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CARRERA DE MÉDICO ESPACIALISTA
EN NEONATOLOGÍA
CO-INFECCIONES NEONATALES EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Autora: Dra. María Augusta Álvarez Sempértegui
Directora: Dra. Graciela Hebe Castro
2014
INDICE
Indice…………………………………………………………………………………………………………………… 1
Objetivos…………………………………………………………………………………………………………….. 3
Marco Teórico…………………………………………………………………………………………………….. 4
Información Epidemiológica……………………………………………………………………………….. 6
Infección respiratoria por VSR…………………………………………………………………………….. 9
Infecciones en las vías urinarias en niños……………………………………………………………. 15
Coinfecciones de virus respiratorios con bacterias……………………………………………… 18
Materiales y métodos…………………………………………………………………………………………. 24
Materiales………………………………………………………………………………………………………….. 27
Resultados…………………………………………………………………………………………………………. 29
Conclusiones……………………………………………………………………………………………………… 35
Algoritmo………………………………………………………………………………………………………….. 36
Agradecimientos……………………………………………………………………………………………….. 37
Anexo……………………………………………………………………………………………………………….. 38
Bibliografía………………………………………………………………………………………………………… 41
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas representan una de las primeras causas de atención
médica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internación. Estas
infecciones se asocian a mayor morbimortalidad, en los niños.
El Virus Sincicial Respiratorio (VSR), es el virus más frecuente como causa de
hospitalización de pacientes que cursan bronquiolitis de la comunidad. En nuestro país, se
caracteriza por presentar una forma epidémica, en época de invierno y produce mayor
morbimortalidad en los lactantes pequeños.
Un desafío diagnostico y terapéutico, frecuente en la práctica pediátrica, es el lactante con
bronquiolitis de la comunidad, con fiebre o sin fiebre. El reto es aún mayor si el niño es menor de
60 días, ya que en este grupo etario, los síntomas y signos no siempre son evidentes para poder
detectar oportunamente, a los que se encuentran en riesgo de sufrir una infección grave
bacteriana asociada y pueden presentarse en ambos cuadros con similares característica.
Los médicos del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"
conscientes de esta dificultad para interpretar el diagnostico, observaron que los lactantes
menores o iguales de 60 días hospitalizados para el tratamiento de bronquiolitis por VSR,
ingresaban, además con síndrome febril y por lo tanto, eran sometidos a múltiples pruebas
diagnosticas y a tratamientos de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa (IV) por la
posibilidad de cursar infecciones bacterianas severas concurrentes, y prolongaban su estadía.
La evaluación de lactantes febriles es controvertida pues no es clara la evidencia de una
infección respiratoria con riesgo de infección bacteriana severa; es menos clara aun cuando el
riego de infección bacteriana es alterado por la presencia de un virus respiratorio documentado.
Varios investigadores han intentado definir criterios para identificar qué lactantes febriles
están en mayor riesgo de Infección bacteriana severa (IBS). Por un lado, estas infecciones
concurrentes son poco frecuentes en los lactantes hospitalizados con infecciones del tracto
respiratorio inferior por VRS y el uso empírico de antibióticos de amplio espectro por vía
intravenosa no sería necesario en los niños con signos y síntomas de la bronquiolitis RSV típicos,
febriles y con buen estado general. Por otro lado, estudios recientes han demostrado que estos
niños desarrollan infecciones del tracto urinario (UTI) concurrentes en un bajo porcentaje pero
con cuadros atípicos. Los autores enfatizaron su elevada morbilidad en relación inversa a su edad.
El objetivo de esta Monografía fue reportar la prevalencia de infecciones del tracto
urinario como coinfección bacteriana en los lactantes febriles con bronquiolitis por RSV. Se
realizó un estudio observacional, en el cual fueron incluidos todos los niños menores o iguales de
60 días hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital de
Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" desde Enero 2013 a Diciembre de 2013,
con diagnostico al ingreso de bronquiolitis de la comunidad.
1
En base a los resultados y a la discusión de los mismos, se definieron conclusiones y
propuestas diagnósticas y terapéuticas para optimizar la calidad de atención de estos niños.
El siguiente trabajo se desarrolla con el objetivo de complementar los requisitos de la Beca
obtenida del SENESCYT para mi formación como Neonatóloga en la Universidad de Buenos Aires.
2
OBJETIVOS
A- GENERAL:
Describir la prevalencia de bronquiolitis de la comunidad y coinfección con Infección
Urinaria en lactantes menores o iguales de 60 días de vida hospitalizados en la unidad de
cuidados Intensivos neonatales del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P.
Garrahan" en el año 2013.
B- ESPECIFICOS:




