha podido observar cómo el
estigma social es un elemento que disminuye la calidad de
vida y la autoestima e incrementa la posibilidad de depresión de la persona que sufre una enfermedad mental; y esto
tiene un efecto sobre la identidad individual y las relaciones interpersonales5,6 . Además puede tener repercusiones
sociales y jurídicas como es la pérdida de la libertad y de
los derechos de oportunidad7 .
En este contexto los programas de intervención para
reducir el estigma social cobran un especial interés y pueden
mejorar la integración de las personas con una enfermedad mental en la comunidad. Se han llevado a cabo
diferentes intervenciones en población general con la intención de reducir el estigma social, mostrando resultados
satisfactorios. Algunos de estos estudios se han centrado
en adolescentes ya que son uno de los colectivos más
interesados y vulnerables al cambio, siendo los resultados
encontrados esperanzadores8---12 .
Por otro lado, el estigma social hacia la enfermedad
mental es diferente en función del género. En estudios
previos en adolescentes hemos encontrado que los chicos
tienen conductas más estigmatizadoras que las chicas, especialmente en aquellos ítems que están más relacionados
con el autoritarismo12,13 . Coincidiendo con estos estudios,
Ewalds-Kvist et al. (2013)14 sugieren que las mujeres son
más positivas y más abiertas a la integración de las personas
con una enfermedad mental pero a la vez también muestran
más conductas de miedo y de evitación.
En este contexto, uno de los mayores problemas que
tenemos en la comunidad castellana reside en la evaluación
del estigma social. Actualmente, en español solo existe una
escala validada que permita valorar el estigma social en la
población general: la escala Opinions about Mental Illness15 .
Sin embargo, esta escala fue desarrollada en los años 60, y,
actualmente, el concepto sobre la salud mental se ha modificado sustancialmente. Además, no es comparable con otros
estudios internacionales16 , ya que, prácticamente, no se utiliza. A nivel internacional la escala más usada para valorar
el estigma social hacia las personas con enfermedad mental
en la comunidad es la Community Attitudes towards Mental Illness (CAMI) de Taylor y Dear (1981)17 . Esta escala se
trata de una versión abreviada, revisada y actualizada de la
escala Opinions about Mental Illness. Las propiedades psicométricas del instrumento mostraron una alta consistencia
152
S. Ochoa et al.
interna en 4 factores: autoritarismo (␣ = 0,68), benevolencia
(␣ = 0,76), restricción social (␣ = 0,80) e ideología de la salud
mental en la comunidad (␣ = 0,88)17 . Originalmente, este
cuestionario fue elaborado en los años 80 para predecir y
explicar las reacciones de la población general hacia los servicios locales que atienden las necesidades de las personas
con una enfermedad mental grave.
Esta escala está validada en diferentes idiomas como
finlandés, lituano, italiano, sueco, portugués, griego y tailandés, además de inglés en su versión original18---22 . Por
ejemplo, el estudio de validación en Suecia, llevado a cabo
por Högberg et al. (2008)19 en un grupo de estudiantes
de enfermería, muestra unos valores altos en consistencia
interna (␣ = 0,90) y en estabilidad temporal. En el caso de
la validación en griego, el ␣ de Cronbach de las subescalas
osciló entre 0,64-0,7820 .
Por otro lado, ha sido utilizada para valorar el estigma
social en diferentes poblaciones: enfermería, psiquiatría,
familiares y clérigos, además de en población general21,23---28 .
El objetivo del presente trabajo es validar la escala de
estigma social comunitario CAMI en una muestra de adolescentes. Se evaluará la consistencia interna del instrumento
así como la fiabilidad temporal. Como objetivo secundario
se evaluará la fiabilidad temporal teniendo en cuenta el
género.
de autoritarismo evalúa las opiniones acerca de las personas
con enfermedad mental como una clase inferior a los individuos sanos. La subescala de benevolencia valora actitudes
de acogida hacia los pacientes, pero que pueden llegar a
representar una actitud paternalista. La subescala de restricción social evalúa el peligro para la sociedad y sugiere
que la gente con enfermedad mental se debe limitar, tanto
antes como después de la hospitalización. Y por último, la
subescala de ideología de la salud mental en la comunidad
evalúa las actitudes y creencias relacionadas con la inserción
de las personas con enfermedad mental en la comunidad y
en la sociedad en general.
Además, se recogieron variables sociodemográficas de
los/as alumnos/as como el género, la edad y si conocían
a alguna persona con enfermedad mental.
Material y métodos
Procedimiento
Sujetos
Se explicó a los/as alumnos/as que la encuesta era totalmente anónima, pero que hicieran constar un seudónimo
con el objetivo de poder emparejar las 2 evaluaciones. Se
informó y se solicitó el consentimiento a los/as participantes
del proyecto, así como a sus familiares vía profesores/as.
Se entrevistó a un total de 150 alumnos de ESO de entre 14 y
18 años en 2 momentos, con una diferencia de una semana
entre la primera evaluación y la segunda, sin ningún tipo de
intervención específica en este periodo entre las 2 evaluaciones. Las escuelas que intervinieron en el estudio estaban
participando en el proyecto Escola Amiga de Parc Sanitari
Sant Joan de Déu, por lo tanto, se trata de una muestra de
conveniencia no aleatoria. Estas escuelas estaban situadas
en las cercanías de Barcelona.
Evaluación
Para la evaluación del estigma social se tradujo y adaptó
la escala. Se hizo un proceso de traducción, adaptación
y retrotraducción, por un nativo castellano-inglés y a la
inversa en el proceso de retrotraducción (inglés-castellano).
El instrumento final está disponible en: http://cibersam.es/
cibersam/Plataformas/Plataformas+de+Investigaci%C3%B3n/
Banco+de+Instrumentos
- CAMI de Taylor y Dear (1981)17 . Se trata de una
escala compuesta por 40 ítems, valorados con escala Likert
de 5 puntos, que va desde totalmente de acuerdo hasta
totalmente en desacuerdo. La escala consta de 4 factores
llamados: autoritarismo, benevolencia, restricción social e
ideología de la salud mental en la comunidad. Cada factor
contiene 10 declaraciones referentes a las opiniones sobre
la manera de tratar y cuidar a las personas con una enfermedad mental grave. Cinco de los 10 ítems se expresan en
positivo y los otros 5 están redactados en negativo. La puntuación de cada subescala resulta de sumar los ítems en
positivo y la inversa de los ítems en negativo. La subescala
Tabla 1 ␣ de Cronbach del global de la escala en cada
valoración
␣ de Cronbach
Total CAMI: primera valoración
Total CAMI: segunda valoración
0,861
0,909
CAMI: Community Attitudes towards Mental Illness.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva mediante frecuencias,
medias y desviación estándar. Para evaluar la consistencia
interna del instrumento se utilizó el ␣ de Cronbach en las
2 evaluaciones. Con la intención de valorar la estabilidad
temporal de los ítems y de las subescalas, se calculó el coeficiente de correlación intraclase. Además, en el caso de las
subescalas, se calculó también de manera diferenciada por
género. Landis y Koch (1977)29 proponen que una puntuación
de entre 0,4-0,6 indica moderado acuerdo; 0,6-0,8 indica
acuerdo importante; y 0,8-1,0 indica acuerdo perfecto. Se
utilizó el SPSS versión 22 para el análisis estadístico.
Resultados
Un total de 150 alumnos contestaron al instrumento en los
2 momentos del estudio, de los cuales 73 eran chicos y
77 chicas. La media de edad del total de la muestra fue
15,23 (DE = 0,787) años. Segmentando por género, la media
de edad en chicos fue de 15,25 (DE = 0,760) y en chicas de
15,21 (DE = 0,817). No se encontraron diferencias significativas en la edad en función del género. De las personas de
la muestra, 90 (60%) conocían a personas que padecen una
enfermedad mental. Se calculó el ␣ de Cronbach de los ítems
de la CAMI en los 2 momentos de evaluación. La tabla 1
Validación al castellano de la escala de estigma social
Tabla 2
153
Media de puntuaciones en cada ítem y coeficiente de correlación intraclase entre las 2 valoraciones por ítem
Primera evaluación
1. En cuanto que una persona muestra signos de
alteración mental, debería ser ingresada en el
hospital
2. Se debería gastar más dinero de los fondos
estatales en el cuidado y tratamiento de las
personas con enfermedades mentales
3. Las personas con enfermedades mentales se
deberían mantener aisladas de la comunidad
4. La mejor terapia para muchas personas con
enfermedades mentales es formar parte de la
comunidad
5. Una enfermedad mental es una enfermedad
como cualquier otra
6. Las personas con enfermedades mentales
representan una carga para la sociedad
7. Las personas con enfermedades mentales son
menos peligrosas de lo que supone la mayoría
de la gente
8. La ubicación de servicios de salud mental en
zonas residenciales degrada el barrio
9. Las personas con enfermedades mentales
tienen algo que las hace fácil distinguirlas de
las personas normales
10. Las personas con enfermedades mentales han
sido objeto de burlas durante demasiado tiempo
11. Una mujer sería tonta si se casa con un
hombre que ha padecido una enfermedad
mental, incluso cuando este parezca estar
totalmente recuperado
12. Siempre que sea posible los servicios de salud
mental deberían ser ofrecidos a través de
centros en la comunidad
13. Se debería dar menos importancia a proteger
a la población de las personas con enfermedad
mental
14. Gastar más en servicios de salud mental es un
despilfarro de dinero público
15. Nadie tiene derecho a excluir a las personas
con enfermedades mentales de su barrio
16. El hecho de tener personas con enfermedades
mentales viviendo en comunidades
residenciales puede ser una buena terapia, pero
los riesgos para los residentes son demasiado
grandes
17. Las personas con enfermedades mentales
necesitan el mismo control y disciplina que un
niño
18. Necesitamos adoptar una actitud mucho más
tolerante en nuestra sociedad hacia las
personas con enfermedades mentales
19. No me gustaría vivir a lado de una persona
que ha padecido una enfermedad mental
20. Los residentes deberían aceptar la ubicación
de servicios de salud mental en sus barrios para
cubrir las necesidades de la comunidad local
Segunda evaluación
CCI
Media
DE
Media
DE
3,18
1,01
2,92
1,01
0,741
2,15
0,85
2,34
0,91
0,638
1,73
0,83
1,97
0,9
0,672
2,07
0,77
2,19
0,76
0,587
3,08
1,17
2,99
1,12
0,738
2,29
0,91
2,23
0,84
0,758
2,95
0,98
2,74
0,94
0,565
2,49
1,07
2,51
0,98
0,733
3,13
0,96
3,25
0,84
0,713
1,84
0,84
1,81
0,85
0,769
1,49
0,73
1,78
0,88
0,73
2,17
0,73
2,23
0,63
0,594
3,03
1,05
3,05
1,04
0,569
1,95
0,87
2,08
0,84
0,718
1,5
0,66
1,67
0,78
0,339
2,79
0,86
2,8
0,82
0,472
3,15
1,02
3,15
0,94
0,738
1,99
0,81
2,01
0,78
0,628
2,25
0,95
2,57
1,03
0,763
2,3
0,71
2,25
0,8
0,53
154
Tabla 2
S. Ochoa et al.
(continuación)
21. Las personas con enfermedades mentales no
deberían ser tratadas como marginados sociales
22. Hay suficientes servicios para las personas con
enfermedades mentales
23. Se debería motivar a las personas con
enfermedades mentales a asumir las
responsabilidades de una vida normal
24. Los residentes tienen buenos motivos para
oponerse a la ubicación de servicios de salud
mental en sus barrios
25. La mejor manera de tratar a personas con
enfermedades mentales es mantenerlos bajo
llave
26. Nuestros hospitales parecen más cárceles que
sitios donde se puede cuidar de las personas
con enfermedades mentales
27. Cualquier persona con historia de problemas
mentales debería estar excluida de asumir un
trabajo público
28. La ubicación de servicios de salud mental en
zonas residenciales no representa ningún
peligro para los residentes
29. Los hospitales para enfermedades mentales
representan un tipo de tratamiento obsoleto
30. Las personas con enfermedades mentales no
merecen nuestra comprensión
31. No deberían negarse sus derechos como
individuos a las personas con enfermedades
mentales
32. Los centros de salud mental deberían estar
fuera de barrios residenciales
33. Una de las principales causas de la
enfermedad mental es la falta de autodisciplina
y de fuerza de voluntad
34. Tenemos la responsabilidad de proporcionar el
mejor cuidado posible a las personas con
enfermedades mentales
35. No se puede dar ninguna responsabilidad a las
personas con enfermedades mentales
36. Los residentes no tienen nada que temer de
personas que vienen a sus barrios para ser
atendidos en los servicios de salud mental
37. Prácticamente cualquier persona puede
padecer una enfermedad mental
38. Es mejor evitar a cualquier persona que tenga
problemas mentales
39. En la mayoría de los casos, se puede confiar en
mujeres que han sido pacientes en hospitales
de enfermedades mentales como canguros
40. Asusta pensar en personas con problemas
mentales viviendo en barrios residenciales
Primera evaluación
Segunda evaluación
Media
DE
Media
DE
1,67
0,86
1,69
0,79
0,523
2,95
0,83
2,83
0,82
0,629
2,13
0,85
2,17
0,89
0,634
2,62
0,91
2,69
0,86
0,641
1,47
0,73
1,57
0,84
0,646
3,17
0,97
3,05
1,02
0,775
1,79
0,85
2,01
0,84
0,608
2,45
0,89
2,6
0,86
0,722
3,09
0,74
3,1
0,71
0,503
1,41
0,63
1,65
0,79
0,641
1,74
0,88
1,93
0,96
0,429
2,59
0,9
2,61
2,67
1,02
2,87
0,95
0,695
2,02
0,71
2,02
0,76
0,527
2,37
0,94
2,43
0,97
0,739
2,42
0,88
2,49
0,94
0,586
2,05
0,84
2,18
0,91
0,58
2,03
0,85
2,1
0,85
0,702
2,94
1,06
2,95
0,96
0,608
2,53
0,97
2,45
0,97
0,684
CCI: coeficiente de correlación intraclase; DE: desviación estándar.
