Download Estimados padres: Los pacientes con cáncer en el Children`s

Estimados padres:
El Children’s Cancer Fund (CCF) fue fundado en 1982 por una coalición de padres cuyos
niños estaban recibiendo tratamiento para el cáncer en el Children’s HealthSM Children’s
Medical Center. El CCF es una beneficencia exenta de pago de impuestos que recauda
fondos para apoyar la investigación de Oncología pediátrica en la región del norte de
Texas. El CCF organiza cada primavera una fiesta de gala y desfile de modas, el cual es
su mayor evento de recaudación de fondos. En 1989, cuando comenzó el banquete, el
evento tenía dos enfoques principales:
1. Darles a los pacientes jóvenes con cáncer un día especial que esperaran con
ilusión y disfrutaran.
2. Recaudar dinero para ayudar al avance de la investigación del cáncer pediátrico.
En la actualidad, esos principios clave continúan siendo el enfoque del CCF en su evento
anual. Es un honor para nosotros que se interese en que su niño participe en el CCF.
Los pacientes con cáncer en el Children’s Medical Center son una parte esencial del
éxito de este evento de recaudación de fondos. El programa de modelos consta de
dos componentes distintos. El primer año los participantes son artistas que
presentarán sus dibujos para nuestro calendario conmemorativo y modelarán en la
pasarela con sus patrocinadores. Después de esto, se invita nuevamente a estos
niños a participar como sobrevivientes graduados.
La participación de los artistas significa que los niños se comprometen a crear un
dibujo original, asistir a una sesión fotográfica, a la prueba de la ropa y a la fiesta de
gala. A cambio de su participación, el dibujo del participante se incluye en un
hermoso calendario y se exhibe en la presentación audiovisual durante el desfile de
modas. El día de la fiesta de gala los niños cuentan con un maquillista y estilista que
los prepara para el espectáculo; pueden conocer a personas famosas del panorama
local, atletas y músicos, y obtener autógrafos. Por último, cada participante recibe
una bolsa llena fabulosos obsequios, juguetes y premios.
Criterios para poder participar:
1. El niño debe tener entre 5 y 16 años de edad el día de la fiesta de gala.
2. El niño debe ser un paciente actual de cáncer en el Children’s Medical Center.
3. El niño tiene que poder asistir a la sesión de fotografía en enero (fecha por
determinar), la prueba de la ropa en febrero/marzo (fecha por determinar) y
a la fiesta de gala y desfile de modas el viernes 21 de abril de 2017.
4. El niño debe poder dibujar y colorear una creación original. No es necesario
que el niño tenga talento artístico, pero debe tener amplitud de movimiento
para poder terminar su trabajo.
5. El niño debe ser capaz de quedarse la tarde del banquete y desfile de modas en
la parte de atrás del escenario sin que esté con él uno de sus padres o el tutor. El
padre, madre o tutor está invitado a disfrutar de la noche de gala y ver el desfile
en el salón del espectáculo. Habrá un voluntario del Children’s Medical Center o
del CCF asignado a cada niño, le ayudará a vestirse para el espectáculo y estará
con él todo el tiempo. En caso de que ocurra una urgencia con el niño, alguien irá
a traer al padre o tutor del salón.
6. El niño debe sentirse cómodo con tener que caminar por la pasarela durante
el desfile de modas. Se permiten los andadores, las sillas de ruedas y otros
servicios. Habrá rampas y escaleras para subir al escenario.
Responsabilidades del niño y de los padres:
1. El modelo deberá poder asistir a todas las reuniones relacionadas con la
fiesta de gala, entre ellas la sesión de fotografía, la prueba de la ropa y la
fiesta de gala.
2. Durante el desfile el modelo debe usar el conjunto donado por el
presentador de modas. Es típico que el artista participe en la elección de ese
conjunto. Después del desfile de modas el artista se podrá quedar con el
conjunto que haya.
3. Se asigna un voluntario del Children's Medical Center o del CCF a cada niño,
y se quedará con el niño en la parte de atrás del escenario todo el tiempo.