Observar la prevalencia de bronquiolitis por VSR de la comunidad categorizados
en pacientes febriles y afebriles.
Describir la concurrencia de la coinfección de la infección urinaria en esta
población.
Determinar la etiología más frecuente de la infección viral y bacteriana.
Proponer una estrategia de intervención para optimizar el diagnostico y
tratamiento de esta población a través de Algoritmo de diagnostico y
tratamiento caterigorizado por compromiso del estado general.
3
MARCO TEORICO
La infección respiratoria aguda adquirida de la comunidad con potencial desarrollo de
coinfección bacteriana merece consideraciones especiales en el lactante menor de dos meses. Se
ha puesto mucho interés y se han dedicado muchos esfuerzos para determinar la patogenia y el
tratamiento de esta enfermedad en los niños hospitalizados y ambulatorios, pero siguen
existiendo muchas controversias.
Es fundamental considerar tres aspectos, a saber:
Bronquiolitis, infección del tracto urinario y coinfección bacteriana.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es la enfermedad de las vías respiratorias inferiores aguda más
frecuente que se produce durante los primeros 2 años de la vida. Los virus son la causa principal
del síndrome y del patrón patológico característico. Aproximadamente entre el 1 y el 3% de todos
los niños son hospitalizados en los primeros 12 meses de vida debido a enfermedad por VSR de las
vías respiratorias bajas.
Etiología:
El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) es el agente patógeno principal que se ha identificado
en alrededor de dos tercios de los casos de bronquiolitis de la comunidad.
El VSR es una cepa de virus ARN negativo encapsulado, no segmentado de la familia de los
Paramixoviridae. El virus utiliza glicoproteínas de superficie G (de unión) y F (de fusión) para
ingresar; estas proteínas de superficie no poseen actividades hemaglutinina ni neuraminidasa, que
si están presentes en las proteínas de unión de otros paramixovirus. La glicoproteína G es la
principal mediadora de la unión del virus a las células huésped. La proteína F inicia la penetración
del virus en la célula huésped y facilita la diseminación viral al unir las células infectadas a las no
infectadas adyacentes, lo que da lugar a la formación de los sincitios característicos del VSR. (1)
Las cepas de VSR se dividen en dos grupos antigénicos, A y B y en subtipos dentro de cada
grupo. El significado clínico y epidemiológico de la variación de las cepas no ha sido determinado,
pero la evidencia sugiere que las diferencias antigénicas podrían afectar la susceptibilidad a
infección y que algunas cepas podrían ser más virulentas que otras. (7)
Otros virus que se han identificado con frecuencia como microorganismos únicos o junto a
otros microorganismos son, los virus parainfluenza, el virus de la gripe, rinovirus (con más de 100
serotipos), coronavirus humano (HCoV), los metaneumovirus (HMPV).
Entre los virus parainfluenza, el virus parainfluenza tipo 3 se asocia con más frecuencia a
la bronquiolitis en los niños hospitalizados que los tipos 1 y 2. Se han identificado rinovirus en el 3
4
al 25% de los casos con bronquiolitis, y la mitad han sido coinfectantes, con más frecuencia con el
VSR. Asimismo, se han identificado enterovirus en alrededor del 30% de las infecciones duales en
los niños hospitalizados con bronquiolitis.
Desde que se utilizan técnicas moleculares sensibles se han identificado nuevos virus en
los niños pequeños con bronquiolitis. Se han detectado dos nuevos coronavirus humanos noSRAG: HCoV-NL63 y HCoV-HKU1, en aproximadamente el 6% de los niños hospitalizados con una
enfermedad respiratoria. Cada vez se detecta con más frecuencia el parvovirus (HBoV),
descubierto recientemente, cuando se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa (RT-PCR) en muestras respiratorias y fecales de adultos y niños con diversas
enfermedades respiratorias superiores e inferiores, como la bronquiolitis, y en individuos
asintomáticos. En el 75 a 95% de las muestras de las vías respiratorias se ha detectado el HBoV
junto con otro microorganismo. Entre estos destacan los picornavirus (rinovirus y enterovirus) y
los adenovirus. Su alta prevalencia en este grupo de edad los convierte en microorganismos
frecuentes en las infecciones duales.
La idea de que las infecciones víricas duales aumentan el riesgo de que la enfermedad sea
más grave es controvertida. Los efectos clínicos de la coinfección por el VSR y el HMPV se han
evaluado con más frecuencia y algunos estudios, pero no todos, indican que la coinfección con el
HMPV se asocia a una enfermedad de las vías respiratorias inferiores por el VSR mas grave en los
niños hospitalizados. (1)
Los seres humanos son la única fuente de infección. La transmisión suele ser por contacto
directo o cercano con secreciones contaminadas, lo que puede ocurrir por exposición a gotitas de
partículas grandes a distancias cortas o fómites. El periodo de incubación oscila entre 2 y 8 días;
entre 4 y 6 es lo más común. El periodo de propagación viral suele ser de 3 a 8 días pero la
propagación podría durar más tiempo, especialmente en bebes pequeños menores de 6 meses y
personas inmunosuprimidas, en las que puede continuar por hasta 3 a 4 semanas.
La mayor fuente de contagio del VSR es a través de las manos; la infectividad del virus en
las manos varía de persona a persona, pero suele ser inferior a una hora.
La supervivencia del VSR en el ambiente parece depender en parte del tiempo de secado y
del punto de rocío. A temperatura ambiente, el VSR de las secreciones de los pacientes puede
sobrevivir sobre superficies pulidas durante 3 a 30 hs. En superficies porosas, tales como paños o
pañuelos de papel, la supervivencia es más corta, generalmente menor de una hora.
Respecto a su incidencia estacional, el VSR suele presentarse en epidemias anuales
durante el invierno y comienzos de la primavera en climas templados. (7)
5
Información epidemiológica:
Situación de las infecciones respiratorias en Argentina durante 2013:
Datos obtenidos del boletín del Ministerio de salud 2014 confeccionado con los datos
provenientes de las notificaciones al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, tanto en su
modulo de Vigilancia Clínica (SNVS-C2) como Laboratorial (SNVS-SIVILA).
El boletín epidemiológico emitido por el Ministerio de salud en el año 2014 informo:
“La curva de Bronquiolitis en menores de 2 años en el año 2013 muestra un retraso de dos
a tres semanas en el aumento estacional y el pico anual que en ese año se dio entre las semanas 27
a 30.
En las primeras 14 semanas de 2013, los casos se mantuvieron en el límite entre zona de seguridad
y alerta, y posteriormente en zona de seguridad. Durante el año 2013 se notificaron 333419 para el
total país, un 9% menos que lo notificado para el mismo período del año 2012, en el que se
registraron 365490”. (Foto N°1)
Foto N°1 extraída de la Figura 4 del boletín epidemiológico emitido por el Ministerio de salud en el año
2014: Corredor endémico semanal de bronquiolitis en menores de 2 años en Argentina, en el año 2013.
Histórico 5 años: 2008-2012.
6
Con respecto a la Vigilancia por laboratorio de virus respiratorios informa:
“Según la información provista al Sistema de Vigilancia por Laboratorios (SIVILA-SNVS),
desde la SE 1 a la SE 52 de 2013, fueron estudiados y notificados 78766 casos de infecciones
respiratorias agudas; en 28432 se obtuvieron resultados positivos para algún virus respiratorio. La
tasa de positividad fue del 36,10%. No obstante, el porcentaje de positividad es heterogéneo a lo
largo del año: desde la SE 16 aumentó en forma sostenida llegando a cerca del 50% alrededor de la
SE 30 y descendiendo posteriormente a menos de 10% desde la SE 49. En relación al número de
muestras analizadas, en 2013 se registra un aumento del 11,53% respecto del promedio de los
años 2010 a 2012”. (Foto N°2)
Foto N° 2 extraída de la Figura 6 del boletín epidemiológico emitido por el Ministerio de Salud en el año
2014 : Muestras totales analizadas para virus respiratorios por SE1 a 52 en Argentina en el año 2013.
“En términos acumulados, el virus con mayor incidencia fue el Sincicial Respiratorio (VSR),
al que corresponde el 63,61% de los casos positivos, seguido por el conjunto de los virus Influenza
que acumulan el 23,58% y Parainfluenza con el 6,77%”. (Foto N°3)
7
Foto 3 extraída de la Figura 7 del boletín epidemiológico emitido por el Ministerio de Salud en el año 2014:
Distribución porcentual de virus respiratorios por SE1 a 52 en Argentina en el año 2013.
En cuanto a la distribución por semana epidemiológica de los casos positivos para virus
respiratorios informa:
“Durante el año 2013 se evidencia una curva con comportamiento estacional que
concentra el mayor número de casos entre las semanas 19 y 43 y el pico en las semanas 26 y 27, a
expensas del virus Sincicial Respiratorio fundamentalmente. En las primeras semanas del año y en
las posteriores a la SE 43 se destaca el porcentaje atribuible al virus Parainfluenza”. (Foto N°4)
Foto 4 extraída de la Figura 8 del boletín epidemiológico emitido por el Ministerio de Salud en el año 2014:
Distribución de los virus respiratorios por semana epidemiológica en argentina en el año 2013.
8
“El 91% de las notificaciones de pacientes estudiados para virus respiratorios
correspondieron a casos internados (n=71474). En éste grupo resultaron positivos 24712 casos, de
los cuales el 67% correspondió a VSR. Desde la SE 21 (en que comenzó a registrarse la condición de
pacientes ambulatorios) a la 52 se analizaron 7013 casos en este grupo de pacientes, con 3356
hallazgos positivos de los cuales 60,80% correspondieron a virus Influenza. De los 2041 casos de
Influenza registrados en pacientes ambulatorios, el 93.3% correspondieron al tipo A (1905 casos).
En los grupos de edad blanco de la vacunación antigripal se observó que en menores de 2 años se
identificaron 17506 casos positivos de 42481 estudiados hasta la SE 52 de 2013, predominando
VSR con el 78,98% de los casos, seguido por el grupo de virus Influenza con 6,53%”. (2)
Situación en Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan":
Virus respiratorios estacionales (Adenovirus, VSR e Influenza) en los pacientes internados
en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y
Unidad de Cuidados Intermedios, desde el mes de enero del 2010 a diciembre del 2013 inclusive.
Grafico N° 1: Número de pacientes hospitalizados por IRAB en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos,
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital de Pediatría
S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan, desde el mes de enero del 2010 a diciembre del 2013 inclusive,
categorizados en meses por temporada anual.
9
En este grafico se observa una curva epidemiológica típica para cada virus. El VSR como virus
estacional con un aumento de los casos desde el mes de abril hasta fines de agosto y con un pico
máximo en el año 2012; Influenza como virus estacional de mayor prevalencia en el mes de julio y
Adenovirus con aparición a lo largo del año siendo no estacional.
Clínica:
La mayoría de los bebes infectados con VSR presentan síntomas en las vías respiratorias
altas, y entre el 20 y el 30% desarrollan enfermedad en las vías respiratorias bajas (bronquiolitis
y/o neumonía) con la primera infección. Cuando la infección se limita a las vías respiratorias
superiores en los niños pequeños suele asociarse a fiebre y otitis media.
Los signos y síntomas de la bronquiolitis pueden incluir fiebre con una duración de 2 a 4
días, taquipnea, sibilancias, tos, crepitaciones, uso de músculos accesorios y aleteo nasal. Durante
las primeras semanas de vida, especialmente entre los bebes prematuros, la infección por VSR
puede producir mínimos signos en las vías respiratorias. El letargo, la irritabilidad y la mala
alimentación, acompañados a veces por episodios apneicos, pueden ser manifestaciones
presentes en estos bebes. (7)
Los lactantes hospitalizados con infección respiratoria baja por VSR suelen tener algún
grado de hipoxia. Esto refleja una afectación bilateral y difusa del parénquima pulmonar por el
virus, lo que causa una relación ventilación-perfusión anormalmente baja. Una pequeña
proporción de los niños hospitalizados desarrollan hipoventilación alveolar e hipercapnia
progresiva, y pueden requerir asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Para la mayoría de los lactantes, la enfermedad aguda dura 3 a 10 días, pero los signos
respiratorios, sobre todo la tos pueden estar presentes durante 4 semanas o más.
En cuanto a la evolución de la enfermedad, los niños con enfermedades subyacentes
tienen alto riesgo de infección complicada por VSR. Entre los niños de corta edad, los más
propensos a requerir hospitalización son los prematuros y aquellos con enfermedad pulmonar
crónica, cianótica o con enfermedad congénita cardiaca complicada, inmunosuprimidos, o con
otras enfermedades crónicas que afectan a la expulsión de las secreciones respiratorias, tales
como las enfermedades neuromusculares.
Se han evaluado también factores demográficos y ambientales para determinar si
aumentan el riesgo de sufrir una infección más grave por VSR. Los que se asocian con más
frecuencia a una enfermedad por VSR que requiera hospitalización en los niños de corta edad son:
sexo masculino, hacinamiento, bajo nivel socioeconómico, exposición a otros niños de corta edad
en el hogar o la guardería, exposición al humo del tabaco y falta de lactancia materna. (1)
Aproximadamente 400 muertes en niños pequeños se atribuyen a complicaciones de
infección por VSR cada año. (7)
10
Diagnostico:
En la mayoría de los niños la bronquiolitis puede diagnosticarse por hallazgos clínicos y
epidemiológicos característicos. No son necesarios los estudios de laboratorio y radiológicos; no
cambian el resultado en la mayoría de los casos y no se recomiendan de forma habitual. Las
intervenciones diagnosticas complementarias deben reservarse para los niños en los que la
anamnesis, los hallazgos o el curso clínico no son los esperados.
En los niños con bronquiolitis los resultados del hemograma completo son variables y no
se han demostrado que sean útiles para determinar el diagnostico o el tratamiento de la
bronquiolitis. (1)
Los estudios radiográficos son útiles para valorar la extensión de la infección respiratoria.
Las alteraciones observadas en la radiografía de tórax pueden ser mínimas, con independencia de
la gravedad de la enfermedad del niño. El atrapamiento de aire puede asociarse a congestión
peribronquial. La mayoría de los niños solo presentan enfermedad de vías respiratorias. Menos del
10% de los casos de bronquiolitis tienen afectación de las vías respiratorias y del espacio aéreo, y
solo un 1% tiene consolidación parenquimatosa. Alrededor del 20-35% de los niños tienen
opacidades, que suelen diagnosticarse por error como neumonías bacterianas. Suelen ser
subsegmentarias en el lóbulo superior o medio derecho y se deben a atelectasias. Pocas veces se
observa líquido pleural. (7)
El diagnostico etiológico se realiza mediante el aislamiento vírico a través de muestras
obtenidas por aspiración de secreciones nasofaríngeas con sonda nasogástrica conectada a un
aspirador. En caso de niños en ventilación mecánica pueden obtenerse aspirados traqueales o
lavado broncoalveolar. Las muestras deben remitirse inmediatamente al laboratorio o guardarse
inmediatamente a 4° C con el fin de evitar la inactivación del virus. La obtención de muestras
mediante hisopado de fauces no se recomienda debido a la menor cantidad de células infectadas
que pueden obtenerse de esa forma.
Dentro de los métodos para el diagnostico del VSR, la inmunofluorescencia (IF) y el
enzimoinmunoensayo (ELISA) son los utilizados.
IF: Consiste en la visualización de células infectadas mediante el uso de anticuerpos monoclonales
dirigidos contra el virus. La técnica es rápida pero requiere una preparación meticulosa de la
muestra, alta calidad de reactivos, buen microscopio de inmunofluorescencia y personal
altamente entrenado en la visualización microscópica. La IF es un método virológico que puede
distinguir entre 7 virus respiratorios: VSR, ADV, influenza A y B y Parainfluenza 1, 2 y 3.
ELISA: Utiliza un anticuerpo de capsula anti-VSR adherido a un tubo de poliestireno en la cual se
coloca la secreción respiratoria. Como suero detector se utiliza un segundo anticuerpo conjugado
con una enzima. La lectura se realiza en un espectrofotómetro. La IF es ligeramente más sensible
(93-98%) y específica (92-97%) que el ELISA y permite la detección adicional de otros virus
11
respiratorios si se utilizan diferentes anticuerpos monoclonales. La IF resulta tres veces más
