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¿Es razonable inducir a dejar de fumar a un enfermo
diagnosticado de cáncer?
Autor: Enrique Martínez López. Oncólogo.
El tabaquismo causa más de 55.000 muertes anuales en España. La relación
entre tabaco y cáncer de múltiples localizaciones está firmemente establecida desde
hace años. Las campañas para intentar reducir las tasas de fumadores son cada vez más
intensas, pero casi siempre orientadas a la prevención. Hasta ahora, han sido
escasísimos los recursos invertidos en promover la deshabituación tabáquica en
enfermos ya diagnosticados de cáncer. Las razones de esta falta de atención son
diversas, pero sin duda ha influido la actitud de los propios oncólogos quienes hasta
ahora no han considerado prioritario intervenir en el tabaquismo de sus enfermos,
considerando posiblemente que hacerlo no tendría utilidad práctica. Durante muchos
años ha existido el sentimiento generalizado de que “sería preferible no prohibir uno de
los pocos placeres que le quedan a un enfermo oncológico”.
La evidencia científica entorno a este problema es lamentablemente muy escasa,
pero algunos estudios recientes han motivado que se hayan abierto los primeros debates
en foros oncológicos internacionales, sugiriendo el beneficio potencial de dejar de
fumar en los pacientes con cáncer:
1º) Continuar fumando después del diagnóstico puede disminuir la eficacia de los
tratamientos, fundamentalmente por el incremento de complicaciones y mayores efectos
secundarios. Frecuentemente la continuidad y/o intensidad del tratamiento resulta
alterada.
2º) Aumenta el riesgo de aparición de un segundo tumor.
3º) Las cifras de supervivencia en aquellos que continúan fumando son inferiores.
Si consideramos además los beneficios que en la población general produce dejar
de fumar, en términos de calidad de vida y supervivencia y que los avances continuos en
el ámbito de la oncología han elevado la probabilidad de curación hasta situarse cerca
del 60% (considerados todos los tipos tumorales), es difícil sostener el razonamiento de
que los enfermos oncológicos sean una población diferente y que el beneficio general
que conlleva abandonar el tabaco no les pueda afectar favorablemente.
Por lo tanto, hasta que no dispongamos de estudios específicos de calidad de vida, la no
intervención sólo estaría justificada en aquellos pacientes con la enfermedad avanzada,
seriamente debilitados y con una fuerte dependencia de la nicotina.
¿Qué grado de motivación presentan los enfermos diagnosticados de
cáncer para dejar el tabaco?
Los datos disponibles apoyan que la motivación para dejar de fumar aumenta
considerablemente después de un diagnóstico de cáncer. Aunque hay otros factores
como la edad, educación, historia previa de tabaquismo, etc. que influyen en esta
actitud, sin embargo, el factor predictivo más importante para tener éxito en el intento
de dejar el tabaco es la localización de origen de la neoplasia. Los tumores cuya
localización permite establecer al paciente una clara relación causa-efecto con el hecho
de haber fumado, particularmente el cáncer de pulmón o los tumores del tracto
aerodigestivo superior, se asocian a tasas de abstinencia al año que pueden superar el
50%. Dada la naturaleza crónica del tabaquismo las recaídas son frecuentes, pero son de
nuevo estos pacientes los que muestran mayor interés por deshabituarse y abandonar
definitivamente el tabaco, de tal modo que hasta el 70% realizan múltiples intentos.
Esta situación de especial motivación que coincide con el periodo de diagnóstico
y tratamiento del cáncer debería ser reconocida y aprovechada por el médico para
abordar con claridad el problema, estableciendo si existe, la importancia del tabaco en el
desarrollo de su enfermedad, enfatizando el beneficio que conlleva dejar de fumar (en
todos los tipos de cáncer) y prestando apoyo psicológico y tratamiento farmacológico, si
fuera oportuno.
Para la mayoría de los pacientes el momento en que se diagnostica un cáncer no
debería considerarse demasiado tarde para intervenir, sino más bien el momento crítico.
¿Cómo debería ser la intervención?
Debido a la escasez de estudios ya aludida en este grupo de enfermos, la mayor
parte de las recomendaciones están basadas en la experiencia acumulada en la población
general, que se encuentran recogidas en diversas guías prácticas y publicaciones
recientes. Sin embargo, si es posible resaltar algunos aspectos diferenciadores:
Es sabido que el consejo médico convenientemente realizado, tras el diagnóstico de
cáncer, puede modificar el comportamiento del paciente. La recomendación breve, clara
y firme es una intervención reconocidamente eficaz, que no precisa más de tres minutos
de consulta y que debería realizarse repetidamente en cada una de ellas y por todos los
médicos que intervienen en los procesos de diagnóstico y tratamiento.