CCI
1
0,706
Validación al castellano de la escala de estigma social
155
Tabla 3 Media de puntuaciones de cada subescala y coeficiente de correlación intraclase entre las 2 valoraciones en el total
de la muestra y por género
Subescala
N
Media
DE
Media
DE
CCI
Total
Autoritarismo
Benevolencia
Restricción social
Ideología de la salud mental en la comunidad
150
150
150
150
26,52
21,8
20,89
24,43
3,28
4,04
4,51
5,13
26,78
22,13
22,22
24,83
3,97
4,27
5,18
5,55
0,814
0,853
0,816
0,88
Chicos
Autoritarismo
Benevolencia
Restricción social
Ideología de la salud mental en la comunidad
150
150
150
150
27,41
22,44
21,45
25,04
3,11
4,46
4,61
5,82
28,04
22,89
23,15
25,99
4,31
4,93
5,80
6,13
0,774
0,858
0,823
0,889
Chicas
Autoritarismo
Benevolencia
Restricción social
Ideología de la salud mental en la comunidad
150
150
150
150
25,68
21,19
20,35
23,84
3,23
3,53
4,37
4,34
25,58
21,40
21,34
23,73
3,21
3,41
4,38
4,72
0,825
0,833
0,797
0,863
CCI: coeficiente de correlación intraclase; DE: desviación estándar.
indica que los valores son: 0,861 para la primera evaluación
y 0,909 para la segunda evaluación.
La tabla 2 indica la media de cada uno de los ítems en los
2 momentos de evaluación y el coeficiente de correlación
intraclase entre las 2 valoraciones. Los valores del coeficiente de correlación intraclase oscilan entre 0,75 (ítem 26)
y 0,339 (ítem 15) y solo 3 valores están por debajo de 0,50.
La tabla 3 muestra el coeficiente de correlación intraclase en cada una de las subescalas, en la muestra total
y en la muestra segmentada por género. Las puntuaciones
de coeficiente de correlación intraclase en cada una de las
subescalas para el total de la muestra son superiores a 0,80.
En la segmentación por género nos encontramos también
valores superiores a 0,80 excepto en autoritarismo para chicos que es de 0,774 y restricción social para chicas que es
de 0,797.
Discusión
Los resultados nos muestran que la versión española del
cuestionario CAMI es fiable.
El CAMI se muestra como un instrumento comprensible
para los adolescentes que han participado en el estudio,
demostrando así que puede ser un instrumento útil para
la valoración del estigma social hacia las personas con un
trastorno mental grave.
Las elevadas puntuaciones en el ␣ de Cronbach nos
muestran que el instrumento es consistente, mostrándose
homogéneo en la valoración que hacen los adolescentes del
constructo de estigma social hacia las personas con una
enfermedad mental. Estos datos coinciden con los encontrados por Högberg et al. (2008)19 en Suecia, e incluso
presentan valores superiores a la validación del instrumento
original17 y a los encontrados en Grecia20 . En estos estudios
realizaron la validación con población general, ninguno de
ellos se llevó a cabo en adolescentes, lo cual indica que los
resultados para esta población pueden ser igual de válidos
que los encontrados en población general.
El CAMI es un instrumento estable en el tiempo. La gran
mayoría de los ítems presentan unas puntuaciones en el coeficiente de correlación intraclase de alrededor de 0,6-0,7
entre los 2 momentos de evaluación, lo que significa que
estos ítems son estables como sugieren Landis y Koch29 . Solo
3 ítems tienen puntuaciones inferiores a 0,5 en relación con
la estabilidad temporal del instrumento: «Nadie tiene derecho a excluir a las personas con enfermedades mentales
de su barrio» (ítem 15), «No deberían negarse sus derechos
como individuos a las personas con enfermedades mentales»
(ítem 31) y «El hecho de tener personas con enfermedades
mentales viviendo en comunidades residenciales puede ser
una buena terapia, pero los riesgos para los residentes son
demasiado grandes» (ítem 16). Los 2 primeros de ellos se
tratan de frases con doble negación lo que puede dificultar su interpretación; por lo que respecta al tercero de los
ítems, tiene 2 contenidos lo que también puede hacer que
la interpretación se centre en cada momento en uno de los
2 mensajes. En futuros estudios se debería considerar que
estos ítems pueden no ser del todo representativos. Solo un
estudio previo ha evaluado la estabilidad temporal del instrumento, mostrando valores similares a los encontrados en
nuestro estudio19 .
Por otro lado, con relación a las subescalas se puede
observar que se mantienen estables a lo largo de las 2 evaluaciones, tanto cuando hacemos el análisis para la muestra
total, como cuando segmentamos la muestra por género. En
el caso del análisis por género, encontramos que la subescala de autoritarismo presenta menor estabilidad en el caso
de chicos mientras que en las chicas esto ocurre en la de
restricción social. A pesar de esto los valores encontrados
son elevados. Estudios previos ya sugieren las diferencias
de género en la concepción del estigma social12---14 , y esto
puede marcar las diferencias en cuanto a la estabilidad de
estas subescalas.
156
En el estudio de Evans-Lacko et al. (2014)30 se evidencia
cómo España es un país en donde se realiza poca investigación sobre el estigma social de la enfermedad mental.
Una de las barreras puede ser que no existen instrumentos validados en nuestro contexto que sean comparables
con los que se están utilizando en otros países. El hecho
de disponer de la versión validada del CAMI facilitará que
se pueda seguir investigando en este tema a nivel nacional,
y que nos permita compararnos con otros estudios a nivel
internacional.
En futuros estudios se debería valorar la validez y fiabilidad del instrumento en otras poblaciones ya que una
de las limitaciones de nuestro estudio es que hemos realizado la validación de este en una muestra de adolescentes.
A pesar de que los resultados encontrados se asemejan
bastante a los encontrados por otros estudios, sería interesante valorar si el instrumento se comporta de la misma
manera en otras poblaciones. Por otro lado, previamente el
instrumento había sido validado en otros países en población adulta con lo que, a pesar de los resultados favorables
en cuanto a fiabilidad, esto no permite asegurar que sea
válido para población adolescente. Otra limitación del estudio es que se ha realizado la fiabilidad temporal con un
plazo de una semana. En posteriores análisis se debería
considerar espacios temporales más amplios. En conclusión
podemos afirmar que el instrumento CAMI es fiable en su
versión española. Este estudio es útil por diferentes motivos. El primero de ellos es que permite que dispongamos de
la validación en español de un instrumento necesario para
comprender más lo que la comunidad piensa sobre las personas con trastornos mentales graves. En segundo lugar,
permitirá que se realicen estudios descriptivos poblaciones
sobre el estigma social hacia las personas con una enfermedad mental. Y en tercer lugar, esta comprensión de la
situación facilitará que se realicen intervenciones adecuadas para poder reducir el estigma social que existe en la
comunidad hacia las personas con trastorno mental grave,
de manera más focalizada.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos la participación a las escuelas del Programa Escola Amiga de la Obra Social Sant Joan de Déu
S. Ochoa et al.
(especialmente a: Escola Frederic Mistral, Escola Avenç,
Escola Garbí, Escola Sant Josep), Parc Sanitari Sant Joan de
Déu y CIBERSAM.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.rpsm.2015.02.002.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Consenso español sobre los riesgos y detección de la
hiperprolactinemia iatrogénica por antipsicóticos
Ángel L. Montejo a,∗ , Celso Arango b , Miguel Bernardo c , José L. Carrasco d ,
Benedicto Crespo-Facorro e , Juan J. Cruz f , Javier del Pino g ,
Miguel A. García Escudero h , Clemente García Rizo c , Ana González-Pinto i ,
Ana I. Hernández j , Manuel Martín Carrasco k,l , Fermin Mayoral Cleries m ,
Jaqueline Mayoral van Son n , M. Teresa Mories o , Isabella Pachiarotti p ,
Salvador Ros q y Eduard Vieta p
a
Área de Neurociencias, Instituto de Biomedicina de Salamanca (IBSAL), Universidad de Salamanca, Servicio de Psiquiatría,
Hospital Universitario de Salamanca, España
b
Departamento de Psiquiatría Infanto-Juvenil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón (IiSGM). Facultad de Medicina,
Universidad Complutense, CIBERSAM, Madrid, España
c
Unidad Esquizofrenia Clínic, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi
i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona,
España
d
Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos, CIBERSAM, Madrid, España
e
Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Cantabria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL,
CIBERSAM, Santander, España
f
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario de Salamanca, Universidad de Salamanca (IBSAL), España
g
Servicio Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca, España
h
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Hospital General y Universitario de Elche, España
i
International Mood Disorders Research Centre, CIBERSAM, Hospital Santiago Apóstol, Universidad del País Vasco, Vitoria, España
j
FEA Psiquiatría, Red de Salud Mental de Guipúzcoa, San Sebastián, España
k
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas, Fundación María Josefa Recio, Bilbao, España
l
Clínica Psiquiátrica Padre Menni, CIBERSAM, Pamplona, España
m
UGC Salud Mental, Hospital Regional Universitario, Instituto de Biomedicina de Málaga, Málaga, España
n
Servicio de Psiquiatría, Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria), España
o
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Salamanca, España
p
Programa de Trastornos Bipolares, Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM,
Barcelona, España
q
Instituto Internacional de Neurociencias Aplicadas, Barcelona, España
Recibido el 15 de marzo de 2015; aceptado el 16 de noviembre de 2015
Disponible en Internet el 24 de febrero de 2016
PALABRAS CLAVE
Consenso;
Hiperprolactinemia
iatrogénica;
∗
Resumen
Introducción: La hiperprolactinemia iatrogénica (HPRLi) se ha descrito con más frecuencia con
algunos antipsicóticos, dependiendo de su capacidad de bloqueo de los receptores de dopamina
D2. Existe gran heterogeneidad de la práctica clínica y posiblemente falta de concienciación
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (Á.L. Montejo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.11.003
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia por antipsicóticos
Antipsicóticos;
Esquizofrenia;
Disfunción sexual
KEYWORDS
Consensus;
Iatrogenic
hyperprolactinaemia;
Antipsychotic drugs;
Schizophrenia;
Sexual dysfunction
159
sobre este problema entre los médicos. Dada la elevada frecuencia con la que los pacientes
con enfermedad mental grave reciben antipsicóticos de forma prolongada, se precisa vigilar
posibles riesgos en su salud física. La HPRLi y sus síntomas pueden pasar desapercibidos si no
se investigan rutinariamente.
Metodología: Se realiza una revisión profunda de la literatura para elaborar un consenso multidisciplinario con psiquiatras junto a otros especialistas (de Endocrinología, Medicina Interna y
Oncología) con el fin de consensuar los riesgos clínicos y los métodos de detección más adecuados
de la HPRLi de acuerdo con los distintos niveles de evidencia científica (I-IV).