económica que el ELISA.
Cultivo: se utilizan células de tipo HEp-2 o HeLa. Hasta el presente, el cultivo de VSR no ha
superado al método de detección rápida por inmunofluorescencia.
Serología: Tiene muy poca utilidad en el diagnostico de VSR. (8)
Pruebas Moleculares: El análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa (RT-PCR) ha mostrado tasas mucho más altas de especificidad y sensibilidad que los
análisis rápidos de detección antigénica. También permiten determinar al mismo tiempo la cepa a
la que pertenece el virus. (1)
Tratamiento:
El tratamiento primario es de apoyo y debe incluir: hidratación, evaluación clínica
exhaustiva del estado respiratorio, uso de oxigeno complementario según sea necesario, succión
aspiración de las vías respiratorias altas, y cuando sea necesario, intubación y asistencia mecánica
respiratoria. La medición continua de la saturación de oxigeno podría detectar fluctuaciones
transitorias en la oxigenación; se recomienda el uso de oxigeno complementario cuando la
saturación de oxihemoglobina caiga en forma persistente por debajo del 90% en un niño sano
hasta ese momento. (7)
El tratamiento con antivirales no está recomendado de primera elección.
Dos tipos de tratamiento especifico continúan siendo investigados en la actualidad: un
antiviral (ribavirina) y una gammaglobulina hiperinmune con alto titulo de anticuerpos
neutralizantes anti-VSR (RSVIG). La ribavirina tiene actividad antiviral in vitro contra el VSR y en
varios estudios pequeños la terapia con ribavirina aerosolizada se ha asociado con un aumento
pequeño pero estadísticamente significativo en la saturación del oxigeno durante la infección
aguda. No obstante, entre los receptores de ribavirina no se ha demostrado una disminución
constante de la necesidad de ventilación mecánica, disminución en la estadía en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos o reducción en los días de internación. La vía de administración del
aerosol, la preocupación acerca de los posibles efectos tóxicos para el personal sanitario expuesto
y los resultados conflictivos de los ensayos de eficacia han llevado al uso poco frecuente de este
fármaco. La ribavirina no se recomienda para el uso de rutina pero puede considerarse para el uso
en pacientes seleccionados con infección por VSR documentada, con posible riesgo de vida.
El otro tratamiento es la RSVIG, aprobada por la FDA, que continua en evaluación. La
aplicación de RSVIG intravenosa, en grupos de riesgo con infección por VSR no mostro efectos
adversos pero tampoco eficacia para reducir la severidad de la infección o el tiempo de
hospitalización. La aplicación de RSVIG aerosolizada fue recientemente ensayada, aunque
lamentablemente causo reacciones adversas muy severas que discontinuaron su ensayo. La RSVIG
12
solo resulto efectiva como inmunoprofilaxis en niños menores de 24 meses con displasia
broncopulmonar o con historia de prematurez con menos de 35 semanas de gestación. (8)
-Agentes beta-adrenérgicos: Los agentes beta-adrenérgicos no se recomiendan para la atención
de rutina de la primera sibilancia asociada a la bronquiolitis por VSR. Algunos médicos optan por
utilizar terapia broncodilatadora por temor a que una enfermedad reactiva de las vías respiratorias
pueda ser diagnosticada en forma errónea como bronquiolitis. Pueden continuarse las dosis
repetidas de un broncodilatador inhalado en una minoría de bebes con una mejora bien
documentada en la función respiratoria poco después de la primera dosis, pero es poco probable
que su uso altere el curso clínico de la enfermedad por VSR o que permita el alta del hospital
antes.
-Terapia de corticoesteroides: En la mayoría de los ensayos clínicos de asignación aleatoria de
bebes hospitalizados y pacientes ambulatorios con bronquiolitis por VSR se ha concluido que la
terapia de corticoesteroides no tiene efecto sobre la gravedad de la enfermedad, la necesidad de
hospitalización entre los pacientes ambulatorios o la duración de la estadía entre los pacientes
internados. En consecuencia no se recomienda el tratamiento con corticoesteroides para la
bronquiolitis por VSR. En algunos estudios se ha asociado la administración de corticoesteroides a
la propagación prolongada de VSR.
-Terapia antimicrobiana: La terapia antimicrobiana intravenosa no está indicada en bebes
hospitalizados con bronquiolitis por VSR o neumonía a menos que haya evidencias de infección
bacteriana secundaria. Las infecciones bacterianas pulmonares y bacteriemia son poco frecuentes
en este entorno. La otitis media causada por VSR o la superinfección bacteriana se da en bebes
con bronquiolitis por VSR, pero se pueden utilizar agentes antimicrobianos si se necesita un
tratamiento para la otitis media. En los recién nacidos se realizara visualización de la membrana
con otoscopio neumático y punción aspiración para drenaje, tipificación y antibiograma del
germen. (7)
Prevención:
La prevención de la infección por VSR no es actualmente posible, ya que no se ha logrado
una vacuna segura, inocua e inmunogénica. La limitante mayor es que aun con la infección, la
inmunidad generada en el huésped no es completa y su duración es corta. La duración de la
inmunidad tiende a incrementarse luego de dos infecciones sucesivas. Sin embargo, en niños con
elevados títulos de anticuerpos neutralizantes el riesgo de reinfección es del 25%.
La infección por VSR tiene mayor severidad en lactantes menores de 6 meses,
precisamente durante el periodo en el cual el niño tiene anticuerpos maternos inespecíficos.
También en este periodo el niño tendría inmadurez inmunológica, lo cual podría impedir
mecanismos adicionales de protección.
13
El palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, elaborado por recombinación
del ADN, con solo una pequeña porción de proteína de ratón, que se liga a la proteína F,
responsable de la fusión del VSR. Se evita así la formación de sincicios y la adherencia al epitelio
respiratorio una vez que el virus infecto al huésped, previniendo el desarrollo de formas bajas y/o
graves.
En 1998, el estudio multicéntrico IMpact demostró que la administración intramuscular de
palivizumab reduce un 55% la hospitalización debida a infección respiratoria por VSR, en lactantes
prematuros menores de 35 semanas. Dicha reducción fue de 78% para aquellos sin DBP y de 39%
en pacientes con esta enfermedad, menores de 2 años y con necesidad de tratamiento en los
últimos 6 meses. En el mismo estudio, además se demostró una disminución de los días de
internación, de los requerimientos de oxigeno y de las admisiones a cuidados intensivos de los
niños que requirieron internación. No se demostraron efectos sobre la mortalidad.
En el año 1998 la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) publico una
recomendación para el uso de palivizumab. En ella se considera la edad gestacional al nacer para
determinar la edad de cobertura con profilaxis pasiva de los prematuros con y sin DBP y se incluye
a los recién nacidos de 33 a 35 semanas que presenten factores de riesgo. La AAP reviso y
actualizo en el año 2003, incluyendo a los niños menores de 2 años con cardiopatías congénitas
hemodinamicamente significativas.
En Argentina, solo se cuenta con datos parciales del impacto del VSR en poblaciones de
recién nacidos de alto riesgo según dos estudios realizados en el Hospital Garrahan y la
Maternidad Sarda de Buenos Aires, en cohortes de prematuros con y sin DBP, donde la incidencia
de internación por VSR fue cercana al 26%. Aun no se cuenta con datos de otras ciudades o
regiones, los que podrían resultar en futuros aportes, para revisar las recomendaciones que se
propondrán en el presente. (9)
Actualmente las medidas de control se limitan a evitar la diseminación del virus,
restringiendo el contacto estrecho con individuos infectados o sus secreciones: lavarse
frecuentemente las manos con agua y jabón. Enseñar a los niños en la escuela y en el hogar a
realizar esta práctica. Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pañuelo descartable o
con el ángulo interno del codo y tirar a la basura los pañuelos descartables inmediatamente
después de usarlos. Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes
cerrados. No compartir cubiertos ni vasos.
El lavado minucioso de manos con agua y jabón y en caso de riesgo de salpicaduras con
secreciones respiratorias el uso de camisolín limpio, guantes, barbijo y antiparras por parte del
personal hospitalario permite reducir la posibilidad de brotes intrahospitalarios. También se
recomienda el manejo cuidadoso de materiales contaminados con secreciones. Por último, es
importante recordar que el empleo de diagnostico virológico rápido permite la identificación
precoz de individuos infectados evitando, fundamentalmente, la transmisión intrahospitalaria de
VSR. (7)
14
Infección en las vías urinarias del niño
Es una de las infecciones bacterianas severas más frecuentes en el neonato.
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la proliferación de gérmenes
patógenos en el riñón o las vías urinarias, con signos de reacción inflamatoria.
En el paciente menor de 2 meses todas las ITU deben considerarse pielonefritis.
Situación epidemiológica:
La distribución de la infección urinaria es a nivel mundial; no hay predisposición por raza;
sólo es precedida por las infecciones respiratorias superiores, y en países en vías de desarrollo, por
la enfermedad diarreica. Es difícil determinar la incidencia real (casos nuevos por año) y la
prevalencia (total de casos existentes en un momento determinado) de la infección urinaria,
debido a errores en técnicas de recolección de las muestras para Urocultivo y a equivocas
interpretaciones, tanto de sus resultados como de la variada sintomatología.
En el periodo neonatal y hasta el tercer mes de vida, la infección urinaria en el varón es 5
veces más frecuente (79%) y, hasta los 12 meses, 3 veces más habitual. Esto estaría vinculado a
patología uretral, principalmente válvula de uretra posterior y patología balanoprepucial. Luego, la
infección urinaria es más frecuente en la mujer, hasta 10 veces más que en el varón, debido a la
cortedad de la uretra (que facilita la infección ascendente) y a la mayor frecuencia de reflujo
vesicoureteral. Globalmente se estima una frecuencia de 0,5%-1% en los RN término y 3-5% en los
pretérminos (25% MBPEG), siendo la edad más común de presentación del primer episodio entre
los 3 y los 5 años en la mujer y durante el primer año de vida en el varón.
Se considera que entre el 3% y el 8% de los cuadros febriles sin foco aparente en menores
de 2 años se deben a infecciones urinarias. (10)
Etiología:
Los principales agentes de infección urinaria en el recién nacido son las bacterias
gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae, en particular Escherichia coli, cuya incidencia en la
infección adquirida en la comunidad llega a ser hasta el 75% seguida por otros agentes como
Klebsiella y Proteus mirabilis. Estos pacientes que son hospitalizados se consideran que cursan ITU
extrahospitalarias hasta el 5° día, a excepción que estuviesen internados en otras instituciones.
En el recién nacido, sobre todo en varones o ante la presencia de anomalías anatómicas o
funcionales, se han aislado agentes grampositivos como Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus y Enterococcus. S. aureus puede adquirirse por una diseminación
hematógena.
15
Clínica:
Los recién nacidos con ITU cursan manifestaciones clínicas inespecíficas. El rechazo del
alimento, la falta de aumento ponderal, vómito, diarrea, ictericia y/o fiebre son las
manifestaciones clínicas más significativas. También estos síntomas pueden obedecer a diversas
enfermedades, dificultan el diagnostico si no se tiene presente que una posibilidad es la infección
urinaria. Si ésta forma parte de un lactante febril se pueden agregar otras manifestaciones
también inespecíficas como compromiso del estado general con irritabilidad, hipotonía, distensión
abdominal, manifestaciones respiratorias o crisis convulsivas, y en estos casos la infección urinaria
pasa aun más inadvertida. (11)
En el examen del periné se intentara determinar si existe fimosis, estenosis de meato
uretral, adherencia de labios menores, vulvovaginitis, fistulas, desplazamiento ventral del ano o
estenosis de ano. (12)
Diagnostico:
El diagnostico de infección al inicio es de sospecha clínica en un recién nacido con
síntomas inespecíficos, y esta aumenta si en un examen general de orina se observan de manera
simultánea en el sedimento leucocitos o bacterias, pH y densidad. Sin embargo, muchos de estos
niños tienen un sedimento urinario normal, lo cual no permite descartar la existencia de una
verdadera ITU. Por lo tanto, el diagnostico se debe confirmar mediante la tipificación, recuento de
colonias y antibiograma en el urocultivo. Se considera infección urinaria cuando en la recolección
de orina obtenida de forma aséptica mediante la técnica adecuada, sea:
-por sonda vesical: se observa la presencia de 104 o más unidades formadoras de colonias por
mililitro (UFC/mL)
-por punción suprapúbica: cualquier número es indicativo de infección urinaria.
-ante la presencia de microorganismos grampositivos: se requieren más de 105 UFC/mL en dos o
más ocasiones y con aislamiento de un solo microorganismo, debido a que la posibilidad de
contaminación es muy alta.
Un cultivo positivo de una muestra de una bolsa colectora no es fiable y se debe confirmar
mediante una muestra recogida de forma aséptica por cateterización vesical o punción
suprapúbica.
El hemograma valora el número de leucocitos, neutrófilos y la relación entre maduros e
inmaduros; el aumento de la sedimentación globular y la positividad de la proteína C reactiva,
(marcadores de la inflamación) se relacionan estrechamente con ITU, con una sensibilidad de 87%,
especificidad de 90%. (11)
16
En el caso de confirmarse una ITU se deberá solicitar además 2 muestras de hemocultivos
antes de iniciar el tratamiento antibiótico (incidencia de bacteriemia 15-30%) y realizar punción
lumbar con análisis de LCR para citoquímico y cultivo (baja incidencia de meningitis). (13)
En Argentina existen embarazos no controlados y por ende fallas en el diagnostico
prenatal de ITU. Es recomendable realizar una ecografía renal, para observar la ecoestructura,
tamaño renal y de las vías excretoras. Detectar dilatación pielocalicial y afectación del parénquima
lo cual permitirá descartar malformaciones estructurales. Para diagnosticar o descartar el
compromiso funcional se solicitara Cistouretrografía miccional seriada convencional (CUMS),
específica para confirmar la existencia de RVU.
Tratamiento:
Consiste en el control de la infección mediante la administración de antimicrobianos con el
objetivo de disminuir el daño renal y la prevención de la posibilidad de recurrencias. Debemos
considerar la infección de orina en el periodo de recién nacido como de alto riesgo.
Terapia antimicrobiana: en el recién nacido se debe administrar con el niño hospitalizado,
con antibióticos inicialmente por vía intravenosa, en las dosis recomendadas para su edad. Se
recomienda 10 días de tratamiento.
El tratamiento empírico inicial de primera elección en el recién nacido son las
aminopenicilinas como la ampicilina combinado con aminoglucosidos a la espera del antibiograma.
En los lactantes mayores de 1 mes se sugiere utilizar tratamiento secuencial parenteral-oral (5
dias-5dias) con buena eficacia al tratamiento.
17
Coinfecciones de virus respiratorios con bacterias
La propensión al desarrollo de infecciones bacterianas, por efecto de infecciones
respiratorias virales previas, no ha sido estudiada con profundidad, no obstante la inequívoca
relación que guardan, tanto por evidencias clínicas como experimentales. La comprensión de los
mecanismos involucrados en las coinfecciones es esencial para el manejo y la prevención de
infecciones respiratorias, tomando en cuenta la resistencia a antibióticos.
El sistema respiratorio está constantemente amenazado por distintos agentes patógenos,
principalmente virus y bacterias. El efecto que tiene una infección viral sobre los mecanismos de
las células infectadas puede predisponer a infecciones secundarias severas con bacterias.
La infección bacteriana es un fenómeno que se desarrolla en varias etapas: inicia con la
adhesión a la célula hospedera seguida de la colonización de tejidos; en casos de bacterias
intracelulares además de adherirse a la célula, la invaden, se multiplican, se diseminan
intracelularmente y en algunos casos persisten. La interacción de la bacteria con la célula es un
proceso en el que intervienen componentes de la superficie celular del hospedero que hacen
posible la adhesión y colonización a distintos nichos del cuerpo humano. Para tal efecto las