Animamos a los padres o tutores a que disfruten el evento después de
entregar al niño en la parte trasera del escenario. Si surgiera una urgencia,
se avisaría de inmediato al padre o tutor.
4. El padre o tutor debe informar al CCF de cualquier conflicto que tenga con
cualquiera de la información incluida en el programa de modelos o los
eventos. Si el modelo cancela su participación perderá el derecho a recibir
los premios, artículos gratuitos, etc.
5. Antes de comprometerse a que su niño participe, el padre o tutor debe hacer
los arreglos necesarios en la escuela del niño para el día de la fiesta de gala.
El padre o tutor debe cerciorarse de que la fecha de la fiesta de gala no
coincida con cualquiera de las pruebas que exige la escuela u otras
actividades escolares que ocasionarían que el niño no pudiera participar en
la fiesta de gala.
6. El padre o tutor es responsable de proporcionar el medio de transporte a
todas las actividades del CCF.
7. Se le podrá pedir al niño que participe en entrevistas con los medios de
comunicación o en presentaciones especiales durante la fiesta de gala. Estas
actividades no son obligatorias y el padre o tutor decide si el niño puede
participar.
8. Se espera que los modelos, los graduados sobrevivientes y sus padres se
comporten educadamente en todo momento. Esto incluye, sin limitarse a,
durante la sesión de fotografía, la prueba de la ropa, la fiesta de gala y las
entrevistas con los medios de comunicación. Entendemos que estos niños y
sus familias enfrentan momentos muy difíciles al estar recibiendo
tratamientos dolorosos e incómodos, y que todo niño tiene días buenos y
malos; sin embargo, se espera que los niños sean corteses y amables con
nuestros patrocinadores, los donadores de la ropa, los maquillistas y
estilistas, nuestros voluntarios y con los demás niños.
Instrucciones de la solicitud para el banquete y desfile de modas del CCF:
1. Por favor llene la solicitud por completo. Solo se tomarán en cuenta las
solicitudes que estén completamente contestadas.
2. Puede enviar la solicitud en una de tres formas.
1. Por correo electrónico escanee y envíe la solicitud a
[email protected]
2. Por correo postal a:
Children’s Cancer Fund
c/o Artist Application
10300 N. Central Expy., Suite 463
Dallas, Texas 75231
3. Por fax al (972) 664-1425
3. Se deben RECIBIR las solicitudes antes del viernes 30 de septiembre de
2016 para que tomemos en cuenta para revisión para la fiesta de gala y el
desfile de modas de 2017.
4. Si se escoge a su niño para la fiesta de gala y desfile de modas de 2017 le
avisaremos antes de finales de octubre (fecha por determinar).
De nuevo, agradecemos su interés en el CCF. Si tienen alguna pregunta, por favor
llamen a la oficina del CCF.
Children’s Cancer Fund
972-664-1450
[email protected]
www.ChildrensCancerFund.com
Solicitud para el Desfile de Modas de 2017
Fecha límite: 30 de septiembre de 2016
Nombre: _______________________________________ Edad: _________ Fecha de nacimiento:___________________
Sexo: Masculino
Femenino
Año escolar:_________________________
Domicilio permanente: _________________________________________________________________________________
Dirección completa
Ciudad
Estado
C. P.
Domicilio actual (si fuera distinto del de arriba):
__________________________________________________________________________________________________________
Tel: _________________________________
Padre/Tutor legal: _______________________ Padre/Tutor legal:_____________________________
Madre
Padre
Otro:__________ Madre
Padre
Otro:_______________
Dirección postal:_______________________________ Dirección postal:___________________________________
Ciudad, estado, C.P.: ___________________________ Ciudad, estado, C.P.: ________________________________
Tel. casa: ______________________________________ Tel. casa: ______________________________________
Tel. trabajo: __________________________________ Tel. trabajo: ______________________________________
Tel. móvil: ____________________________________ Tel. móvil: ________________________________________
Correo electrónico ____________________________ Correo electrónico:__________________________________
Idioma(s) principal(es):_______________________ Idioma(s) principal(es):___________________________
Tipo de cáncer: _____________________________________________________________________________________
Edad cuando se diagnosticó: __________
¿Qué tan a menudo atienden al niño en la clínica de Oncología, aprox.? ______________________
________________________________________________________________________________________________________
Oncólogo principal (doctor) en el Children’s HealthSM Children’s Medical Center:
_______________________________________________________________________________________________
¿Da permiso de que el Children’s Cancer Fund llame al oncólogo del niño?