Resultados: Los síntomas a corto plazo incluyen amenorrea, galactorrea y disfunción sexual
(descenso del deseo y disfunción eréctil por hipogonadismo secundario). A medio-largo plazo y
relacionado con la disminución de estrógenos, se pueden inducir baja masa ósea (osteopenia
y osteoporosis), hipogonadismo, menopausia precoz, incremento del riesgo de algunos tipos de
cáncer (mama y endometrio), aumento del riesgo cardiovascular, alteraciones en la inmunidad,
dislipidemia y disfunción cognitiva, entre otros. La petición de niveles de PRL debería realizarse
al inicio del tratamiento en todos los pacientes que reciben antipsicóticos, aunque no se observen síntomas precoces (amenorrea, galactorrea) por el riesgo de subestimar otros síntomas que
pueden aparecen a medio plazo. Se aconseja determinar también niveles de FSL, LH, testosterona y vitamina D. Se recomienda explorar rutinariamente la función sexual, ya que puede
ser un síntoma mal tolerado que podría conducir al abandono del tratamiento. Se propone un
especial cuidado en niños y adolescentes, así como en pacientes con PRL > 50 ng/ml (intensidad moderada), revisando periódicamente si existe hipogonadismo o disfunción sexual. En los
pacientes con PRL > 150 ng/ml debe descartarse siempre un prolactinoma radiológicamente y
se debe prestar especial atención a posibles antecedentes de cáncer de mama o endometrio.
Se aconseja realizar densitometrías en varones >50 años y en mujeres con amenorrea > 6 meses
o menopausia precoz para detectar osteoporosis y evitar riesgo de fracturas por fragilidad.
© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Spanish consensus on the risks and detection of antipsychotic drug-related
hyperprolactinaemia
Abstract
Introduction: Iatrogenic hyperprolactinaemia (IHPRL) has been more frequently related to some
antipsychotic drugs that provoke an intense blockade of dopamine D2 receptors. There is a wide
variation in clinical practice, and perhaps some more awareness between clinicians is needed.
Due to the high frequency of chronic treatment in severe mental patients, careful attention is
recommended on the physical risk. IHPRL symptoms could be underestimated without routine
examination.
Methodology: An intense scientific literature search was performed in order to draw up a multidisciplinary consensus, including different specialists of psychiatry, endocrinology, oncology
and internal medicine, and looking for a consensus about clinical risk and detection of IHPRL
following evidence-based medicine criteria levels (EBM I- IV).
Results: Short-term symptoms include amenorrhea, galactorrhoea, and sexual dysfunction with
decrease of libido and erectile difficulties related to hypogonadism. Medium and long-term
symptoms related to oestrogens are observed, including a decrease bone mass density, hypogonadism, early menopause, some types of cancer risk increase (breast and endometrial),
cardiovascular risk increase, immune system disorders, lipids, and cognitive dysfunction. Prolactin level, gonadal hormones and vitamin D should be checked in all patients receiving
antipsychotics at baseline although early symptoms (amenorrhea-galactorrhoea) may not be
observed due to the risk of underestimating other delayed symptoms that may appear in the
medium term. Routine examination of sexual dysfunction is recommended due to possible poor
patient tolerance and low compliance. Special care is required in children and adolescents, as
well as patients with PRL levels >50 ng/ml (moderate hyperprolactinaemia). A possible prolactinoma should be investigated in patients with PRL levels >150 ng/ml, with special attention to
patients with breast/endometrial cancer history. Densitometry should be prescribed for males
>50 years old, amenorrhea > 6 months, or early menopause to avoid fracture risk.
© 2016 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
160
Introducción
Existe un creciente interés en la comunidad clínica sobre
la importancia de la salud física en el paciente con enfermedad mental grave, con especial mención al síndrome
metabólico y al incremento general de la mortalidad de
estos pacientes1,2 . Esto sin duda incluye un problema real
muchas veces minusvalorado por los clínicos, la hiperprolactinemia (HPRL) provocada por algunos antipsicóticos (APS)
y sus cada vez más conocidas consecuencias sobre la salud
global y la calidad de vida del paciente3---5 .
Si bien otros efectos metabólicos y endocrinos de los tratamientos con APS han dominado la literatura de los últimos
años6 , la HPRL es uno de los efectos secundarios más comunes asociados con los APS, en especial con la mayoría de los
APS típicos y algunos de segunda generación como risperidona, paliperidona o amisulpride7,8 , que llega a detectarse
en el 30-70% de los pacientes que los toman de forma
continuada7,9,10 y hasta en un 80% de los que los toman a
corto plazo, en especial las poblaciones jóvenes11 .
El aumento de los niveles séricos de PRL puede provocar
sufrimiento al paciente (disfunción sexual), ser estigmatizante (ginecomastia en varones), poner en riesgo la salud
global y afectar a la funcionalidad y satisfacción con el
tratamiento. La HPRL se asocia a consecuencias sobre el
organismo a corto, medio y largo plazo, y son muchas las
incógnitas acerca de sus efectos12,13 .
La adherencia al tratamiento se puede ver comprometida, ya que estudios recientes han puesto de manifiesto que
una de las razones principales para el abandono en pacientes tratados con APS fue la mala tolerabilidad, por encima
de la falta de eficacia, y acompañada de otros factores
como la falta de conciencia de enfermedad14 . En concreto,
los efectos adversos relacionados con la HPRL se han asociado a un descenso en los niveles de adherencia (OR: 0,69;
p = 0,034) en una encuesta realizada en 876 pacientes con
esquizofrenia15 . Se ha descrito un 36% de riesgo de abandono del tratamiento en los varones y un 20% en mujeres por
disfunción sexual cuando se utiliza un cuestionario específico y validado para pacientes con esquizofrenia que mide
la disfunción sexual y la predisposición de los pacientes al
abandono de la medicación debido a ese efecto adverso
como es el Psychotropic Related Sexual Dysfunction Questionnaire (PRsexDQ)16,17 .
Los efectos silentes a medio y largo plazo (a menudo no
valorados por los médicos si no se piensa en ello) incluyen
osteoporosis, hipoestrogenia, mayor riesgo cardiovascular y
posible incremento del riesgo de cáncer de mama y endometrio, entre otros. Estos efectos se manifiestan tras muchos
años de tratamiento crónico y de ellos existen cada vez más
evidencias, que revisaremos en este consenso.
Resulta muy conveniente, tras los últimos trabajos publicados, conocer y evaluar adecuadamente el alcance real de
las consecuencias de la HPRL iatrogénica crónica por APS
en el paciente con enfermedad mental grave, así como su
posible abordaje clínico y terapéutico.
Para ello, se llevó a cabo este consenso que recoge las
conclusiones de un grupo de expertos españoles con relevancia internacional en Psiquiatría, Endocrinología, Medicina
Interna, Oncología y Reumatología, reunidos para estudiar el alcance real a la luz de la evidencia científica
actualizada disponible en este momento y para establecer
Á.L. Montejo et al.
recomendaciones sobre la detección y el manejo clínico de
la HPRL iatrogénica provocada por el tratamiento a corto,
medio y largo plazo con APS.
Metodología
El actual consenso se desarrolló en 3 fases: 1) revisión de
la literatura científica; 2) una mesa redonda posterior presencial para intentar alcanzar el consenso de los expertos y
3) una revisión por todos los autores de las conclusiones finales hasta alcanzar un acuerdo completo. El resultado final
ha sido consensuado por los todos los expertos: se alcanzó el
acuerdo en el 4.◦ borrador del manuscrito. Todo el proceso
tuvo lugar entre marzo de 2014 y marzo de 2015.
Revisión de la literatura científica
Se llevó a cabo una revisión extensa de la literatura científica para conocer la evidencia publicada disponible sobre
la HPRL asociada a APS, sus causas, prevalencia y consecuencias clínicas, así como cuestiones relacionadas con su
detección y estrategias terapéuticas.
La búsqueda de literatura se hizo a través de PubMed y
las bases de datos Cochrane, con los términos «prolactina»
y «antipsicótico» o «hiperprolactinemia» incluidos en el
título y abstract, en lengua inglesa y sin límite de año de
publicación. Esta búsqueda proporcionó 3.341 artículos que,
una vez filtrados por la relevancia de su contenido, se concretaron en 267. Esta primera parte centrada en los riesgos
clínicos y en la detección de la HPRL recoge 179 artículos.
Mesa redonda de consenso
Se reunió a un grupo de 18 expertos en Psiquiatría (15),
Endocrinología (1), Medicina Interna (1) y Oncología (1) elegidos por el coordinador del consenso y procedentes de
diferentes lugares de España, con impacto científico y del
ámbito académico, investigador y clínico en una reunión
presencial en Madrid en 2 sesiones de mañana y tarde.
El consenso fue auspiciado por la Asociación Española de
Sexualidad y Salud Mental (AESexSAME) y se contó con el
patrocinio científico de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB). El patrocinador logístico no intervino
en ninguna de las partes científicas del consenso, ni en la
elaboración de este manuscrito.
Cada uno de los expertos se responsabilizó previamente
de la revisión de la bibliografía recopilada en relación con
su área de experiencia clínica y de investigación, y elaboró una comunicación con las conclusiones más relevantes
que se presentaron sucesivamente en la mesa redonda de
debate presencial de la conferencia de consenso celebrada
en Madrid en marzo de 2014. Tras la sesión presencial de
debate se completó, mediante comunicaciones electrónicas, la revisión y perfeccionamiento de conclusiones hasta
alcanzar su aprobación por unanimidad. Para la presentación
de resultados se tomaron como referencia los niveles de evidencia y recomendación de la US Agency for Health Research
and Quality (tabla 1). Posteriormente, se estableció una discusión sobre la evidencia presentada por cada ponente para
llegar a un consenso acerca de ella y acerca del contenido
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia por antipsicóticos
Tabla 1 Niveles de evidencia utilizados y grados de recomendación (Según la US Agency for Health Research and
Quality)
Nivel de evidencia (I-IV)
Tabla 2
161
Niveles de gravedad de la hiperprolactinemia
Leve
Moderada
Grave
25-50 ng/ml
51-75 ng/ml
>100 ng/ml
Fuente: Adaptado de Serri et al.32 . (2003).
Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos
controlados, aleatorizados, bien diseñados
Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo
controlado aleatorizado
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio
controlado bien diseñado sin aleatorizar
IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseñado, como los
estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que
la aplicación de una intervención está fuera del control
de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse
III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no
experimentales bien diseñados, como los estudios
comparativos, estudios de correlación o estudios de casos
y controles
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de
comités de expertos o de experiencias clínicas de
autoridades de prestigio o de los estudios de series
de casos
Grado de la recomendación (A-D)
A: Basada en una categoría de evidencia I.
Extremadamente recomendable
B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación
favorable
C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación
favorable pero no concluyente
D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso
de expertos, sin evidencia adecuada de investigación
final que debía ser reflejado en este artículo. El coordinador elaboró un primer manuscrito global que fue revisado
por todos los miembros del consenso, quienes enviaron
sus comentarios por correo electrónico. Fueron necesarias
4 revisiones consecutivas del manuscrito para alcanzar un
consenso global durante el año 2014-2015. Las conclusiones
fueron consensuadas por el 100% de los firmantes.
Fisiopatogenia de la hiperprolactinemia
La prolactina (PRL) es una hormona polipeptídica secretada por las células lactotropas de la adenohipófisis de
manera pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano18,19 con un
nivel máximo a las 4 h del inicio del sueño y un nivel mínimo
6 h después del despertar20 . Se ha demostrado expresión de
receptores de PRL no solo en la mama sino en diferentes
células y tejidos (que sin duda juegan un papel en la iatrogenia de la HPRL crónica) tales como cerebro, endometrio,
ovario, testículo, próstata, páncreas, hígado, riñón, intestino, piel, pulmón, miocardio, células linfoides, adipocitos y
células endoteliales21,22 . Asimismo, se sabe de una secreción
local de PRL tipo paracrino (no dependiente de dopamina)
en algunos de estos tejidos.
Los niveles circulantes de PRL son el resultado de
un complejo balance de factores estimulantes e inhibidores, mediados por diferentes neurotransmisores y
hormonas, de origen hipotalámico, hipofisario y periférico, que actúan de manera directa o indirecta sobre las
células lactotropas23,24 . Su función fundamental es la de
iniciar la lactancia, y los estímulos fisiológicos más importantes de la secreción de PRL son la succión del pezón, el
aumento de los niveles de estrógenos, el sueño, el coito y
el estrés. La hormona liberadora de tiroxina, la histamina
y la serotonina, entre otros, también actúan estimulando
la secreción de PRL25---27 . La secreción de PRL es inhibida
por la dopamina secretada por las neuronas tuberoinfundibulares, al unirse a los receptores D2 de membrana de las
células lactotropas19,28 . Los antipsicóticos que bloquean D2
de forma potente impiden el freno natural de PRL y esta se
eleva dependiendo de la intensidad del bloqueo D2. Otros
factores como el GABA, somatostatina, acetilcolina y norepinefrina poseen también un efecto inhibidor, aunque mucho
menor que la dopamina27 .
