Download Ventajas y desventajas de la mamografía

Ventajas y desventajas de
la mamografía
Acadèmia de Cièncias Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears
Elena Ruiz Domingo
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Máster en Patología Mamaria
25 de febrero 2014
Ventajas y desventajas de la mamografía
Un estudio publicado recientemente en el Centro Cochrane
en Dinamarca, ha concluido que las mamografías salvan sólo
a una de cada 2.000 participantes en un programa de
cribado durante 10 años.
http:/www.cochrane.dk/sccreening/index-es/htm
Una mujer que participe en un cribado de cáncer de mama
con mamografías, ha demostrado tener tantos beneficios
como perjuicios
Krogsbøll LT , Jørgensen KJ , Gøtzsche PC. Universal health checks should be abandoned
.BMJ 2013 sep 4; 347: f5227
Ventajas y desventajas de la mamografía
Índice
-
Incidencia de cáncer en la población y en la mujer
Exámenes diagnósticos en la mama
Papel de la mamografía
Puntos clave de las mamografías
Los cribados
La mamografía de cribado y la mamografía de diagnóstico
Evaluación de la mamografías
Ventajas de la mamografía
Desventajas de la mamografía
Conclusiones
Incidencia del cáncer en la población
Los cinco cánceres más relevantes 2006 y 2012
7586
2006
Cáncer estómago
8104
2012
Cáncer de estómago
24494
Cáncer pulmón
Cáncer de pulmón
23179
2012
29877
Cáncer próstata
24055
Cáncer de próstata
33801
Cáncer colorrectal
30628
Cáncer colorrectal
Cáncer de mama
27182
Cáncer de mama
26493
0
5000
10000
15000
20000
Fuente: Sociedad Española de Oncología Medica
25000
30000
35000
40000
Incidencia del cáncer de mama
Un 30% de los cánceres que se diagnostican en mujeres,
corresponden al cáncer de mama
5-10% se asocian a mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)
El 85% de cánceres se producen, sin existir antecedentes
1/8 mujeres desarrollan cáncer de mama invasivo
Incidencia del cáncer de mama
En España se diagnostican 22.000 nuevos casos/año
En Cataluña la incidencia es de 83,9/100.000
La media nacional es de 50,9/100.000 hb.
83,9
50,9
22.000
Cáncer
de
mama
Las tasas de incidencia ajustada por edad y registro de cáncer invasivo de mama
durante el período de 1980–2004 entre las mujeres mayores de 25 años incluidos en
todos los registros españoles.
Pollán M et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2009;101:1584-1591
© The Author 2009. Published by Oxford University Press.
Incidencia del cáncer de mama
 Actualmente, el 66% de todos los cánceres de mama en
mujeres de 50 a 64 años de edad en Inglaterra son
detectados mediante el cribado *
*El Centro de Información del NHS, Presentación y Inmunizaciones.Programa de Cribado de Mama,
Inglaterra-2010-11 [NS] Leeds, Reino Unido: El Centro de Información de Salud y Asistencia Social;
2012.Disponible 16 de diciembre 2013)
 For every 14 000 women in the age range 50–70 years
screened by the
 NHSBSP three times over a 10 year period, the associated
exposure to X
 -rays will induce about one fatal breast cancer.
Reduction in mortality resulting from
mammographic screening
 Although some have questioned the value of screening for
breast cancer,the scientific evidence demonstrates clearly
that regular mammographic screening between the ages
of 50 and 70 years reduces mortality from the
malignancy.
Cumulative number of all breast cancer cases (in situ and invasive) per year and group for
total follow-up of women born during 1908-22 (unscreened control group) and 1923-32
(controls groups invited to screening from 1990 onwards).
10%
sobrediagnostico
En el grupo 55-69 a
Zackrisson S et al. BMJ 2006;332:689-692
©2006 by British Medical Journal Publishing Group
Cribado en Inglaterra
El mayor beneficio esperado es la reducción de la
mortalidad por cáncer de mama.
El daño principal es el sobrediagnóstico y sus consecuencias;
sobrediagnóstico se refiere a la detección de cánceres en el
cribado, lo que no se habría convertido en clínicamente
evidente en la vida de la mujer en ausencia de cribado.
Br J Cáncer 2013 Junio ​11; 108 (11) : 2205-2240.
. Publicado en Internet el 06 de junio 2013 doi: 10.1038/bjc.2013.177
PMCID: PMC3693450
Los riesgos y beneficios del cribado del cáncer de mama: una revisión independiente
Exámenes diagnósticos para el cáncer de mama
Exámenes diagnósticos
Cáncer de Mama
Exámenes diagnósticos para el cáncer de mama
Los exámenes diagnósticos deben ser
solicitados para una indicación clínica
específica, deben ser lo bastante exactos
como para resultar eficaces y ser lo
menos costosos y peligrosos posible
Exámenes diagnósticos de detección
•
•
•
•
•
•
•
Autoexamen de las mamas
Examen clínico
Mamografía analógica, digital (2D), tridimensionales (3D)
Ecografía
Resonancia magnética
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Tomografía óptica difusa
Exámenes diagnósticos de confirmación
Punción con aguja fina (PAAF)
Biopsia core guiada por ultrasonografía (trucut)
Biopsia core estereotáxica
Biopsia quirúrgica con marcación radiológica
Biopsia por escisión
Parker SH, Hopper KD et al. Image-directed percutaneous biopsies with a biopsy gun.
