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MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN Acerca de los Servicios Médicos Administrados............................................................................................................ Números telefónicos importantes................................................................................................................................... Tarjeta de identificación de El Paso First........................................................................................................................ MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL PARA LOS MIEMBROS RECIÉN NACIDOS ¿Qué necesito llevar a la cita con el doctor de mi hijo(a)?............................................................................................ ¿Qué significa un Médico de Atención Primaria?.......................................................................................................... ¿Una clínica puede ser el Médico de Atención Primaria de mi hijo(a)?........................................................................ ¿Cómo puedo cambiar a mi Médico de Atención Primaria y al de mi hijo(a)?.............................................................. ¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo(a)?............................................... ¿Cuándo entraría en vigor un cambio en el Médico de Atención Primaria?................................................................. ¿Existen razones por las cuales un cambio del Médico de Atención Primaria de mi hijo(a) pudiera ser negado?.......................................................................................... ¿Un Médico de Atención Primaria me puede transferir a mi o a mi hijo(a) a otro Médico de Atención Primaria por incumplimiento?...................................................................... ¿Qué ocurre si elijo a otro doctor que no sea el Médico de Atención Primaria de mi hijo(a)?...................................... ¿Cómo obtendría atención médica si el consultorio o institución de salud de mi hijo(a) se encuentra cerrado?........................................................................................................... ¡No acuda a la sala de emergencias si no es necesario!............................................................................................... 1 1 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE INCENTIVOS PARA DOCTORES .................................................................................................................. 8 PROVEEDORES PARA MIEMBROS EN ESTADO DE EMBARAZO DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿Qué necesito llevar a la cita con el médico Perinatal?................................................................................................ ¿Una clínica puede ser un proveedor médico Perinatal?.............................................................................................. ¿Cómo puedo obtener atención médica después de horas hábiles?............................................................................ 8 8 9 CAMBIO EN EL PLAN DE SALUD ¿Qué hago si quiero cambiar de Plan de Salud?.......................................................................................................... Inscripción simultánea de los programas CHIP y CHIP Perinatal................................................................................. 9 10 BENEFICIOS PARA MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ............................................................................................... ¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP Perinatal? (Para los recién nacidos).................................................. Exclusiones de servicios del programa CHIP Perinatal que cuentan con cobertura para los recién nacidos................................................................................................. Equipo Médico Durable/Suministros del programa CHIP Perinatal............................................................................... ¿Qué significan los copagos? ¿De cuánta cantidad son los copagos y cuándo son aplicables?................................ ¿Cuáles son mis beneficios para los medicamentos que requieren de receta?........................................................... ¿Cuáles son los beneficios adicionales que reciben los miembros del Plan de Salud de El Paso First?¿Cómo puedo obtener estos beneficios?.............................................................. ¿Qué tipo de clases ofrece el plan de salud de El Paso First en materia de educación en la salud? . ....................... 11 13 24 26 31 31 31 31 101519EPF060315SPN CHIP PERINATAL CHIP i Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 LOS BENEFICIOS PARA LAS EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL . ..................................................................................... ¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP Perinatal para mi bebe que está por nacer? (Para los miembros en estado de embarazo).......................................................................... ¿Cuáles son los beneficios que no cuentan con cobertura?......................................................................................... ¿Tendré que pagar por los servicios que no cuentan con cobertura?........................................................................... ¿Cuánto tengo que pagar por el cuidado médico de mi hijo aun no nacido bajo el programa de CHIP Perinatal?....................................................................................................... ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados para mi hijo que aún no nace?............................................ ¿Cuáles son los beneficios adicionales del plan de salud de El Paso First?................................................................ ¿Cómo puedo obtener estos beneficios adicionales para mi hijo(a) que está por nacer?............................................ ¿Qué tipos de clases ofrece el plan de salud de El Paso First en materia de educación en la salud?....................................................................................................................... ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿Qué significa “Médicamente Necesario”?.................................................................................................................... ¿Qué significa la atención médica de rutina?................................................................................................................ ¿Qué es la atención médica de urgencia y qué tan pronto me podrán ver o ver a mi hijo?......................................... ¿Qué es atencion médica de emergencia?.................................................................................................................... ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?.............................................................................................. ¿Qué es la posestabilización?........................................................................................................................................ ¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estmos fuera de la ciudad o de viaje?........................................ ¿Qué ocurre si mi hijo(a) tiene que ser atendido por un doctor especial (especialista)?.............................................. ¿Cómo solicito la autorizacion para la atencion médica especializada de me hijo(a)?................................................. ¿Cómo puedo pedir una segunda opinion médica?...................................................................................................... ¿Cómo puedo obtener ayuda si mi hijo(a) tiene problemas de la salud mental o con las drogas?.............................. ¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?.................................................................... ¿Cómo puedo obtener servicios médicos de la vista para mi hijo(a)?.......................................................................... ¿Cómo obtengo servicios médicos dentales para mi hijo(a)?....................................................................................... ¿Puede alguien interpretar por mi cuando hable con el doctor de mi hijo(a)?.............................................................. ¿Qué ocurre si mi hija necesita cuidados de obstetricia y ginecologia?........................................................................ ¿Qué ocurre si recibo un cobro por parte del doctor de mi hijo(a)?.............................................................................. ¿Qué tengo que hacer si me mudo?.............................................................................................................................. ¿Cuales son mis derechos y responsabilidades?.......................................................................................................... ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA LAS EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿Qué significan los servicious médicamente necesarios?............................................................................................ ¿Qué significa atención médica de rutina?.................................................................................................................... ¿Qué significa cuidado de urgencia?............................................................................................................................. ¿Qué significa atención médica de emergencia?.......................................................................................................... ¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje?...................................... ¿Qué significa una referencia médica?.......................................................................................................................... ¿Qué ocurre si necisito de servicios que no cuentan con cobertura bajo el programa CHIP Perinatal?..................................................................................................................................... ¿Cómo obtengo mis medicamentos?............................................................................................................................. ¿Puede alguien interpretar para mi cuando hable con mi proveedor perinatal?........................................................... ¿Cómo elegir a un proveedor perinatal?........................................................................................................................ ¿Cuáles oros servicios/actividades/cursos educacionales ofrece el plan de salud de El Paso First?.................................................................................................................. ¿Qué ocurre si recibo un cobro por parte del proveedor perinatal?.............................................................................. ¿Qué tengo que hacer si me mundo?............................................................................................................................ Derechos y Responsabilidades del Miembro................................................................................................................. ¿Cuando termina mi cobertura del programa CHIP Perinatal?..................................................................................... CHIP PERINATAL ii CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 33 35 39 41 41 41 41 41 42 42 43 43 44 45 45 45 46 47 47 47 48 49 49 49 49 50 50 50 52 53 54 54 55 55 55 55 56 56 57 57 57 58 59 ¿En que consiste el programa de renovación?.............................................................................................................. ¿Mi bebe se convierte en beneficiario al nacer?............................................................................................................ ¿Puedo escoger al médico de atención primaria de mi bebe antes de que nazca?..................................................... 59 59 59 EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA QUEJA ¿Qué hago si tengo una queja?..................................................................................................................................... ¿Alguien de El Paso First me puede ayudar a presentar una queja?........................................................................... ¿Cuánto se tardara para que mi queja sea procesada?................................................................................................ ¿Cuáles son los requisitos y los márgenes de tiempo para presentar una queja?....................................................... ¿Tengo derecho de hablar con un panel de apelación de quejas?............................................................................... 60 60 60 60 61 EL PROCESO DE APELACIÓN PARA UNA RESOLUCIÓN ADVERSA POR PARTE DEL PROGRAMA CHIP ¿Qué podría hacer en caso de que el plan de salud de El Paso First negara o limitara una orden de mi doctor para un servicio médico o medicamento que cuente con cobertura?...................................... ¿Cómo se me notificara si los servicios médicos han sido negados?........................................................................... 62 62 EL PROCESO AGILIZADO DE APELACIONES POR PARTE DE EL PASO FIRST ¿Qué es una apelación acelerada?................................................................................................................................ ¿Cómo puedo solicitar una apelación acelerada?......................................................................................................... ¿Mi petición para presentar una apelación deberá ser por escrito?.............................................................................. ¿Cuáles son los márgenes de tiempo para una apelación acelerada?......................................................................... ¿Qué sucede en caso de que El Paso First negara la petición de una apelación acelerada?..................................... ¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación acelerada?................................................................................. 64 64 64 64 65 65 EL PROCESO DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE ¿Qué es una organización de revisión independiente?................................................................................................. ¿Cómo puedo solicitar una revisión por parte del IRO?................................................................................................ ¿Cuáles son los márgenes de tiempo para este proceso?............................................................................................ 65 65 66 FRAUDE Y ABUSO ¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?.............................................................................................................. 66 CHIP PERINATAL CHIP iii Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 IMPORTANT NOTICE AVISO IMPORTANTE To obtain information or make a complaint: Para obtener información o para someter una queja: You may contact your Compliance Director at (915) 532-3778. Puede comunicarse con el Compliance Director al (915) 532-3778. You may call El Paso First Health Plans, Inc. tollfree telephone number for information or to make a complaint at: Puede llamar al número de teléfono gratis de El Paso First Health Plans, Inc. para más información o para someter una queja al: 1-877-532-3778 1-877-532-3778 You may also write to El Paso First Health Plans, Inc. at: Usted también puede escribir a El Paso First Health Plans, Inc. a: 1145 Westmoreland Dr. El Paso, TX 79925 1145 Westmoreland Dr. El Paso, TX 79925 You may contact the Texas Department of Insurance to obtain information on companies, coverages, rights or complaints at: Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener información acerca de companias, coberturas, derechos o quejas al: 1-800-252-3439 1-800-252-3439 You may write the Texas Department of Insurance: Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas: P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 FAX: (512) 475-1771 Web: http://www.tdi.state.tx.us E-mail: [email protected] PREMIUM OR CLAIM DISPUTES: Should you have a dispute concerning your premium or about a claim you should contact the El Paso First Health Plans, Inc. first. If the dispute is not resolved, you may contact the Texas Department of Insurance. ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY: This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 FAX: 1-(512) 475-1771 Web: http://www.tdi.state.tx.us E-mail: [email protected] DISPUTAS SOBRE PRIMAS O RECLAMOS: Si tiene una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con El Paso First Health Plans, Inc. primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el depar tamento (TDI). UNA ESTE AVISO A SU POLIZA: Este aviso es solo para propósito de información y no se convierte en parte o condición del documento adjun. CHIP PERINATAL iv CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 INTRODUCCIÓN GRACIAS POR ESCOGER A EL PASO FIRST El Paso First se alegra en darle la bienvenida a nuestro programa CHIP Perinatal. Usted y su hijo(a) recibirán los beneficios que cuentan con cobertura médica y los servicios de doctores, hospitales y otros establecimientos del cuidado médico que son parte de la red de proveedores del El Paso First. El Paso First es una Organización para el Mantenimiento de la Salud que proporciona servicios y beneficios a las personas que son elegibles para el plan CHIP Perinatal. Los planes de salud de El Paso First brindarán o dispondrán de servicios médicos que cuentan con cobertura a los miembros que se inscriban al plan de salud. ACERCA DE LOS SERVICIOS MÉDICOS ADMINISTRADOS El programa CHIP Perinatal de El Paso First es un programa que consiste en servicios médicos administrados. Los servicios médicos administrados le permite escoger al Médico de Atención Primaria de su hijo(a). Este Médico de Atención Primaria puede ser un doctor, un(a) enfermero(a) especializado(a) o un(a) asistente del doctor. En este manual, nos referiremos al Médico de Atención Primaria como “doctor”. Referencias a “usted,” “mi/mío”, o “yo” corresponderán si usted es miembro del programa CHIP. Referencias a “mi hijo(a)” corresponderán a su hijo(a) si es miembro del programa CHIP o miembro del programa CHIP Perinatal de recién nacidos. La ventaja de mayor importancia de los servicios médicos administrados es que su hijo(a) tendrá su propio doctor. Este doctor se asegurara de que su hijo(a) reciba los cuidados médicos que su hijo(a) requiera. El doctor le proporcionará la información que usted necesita saber para hacer buenas decisiones acerca del tratamiento de su hijo(a). NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Nuestra dirección EL PASO FIRST HEALTH PLANS, INC.–CHIP PERINATAL 1145 Westmoreland Dr. El Paso, Texas 79925 915-532-3778 o 1-877-532-778 Lunes a viernes durante horas hábiles de 8 A.M. a 5 P.M. Tiempo de la Montaña, a excepción de los días festivos estatales Servicio al Cliente Nuestro personal de Servicio al Cliente consiste en personas altamente calificadas y entrenadas que hablan fluidamente el inglés y el español. Usted puede hablar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al teléfono 915-532-3778 o 1-877-532-3778. El Servicio al Cliente está disponible de lunes a viernes de las 7 A.M. a las 5 P.M. Tiempo de la Montaña. Nuestro Departamento de Servicio al Cliente puede: • explicarle cuales servicios tienen cobertura y ayudarle a obtener los servicios que usted necesita. • ayudarle a escoger al Médico de Atención Primaria para su hijo(a) en caso de que no cuente con uno. • ayudarle a encontrar un doctor para su hijo cerca de su domicilio. • ayudarle a cambiar al Médico de Atención Primaria de su hijo(a). • mandarle nuevas tarjetas de identificación. • informarle que hacer en caso de que se mude fuera del área de cobertura. • cambiar su domicilio o su número de teléfono. • explicarle como obtener servicio de transporte gratuito. CHIP PERINATAL CHIP 1 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 • fungir como su defensor y escuchar sus quejas y preocupaciones y hacer algo al respecto. • informarle acerca de cursos, ferias de la salud y otros eventos especiales en su área donde vive. Servicio al Cliente después de horas hábiles Usted puede contactar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al número 915-532-3778 o 1-877-532-3778. El Servicio al Cliente está disponible de lunes a viernes de 7 A.M. a 5 P.M., Tiempo de la Montaña. Si usted llama después de horas hábiles, su llamada será atendida por El Paso First. Tenemos personal que trabaja después de horas hábiles que le puede asistir con información o tomar su mensaje para que el Departamento del Servicio al Cliente se ponga en contacto con usted al siguiente día hábil. Nuestro número telefónico es 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Salud Mental Restricciones: Beneficia solamente a los recién nacidos del programa CHIP Perinatal El Paso First también tiene servicios para la salud mental y abuso de sustancias. Si necesita asistencia, nuestro teléfono es 915-532-3778 o 1-877-532-3778. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después de haber sido atendido, llame a su Médico de Atención Primaria dentro de 24 horas o lo antes posible. Algunas veces usted necesitará asistencia para un problema personal o familiar. Si usted tiene una emergencia y necesita ayuda, favor de llamar a nuestra línea directa de crisis al 1-877-377-6184 o al 911 las 24 horas/7 días a la semana. Una persona capacitada le atenderá. PARA PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO PRIVADO, UN CENTRO DE ADICCIONES, O UN DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA O ADICCIONES DENTRO DE UN HOSPITAL GENERAL, FAVOR DE LLAMAR AL: 1-800-832-9623 Su queja será transferida a la agencia estatal que regula los hospitales o centros de adicción. Servicios de Intérprete Los servicios de intérprete están disponibles por medio de nuestro Departamento de Servicio al Cliente. Favor de llamar al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Otros Números Telefónicos Cuidado de la vista 915-532-3778 o 1-877-532-3778 CHIP 1-800-647-6558 Para preguntas acerca de los Servicios Dentales, llame a: DentaQuest 1-800-508-6775 MCNA Dental 1-800-494-6262 Medicamentos Recetados 915-532-3778 o 1-877-532-3778 Manual para los Miembros Si necesita ayuda para entender o leer éste manual, sólo tiene que hablar a la línea de ayuda de Servicio al Cliente al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Este numero está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana. Usted puede hablar con un representante de Servicio al Cliente en inglés o en español. Ellos le ayudarán amablemente a entender el contenido de este manual. Si usted necesita el manual en formato de audio, letra amplificada, Braile, u otro idioma, sólo llame a la línea de ayuda de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778 para solicitarlo. Línea Gratuita TDD para personas con problemas de la audición Nuestro teléfono de la línea TDD es el 1-855-532-3740 o 915-532-3740. CHIP PERINATAL 2 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Transporte Para obtener transporte gratuito para acudir a una cita con el doctor o a una clase de educación sobre la salud, llame a la línea de Servicio al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE EL PASO FIRST Nosotros le daremos a usted y a su hijo(a) una tarjeta de identificación como la que se muestra aquí: Así es como demostrará que usted y/o su hijo(a) es miembro de El Paso First. Siempre cargue consigo estas tarjetas en su cartera o bolsa. Esto le asegurará que usted la porte en caso de una emergencia. La información impresa en su tarjeta es: • El número de identificación del plan y el nombre y la fecha de nacimiento de usted y de su hijo(a). • El nombre, el domicilio, y el número de teléfono del doctor de su hijo(a) (Médico de Atención Primaria) • El número de teléfono de la línea atendida las 24 horas por parte de Servicio al Cliente de El Paso First. Usted puede hablar a este número cuando tenga una pregunta o problema — 915-532-3778 o 1-877-532-3778. • El número de teléfono en caso de que haya alguna pregunta referente a sus beneficios de medicamentos. • El número de teléfono al que puede hablar acerca del cuidado de la salud mental. • La fecha en la cual su cobertura y la de su hijo(a) empieza. • El número al cual usted puede hablar si usted tiene una crisis. En caso de pérdida o robo, favor de llamar a la línea de Servicio al Cliente al 915-532-3778 o del exterior favor de llamar al 1-877-532-3778. Un representante de Servicio al Cliente le enviará una tarjeta nueva a su domicilio. CHIP PERINATAL CHIP 3 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL PARA LOS MIEMBROS RECIÉN NACIDOS ¿QUÉ NECESITO LLEVAR A LA CITA CON EL DOCTOR DE MI HIJO(A)? Cuando usted necesite ver al Médico de Atención Primaria de su hijo(a), llame al consultorio del Médico de Atención Primaria y haga una cita para su consulta. Al hacer esto, usted no tendrá que esperar tanto para su consulta. Cuando usted hable, esté listo para informarle a la recepcionista el problema de salud de su hijo(a) o si tiene alguna pregunta. Es de suma importancia que usted y su hijo(a) sean puntuales en sus citas. Si usted necesita cancelar una cita con el Médico de Atención Primaria de su hijo(a), favor de llamar con anticipación lo antes posible al consultorio del Médico de Atención Primaria. Si su hijo(a) padece de un problema médico que necesita atenderse el mismo día, llame al Médico de Atención Primaria inmediatamente. El Médico de Atención Primaria de su hijo(a) le dirá lo que necesita hacer al respecto. Siempre lleve con usted la tarjeta de identificación de su hijo(a) a las citas con el doctor. En el consultorio del doctor, se le pedirá que demuestre que su hijo(a) tiene cobertura médica en el plan de salud. Usted tendrá que mostrar la tarjeta de identificación de su hijo(a). ¿QUÉ SIGNIFICA UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA? Un Médico de Atención Primaria es una persona que le brinda a usted y a su hijo(a) cuidados médicos cuando lo necesitan. Es una persona que trata de impedir que usted y su hijo(a) se enfermen y le ayuda a usted para que cuide mejor de su hijo(a). Un Médico de Atención Primaria puede ser un doctor general, un pediatra (doctor para niños) o un doctor de medicina interna (doctor para adultos). También puede ser una clínica o un Centro Capacitado de Salud Federal. ¿UNA CLÍNICA PUEDE SER EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MI HIJO(A)? Si, si necesita ayuda en elegir una clinica, El Paso First le puede asistir. Llame al Servicio al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Los siguientes ejemplos son de servicios que su Médico de Atención Primaria le puede proporcionar a su hijo(a): • Exámenes médicos que mantendrán a su hijo(a) saludable. • Vacunas que previenen enfermedades • Tratamientos para enfermedades comunes • Coordinar que le realicen exámenes médicos o tratamientos a su hijo(a) cuando sea necesario. • Coordinar para que un doctor especialista vea a su hijo(a) cuando sea necesario. • Ayudarle a hacer decisiones sobre el cuidado de salud de su hijo(a), como por ejemplo si su hijo(a) debe de someterse a una cirugía o no. ¿CÓMO PUEDO CAMBIAR A MI MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y AL DE MI HIJO(A)? La primera persona a la que usted debe de contactar cuando a su hijo(a) padezca de un problema de salud o tiene alguna pregunta acerca de la salud de su hijo(a) es al Médico de Atención Primaria. El Médico de Atención CHIP PERINATAL 4 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Primaria de su hijo(a) le proporcionará el cuidado que su hijo(a) necesita o canalizarlo con alguien más que le pueda ayudar. Si usted después determina que el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) no cumple con sus expectativas, usted puede escoger a alguien más. Para cambiar al Médico de Atención Primaria de su hijo(a), llame a la línea de Servicio al Cliente del El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Un representante de Servicio al Cliente le ayudará a realizar el cambio. Haremos nuestro mejor esfuerzo para ayudarle a encontrar al doctor correcto para su hijo(a). Nuestro representante de Servicio al Cliente también le informará cuando su hijo(a) podrá ser atendido por su nuevo Médico de Atención Primaria. Favor de no cambiar a un Médico de Atención Primaria nuevo sin antes haberle informado a El Paso First. Si usted no nos notifica que va a llevar a su hijo(a) a un nuevo Médico de Atención Primaria, los servicios tal vez no podrán contar con cobertura médica. Si el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) decide abandonar a El Paso First y si usted o su hijo(a) está bajo tratamiento médico, nosotros nos encargaremos para que su hijo(a) siga recibiendo el tratamiento por parte de su Médico de Atención Primaria hasta que el tratamiento termine o usted haya seleccionado a un nuevo Médico de Atención Primaria que esté capacitado para tratar la condición de su hijo(a) y al igual sea aceptable para usted. ¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo(a)? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-877-532-3778 o escribiendo a: El Paso First Health Plans Member Services / Enrollment 1145 Westmoreland Dr. El Paso, Texas 79925 ¿CUÁNDO ENTRARÍA EN VIGOR UN CAMBIO EN EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA? Si usted llama el día 15 del mes o antes, el cambio entraría en vigor el primer día del mes siguiente. Si usted llama después del día 15 del mes, el cambio entraría en vigor el primer día del segundo mes después de que el cambio se haya efectuado. Por ejemplo: • Si usted llama el día 15 de abril o antes, el cambio entraría en vigor el primero de mayo. • Si usted llama después del día 15, el cambio entraría en vigor el primero de junio. ¿EXISTEN RAZONES POR LAS CUALES UN CAMBIO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MI HIJO(A) PUDIERA SER NEGADO? Su petición de cambiar de Médico de Atención Primaria puede ser negado si: • El Médico de Atención Primaria que usted desea para su hijo(a) ya no admite nuevos pacientes. • A menudo no asiste a las consultas con el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) y no avisa con anticipación que no asistirá. • Usted no sigue las recomendaciones de su Médico de Atención Primaria. • Usted y él doctor de su hijo(a) no se llevan bien. • El Médico de Atención Primaria al que se quiere cambiar no es parte de la red de El Paso First. CHIP PERINATAL CHIP 5 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ME PUEDE TRANSFERIR A MI O A MI HIJO(A) A OTRO MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA POR INCUMPLIMIENTO? Sí, el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) puede solicitar el cambio si usted no obedece sus recomendaciones médicas o si no acude a las consultas sin antes cancelar con anticipación. Si su doctor pide el cambio, usted recibirá una carta en el correo. Usted podrá elegir a un nuevo Médico de Atención Primaria para su hijo(a). Si usted no escoge a un Médico de Atención Primaria nuevo, nosotros lo haremos por usted. Recuerde que para que su hijo(a) reciba el mejor cuidado de salud, el Médico de Atención Primaria necesita estar informado de los datos de su hijo(a). La información médica de su hijo(a) es confidencial. La información médica de su hijo(a) sólo la podrán accesar usted, el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) y otras personas autorizadas. Si usted cambia de Médico de Atención Primaria de su hijo(a), asegúrese de comunicarle al nuevo Médico de Atención Primaria cualquier información importante acerca de la salud de su hijo(a) para que siga recibiendo la mejor atención médica posible. Favor de no cambiar de Médico de Atención Primaria a uno nuevo sin antes haberle informado a El Paso First. Si usted no nos notifica que va a llevar a su hijo(a) a un nuevo Médico de Atención Primaria, los servicios tal vez no podrán contar con cobertura médica. ¿QUÉ OCURRE SI ELIJO A OTRO DOCTOR QUE NO SEA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MI HIJO(A)? El Médico de Atención Primaria de su hijo(a) es su doctor y está encargado de cuidar la salud de usted y la de su hijo(a). Es de suma importancia de que usted permanezca con el mismo doctor. El doctor de su hijo(a) posee los expedientes médicos de su hijo(a) y tiene el conocimiento de cuales medicamentos se están utilizando y es la persona más indicada para asegurarse de que su hijo(a) esté recibiendo una buena atención médica. Si usted lleva a su hijo(a) a otro doctor que no sea el Médico de Atención Primaria que le fue asignado, el plan de salud de El Paso First no le pagará al otro doctor y esto le puede ocasionar que le cobren a usted por los gastos de los servicios médicos. ¿CÓMO OBTENDRÍA ATENCIÓN MÉDICA SI EL CONSULTORIO O INSTITUCIÓN DE SALUD DE MI HIJO(A) SE ENCUENTRA CERRADO? El doctor de su hijo está disponible las 24 horas del día ya sea en persona o por teléfono. Si El doctor de su hijo(a) no está disponible, el o ella se coordinará con otro doctor para que su hijo(a) pueda ser atendido. Esto también comprende los fines de semana y los días festivos. Si necesita hablar con el Médico de Atención Primaria de su hijo(a), usted puede contactarlo aún después de las horas normales de trabajo. El servicio de contestadora estará disponible para recibir sus preguntas y un doctor le regresará la llamada en menos de 30 minutos. Recuerde de que el número de teléfono del Médico de Atención Primaria de su hijo(a) se encuentra en la tarjeta de identificación del El Paso First. También puede visitar una de nuestras clínicas de noche. Nuestras clínicas de noche están abiertas de las 6:00 pm a las 12:00 am, siete días a la semana. Todo lo que usted paga es su co-pago. Para obtener más información acerca de nuestras clínicas de la noche, por favor llame a Servicio al Cliente al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. CHIP PERINATAL 6 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¡NO ACUDA A LA SALA DE EMERGENCIAS SI NO EXISTE LA NECESIDAD! CLÍNICAS NOCTURNAS CON HORARIOS EXTENDIDOS Cuando su hijo(a) tiene: • Fiebre • Diarrea • Vómito • Estreñimiento • O cualquier otra enfermedad ...llévelo(a) a alguna de las clínicas nocturnas con horarios extendidos. Así evitará una larga visita a la sala de emergencia y su hijo(a) obtendrá tratamiento médico de calidad. Para más información favor de llamar al 915-532-3778 o al 1-877-532-3778. CLÍNICAS NOCTURNAS Central Texas Pediatric Night Clinic 7888 Gateway East El Paso, TX 79915 915-593-6444 Lun-Dom 6pm-medianoche Desert View Pediatric Night Clinic 1541 N Zaragoza El Paso, TX 79936 915-633-8171 Lun-Dom 6pm-10pm Eastside Pediatric Night Clinic PA 12135 Montwood, Ste 115 El Paso, TX 79936 915-225-0600 Lun-Dom 6pm-medianoche Hillview Night Clinic PLLC 1600 Medical Cntr Dr, Ste 410 El Paso, TX 79902 915-532-6349 Lun-Vier 5pm-9pm Northeast Pediatric Night Clinic PA Pediamed 10755 Kenworthy Dr 2931 George Dieter, Ste F El Paso, TX 79924 El Paso, TX 79936 915-821-2300 915-593-6645 Lun-Dom 6pm-10pm Lun-Dom 6pm-10pm Pediamed (Segunda Localidad) 9740 Dyer, Ste 112 El Paso, TX 79924 915-593-6645 Lun-Dom 6pm-10pm Pediamed (3a Localidad) 1570 Lomaland Dr, Ste B El Paso, TX 79935 915-593-6645 Lun-Dom 6pm-10pm Southwest Pediatric Westside Pediatric Night Clinic Night Clinic PA 2325 Pershing 3901 N Mesa El Paso, TX 79903 El Paso, TX 79902 915-633-9280 915-838-1914 Lun-Dom 6pm-medianoche Lun-Dom 6pm-11pm Ysleta Pediatric Night Clinic 8825 North Loop, Ste 103-104 El Paso, TX 79907 915-242-0012 Lun-Jue 6pm-10pm, Vier-Dom 6pm-9pm CLÍNICAS CON HORARIO EXTENDIDO Alalibo PLLC Roberto Canales, MD PA 10600 N Loop Dr 1733 Curie, Ste 103 El Paso, TX 79927 El Paso, TX 79902 915-886-8899 915-532-2985 Lun-Sab 6pm-10pm Lun-Vier 6pm-11pm Anna Marie Lucero, FNP 950 Anthony Rd Canutillo, TX 79835 915-877-4217 Lun-Dom 6pm-9pm Roberto Canales, MD PA (Segunda Localidad) 2295 Trawood, Ste C El Paso, TX 79935 915-532-2985 Mar & Jue 6pm-10pm, Sab 9am-2pm Montwood Family Medical Center Osama Naga, MD PA 3022 Trawood 6901 Helen of Troy, Ste E1 El Paso, TX 79936 El Paso, TX 79911 915-855-8550 915-351-0302 Lun-Vie 5pm-8pm, Lun-Dom 6pm-11pm Sab-Dom 9am-5pm Florence Nnebe, MD Paul Nowak, MD PA 1900 N Mesa 1800 N Mesa, Ste 102 El Paso, TX 79902 El Paso, TX 79902 915-532-8187 915-545-2600 Lun-Juev 5pm-7pm, Lun-Juev 7:30pm- Sab 9-2pm 10:00pm Salud y Vida PA First Horizon Medical Center, PA 14476 Horizon Blvd, Ste G El Paso, TX 79928 915-217-2117 Lun 6pm-8pm, Sab 9am-2pm Pediatric Group of Central El Paso 1512 Zaragoza, Suite A-1 El Paso, TX 79936 915-855-7700 Lun y Vie 5pm-8:30pm 6974 Gateway Blvd East, Ste F El Paso, TX 79915 915-774-8850 Lun-Juev 6pm-10pm, Vier 6pm-9pm, Sab 9am- 6pm, Dom 9am-1pm Texas Tech Pediatrics 4801 Alberta Ave (3rd Floor) El Paso, TX 79905 915-215-5700 Lun-Vier 5pm-10pm, Sab 10am-4pm CHIP PERINATAL CHIP 7 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 University Medical University Medical Center Center (2a Localidad) 300 S Zaragoza 101 Potasio El Paso, TX 79907 Fabens, TX 79838 915-790-5700 915-790-5700 Lun-Vier 5pm-8pm, Lun-Vier 5pm-8pm Sab 7:30am-8pm University Medical Center (3a Localidad) 1485 George Dieter, #107 El Paso, TX 79936 915-790-5700 Lun-Vier 5pm-8pm, Sab 7:30am-8pm University Medical Center (4a Localidad) 5021 Crossroads El Paso, TX 79932 915-790-5700 Lun-Mar 5pm-8pm, Juev-Vier 5pm-8pm, Sab 7:30am-8pm INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE INCENTIVOS PARA DOCTORES El Plan de Salud El Paso First premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-877-532-3778 para más información. PROVEEDORES PARA MIEMBROS EN ESTADO DE EMBARAZO DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿QUÉ NECESITO LLEVAR A UNA CITA CON EL MÉDICO PERINATAL? Cuando usted necesita ver a su doctor(a), hable antes a al consultorio y programe una cita. De ésta manera su espera no será larga. Cuando llame, esté preparado para contarle a la recepcionista acerca de su problema de salud o de alguna pregunta que tenga. Es importante que sea puntual a sus citas. Si necesita cancelar una cita con su doctor, por favor llame al consultorio lo mas pronto posible. Si usted tiene un problema médico que necesite atención el mismo día, llame a su doctor inmediatamente. Su doctor le informará lo que usted tiene que hacer. Siempre lleve su tarjeta de identificación de El Paso First a sus citas. En el consultorio le pedirán que demuestre que usted cuenta con cobertura en el plan de salud. Usted tendrá que mostrar su tarjeta de identificación. ¿UNA CLÍNICA PUEDE SER UN PROVEEDOR MÉDICO PERINATAL? Un Médico de Atención Primaria puede ser un doctor general, un pediatra (doctor para niños) o un doctor de medicina interna (doctor para adultos). También puede ser una clínica o un Centro Capacitado de Salud Federal (FQHC por sus siglas en inglés). Si necesita ayuda para escoger una clínica, El Paso First le puede ayudar. Llame al Servicio al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Los siguientes son ejemplos de los servicios que su Medico de Atención Primaria puede proveerle: • Revisiones medicas que le ayudan a mantenerse saludable • Tratamiento para problemas de salud comunes • Coordinarle exámenes médicos o tratamientos cuando sea necesario Su doctor es la primera persona a la que debe llamar si tiene un problema de salud o si tiene una pregunta acerca de su salud. Su doctor le proporcionará el cuidado que necesita o lo canalizará con alguien que le pueda ayudar. CHIP PERINATAL 8 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿CÓMO PUEDO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE HORAS HÁBILES? Su doctor está disponible 24 horas al día, ya sea en persona o por teléfono. Si su doctor no está disponible, el/ella se encargará para que otro doctor se puede encargar de usted. Esto incluye fines de semana y días festivos. Si usted necesita hablar con su doctor, debe llamarle aún si no son durante horas hábiles. Recuerde que el número telefónico de su doctor se encuentra en su tarjeta de identificación. Si le contesta una grabadora, usted puede dejar mensaje para que el doctor le regrese la llamada. Deje su mensaje con los datos que le pida la grabación y un doctor le llamará dentro de 30 minutos. CAMBIO EN EL PLAN DE SALUD PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL • Atención: Si usted satisface ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento. • El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface los requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de su plan de salud, empezando con el mes de inscripción como bebé por nacer. ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? • Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que permanecer en este plan de salud hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño. • Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge un plan dentro de 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC escogerá un plan de salud para su bebé por nacer y le enviará información sobre ese plan de salud. Si la HHSC escoge un plan de salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió. • Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambie una vez que le aprueben a usted la cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el plan de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra de último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para los niños. • Usted puede pedir un cambio de plan de salud: – por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal; – si se cambia a una área de servicio diferente; y, – por motivo justificado en cualquier momento. ¿A quién llamo? Para más información, llame gratis al 1-800-647-6558. CHIP PERINATAL CHIP 9 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? Usted puede solicitar el cambio de plan de salud por causa de fuerza mayor o por una buena causa. Para más información, favor de llamar al programa CHIP al 1-800-647-6558. ¿Cuando entrará en vigor el cambio a mi plan de salud? El cambio de plan de salud entrará en vigencia el mes siguiente después de que solicitó el cambio. Algunos cambios pueden tardar hasta 45 días, dependiendo de la fecha en que solicitó el cambio. ¿Puede El Paso First pedir que se me dé de baja del plan de salud por incumplimiento, etc.? El Paso First le puede solicitar que dé de baja a su hijo(a) del plan si: • Usted permite que alguien más utilice la tarjeta de identificación de su hijo(a) del programa CHIP de El Paso First. • Usted no obedece las indicaciones que le da el doctor de su hijo(a). • Usted continua llevando a su hijo(a) a la sala de emergencias cuando en realidad no existe ninguna emergencia. • Usted ocasiona problemas en el consultorio del doctor. • Usted no le permite al doctor de su hijo(a) u otras personas que le ayuden. • Su hijo(a) ya no vive en el área que cuenta con cobertura. Si usted decide deja a El Paso First, usted deberá llamar a CHIP gratis al 1-800-647-6558 o al 2-1-1. Existen situaciones que podrían ocasionar que su hijo(a) abandonara a El Paso First. Los siguientes son algunos ejemplos: • su hijo(a) ya no es elegible para contar con cobertura. • su hijo(a) tiene otro seguro de salud. • su hijo(a) se muda fuera del área de cobertura de El Paso First. Si su hijo(a) se encuentra en una de estas situaciones y usted tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. INSCRIPCIÓN SIMULTÁNEA DE LOS PROGRAMAS CHIP Y CHIP PERINATAL Si sus hijos(as) están inscritos en el programa CHIP, ellos permanecerán en el programa CHIP pero recibirán la cobertura del programa CHIP Perinatal. Los co-pagos, los costos compartidos y cuotas de inscripción aún se ejercerán para los hijos(as) inscritos en el programa CHIP. Un niño(a) que está por nacer y fue inscrito en el programa CHIP Perinatal será transferido al programa de Medicaid por 12 meses de cobertura contínua empezando el día de su nacimiento si el ingreso de la familia del niño(a) es de 185% del Índice Nacional de Pobreza (FPL por sus siglas en inglés) o menor. Un niño(a) que está por nacer seguirá recibiendo cobertura del programa CHIP Perinatal después de su nacimiento si tiene una familia cuyo ingreso es por arriba del 185% a 200% FPL. Si usted tiene alguna pregunta, favor de contactar al Departamento de Servicio al Cliente al 915-332-3778 o al 1-877-532-3778. CHIP PERINATAL 10 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 BENEFICIOS PARA MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL CHIP PERINATAL CHIP 11 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 CHIP PERINATAL 10 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 BENEFICIOS PARA MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL Cuando hacemos referencia a “usted”, “mi/mío”, o “yo” aplica si usted es miembro del programa CHIP. Cuando hacemos referencia a “mi hijo(a)” aplica si su hijo(a) es miembro del programa CHIP o del programa CHIP Perinatal para recién nacidos. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL? (PARA LOS RECIÉN NACIDOS) ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo(a)? Lo siguiente es un breve resumen de los servicios que cuentan con cobertura del programa CHIP. El Médico de Atención Primaria de su hijo(a) junto con El Paso First le pueden ayudar a recibir estos servicios. ¿Cuáles son los beneficios que recibirá mi bebé cuando nazca? Su bebé recibirá todos los beneficios de Medicaid si su ingreso familiar está por debajo del 185% del FPL o beneficios de salud del programa CHIP si su ingreso familiar está por arriba del 185% al 200% del FPL. Si usted necesita ayuda en obtener los beneficios que cuentan con cobertura, favor de llamar a la línea de Servicio al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 o gratuitamente al 1-877-532-3778. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Servicios de Centros para Labor de Parto Cubre servicios de labor de parto proporcionados por un centro de labor de parto certificado. Limitado a los servicios del centro (labor de parto) Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Servicios proporcionados por una Enfermera Partera Certificada o doctor en un centro para labor de parto certificado. Ninguno Cubre servicios prenatales, labor de parto y servicios de post parto en un centro de labor de parto certificado. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Servicios Profesionales de Doctor Co-pagos Co-pago aplicable para la visita. CHIP PERINATAL CHIP 13 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Servicios hospitalarios de pacientes •Requiere autorización para Ninguno internos generales y pacientes internos cuidados que no son de emerde rehabilitación gencia y cuidados después de la estabilización de una condición Los servicios incluyen: de emergencia. •Doctores proporcionado por el hospital o •Requiere autorización para los servicios médicos centros de salud dentro o fuera •Hospedaje en cuarto semi-privado (o privado si de la red y los servicios del doctor es médicamente necesario) para la mamá y su recién nacido(a) •Cuidados de enfermería general 48 horas después de un nacimiento •Enfermería de asignatura especializada cuando normal vaginal y 96 horas después es médicamente necesario de un nacimiento normal por •Servicio de cuidados intensivos cesárea. •Alimento para los pacientes y dietas especiales •Sala de operaciones, recuperación y otras salas de tratamiento •Anestesia y la administración de la anestesia (componente técnico de las instalaciones) •Vendajes quirúrgicos, charolas, yesos, inmobilizadores •Medicamentos y substancias biológicas •Sangre y componentes sanguíneos que no son gratuitos y su suministración •Rayos X, tomografías, y otros estudios radio lógicos (componente médico de las instalaciones) •Laboratorio y servicios patológicos (componente médico de las instalaciones) •Equipo para realizar exámenes médicos de diagnóstico (EEGs, EKG, etc.) •Servicios de oxígeno y terapia de inhalación •Radiación y quimioterapia •Acceso a los centros perinatales asignados por DSHS de nivel III u hospitales que tienen la equivalencia del nivel de cuidado •Centros de salud dentro o fuera de la red para la madre y su recién nacido(a) 48 horas después de un nacimiento normal vaginal y 96 horas después de un nacimiento normal por cesárea •Hospitales, doctores, y servicios médicos rela cionados, tales como anestesia relacionada al cuidado dental •Implantes quirúrgicos •Otras ayudas artificiales incluyendo implantes quirúrgicos •Servicios hospitalarios para pacientes internos para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen: – todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; – Cirugía y reconstrucción del otro seno para crear una apariencia simétrica; y – el tratamiento de complicaciones físicas a causa de la mastectomía y el tratamiento a causa del edema por obstrucción linfática. CHIP PERINATAL 14 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 •Dispositivos para implantes tienen cobertura bajo los servicios de pacientes internos y ambulatorios y no cuentan con el periodo límite de 12 meses de DME. •Los servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para el tratamiento considerado médicamente necesario en casos de anormali dades craneofaciales que requieran de interven ción quirúrgica y que tenga un plan de trata miento detallado para tratar: – Labio hendido y/o paladar; – Desviaciones traumáticas severas esqueléticas y/o desviaciones congénitas craneofaciales; – Asimetría facial severa secundaria a defectos esqueléticos, condiciones sindrómicas congénitas y/o crecimientos de tumores o sus tratamientos. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Enfermería Especializada Instalaciones • Requiere de autorización y (Incluyen hospitales de rehabilitación) prescripción médica •60 días para el periodo límite de Los servicios abarcan, pero no se limitan a 12 meses. los siguientes: •Estancia en cuarto semi-privado •Servicios generales de enfermería •Servicios de rehabilitación •Suministros médicos y el uso de aparatos y equipo médico proporcionado por las instalaciones Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Hospital de consulta externa, hospitales de •Puede requerir de autorización rehabilitación de consulta externa, clínica previa y prescripción médica. (incluyen centros de salud), y centros de salud ambulatorios Co-pagos Ninguno para servicios preventivos. Los servicios incluyen, pero no se limitan a los siguientes servicios brindados en un clínica hospitalaria o una sala de emergencia, una clínica o un centro de salud, un hospital con sólo servicios de emergencia o centros de salud ambulatorio: •Rayos X, tomografías, y otros estudios radio lógicos (componente técnico) •Servicios de laboratorio y patología (componente técnico) •Equipo para realizar exámenes médicos de diagnóstico •Servicios quirúrgicos ambulatorios •Medicamentos y substancias biológicas •Vendajes quirúrgicos, yesos, inmobilizadores •Servicios de salud preventivos •Terapia física, ocupacional, y del habla •Diálisis renal CHIP PERINATAL CHIP 15 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 •Servicios respiratorios •Radiación y quimioterapia •Sangre y componentes sanguíneos que no son gratuitos y su suministración •Instalaciones y servicios médicos relacionados tales como la anestesia aplicada al cuidado dental en instituciones autorizadas para llevar acabo procedimientos quirúrgicos ambulatorios •Implantes quirúrgicos •Otras ayudas artificiales incluyendo implantes quirúrgicos •Servicios hospitalarios proporcionados por un hospital de medicina externa o centros de salud ambulatorios para una mastectomía y recon strucción del seno clínicamente adecuados, incluyen: – todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; – Cirugía y reconstrucción del otro seno para crear una apariencia simétrica; y – el tratamiento de complicaciones físicas a causa de la mastectomía y el tratamiento a causa del edema por obstrucción linfática •Dispositivos para implantes tienen cobertura bajo los servicios de pacientes internos y ambulatorios y no cuentan con el periodo límite de 12 meses de DME •Los servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para el tratamiento considerado médicamente necesario en casos de anormali dades craneofaciales que requieran de interven ción quirúrgica y que tenga un plan de trata miento detallado para tratar: – Labio hendido y/o paladar; – Desviaciones traumáticas severas esqueléticas y/o desviaciones congénitas craneofaciales; – Asimetría facial severa secundaria a defectos esqueléticos, condiciones sindrómicas con génitas y/o crecimientos de tumores o sus tratamientos. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Doctor Servicios Médicos Profesionales •Puede requerir de autorización para servicios especializados. Los servicios incluyen, pero no se limitan a los siguientes: •La Academia Americana de Pediatría recomienda exámenes a niños sanos y servicios de salud preventivos (incluyendo, pero no limitándose a exámenes de la vista y oído y vacunas) •Consultas al doctor, servicios para pacientes internos y externos Ninguno CHIP PERINATAL 16 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 •Laboratorio, rayos X, resonancias magnéticas y servicios de patología incluyendo componentes técnicos y/o de interpretación profesional •Medicamentos, substancias biológicas y materiales suministrados en el consultorio del doctor •Exámenes de alérgias, suero e inyecciones •Componente profesional (paciente interno/externo) de servicios quirúrgicos, incluyendo: – Cirujanos y asistentes de cirujanos para procedimientos quirúrgicos, incluyendo cuidados post-quirúrgicos apropiados – Administración de anestesia por el doctor (aparte del cirujano) o enfermero anestesiólogo – Segunda opinión quirúrgica – Cirugía ambulatoria que no requiere hospitalización – Procedimientos invasivos de diagnostico, tal como la endoscopía •Servicios de doctor dentro de un hospital (incluyendo componentes técnicos e interpretativos realizados por un doctor) •Servicios médicos profesionales para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyendo: – todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; – Cirugía y reconstrucción del otro seno para crear una apariencia simétrica; y – el tratamiento de complicaciones físicas a causa de la mastectomía y el tratamiento a causa del edema por obstrucción linfática. •Centro de salud dentro o fuera de la red para la madre y su recién nacido(a) 48 horas después de un nacimiento normal vaginal y 96 horas después de un nacimiento normal por cesárea •Servicios médicos necesarios para asistir al dentista brindar servicios dentales a los miembros del programa CHIP tales como anestesia general o sedación intravenosa. •Los servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para el tratamiento considerado médicamente necesario en casos de anormalidades craneofaciales que requieran de intervención quirúrgica y que tenga un plan de tratamiento detallado para tratar: – Labio hendido y/o paladar; – Desviaciones traumáticas severas esqueléticas y/o desviaciones congénitas craneofaciales; – Asimetría facial severa secundaria a defectos esqueléticos, condiciones sindrómicas congénitas y/o crecimientos de tumores o sus tratamientos. CHIP PERINATAL CHIP 17 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Equipo Médico Durable, Prótesis y •Puede requerir de una autoriza- Suministros Médicos Desechables ción previa y prescripción médica. •$20,000 o un periodo límite de Servicios que cuentan con cobertura incluyen 12 meses para equipo médico Equipo Médico Durable, (equipo que puede durable, prótesis, y suministros resistir el uso repetitivo y es principalmente usado médicos desechables (suministros para propósitos médicos, generalmente no es de y equipo para pacientes con utilidad a las personas sin una enfermedad, lesión diabetes no entran dentro de o discapacidad y es para uso casero) incluyendo este límite) aparatos y suministros que son médicamente necesarios para una o más actividades de la vida diaria y es apropiada para ayudar en el tratamiento de una condición médica, incluyendo pero no se limita a: •Aparatos ortopédicos •Aparatos dentales •Aparatos de prótesis tales como prótesis de ojos, extremidades, aparatos ortopédicos, y prótesis de seno •Prótesis de lentes y lentes de contacto para el manejo de enfermedades oftalmológicas severas •Aparatos auditivos •Diagnóstico específico de los suministros médicos desechables, incluyendo fórmula especial recetada de acuerdo al diagnóstico específico y suplementos alimenticios. (Ver Anexo A) Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Co-pagos Restricciones Servicios de salud a domicilio y comunitarios •Requiere autorización previa y Ninguno prescripción médica. Los servicios que se proporcionan a domicilio y •Los servicios no pretenden sustituir a la comunidad incluyen pero no se limitan a: a la persona que cuida del niño(a) •Infusión en el hogar o brindarle ayuda a la persona que •Terapia respiratoria cuida del niño(a). •Visitas de enfermería privada (R.N., L.V.N.) •Visitas de enfermería especializada •Visitas de enfermería especializada tal como se se ofrecen en un nivel intermitente define para propósitos de servicios de salud a y no se pretende ofrecer cuidado domicilio (puede incluir R.N., o L.V.N.) especializado de enfermería las •Ayudante para los servicios de cuidado a domi- 24 horas del día. cilio que son parte del plan de cuidado durante •Lo servicios no pretenden sustituir el periodo que una visita especializada haya los servicios de 24 horas de sido aprobada. paciente interno o servicios de •Terapia del habla, física y ocupacional. enfermería especializada en un centro de salud. CHIP PERINATAL 18 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Los servicios de salud mental para •Requiere autorización previa pacientes internos para servicios que no son considerados de emergencia •Los servicios de salud mental incluyen •No requiere recomendación del enfermedades mentales serias. Estos servicios Médico de Atención Primaria. son brindados por un hospital psiquiátrico inde- •Cuando los servicios psiquiátricos pendiente, unidades de psiquiatría de hospitales para pacientes internos son generales e instituciones médicas estatales, ordenados por un en virtud de lo incluyen pero no se limitan a: dispuesto en el capítulo 573 y 574 •Exámenes neuropsicológicos y psicológicos del Código de Salud y Seguridad de Texas con relación a órdenes judiciales a una institución psiqui átrica. Las órdenes judiciales de la corte representan la existencia de una necesidad médica. Cualquier modificación o término de servicios deberá ser presentada ante de la corte competente para una resolución. Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Co-pagos Restricciones Servicios de salud mental ambulatorios •Requiere autorización previa Ninguno •No requiere recomendación del Los servicios de salud mental, incluyen enferme- Médico de Atención Primaria. dades serias, proporcionados ambulatoriamente, no se limitan a: •Cuando los servicios psiquiátricos •Las visitas se pueden llevar a cabo en una ambulatorios, son ordenes de un variedad de lugares de la comunidad (incluyendo tribunal con jurisdicción competente escuelas, hogares) o instalaciones estatales. en virtud de lo dispuesto en el •Exámenes neuropsicológicos y psicológicos capítulo 573 y 574 del Código de •Manejo del suministro de medicamentos Salud y Seguridad de Texas con •Tratamiento de rehabilitación por un día relación a órdenes judiciales a una •Centro de tratamiento residencial institución psiquiátrica. Las órdenes •Hospitalización parcial tratamiento de un día judiciales de la corte representan la solamente existencia de una necesidad médica. •Entrenamiento de habilidades Cualquier modificación o término de servicios deberá ser presentada ante de la corte competente para una resolución. • Un proveedor capacitado de la salud mental de servicios comuni tarios es definido por el Departa mento de Texas de Servicios de la Salud en el Título 25 T.A.C., Parte 1, Capítulo 412 Subcapítulo G, División 1, § 412.303 (31). Los proveedores capacitados de la salud mental de servicios comuni tarios deberán trabajar por medio de agencias locales de la salud mental contratadas por el Departa mento de Texas de Servicios de la CHIP PERINATAL CHIP 19 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Beneficios que cuentan con cobertura Salud o una entidad independiente contratada por el Departamento de Texas de Servicios de la Salud. Los proveedores capacitados de la salud mental de servicios comunitarios deberán ser supervisados por un profesional de la salud mental con licencia o un doctor y proporcionar servicios de acuerdo con las normas del Departamento de Texas de Servicios de la Salud. Servicios incluyen formación profesional individuales y en grupo (que pueden ser componentes de intervención tales como servicios de tratamiento diario y servicios a domicilio), servicios educativos para pacientes y familiares y servicios en caso de crisis. Restricciones Co-pagos Servicio para pacientes internos en •Requiere autorización previa para Ninguno el tratamiento de adicciones servicios que no son considerados de emergencia Tratamiento de adicciones para pacientes internos no se limita a: •No requiere recomendación del •Servicios de tratamiento de adicciones para Médico de Atención Primaria. pacientes internos y residenciales, incluyendo el proceso de desintoxicación y estabilización de crisis y programas de rehabilitación residenciales las 24 horas. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Los servicios de tratamientos de adicciones •Requiere autorización previa para los pacientes ambulatorios •No requiere recomendación del Médico de Atención Primaria. Los servicios incluyen, pero no se limitan a los siguientes: • Servicios de prevención e intervención que son proporcionados por un doctor y otros proveedores de la salud, tales como exámenes, valoraciones y recomendaciones por desordenes de depen dencias químicas. •Tratamiento intensivo de paciente externo •Hospitalización parcial • Servicios intensivos para pacientes ambulatorios se definen como un servicio organizado no-residencial que ofrece terapias estructuradas de grupo o individual, servicios educacionales, y cursos de formación que consisten en por lo menos 10 horas por semana de 4 a 12 semanas pero menos de 24 horas por día. Ninguno CHIP PERINATAL 20 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 • Servicios de tratamiento para los pacientes ambu latorios se definen en consistir por lo menos de una a dos horas por semana ofreciendo terapias estructuradas de grupo o individual, servicios educativos, y cursos de formación. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Servicios de Rehabilitación •Puede requerir de autorización previa y prescripción médica. Los servicios incluyen pero no se limitan a los siguientes: •Servicios de habilitación (el proceso de proveer a un niño(a) con los medios para alcanzar metas de desarrollo apropiadas para su edad a través de terapia o tratamiento) y rehabilita ción incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: – Terapia física, ocupacional, y del habla. – Valoración del desarrollo. Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Co-pagos Restricciones Los servicios del centro de •Requiere autorización y prescrip- cuidados paliativos ción médica. •Los servicios aplican al diagnósLos servicios incluyen pero no se limitan a: tico de los cuidados paliativos. •Cuidados paliativos incluyendo servicios •Hasta un máximo de 120 días médicos y de apoyo para aquellos niños(as) con una expectativa de vida de que tengan seis meses o menos de vida, para 6 meses. mantener a los pacientes en un estado cómodo •Los pacientes que elijan los servi durante las semanas o meses antes de morir. cios de cuidados paliativos pueden •Para que los servicios de tratamiento, incluyendo cancelar su elección en cualquier tratamientos relacionados para la enfermedad momento. terminal, no se vean afectados al elegir los servicios de cuidados paliativos. Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Co-pagos Restricciones Servicios de emergencia, incluyendo •Puede requerir de autorización hospitales de emergencia, doctores y para los servicios postservicio de ambulancia estabilizadores. Ninguno El plan de salud de El Paso First no puede exigir una autorización como condición para un pago para las condiciones de emergencia o de partos. Los servicios que cuentan con cobertura incluyen pero no se limita a lo siguiente: •Servicios de emergencia basados en la defini ción de una persona prudente sobre la condi ción de salud de emergencia •Sala de emergencias, servicios auxiliares, y de doctor las 24 horas del día 7 días a la semana de proveedores dentro y fuera de la red •Exámenes médicos •Servicios de estabilización CHIP PERINATAL CHIP 21 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 •Acceso a centros de traumatología u hospitales de nivel 1 y 2 designados por la DSHS que equivalgan al nivel de cuidado de emergencia •Transportación de emergencia por tierra, aire, y agua. •Servicios dentales de emergencia, sólo en casos de mandíbula fracturada o dislocada, daño trau mático en los dientes, y extirpación de quistes. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Trasplantes •Requiere autorización. Ninguno Restricciones Co-pagos Los servicios incluyen pero no se limitan a lo siguiente: •Utilizando los lineamientos actualizados del Departamento de Control de los Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) todos los transplantes de órganos humanos y de tejido no experimentales y todos los tipos de transplante no experimentales de cornea, médula ósea, y células madres periféricas, incluyendo los gastos médicos del donante. Beneficios que cuentan con cobertura Los beneficios de los servicios de la vista El plan de salud de El Paso First Ninguno puede razonablemente reducir Los servicios incluyen: el costo de armazón/lentes. •Un examen de la vista cada 12 meses para •Puede requerir autorización para determinar la necesidad de una prescripción lentes de protección o de policarbo para lentes correctivos sin autorización nato en el caso de que sean médi•Un par de lentes en un periodo de 12 meses camente necesarios como parte de un plan de tratamiento para las enfermedades de los ojos que cuenten con cobertura. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Servicios Quiroprácticos •Requiere autorización para 12 visitas en un periodo límite de Los servicios que cuentan con cobertura no 12 meses (sin importar el número requieren de prescripción médica y se limitan de servicios o modalidades a las luxaciones vertebrales. ofrecidos en una sola visita). •Requiere autorización para visitas adicionales. Ninguno Beneficios que cuentan con cobertura Co-pagos Restricciones Programas para dejar de fumar •Puede requerir autorización. •El plan de salud de El Paso First Tiene cobertura de hasta $100 por un periodo selecciona los programas. límite de 12 meses en un programa aprobado •Puede estar sujeto a requisitos por El Paso First. de formulario. Ninguno CHIP PERINATAL 22 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Co-pagos Administración de Casos y Servicios de •Estos servicios abarcan ayuda, Coordinación de Cuidados información, administración de casos, coordinación de cuidados y referencia comunitaria. Ninguno Servicios Adicionales Descripción Co-pagos Beneficios de Transporte Adicional Ayuda para obtener transporte para las citas con el doctor o clases de salud. Ninguno Servicios de Farmacia y Programa de Regalo Sobre su inscripción inicial, nuevos miembros serán elegibles para recibir un paquete con valor de $25.00 compuesto de: • Versiones genéricas de Tylenol infantil •Gotas para él bebe para el alivio de gas •Kit de primeros auxilios •Protector solar •Un termómetro digital •Un folleto de ayuda de emergen cia para cada familia cada año. •Un kit escolar el cual incluye una regla, lápiz, un borrador, un sacapuntas, un desinfectante y unos kleenex. Además se enviara el paquete al domicilio del miembro. Ninguno Ayuda de Corto Plazo con un Teléfono Celular Miembros que califiquen para un teléfono celular con Sprint Assurance Wireless recibirán llamadas o mensajes de texto sobre actividades relacionadas a la salud por parte de El Paso First sin costo alguno. Ninguno Servicios Dentales Preventivos Miembros serán elegibles para reci- bir servicios dentales preventivos. Los servicios dentales preventivos consisten en un examen inicial, radiografías y una limpieza de rutina con un valor de hasta $295.00. Ninguno Beneficios Adicional Para la Visión Un descuento adicional del 25% en la compra de lentes y armazones por encima del beneficio de CHIP. Un descuento adicional del 20% para algunos lentes de contacto por encima del beneficio de CHIP. Ninguno CHIP PERINATAL CHIP 23 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Consejería de Nutrición Miembros de 19 años de edad y menores serán elegibles para recibir 4 sesiones adicionales de consejería nutricional por encima del beneficio de CHIP. Ninguno Asistencia para las Cuotas de Inscripción en un Deporte Hasta $25.00 hacia la cuota en la inscripción de cualquier deporte o actividad una vez cada 12 meses. Ninguno Programa de Tarjeta de Regalo Una tarjeta de regalo de Walmart de $15 para artículos relacionados con la salud para miembros entre las edades de 3 a 6 años y 12 a 19 años que reciban una visita de niños sanos a tiempo. Ninguno EXCLUSIONES DE SERVICIOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL QUE CUENTAN CON COBERTURA PARA LOS RECIÉN NACIDOS Las exclusiones del programa CHIP: • Medicamentos anticonceptivos recetados solamente con el propósito de cuidado de salud primaria y reproductiva (por ejemplo: no se pueden recetar para planificación familiar). • Servicios o procedimientos experimentales o de investigación, procedimientos de cirugía o servicios que no son usados o reconocidos por la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adverse y se puede revisar por una Organización Independiente de Revisión. • Medicamentos recetados para perder o ganar peso. • Medicamentos que no necesitan receta médica. • Tratamientos de infertilidad o atención médica para el sistema reproductivo para paciente interno y externo, que no sea cuidado prenatal, servicios de parto, y cuidados relacionados a enfermedades o anomalías del sistema reproductivo. • Artículos para el confort personal, incluyendo pero no se limitan a estuches para el cuidado personal al ingresar al hospital, servicio de teléfono, televisión, fotografías de los recién nacidos, alimentos para los acompañantes del paciente, y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento específico de una enfermedad o lesión. • Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgica o otros cuidados de salud que no son generalmente utilizados o reconocidos por la comunidad médica. • Tratamiento o evaluación requerida por terceras personas, incluyendo pero no se limita a los escolares, laborales, permiso para abordar un avión, campamentos, seguros o juzgados. • Servicios de enfermería privados cuando se llevan acabo en un hospital o una institución de enfermería especializada. • Aparatos mecánicos para el transplante de órganos, incluyendo pero no se limita a un corazón artificial. • Servicios hospitalarios y de suministros sólo cuando la estancia es para propósitos de diagnóstico a menos que sea pre-autorizado por el plan de salud de El Paso First. CHIP PERINATAL 24 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 • Exámenes de la próstata y mamografías. • Cirugía electiva para corregir la vista. • Procedimientos quirúrgicos gástricos para la reducción de peso. • Servicios/cirugía cosmética sólo para propósitos cosméticos. • Dispositivos dentales sólo para propósitos cosméticos. • Servicios proporcionados fuera de la red no son autorizados por el plan de salud de El Paso First a excepción de cuidados de emergencia y servicios de médicos para una madre y su recién nacido(a) por lo menos 48 horas después de un parto normal vaginal y 96 después de un parto normal por cesárea. • Servicios, suministros, sustitutos o suplementos alimenticios para el control de peso o para el tratamiento de obesidad a excepción de los servicios relacionados con el tratamiento patológico de obesidad como parte de un plan de tratamiento aprobado por el plan de salud de El Paso First. • Servicios de acupuntura, naturismo y hipnoterapia. • Aplicación de vacunas solamente para viajar al extranjero. • Cuidado rutinario de los pies como el cuidado higiénico (cuidado rutinario de los pies no incluye tratamiento de lesiones o complicaciones por la diabetes). • Diagnóstico y tratamiento de pie débil, torcido, plano y la extirpación de callos y uñas de los dedos de los pies (esto no aplica a la extirpación de las raíces de la uña o tratamientos quirúrgicos de las condiciones subyacentes de los callos o uñas enterradas). • El reemplazo o reparación de los aparatos de prótesis y equipo médico durable debido al mal uso o a la perdida de ellos y es constatado por el miembro o el vendedor. • Zapatos ortopédicos. • Artículos de conveniencia. • Aparatos ortopédicos principalmente utilizados para propósitos de atletismo o recreación. • Cuidado de custodia (tipo de cuidado que ayuda al niño(a) con sus actividades de la vida diaria, tales como la ayuda a caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño, prepara ción de una dieta especial, y supervisión de suministro de medicamentos que son generalmente tomados por el niño(a) o dados por uno de los dos padres de familia. Este tipo de cuidados no requiere la continua supervisión de un personal médico especializado). Esta exclusión no aplica a los cuidados paliativos. • Servicio de limpieza. • Servicios de instalaciones públicas y condiciones de cuidado que la ley federal, estatal, o local exige que sean ofrecidas mientras la gente se encuentra bajo la custodia de las autoridades legales. • Servicios o suministros recibidos de parte de una enfermera(o) que no requiere el entrenamiento especiali zado de una enfermera(o). • Entrenamiento y terapia de la vista. • Reembolso de terapia física escolar, terapia ocupacional, o servicios de terapia del habla no cuentan con cobertura, excepto cuando es ordenado por un doctor/Médico de Atención Primaria. • Gastos no médicos del donante. • Gastos incurridos como donante de un órgano cuando el beneficiario no cuenta con cobertera bajo el plan de salud del El Paso First. • Cobertura mientras se encuentra fuera de los Estados Unidos y territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Comunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam, y Samoa Americana). CHIP PERINATAL CHIP 25 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 EQUIPO MÉDICO DURABLE/SUMINISTROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL Nota: El equipo médico durable/suministros son servicios que no cuentan con cobertura para los miembros del programa CHIP Perinatal pero si cuentan con cobertura para los recién nacidos bajo el programa CHIP Perinatal. SUMINISTROS COBERTURA EXCLUIDOS COMENTARIOS/MIEMBROS CONTRATO DE PROVISIONES __________________________________________________________________________________________________________ Vendaje ACE X Excepción: Cuenta con cobertura si fue proporcionado y facturado por una clínica o una agencia de cuidado doméstico. Alcohol Suministro que no requiere receta médica. __________________________________________________________________________________________________________ X __________________________________________________________________________________________________________ Torundas con alcohol X (diabético) Suministro que no requiere receta médica no cuenta con cobertura al menos que la receta haya sido presentada a_ la hora de surtir la receta. Torundas con alcohol X Cuentan con cobertura sólo en casos de terapias que utilicen sueros o suministros o kits de catéteres centrales. Epinefrina X Un kit de auto inyección utilizado por pacientes altamente alérgicos a los piquetes de abeja. Cabestrillo para el brazo Otorgado como parte de la consulta. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ X __________________________________________________________________________________________________________ Pañales X La cobertura se limita a los niños de 4 años o mayores solamente cuando el doctor lo receta y es parte de los cuidados sobre los diagnósticos que cuentan con cobertura y está trazado en el plan de tratamiento. __________________________________________________________________________________________________________ Vendajes X Termómetro X __________________________________________________________________________________________________________ Suministro que no requiere receta médica. __________________________________________________________________________________________________________ Baterías-iniciales X Cuentan con cobertura bajo los artículos de los equipos médicos durables. Baterías-repuestos X Cuentan con cobertura bajo los artículos de los equipos médicos durables cuando el repuesto es necesario debido al uso normal. Betadine X Ver suministros para terapia intravenosa. Libros X __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Clinitest X Para el monitoreo de la diabetes. __________________________________________________________________________________________________________ Bolsas de colestoma Ver suministros para estoma. __________________________________________________________________________________________________________ Aparatos de comunicación X __________________________________________________________________________________________________________ Gel anticonceptivo X Suministro que no requiere receta médica. Los anticonceptivos no cuentan con cobertura en el plan. __________________________________________________________________________________________________________ CHIP PERINATAL 26 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 SUMINISTROS COBERTURA EXCLUIDOS COMENTARIOS/MIEMBROS CONTRATO DE PROVISIONES __________________________________________________________________________________________________________ Molde para el cráneo X __________________________________________________________________________________________________________ Dispositivos dentales X La cobertura se limita a los dispositivos dentales utilizados para el tratamiento de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica. Suministros para X la diabetes Monitor calibrado, jeringas para la insulina, agujas, lancetas, dispositivo para punzar, y tiras de glucosa. Pañales/Calzoncillos X para la incontinencia/ toallitas Chux La cobertura se limita a los niños de 4 años o mayores solamente cuando el doctor lo receta y es parte de los cuidados sobre los diagnósticos que cuentan con cobertura y está trazado en el plan de tratamiento. Diafragma Los anticonceptivos no cuentan con cobertura en el plan. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ X __________________________________________________________________________________________________________ Diastix X Para el monitoreo de la diabetes. __________________________________________________________________________________________________________ Dieta especial X Agua destilada X __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Suministros para vendaje/ X Catéter central Jeringas, agujas, Tegaderm, torundas con alcohol, torundas con Betadine o pomada, tape. La mayoría de las veces estos artículos se dispensan en un kit que cuenta con los artículos necesarios para el cambio de vendaje. Suministros para X vendaje/Decúbito Elegible para contar con cobertura solamente si recibe tratamiento para las heridas a domicilio. Suministros para vendaje/ X Terapia intravenosa periférica Elegible para contar con cobertura solamente si recibe terapia intravenosa a domicilio. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Otros suministros de vendaje X Mascarilla para el polvo X __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Molde auricular X Hecho a la medida, cirugía en el oído interno y oído medio. __________________________________________________________________________________________________________ Electrodos X Elegible para que tenga cobertura si es utilizado con un equipo médico durable que cuente con cobertura. Suministros para un enema Suministro que no requiere receta médica. __________________________________________________________________________________________________________ X __________________________________________________________________________________________________________ Suministros para X alimentación enteral Los suministros necesarios (por ejemplo, bolsas, sondas, conectores, catéteres, etc.) son elegibles para que cuenten con cobertura. Los productos para la alimentación enteral no cuentan con cobertura salvo aquellos que hayan sido recetados por trastornos metabólicos hereditarios o enfermedades de las estructuras que normalmente permiten a la comida llegar al intestino delgado, o mala absorción debido a una enfermedad. __________________________________________________________________________________________________________ CHIP PERINATAL CHIP 27 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 SUMINISTROS COBERTURA EXCLUIDOS COMENTARIOS/MIEMBROS CONTRATO DE PROVISIONES __________________________________________________________________________________________________________ Parches para los ojos X Cuenta con cobertura para los pacientes que padecen de ambliopía. __________________________________________________________________________________________________________ Fórmula X Excepción: Elegible para contar con cobertura si padece solamente de trastornos metabólicos hereditarios o enfer medades de las estructuras que normalmente permiten a la comida llegar al intestino delgado o mala absorción debido a una enfermedad (previsto que tenga una duración de más de 60 días y haya sido ordenado por un doctor y autorizado por el plan de salud.) La justificación de la receta de la fórmula por parte del doctor debe de incluir: •La identificación de un trastorno metabólico, una disfagia que resulta en una necesidad médica de una dieta líquida, la presencia de una gastrotomía, o una enfer medad que resulta de una mala absorción y es médica mente necesario un producto nutricional. No incluye fórmula: •Para los miembros que pueden subsistir a una alimen tación de acuerdo a su edad. •Usualmente se utiliza para alimentar a los niños(as) •En forma de pudín (excepto para clientes con una dis función motora orofaringe que ingieren más del 50 por ciento de este producto como su consumo calórico diario) •Para el diagnóstico inicial de un mal desarrollo, la inca pacidad para aumentar de peso, falta de crecimiento, para niños(as) menores de doce meses de edad o al menos que la necesidad médica sea documentada y se cumplan otras normas previamente mencionadas. Engrosadores de alimentos, alimento para bebe, y otros productos que pueden ser licuados y administrados por un dispositivo enteral y no son médicamente necesarios, no cuentan con cobertura independientemente si estos pro ductos alimenticios son ingeridos por vía oral o parenteral. __________________________________________________________________________________________________________ Guantes X Excepción: Vendajes para catéteres centrales o cuidado _ de heridas brindados por una agencia de cuidados a domicilio. Peróxido de hidrógeno X Suministro que no requiere receta médica. Artículos para la higiene X __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Pañales para la X incontinencia La cobertura se limita a los niños de 4 años o mayores solamente cuando el doctor lo receta y es parte de los cuidados sobre los diagnósticos que cuentan con cobertura y está trazado en el plan de tratamiento. Suministros para X la bomba externa de la insulina Los suministros (por ejemplo, sets de infusiones, jeringas y vendajes, etc.) son elegibles para contar con cobertura si la bomba cuenta con cobertura. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ CHIP PERINATAL 28 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 SUMINISTROS COBERTURA EXCLUIDOS COMENTARIOS/MIEMBROS CONTRATO DE PROVISIONES __________________________________________________________________________________________________________ Sets de irrigación para X el cuidado de una herida Son elegibles para contar con cobertura cuando son utilizados durante un servicio a domicilio para el cuidado de una herida y que cuente con cobertura. Sets de irrigación X urinarios Son elegibles para contar con cobertura para catéteres urinarios permanentes individuales. Suministros para X terapia intravenosa Sondas, filtros, cinta, tubo para colgar el suero, torundas con alcohol, agujas, jeringas y cualquier otro suministro necesario para llevar acabo una terapia intravenosa a domicilio. Gel K-Y Suministro que no requiere receta médica. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ X __________________________________________________________________________________________________________ Dispositivo para punzar X Se limita a un dispositivo únicamente. Lancetas X Disponible para personas que padecen de diabetes. Expulsor médico X __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Agujas y jeringas/ Diabético Ver los suministros para las personas que padecen de diabetes. Agujas y jeringas/ Suero y Catéter central Ver terapia intravenosa y suministros para vendajes/ Catéter central. Agujas y jeringas/Varios X Elegible para contar con cobertura si un medicamento intramuscular o subcutáneo está siendo suministrado en casa. Solución salina normal Ver solución salina normal. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Novopen X __________________________________________________________________________________________________________ Suministros para X una estoma Los artículos que son elegibles para contar con cobertura son: cinturón, bolsas, oblea, bandeja, inserción, barrera, filtro, empaque, bujía, kit de irrigación, cinta, preparación de la piel, cintas adhesivas, sets para drenar, removedor adhesivo, y desodorante para la bolsas. Los artículos que no son elegibles para contar con cobertura son: tijeras, desodorante para los cuartos, limpiadores, guantes de hule, gasas, cubiertas de bolsas, jabones, y lociones. Suministros para la X alimentación parenteral Los suministros necesarios (por ejemplo, sondas, filtros, conectores, etc.) son elegibles para contar con cobertura cuando el plan de salud de El Paso First haya autorizado la alimentación parenteral. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Solución salina normal X Elegible para contar con cobertura: a) cuando se utiliza para diluir medicamentos con un nebulizador; b) como parte del cuidado de heridas a domicilio; c) para la irrigación del catéter permanente urinario. __________________________________________________________________________________________________________ CHIP PERINATAL CHIP 29 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 SUMINISTROS COBERTURA EXCLUIDOS COMENTARIOS/MIEMBROS CONTRATO DE PROVISIONES __________________________________________________________________________________________________________ Muñon en la manga X Muñon en los calcetines X Catéter de succión X __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Jeringas Ver agujas/jeringas. Cinta Ver suministros para vendajes, estomas, y terapia intravenosa. Suministros para X traqueotomía Cánulas, sondas, collares, sostenedores, kits de limpieza, etc., son elegibles para contar con cobertura. Toallas absorbentes Ver pañales/calzoncillos para la incontinencia/ toallitas Chux. Vendas Unna Boot X Son elegibles para contar con cobertura cuando son utilizadas en el cuidado de heridas en el hogar. Se cobran cuando son administradas durante una consulta con el doctor. Suministros para un X catéter urinario externo Excepción: Cuenta con cobertura cuando es utilizado por un hombre que sufre de incontinencia debido a una lesión en la uretra y evita el uso de un catéter permanente. Tiene que ser ordenado por el Médico de Atención Primaria y ser aprobado por el plan de salud. Catéter urinario perma- X nente y suministros El catéter, bolsas de desagüe con sonda, bandeja de inserción, set de irrigación y agua salina en caso necesario cuentan con cobertura. Cateterización urinaria X intermitente Los suministros para la cateterización intermitente o completa cuentan con cobertura. Kit para el examen de orina Cuando se determina que es médicamente necesario. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ X __________________________________________________________________________________________________________ Suministros para una urestoma Ver suministros de estoma. __________________________________________________________________________________________________________ CHIP PERINATAL 30 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ SIGNIFICAN LOS CO-PAGOS? ¿DE CUÁNTA CANTIDAD SON LOS CO-PAGOS Y CUÁNDO SON APLICABLES? Los co-pagos no son aplicables bajo el programa CHIP Perinatal. ¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS PARA LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN DE RECETA? El programa de CHIP Perinatal de El Paso First pagará por la mayoría de los medicamentos que su doctor indique que usted necesita. Ciertos medicamentos no se encuentran en el Formulario Farmacéutico de El Paso First. Su doctor le escribirá una receta para que usted la pueda llevar a una farmacia que esté dentro de la red farmacéutica de El Paso First. Para conocer más sobre los beneficios de medicamentos recetados, visite http://www.txvendordrug.com/formulary/ formulary-search.asp o llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 915-532-3778 o al número gratuito 1-877-532-3778. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS ADICIONALES QUE RECIBEN LOS MIEMBROS DEL PLAN DE SALUD DE EL PASO FIRST? ¿CÓMO PUEDO OBTENER ESTOS BENEFICIOS? Todos los miembros elegibles de El Paso First CHIP Perinatal recibiran los siguientes servicios: • $25 en medicina sin receta que usted y su familia necesitan • Regalos de un termómetro digital, un manual de ayuda de emergencia (uno por familia al año) y un kit de útiles escolares para nuevos Miembros de CHIP Perinatal si se solicitaron a un plazo de 30 días desde la recepción del paquete de bienvenida • Ayuda para obtener transporte a las visitas al doctor o clases de salud • Llamadas gratis o textos de El Paso First para actividades relacionadas a la salud. Un teléfono celular gratis por hogar del Programa de Lifeline Assistance para aquellos que califiquen. • Visitas a domicilio las nuevas madres en alto riesgo • Un asiento para el bebe para el auto por embarazo para miembros embarazadas que asistan a una clase prenatal en El Paso First • Tarjetas de regalos para miembros de 3 a 6 años de edad y 12 a 19 años de edad que cumplan con el examen de bienestar de nino a tiempo. • Descuentos adicionales para beneficios de visión Llame a El Paso First al 915-532-3778 o al número gratuito 1-877-532-3778 para obtener más información sobre cómo obtener beneficios adicionales. ¿QUÉ TIPO DE CLASES OFRECE EL PLAN DE SALUD DE EL PASO FIRST EN MATERIA DE EDUCACIÓN EN LA SALUD? Las clases de educación para la salud son gratuitas. Nuestras clases de educación para la salud están conscientemente preparadas para lograr el bienestar en su familia. Si su hijo(a) padece de asma o diabetes, nuestro instructor inscribirá a su hijo(a) cordialmente a una de nuestras clases. Para más información acerca de nuestras clases de educación para la salud, favor de llamar a Servicio al Cliente al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. CHIP PERINATAL CHIP 31 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 CHIP PERINATAL 30 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 LOS BENEFICIOS PARA LAS EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL CHIP PERINATAL CHIP 33 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 CHIP PERINATAL 34 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 LOS BENEFICIOS PARA LAS EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL PARA MI BEBE QUE ESTA POR NACER? (PARA LOS MIEMBROS EN ESTADO DE EMBARAZO) ¿Cómo puedo obtener estos servicios? El Paso First le puede ayudar a usted a recibir estos servicios. Lo siguiente es un breve resumen de los servicios que cuentan con cobertura bajo el programa CHIP Perinatal. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Hospitalización General Los servicios que se incluyen: Los servicios proporcionados por el hospital que cuenten con cobertura y son considerados una necesidad médica. Para los miembros del programa CHIP Perinatal que viven en familias cuyo ingreso es de 185% o menos del Índice Nacional de Pobreza, los gastos de las instalaciones no cuentan con cobertura, sin embargo, los servicios profesionales relacionados al parto son beneficios que cuentan con cobertura. •Sala de operaciones, sala de recuperación y otras salas de cuidado •Anestesia y su administración (componente técnico de las instalaciones) •Servicios quirúrgicos que son una necesidad médica se limitan a los servicios que se relacionan directa- mente al parto de un bebé y a los servicios que se relacionan a un aborto o a un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o si el feto murió en el útero). •Servicios para pacientes interno relacionados con (a) un aborto o (b) a un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un si el feto que murió en el útero). Los servicios para pacientes internos relacionados con un aborto o un embarazo no viable incluyen pero no se limitan a: procedi mientos de dilatación y legrado, aplicación de los medicamentos adecuados, ultrasonidos, y examen histológico de muestras de tejido. Para los miembros del programa CHIP Perinatal que viven en familias cuyo ingreso es por arriba del 185% hasta el 200% del Índice Nacional de Pobreza, los beneficios se limitan a gastos de servicios profesionales y gastos de las instalaciones relacionados al parto hasta el nacimiento. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Hospitales para pacientes externos, Cínicas (incluyendo centros de salud) y centros de salud ambulatorios Los servicios proporcionados en un clínica hospitalaria o en la sala de emergencias, una clínica o centro de salud, en un departamento de emergencias de un hospital o un centro de salud ambulatorio incluyen: •Rayos X, resonancias magnéticas y exámenes radiológicos (componente técnico) • Puede requerir autorización previa y prescripción. Los servicios de laboratorio y radiológicos se limitan a los servicios que se relacionan directamente con el cuidado antes del parto y/o en el parto en si hasta el nacimiento de un beneficiario que cuenta con cobertura del programa CHIP Perinatal. El ultrasonido en el útero de una mujer embarazada es un beneficio que cuenta con cobertura bajo el pro- CHIP PERINATAL CHIP 35 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 •Servicios de laboratorio y patología (componente técnico) •Equipo para realizar exámenes de diagnóstico •Medicamentos y substancias biológicas que repre- sentan una necesidad médica •Servicios ambulatorios que se relacionan con (a) abortos o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió en el útero). Los servicios para pacientes externos rela- cionados con un aborto o un embarazo no viable incluyen pero no se limitan a: procedimientos de dilatación y legrado, aplicación de los medicamentos adecuados, ultrasonidos, y examen histológico de muestras de tejido. grama CHIP Perinatal siempre y cuando el ultrasonido sea una indicación médica. El ultrasonido puede ser ordenado por tener sospechas de defectos genéticos, embarazos de alto riesgo, retraso en el crecimiento fetal, conformación de la edad gestacional, aborto, o un embarazo no viable. Amniocentesis, cordocentesis, transfusión intrauterina fetal, y guía ultrasónica para la cordocentesis y transfusión intrauterina fetal son beneficios que cuentan con cobertura bajo el programa CHIP Perinatal con un diagnóstico adecuado. Los exámenes de laboratorio dentro del programa CHIP Perinatal se limitan a: pruebas sin esfuerzo, pruebas de contracción con esfuerzo, exámenes de hemoglobina o hematocrito cada trimestre y entre las semanas 32-36 del embarazo; o un hemograma, un análisis de proteína y glucosa en la orina cada consulta, tipo de sangre y estudio de anticuerpos RH; repetición de estudio de anticuerpos para mujeres RH negativos en la semana 28 seguido por la suministración de inmunoglobulina RHO en caso de ser indicado; examen de anticuerpos en contra de la rubéola, serología para la sífilis, antígeno para el hepatitis B, citología cervical, examen de embarazo, examen de gonorrea, cultivo de orina, examen para la anemia falciforme, examen de la tuberculosis, examen de anticuerpos para el virus de inmunodeficiencia humana, examen de clamidia, otros exámenes de laboratorio no específicos pero si médicamente necesarios, y exámenes de marcadores múltiples para detectar defectos en el tubo neural (si la paciente inicia el cuidado entre la semana 16 y 20); estudio para detectar diabetes gestacional a las semanas 24-28 de embarazo; otros exámenes de laboratorio según la condición médica del paciente. Los servicios quirúrgicos relacionados con (a) un aborto o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió en el útero) son beneficios que cuentan con cobertura. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Doctor/Servicios Médicos Profesionales Los servicios incluyen, pero no se limitan a los siguientes: •Servicios del doctor que son considerados médica- mente necesarios se limitan a cuidados prenatales y post-natales y/o el parto del bebé hasta su nacimiento. •Consultas al doctor, servicios para pacientes internos y externos. Requiere autorización para servicios especializados programados. El componente profesional para un ultrasonido en el útero de una mujer embarazada cuando ha sido ordenado por sospechas a defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso del crecimiento fetal, o la conformación de la edad gestacional. CHIP PERINATAL 36 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 •Laboratorio, rayos X, resonancias magnéticas y ser- vicios de patología incluyendo componentes técnicos y/o de interpretación profesional. •Medicamentos, substancias biológicas y materiales suministrados en el consultorio del doctor. •Componente profesional (paciente interno/externo) de servicios quirúrgicos, incluyendo: –Cirujanos y asistentes de cirujanos para procedi mientos quirúrgicos directamente relacionados con la labor de parto del bebé hasta su nacimiento. –Anestesia administrada por el doctor (aparte del cirujano) o enfermero anestesiólogo –Procedimientos invasivos de diagnóstico directa mente relacionados a la labor de parto de un bebé que está por nacer. –Servicios quirúrgicos relacionados con (a) un aborto o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió en el útero). •Servicios de doctor en el hospital (incluyendo compo nentes técnicos e interpretativos por parte del doctor) •El componente profesional que se relaciona con (a) abortos o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió en el útero). Los servicios profesionales relacionados con un aborto o un embarazo no viable incluyen pero no se limitan a: procedimientos de dilatación y legrado, aplicación de los medicamentos adecuados, ultrasonidos, y examen histológico de muestras de tejido. El componente profesional para una amniocentesis, cordocentesis, transfusión intrauterina fetal, y guía ultrasónica para la amniocentesis, cordocentesis, y transfusión intrauterina fetal. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Cuidado prenatal y servicios familiares de pre embarazo y suministros Los servicios que cuentan con cobertura están limitados a una consulta inicial y visitas subsecuentes de cuidado prenatal que incluyen: Una consulta cada cuatro semanas por las primeras 28 semanas de embarazo; una consulta cada dos a tres semanas de la semana 28 a la 36 de embarazo; y una consulta por semana de la semana 36 hasta dar a luz. Consultas adicionales son permitidas si existe una necesidad médica. No requiere autorización previa. Requiere autorización después de 4 ultrasonidos. Un límite de 20 consultas prenatales y 2 consultas después del parto (entre un máximo de 60 días) sin que haya habido registro de una complicación durante el embarazo. En caso de un embarazo de alto riesgo, consultas adicionales pueden ser necesarias. Las visitas prenatales de un embarazo de alto riesgo no se limitan a 20 consultas por embarazo. El papeleo que respalda la necesidad médica deberá permanecer en expediente del doctor y puede estar sujeta a revisión. Las consultas después de la primara deberán incluir: historial provisional (problemas, estado maternal, estado fetal), examen físico (peso, presión sanguínea, altura del fondo uterino, posición fetal y tamaño, la frecuencia cardíaca del feto, extremidades) y exámenes de laboratorio (análisis de orina para la proteína y glucosa cada semana; estudios de hematocrito o hemoglobina cada trimestre y entre las semanas 32-36 de embarazo; estudios de marcadores múltiples para detectar anormalidades fetales entre las CHIP PERINATAL CHIP 37 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 semanas 16-20 de embarazo; repetir un estudio de anticuerpos para mujeres Rh negativo en la semana 28 seguido por la suministración de inmunoglobulina en caso de ser indicado; estudio para la detección de la diabetes gestacional entre las semanas 24-28 de embarazo; y otros exámenes de laboratorio de acuerdo a la condición médica de la paciente). Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Servicios de emergencia, incluyendo hospital de emergencias, doctores, y servicios de ambulancia El plan de salud de El Paso First no puede exigir una autorización como condición para el pago de situaciones de emergencia relacionadas al parto. Servicios después del parto o la presencia de complicaciones que resulten en la necesidad de utilizar los servicios de emergencia para la madre del beneficiario del programa CHIP Perinatal no cuentan con cobertura. Los servicios que cuentan con cobertura se limitan a aquellos servicios de emergencia que están directamente relacionados al parto de un bebé que cuenta con cobertura hasta el momento de su nacimiento. •Los servicios de emergencia se definen por una persona prudente basados en la condición emergente de la salud. •Examen médico para determinar el estado de emergencia cuando está directamente relacionado al parto de un bebé que está por nacer y cuenta con cobertura. •Servicios de estabilización relacionados con el parto de un bebé que está por nacer y cuenta con cobertura. •Transportación de emergencia terrestre, aérea y marítima para el parto o un parto en peligro es un beneficio que cuenta con cobertura. •Los servicios de emergencia relacionados con (a) abortos o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que murió en el útero). Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Servicios de administración de casos Los servicios de coordinación de cuidados son un beneficio que cuenta con cobertura para el bebé que está por nacer. Estos servicios que cuentan con cobertura incluye información, administración de casos, coordinación de cuidados, y referencia comunitaria. Beneficios que cuentan con cobertura Restricciones Servicios de coordinación de cuidados Los servicios de coordinación de cuidados son un beneficio que cuenta con cobertura para el bebé que está por nacer. CHIP PERINATAL 38 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Servicios Adicionales Descripción de los Beneficios Adicionales y Miembros Elegibles para recibir estos beneficios Beneficios de Transporte Adicional Ayuda para obtener transporte para las citas con el doctor o clases de salud. Servicios de Farmacia y Programa de Regalo Sobre su inscripción inicial, nuevos miembros serán elegibles para recibir un paquete con valor de $25.00 compuesto de: 1. Versiones genéricas de Tylenol infantil 2. Gotas para él bebe para el alivio de gas 3. Kit de primeros auxilios 4. Protector solar 5. Un termómetro digital 6. Un folleto de ayuda de emergencia para cada familia cada año. 7. Un kit escolar el cual incluye una regla, lápiz, un borrador, un sacapuntas, un desinfectante y unos kleenex. Además se enviara el paquete al domicilio del miembro. Ayuda de Corto Plazo con un Teléfono Celular Miembros que califiquen para un teléfono celular con Sprint Assurance Wireless recibirán llamadas o mensajes de texto sobre actividades relacionadas a la salud por parte de El Paso First sin costo alguno. Visitas A Casa Vistas a casa para nuevas mamas. Ayuda Adicional para Las Mujeres Embarazadas Un asiento gratis para bebe para el auto para miembros embarazadas que asistan a una clase prenatal en El Paso First. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS QUE NO CUENTAN CON COBERTURA? EXCLUSIONES DE SERVICIOS QUE CUENTAN CON COBERTURA BAJO EL PROGRAMA CHIP PERINATAL PARA LOS MIEMBROS PERINATALES • Para los miembros CHIP Perinatales cuyo ingreso es de 185% o menos del Índice de Pobreza Nacional, los gastos de las instalaciones para los pacientes internos no cuentan con cobertura si son relacionadas con la hospitalización inicial del miembro perinatal recién nacido. “La hospitalización inicial del miembro perinatal recién nacido” significa la hospitalización relacionada con el nacimiento. • Los tratamientos para pacientes internos y externos aparte del cuidado prenatal, de parto, y después del parto son relacionados con el niño(a) que está por nacer hasta su nacimiento. Los servicios relacionados a pre-madurez, trabajo de parto falso u otra labor de parto que no culmine en un nacimiento, están excluidos. • Servicios de la salud mental para pacientes internos. • Servicios de la salud mental para pacientes externos. • Equipo Médico Durable u otros aparatos médicos relacionados. • Suministros médicos desechables. • Servicios para el cuidado de la salud en casa o en la comunidad. • Servicios de cuidados de enfermería. • Servicios dentales. • Servicios de tratamiento de adicciones para pacientes internos y servicios de tratamiento de adicciones a domicilio. CHIP PERINATAL CHIP 39 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 • Servicios de tratamiento de adicciones ambulatorios. • Terapia física, terapia ocupacional, y servicios para personas con trastornos del habla, oído, y lenguaje. • Cuidados paliativos. • Instalaciones de enfermería especializada y servicios hospitalarios de rehabilitación. • Servicios de emergencia aparte de aquellos directamente relacionados al parto del bebé que está por nacer que cuenten con cobertura. • Servicios para un transplante. • Programas para dejar de fumar. • Servicios quiroprácticos. • Transportación médica que no está directamente relacionada al parto normal o a un parto con complicaciones y/o el nacimiento de un bebé que cuenta con cobertura. • Artículos para el confort personal, incluyendo pero no se limitan a estuches para el cuidado personal al ingresar al hospital, servicio de teléfono, televisión, fotografías de los recién nacidos, alimentos para los acompañantes del paciente, y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento específico a la labor de parto o cuidados después del parto. • Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgica o otros cuidados de salud que no son generalmente utilizados o reconocidos por la comunidad médica. • Tratamiento o evaluación requerida por terceras personas, incluyendo pero no se limita a los escolares, laborales, permiso para abordar un avión, campamentos, seguros o juzgados. • Servicios de enfermería privados cuando se llevan acabo en un hospital o una institución de enfermería especializada. • Aparatos mecánicos para el transplante de órganos, incluyendo pero no se limita a un corazón artificial. • Servicios hospitalarios y de suministros sólo cuando la estancia es para propósitos de diagnóstico y no son parte del trabajo de parto. • Exámenes de la próstata y mamografías. • Cirugía electiva para corregir la vista. • Procedimientos quirúrgicos gástricos para la reducción de peso. • Servicios/cirugía cosmética sólo para propósitos cosméticos • Dispositivos dentales sólo para propósitos cosméticos. • Servicios proporcionados fuera de la red no son autorizados por el plan de salud de El Paso First a excep ción de cuidados de emergencia relacionados con la labor de parto del bebé que cuenta con cobertura. • Servicios, suministros, sustitutos o suplementos alimenticios para el control de peso o para el tratamiento de la obesidad. • Servicios de acupuntura, naturismo y hipnoterapia. • Aplicación de vacunas solamente para viajar al extranjero. • Cuidado rutinario de los pies como el cuidado higiénico (cuidado rutinario de los pies no incluye tratamiento de lesiones o complicaciones por la diabetes). • Diagnóstico y tratamiento de pie débil, torcido, plano y la extirpación de callos y uñas de los dedos de los pies (esto no aplica a la extirpación de las raíces de la uña o tratamientos quirúrgicos de las condiciones subyacentes de los callos o uñas enterradas). • Zapatos ortopédicos. • Artículos de conveniencia. • Aparatos ortopédicos principalmente utilizados para propósitos de atletismo o recreación. • Cuidado de custodia (tipo de cuidado que ayuda al niño(a) con sus actividades de la vida diaria, tales como la ayuda a caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño, preparación de una dieta especial, y supervisión de suministro de medicamentos que son generalmente tomados por el niño(a) o dados por uno de los dos padres de familia. • Servicio de limpieza. • Servicios de instalaciones públicas y condiciones de cuidado que la ley federal, estatal, o local exige que sean brindadas mientras la gente se encuentra bajo la custodia de las autoridades legales. CHIP PERINATAL 40 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 • Servicios o suministros recibidos de parte de una enfermera(o) que no requiere el entrenamiento especializado de una enfermera(o). • Entrenamiento, terapia, y servicios de la vista. • Reembolso de terapia física escolar, terapia ocupacional, o servicios de terapia del habla no cuentan con cobertura. • Gastos no médicos del donante. • Gastos incurridos como donante de un órgano. • Cobertura mientras se encuentra fuera de los Estados Unidos y territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Comunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam, y Samoa Americana). ¿TENDRÉ QUE PAGAR POR LOS SERVICIOS QUE NO CUENTAN CON COBERTURA? El Paso First no pagará por los servicios que no cuentan con cobertura. Usted será el responsable de permanecer dentro de la red del programa CHIP Perinatal de El Paso First. Si usted elige salirse fuera de la red del programa CHIP Perinatal, usted tendrá la responsabilidad de pagar por estos servicios. ¿Cuánto tengo que pagar por el cuidado médico de mi hijo aun no nacido bajo el programa de CHIP Perinatal? No hay no hay copagos para los miembros de CHIP Perinatal incluyendo gastos en beneficios de asistencia de bebé o relacionadas con el embarazo. ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados para mi hijo que aún no nace? El Plan de salud El Paso First CHIP Perinatal pagará por la mayoría de los medicamentos que su médico dice que usted necesita. Algunos medicamentos no están en el formulario de la farmacia con la que trabaja El Paso First. El médico le dará una receta para que pueda ser llevada a una farmacia que está en la red de farmacias El Paso First. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS ADICIONALES DEL PLAN DE SALUD DE EL PASO FIRST? • Clases prenatales (un regalo por asistir a la clase) • Administración de casos • Beneficios de trasportación • $25 en medicamentos que no requieren de receta (vitaminas prenatales) ¿CÓMO PUEDO OBTENER ESTOS BENEFICIOS ADICIONALES PARA MI HIJO(A) QUE ESTA POR NACER? Siempre que tenga una pregunta acerca de sus servicios del cuidado de la salud, llame al Departamento de Servicios al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778, entre 7 A.M. a 5 P.M., Tiempo de la Montaña. Un representante de El Paso First siempre estará dispuesto a ayudarle. CHIP PERINATAL CHIP 41 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ TIPOS DE CLASES OFRECE EL PLAN DE SALUD DE EL PASO FIRST EN MATERIA DE EDUCACIÓN EN LA SALUD? Las clases de educación para la salud son gratuitas. Nuestras clases de educación para la salud están preparadas conscientemente para lograr el bienestar de su familia. Si su hijo(a) padece de asma o diabetes, nuestro instructor inscribirá a su hijo(a) cordialmente a una de nuestras clases. Para más información acerca de nuestras clases de educación para la salud, favor de llamar a Servicio al Cliente al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL Las referencias a “usted”, “mi” o “yo” aplican si usted es miembro del programa CHIP. Las referencias a “mi hijo(a)” o “mi hija” aplican si su hijo(a) es miembro del programa CHIP o miembro recién nacido del programa CHIP Perinatal. ¿QUÉ SIGNIFICA “MÉDICAMENTE NECESARIO”? Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer. Médicamente necesario significa: 1. Servicios de atención médica que: a.son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, causan deformidades físicas o limitación de alguna función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro; b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro; c. cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno; d. son consecuentes con el diagnóstico del miembro; e. son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia; f. no son experimentales ni de estudio; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que: a. son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren; b. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental; c. se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo; d. se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos; CHIP PERINATAL 42 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 e. no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada; f. no son experimentales ni de estudio; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor. ¿QUÉ SIGNIFICA LA ATENCIÓN MéDICA DE RUTINA? La atención médica de rutina implica una revisión normal por parte del Médico de Atención Primaria de su hijo(a) y la aplicación de un tratamiento en caso de que su hijo(a) esté enfermo. Durante estas consultas, el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) puede recetar medicamentos y enviar a su hijo(a) a un doctor especialista en caso de que sea necesario. Es de suma importancia que usted haga lo que el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) le indique y que usted se involucre en las decisiones acerca del cuidado de la salud de su hijo(a). Si usted no puede tomar decisiones acerca del cuidado de la salud de su hijo(a), usted puede escoger a alguien más para que las haga en lugar de usted. El doctor de su hijo(a) está disponible las 24 horas del día ya sea en persona o por teléfono. Si su doctor no está disponible, él/ella se encargará para que otro doctor le puede atender, incluyendo los fines de semana y días festivos. ¿Cuánto tiempo debo de esperar yo o mi hijo para ser visto? Su Médico de Atención Primaria verá a usted o su hijo dentro de 14 días para los servicios rutinarios de atención primaria. Cuando usted necesite acudir al Médico de Atención Primaria de su hijo(a), llame al número de teléfono de su Médico de Atención Primaria de su hijo(a) que se encuentra en la tarjeta de identificación de El Paso First. Una persona en el consultorio de su Médico de Atención Primaria le programará una cita. Es de suma importancia que usted mantenga su cita. Llame temprano para programar una consulta y vuelva a llamar si necesita hacer una cancelación. Si más de un miembro del programa CHIP Perinatal de su familia necesita ver al doctor, usted deberá hacer una cita por cada uno. ¿QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA Y QUÉ TAN PRONTO ME PODRÁN VER O VER A MI HIJO? El cuidado de urgencia implica el tratamiento de un problema médico que no es de emergencia pero requiere de atención el mismo día. Si su hijo(a) tiene un problema médico y no es una emergencia, usted deberá de llamar al Médico de Atención Primaria de su hijo(a). Siempre llame al Médico de Atención Primaria de su hijo(a) antes de ir a la sala de emergencias o a otro centro de atención primaria. Si el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) piensa que usted debe de acudir a la sala de emergencias, el o ella le dirá que vaya al hospital más cercano. Algunas de las razones por las cuales usted debe de llamar al Médico de Atención Primaria de su hijo(a): • Su hijo(a) necesita más medicamentos • Su hijo(a) tiene una erupción en la piel que no mejora • Su hijo(a) está resfriado • Su hijo(a) tiene gripa • El yeso de su hijo(a) se quebró • Los puntos de sutura de su hijo(a) tienen que ser retirados • Su hijo(a) padece dolor en la espalda CHIP PERINATAL CHIP 43 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ ES ATENCION MÉDICA DE EMERGENCIA? ¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta la atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” se caracteriza por síntomas repentinos y agudos de tal severidad (inclusive dolor muy fuerte) que una persona que tenga conocimientos promedio de la salud y la medicina podría deducir de manera razonable que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: • poner en grave peligro la salud del miembro; • ocasionar problemas graves en las funciones corporales; • ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo; • sufrir desfiguración grave; o • en el caso de una mujer embarazada que es miembro de CHIP, poner en grave peligro la salud del miembro de CHIP o del niño por nacer. “Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona con conocimientos promedio de la salud y la medicina: • requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría presentar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o • hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones. ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? “Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios de atención médica que se prestan dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental o de abuso de sustancias de emergencia. ¿Qué tan pronto podrán atender me a mi o a mi hijo(a)? Los servicios de emergencia son proporcionados y disponibles a través del hospital más cercano, 24 horas al día, 7 días a la semana. En una situación de vida o muerte, ir a la sala de urgencias de hospital más cercana, o llame al 911 para una ambulancia. Los médicos de urgencias encargarán de una verdadera emergencia inmediatamente. Siguen tratamiento hasta que el paciente se encuentra fuera de peligro. Si vas a una sala de emergencias del hospital para una verdadera emergencia, debe llamar al médico de su hijo, o clínica o a El Paso First al número 915-532-3778 o 1-877-532-3778, tan pronto como puedas. Si no eres capaz de hacer una llamada telefónica, un familiar o amigo puede llamar para ti. Usted también debe mostrar identificación de su hijo de El Paso First. Si el hospital más cercano no es un hospital del Paso First o es contratado, sus hijos podrán ser transportados a un hospital del Paso First cuando este lo suficientemente fuerte. Cuando personas que no están en serio peligro van a una sala de emergencia, a menudo tienen que esperar mucho tiempo para el tratamiento. En la mayoría de los casos pueden conseguir el tratamiento que necesitan más rápidamente en el consultorio de su médico o en una de las clínicas de noche de El Paso First. CHIP PERINATAL 44 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Clinicas de Noche de El Paso First. El Paso First primero paga por todas las visitas a su proveedor de atención primaria y a nuestras clínicas de noche. Para obtener más información acerca de nuestras clínicas de noche, por favor llame a nuestro Departamento de servicios de miembros al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Recuerde que si el tratamiento no es de emergencia en una sala de emergencia no es un beneficio cubierto. Sólo verdaderos tratamientos de emergencias en una sala de emergencia están cubiertos. ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? El Paso First pagará algunos servicios dentales de emergencia, como: • Luxación mandibular. • Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte. • Extracción de quistes. • Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías. • Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales. • Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores. El Paso First también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia. ¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos gratis al 1-877-532-3778. ¿QUÉ ES LA POSESTABILIZACIÓN? Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia. ¿QUÉ HAGO SI MI HIJO O YO NOS ENFERMAMOS CUANDO ESTAMOS FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? Si usted o su hijo necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-877-532-3778 y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-877-532-3778. ¿Qué sucede si yo o mi hijo(a) nos encontramos fuera del estado? Si usted o su hijo(a) necesitan servicios de emergencia mientras viaja, acuda al hospital mas cercano, luego llámenos sin costo al 1-877-532-3778. El área de servicio de Paso First incluye los condados de El Paso y Hudspeth. Cuando usted no se encuentre en esos condados, o en el estado de Texas, usted se encuentra fuera del área de servicio. ¿Qué sucede si yo o mi hijo(a) nos encontramos fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. CHIP PERINATAL CHIP 45 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ OCURRE SI MI HIJO(A) TIENE QUE SER ATENDIDO POR UN DOCTOR ESPECIAL (ESPECIALISTA)? El Médico de Atención Primaria de su hijo(a) se encargará de que su hijo(a) sea visto por un doctor especialista cuando exista la necesidad. A esto se le llama referencia médica. En la mayoría de los casos, su hijo(a) solo tendrá que acudir al Médico de Atención Primaria. Pero si su hijo(a) padece de una condición de salud especial, el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) se encargará para que su hijo(a) sea valorado por otro doctor que cuenta con la especialidad para tratar a su hijo(a). En este caso, el Médico de Atención Primaria de su hijo(a) le dará una forma que se le llama referencia médica. Ya que tenga la referencia médica en sus manos, usted puede llamar al doctor especialista para programar una cita. Asegúrese de llevar la referencia médica cuando acuda a ver al especialista para que usted pueda entregársela. Favor de ser puntual a su cita con el especialista. Si usted necesita cancelar una cita, favor de llamar al consultorio del especialista lo antes posible. Algunos doctores especialistas son: • Cardiólogos — doctores del corazón • Dermatólogos — doctores de la piel • Ginecólogos — doctores que se especializan en la salud de la mujer • Obstetras — doctores que cuidan de las mujeres embarazadas y atienden partos • Ortopedistas — doctores de los huesos • Hematólogos — doctores que tratan problemas de la sangre La referencia médica tiene validez por un cierto número de días. Si el especialista determina que su hijo(a) necesitará más consultas u otra referencia médica, el especialista deberá de contactar al Médico de Atención Primaria de su hijo(a) o a El Paso First para asegurarse de que el cuidado adicional contará con cobertura. Su hijo(a) puede obtener ciertos tipos de servicios sin una referencia médica por parte del Médico de Atención Primaria. La siguiente es una lista de proveedores del cuidado de la salud a las que usted puede acudir sin necesidad de una referencia médica. Favor de dirigirse a nuestro directorio de proveedores de El Paso First para encontrar a un doctor en específico. Usted podrá contactar es estos doctores por su cuenta: • Un doctor obstetra para la primera consulta de su hija cuando esté embarazada, y • Servicios preventivos y para el bienestar de los niños. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en hacer una cita, usted puede llamar al Servicio al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. ¿Qué significa una referencia medica? Su Médico de Atención Primaria y el de su hijo(a) le dará una forma para que se la lleve al doctor especialista. A esta forma se le llama “referencia médica”. Favor de llevar esta forma cuando acuda a ver al doctor especialista. Usted no necesita una referencia médica para los servicios de elección libre. ¿Qué tan pronto puedo ser atendido por un especialista? / ¿Qué tan pronto puede mi hijo(a) ser atendido por un especialista? Si usted tiene una urgencia, el especialista deberá atenderlo dentro de 24 horas. Para un cuidado de rutina, el especialista deberá atenderlo dentro de 2 semanas. Asegúrese de llevar la referencia médica con usted cuando vaya al especialista. Usted tendrá que entregarle esta referencia. CHIP PERINATAL 46 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿Cuáles servicios no requieren de una recomendación médica? A estos tipos de servicios se les llama servicios de “elección libre”. Usted puede disponer de: • los servicios para la salud mental y de adicciones. • los servicios de obstetricia y ginecología (doctores para la salud de la mujer) • los servicios de un oculista (examen de la vista rutinario) ¿CÓMO SOLICITO LA AUTORIZACION PARA LA ATENCION MÉDICA ESPECIALIZADA DE MI HIJO(A)? Si es necesaria una autorización para brindar servicios médicos especializados, su doctor deberá de mandar por fax la petición al Departamento de Servicios para la Salud de El Paso First Inc., para solicitar la autorización antes de que este servicio sea brindado. Las decisiones con relación a lo que es considerado médicamente necesario y la cobertura de servicios son determinadas en el cumplimiento de los márgenes de tiempo por las pautas establecidas por Medicaid. Estas decisiones no tomarán más de 3 días hábiles después de que el Departamento de Servicios para la Salud haya recibido toda la información necesaria. Respuestas a peticiones de autorización para servicios fuera de la red de cobertura serán otorgadas dentro de 3 días hábiles después de que el Departamento de Servicios para la Salud haya recibido toda la información necesaria. ¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINION MÉDICA? Usted tiene derecho a pedir una segunda opinión médica de otro doctor. Usted necesitará una referencia médica de su médico de atención primaria. Si no puede obtener esta referencia, por favor llámenos al 1-877-532-3778 y le buscaremos un médico. ¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA SI MI HIJO(A) TIENE PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL O CON LAS DROGAS? Usted puede recibir ayuda para los problemas de la salud mental y de adicciones. Usted también puede acudir a un doctor de la salud mental sin una referencia médica por parte de su Médico de Atención Primaria. El Paso First conjuntó a un grupo de doctores que brindan estos tipos de servicios. Llámenos para poderle ayudar. Nuestro número es 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Los servicios para la salud mental son confidenciales. Usted no necesita una referencia médica por parte de su Médico de Atención Primaria para obtener estos servicios. Usted puede llamar a El Paso First en cualquier momento que necesite: • ayuda con problemas familiares u otros problemas que están afectando su vida, o • ayuda con las adicciones a las drogas o alcohol. El número telefónico gratuito las 24 horas es 1-877-532-3778. No le contestará una grabadora. Una persona especializada le atenderá y se encargará para que usted reciba tratamiento—no importando la hora del día o de la noche que usted llame. Algunas veces usted necesitará de ayuda en sus problemas personales o familiares. Si usted tiene un problema y necesita ayuda, favor de llamar a nuestra línea de crisis al 1-877-377-6184 y una persona especializada estará dispuesta a ayudarle. ¿Necesito una referencia médica para esto? Usted no necesita una referencia de su médico de atención primaria para obtener estos servicios. CHIP PERINATAL CHIP 47 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ TENGO QUE HACER PARA QUE ME SURTAN MIS RECETAS O LAS DE MI HIJO? CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. Las exclusiones son, entre otras: medicamentos anticonceptivos recetados solo para propósitos de la prevención de embarazo y medicamentos para aumentar o bajar de peso. Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según sus ingresos. ¿Cómo puedo encontrar una farmacia que esté dentro de la red? El programa de CHIP de El Paso First le proporcionará una lista de todas las farmacias dentro de la red. ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está dentro de la red? Por favor llame al programa CHIP de El Paso First para que le ayuden a encontrar una farmacia dentro de la red. Usted pudiera ser responsable del precio comercial de los medicamentos, si la farmacia a donde acude se encuentra fuera de la red. ¿Qué debo llevar cuando vaya a la farmacia? Usted debe llevar su tarjeta de Identificación del programa CHIP del plan de El Paso First. ¿Qué pasa si necesito que me entreguen las medicinas a domicilio? Los miembros de El Paso First del programa CHIP Perinatal pueden pedir que les envíen sus medicamentos a domicilio en lugar de surtir las recetas en una farmacia local. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener mis medicamentos o los de mi hijo(a)? Llame al programa CHIP de El Paso First al 1-877-532-3778. ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo. Llame a El Paso First gratuitamente al 1-877-532-3778 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos o los de mi hijo(a)? Favor de llamar a El Paso First al 1-877-532-3778. Llame a El Paso First para recibir ayuda con sus recetas y reabastecimientos. ¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. ¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para tratar un padecimiento médico. CHIP PERINATAL 48 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿CÓMO PUEDO OBTENER SERVICIOS MÉDICOS DE LA VISTA PARA MI HIJO(A)? Si usted necesita un examen de la vista o lentes, favor de llamar a Servicio al Cliente al 915-532-3778 o al 1-877-532-3778. ¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS MÉDICOS DENTALES PARA MI HIJO(A)? El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen. El Paso First cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia. ¿PUEDE ALGUIEN INTERPRETAR POR MI CUANDO HABLE CON EL DOCTOR DE MI HIJO(A)? El Paso First puede brindarle los servicios de un intérprete para que esté presente con usted en el consultorio del doctor. ¿A quién llamo y con cuánto tiempo de anticipación debo llamar? Para obtener este servicio, favor de llamar a la línea de ayuda de Servicio al Cliente por lo menos con 24 horas de anticipación al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. ¿Cómo puedo obtener un intérprete? También contamos con intérpretes que tienen conocimiento en el lenguaje de señas para ayudarle durante las consultas con el doctor. Si necesita de este servicio, notifíquenos por lo menos dos días antes de la consulta de su hijo(a). El personal que contesta el teléfono en El Paso First habla inglés y español. También, le podemos enviar información en otro idioma por correo. Si necesita ayuda para oír, el plan de salud de El Paso First Inc. tiene una línea para las personas con problemas auditivos. Para asistencia, nuestro teléfono de la línea TDD es el 1-855532-3740 o 915-532-3740. ¿QUÉ OCURRE SI MI HIJA NECESITA CUIDADOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA? EL PASO FIRST RESTRINGE LA SELECCIÓN DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA RED • AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER • Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra para usted o su hija sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario o el de su hija. Un ginecoobstetra le puede brindar: • Un examen preventivo para la mujer cada año. • Atención relacionada con el embarazo. • Tratamiento de los problemas médicos de la mujer. • Envíos para ver a un especialista de la red. CHIP PERINATAL CHIP 49 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 El Paso First le permite a usted o a su hija escoger a un ginecoobstetra, pero este doctor tiene que estar en la misma red que su proveedor de cuidado primario o el de su hija. ¿Cómo escojo un doctor ginecoobstetra? Para escoger un doctor gineco-obstetra para su hija, sólo llame a nuestra línea de Servicio al Cliente al 915-5323778 o 1-877-532-3778, e infórmenos cual doctor gineco-obstetra desea escoger para usted o para su hija. Recuerde que usted tendrá que escoger a un doctor gineco-obstetra que esté en la lista del directorio del programa CHIP Perinatal de El Paso First. Si no escojo un ginecoobstetra, ¿tengo aceso directo? Usted también tiene el acceso directo a un doctor gineco-obstetra. No es necesario escoger a un doctor ginecoobstetra como al Médico de Atención Primaria de su hija, pero si su hija se encuentra embarazada, usted deberá escoger a un doctor gineco-obstetra para que se encargue del cuidado de su hija. ¿Puedo yo o mi hija quedarnos con un gineco-obstetra que no está con El Paso First? Si su hija ya fue vista por un doctor gineco-obstetra que no es parte de la red de El Paso First, ella podrá continuar atendiéndose con ese doctor gineco-obstetra. No obstante, usted tendrá que llamar a la Enfermera Administradora al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. ¿Qué tan pronto podemos conseguir mi hija o yo una cita después de haber contactado al doctor ginecoobstetra? Usted o su hija podrán ver al proveedor del programa CHIP Perinatal dentro de 2 semanas. ¿QUÉ OCURRE SI RECIBO UN COBRO POR PARTE DEL DOCTOR DE MI HIJO(A)? Si usted recibe un cobro por parte de su doctor, usted debe de llamar al plan de salud de El Paso First Inc. al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Un representante de Servicio al Cliente le atenderá cordialmente. Favor de tener su tarjeta de identificación de El Paso First Inc. y el cobro a la mano al momento de hablar. ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a El Paso First, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de El Paso First hasta que la HHSC cambie su dirección. ¿CUALES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL DERECHOS DEL MIEMBRO: 1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud y los doctores, hospitales y otros proveedores de su hijo. 2. Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud si utiliza una “red limitada de proveedores”. Esta red consiste en un grupo de doctores y otros proveedores que solo envían a los pacientes a otros doctores del mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir que usted no puede ver a todos los CHIP PERINATAL 50 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de salud utiliza “redes limitadas”, asegúrese de que el proveedor de cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que quiera ver estén en la misma “red limitada”. 3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 4. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. 5. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores del plan de salud. 6. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita. 7. Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una discapacidad, es posible que pueda tener a un especialista como el proveedor de cuidado primario del niño. Pregunte al plan de salud acerca de esto. 8. Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una discapacidad tienen el derecho de recibir atención especializada. 9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir viendo a ese doctor durante 3 meses, y el plan de salud tiene que continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto. 10. Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud. Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que escoja a un OB/GYN antes de verlo sin un envío a servicios. 11. Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos razonables para creer que la vida del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un copago según sus ingresos. No se aplican copagos al Miembros de CHIP Perinatal. 12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo. 13. Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento. 14. Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo. 15. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. 16. Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores y otros proveedores de su hijo, y de que los expedientes dentales de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar los expedientes médicos de su hijo y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. 17. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el doctor del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. 18. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. 19. Tiene el derecho de saber que es responsable de pagar sólo los copagos aprobados por servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos. CHIP PERINATAL CHIP 51 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a tener una dieta saludable. 2. Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los tratamientos de su hijo. 3. Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de salud para escoger tratamientos para su hijo que todos han aceptado. 4. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. 5. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual para Miembros para entender cómo funcionan las reglas. 6. Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y a otros proveedores los copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios de CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño. 8. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud. 9. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr. ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA LAS EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿QUÉ SIGNIFICAN LOS SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS? Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer. Médicamente necesario significa: 1. Servicios de atención médica que: a. son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, causan deformidades físicas o limitación de alguna función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro; b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro; c. cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno; d. son consecuentes con el diagnóstico del miembro; CHIP PERINATAL 52 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 e. son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia; f. no son experimentales ni de estudio; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que: a. son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren; b. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental; c. se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo; d. se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos; e. no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada; f. no son experimentales ni de estudio; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor. ¿QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA? La atención médica de rutina implica una revisión normal por parte de su doctor y la aplicación de un tratamiento cuando usted se encuentra enferma. Durante estas consultas, su doctor le puede dar recetas para medicamentos y enviarlo a un doctor especialista en caso de que sea necesario. Es importate que usted haga lo que su doctor le indique y que usted se involucre en las decisiones acerca del cuidado de su salud. Si usted no puede hacer una decisión acerca del cuidado de su salud, usted puede escoger a alguien más para que las haga en lugar de usted. Cuando usted necesite acudir a su doctor, llame al número de teléfono de su doctor que se encuentra en la tarjeta de identificación de El Paso First del programa CHIP Perinatal. Una persona en el consultorio de su doctor le programará una cita. Es de suma importancia que usted mantenga su cita. Llame temprano para programar una consulta y vuelva a llamar si necesita hacer una cancelación. Si más de un miembro de su familia necesita ver al doctor, usted deberá hacer una cita por cada uno. Su doctor está disponible las 24 horas del día ya sea en persona o por teléfono. Si su doctor no está disponible, él/ella se encargará para que otro doctor le pueda atender, incluyendo fines de semana y días festivos. Cuando usted necesite acudir a su doctor, llame con anticipación y programe una cita. ¿Qué tan pronto puedo ser atendido por el doctor? El médico de atención primaria atenderá a su hijo(a) dentro de 2 semanas. Si su hijo(a) padece de una condición que necesita atención médica el mismo día, el doctor de su hijo(a) se encargará de la situación. Favor de ser puntuales a las consultas. Si necesita cancelar una cita, favor de llamar al consultorio del doctor lo antes posible. CHIP PERINATAL CHIP 53 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ SIGNIFICA CUIDADO DE URGENCIA? El cuidado de urgencia implica el tratamiento de un problema médico que no es de emergencia pero requiere de atención el mismo día. ¿Qué tan pronto puedo ser atendido por el doctor? El doctor lo atenderá en menos de 24 horas (por lo regular el mismo día). Si usted padece de un problema pero no es una emergencia, llame a su doctor. Algunas de las razones por las cuales usted debe de llamar a su doctor: • Usted necesita más medicamentos • Usted tiene una erupción en la piel que no mejora • Usted está resfriado • Usted tiene gripa • Usted tiene puntos de sutura que tienen que ser retirados • Usted padece dolor en la espalda ¿QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? PARA LOS MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL ¿Qué son una emergencia y un padecimiento médico de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionada con el bebé por nacer, hasta el parto. Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” es un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: • peligro grave a la salud del bebé por nacer; • problemas graves a las funciones corporales que se relacionan con el bebé por nacer; • disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo que pudiera afectar al bebé por nacer; • desfiguración grave al bebé por nacer; o • en el caso de una mujer embarazada, peligro grave a la salud de la mujer o del niño por nacer. ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? “Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico, entre ellos los servicios de atención de posestabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé. ¿Qué tan pronto puedo ser atendido por el doctor? En una situación de vida o muerte, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911 para pedir una ambulancia. Los doctores de la sala de emergencia sabrán manejar una verdadera emergencia inmediatamente. Ellos continuarán dándole el tratamiento hasta que el paciente se halle fuera de peligro. CHIP PERINATAL 54 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ HAGO SI MI HIJO O YO NOS ENFERMAMOS CUANDO ESTAMOS FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? Si usted o su hijo necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-877-532-3778 y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si usted o su hijo necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-877-532-3778. ¿Qué sucede si yo o mi hijo(a) nos encontramos fuera del estado? El área de servicio de El Paso First sólo abarca el condado de El Paso. Si usted se encuentra fuera del condado de El Paso o fuera del estado de Texas, usted no se encuentra dentro del área de cobertura. Su tarjeta de identificación tiene el número de teléfono de El Paso First en caso de que usted o el hospital tenga preguntas acerca de la cobertura. ¿Qué sucede si yo o mi hijo(a) nos encontramos fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. ¿QUÉ SIGNIFICA UNA REFERENCIA MÉDICA? Su doctor le dará una forma para que se la lleve al doctor especialista. A esta forma se le llama “referencia médica”. ¿Cuáles servicios no requieren de una referencia médica? Usted no necesita una referencia médica para los servicios de elección libre. A estos tipos de servicios se les llama servicios de “elección libre”: • los servicios de obstetricia y ginecología (doctores para la salud de la mujer) ¿QUÉ OCURRE SI NECESITO DE SERVICIOS QUE NO CUENTAN CON COBERTURA BAJO EL PROGRAMA CHIP PERINATAL? Las promotoras de El Paso First le asistirán en conseguir ayuda dentro de su comunidad tales como organizaciones religiosas o clínicas comunitarias. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de El Paso First al 915532-3778 o 1-877-532-3778. ¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé por nacer dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal. ¿Cómo puedo encontrar una farmacia que esté dentro de la red? El programa de CHIP de El Paso First le proporcionará una lista de todas las farmacias dentro de la red. ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está dentro de la red? Por favor llame al programa CHIP de El Paso First para que le ayuden a encontrar una farmacia dentro de la red. Usted pudiera ser responsable del precio comercial de los medicamentos, si la farmacia a donde acude se encuentra fuera de la red. CHIP PERINATAL CHIP 55 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿Qué debo llevar cuando vaya a la farmacia? Usted debe llevar su tarjeta de Identificación del programa CHIP del plan de El Paso First. ¿Qué pasa si necesito que me entreguen las medicinas a domicilio? Los miembros de El Paso First del programa CHIP Perinatal pueden pedir que les envíen sus medicamentos a domicilio en lugar de surtir las recetas en una farmacia local. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener mis medicamentos? Llame al programa CHIP de El Paso First al 1-877-532-3778. ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo. Llame al programa CHIP de El Paso First al 1-877-532-3778 para para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. ¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamento(s)? Favor de llamar a El Paso First al 1-877-532-3778. Llame a El Paso First para recibir ayuda con sus recetas y reabastecimientos. ¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. ¿PUEDE ALGUIEN INTERPRETAR PARA MI CUANDO HABLE CON MI PROVEEDOR PERINATAL? El Paso First brinda servicios de traducción para los miembros que no hablan inglés. El Paso First puede brindarle los servicios de un intérprete para que esté presente con usted en el consultorio del doctor. Para obtener este servicio, favor de llamar a la línea de ayuda de Servicio al Cliente por lo menos 24 horas de anticipación al 915532-3778 o 1-877-532-3778. También contamos con intérpretes que tienen conocimiento en el lenguaje de señas para ayudarle durante las consultas con el doctor. Si necesita de este servicio, notifíquenos por lo menos dos días antes de su consulta. ¿CÓMO ELEGIR A UN PROVEEDOR PERINATAL? El Paso First tiene una lista de doctores especializados dentro de nuestra red limitada de donde usted puede escoger, incluye al Centro Medico Universitario, Clinicas del Centro Medico Universitario, y Texas Tech. Cuando usted necesite acudir al doctor, llame al consultorio del doctor con anticipación y haga una cita, así usted no tendrá que esperar tanto. Probablemente, su consulta será dentro de 2 semanas. El Paso First no brindará cobertura a ningún proveedor que no sea parte de la red del programa CHIP Perinatal. ¿Necesito una referencia médica? Usted no necesita una referencia de su médico de atención primaria para este servicio. ¿Qué tan pronto puedo ser atendida al hacer una cita con el proveedor perinatal? Cuando usted necesite acudir al doctor, llame al consultorio del doctor con anticipación y haga una cita, así usted no tendrá que esperar tanto. CHIP PERINATAL 56 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Cuando usted llame, esté listo para decirle a la recepcionista acerca de su problema de salud o si tiene alguna pregunta. Es de suma importancia de que usted sea puntual en sus citas. Si usted necesita cancelar una cita con su doctor, favor de llamar al consultorio del doctor lo antes posible. Si usted padece de un problema médico que requiere de atención ese mismo día, favor de llamar a su doctor inmediatamente. Su doctor le dirá que hacer. Siempre lleve con usted la tarjeta de identificación de El Paso First a sus consultas. En el consultorio del doctor se le pedirá que demuestre que cuenta con cobertura bajo su plan de salud. Muéstreles su tarjeta de identificación de El Paso First. ¿Puedo permanecer con un proveedor perinatal aun cuando no esté en el plan de salud de El Paso First? Usted tendrá que escoger a un doctor que sea parte del plan de salud de El Paso First. Si usted tenía por lo menos seis meses de embarazo cuando se inscribió a El Paso First, usted podrá permanecer con el doctor que la está atendiendo. Sin embargo, usted tendrá que ponerse en contacto con una enfermera de administración de casos 915-532-3778 si se encuentra en El Paso o 1-877-532-3778. ¿CUÁLES OROS SERVICIOS/ACTIVIDADES/CURSOS EDUCACIONALES OFRECE EL PLAN DE SALUD DE EL PASO FIRST? El Paso First ofrece estos beneficios adicionales para miembros de CHIP Perinatal: • $25 en medicamentos que no necesitan receta que usted y su familia necestan • Regalos de un termómetro digital, un folleto de ayuda de emergencia (por familia al año) y un kit de útiles escolares para nuevos miembros de CHIP Perinatal si se solicita dentro de 30 días de recibir paquete de bienvenida • Ayuda para obtener transporte a las visitas al doctor o a clases de salud • Llamadas gratis o textos de El Paso First para actividades relacionadas a la salud. Un teléfono celular gratis por hogar del Programa de Lifeline Assistance para aquellos que califiquen. • Visitas a domicilio para nuevos miembros embarazados en alto riesgo • Clases prenatales • Un asiento gratis para bebe para el auto por embarazo para miembros que asistan a una clase prenatal en El Paso First • Boletín trimestral de noticias ¿QUÉ OCURRE SI RECIBO UN COBRO POR PARTE DEL PROVEEDOR PERINATAL? Si usted recibe un cobro por parte de su doctor, usted deberá de llamar al plan de salud de El Paso First Inc., al 915-532-3778 o al 1-877-532-3778 si se encuentra fuera del área telefónica. Un representante de Servicio al Cliente le podrá ayudar cordialmente. Favor de tener lista su tarjeta de identificación del programa CHIP Perinatal de El Paso First y el cobro a la mano. ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a El Paso First, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de El Paso First hasta que la HHSC cambie su dirección. CHIP PERINATAL CHIP 57 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO DERECHOS: 1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores. 2. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 3. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. 4. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud. 5. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite. 6. Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. 7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer. 8. Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento. 9. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. 10. Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. 11. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. 12. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable. 2. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer. 3. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. 4. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas. 5. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. CHIP PERINATAL 58 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 6. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud. 7. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr. ¿CUANDO TERMINA MI COBERTURA DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL? La cobertura para las mujeres embarazadas bajo el programa CHIP Perinatal terminará en el último día del mismo mes que nació su bebé. La cobertura para los recién nacidos bajo el programa CHIP Perinatal terminará al final de los 12 meses dependiendo cuando se determinó que era elegible para contar con cobertura. ¿El Estado me enviará algo cuando mi cobertura de CHIP Perinatal termine? Hacia el final de su cobertura de CHIP Perinatal, el estado le enviará una carta diciéndole que ya no tiene esos beneficios y también le enviará información diciéndole para qué programas califica su hijo(a). Por favor asegúrese de completar y enviar de regreso cualquier forma que reciba por correo. ¿EN QUE CONSISTE EL PROGRAMA DE RENOVACIÓN? Durante el décimo mes de cobertura, usted va a recibir un paquete de renovación por parte del programa CHIP. Un vez que haya completado la aplicación de renovación y usted sea elegible para el programa CHIP, entonces usted se convertirá en un miembro convencional del programa CHIP. Una vez que usted sea elegible para el programa CHIP, el periodo de 90 días de espera no es aplicable. Los co-pagos y primas si son aplicables una vez que usted ya sea miembro del programa CHIP. ¿MI BEBE SE CONVIERTE EN BENEFICIARIO AL NACER? Sí, su bebé recibirá los mismos beneficios otorgados bajo el programa convencional CHIP por la duración del periodo de cobertura del programa CHIP Perinatal. ¿PUEDO ESCOGER AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MI BEBE ANTES DE QUE NAZCA? Antes o después de que su bebé nazca, favor de llamar al plan de salud de El Paso First al 915-532-3778 o 1-877-532-3778 para escoger al Médico de Atención Primaria de su bebé. Favor de darle a nuestro representante de Servicio al Cliente el nombre y la dirección del Médico de Atención Primaria que usted ha escogido del directorio del programa CHIP Perinatal de El Paso First. Si usted llamó para escoger al Médico de Atención Primaria para su bebé antes de que el/ella naciera, usted ya no necesita hablar otra vez. Si usted no escoge a un Médico de Atención Primaria, uno será seleccionado para su bebé. Si usted determina después que el Médico de Atención Primaria que usted escogió para su bebé no cumple con sus expectativas, usted puede llamar en cualquier momento para escoger a otro diferente. Para cambiar a su Médico de Atención Primaria, llame a Servicio al Cliente de El Paso First al 915-532-3778 si usted se encuentra en El Paso, o al 1-877-532-3778 si se encuentra fuera del área telefónica. Un representante de Servicio al Cliente le ayudará hacer el cambio. Nosotros haremos todo lo posible para que usted pueda encontrar al doctor que usted necesita. Nuestro representante de Servicio al Cliente también le informará de cuándo podrá empezar a ver a su nuevo Médico de Atención Primaria. CHIP PERINATAL CHIP 59 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA QUEJA ¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos al 915-532-3778 o gratis al 1-877-532-3778 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de El Paso First puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 915-532-3778 o gratis al 1-877-532-3778. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme? Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor, envíela a: Texas Department of Insurance Consumer Protection P.O Box 149091 Austin, Texas 78714-9091 Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a: http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html ¿Alguien de El Paso First me puede ayudar a presentar una queja? Un miembro del programa CHIP puede presentar una queja oralmente o por escrito. Un defensor por parte de Servicio al Cliente se le asignará para que le pueda ayudar. Esta persona tratará de solucionar su problema rápidamente, probablemente mientras usted espera en el teléfono. El Paso First le enviará un formulario para presentar quejas y tendrá que enviarla de vuelta para una pronta resolución a su queja. Si usted no puede llenar el formulario, un defensor por parte de Servicio al Cliente le ayudará a llenar el formulario por usted y le explicará nuestro proceso para presentar una queja. El proceso para presentar una queja implica una serie de pasos que usted puede realizar cuando no está satisfecho con la resolución de su problema. ¿Cuánto se tardara para que mi queja sea procesada? Usted recibirá una carta por parte de El Paso First dentro de (5) días hábiles para notificarle que si recibimos su queja. Nosotros tendremos lista la resolución de su queja dentro de (30) días después que hayamos recibido la queja. El Paso First llegará a una decisión referente a su queja y le informará de la decisión por escrito. Usted recibirá una carta informándole lo que se indagó referente a su queja y lo que El Paso First hará para solucionar el problema. ¿Cuáles son los requisitos y los márgenes de tiempo para presentar una queja? Su queja será procesada y resuelta dentro de 30 días a partir de que hayamos recibido su queja oral o por escrito el formulario de la queja. En caso de que una queja esté relacionada a una emergencia o a la negación de una hospitalización continúa a más tardar el siguiente día hábil de su recepción, El Paso First debe investigar y resolver la queja. CHIP PERINATAL 60 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 Usted puede presentar una queja formal inmediatamente hablando al 915-532-3778 o al 1-877-532-3778, o mandándonos una carta a El Paso First. Envié su formulario para presentar una queja a: El Paso First Health Plans, Inc. Complaints and Appeal Department 1145 Westmoreland Dr. El Paso, TX 79925 ¿Tengo derecho de hablar con un panel de apelación de quejas? Si Usted no está satisfecho con la resolución de su queja, usted puede presentar una apelación solicitando una audiencia ante el panel de apelación de quejas (CAP por sus siglas en inglés). El panel de apelaciones es un grupo de gente que consiste en miembros como usted por parte de El Paso First y de gente que trabaja en El Paso First. APELACIONES AL PLAN DE SALUD 1. Si no está satisfecho con la resolución de SU queja, USTED tiene el derecho de ya sea comparecer en persona ante un panel en el lugar donde USTED usualmente recibe los servicios de cuidado para la salud, al menos que USTED decida en otro lugar, o dirigir una apelación por escrita al panel que se encarga de las apelaciones de quejas. NOSOTROS tenemos que terminar el proceso de apelación dentro de (30) días después que hayamos recibido la petición de apelación. 2. NOSOTROS le debemos de mandar una carta a USTED en no más de cinco días informándole que recibimos su petición. 3. NOSOTROS nombraremos a miembros para que sean parte del jurado de apelaciones para que ellos nos asesoren en la resolución de la disputa. El jurado de apelaciones deberá ser conformado por un número equitativo de nuestro personal, doctores u otros proveedores, y afiliados. Un miembro del jurado de apelaciones no debe haber estado previamente involucrado en la decisión disputada. 4. Los médicos en el jurado de apelaciones deben contar con experiencia en el área de cuidado en disputa y deben ser independientes de cualquier médico que haya hecho cualquier resolución previa. Si un cuidado especializado esta en disputa, el jurado de apelaciones deberá incluir a un especialista en el ramo. 5. Al menos cinco días antes de la junta programada con el jurado, a menos de que USTED decida otra cosa, NOSOTROS le proporcionaremos a usted o a su representante asignado: a. Cualquier tipo de documentación por parte de NUESTRO personal que será presentada ante el jurado; b. La especialización de todos los doctores o proveedores consultados durante la investigación; y c. El nombre y afiliación de cada uno de NUESTROS representantes en el jurado. 6. USTED o SU representante asignado, si USTED es menor de edad o está discapacitado, tiene el derecho a: a. Presentarse en persona ante el jurado de apelaciones; b. Presentar testimonios de expertos alternativos; y c. Solicitar la presencia de cualquier persona que haya sido responsable de llegar a la determinación anterior que resultó en una apelación. 7. La investigación y resolución de las apelaciones relacionadas a emergencias continuas o la negación de estadías continuas en el hospital deberán concluir de acuerdo a la urgencia médica del caso, pero en ningún momento exceder más de un día hábil después de SU petición de apelación. Debido a las emergencias continuas o estadías continuas en el hospital, y a SU petición, NOSOTROS le proporcionaremos, en lugar de un jurado de apelaciones, una evaluación por parte de un doctor o proveedor que no ha revisado el caso anteriormente y comparte la misma especialidad o similar y generalmente tiene CHIP PERINATAL CHIP 61 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 el conocimiento de la condición, procedimiento, o tratamiento médico en cuestión. El médico encargado de revisar la apelación puede entrevistar al miembro o a su representante asignado y debe decidir la apelación. Esta resolución puede ser hecha oralmente y una resolución por escrito deberá ser enviada por correo no a mas tardar del tercer día de la fecha de la resolución. 8. El comunicado de NUESTRA decisión final sobre la apelación deberá incluir una declaración acerca de las especialidades médicas, clínicas, y criterios establecidos utilizados para llegar a la decisión final. USTED puede pedir que la resolución de una apelación de cuidado de emergencia sea revisada por un jurado de apelaciones. Un defensor por parte de Servicio al Cliente le ayudará a programar una cita para que se reúna con el jurado de apelaciones o nosotros le podemos mandar un formulario para presentar una queja. Usted también puede solicitar por escrito una junta con el jurado de apelaciones a la dirección: El Paso First Health Plans Attn: Health Services Department 1145 Westmoreland Dr. El Paso, TX 79925 EL PROCESO DE APELACIÓN PARA UNA RESOLUCIÓN ADVERSA POR PARTE DEL PROGRAMA CHIP ¿QUÉ PODRÍA HACER EN CASO DE QUE EL PLAN DE SALUD DE EL PASO FIRST NEGARA O LIMITARA UNA ORDEN DE MI DOCTOR PARA UN SERVICIO MÉDICO O MEDICAMENTO QUE CUENTE CON COBERTURA? Usted, su representante asignado, su proveedor de registro y su proveedor de atención médica o el sitio que le prestó servicios, si es diferente de su Médico de Atención Primaria que se le asigno, pueden apelar la decisión de El Paso First de negar o limitar servicios. Usted tendrá que apelar dentro de los siguientes treinta (30) días que usted recibe el aviso de que la cubertura de los servicios fue negada o limitada. Usted debe presentar su apelación por escrito, por teléfono, o por fax a: El Paso First Health Plans, Inc. Attention: Health Services Appeals Unit 1145 Westmoreland Drive El Paso, TX 79925 Tel: 915-532-3778 Toll Free: 877-532-3778 Fax No.: 915-298-7866 ¿CÓMO SE ME NOTIFICARA SI LOS SERVICIOS MÉDICOS HAN SIDO NEGADOS? Usted recibirá una notificación por escrito acerca de la decisión final de El Paso First. Está carta incluirá lo siguiente: • Las razones específicas dentales, médicas, contractuales para la resolución • Base clínica para la decisión • La descripción del o la fuente de los criterios que fueron utilizado para hace la determinación • La especialidad del médico profesional de la salud que ha hecho la determinación CHIP PERINATAL 62 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 • El aviso del derecho al médico de la parte apelante a buscar una revisión de un especialista • El aviso de los derechos de la parte que apela a buscar una revisión hecha por una Organización de Revisión Independiente (IRO por sus siglas en inglés) que esté aprobada por el Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés). • Una copia de la solicitud de formularios IRO. • Procedimientos para hacer una queja ante TDI ¿Cuáles son los márgenes de tiempo para una apelación? El Paso First le responderá a su apelación tan pronto como le sea posible, pero no más tarde de 30 días a partir de la fecha que El Paso First recibe la apelación. El plazo para la apelación puede ampliarse hasta catorce (14) días de calendario si usted o su representante solicitan una extensión o El Paso First muestra que hay una necesidad de información adicional y la forma en que la demora es en su mejor interés. Si el plazo se ha prorrogado por El Paso First, usted recibirá una notificación por escrito de la razón de la demora. ¿Cuándo tengo el derecho de solicitar una apelación? Usted puede solicitar una apelación si no está de acuerdo con una decisión tomada sobre sus servicios médicos y medicamentos. ¿Mi petición para presentar una apelación deberá ser por escrito? No, usted puede presentar su apelación por escrito, o por teléfono, o por fax a: El Paso First Health Plans, Inc. Attention: Health Services Appeals Unit 1145 Westmoreland Drive El Paso, TX 79925 Tel: 915-532-3778 Toll Free: 877-532-3778 Fax No.: 915-298-7866 Si usted presenta una apelación por teléfono, usted recibirá un formulario de apelación de una página. Usted o su representante, deberá revisar, firmar, y devolver el formulario a: El Paso First Health Plans Attn: Health Services Department 1145 Westmoreland Dr. El Paso, Texas 79925 Usted, su representante asignado, su proveedor de registro y su proveedor de atención médica o el centro que le prestó sus servicios, si es distinto del doctor que se le asigno, recibirán una carta de parte de El Paso First dentro de cinco (5) días de calendario notificándole que su apelación ha sido recibida. El acuse de recibo incluirá el proceso de apelación de El Paso First y el derecho a solicitar una organización de revisión independiente (IRO). ¿Alguien de El paso First me puede ayudar a presentar una apelación? Sí, en caso necesario, un defensor por parte del Servicio al Cliente le ayudará a llenar el formulario de apelación y le explicará cómo funciona el proceso de apelación. Favor de llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 915-532-3778 o al 1-877-532-3778. CHIP PERINATAL CHIP 63 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 EL PROCESO AGILIZADO DE APELACIONES POR PARTE DE EL PASO FIRST ¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud. ¿CÓMO PUEDO SOLICITAR UNA APELACIÓN ACELERADA? Si usted, su representante asignado a su nombre, su proveedor de registro, y su proveedor de atención médica o el centro que le prestó sus servicios en caso de ser diferente del doctor que se le asigno, pueden solicitar una apelación acelerada. ¿MI PETICIÓN PARA PRESENTAR UNA APELACIÓN DEBERÁ SER POR ESCRITO? No, usted puede solicitar una apelación acelerada verbalmente o por escrito. Para presentar su apelación por escrito, mande su solicitud a: El Paso First Health Plans, Inc. Attention: Health Services Appeals Unit 1145 Westmoreland Drive El Paso, TX 79925 Fax No.: 915-298-7866 Usted también puede llamar a El Paso First al 915-532-3778 o al número gratuito al 1-877-532-3778. ¿CUÁLES SON LOS MÁRGENES DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? El tiempo para la resolución de una apelación acelerada se basa en la inmediatez de la condición médica o dental, procedimiento o tratamiento bajo revisión. La resolución de la apelación no podrá exceder de un (1) día hábil a partir de la fecha en que toda la información necesaria para completar la apelación sea recibida. Las determinaciones de una apelación acelerada serán proporcionadas por teléfono o transmisión electrónica. Además del proceso inicial de notificación (llamada telefónica o notificación electrónica) le será enviada una carta dentro de los siguientes tres (3) días hábiles para corroborar dichas determinaciones. La carta, contendrá: • Una declaración de las razones dentales, médicas y contractuales específicas para la resolución. • La base clínica o contractual para la decisión. • La descripción o la fuente del criterio que fue usado para hace la determinación • La especialidad del médico u otro proveedor del cuidado de la salud que ha hecho la determinación. • El aviso de los derechos que tiene la parte que apela a buscar una revisión hecha por una Organización de Revisión Independiente (IRO por sus siglas en inglés) que esté aprobada por el Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés). • Una copia del formato para solicitar una revisión hecha por IRO. • Procedimientos a seguir para hacer una queja ante TDI. CHIP PERINATAL 64 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿QUÉ SUCEDE EN CASO DE QUE EL PASO FIRST NEGARA LA PETICIÓN DE UNA APELACIÓN ACELERADA? Su proveedor puede solicitar una revisión de un especialista. La revisión de un especialista debe ser solicitada dentro de los siguientes diez (10) días hábiles a partir del día en que la apelación fue negada. La solicitud debe ser por escrito y exponer una buena causa por la que tiene un proveedor con una especialidad en particular para evaluar el caso. El Paso First identificará a un médico de la misma especialidad o especialidad similar que típicamente maneje la situación médica, dental o la condición especial, procedimiento o tratamiento que se examina. La evaluación especializada será hecha dentro de quince (15) días hábiles a partir de la fecha de la petición para una evaluación especializada por parte del proveedor de cuidados médicos. Notificación de la determinación se prestará en carta a usted y su representante. ¿QUIÉN ME PUEDE AYUDAR A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? Favor de llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 915-532-3778 o 1-877-532-3778 y nosotros le canalizaremos con uno de nuestros enfermeros administrativos. EL PROCESO DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE ¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? Una Organización de Revisión Independiente (IRO por sus siglas en inglés) es una organización independiente certificada por el Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés) para evaluar la necesidad y conveniencia de los servicios de atención médica dados o propuesta de servicios para ser proporcionados al miembro. ¿CÓMO PUEDO SOLICITAR UNA REVISIÓN POR PARTE DEL IRO? Para solicitar una revisión por parte del IRO, el miembro, representante o persona que actúa en nombre del miembro, y su proveedor de atención médica, o el centro que le prestó sus servicios, si es diferente del doctor que le asigno tienen que llenar el formulario de Solicitud de Revisión Por Parte de Una Organización Independiente (IRO) que El Paso First le proporcionara junto con la notificación de negación de servicios. Si el formulario no está firmado, el IRO no puede recibir los registros médicos. Envié su formulario completo y firmado a El Paso First lo más pronto posible a: El Paso First Health Plans, Inc. Attention: Health Services Appeals Unit 1145 Westmoreland Drive El Paso, TX 79925 No envié solicitudes para IRO directamente al Departamento de Seguros de Texas (TDI). Usted deberá apelar a través de El Paso First la negación de un servicio antes de solicitar una revisión por parte del IRO. El Paso First no requerirá que usted pase por el proceso interno de apelaciones si El Paso First no cumple con los márgenes de tiempo de la apelación interna o por circunstancias que pongan en peligro su vida. El Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés) asignara el caso al IRO, e identificara el IRO a quien se le ha asignado el caso. Usted no será responsable por los costos de la revisión por parte del IRO, El Paso First pagara por los cargos de la revisión por parte del IRO. CHIP PERINATAL CHIP 65 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 ¿CUÁLES SON LOS MÁRGENES DE TIEMPO PARA ESTE PROCESO? El Paso First le mandara el formulario de Solicitud Para Revisión Por Parte de Una Organización Independiente (IRO) dentro de los tres (3) días siguientes después de recibir la solicitud de TDI. La revisión será completada dentro de los veinte (20) días siguientes del recibimiento de la solicitud de IRO. FRAUDE Y ABUSO ¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien: • Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios. • No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico. • Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP. • Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona. • Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios. Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes: • Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184; • Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ debajo de la caja marcada “I WANT TO,” clic “Report Fraud, Waste, or Abuse” para llenar una forma en línea; o • Denúncielo directamente al plan de salud: El Paso First Health Plans 1145 Westmoreland Dr. El Paso, TX 79925 1-877-532-3778 Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible. • Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya: — El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor — El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.) — El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe — El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) — El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación — Las fechas de los sucesos — Un resumen de lo ocurrido • Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya: — El nombre de la persona — La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe — La ciudad donde vive la persona — Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude. CHIP PERINATAL 66 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 NOTAS EL PASO FIRST ESTÁ AL PENDIENTE DE USTED 915-532-3778 o 1-877-532-3778 CHIP PERINATAL CHIP 67 Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778 NOTAS CHIP PERINATAL 68 CHIP Children’s Health Insurance Program El Paso First Health Plans, Inc. MEMBER SERVICES: 915-532-3778 or 1-877-532-3778
