Download ( ! ) Notice: Undefined index

ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Med Clin (Barc). 2009;133(18):708–709
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
El desafı́o de la nueva gripe A/H1N1
The challenge of the new H1N1 influenza A
Vicente Soriano y Juan González-Lahoz
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Carlos III, Madrid, España
En abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS)
alertó sobre un brote de gripe en México ocasionado por una
nueva variante del virus de la gripe. La nueva cepa es del tipo A/
H1N1 y ha demostrado tener un origen porcino1. En junio de 2009,
la OMS elevó el nivel de alerta a la fase 6 (pandemia), lo que no
ocurrı́a desde 1968. El otoño ha llegado al hemisferio norte y la
temida pandemia de la nueva gripe ha suscitado una inquietud
sanitaria y social sin precedentes2,3. Si el sida fue la pandemia más
temida del siglo XX, algunos no han dudado en aplicar ese
calificativo a la recién iniciada pandemia por la nueva gripe
A/H1N1. Por tanto, y citando a Margaret Chan, directora de la OMS,
ha llegado el momento de prepararse para lo peor y esperar lo
mejor, ya que las pandemias de gripe son imprevisibles.
Existen precedentes de tres grandes pandemias de gripe en el
siglo pasado. La primera se dio en 1918–1919, ocasionó cerca de 50
millones de muertos y fue producida por una cepa A/H1N1, que
guarda cierto parecido antigénico con la cepa actual4,5. La segunda
pandemia se dio desde 1957 a 1963, y fue ocasionada por una cepa
A/H2N2. La pandemia más reciente tuvo lugar desde 1968 a 1970,
y fue ocasionada por una cepa A/H3N2. Cada una de estas
pandemias cursó con varios brotes explosivos en otoño e invierno
de años consecutivos, con afectación en unas pocas semanas de
una gran parte de la población, sobre todo la más joven6,7. Los
brotes de gripe se superponı́an a los casos habituales ocasionados
por la gripe estacional de ese momento, que sobre todo afectaban
a la población de más edad. En el momento actual, la gripe
estacional está causada principalmente por cepas H3N2 y otras
A/H1N1 distintas a la nueva.
En los últimos 5 años se han descrito más de 400 casos
humanos de gripe aviar por cepas A/H5N1, con una mortalidad
elevada. Afortunadamente, las cepas de gripe aviar apenas se
transmiten entre humanos y se requiere contacto próximo con
aves infectadas para el contagio8. Esto explica por qué no ha
ocurrido una pandemia por el virus de la gripe aviar A/H5N1. La
evolución inicial de la pandemia en el hemisferio sur, con una
incidencia de enfermedad elevada, aunque sin evidencia de
mortalidad superior a la gripe estacional, hace pensar que la
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (V. Soriano).
nueva gripe A/H1N1, de igual forma, ocasionará brotes agudos en
otoño e invierno en Europa.
El virus de la gripe pertenece a la familia Orthomyxoviridae.
Existen tres tipos antigénicos (A, B y C), de los cuales el principal
en patologı́a humana es el A. El virus gripal tiene un genoma
fragmentado en 8 moléculas de ARN monocatenario y polaridad
negativa. De su superficie sobresalen dos proteı́nas caracterı́sticas:
H (hemaglutinina) y N (neuraminidasa). La primera confiere
tropismo al virus y facilita su entrada en las células, mientras que
la segunda es esencial para la liberación de las nuevas partı́culas
vı́ricas. La inmunidad se genera principalmente frente a estas dos
proteı́nas. Hay 16 variedades antigénicas de la proteı́na H y 9 de la
proteı́na N. De las 144 combinaciones posibles, sólo se han
identificado tres cepas (H1N1, H2N2 y H3N2) con capacidad de
rápida propagación entre humanos. Sin embargo, muchas de las
cepas del virus gripal con otros patrones quiméricos H/N circulan
en múltiples especies de aves, donde están sujetas a continuos
cambios genéticos y eventualmente pueden pasar a otros
mamı́feros, incluido el hombre.
Las manifestaciones clı́nicas de la infección por el nuevo virus
de la gripe A/H1N1 no difieren de las ocasionadas por la gripe
estacional. Hay fiebre, cefalea, tos, odinofagia, rinorrea, mialgias y
diaforesis que duran 4–7 dı́as, tras los cuales el cuadro se
autolimita. Las complicaciones son infrecuentes y generalmente
se dan en sujetos con enfermedad de base y/o mujeres gestantes.
Es interesante señalar que por afectar predominantemente a gente
joven, la mortalidad de la nueva gripe A/H1N1 es inferior a la
atribuible a la gripe estacional, que incide más a menudo en
personas de edad avanzada y con enfermedades crónicas (p. ej.,
bronquitis crónica). La instauración precoz de terapia antiviral
especı́fica puede aliviar la gravedad de la sintomatologı́a. El
oseltamivir (Tamiflus, Roche) y el zanamivir (Relenzas, GSK) son
los dos antivirales aprobados para tratar la gripe. Casi todos los
paı́ses desarrollados han hecho acopio de grandes cantidades de
estos fármacos para el momento en que su utilización masiva sea
necesaria. Los virus de la nueva gripe A/H1N1 presentan
resistencia a amantadina y rimantadina. Recientemente se han
descrito cepas del nuevo virus A/H1N1 con resistencia al
oseltamivir o zanamivir, merced a mutaciones en el gen de la
neuraminidasa (H274Y y Q136K, respectivamente)9,10, ası́ como
transmisión de virus resistentes al oseltamivir11, lo que constituye
una observación preocupante.