bacterias utilizan estructuras de adhesión caracterizadas como la fimbria, sistemas de secreción
tipo III, glicoproteínas adhesivas como vitronectina, fibrinógeno y fibronectina, además de
estructuras que mimetizan ligandos celulares. Por su parte la célula cuenta con moléculas
especializadas en el reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs): los
más destacados son los receptores tipo Toll (TLR) y tipo dominio de oligomerización nuclear
(NOD). La respuesta de la célula a la infección depende evidentemente de su estirpe, así como de
los factores solubles del ambiente que la rodea, entre los que se encuentran citocinas, defensinas,
así como reactivos intermediarios del oxígeno y el nitrógeno (ROIs, NOIs).
-Efecto del virus en la célula hospedera:
La predisposición a la coinfección secundaria por bacterias es ocasionada en gran parte
por el daño al epitelio, la disminución de la actividad ciliar, así como por alteraciones en la
membrana y en el ambiente celular ocasionadas por la infección viral. Una vez sobrepasada la
barrera epitelial, la infección bacteriana se ve favorecida.
-Daño físico:
El epitelio respiratorio normalmente retira de manera eficiente las bacterias con las que
hace contacto a través del movimiento ciliar y la producción de mucinas; este mecanismo puede
alterarse por infección viral, como es el caso del virus de influenza y del RSV.
-Adhesión bacteriana en infecciones virales:
El establecimiento de la infección bacteriana depende de su capacidad de adhesión sobre
la célula hospedera; en caso de bacterias intracelulares está en función de su internalización,
18
multiplicación y, en algunas bacterias, de su persistencia. Las bacterias han desarrollado distintos
mecanismos que promueven su adhesión a la célula hospedera. Uno de estos mecanismos
estudiados ampliamente es el de la estructura filamentosa fimbria, que se encuentra en la
superficie bacteriana y está formada por una estructura tipo andamio (scaffold-like rod) en la
membrana; en la punta del andamio hay una adhesina, que funge como puente de unión de la
bacteria a la membrana del hospedero. La capacidad de adhesión bacteriana en coinfecciones
depende de la cepa bacteriana, del agente viral, del tiempo de infección, así como de la estirpe celular involucrada.
-Modificaciones de la actividad bactericida y respuesta inmunológica del
huésped por la infección viral:
La respuesta inmune contra patógenos incluye la producción de citocinas que dirigen la
eliminación del agente infeccioso, así como el proceso de inflamación: defensinas que actúan
directamente contra éste, actividad fagocítica, opsonización, activación de las vías del
complemento y migración de distintas estirpes celulares al sitio de infección por efecto de las
citocinas. La respuesta celular durante coinfecciones puede resultar ineficiente debido al efecto de
la infección viral sobre los mecanismos microbicidas, los cuales presentan respuestas diferenciadas
dependientes del patrón molecular reconocido por los PAMPs, así como de los mecanismos de
evasión propios del agente infeccioso.
-Mecanismos celulares que directa (ROIs y NOIs) o indirectamente (interferón)
participan en la eliminación del virus y/o bacteria en la coinfección:
Los mecanismos microbicidas mejor estudiados son los que resultan en la producción de
ROIs, NOIs e interferón (INF). Los INFs son citocinas producidas en respuesta a la infección viral,
que inducen un estado celular de resistencia a la replicación viral. (INFr) promueve la activación de
endoribonucleasas que degradan al RNA viral. La producción de INF, a su vez, puede ser
contrarrestada por distintos componentes virales. Este fenómeno es llamado interferencia inversa
y está mediado por productos virales dirigidos a componentes de las vías de inducción del
interferón.
Un ejemplo que muestra la interferencia en la respuesta celular en coinfecciones, es el que
resulta del tratamiento de macrófagos con INF-γ y lipopolisacárido (LPS); juntos promueven una
alta producción de NO, el cual posee un importante efecto microbicida. La disminución en la
producción de NO por el fenómeno de interferencia reversa, podría funcionar como un facilitador
de una infección bacteriana secundaria, ya que esta molécula de vida corta tiene alto poder
bactericida.
Las vías de las enzimas óxido nítrico sintetasa (iNOS) y la nicotinamida adenina
dinucléotido fosfato (NADP), componen los dos sistemas antimicrobianos más importantes de
fagocitos profesionales. Los ROIs y NOIs, resultado de las vías iNOS y NADP oxidasa,
19
respectivamente, se combinan para formar perioxinitrito y ácido peroxinitroso, que potencian la
actividad bactericida.
El RSV en un modelo in vitro también causa supresión en la proliferación de células T CD4
en respuesta a la enterotoxina B de Staphylococcus, aparentemente por el efecto sinérgico de los
INFs α y λ producidos por las células dendríticas derivadas de monocitos infectados por el virus.
Las proteínas no estructurales del RSV (NS1 y NS2) suprimen la inducción de la activación y
traslocación nuclear del IRF-3, bloqueando la respuesta río arriba por el decremento en los niveles
de STAT-1 de los INFs tipo I (α, β) y 3 (λ) en células epiteliales y macrófagos, contrarrestando la
actividad antiviral intracelular inducida por estos factores. El resultado aparentemente
contradictorio en la regulación de los INFs en las células dendríticas respecto al efecto en
macrófagos y células epiteliales por consecuencia del mismo agente infeccioso, supone una
modulación diferencial que depende del contexto en el que se desarrolla la infección, que puede
favorecer infecciones secundarias bacterianas. (12)
Estudios epidemiológicos detallados a continuación, sugieren la coinfección bacteriana en
pacientes con infecciones virales respiratorias:
En el año 1988, Caroline Breese Hall y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo
de 9 años presentado en la revista “The Journal of Pediatrics”, donde incluyeron a 1.706 niños
hospitalizados con enfermedades respiratorias agudas, de los cuales 565 niños habían
documentado infecciones por VSR.
Objetivo: determinar cuál es el riesgo real de infecciones bacterianas en los pacientes con
infección por VSR y qué efecto podría tener el tratamiento con antibióticos en el curso de la
enfermedad.
Resultados: la tasa de infección bacteriana posterior fue de 1,2% en el grupo total de niños
infectados por el VRS y el 0,6% en los 352 niños que no recibieron antibióticos. Una proporción
significativamente mayor (4,5%) de las infecciones bacterianas posteriores se produjo en los niños
que recibieron antibióticos parenterales, y sobre todo en un subgrupo que recibió antibióticos por
vía parenteral durante 5 o más días (11%).
Conclusión: el riesgo de infección bacteriana secundaria parece ser baja para la mayoría de los
recién nacidos con infección por VRS. En aquellos lactantes que recibieron antibióticos de amplio
espectro el riesgo puede ser mayor, pero si esto está relacionado con el tratamiento con
antibióticos o con otros factores de riesgo no está clara. (3)
Posteriormente en el año 2002, en “Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine”, K.
Purcell y J. Fergie publicaron un estudio retrospectivo, que incluyó 2.396 bebés y niños menores
de 2 años, ingresados en el Driscoll Children’s Hospital con bronquiolitis y / o neumonía por VRS
durante 7 temporadas a partir del julio de 1991 a junio de 1998.
20
Objetivo: informar la frecuencia de infecciones bacterianas graves concurrentes en los lactantes y
niños hospitalizados para el tratamiento de infecciones por RSV del tracto respiratorio inferior.
Resultados: al ingreso hubo 39 (1,6%) cultivos positivos obtenidos en las pruebas diagnosticas. De
ellos, 12 (31%) tuvieron hemocultivos positivos y 27 (69%) cultivos de orina positivos (1,1% del
total de pacientes admitidos). No hubo cultivos del líquido cefalorraquídeo positivos. Todos los
cultivos de sangre positivos contenían ya sea Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus warneri,
o especies de Bacillus, que son contaminantes comunes. Ninguno de los pacientes recibió
tratamiento con antibióticos. Todos los cultivos positivos patógenos de las vías urinarias fueron
típicos y todos los pacientes fueron tratados.
Conclusión: las infecciones bacterianas concurrentes graves son poco frecuentes en los lactantes y
niños hospitalizados con infecciones del tracto respiratorio inferior por VRS. El uso empírico de
antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa no es necesario en los niños con signos y
síntomas de la bronquiolitis VSR típicos. (4)
En el año 2003, en la revista “Pediatrics”, M. Olivia Titus and Seth W. Wright publicaron un
estudio de cohortes retrospectivo, realizado en el Vanderbilt University Medical Center, que
incluyo 348 niños en el periodo de octubre de 1997 a abril del 2001.
Objetivo: estudiar la prevalencia de infecciones bacterianas severas (IBS) en los lactantes febriles
menores de 8 semanas con infección por VSR documentado y comparar el riesgo de IBS con los
sujetos control febriles con VSR negativo.
Resultados: 174 niños previamente sanos con fiebre y prueba positiva para antígeno VSR positivo
se compararon con 174 niños también previamente sanos y con fiebre y test para VSR negativos.
En total, 2 pacientes (1,1%) en el grupo VSR positivo tuvieron IBS (ambos con ITU), comparados
con 22 (12,6%) en el grupo control, 17delos cuales fueron ITU (10%).
Conclusiones: Concluyeron que el riesgo de IBS en lactantes febriles con infección por VSR parece
ser muy bajo, sobre todo en comparación con un grupo control de recién nacidos VSR negativo.
Estos datos sugieren que las evaluaciones sépticas exhaustivas no son necesarias en lactantes de
aspecto no tóxico que aparecen con una prueba de VRS positivo. Es prudente examinar la orina de
estos niños, ya que hay una tasa de relevancia clínica de infección del tracto urinario. (5)
En el año 2004, en la revista “Pediatrics”, Carrie L. Byington y colaboradores publicaron un
estudio prospectivo, realizado en el Primary Children's Medical Center, que incluyo 1779 lactantes
febriles menores de 90 días, en el periodo de diciembre de 1996 a junio del 2002. Todos los niños
fueron clasificados siguiendo los Criterios de Rochester en bajo riego (LR) o alto riesgo (HR) en
base a antecedentes, clínica y laboratorio utilizando un formulario de clasificación estándar y
luego se realizo una prueba viral para enterovirus, virus respiratorios, rotavirus, virus del herpes.
21
Objetivo: determinar el riesgo de infección bacteriana grave (IBG) en lactantes febriles clasificados
como LR o HR por los criterios de Rochester con y sin infecciones virales. Bebés LR promedian una
ocurrencia 1,4% de IBG, mientras que los bebés de HR tienen una ocurrencia de 21%.
Resultados: de los 1779 lactantes incluidos en este estudio, 1385 (78%) tuvieron algún tipo de
prueba de diagnóstico viral y 491 (35%) tuvieron 1 o más virus identificados. Por los criterios de
Rochester, 456 (33%) niños fueron clasificados como LR y 922 (67%) de los lactantes como HR. En
los niños con infecciones virales, la ocurrencia de IBG fue significativamente menor que en los
niños sin una infección viral (4,2% frente a 12,3%). Los niños HR, virus positivos (HR+) tuvieron
significativamente menos infecciones bacterianas que HR virus negativos (HR -) (5,5% vs 16,7%).
Conclusión: los lactantes febriles con infecciones virales confirmadas están en menor riesgo de IBS
que aquellos en los que no se identifica una infección viral. El diagnóstico de infección viral puede
contribuir positivamente en los lactantes febriles especialmente en aquellos niños clasificados
como HR. (6)
En el mismo año, en la revista “Pediatrics”, un comité de investigación en colaboración con
la Academia Americana de Pediatría formo un grupo de estudio multicéntrico VSR-IBS en el cual se
incluyeron 1248 niños. El estudio fue multicéntrico, prospectivo y de corte transversal durante el
periodo de octubre de 1998 a marzo del 2001.
Objetivo: determinar el riesgo de IBS en lactantes pequeños menores o iguales de 60 días de edad,
febriles, con infección por VSR en comparación con aquellos niños sin infección viral.
Resultados: de los 1248 pacientes incluidos en este estudio, 269 (22%) presentaron test de
antígeno positivo para VSR. La búsqueda de IBS se pudo determinar en 1169 (94%) de los 1248
pacientes ingresados y la tasa de IBS fue 11,4% (133/1169). La tasa de IBS en los niños VSR
positivos fue de 7% (17/244) comparados con 12,5% (116/925) en los niños con pruebas negativas.
La tasa de ITU en los niños con VSR fue 5,4% comparada con 10% en los niños negativos. Los niños
VSR presentaron una baja tasa de bacteriemia (1,1% vs 2,3%). No se observaron casos de
meningitis bacteriana.
Conclusión: los lactantes febriles menores de 60 días de edad con infección por VSR están en
menor riesgo de IBS en comparación con niños sin esta infección viral. Sin embargo, la tasa de IBS,
en particular como resultado de ITU, sigue siendo apreciable en el grupo de niños con VSR. (16)
Más recientemente, en marzo del 2014, en la revista “Clinical Pediatrics”, D. Kaluarachchi
y col, publicaron un estudio comparativo y retrospectivo, realizado en Lincoln Medical and Mental
Center in the Bronx, que incluyo 359 pacientes, desde setiembre 2006 a abril del año 2012.
La Americam Academy of Pediatrics (AAP) reviso y publicó una guía práctica clínica sobre
ITU en el año 2011, que incluye importantes cambios en los criterios de diagnóstico de ITU en
22
comparación con los anteriores del año 1999. La guía del 2011 requiere la presencia de piuria y al
menos 5x104 ufc/ml de un solo microorganismo patógeno de una muestra de orina recogida por
cateterización para el diagnostico de ITU.
Objetivo: comparar la prevalencia de ITU en lactantes febriles entre los 2 y 12 meses de vida con
infección por VSR utilizando los criterios diagnósticos del 1999 y 2011 de la AAP.
Resultados: se encontró piuria en 40 de los 359 pacientes enrollados en el estudio (11,1%). De
ellos, solo 7 fueron ITU. Se detecto cultivo de orina positivo de 1x104 a 5x104 ufc/ml en 5/359
pacientes (1,4%) y más de 5x104 ufc/ml en 17/359 (4,7%). La prevalencia de ITU utilizando los
criterios de la AAP de 1999 fue del 6,1% (22/359), y con los criterios de 2011 de 1,1% (4/359).
Escherichia coli fue la bacteria más comúnmente hallada, junto con Klebsiella pneumoniae y
enterococcus sp.
Conclusiones: la prevalencia de ITU en lactantes febriles con infección por VSR es muy baja (1,1%)
con los criterios de diagnostico de la AAP del 2011. Anteriormente se ha descrito un mayor riesgo
de ITU lo que podría corresponder a muestras contaminadas o a bacteriuria asintomática. (17)
23
MATERIAL Y METODOS
El Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan es un Hospital
Público de alta complejidad destinado a la atención de recién nacidos, niños y adolescentes
(entre 0 y 15 años).
La atención es gratuita para los pacientes y el Hospital recibe su presupuesto
de fondos públicos del Gobierno Nacional y del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y factura
prestaciones a Obras Sociales y Servicios Privados. Utiliza para la atención de los pacientes el
sistema de cuidados progresivos con unidades de cuidados intensivos y de cuidados intermedios y
moderados. Asimismo cuenta con un importante Hospital de Día y con consultorios de distintos
niveles de complejidad.
El número de pacientes hospitalizados por año, en los últimos 5 años fue de 88758 (Tabla N° 1):
AÑO
2010
2011
2011
2012
TOTALES:
N° de PACIENTES INGRESADOS
21013
21832
22399
23514
88758
Tabla N° 1: Número de pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y
moderados del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan , desde el mes de enero del
2010 a diciembre del 2013 inclusive.
La Unidad de Cuidados Intensivos neonatales (UCIN) fue inaugurada en Abril de 1988. Es
un servicio de alta complejidad que promueve y sostiene la salud de los recién nacidos (RN) sanos
y diagnostica y trata a RN críticamente enfermos.
El total de pacientes hospitalizados en dicha unidad en el año 2013 fueron 632.
El diseño del estudio fue descriptivo, observacional.
Se llevo a cabo a través de la recolección de datos de de todos los pacientes menores o
iguales a 60 días con diagnostico de bronquiolitis de la comunidad hospitalizados en la Unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P.
Garrahan" entre enero 2013 a diciembre de 2013.
Todos los datos obtenidos para la realización de esta tesis fueron registrados en dos tipos
de formularios:
A) Fichas de casos (Se adjunta en el anexo)
B) Base de datos realizada (Se adjunta en el anexo)
24
Criterios de inclusión:




