Download N % Embarazo

ABORTOS DE CAUSA
INMUNOLOGICA
A Y MASCULINA
Dr Mario Brassesco
B
Macazzaga
Barcelona 19 DE
D marzo 2013
malías cromosómicas
Hombre
Mujer
slocación
ertsoniana
7
16
slocación Recíproca
17
16
rsión
ió
17
1
12
mía
3
2
aicismo
5
6
6
4
mento hetrocromatina
ento realizado
curren a
V/DGP
lizan FIV
n 2080 varones
Nº Casos
Nº embarazos
8
1 (12.5%)
91 Mosaicismo
2 (28.6%)
91 Alteración de la
heterocromatina
7
Casos con embaraz
91 Inversión
curren a
onante
10
esisten
3
3 (30.0%)
92 Alteración de la
heterocromatina
91 Inversión
Indicaciones:
OAT severa
Abortos de repetición
p
Fallos de implantación
Incidencia:
‰ En OAT..................................17,6%
micos con
‰ En normozoospérm
biopsia testicula
ar (Brassesco M, et al., 2008)
Total de ciclos
estudiados
Cicloss con
algú
ún
embrrión
norm
mal
N (%)
Ciclos sin
embriones
normales
N (%)
Ciclos
transferid
N (%
eiosis
i i normall
7
6 (85
(85.71)
1 (14
(14.28)
28)
6 (85
(85.71
71
eiosis anormal
65
53 (81.53)
12 (18.46)
46 (70.76
Mosaicismo
34
26 (76
6.47)
8 (23.52)
24 (70.58
Total
106
85 (78.70)
21 (19.44)
76 (70.37
linefelter: 10.8% azo
oospermia)
Meiosis en biopsia testicular
t
(3
ces más anomalías en
e OAT:18 %)
e en el resto de varones infértiles
ISH de espermatozo
oides
Tecnica: FIV
V-DGP
ESPERM
MATICO
ESPERM
MATICO
rimera línea de
d tratamient
Eliminar las possibles causas que
afecten
f t a lla producción
p d ió de
d
espermaatozoides
ESPERMATIC
CO Y MSOMA
rrelación entre el % de
Correlación entra el % de fragmentación del ADN y el %
vacuolización (grado III y IV) en 146 pacientes
gmentación del DNA y el
100
e vacuolización (grados
R Lafuente et al
R.
al.
VI Congreso Europeo de
Andrología, Atenas Sept.2010
% esp vacu o l (g rad o III + IV )
III y IV) espermática
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
I.M..S.I.
ICSI (400
aumentos)
IMSI
RESULT
TADOS
N=200
ección
Sele
40
00X
Reestudio
1600-13000X
Normales
200 (100%)
54 (27%)
Anormales
0
146 (73%)
En el reestudio se consideran
n normales los espermatozoi
de grado I y II, y anormales los de grado III y IV.
Resultados de I..M.S.I. en CIRH
2009-2010
IM
MSI
FIV/ICSI
12
28
765
39
9.7
36.8
%Emb/TE
50
51
Aborto esp.
18
25.9
dad Media
Nuevos trataamientos en pacientes con abortos de repetición
n de causa inmuno
ológica
RESPUESTA INM
MUNE HUMORAL
RESPUES
STA INMUNE
ESPE
ECIFICA
INMUNIDAD CE
ELULAR
Celulas T y Cito
oquinas
a
activa
n
Th (CD4)
CMH
CD
Th 1
IFN γ
Th
IL-4
RESPUES
STA INMUNE
ESPE
ECIFICA
INMUNIDAD HUMORAL
H
Celulas B e Inmunoglobulinas
Ig
celulas
plasmatica
RESPUESTA
A INMUNE
T Helper 1 / 2
RESPUESTA IN
NMUNOLOGICA
T Helper 1 / 2
SUBCLASES DE
D CELULAS T
CD 4 T AYU
UDADORAS- TH
Th-1 : secretan IL 12 e IFN-γ. Respuest
rincipal contra infec
cciones intracelulare
Th-2: IL-4 , IL-5, IL 13 . Eliminan
infestación de
hellmintos y promueve
enf. Ale
ergicas
T regs: TGF-β, IL-10.