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.09.036
ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
V. Soriano, J. González-Lahoz / Med Clin (Barc). 2009;133(18):708–709
La transmisión del virus de la gripe A/H1N1 es la del virus
de la gripe estacional, esto es, principalmente por vı́a respiratoria.
El virus se vehiculiza en los aerosoles que se producen al hablar o
estornudar. Las superficies que se contaminan son luego fuente
de contagio cuando las manos de terceros adquieren el virus al
tocar luego mucosas (boca, nariz, ojos). De ahı́ que el lavado
frecuente de manos con alcohol y otros antisépticos sea una
medida eficaz de prevención. Por supuesto, las aglomeraciones
de personas son un factor crı́tico para la propagación del virus, y
de ahı́ que escuelas, cuarteles, universidades u hospitales
constituyan lugares de riesgo preferente. Por supuesto, actividades que suponen la congregación de multitudes, como ocurre con
ocasión de eventos deportivos, actividades culturales (cine, teatro,
conciertos, conferencias) y desplazamientos en transportes
públicos (metro, tren, autobús, avión) deberán revisarse, y en
casos excepcionales valorar su clausura. Además, la ‘‘autocuarentena’’ domiciliaria debe aconsejarse a las personas con sintomatologı́a, aunque no esté confirmada la etiologı́a gripal. Por último,
los sujetos con especial riesgo de complicaciones (gestantes,
inmunodeprimidos, ancianos) deberı́an evitar acudir a lugares
donde se han diagnosticado recientemente casos de la nueva gripe
A/H1N1.
Una vacuna frente al nuevo virus de la gripe A/H1N1 no estará
disponible en la calle antes de noviembre. Al menos cuatro
firmas farmacéuticas (Novartis, GlaxoSmithKline, Sanofi-Pasteur
y Baxter) están ultimando la puesta a punto de una vacuna
monovalente con virus inactivado. Para entonces es probable que
un primer brote de la nueva gripe haya hecho eclosión. En un
primer momento será conveniente priorizar la vacunación a
personas con especial riego de contagio y/o gravedad de la
enfermedad. Se trata de niños de más de 5 años y adolescentes,
mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades crónicas
graves, como bronquı́ticos crónicos o asmáticos. Además, el
personal sanitario y docente deberı́a también vacunarse como
medida de freno en la propagación de la epidemia. Dado que la
gripe estacional puede darse como en años anteriores, la vacuna
trivalente habitual en los pacientes de riesgo deberá seguir
recomendándose a partir del 15 de septiembre.
709
Una última consideración se refiere a las medidas a tomar a
nivel social. Este aspecto es de gran importancia, dado que la
nueva gripe A/H1N1 no es particularmente virulenta para el sujeto
individual, pero la mayor parte de la población es susceptible de
padecerla. Debe preverse que las bajas por enfermedad pueden
aumentar de forma explosiva en un corto perı́odo de tiempo, con
riesgo de dejar desatendidos algunos servicios básicos, como
escuelas, transportes públicos o centros sanitarios. Las consecuencias de una desatención masiva de prestaciones sociales y
sanitarias podrı́an tener graves consecuencias y deberı́an ponerse
en marcha estrategias alternativas para minimizar el daño que
pudiera ocurrir. La posible desatención sanitaria es particularmente sensible, puesto que se darı́an bajas de profesionales en un
momento de afluencia masiva de enfermos.
Bibliografı́a
1. Novel Swine Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of
a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med.
2009;360:2605–15.
2. Anonymous. Swine influenza: how much a global threat? Lancet. 2009;373:1495.
3. Miller M, Viboud C, Balinska M, Simonsen L. The signature features of Influenza
pandemic – implications for policy. N Engl J Med. 2009;360:2595–8.
4. Morens D, Taubenberger J, Fauci A. The persistent legacy of the 1918 influenza
virus. N Engl J Med. 2009;361:225–9.
5. Zimmer S, Burke D. Historical perspective – emergence of influenza A (H1N1)
viruses. N Engl J Med. 2009;361:279–85.
6. Andreasen V, Viboud C, Simonsen L. Epidemiologic characterization of the 1918
influenza pandemic summer wave in Copenhagen: implications for pandemic
control strategies. J Infect Dis. 2008;197:270–8.
7. Viboud C, Tam T, Fleming D, Handel A, Miller M, Simonsen L. Transmissibility
and mortality impact of epidemic and pandemic influenza, with emphasis on
the unusually deadly 1951 epidemic. Vaccine. 2006;24:6701–7.
8. Beigel J, Farrar J, Han A, Hayden F, Hyer R, de Jong M, et al. Avian influenza A
(H5N1) infection in humans. N Engl J Med. 2005;353:1374–85.
9. CDC. Oseltamivir-resistant novel influenza A (H1N1) virus infection in two
immunosuppressed patients-Seattle, Washington, 2009. MMWR. 2009;58:893–6.
10. Hurt A, Holien J, Parker M, Kelso A, Barr I. Zanamivir-resistant influenza viruses
with a novel neuraminidase mutation. J Virol. 2009 [en prensa].
11. Duwe S, Heider A, Braun C, Schweiger B, Buchholz U. Person-to-person
transmission of oseltamivir-resistant influenza A/H1N1 viruses in two households; Germany 2007/08. J Clin Virol. 2009 [en prensa].