 Sí  No
De ser sí, denos el número telefónico del oncólogo, por favor_________________________
Comentarios:_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
10300 N. Central Expy., Suite 463 Dallas, TX 75231
Phone: 972-664-1450
1 Fax: 972-664-1425
www.ChildrensCancerFund.com
Participar es un privilegio. Usted, su niño y el Children’s Cancer Fund, Inc. esperan con ansias la
participación del niño en el programa de la fiesta de gala y desfile de modas 2017, incluyendo
todos los eventos previos al espectáculo. El presentar esta solicitud no garantiza que su niño será
seleccionado para participar. Le pedimos que comprenda que la participación es un privilegio y
que el Children’s Cancer Fund, Inc., a su criterio, puede limitar la participación del niño si las
circunstancias lo justifican.
Renuncia al derecho de presentar una demanda. En contraprestación por la aceptación de esta
solicitud y del permiso (si lo hubiera) otorgado a mi niño para participar en el programa de la
fiesta de gala y desfile de modas 2017 del Children’s Cancer Fund, Inc., yo, el suscrito, en
representación propia y de mi niño, por el presente asumo plena responsabilidad de cualquier
lesión o accidente que pueda ocurrir durante mi participación en la fiesta de gala y desfile de
modas 2017 o mientras me encuentre en el local donde se realice la fiesta de gala y desfile de
modas 2017; y por el presente libero y exonero al Children’s Cancer Fund, Inc., al Children’s Health
y a todos los otros patrocinadores, promotores y demás personas físicas y jurídicas relacionadas
con la fiesta de gala y desfile de modas 2017 de toda lesión o daño que sufra yo, mi niño u otras
personas, aunque el mismo fuese causado por negligencia de los patrocinadores o
promotores u otras personas físicas o jurídicas relacionadas con este evento, o por
cualquier representante o empleado de dichas partes.
Permiso para el uso de imágenes y grabaciones. En representación propia y de mi niño, por el
presente concedo al Children’s Cancer Fund, Inc. plena autorización para utilizar cualquier
fotografía, videografía, película o cualquier otra grabación de la fiesta de gala y desfile de modas
2017. En nombre mío y de mi niño reconozco que dichas imágenes y grabaciones son propiedad
exclusiva del Children’s Cancer Fund, Inc., y que ni yo ni mi niño tenemos derecho a, ni beneficio
de, ninguna de dichas imágenes y grabaciones.
Por favor firme abajo:
Su firma abajo significa que entiende, acepta y autoriza de conformidad las condiciones de este
documento jurídico, entre dichas condiciones las declaraciones siguientes:
•
•
•
•
•
He leído, entendido y acepto los acuerdos establecidos en el presente documento.
Entiendo que este es un documento jurídico con consecuencias que apruebo y autorizo.
El solicitante de la inscripción es uno de los siguientes: (a) la persona(s) cuyo nombre se
presenta como solicitante para participar en la fiesta de gala y desfile de modas 2017 del
Children’s Cancer Fund o (b) el padre o tutor legal de la persona(s) cuyo nombre se presenta
como solicitante para participar en la fiesta de gala y desfile de modas 2017 del Children’s
Cancer Fund.
Estoy autorizado para aceptar las condiciones de este documento en nombre del solicitante.
Si el solicitante de la inscripción es menor de 18 años de edad, incapacitado o discapacitado
mental, afirmo que soy el padre / tutor legal o de alguna forma la persona autorizada para
ejecutar un acuerdo jurídico vinculante en nombre del solicitante.