El consejo debe ser además personalizado, identificando con claridad los
beneficios del cambio y los riesgos de no hacerlo en cada paciente. Quienes presentan
más dificultades y requieren intervenciones más intensas con terapia individual o de
grupo y tratamiento farmacológico deberían ser posiblemente evaluados en unidades
con experiencia.
Antes de recomendar técnicas y actividades que habitualmente se emplean para
ayudar a dejar el tabaco, deberían calcularse y adaptarse individualmente las
condiciones del paciente. Las dietas hipocalóricas y abundantes en líquidos serían
inadecuadas en quienes presentan anorexia o deficiente nutrición. Los programas de
ejercicio deben ser atentamente valorados en pacientes asténicos, con trastornos en la
vía aérea u otras complicaciones.
Otras consideraciones importantes aparecen en torno al estado psicológico del
enfermo, puesto que la depresión, ansiedad y estrés están frecuentemente presentes. Es
importante evitar que el paciente se sienta culpable de su enfermedad, con ello podría
aumentar su depresión y su aislamiento, disminuyendo la motivación y el apoyo social.
Resulta más útil reforzar positivamente su capacidad de control personal y de poder
influir decisivamente en su recuperación. El apoyo social puede tener un gran valor si
los familiares han recibido información de la compleja situación por la que atraviesa el
enfermo, predisponiéndoles al reforzamiento positivo y no a la crítica.
Los tratamientos que han demostrado eficacia para el cese del tabaquismo
deberían también ofrecerse a los enfermos oncológicos. Tanto la terapia sustitutiva con
nicotina (TSN), como el Bupropión duplican las posibilidades a largo plazo y
disminuyen los síntomas de la abstinencia. Los pacientes con cáncer presentan las
mismas desagradables molestias que cualquier otra población al dejar de fumar,
añadiéndose los componentes de ansiedad y depresión que conlleva el diagnóstico de
malignidad. De manera que el tratamiento farmacológico puede estar al menos tan
indicado como en cualquier otro fumador que se proponga superar la adicción a la
nicotina.
La TSN no tiene contraindicaciones específicas conocidas en pacientes
oncológicos, aunque la localización del tumor puede determinar la elección de la
presentación más adecuada, Los tumores de la cavidad oral y del área ORL puede hacer
inadecuada la preinscripción de chicles, inhaladores o sprays, siendo preferibles los
parches. Sus efectos adversos sobre el corazón puede descartar estos productos en
pacientes que han sufrido recientemente IAM. Como es habitual la dosis de TSN deben
ajustarse al grado de dependencia de cada paciente.
El Bupropión es asimismo eficaz para combatir el síndrome de abstinencia, pero
no debería administrarse en situaciones de anorexia, ni a los pacientes que por su
neoplasia u otras razones tengan un riesgo elevado de sufrir convulsiones. Dado que
produce sequedad de boca, su uso puede ser cuestionable en situaciones en las que las
glándulas salivares han sido dañadas tras el tratamiento de tumores de la esfera ORL.
Otro problema a tener en cuenta es su capacidad de producir insomnio.
Actualmente se estudia si la terapia combinada con estos agentes produce
mejores resultados que la monoterapia en pacientes intervenidos de cáncer de pulmón.
La terapia psicológica es un componente importante del tratamiento que ha
mostrado eficacia independiente de la medicación, por lo que se recomienda que se
empleen de forma complementaria.
Prevención de la recaída
A la luz de los datos disponibles los fumadores con cánceres de pulmón o del
área ORL, con frecuencia alternan periodos de abstinencia con intervalos de recaída.
Esta inestabilidad es más notable en los grandes fumadores y en quienes más
recientemente han dejado de fumar. Es interesante que a diferencia de la población
general, en la que las recaídas se suelen producir en las primeras semanas, en estos
pacientes se produce de uno a seis meses después del tratamiento para su tumor. En
espera de confirmarse estos datos, es posible que un aspecto tan importante como la
prevención de la recaída deba ajustarse específicamente a este periodo de retraso, tanto
en el mantenimiento de la medicación como en la terapia psicológica, comprobando el
nivel de motivación -que puede debilitarse con el paso del tiempo desde el fin del
tratamiento oncológico-, la sensación de posible curación y el regreso a los hábitos
cotidianos previos. En cada consulta que realice el paciente debería incluirse el
conocimiento del grado de motivación y el estado de abstinencia, estando siempre
indicado proponer apoyo y tratamiento, si fuera necesario.
Comentario final
Con los datos que disponemos, es posible responder afirmativamente a la
pregunta que se formula en el título del artículo, inducir a dejar de fumar a un paciente
de cáncer no sólo es razonable sino que debería empezar a considerarse como uno de los
aspectos primordiales en su recuperación.