Lactantes menores o iguales a 60 días de vida, previamente sanos.
Bronquiolitis de la comunidad que requieren hospitalización.
Pruebas rápidas confirmatorias de antígenos positivos a VSR por IFI.
Febriles al ingreso o durante la internación.
Criterios de exclusión:

Bronquiolitis intrahospitalarias: mayores de 5 días de estadía.
Definición de casos:
Bronquiolitis:
Criterios diagnósticos del “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC):
1-
deben tener por lo menos 1 de los siguientes criterios:
El paciente no tiene clínica o imagen radiológica con evidencia de neumonía
y
Paciente tiene al menos dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (mayor a 38°C), tos,
producción de secreciones nasofaríngeas nuevas o aumentadas, roncus, sibilancias (que no
reconoce otras causas)
Y
Test de laboratorio positivo en secreciones respiratorias obtenido por aspirado nasofaríngeo por
IFI.
2- Paciente menor o igual de un año, sin clínica ni imagen de evidencia de neumonía
Y
Paciente tiene al menos 2 de los siguientes signos y síntomas: fiebre (mayor a 38°C), tos,
producción de secreciones nasofaríngeas nuevas o aumentadas, roncus, sibilancias, distress
respiratorio, apneas, bradicardia.
Y
Test de laboratorio positivo en secreciones respiratorias obtenido por aspirado nasofaríngeo por
IFI. (14)
25
Infecciones del tracto urinario (ITU):