Firma del padre/tutor legal: ________________________________________________
Nombre con letra de molde: _______________________________________________
Fecha: ___________________________
2
MRN: ________________________ ACCT NO: _____________
PATIENT: __________________________________________________
1935 Medical District Drive ∙Dallas, Texas 75235 ∙ (214) 456-7000
Participación en el Children’s Cancer Fund
Consentimiento y autorización
DATE: _______________________________ LOCATION:___________
DOB: ________________________________
SM
El Children’s Cancer Fund (“CCF”), organización de caridad con base en Dallas y sin vinculación con Children’s Health
(“Children’s”), apoya la investigación de oncología pediátrica y cuenta con un programa (“Programa”) que permite a niños
diagnosticados o que están recibiendo tratamiento para el cáncer (“Paciente”) participar en un evento primaveral de
recaudación de fondos cada año. El CCF ha pedido ayuda a Children’s en proporcionar cierta información acerca del
Paciente y su familia para el proceso de solicitud. Para que Children’s facilite la información solicitada al CCF es necesario
que obtenga una autorización y consentimiento.
Como padre o tutor legal, doy consentimiento y autorizo a Children’s y sus entidades filiales a que proporcionen Información
acerca del Paciente al CCF, según lo solicite para considerarlo como posible participante en el Programa. Entiendo y estoy
de acuerdo con los términos y condiciones de este consentimiento y autorización (“Autorización”) a continuación:
1. Concedo a Children’s el derecho de divulgar información acerca del Paciente para fines distintos al tratamiento al
CCF para que se le tome en consideración como participante en el Programa. En forma enunciativa, mas no
limitativa, tal información puede consistir en la identificación del Paciente, identificación de integrantes de la familia
del Paciente y las enfermedades y tratamiento del Paciente (“Información”).
2. Entiendo que: (a) El CCF evaluará la Información proporcionada acerca del Paciente y la comparará con la de otros
pacientes que hayan solicitado participar, con el fin de determinar a quién se escogerá como participante en el
Programa; (b) El CCF es el único que decide a qué paciente se escogerá como participante en el Programa; y (c)
Children’s no participa en la selección de los participantes del Programa, excepto en la medida en que proporciona
la Información solicitada por el CCF.
3. Eximo de responsabilidad a Children’s sus ejecutivos, directores, miembros, administradores, propietarios, socios,
agentes, empleados, representantes, filiales, sucesores, cesionarios y licenciatarios por cualquier lesión o daño
sufrido que resulte del uso o divulgación de la Información al CCF, entre estos, reclamaciones por lesiones
personales, daños a pertenencias, invasión de privacidad y violación del pacto de confidencialidad.
4. Cualquier pregunta relacionada con la decisión final sobre los pacientes participantes se puede dirigir directamente
al CCF. Se me ha proporcionado la dirección de correo electrónico de apoyo y el número telefónico del CCF.
5. La presente Autorización tendrá vigencia a partir de la fecha en que se firma, durante la cumplimentación del
proceso de solicitud del Programa del CCF, y se prolongará a lo largo de la realización del Programa del CCF si se
escoge al Paciente y este participa en el Programa. Entiendo que esta Autorización se puede revocar en cualquier
momento mediante el envío de una declaración de revocación por escrito que se refiera específicamente a esta
Autorización.
6. Cualquier declaración de revocación por escrito se deberá enviar a: Children’s Health; Attention Privacy Officer;
1935 Medical District Drive, Dallas, Texas 75235 o a [email protected].
7. Esta Autorización es voluntaria y puedo rehusar firmarla. Entiendo que Children’s no puede condicionar la provisión
de servicios de atención médica a la cumplimentación de esta Autorización.
8. Al grado en que la Información del Paciente incluya información médica protegida del Paciente (PHI, siglas en
inglés) (como lo definen las leyes y reglamentos estatales y federales), específicamente autorizo tal uso y
divulgación por parte de Children’s al CCF para los fines de la solicitud para participar en el Programa.
Al firmar la presente Autorización, reconozco haber leído y entendido las declaraciones que contiene.
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Firma del Paciente / representante legal
Fecha
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Nombre en letra de molde del Paciente / representante legal
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Parentesco con el Paciente
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Firma y nombre en letra de molde del testigo
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Fecha