El estrés incrementa la secreción de PRL por un mecanismo dependiente de la secreción de dopamina. La
importancia fisiológica de este hecho es desconocida, pero
algunas hipótesis proponen que tendría un efecto protector
de tipo inmunomodulador19,29 . La PRL tendría un efecto antiapoptótico y proliferativo sobre los linfocitos, al aumentar
la producción de citocinas, inmunoglobulinas, granulocitos
y macrófagos e interactuaría con los glucocorticoides en
determinados tejidos, reduciendo el efecto inmunosupresor
de estos, normalizando la respuesta inmune y optimizando
la respuesta adaptativa al estrés30,31 .
Niveles normales de prolactina
En las mujeres se consideran normales niveles de PRL inferiores a 530 miU/l (equivalente a 25 ng/ml en cifras de los
laboratorios españoles) y de 424 miU/l (20 ng/ml) en el hombre; 1 ng/ml es equivalente a 21,2 mIU/l. Un aspecto de gran
relevancia es la repercusión clínica de la HPRL, ya que puede
ser minusvalorada si no se toman en cuenta sus diferentes
niveles de gravedad.
En cuanto a los niveles de gravedad, se considera HPRL
leve por debajo de 1.000 miU/l (50 ng/mL), HPRL moderada
con valores entre 1.000 y 1.600 miU/l (51-75 ng/mL) y grave
por encima de 2.120 miU/l (>100 ng/mL) (tabla 2)32 . La HPRL
como fenómeno global es más frecuente en mujeres que en
varones33 .
La «gravedad» de los niveles de PRL hace referencia a
que en general el grado de hipogonadismo sería proporcional al grado de elevación de la PRL. Aunque los niveles
pueden orientar hacia la etiología de la HPRL, hay un importante solapamiento en las cifras entre diferentes etiologías,
sobre todo entre las que habitualmente se observan en un
microprolactinoma y en las secundarias a fármacos.
162
Tabla 3
Á.L. Montejo et al.
Etiología de la hiperprolactinemia
Farmacológicas
Neurolépticos/antipsicóticos (++ + ) (causa más frecuente
y potente)
Antidepresivos tricíclicos, IMAO, ISRS, ISRSN
Benzodiazepinas
Anticonvulsivantes
Anestésicos
Opiáceos
Estrógenos: anticonceptivos orales
Antihipertensivos: verapamilo, metildopa
Antihistamínicos H2
Procinéticos/antieméticos
Agonistas colinérgicos
Procesos hipotálamo-hipofisarios
Enfermedad hipofisaria: prolactinomas, acromegalia,
adenomas plurihormonales, cirugía, radioterapia,
traumatismo, hipofisitis
Enfermedad hipotalámica o compresión del tallo
hipofisario: tumores (craneofaringioma, germinoma,
meningioma, metástasis, quiste de Rathke), granulomas,
enfermedades infiltrativas, radioterapia, traumatismos
con sección del tallo
Otros procesos
Hipotiroidismo primario (vía estimulación de tiroxina)
Insuficiencia renal crónica
Cirrosis hepática
Síndrome de ovario poliquístico
Neurogénicas: traumatismo torácico, herpes zóster
Hiperprolactinemia idiopática
Fuente: Modificado de Halperin et al.68 .
Aunque los niveles de PRL pueden elevarse patológicamente por diferentes causas (tabla 3), la más frecuente de
HPRL no fisiológica es la exposición a fármacos y, entre todos
ellos, fundamentalmente los APS, con mucha diferencia con
respecto a todas las demás34 .
Hiperprolactinemia secundaria
a antipsicóticos
La HPRL por APS es sin duda la más frecuente y se produce
por el bloqueo de los receptores D2 de dopamina, que en las
células lactotropas hipofisarias produce una pérdida del factor inhibitorio dopaminérgico (PIF). Esto explica que los APS
con un mayor índice de ocupación D2 sean los que producen
mayores y más frecuentes elevaciones de PRL. Tal es el caso
de risperidona y su 9-hidroximetabolito paliperidona35---37 ,
considerados los APS de segunda generación que con mayor
frecuencia provocan HPRL, con niveles incluso superiores a
los del haloperidol34 . Otro mecanismo de acción implicado
es su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica:
risperidona y paliperidona son los que más tiempo permanecen fuera de ella por su baja liposolubilidad y, por tanto,
actúan durante más tiempo en la vía tuberoinfundibular
provocando HPRL38 . La relación entre la concentración del
APS en cerebro y plasma (B/P ratio) mediante PET es un
reciente biomarcador para el riesgo de HPRL. Los ratios son
más bajos para risperidona y sulpiride que para olanzapina
y haloperidol39 .
En contraste con otros APS atípicos, la HPRL secundaria
a risperidona parece ser dosis dependiente y la elevación
se produce rápidamente permaneciendo estable durante el
tiempo que dura el tratamiento3,13 .
En una revisión de la literatura se muestran frecuencias del 69% con risperidona, que llega hasta el 100% en
mujeres7 . Amisulpride se asocia también con elevados índices de HPRL, de hasta el 100% en algunos estudios de
diseño observacional40 , o bien de revisión41 , efecto que
parece ser independiente de la dosis y ocurre a dosis
tan bajas como 50 mg/día42 . Múltiples datos, aunque de
diversos diseños metodológicos y con diferentes niveles
de evidencia, informan de HPRL asociado a los APS de primera generación43 : son haloperidol44 y flufenazina los que
provocan más HPRL45 en sendos estudios observacionales y
prospectivos.
La asociación estable entre HPRL y el uso de risperidona,
paliperidona, amisulpride y la mayoría de los APS de primera generación hace que como grupo sean denominados en
la literatura «APS prolacting-raising» o hiperprolactinémicos. Un estudio en 158 pacientes refractarios al tratamiento
que compara los niveles de PRL de varios APS estima que un
60-100% de las mujeres y el 40-80% de los hombres tratados
con un APS hiperprolactinémico presenta HPRL8 .
En contraposición, otros APS atípicos, denominados en la
literatura APS «prolacting-sparing», como aripiprazol, asenapina, clozapina, quetiapina y ziprasidona presentan un
mejor perfil en relación con la escasa elevación de PRL5,46---49
(nivel de evidencia [NE]: Ib).
Olanzapina (OLZ) produce HPRL en menor cuantía que
risperidona (90% en hombres y 87% en mujeres con risperidona) en un estudio a largo plazo en primeros episodios
y permanece elevada con risperidona (70%) al año de inicio del tratamiento13 . En un ensayo clínico controlado con
placebo vs. haloperidol, OLZ provocó HPRL de manera dosisdependiente: fue de 38% (15 mg/día), 24% (10 mg/día) y
de 13% (5 mg/día). La frecuencia de HPRL fue del 72% con
haloperidol y 8% con placebo. Existió un efecto de normalización a las 6 semanas. La frecuencia de HPRL con OLZ
fue comparable a placebo50 (NE: Ib). Con respecto a los APS
de más reciente aprobación como iloperidona, tendría un
perfil similar al de clozapina, mientras que lurasidona se
asemejaría más al de olanzapina y ziprasidona51 .
A modo de resumen, en un reciente metaanálisis sobre
eficacia y tolerabilidad de 15 APS, se sitúa a paliperidona
y risperidona como los APS más relacionados con HPRL.
Aripiprazol y quetiapina son los de mejor perfil de HPRL
(NE: Ia)52 .
En pacientes «drug-naive» con diferentes diseños de predominio observacional, se ha observado que hasta el 20%
de los individuos con riesgo de psicosis y hasta en un 70%
presentan incrementos de PRL en el momento del diagnóstico del primer episodio13,53---56 , que es más frecuente en las
mujeres57 y no está asociado, en principio, ni con la edad ni
con la gravedad de los síntomas clínicos. Sin embargo, estos
aumentos iniciales son mucho más leves que los provocados
por los APS. Esta leve elevación de PRL inicial en pacientes psicóticos puede explicarse por factores diferentes al
tratamiento como el estrés asociado a la experiencia de la
enfermedad, la estimulación del péptido liberador de la PRL,
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia por antipsicóticos
163
PRL obtenida en relación al % de HPRL (> 25 ng/mL) obtenido para cada antipsicótico
diferenciando entre leve (< 50), moderada (50-100) y severa (> 100) ng/mL.
0,36%
Aripiprazol (n = 63, Dosis media = 14,11mg/d)
2,55%
26,66%
Olanzapina (n = 45, Dosis media = 12,5mg/d)
Quetiapina (n = 22, Dosis media = 467mg/d) 9,09%
9%
11%
2%
< 50 ng/ml (Leve)
5%
50-100 ng/ml (Moderada)
Risperidona depot (n = 13, Dosis media = 46,15mg/m)
23,07%
30,76%
30,79%
> 100 ng/ml (Severa)
Risperidona.oral (n = 48, Dosis media = 4,9mg/d)
Paliperidona.oral (n = 11, Dosis media = 8,5mg/d)
14,58%
18,18%
Paliperidona depot (n = 15, Dosis media = 104,16mg/m) 13,33%
43,75%
45,45%
40,00%
22,91%
18,18%
40,00%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%
Figura 1
Frecuencia de hiperprolactinemia por niveles de gravedad. Estudio observacional y transversal. N = 217
procesos de tipo inflamatorio, anomalías en la vía serotoninérgica o incluso el distrés producido por la inyección para
la extracción sanguínea58 . Existe una fuerte evidencia de
que la causa de la HPRL moderada-grave y mantenida es
el propio tratamiento con APS19,27,28 (NE: Ib). En un estudio
aleatorizado abierto comparativo entre risperidona, haloperidol y olanzapina13 se detectó HPRL leve en el 58,5% de
casos antes de instaurar tratamiento APS. Tras iniciarse el
tratamiento, la tasa de HPRL moderada-grave a los 3 meses
era del 60% y al año del 36%, mayor en el grupo de risperidona (71%) comparado con haloperidol (20%) y olanzapina
(16%) (NE: Ib).
En un reciente estudio observacional y transversal, la HPRL provocada por APS se ha dividido en
leve/moderada/grave siguiendo los criterios de Serri, 2003
(fig. 1). Se ha encontrado HPRL grave (>100 ng/ml) en el 40%
de pacientes con paliperidona depot; 30,8% con risperidona
depot; 23% con risperidona y 18% con paliperidona a dosis
clínicas habituales59 .
A la luz de la evidencia disponible, existen pruebas
consistentes de la relación directa entre HPRL y algunos tratamientos de APS (risperidona, paliperidona, amisulpride y
haloperidol, fundamentalmente) y que con estos APS predominan las formas moderadas/graves sobre las leves por lo
que es necesario conocer el alcance clínico en cada paciente
y sus consecuencias a medio y largo plazo (NE: I y II).
Consecuencias clínicas de la
hiperprolactinemia por antipsicóticos
Las consecuencias clínicas de los efectos de la HPRL asociada al tratamiento APS en los pacientes con enfermedad
mental grave no difieren de las descritas en personas sanas
con HPRL. Las manifestaciones clínicas de la HPRL no son
siempre visibles a corto plazo: a menudo se trata de efectos adversos rara vez comunicados espontáneamente por
los pacientes (disfunción sexual) o que pueden ponerse de
manifiesto tiempo después del inicio del tratamiento5,60 (NE:
IIb).
Las consecuencias clínicas de la elevación patológica de
los niveles de PRL pueden manifestarse a corto, medio y a
largo plazo. Los efectos más inmediatos ocurren sobre la
función gonadal y sexual y sobre la mama, tanto en mujeres
como en varones. Las consecuencias a largo plazo vienen en
buena medida condicionadas por el mantenimiento de estos
efectos en el tiempo, pero también probablemente como
consecuencia de otros efectos pleiotrópicos directos de la
PRL en diferentes órganos y tejidos. Es importante para los
clínicos tener en cuenta que, aun cursando de forma asintomática en el corto plazo, la HPRL mantenida en pacientes
tratados con APS suele ser clínicamente relevante por las
posibles complicaciones a largo plazo41 . El efecto silente
sobre el que hay mayores evidencias es el riesgo de fractura
de cadera asociado a osteoporosis por HPRL (NE: II)61 .