Criterios diagnósticos Americam Academy of Pediatrics (AAP’s) 1999:
Presencia de un solo patógeno urinario cultivado de una muestra de orina obtenidas a través de
- punción aspiración suprapúbica:
- Bacilos Gramnegativos: cualquier numero
- Cocos Grampositivos: más de 1 x 105 UFC/mL en dos o más ocasiones
o
- cateterizacion transuretral: ante la presencia de 1 x 104 o más unidades formadoras de colonias
por mililitro (UFC/mL)

Criterios diagnósticos Americam Academy of Pediatrics (AAP’s) 2011:
Análisis de orina que sugiere la infección: piuria y/o bacteriuria.
y
Presencia de un solo patógeno urinario cultivado de una muestra de orina obtenidas a través de
- punción aspiración suprapúbica:
- Bacilos Gramnegativos: cualquier numero
- Cocos Grampositivos: más de 1 x 105 UFC/mL en dos o más ocasiones
o
- cateterizacion transuretral: ante la presencia de 5 x 104 o más unidades formadoras de colonias
por mililitro (UFC/mL)
Definición de las variables:




Edad del paciente al momento del ingreso hospitalario: Variable numérica continua
considerada en días de vida.
Sexo: Variable categórica nominal con 2 niveles:
-Femenino.
-Masculino.
Temperatura: Variable categórica nominal con 2 niveles:
-Febril (F): temperatura igual o mayor a 37,8°C constatada con termómetro en la
institución, al momento del ingreso o durante su internación, en por lo menos dos
registros.
-Afebril (AF): temperatura menor a 37,8°C constatada con termómetro.
Test de laboratorio positivo en secreciones respiratorias obtenido por aspirado
nasofaríngeo por IFI para VSR: Variable categórica nominal con 2 niveles
- positivo
-negativo
26





Test de laboratorio positivo en secreciones respiratorias obtenido por aspirado
nasofaríngeo por IFI para Parainfluenza 3: Variable categórica nominal con 2 niveles
- positivo
-negativo
Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) en secreciones
respiratorias obtenido por aspirado nasofaríngeo:
-Adenovirus
-Influenza A
Resultado de Urocultivo: Variable categórica nominal con 2 niveles
-Positivo
-Negativo
Patrón radiológico: Variable categórica nominal con 3 niveles
-Focal y segmentario
-Intersticial y difuso
-Normal
Tiempo de estadía hospitalaria: Variable numérica continua considerada en días de vida.
27
MATERIAL:
Laboratorio:

Las muestras respiratorias se obtuvieron por aspiración de las secreciones nasofaríngeas
con sonda nasogástrica. Fueron remitidas inmediatamente al laboratorio o conservadas
inmediatamente a 4°C por menos de 2 horas. El método de diagnostico utilizado fue
inmunofluorescencia (IFI).
IFI: The Light Diagnostics respiratory Panel Viral Screening and Identification DFA Kit está
destinado para el uso diagnóstico in vitro en la identificación cualitativa de Adenovirus, Influenza
A, Influenza B, Parainfluenza 1, 2 y 3, y Virus Sincicial Respiratorio en cultivo celular.