Introducción
urante el embarazo norm
mal ocurre un único tipo
munidad que detiene ell rechazo del embrión p
rte de la madre y ayuda al crecimiento y desarro
el feto.
esta inmunidad no existe puede:
‐ No implantación del em
mbrión
‐ Abortos precoces
inmuno
ológicos
(causantes de abortos de repetición, infertilidad y fallos de FIV)
Pérdida de anticuerpos bloqueantes del embaraz
Desarrollo de anticuerpos autoinmunes
Trombofilias
Elevación celulas Naturaal Killer, elevación CD19 y
bloqueantes del embaarazo
el embarazo normal la parte del embrión derivado del esperma
ovocará que la mujer produzca aanticuerpos que formaran un illo protector «blocking antibodyy» alrededor del embrión. parejas que son demasiado similares genéticamente existe un ficit de anticuerpos embrión/fetto es rechazado
ficit de anticuerpos embrión/fet
to es rechazado y el embarazo y el embarazo
la. HLA DQ alpha alleles Fenotipo
1.1
1.2
1.3
2.1
3.1
4.1
4.2
Genotipo
0101, 0104,0105
0102
0103
0201
0301, 0302, 0303
0501, 0503, 0504, 0505
0401
Ej: (M) 0101,0301 (H) 0501, 0201
(M) 0104,0504 (H) 0504, 0101
(M) 0401,0302 (H) 0401,0601
La mujer desarrolla anticcuerpos contra el DNA del feto o productos que rompen DNA. ‐
ANA (A ti
ANA (Antincuer
rpos antinucleares)
ti l
)
‐
Ac anti TPO ‐
Ac antimitocond
driales
‐
Anticuerpos anttifosfolipidos (APA)
‐Anticuerpos anticardiolipina
a (IgG e IgM)
‐Antitrombina III
‐Factor V de Leyden
‐Gen protrombina II
‐Resistencia a la proteina C a
Resistencia a la proteina C activada
‐Proteina C
‐Proteina S
‐Anticoagulante lúpico
‐Gen MTHFR
Elevación NK cells, elevación CD19 y CD19+
D5+ immune cells y altteración TH1:Th2 ratio
n mujeres con elevadas NK
K cells se produce demasia
NF (tumor necrosis factor) que puede atacar al emb
i
impedir la implantación. di l i l
ió
umento de la ratio TH1 :TH
H2 está asociado con abor
e repetición y fallos recurrentes de implantación. Tratamiento ssegún la causa
Avisar a los paciientes:
‐ Experimenttal
‐ No licenciaa para dicho uso
HLA DQ alph
ha compartido Hipótesis: No desarrollo “blo
ocking antibodies”
RATAMIENTO
1‐ Activo: LIT (anticuerpos anttipaternales)
2‐ Pasivo: ‐ Intralípidos
o
‐ Inmunoglobulina e.v.(IV
VIg) Resultado ano
ormal NK assay
ctividad NK : <15% (norm
mal)
RATAMIENTO
‐ Intralípidos
I t lí id s o
‐ IVIg adir siempre en estas pacientes : esteroides y heparina hasta 12
‐ Hipotesis: Citoquinas están íntimamente implicadas en varios aspectos de la implan
ntación y del desarrollo de la placenta. Malos resultados e
en FIV y embarazo han sido observados cuando existe prredominio TH1. TH1
TH2 TH1
TRATAMIENTO: ‐ Intralípidos o
‐ IVIg o
TH2 Ac antifosfolipido confirmar positivo
o en 2 ocasiones en 12 semanas
potesis: efecto deletéreo de los Ac en
n implantación del embrión, función renciación del trofoblasto, riesgo trom
mbosis placenta en embarazo tardío
↓
rocesos: INFLAMATORiO y TR
ROMBÓTICO”
↓
amiento: ‐ Prednisolona 20mgr c/24h (hasta semana 12 gestación)
Ui (toda gestación)
‐ Clexane 40 mgr / Fragmin 5000 U
‐ Suplementos calcio (+) sin tiempo confirmación a las 12 sem tratamiento iniciar HBPM 20m
evio embarazo
rednisolona 5 mgr a partir 6º día ciclo (no más de 3 ciclos)
AS 75‐100mgr. Parar tras BHCG posittiva
º dosis intralípidos ¿?