Seguidamente se analizan de forma más pormenorizada
las diferentes manifestaciones clínicas de la HPRL mantenida.
Hipogonadismo
La HPRL interfiere con la secreción pulsátil del factor liberador de gonadotrofinas inhibiendo la secreción hipofisaria
de LH y FSH y generando hipogonadismo esto es, una disminución de estrógenos en las mujeres y una disminución de
testosterona en los hombres27,62---64 . La repercusión clínica
va a venir condicionada por el sexo, la edad, la intensidad
de la HPRL y su duración32,63,65 . Las manifestaciones clínicas son más evidentes y ocurren de manera más temprana
en las mujeres que en los varones, pero entrañan riesgos
potenciales para la salud en ambos sexos.
En los niños y adolescentes el hipogonadismo por HPRL
origina un retraso puberal. Los síntomas predominantes son
la amenorrea en las niñas y el hábito eunucoide, con testes
pequeños y blandos, en los varones66,67 . De ahí la importancia de evaluar la morbilidad por HPRL de los APS que se
prescriben a niños y adolescentes.
Tanto en mujeres como en hombres adultos la consecuencia más frecuente del hipogonadismo por HPRL
es la disfunción sexual (DS), revisada en el apartado específico de DS más adelante y que incluye bajo deseo y problemas
de excitación y orgasmo.
En las mujeres adultas premenopáusicas, la HPRL origina trastornos menstruales que, según la intensidad de
la elevación hormonal y la sensibilidad individual, cursará
con anovulación, acortamiento de fase lútea, oligomenorrea
o amenorrea o infertilidad27,32,68 . La HPRL crónica puede
164
también cursar con síntomas de hiperandrogenismo como
acné, hirsutismo e incremento de peso, mediados por un
aumento secundario de la secreción de dehidroepiandrosterona por parte de las adrenales y por una disminución
de la proteína transportadora de hormonas sexuales, con
el consiguiente incremento de los niveles de testosterona
libre69,70 .
La infertilidad puede ser una de las mayores frustraciones para algunas pacientes jóvenes que planean quedarse
embarazadas y para sus parejas. El deseo de maternidad
pocas veces es explorado por los médicos antes de iniciar un
APS con HPRL y, por lo tanto, la infertilidad asociada puede
interferir en los planes de vida de los pacientes17 .
En el varón, el hipogonadismo por HPRL causa disminución de la producción espermática, y puede llegar incluso
a la infertilidad64 , también causa la aparición de síntomas
generales secundarios al descenso de los niveles de testosterona como astenia, fatigabilidad, disminución de la masa
muscular y del vello corporal27,68,71 .
Disfunción sexual
Un porcentaje importante de los pacientes en tratamiento
por APS presenta DS (38-68%) dependiendo de los sistemas de medida17,72,73 y, desafortunadamente, menos del 38%
lo comunican espontáneamente, por lo que tiende a pasar
desapercibido17 . Se ha demostrado que la frecuencia es más
alta cuando se utilizan cuestionarios validados para detectar DS en estos pacientes como la escala PRsexDQ-SalSEX4
(NE: IIb).
Existen múltiples estudios con diferentes NE que
demuestran la asociación entre APS hiperprolactinémicos (risperidona fundamentamente) y la aparición de
DS. Este efecto adverso es menos frecuente con otros
APS como aripiprazol, quetiapina, ziprasidona e, incluso,
olanzapina4,17,74---77 . Estos datos se han analizado en un
reciente metaanálisis78 y en un artículo de revisión específico sobre el tema79 .
Las manifestaciones más frecuentes de la DS por HPRL
son la disminución de la libido17,80,81 y la disfunción de
excitación/orgasmo17,82 (NE: IIb). La combinación de disminución de la libido con disfunción eréctil es el patrón más
frecuente en varones con HPRL, que es generalmente mal
tolerado por los pacientes sexualmente activos. El retraso o
ausencia de orgasmo puede asociarse al patrón anterior
o, más raramente, presentarse de manera aislada. En las
mujeres puede aparecer dispareunia secundaria a sequedad
vaginal.
La DS causa un deterioro en la calidad de vida de
los pacientes, especialmente en el varón83---85 , y tiene un
impacto sustancial en la adherencia al tratamiento medida
con cuestionarios específicos y validados para disfunción
sexual en esquizofrenia (PRSexDQ-SALSEX)4 , o a través de
encuestas86 . Según estos datos obtenidos de pacientes con
esquizofrenia seleccionados con criterios de inclusión y
exclusión, hasta un 36% de los pacientes varones declara
haber abandonado el tratamiento de APS o estar pensando
en hacerlo a causa de la DS, cifra que se reduce al 19% en las
mujeres17 . De ahí la importancia de evaluar de forma sistemática la presencia e intensidad de DS en pacientes tratados
con APS (NE: IIb).
Á.L. Montejo et al.
La DS provoca también el deterioro de las relaciones
interpersonales de los pacientes y dificultades importantes
a la hora de conseguir y mantener vínculos afectivos17,87,88 ,
lo que, sin duda, deteriora el estado clínico y contribuye
al aislamiento y empeoramiento de los síntomas negativos.
Los varones sufren especialmente este problema y están en
doble riesgo de incumplimiento que las mujeres17,86 .
En cuanto al mecanismo fisiopatogénico de la DS por APS,
a pesar de que hay cierta discusión sobre si la PRL es el
único factor implicado, existen datos consistentes sobre su
papel en este efecto adverso89---91 . La DS vendría condicionada en gran medida por la situación de hipogonadismo
secundario a la HPRL, si bien también hay datos a favor
de un efecto directo de la HPRL en la libido y en la disfunción eréctil80,92 (NE: IIb), probablemente mediado por el
sistema dopaminérgico93 . A nivel local, la disfunción eréctil
estaría relacionada con la disfunción endotelial secundaria
a la disminución de la producción de óxido nítrico (ON) por
inhibición de la ON sintetasa endotelial94,95 y la vasoconstricción por efecto beta 2 adrenérgico96 . No obstante, en algún
estudio específico de DS en pacientes con HPRL secundaria
al uso de APS, no se observó una relación directa con los
niveles séricos de PRL97 . Probablemente la elevación de la
PRL no sea, por tanto, el único factor responsable de la DS
en pacientes tratados con APS, aunque sí uno de los más
implicados.
Efectos de la hiperprolactinemia sobre la mama
La galactorrea es una de las posibles manifestaciones de
la HPRL sobre la mama, con una prevalencia estimada
de entre 10 y 50% en pacientes con esquizofrenia tratados
con antipsicóticos98,99 . Es más común en mujeres premenopáusicas que en varones y mujeres posmenopáusicas, ya que
se requiere una adecuada imprimación del tejido mamario
por estrógenos y progesterona100,101 .
Otro de los efectos de HPRL sobre la mama en los varones es la ginecomastia, uni- o bilateral, presente hasta en
un 20% de los pacientes según las series102 (NE: IV). Se ha
encontrado ginecomastia en varones tratados con risperidona y cifras de PRL normal, lo que indica hipersensibilidad
en el receptor de PRL103 .
La galactorrea y la ginecomastia son consecuencia del
efecto proliferativo de la PRL sobre las células epiteliales,
y de la estimulación de la síntesis de ADN, caseína, lactoalbúmina, lactosa y ácidos grasos libres24 .
El posible efecto proliferativo tumoral de la PRL sobre
la mama se recoge más adelante en el apartado de HPRL y
riesgo de cáncer, pues la HPRL estimularía la proliferación
tumoral así como la migración y supervivencia de estas células en aquellos tumores con alta expresión del receptor de
membrana para la PRL104 .
Efectos de la hiperprolactinemia sobre el hueso
En los pacientes con psicosis la masa ósea está disminuida en
relación con su edad y sexo105,106 , especialmente en la población más joven y, además, la prevalencia de osteoporosis es
elevada107 con un riesgo de fractura aumentado61,108 (NE:
IIa). Existen diversos factores de riesgo implicados, como
el estilo de vida sedentario, el mayor grado de tabaquismo
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia por antipsicóticos
y consumo de alcohol109,110 o los niveles bajos de vitamina D105,111 . Sin embargo, el factor más relevante y estudiado
en los últimos años es el tratamiento con APS a largo plazo
y su relación con la elevación de los niveles de PRL, incluso
en jóvenes112 (NE: IIb).
Existen datos consistentes sobre la asociación de la
HPRL en pacientes con psicosis, la disminución de hormonas sexuales y de la masa ósea y el incremento del riesgo
de fractura (NE: IIa). En un reciente estudio longitudinal
se analizó la evolución de la densidad mineral ósea (DMO)
medida por densitometría DXA en pacientes tratados con APS
durante una media de 26,7 ± 13,8 años (DE), y se observó
una tendencia a mantenerse más elevada en el grupo de los
APS no hiperprolactinémicos113 . En otro estudio de cohortes
en gemelos se comprobó una mayor reducción de la DMO
en mujeres con esquizofrenia tratadas con APS comparadas con sus gemelos, más acusada en el grupo de APS que
elevan la PRL114 (NE: IIb). En un extenso estudio de casos
y controles, se observó también la relación entre el tratamiento con APS hiperprolactinémicos y fractura de cadera,
tanto en los varones (OR 2,6; IC 95%: 2,43---2,78), como
en las mujeres (OR 1,93; IC 95%: 1,78-2,10)61 (NE: IIb). Un
estudio transversal en mujeres posmenopáusicas con esquizofrenia refiere que las que tomaban APS elevadores de PRL
tenían menores niveles de hormonas sexuales y DMO comparado con el grupo de olanzapina112 . En otro estudio transversal con 402 pacientes diagnosticados de esquizofrenia y
tratamiento APS superior a 3 meses, se constató que el 25%
de las mujeres y el 33% de los varones tenían una masa ósea
baja, asociada a niveles elevados de PRL en los varones115 .
Se observó un aumento de los marcadores de remodelado
óseo relacionado con la duración del tratamiento y, en los
varones, con una disminución de la testosterona. También
se constató una disminución de la DMO del radio en otro
estudio trasversal en 74 varones con esquizofrenia tratados
con APS, de los que un 87% presentaba HPRL que se correlacionaba con niveles bajos de FSH, LH y estradiol116 . Existió,
asimismo, una correlación negativa entre la duración del
tratamiento y la masa ósea.
Aunque es universalmente admitido que el déficit de
esteroides sexuales constituye el mecanismo fisiopatológico
fundamental por el que la HPRL condiciona la disminución
de la DMO, algunos estudios experimentales apuntan a un
posible efecto adverso directo de la PRL sobre la función
osteoblástica117 . Ello explicaría el hallazgo en algunos estudios clínicos de un mayor deterioro de DMO en mujeres
amenorreicas con HPRL frente a normoprolactinémicas con
similares niveles de estradiol y duración de la amenorrea71
y el mayor riesgo de fracturas vertebrales en varones con
HPRL, independientemente de sus valores de testosterona118
(NE: III).
Efecto de la hiperprolactinemia y riesgo de cáncer
Parece que ciertos tumores fundamentalmente hormonodependientes, como el de mama, pueden relacionarse con la
ruta molecular de señalización de los receptores de PRL. No
obstante, existen importantes limitaciones de tipo epidemiológico a la hora de establecer la relación entre la HPRL
asociada a la administración crónica APS y la malignización
celular119 . De ahí las conclusiones contradictorias de los más
165
de 20 estudios de casos y controles publicados al respecto,
muchos de ellos con muestras pequeñas y determinaciones hormonales posteriores al diagnóstico del tumor, que no
permiten confirmar si hubo o no exposición previa a HPRL
mantenida, ni su grado7 . A pesar de todo, existe creciente
evidencia de una posible relación entre la HPRL mantenida
a largo plazo por el uso de antipsicóticos y algunos tipos de
cáncer como el de mama y endometrio, entre otros.
Cáncer de mama
A pesar de las limitaciones y de la imposibilidad de tener
niveles de evidencia tipo I o ensayos clínicos al respecto,
existe un importante número de estudios, tanto experimentales como epidemiológicos, que señalan que los niveles
plasmáticos elevados de PRL parecen relacionarse con
un riesgo incrementado de cáncer, fundamentalmente de
mama, en especial en mujer posmenopáusica (NE: III)120---125 .