Se realizaron PCR de muestras respiratorias recolectadas por aspiración de las secreciones
nasofaríngeas con sonda nasogástrica en aquellos pacientes con virológico por IFI
negativos.
PCR INFLUENZA: Protocolo para diagnostico de Virus Influenza A y B por RT-PCR en tiempo real.
Adaptation del protocol "CDC Human Influenza Virus Real Time RT-PCR Detection and
Characterization panel for Respiratory Specimens and Viral culture"
PCR ADENOVIRUS: Protocolo para diagnóstico de Adenovirus por PCR en tiempo real.
Adaptación del protocolo del CDC.

Las muestras de orina se realizaron únicamente por punción suprapúbica de manera
aséptica. Se realizo tipificación, recuento de colonias y antibiograma en el urocultivo. No
se obtuvieron muestras por sonda vesical.
Los resultados de los cultivos bacterianos fueron sembrados en medios cromogénicos y procesados
por sistema automatizado (Marca: vitek 2 compact)
28
RESULTADOS
Se enrolaron 78 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados intensivos Neonatales
que ingresaron con diagnostico de bronquiolitis de la comunidad y requirieron hospitalización.
Esta población representa el 12% de los ingresos anuales en la misma área, que en el año 2013 fue
de 632, y específicamente para la época estacional de Otoño-Invierno representa el 90% del total
de los ingresos de bronquiolitis a la unidad.
La distribución de pacientes hospitalizados por bronquiolitis de la comunidad en el año por
mes muestra una curva epidemiológica (Grafico n°2 y Tabla N° 2)
30
25
N° de Casos
20
15
N° de casos
10
5
0
1
3
5
7
9
11
Meses
Grafico 2: Distribución de pacientes hospitalizados por bronquiolitis de la comunidad según los meses del
año en la UCIN del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Año 2013.
29
MESES DEL AÑO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
N° CASOS DE BRONQUIOLITIS.
AÑO 2013
0
2
1
4
11
23
24
4
6
0
2
0
TABLA 2: Número de casos de bronquiolitis de la comunidad hospitalizadas distribuidas en el año por mes.
Año 2013. N°=78
En el grafico n° 2 se puede observar como el VSR se comporta como virus estacional
presentándose en epidemias anuales durante el invierno y mostrando un aumento de los casos
desde el mes de mayo hasta agosto, con un pico máximo en el mes de julio.
La distribución por sexo de los pacientes fue: masculinos 47 pacientes (60%) y femeninos
31 pacientes (40%). (Grafico n°3)
40%
MASCULINOS
FEMENINOS
60%
Grafico 3: Frecuencia de pacientes distribuidos según el sexo.
30
En este grafico se evidencia que la bronquiolitis es más frecuente en los niños varones, con
una proporción entre los niños y las niñas de 1,5:1.
Respecto a la distribución por edades, la media de edad de presentación al momento del
ingreso hospitalario fue de 28 días, con un rango muestral entre 9 y 60 días.
La mediana fue de 21 días. (Grafico N°4)
Los pacientes menores de un mes correspondieron al 63% (49/78).
7
6
N° de casos
5
4
3
N°casos
2
1
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59
dias de vida
Grafico N°4: distribución de casos de bronquiolitis categorizados en días de vida al ingreso.
En el grafico n° 4 se puede observar la frecuencia de casos de bronquiolitis categorizados
en días de vida al momento del ingreso hospitalario. Dentro de los factores reconocidos en
distintos estudios se citan la edad menor de 2 meses como factor de riesgo para desarrollar
formas graves de bronquiolitis. La mayoría de las infecciones se observan en menores de un mes,
lo que produce una elevada morbilidad, demostrando una relación inversa a su edad.
31
De los 78 pacientes incluidos en este estudio, 33/78 (42%) fueron febriles y 45/78 (58%)
afebriles. (Grafico n°5)
42% (33)
FEBRILES
58% (45)
AFEBRILES
Grafico 5: Frecuencia de pacientes con diagnostico de bronquiolitis de la comunidad hospitalizados en la
Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P.
Garrahan" en el año 2013.
 Etiología viral de las Bronquiolitis febriles al ingreso:
De las 33 bronquiolitis febriles: 14/33 (42,5%) fueron confirmados por IFI positivos a VSR,
1/19 (3%) IFI positiva a Parainfluenza tipo 3 y 18/33 (54,5%) negativas por IFI.
N° de casos
Dentro de las negativas, 2 pacientes (2/18) presentaron RT-PCR positiva para Adenovirus y
1 (1/18) para Influenza A. (Grafico n°6)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18 (54,5%)
VSR
PARAINF 3
14 (42,5%)
NEGATIVAS
1 (3%)
VSR
PARAINF 3
NEGATIVAS
Muestras por IFI
Grafico 6: Etiología de los casos de bronquiolitis de la comunidad febriles hospitalizadas en la Unidad de
Cuidados Intensivos neonatales del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" en el año
2013.
32
De las 14 bronquiolitis febriles VSR: 3 (21,4%) presentaron coinfección bacteriana con ITU.
(Grafico N°7)
En todos los casos el germen hallado en Urocultivo al ingreso por punción vesical fue
Escherichia coli; y todos recibieron un curso de tratamiento antibiótico por 10 días. Es decir, que
del total de los pacientes con bronquiolitis febriles, solamente el 20% recibió tratamiento
antibiótico ante confirmación bacteriana y se evito el uso de antibióticos en un 80%.
Respecto del análisis de este grupo de niños que presentaron coinfección con ITU, se puede
observar que estos niños pertenecen a un nivel socioeconómico bajo, con padres adolescentes con
estudios incompletos para la edad, con un numero de convivientes por hogar entre 6 y 8 personas,
en su mayoría niños menores de edad. Al menos un integrante del hogar es tabaquista, pero
refiere no hacerlo dentro del domicilio.
30
N° de casos
25
20
15
BQL TOTALES
10
BQL FEBRILES VSR
ITU
5
0
Meses
Grafico N° 7: Casos totales de bronquiolitis de la comunidad hospitalizados distribuidos en el año por mes,
categorizados por bronquiolitis febriles a VSR e ITU como coinfección bacteriana.
En esta curva epidemiológica se observo un aumento de casos en los meses de junio y julio lo cual
coincide con la característica del VSR como virus estacional. La ITU se presento en los meses que
más casos se reportaron de bronquiolitis.
 Etiología viral de las Bronquiolitis afebriles al ingreso:
Las bronquiolitis afebriles fueron 45 (58%), 21/45 (46,6%) fueron confirmados por IFI positivos a
VSR, 1/45 (2,2%) IFI positiva a Parainfluenza tipo 3 y 23/45 (53,4%) pacientes fueron negativas por
IFI. (Grafico N°8)
33
Dentro del grupo de bronquiolitis a VSR afebriles, 1/21 presento coinfección viral con Adenovirus
(detectado por RT-PCR).
Dentro del grupo de los negativos, 2 presentaron RT-PCR positiva para Adenovirus. Además, el
paciente RT-PCR positivo para Adenovirus también presento coinfección con ITU a Klebsiella
occitoca.
30
N° de casos
25
20
VSR
15
10
23 (51,2%)
21 (46.6%)
PARAINF 3
NEGATIVAS
5
1 (2,2%)
0
VSR
PARAINF 3
NEGATIVAS
Muestras por IFI
Grafico N°8: Etiología de los casos de bronquiolitis de la comunidad afebriles hospitalizadas en la Unidad de
Cuidados Intensivos neonatales del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" en el año
2013.
El patrón radiológico más frecuente fue infiltrado focal y segmentario 35%; intersticial
difuso 60% y normal 5%.
No se hallo un patrón radiológico distintivo entre VSR y otros virus.
34
CONCLUSIONES

Los lactantes febriles menores de 2 meses que cursan una infección por VSR tienen un
bajo riesgo de infección bacteriana. No obstante, la ITU en lactantes merece ser estudiada,
por su morbimortalidad elevada.
En este estudio, en el año 2013 la frecuencia de ITU corresponde a un 21,4% al momento
del ingreso.

En los recién nacidos sanos, el diagnóstico de una infección urinaria puede verse
dificultado por la falta de sintomatología específica. La inmadurez del sistema
inmunológico de los recién nacidos, implica una mayor susceptibilidad a la diseminación
sistémica de la infección a partir de un foco urinario. Por esta razón, los recién nacidos con
infección urinaria deben tratarse enérgicamente.
El tratamiento del lactante con fiebre sigue siendo un desafío. Difícil resulta si además
ingresa con una patología de base con foco respiratorio, discernir entre infección viral y
coinfección bacteriana. No obstante, tanto el exceso como el defecto en el uso de
antibióticos impactarían en este grupo etario. En nuestro estudio, la mortalidad no se
relaciono con la infección urinaria.

Este estudio tiene sus limitaciones. El tamaño de la muestra es pequeño. Sin embargo
tiene el privilegio de una muestra de pacientes lo más homogénea posible ya que se
enrolaron solo a los pequeños menores de 2 meses. En otros estudios hallados, las
poblaciones observadas incluyen, un grupo etario cronológicamente mayores, muy
heterogéneo y disperso. Además, se sugiere enfatizar esta población por ser susceptible a
infecciones combinadas.

Una estrategia de intervención a desarrollar seria protocolizar estos pacientes
categorizándolos por forma de presentación, diagnostico, evolución y tratamiento. De esta
forma, por un lado, aquellos pacientes sin compromiso del estado general no sean
expuestos a múltiples pruebas diagnosticas y tratamientos inadecuados que aumentan la
morbilidad y generan disconfort en el paciente, ansiedad en los padres, prolongación en
los días de internación y aumento de los gastos hospitalarios; y por otro lado, los niños con
compromiso del estado general se deben jerarquizar con el objetivo de disminuir la
morbimortalidad asociada, optimizar el tratamiento y hasta evitar subsecuentes
readmisiones.