s BHCG (+)
Stop AAS
Prednisolona 20mgr /24h (hasta sem
mana 12)
Clexane 20 UI (no trombofilias – 12se
em)
Clexane 40 UI (trombofilias – toda la gestación)
Progesterona 200mgr c/24h
IMPLANT
TACIONAL
Symposium Dexeus 2012. .Carla Rojas.
d < 38 años.
mbriones transferidos.
los FIV con al menos 1-2 em
dio NK TH1:TH2 radio y HLA
ADQ α.
po 1: N= 46. Tratamiento: As
spirina - Prednisona - Clexa
po 2: N= 16 Tratamiento: As
spirina - Prednisona - Clex
dos.
ultados:
iferencias en números de cic
clos fallidos: 5,8 (3-8).
iferencias en número de embriones transferidos.
arazo en curso:
Recurrent Miscarriage
M
Moraru et al. Am. Jour. Of
O Reprod. Inmunol.2012
157 pac con Aborto re
ecurrente(RM) o Fallo
implantato
orio ( RIF)
CONTROL
RM: 4
N: 24
RIF:20
I.G.
RM:20
4
2
50%
50%
5%
50%
5%
95%
226 mujeres de < 40 año
os con estudio completo
nfertilidad y estudio de fa
allo de implantación
normal (al menos 2 ciclos fallados de FIV con al
menos 2 embr. de buena
a calidad en cada una) ,
con 2 abortos de causa inexplicada.
. Criterios de exclusiión:
Mujer: Estudio de trombofilias , Histeroscopia,
Cariotipo u otra prueba anormal.
a
Hombre: Anomalías gen
néticas (Cariotipo, Meios
en Biopsia Testicular, FIS
SH esp.).
1.1. Anticuerpos antipaterna
ales normales - No tratamien
N
% Embarazo
% Aborto
% Embarazo en curso
42
54,8
13
47,6
Anticuerpos antipaternales norrmales -Vacuna/Inmunoglobuli
N
% Embarazo
% Aborto
% Embarazo en curso
9
88,9
0
88,9
1.3. Anticuerpos antipaterna
ales normales - Intralípidos
N
% Embarazo
% Aborto
% Embarazo en curs
2.1. Anticuerpos antipaternales bajos - No tratamiento.
Positivo: 6
egativo: 4
Ne
Aborto: 2
N
% Embarazo
% Aborto
11
54.5
33.3
% Embarazo
curso
36.4
2.2. Anticuerpos antipaternales bajos -LIT
Positivo: 43
ativo: 18
Nega
Aborto: 4
N
% Embarazo
% Aborto
61
70,5
9,3
% Embarazo
curso
63,9
2.5. Anticuerpos antipaterna
ales bajos - Inmunoglobulinas
Positivo: 14
N
Negativo: 3
Aborto: 1
% Embarazo
2. Anticuerpos antipaternales bajos
2.1. Anticuerpos antipatern
nales bajos - No tratamiento.
Positivo: 6
Negattivo: 4
Aborto: 2
N
% Embarazo
% Aborto
11
54.5
33.3
% Embarazo e
curso
36.4
2.5. Anticuerpos antipatern
nales bajos - Intralípidos
Positivo: 31
N
% Embarazo
Nega
ativo: 27
Aborto: 7
% Aborto
% Embarazo en
curso
“No se puede tener resutaados diferentes , queriendo
hacer lo mismo una y otra vez”. Pau Casals ( erroneamente atribuida a Albert Einstein )
“Cuando un anciano cie
entifico dice que algo es dra la razon , cuando dice
p
posible, seguramente ten
, g
,
que es imposible , seguraamente esta equivocado”
1º principio de
e Arthur Clarke
“La unica forma de com
mprobar los limites de lo posible, es aventurarnos un poco en lo imposible”
2º principio de
e Arthur Clarke
SI LUC
CHAS …
PUEDES PERDER
SI NO LU
UCHAS…
POR SU ATENCION