En un amplio estudio de casos y controles recientemente
publicado, se observó un incremento significativo del riesgo
de cáncer de mama en el grupo de mujeres posmenopáusicas
con niveles más elevados de PRL: la relación más marcada
fue en el caso del carcinoma lobular vs. el de tipo ductal, e
independiente del receptor estrogénico (NE: III)126 . En otra
serie de estudios prospectivos de casos y controles anidados
previos se detectó también un aumento del riesgo relativo
de cáncer de mama de 1,7 en el grupo con valores más
altos de PRL, incrementado hasta 2,1 veces en el caso de los
tumores con receptor estrogénico positivo, si bien en estas
muestras la relación resultó ser independiente del estado
menopáusico, del tipo de tumor y de su grado de invasividad
(NE: III)127 . Un estudio observacional muy reciente con más
de 30.000 mujeres en seguimiento durante 20 años concluyó
que los niveles altos de PRL medidos en los 10 años más próximos del diagnóstico tumoral están fuertemente asociados
con el riesgo de cáncer de mama en pacientes posmenopáusicas, especialmente para tumores con receptor estrogénico
positivo y enfermedad metastásica (NE: IIb)128 .
Existen incluso estudios de supervivencia que indican que
los casos de cáncer de mama con HPRL previa a la instauración del tratamiento antineoplásico se asocian a tasas más
altas de fracaso terapéutico, recurrencia temprana y peor
supervivencia global129 .
En cuanto a las bases fisiopatogénicas que explicarían
este mayor riesgo de cáncer de mama, la propia PRL estimularía la proliferación tumoral, así como la migración y
supervivencia de estas células, en aquellos tumores con alta
expresión del receptor de membrana para la PRL, que llegan
al 95% de los tumores mamarios104 .
Otros tipos de cáncer: ovario y endometrio
En relación con el cáncer de ovario y endometrio, diferentes
estudios describen una elevación de los niveles circulantes
de PRL en las pacientes que los presentan130---132 (NE: III),
así como una sobreexpresión de los receptores de esta hormona en ambos tipos de tejido tumoral, lo que podría indicar
algún papel de la PRL en el desarrollo de la transformación
neoplásica inicial, posiblemente a través de una potencial
activación del oncogén Ras132 .
En cuanto al cáncer de próstata, se han publicado datos
contradictorios, si bien el mayor NE existente parece señalar
166
Á.L. Montejo et al.
que la HPRL se relaciona con un riesgo igual o incluso reducido de desarrollar cáncer de próstata (NE: IIb-III)133,134 .
Con respecto a otros tipos de cáncer, en un reciente estudio de cohortes se observó una asociación positiva entre
niveles elevados de PRL y mortalidad por cáncer en varones
en general, aunque no en mujeres3 (NE: IIb). En el estudio de
cohortes de Berinder134 se objetivó un aumento generalizado
del riesgo de cáncer asociado a la HPRL, fundamentalmente
a expensas de tumores del tracto gastrointestinal superior
en ambos sexos y de estirpe hematopoyética en mujeres (NE:
IIb). Sin embargo, el riesgo concreto de cáncer de mama no
se vio incrementado de forma significativa en esta serie.
parámetros del síndrome metabólico153 o no obtienen evidencia suficiente de que los niveles de PRL jueguen un papel
causal como factor de riesgo para el desarrollo de síndrome
metabólico o diabetes de tipo 2154 (NE: IIb).
La HPRL se ha asociado también con incremento ponderal, no siempre reversible, cuando se normalizan los niveles
de PRL mediante tratamiento farmacológico155---157 (NE: IV).
En su patogenia se han barajado factores como la reducción del tono dopaminérgico, la resistencia a la leptina o el
descenso de los niveles de adiponectina158 .
Hiperprolactinemia y efectos cardiovasculares
Varios autores han descrito una asociación entre HPRL y
diferentes enfermedades autoinmunes, como la diabetes
mellitus tipo I, la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, entre otras30,159---162 (NE: IV). El mecanismo
fisiopatológico podría estar mediado por el efecto antiapoptótico de la PRL en los linfocitos B163,164 y la estimulación
de la producción de interferón-␥ e interleucina-2 por los
linfocitos T30 .
La HPRL se ha asociado a efectos cardiovasculares a largo
plazo, mediados principalmente por el déficit de esteroides sexuales y por acción directa de la PRL a nivel
cardiovascular. Recientemente, en un estudio de cohortes
que incluía a 3.929 hombres y mujeres seguidos durante
10 años, se demuestra una correlación positiva entre niveles de PRL y mortalidad cardiovascular en ambos sexos3 (NE:
IIb). En mujeres con menopausia precoz se ha demostrado
una correlación entre los niveles de PRL, la presión arterial y la rigidez de la pared arterial, que puede indicar una
aceleración del proceso aterosclerótico con incremento del
riesgo calculado de mortalidad cardiovascular a 10 años135
(NE: III).
Estudios in vitro han demostrado que la PRL per se puede
modular la respuesta inflamatoria136---138 (NE: III) y producir
disfunción endotelial al reducir la producción de NO94---96,139
(NE: IIa). La PRL podría también estimular la angiogénesis
de manera indirecta, al promover la síntesis de sustancias
como el factor de crecimiento endotelial o el factor de crecimiento de fibroblastos140,141 , estimulando la proliferación de
las células musculares lisas de la pared vascular y la adhesión
de las células mononucleares al endotelio vascular. También
se ha relacionado a la PRL con un aumento de la agregación
plaquetaria142 (NE: III) y con un incremento del grosor de
la íntima a nivel carotídeo, compatible con una aterosclerosis preclínica143 (NE: III). Por último, se ha demostrado la
expresión de receptores de PRL en macrófagos de la placa
de ateroma144,145 .
Hiperprolactinemia y efectos metabólicos
También existe cierta evidencia de una influencia directa
de la HPRL en el metabolismo lipídico e hidrocarbonado146 .
Se ha descrito la asociación entre HPRL y dislipidemia137
(NE: III), pues los receptores de PRL se expresan en el
tejido adiposo humano147 donde la PRL reduce la actividad
de la lipoproteinlipasa e inhibe la secreción de adiponectina, originando a su vez resistencia a la insulina148,149 .
Estudios in vitro también han demostrado la potencial
influencia de esta hormona en el desarrollo de las células
␤-pancreáticas y en la secreción de insulina150,151 . Algunos ensayos clínicos139,152 realizados en un pequeño número
de pacientes evidencian la existencia de resistencia a la
insulina en pacientes con HPRL que mejora tras el tratamiento con bromocriptina (NE: IIa). Otros autores no
encuentran correlación entre los niveles de PRL y diferentes
Efectos sobre el sistema inmune
Efectos sobre el sistema nervioso central:
función cognitiva y emocionales
Un estudio reciente en población femenina no psiquiátrica
señala que la HPRL puede tener efectos negativos directos en la función cognitiva165 (NE: III), cuyo origen podría
estar en los niveles bajos de esteroides gonadales (NE:
Ib-IIa)166---169 . También en varones se ha observado que los
niveles bajos de testosterona se relacionan con deterioro
de la memoria y de las habilidades visuoespaciales170---172 y
con un mayor riesgo de demencia173 (NE: IIb). No obstante,
serían necesarios estudios específicos en población con HPRL
secundaria a APS para evaluar este posible efecto cognitivo
en relación con este efecto adverso.
También se ha relacionado a la HPRL con algunas alteraciones psiquiátricas, sobre todo en mujeres174 . Se han
descrito mayores tasas de hostilidad, ansiedad, depresión
y distimia en pacientes con hiperprolactinemia175,176 (NE:
III). El mecanismo por el que se originaría no está claro
y probablemente está en relación con la situación de
hipogonadismo69,177 .
Resumen de niveles de evidencia
La HPRL es uno de los efectos adversos infravalorado/desconocido por los prescriptores de APS. Las
consecuencias a corto, medio y largo plazo de la HPRL comprometen la adherencia terapéutica, e incluso pueden ser
graves.
1. La PRL se incrementa tras la administración de algunos
APS. Los que producen niveles más elevados son los APS
típicos, amisulpride, risperidona y paliperidona y los que
menos clozapina, quetiapina y aripiprazol (que incluso
baja los niveles previos de PRL) (NE: I).
2. Existe evidencia de que la HPRL se relaciona claramente
con efectos adversos sobre la sexualidad, fertilidad, la
mama y el hueso (NE: I y II) y existen datos que a largo
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia por antipsicóticos
plazo indican una asociación con el incremento del riesgo
cardiovascular así como de algunos tipos de cáncer, especialmente en mama y endometrio (NE: IIb y III).
3. La población infantil y anciana es más sensible a las consecuencias de la HPRL, que afecta a la formación de
hueso en los más jóvenes, en quienes debería evitarse
por el gran riesgo de masa ósea baja y, por tanto, osteoporosis y fracturas en etapas posteriores (NE: II).
Recomendaciones para la detección de la
hiperprolactinemia por antipsicóticos y
síntomas asociados
La HPRL desafortunadamente y con frecuencia puede pasar
inadvertida para los clínicos, y dar lugar a una exposición
prolongada de los pacientes a PRL que puede tener consecuencias graves para la salud de los pacientes a corto, medio
y largo plazo4,178 .
Método de determinación de los niveles
de prolactinemia
Las guías de la Endocrine Society21 , de la Pituitary Society63 ,
de la British Association for Psychopharmacology178 y de la
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)68
coinciden en que la determinación de PRL en una extracción
única es suficiente para el diagnóstico si la venopunción no
ha sido traumática. Esta puede hacerse a cualquier hora del
día, con el paciente en reposo y al menos una hora después
de haberse despertado o de haber ingerido alimento. Si los
niveles de PRL están elevados en esta primera determinación, sobre todo si la elevación es discreta, debe confirmarse
repitiendo la extracción otro día, con colocación previa de
catéter y con 2 o 3 muestras obtenidas a intervalos de
15-20 min para minimizar el efecto del estrés y de la pulsatilidad. Si se confirma la HPRL, hay que descartar que sea
secundaria a la presencia de niveles circulantes elevados de
macroprolactina (moléculas de PRL de mayor tamaño, en
general por unión de la PRL a un anticuerpo IgG, o bien
por dimerización o glucosilación de la PRL monomérica).
La macroprolactina tiene una baja actividad biológica y se
acumula por disminución de su aclaramiento, dando lugar a
una pseudo-HPRL. Puede estar presente en el 20-40% de los
pacientes con HPRL21,63 .
No obstante, en aras de una práctica clínica realista y
efectiva en pacientes en tratamiento con APS, basándonos
en evidencias recientes, una única toma sería suficiente. En
un estudio comparativo en pacientes con esquizofrenia y tratados con APS se realizaron medidas de PRL con 2 técnicas
diferentes (toma única a primera hora de la mañana versus
3 tomas secuenciadas separados por 20 min) y se encontraron variaciones que pueden considerarse insignificantes
desde el punto de vista clínico (1-3 ng/ml)59 .
La recomendación de la Endocrine Society21 y de la SEEN68
es que una vez confirmada la HPRL y descartada la macroprolactina como causa, se suspenda el fármaco sospechoso,
si es posible, durante 72 h o se sustituya por otro de similar eficacia para la enfermedad de base del paciente y que
no eleve la PRL, y se repita la prueba. Si persiste la HPRL
o bien no es posible suspender el fármaco, recomiendan
167
realizar RMN hipofisaria para descartar prolactinoma. Si no
fuera posible hacer RMN, realizar tomografía computarizada
de alta definición.
De cara a detectar de forma precoz la HPRL y sus posibles
síntomas asociados, tras la reunión de consenso, nuestro grupo propone una serie de recomendaciones a tener
en cuenta en los pacientes con necesidad de tratamiento
prolongado con APS, además de informar a los pacientes
adecuadamente sobre los aspectos de seguridad y tolerabilidad del tratamiento que se le prescribe, a fin de mejorar
su bienestar y evitar el posible abandono ante la aparición
de efectos adversos de los que no haya sido debidamente
informado (p. ej. DS o infertilidad). Por otra parte, la falta
de información adecuada podría tener consecuencias éticas
y clínicas en el futuro.
Recomendaciones para el diagnóstico
de hiperprolactinemia
1. Hacer una anamnesis inicial detallada, incluyendo la
presencia de factores de riesgo (fundamentalmente
de osteoporosis y cáncer) en antecedentes personales
y familiares; presencia de DS previa, historia menstrual/menopáusica; posibilidad/deseo de un embarazo
actual o futuro, historia de galactorrea o ginecomastia, historia previa o familiar de cáncer de mama o
prolactinoma, así como antecedentes de fracturas u
osteoporosis diagnosticada. Se recomienda incluir toda
esta información en la historia clínica habitual de forma
que quede clara constancia de que se ha informado al
respecto.