Si la tendencia es seguir usando la evaluación clínica y las pruebas de laboratorio seria de
ayudar conocer el diagnostico con mas certeza para la toma eficiente de decisiones.
35
Se presenta a continuación una estrategia de intervención para optimizar el diagnostico y
tratamiento de esta población (Grafico N°9):
Lactante menor de 60 días con
Bronquiolitis de la Comunidad
con fiebre (mayor 37,8°C)
SIN compromiso del estado general
CON compromiso del estado general
Virus Resp. (IFI / RT-PCR)
Virus Resp. (IFI / RT-PCR)
Hemograma-PCR
Hemograma-PCR
Hemocultivos
Hemocultivos
Urocultivo
Urocultivo
PUNCION LUMBAR
+
NO ATB
ATB
Grafico N°9: Algoritmo de diagnostico y tratamiento categorizado por compromiso del estado general, en
lactantes menores o iguales de 60 días de vida con bronquiolitis de la comunidad febriles.
36
AGRADECIMIENTOS
La presente Monografía es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente,
participaron varias personas.
Agradezco especialmente a la Dra. Graciela Hebe Castro por haber confiado en mi
persona, por la dedicación y por la dirección de este trabajo.
También al Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
que me abrió sus puertas y me permitió concretar una nueva meta. A todos mis
compañeros de neonatología, al personal de microbiología, a las bibliotecarias.
A mi esposo, Lenin Palacios, por el apoyo y el ánimo que me brindó. A mis Hijos
Sofía, Lenin Augusto y Valentina que son todo mi mundo.
A mi padre, a mi madre y a mis hermanos que me acompañaron aun a la distancia
de forma incondicional durante estos años fuera de mi Ecuador.
Gracias a todos.
37
ANEXO
Foto N° 5: Ficha de casos confeccionada para las bronquiolitis febriles por VSR.
38
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
SEX
M
M
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
F
M
F
M
F
F
F
M
M
F
M
M
M
M
F
F
M
F
M
M
M
M
M
M
M
F
EDAD
19
30
27
26
60
21
32
23
16
29
38
14
21
21
35
39
48
41
23
21
22
58
38
34
26
44
60
24
38
35
15
15
33
16
25
31
26
58
43
47
23
32
9
9
NOMBRE Y APELLIDO
VERA Alexis
COLMAN Isaias
BLAS RODRIGUEZ Lia
PEREYRA belen
DUHTIL Benjamin
PICAZO Bastian
CONTRERAS Tahiel
RODRIGUEZ Benjamin
JEREZ Lautaro
TARQUI juan Gabriel
LOPEZ Thiago
QUINTANA Santino
SILVA Martina
ELIAS Alejo
TORENA Julieta
GANDULFO Mateo
MOLINA Tiziano
QUISPE PAJELO Thiago
YANES BARRETO Elena
AGUILAR Dylan
MOREYRA Isabella
GARCIA Ian
OCHOA Uma Nicole
ROJAS VILLAR Agostina
ROJAS VILLAR Agostina
ZAMORA Thiago
DE LA CRUZ MANO Fredy
PEREZ Daiana
PHILIPS Yahir
BARRIENTOS Milo
CASTILLO Maximiliano
GOMEZ Ian
STENGER Mia
RIQUELMEAmbar
ANATELLA Criastian
RAMIREZ RESATTI Luana
GALEANO Mateo
CHINGAI MORENO B.
CHAVERO Gael
BENAVIDEZ Brian
PINTOS Milo
ACOSTA SANDOVAL E.
PEDROSOS Maicol
MONZON Nahiara
HC
A403406
A403466
A407456
A413393
A413531
A413590
A415502
A417637
A418810
A419502
A419823
A419831
A420589
A420990
A421088
A421377
A421599
A421917
A422502
A422911
A423511
A418395
A424842
A424918
A425509
A425176
A425935
A426255
A428360
A426627
A426626
A426665
A427028
A427034
A427274
A427669
A427893
A428155
A427904
A428516
A428589
A428930
A429440
A433757
FN
23/01/2013
12/01/2013
09/02/2013
19/03/2013
13/02/2013
31/03/2013
24/03/2013
14/04/2013
27/04/2013
20/04/2013
11/04/2013
05/05/2013
01/05/2013
03/05/2013
15/04/2013
18/04/2013
10/04/2013
18/04/2013
09/05/2013
13/05/2013
14/05/2013
08/04/2013
04/05/2013
09/05/2013
18/05/2013
02/05/2013
17/03/2013
24/05/2013
10/05/2013
14/05/2013
03/06/2013
04/06/2013
19/05/2013
05/06/2013
29/05/2013
25/05/2013
30/05/2013
29/04/2013
14/05/2013
12/05/2013
05/06/2013
30/05/2013
23/06/2013
24/06/2013
FI
11/02/2013
11/02/2013
08/03/2013
14/04/2013
15/04/2013
21/04/2013
25/04/2013
07/05/2013
13/05/2013
19/05/2013
19/05/2013
19/05/2013
22/05/2013
24/05/2013
25/05/2013
27/05/2013
28/05/2013
29/05/2013
01/06/2013
03/06/2013
05/06/2013
05/06/2013
11/06/2013
12/06/2013
13/06/2013
15/06/2013
16/06/2013
17/06/2013
17/06/2013
18/06/2013
18/06/2013
19/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
23/06/2013
24/06/2013
25/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
28/06/2013
28/06/2013
01/07/2013
02/07/2013
03/07/2013
F ALTA
16/02/2013
22/02/2013
27/03/2013
25/04/2013
22/04/2013
14/05/2013
02/05/2013
22/05/2013
21/05/2013
27/05/2013
28/05/2013
03/06/2013
31/05/2013
31/05/2013
05/06/2013
31/05/2013
05/06/2013
07/06/2013
10/06/2003
07/06/2013
12/06/2013
20/08/2013
24/06/2013
17/06/2013
19/06/2013
25/06/2013
18/06/2013
28/06/2013
08/07/2013
24/06/2013
24/06/2013
01/07/2013
02/07/2013
02/09/2013
04/07/2013
03/07/2013
12/07/2013
05/07/2013
10/07/2013
01/07/2013
02/07/2014
29/07/2012
10/07/2013
08/08/2013
T°
F
AF
AF
F
AF
AF
AF
AF
AF
AF
AF
AF
AF
AF
F
AF
AF
F
F
F
AF
F
AF
AF
AF
F
AF
AF
AF
AF
AF
F
F
AF
F
F
F
F
F
AF
F
F
AF
F
VSNF
VIROVIROVIROVSR+
VIROVIROVIROVSR+
VIROVIROVIROVIROVSR+
VIROVIROVSR+
VSR+
VSR+
VSR+
VIROVIROVIROVSR+
VIROVSR+
VSR+
VSR+
VSR+
VSR+
VIROVSR+
VIROVSR+
VIROVIROVSR+
VSR+
VIROVIROVSR+
VIROVSR+
VIROVIRO-
PCR
URO
URO-
URO-
ADENO
URO+
URO-
UROUROUROPARAIN 3 URO-
UROURO+
UROURO-
ADENO
INFL A
URO+
UROUROUROUROUROURO-
INFL A
URO39
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
M
M
F
M
F
M
F
F
M
M
F
M
M
M
M
F
M
F
F
F
M
F
M
F
M
M
F
F
M
F
F
F
M
F
13
11
34
18
21
16
9
44
44
60
29
20
19
21
25
36
28
34
34
25
19
39
15
12
24
27
37
30
12
30
30
30
18
25
GONZALEZ Ramiro
ORTIZ Alejo
BRIZUELA Maria Jazmin
BORDALLO Marcos
TRONCOSO Barbara
DEL MORAL Maximiliano
CASTILLO Daiana
GOMEZ Briana
ALMIRON Ian Tomas
ARANDA Alexis
BENITEZ Huillen Aneley
GUTIERREZ Mateo
ORTIZ Nicolas
FLORES Tobias
SANCHEZ Danilo
AVALOS Alma
ORTIZ Alejo
ACOSTA RIVERA Bianca
ACOSTA RIVERA chiara
MIRANDA Nahiara
MOLTRASIO Francisco
DELGADO Allison
ROLON Elias
CISNEROS Tatiana
GUZMAN Dante
BENITEZ Nehuen
MERCADO Alexia
SOTO Aldana
CABALLERO Angel
CARRIZO Laila
FARIAS Mia
LUNA Xiomara
SCIFO ciro
BRUNO Lola
A430262
A430438
A430769
A430502
A430854
A431000
A431352
A431308
A431499
A431370
A431694
A432095
A432806
A433217
A433258
A432608
A430438
A434181
A434182
A434609
A434092
A436318
A439594
a439952
A440488
A440878
A441163
a441594
A442663
A442933
A445744
A447022
A453671
A455778
23/06/2013
26/06/2013
02/06/2013
20/06/2013
18/06/2013
24/06/2013
02/07/2013
28/05/2013
29/05/2013
13/05/2013
15/06/2013
25/06/2013
29/06/2013
29/06/2013
26/06/2013
16/06/2013
26/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
02/07/2013
12/07/2013
28/06/2013
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12/08/2013
29/08/2013
10/09/2013
24/10/2013
28/10/2013
06/07/2013
07/07/2013
08/07/2013
08/07/2013
09/07/2013
10/07/2013
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11/07/2013
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22/07/2013
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25/07/2013
26/07/2013
28/07/2013
31/07/2013
06/08/2013
25/08/2013
27/08/2013
30/08/2013
02/09/2013
03/09/2013
04/09/2013
10/09/2013
11/09/2013
28/09/2013
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VIRO- PARAIN 3
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UROVIROUROVIROUROVIROVIROURO-
Tabla N° 3: Base de datos confeccionada para todas las bronquiolitis incluidas en la monografía.
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