2. Se recomienda informar a los pacientes de los efectos
asociados a la HPRL cuando se detecta (NE: I; GR: A)
y decidir conjuntamente con ellos la mejor estrategia
para mantener la eficacia y preservar la seguridad y la
adherencia.
3. Se recomienda la determinación sistemática de niveles de PRL, al tratarse de un conjunto de efectos
secundarios a menudo silentes y rara vez comunicados espontáneamente, en todos los pacientes con
tratamiento APS de forma rutinaria y continuada, basalmente y a los 3 meses del inicio del tratamiento (GR:
A). En los casos en que se detecte HPRL (bien sea asintomática o bien aparezcan síntomas-signos indicativos
de HPRL) se recomienda seguimiento periódico de niveles séricos, dependiendo de la gravedad de la HPRL.
La ausencia de amenorrea o galactorrea no es suficiente para interpretar que no existe clínica de HPRL,
y es recomendable explorar siempre posible DS como
marcador en pacientes sexualmente activos. Niveles
de HPRL leves (25-50 ng/ml) deben ser monitorizados
periódicamente (cada 6 meses) y en caso de amenorrea
>3 meses hay que valorar el cambio de APS por el riesgo
de osteoporosis (NE: II; GR: B). En caso de niveles PRL
>150 ng/ml, se recomienda descartar prolactinoma y
realizar pruebas de imagen adecuadas (RNM) o derivar
a Endocrinología (GR: B).
4. Si se prescribe aumento de dosis o cambio del APS es
conveniente reevaluar la PRL a los 3 meses de establecido el tratamiento, especialmente en los pacientes
tratados con un APS asociado a HPRL (GR: A).
168
5. Si hay HPRL, es recomendable evaluar conjuntamente el
estado hormonal gonadal, con determinaciones de FSH,
LH y testosterona junto a la PRL, basalmente y cada
6 meses para descartar hipogonadismo (GR: B).
6. Se recomienda explorar de forma rutinaria los efectos adversos más frecuentemente asociados a HPRL,
con especial hincapié en aquellos que los pacientes
no reportan de forma espontánea como la DS (GR: A).
Los pacientes con vida sexual activa y los que planean
un embarazo deben ser especialmente seleccionados
para evitar la HPRL. La maternidad puede ser un deseo
para muchas pacientes y debería ser tenida siempre en
cuenta, discutida y valorada adecuadamente junto con
la realidad clínica de cada caso (GR: B).
7. Las posibles alteraciones sobre la mama y el ciclo menstrual en la mujer deben ser explorados tanto al inicio
del tratamiento como durante el seguimiento, al menos
trimestralmente. Sería de gran ayuda completar un
formulario específico para seguimiento de todos estos
posibles síntomas secundarios a HPRL (GR: B).
8. En pacientes en los que se detecte HPRL y que hayan
tenido una exposición prolongada al tratamiento de
APS (>5 años) se debe realizar examen de densidad
ósea para evaluar el riesgo de fractura y osteoporosis
mediante la medida de la DMO, preferentemente con
DXA lumbar y de zona proximal de fémur por su mayor
coste-efectividad (GR: B).
9. Se debe considerar como situación de alto riesgo de
fractura si hay historia de fractura por fragilidad u
osteoporosis densitométrica (T-score < −2,5) en varones
>50 años y en mujeres posmenopáusicas. Pueden utilizarse escalas de riesgo de fractura para calcular el
riesgo absoluto de fractura osteoporótica calculado por
FRAX. Puede considerarse situación de alto riesgo para
fractura de cadera cuando es >3% o para fractura mayor
si es >10% a partir de los 50 años (GR: B). En relación con
el riesgo incrementado de osteoporosis, es también conveniente medir los niveles de vitamina D a nivel basal y
cada 6 meses si hay HPRL (GR: B).
10. Las opciones de tratamiento de la HPRL podrán ser
consideradas en función del tipo de efecto secundario
detectado, su impacto en el paciente, la ponderación
cuidadosa de los beneficios y desventajas de continuar
con la medicación actual o iniciar una nueva estrategia
terapéutica (GR: B).
Recomendaciones terapéuticas
1. Niveles superiores a 50 ng/ml o con repercusión clínica
(incluyendo exploración sistemática de DS mal tolerada)
requieren una intervención en el tratamiento adecuada a
cada caso particular, como disminución de dosis, cambio
de APS o adición de fármacos con demostrada capacidad
para disminuir los niveles de PRL (aripiprazol) (NE: I; GR:
A).
2. En casos de HPRL grave (>100 ng/ml) debería siempre
intervenirse aunque no exista amenorrea-galactorrea por
el riesgo a medio/largo plazo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular y posible incremento de los factores
de riesgo de cáncer de mama o endometrio (NE: II; GR:
B).
Á.L. Montejo et al.
Es deseable la construcción de un nuevo modelo de intervención en los problemas relacionados con la seguridad, la
calidad de vida y la adherencia al tratamiento que considere la valoración exhaustiva de los efectos secundarios
asociados al uso de APS, a menudo no manifestados por el
paciente o minimizados por el médico evaluador, pero que
comprometen la continuidad y la seguridad del paciente.
Financiación
El consenso ha sido financiado por laboratorios Lundbeck
y Otsuka.
Conflicto de intereses
1. Dr. Montejo ha sido consultor o ha recibido honorarios
o fondos de investigación de Eli Lilly, Forum Pharmaceuticals, Rovi, Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen Cilag, Pfizer
y Roche, Instituto de Salud Carlos III, Junta de Castilla y
León, Osakidetxa.
2. Dr. Arango ha sido consultor o ha recibido honorarios
o fondos de investigación de Abbot, AMGEN, AstraZeneca,
Bristol-Myers Squibb, Caja Navarra, CIBERSAM, Fundación
Alicia Koplowitz, Instituto de Salud Carlos III, Janssen Cilag,
Lundbeck, Merck, Ministerio de Ciencia e Innovación, Ministerio de Sanidad, Ministerio de Economía y Competitividad,
Mutua Madrileña, Otsuka, Pfizer, Roche, Servier, Shire,
Takeda y Schering Plough.
3. Dr. Bernardo ha sido consultor o ha recibido honorarios
o fondos de investigación de ABBiotics, Adamed, AMGEN,
Eli Lilly, Ferrer, Forum Pharmaceuticals, Gedeon, JanssenCilag, Lundbeck, Otsuka, Pfizer y Roche.
4. Dr. Carrasco ha sido consultor o ha recibido honorarios
o fondos de investigación de Lilly, Janssen-Cilag, Pfizer y
Lundbeck. También ha participado como orador en Lilly,
Janssen-Cilag, Lundbeck, Pfizer, Servier y Otsuka.
5. Dr. Crespo-Facorro ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Otsuka, Lundbeck y Johnson
& Johnson.
6. Dr. Cruz Hernández ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Janssen-Cilag, Eisai,
Roche Farma, Mundipharmaceuticals, Astra-Zeneca, Glaxosmithkline, Sanofi-Aventis, Celgen, Lundbeck España S.A.,
Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Merck Sharp y Dohne Spain.
7. Dr. del Pino-Montes ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de AMGEN, Lilly, Lundbeck,
MSD, Otsuka y Pfizer.
8. Dr. García Escudero ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Janssen, Otsuka, Pfizer,
Esteve y Servier.
9. Dr. García ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Ferrer, Otsuka, Bristol Myers Squibb,
Janssen Cilag, Lundbeck y Eli Lilly.
10. Dra. Gonzalez-Pinto ha sido consultora o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Almirall,
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Eli Lilly,
Glaxo-Smith-Kline, Janssen-Cilag, Jazz, Johnson & Johnson,
Lundbeck, Merck, Otsuka, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier,
Shering-Plough, Solvay, CIBERSAM, Instituto Carlos III,
Gobierno Vasco, Stanley Medical Research Institute y Wyeth.
11. Dra. Ana I. Hernández no tiene conflicto de intereses.
Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia por antipsicóticos
12. Dr. Martin-Carrasco ha sido consultor o ha recibido
honorarios o fondos de investigación de Esteve, Eli Lilly,
Glaxo-Smith-Kline, Janssen, Lundbeck, Novartis, Otsuka,
Pfizer, Rovi, Servier, y del CIBERSAM.
13. Dr. Mayoral ha sido consultor o ha recibido honorarios o
fondos de investigación de Roche, Lundbeck y Jansen
14. Dra. Mayoral van Son no tiene conflicto de intereses.
15. Dra. Mories ha sido consultor o ha recibido honorarios o
fondos de investigación de Eli Lilly, Lundbeck, Novo Nordisk
y Weber Economía y Salud S.L.
16. Dr. Ros ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Otsuka, Lundbeck, Servier, Ferrer,
Pfizer y Esteve.
17. Dr. Vieta ha sido consultor o ha recibido honorarios
o fondos de investigación de AstraZeneca, Bristol-Myers
Squibb, Eli Lilly, Ferrer, Forest Research Institute, Gedeon
Richter, Glaxo-Smith-Kline, Janssen, Lundbeck, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Shire, Solvay, Sunovion,
Takeda, Teva, CIBERSAM, the Seventh European Framework
Programme (ENBREC), y de la Stanley Medical Research Institute.
18. Dra. Isabella Pacchiarotti no tiene conflicto de intereses.
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CARTAS AL DIRECTOR
Consenso español sobre los
riesgos y detección de la
hiperprolactinemia iatrogénica
por antipsicóticos: ¿existe
convergencia con otras guías
clínicas de manejo de la
hiperprolactinemia?
Spanish consensus on the risks and detection
of antipsychotic drug-related
hyperprolactinaemia: Is there convergence
with other clinical guidelines for the
management of hyperprolactinaemia?
Sr. Director:
En un consenso de expertos sobre hiperprolactinemia
recientemente publicado1 , se recomienda tratar niveles
de prolactina superiores a 50 ng/ml o con repercusión clínica. Para niveles superiores a 100 ng/ml, se especifica que
debería siempre intervenirse aunque no exista amenorreagalactorrea por riesgo a medio/largo plazo de osteoporosis,
enfermedad cardiovascular y posible incremento de los factores de riesgo de cáncer de mama o endometrio.
Resulta sorprendente ver que algunas recomendaciones
se alejan de otras guías clínicas internacionales y nacionales
que recomiendan solo tratar la hiperprolactinemia sintomática. Por ejemplo, en otras guías clínicas de manejo de
la hiperprolactinemia que incluyen la hiperprolactinemia
secundaria a fármacos, como en el consenso de expertos
de la Endocrine Society2 o de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)3 , se recomienda no tratar las
hiperprolactinemias asintomáticas. La indicación de tratar
basada en la selección de un punto de corte en la analítica,
como se recomienda en este consenso reciente1 , resulta
divergente respecto a otras guías clínicas desarrolladas por
sociedades endocrinológicas.
Un aspecto importante del manejo de la hiperprolactinemia por antipsicóticos es la monitorización de la masa ósea
y establecer medidas preventivas para evitar el riesgo de
osteoporosis. Una estrategia que debe valorarse en casos
con hipogonadismo mantenido (síntomas de hipogonadismo
o pérdida de masa ósea) es la suplementación con estrógenos
o testosterona. Esta opción terapéutica, que se recomienda
tanto en las guías de la Endocrine Society2 como en la de
la SEEN3 , ha sido poco desarrollada en el consenso español,
que se focaliza más en la intervención sobre el tratamiento
antipsicótico.
Respecto al papel de la hiperprolactinemia en el riesgo
de algunos cánceres, por ejemplo el de mama, este es un
aspecto controvertido. Aunque estudios in vitro sugieren que
la prolactina estimula la proliferación celular, supervivencia
y migración de células cancerosas de mama4,5 , revisiones
sistemáticas y metaanálisis recientes de estudios realizados en humanos sugieren que no existe una relación entre
hiperprolactinemia y riesgo de cáncer de mama6,7 . Dado que
existe una secreción local de prolactina de forma paracrina
(no dependiente de dopamina), los estudios que han explorado aspectos pronósticos del cáncer de mama a nivel tisular
no son extrapolables a los efectos de la hiperprolactinemia
sistémica (niveles plasmáticos de prolactina elevados). Además, en algunos de los estudios que reportan asociaciones
entre niveles de prolactina y cáncer de mama, como por
ejemplo en la cohorte EPIC8 , esta relación se circunscribe a
aquellas mujeres que estaban recibiendo tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en el momento del estudio. El THS es
un factor reconocido de riesgo de cáncer de mama9 , y por lo
tanto conviene no generalizar los resultados sobre cifras de
prolactina en una submuestra de pacientes recibiendo este
tratamiento a la población de pacientes con esquizofrenia
que reciben tratamiento antipsicótico. Tal como defienden
algunos autores7 , otros factores de riesgo de cáncer de
mama como nuliparidad, obesidad, diabetes mellitus y un
estilo de vida poco saludable (consumo de alcohol, tabaco,
poca actividad física) probablemente juegan un papel de
mayor relevancia que la prolactina si nos centramos en el
riesgo de cáncer de mama en mujeres con esquizofrenia.
Coincido plenamente con el consenso en la importancia de monitorizar complicaciones de la hiperprolactinemia
crónica, como el hipogonadismo, el riesgo de osteoporosis (mediante la realización de densitometrías óseas) y la
disfunción sexual. En muchos casos, estos efectos adversos
están presentes y no se hacen evidentes si no se exploran de
forma detallada. Por este mismo motivo resulta importante
actuar a nivel terapéutico considerando las repercusiones
de la hiperprolactinemia en cada paciente (especialmente
cuando se trata de una hiperprolactinemia sintomática)
en lugar de anteponer una cifra plasmática de prolactina.
Teniendo en cuenta la evidencia científica a día de hoy,
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR
debemos ser prudentes a la hora de generar conclusiones
sobre algunos riesgos como la asociación entre la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos y el riesgo de cáncer,
porque los estudios al respecto muestran resultados poco
consistentes.
Conflicto de intereses
Dr. Javier Labad ha sido consultor o ha recibido honorarios
o fondos de investigación de Otsuka, Lundbeck y JanssenCilag.
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Las decisiones compartidas en
salud mental: mitos, barreras y
beneficios
Shared decision making in mental health:
Myths, barriers, and benefits
Sr. Director:
La toma de decisiones compartidas consiste en un proceso
interactivo de relación clínica en el que el profesional ayuda
a su paciente a escoger qué tratamiento es el mejor, en relación con sus valores, preferencias y circunstancias clínicas.
Muchos mitos han sido considerados en torno a este tipo
de relación asistencial (el paciente decide finalmente solo
o incluso le deja a su profesional hacerlo, no desea implicarse, etc.)1 . Además, se han detectado en los profesionales
barreras que dificultan su aplicación, como es la duda de
que los pacientes psiquiátricos puedan no ser competentes
para decidir por sí mismos2 , aunque quizás el problema más
significativo es el del insight3 . En los pacientes también se
aprecian tales dificultades: pacientes pasivos, no interesados en la decisión o quienes creen que su negativa ya es una
actitud activa4 . En cualquier caso, todo ello puede suponer
una postura paternalista5 .
Pese a ello, la realidad muestra que al aplicar esta forma
de decisión compartida en el ámbito de la salud mental
se produce en los pacientes un aumento en la calidad de
175
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Javier Labad
Salud Mental Parc Taulí, Corporació Sanitària Parc Taulí,
Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona,
España
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.05.003
vida, una mayor comunicación con los profesionales y, por
tanto, una mayor alianza terapéutica, e incluso una mayor
adherencia farmacológica6 .
Ahora bien, no deberíamos pensar que el proceso se agota
en informar sobre los diversos tratamientos y sus reacciones
adversas, pues los pacientes, en el fondo, desean ser escuchados y que sus intereses y deseos queden incorporados
en la decisión. Esto significa que los profesionales han de
disponer de unas habilidades comunicativas para mejorar
esa decisión compartida: entrevistas motivacionales, procesos de negociación, etc.6 . Aunque esto no resulta una
tarea fácil, se ha creado y validado al castellano una herramienta para poder valorar y apreciar cómo se lleva a cabo
la decisión7 . Se trata de un test aplicado a los pacientes que
evalúa 9 preguntas sobre la experiencia que han tenido en
la consulta.
Aunque es comprensible que haya claras situaciones en
las que un modelo paternalista esté justificado, como son
decisiones de «vida o muerte» o en las que el «mejor interés»
pueda ser aplicable6 , el objetivo ha de ser el de fomentar decisiones compartidas con los pacientes. Una valiosa
manera de animarles a decidir es mediante la anticipación de las decisiones, como, por ejemplo, un documento
de voluntades anticipadas, el cual también ha demostrado
tener unos efectos positivos (clínicos y éticos)8 .
Por lo tanto, hemos de instar a los profesionales a que
ejerzan una psiquiatría crítica9 que vaya más allá del paradigma biomédico, reduccionista biologicista, y que se centre
en la persona, sus necesidades y sus deseos. Las decisiones
176
compartidas, sean anticipadas o no, ayudarán a ese tipo de
psiquiatría, la cual ha de estar fundamentada en valores técnicos y valores morales10 . Este enfoque permite un giro de
los fundamentos de la relación asistencial, ya que pasamos
de examinar únicamente la beneficencia y la no maleficencia, incluso sin su consentimiento, a una perspectiva que
tiene como eje central la autonomía y la dignidad. Así, se
incrementa la autonomía de los pacientes pero sin dejarles
solos ante la decisión. Pero ha de ser una tarea realizada
entre los profesionales y los pacientes.
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Tianeptina: ¿por qué en España
no ha sido catalogada como
estupefaciente?
Tineptine: Why has not been classified as a
narcotic in Spain?
Sr. Director:
Tianeptina es un antidepresivo tricíclico comercializado en
Francia desde 1988 que recientemente ha entrado en el mercado español como medicamento genérico1 . Es un fármaco
químicamente similar a otro antidepresivo estimulante y
de tipo anfetamínico ---amineptina---, que fue retirado de
España (1999) y de otros países por sus propiedades adictivas y efectos adversos ---hepáticos y cutáneos---. Su similitud
estructural con amineptina y los casos de abuso y dependencia comunicados han generado muchas dudas acerca de su
perfil de seguridad2,3 .
En 2012, la Agencia Nacional para la Seguridad de los
Medicamentos de Francia (ANSM), a instancia del Comité
de Narcóticos y Psicótropos, decidió revaluar la relación
beneficio-riesgo de Stablon® (nombre comercial de tianeptina en Francia). El análisis de los casos detectados
permitió a dicho comité dictaminar que, efectivamente,
existía riesgo de abuso y dependencia asociado a su
utilización4 . La evaluación global de eficacia y seguridad llevó a la agencia francesa a determinar que el
balance beneficio-riesgo de tianeptina era favorable, pero
modesto. En cuanto a los beneficios en salud, sus conclusiones fueron: «dados los datos disponibles, teniendo en
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Sergio Ramos Pozón
Doctor en Filosofía, Máster en Bioética, Universidad de
Barcelona, Barcelona, España
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.003
cuenta las alternativas terapéuticas existentes y los problemas de farmacodependencia identificados, la especialidad
Stablon® no presenta ningún beneficio para la sanidad
pública»4 .
Como consecuencia, en Francia tianeptina fue catalogada como estupefaciente. Desde el 3 de septiembre de
20125 este antidepresivo está sometido a las mismas restricciones de prescripción y dispensación que cualquier
estupefaciente de la lista I, con una duración máxima de la
prescripción de 28 días. Con anterioridad, en Georgia había
sido retirado de la comercialización, y en Rusia, Ucrania y
Armenia, incluido en la lista de psicótropos. En varios países
anglosajones tianeptina no está autorizada.
En la actualidad, la seguridad de tianeptina continúa siendo preocupante. La conocida revista Prescrire
reiteradamente ha denunciado que su balance beneficioriesgo es desfavorable6 . En su día, se hacía eco de la
conclusión extraída de la revaluación llevada a cabo por la
ANSM y de cómo las autoridades francesas habían permitido
que este fármaco siguiera estando financiado7 . Tianeptina
está incluida en el listado de medicamentos a evitar que
cada año elabora dicha revista8 . De momento, el Comité de
Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo no ha
realizado ninguna evaluación de tianeptina, pero los datos
registrados en EudraVigilance (base de datos europea de
informes de presuntas reacciones adversas) confirman que
existe riesgo de abuso y dependencia asociado a su utilización. Hasta octubre de 2015, de los 563 casos notificados,
125 incluían abusos y 27 dependencia9 .
A pesar de estos antecedentes, en España, hasta la fecha,
no se han establecido restricciones en la prescripción ni
en la dispensación de tianeptina (Zinosal® ). Por tratarse
CARTAS AL DIRECTOR
de un medicamento genérico, la normativa aplicable para
obtener su autorización es mucho más simplificada y solo
exige estudios de bioequivalencia frente al medicamento
de referencia. Se desconoce si la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha evaluado la seguridad
de este medicamento y si ha tenido en consideración las
medidas adoptadas en otros países.
En situaciones similares, cuando las evidencias de eficacia y seguridad de un nuevo fármaco son cuestionables,
sus promotores han usado información de poco rigor científico para sustentar sus estrategias de venta. Entre ellas: i) la
apelación a mecanismos de acción ---descritos en animales de
laboratorio--- que distinguirían a la sustancia promocionada
sobre sus competidores, pero que quizá son irrelevantes
para la indicación buscada y que a veces, incluso, no la distinguen del placebo; ii) el empleo de términos ambiguos
de apariencia neurocientífica para justificar sus ventajas
---como «neuroplasticidad» o «regulación de la transmisión
glutamatérgica»--- sin especificar ni cómo ni sobre cuáles
de los cientos de elementos que componen tales procesos
actúa la sustancia en promoción ni qué relevancia tiene
tal acción, en caso de que exista, para el trastorno en
el ser humano, y iii) la extrapolación directa de los efectos observados en animales de experimentación sometidos
a estrés como efectos terapéuticos en síndromes humanos
complejos.
Corresponde al lector decidir si estas estrategias son
aplicables a la molécula en cuestión en función de la información que se le proporcione y, por tanto, decidir sobre
la verosimilitud contenida en dicha información, proceso
lógico que debería preceder a cualquier modificación de la
práctica clínica.
En definitiva, tianeptina es un medicamento nuevo en
España, pero que desde hace años plantea numerosas incertidumbres. En comparación con otros antidepresivos no
presenta ventajas ni de eficacia ni de conveniencia (3 administraciones diarias) y además, tiene un coste superior al
de los ISRS considerados tratamiento de primera línea en
la depresión. Las incertidumbres fundadas sobre su seguridad apoyan que aspectos tan cruciales como su financiación
o clasificación como estupefaciente deban ser de nuevo
cuestionados.
Los autores declaran que el presente artículo ha
sido escrito de acuerdo con las normas aceptadas
sobre transparencia en la publicación de artículos
científicos10 .
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc). 2015, http://dx.doi.org/
10.1016/j.rpsm.2015.08.003
Belén Calabozo a,∗ , Vicente Molina b y Fernando Uribe b
a
Dirección Técnica de Farmacia, Gerencia Regional
de Salud de Castilla y León, Valladolid, España
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario
de Valladolid, Valladolid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(B. Calabozo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.006
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2016;9(3):178
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2016
24th EFPT (European Federation of Psychiatric Trainees)
Forum.
Amberes, 2-6 de julio
http://efpt.eu/antwerp2016/
18th Conferencia Anual de la Sociedad Internacional
para los Trastornos Bipolares (ISBD).
Amsterdam, 13-16 de julio
http://www.isbd2016.com/
16th European Symposium on Suicide and Suicidal
Behaviour (ESSSB16).
Oviedo, 8-10 de septiembre
http://www.esssb16.org/
and Allied Professions World Congress 2016.
Calgary (Canada), 18-22 de septiembre
http://www.iacapap2016.org/
XIX Congreso Nacional de Psiquiatría.
Palma de Mallorca, 27-29 de octubre
http://www.psiquiatriapalma2016.org/
XXIV World Congress of Psychiatric Genetics.
Jerusalem, 30 de octubre - 4 de noviembre
http://www.wcpg2016.org/
World Psychiatric Association International Congress.
Cape Town, South Africa, 18-22 de noviembre
http://www.wpacapetown2016.org.za/
22nd World Congress for Social Psychiatry – WASP.
29º ECNP Congress.
Viena (Austria), 17-20 de septiembre
https://www.ecnp.eu/
International Association for Child & Adolescent Psychiatry
doi:10.1016/j.rpsm.2016.06.002
New Delhi, 30 de noviembre - 4 de diciembre
http://www.wasp2016.com/