Radiology 1989;171:663-9
Exámenes diagnósticos de detección en la mama
Autoexamen de las mamas
El autoexamen “ solo” no ha mostrado reducción
de la mortalidad.
Thomas DB, Gao DL et als. Randomized trial breast self-examination in Shanghai:final
resultas. J Gen Intern Med 2007;332-7
Exámenes diagnósticos de detección en la mama
El examen clínico de la mama
No se ha estudiado de forma independiente
Positivos falsos 1-12%
Negativos falsos 17-43% (la sensibilidad es más alta
por personal capacitado)
Fenton JJ, Rolnick SJ et als. Specifity of clinical breast examination in Community practice. J Gen
Inter Med 2007;332-7
Exámenes diagnósticos en la mama
Mamografía
En mujeres de 40-74 años
Disminución relativa de 15-20%
4/10.000 mujeres que empiezan a los 40 años
50/10.000 mujeres que empiezan a los 50 años
Nelson HD, Tyne K, Naik A et al. Screening for breast cancer:an update for the US.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151(10):727-37
Exámenes diagnósticos en la mama
Ecografía mamaria
Para caracterizar hallazgos radiológicos
Distingue un tumor sólido de uno líquido
Indicada como complemento a la mamografía
Utilizada para el diagnóstico en mujeres jóvenes
Disminuye el número de biopsias innecesarias
Exámenes diagnósticos en la mama
Resonancia magnética
Se utiliza para casos complejos, no es sustitutivo de
la mamografía, ni de la ecografía
Un resultado anormal en una mamografía o una duda
Posible ruptura de implante
Mamas densas
Portadoras de mutaciones ( BRCA1-BRCA2)
Desventajas: número elevado de falsos positivos
Exámenes diagnósticos en la mama
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Examen complementario para detectar metástasis
Durante el tratamiento de quimioterapia, para conocer si
responde
Después del tratamiento, para ver si reaparece
Pennant M, Takwoingi Y, Pennant L, et al. A systematic review of positron emission
tomography (PET) and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) for
the diagnosis of breast cancer recurrence.Health Technol Assess. 2010 Oct;14(50):1-103.
Exámenes diagnósticos en la mama
Tomografía óptica difusa (DOT)
La tomografía óptica difusa es una técnica no invasiva
de proyección de imagen que mide la absorción de la
luz dentro del tejido para cuantificar el contenido de la
sangre y niveles del oxigeno y así puede diferenciar
los tejidos de mama sanos y enfermos
Para el diagnóstico del cáncer de mama está todavía
en desarrollo
Flexman ML, Kim HK, Gunther JE, Lim EA, Alvarez MC, Desperito E, Kalinsky K, Hershman
DL, Hielscher AH. Optical biomarkers for breast cancer derived from
dynamic diffuse optical tomography. J Biomed Opt. 2013 Sep;18(9):096012
Mamografía
De todos los exámenes diagnósticos para el cáncer de
mama, la mamografía es la prueba de detección que goza
de más beneficios probados
Mamografías
• Mamografía de diagnóstico: prueba que se utiliza para
averiguar el estado de salud de una mujer y búsqueda de un
cáncer de mama después de haber encontrado en la
exploración clínica, incluso sin encontrarlo, un signo o
síntoma de la enfermedad
• Mamografía de screening o cribado: prueba ofrecida a
mujeres de una comunidad con expectativas de realizar una
detección más temprana del cáncer de mama que con
frecuencia conduce a mayores tasa de curación
Los cribados
• La intención del cribado es identificar
enfermedades de manera temprana dentro de
una comunidad.
• Permite la rápida gestión e intervención
• Con la esperanza de que se reduzcan los
efectos (dolor, fallecimiento) provocados por la
enfermedad
Criterios de para hacer un cribaje
Criterios de Frame y Carlson
1. Que la patología buscada sea una causa común de
morbimortalidad.
2. Que sea detectable en la etapa presintomática
3. Que las pruebas diagnósticas sean efectivas y
eficaces(sensibilidad y especificidad)
4. Que el tratamiento temprano sea mejor
5. Que el daño potencial de la intervención sea
inferior al tratamiento no precoz
6. Que sea aceptada por la mayor parte de la
población
Los cribados
En España, Sanidad y las CCMM, acuerdan mantener
programas públicos para la población adulta
Mama: Mamografías a mujeres de 50 a 69 años
Navarra, Castilla, y León, La Rioja, Castilla-La Mancha,
Comunidad Valenciana, Ceuta a los 45 años.
Cérvix: Citologías a mujeres de 25 a 65 años
Colon: Examen oculto en heces, personas de 50 a 69 años
Mamografía
…es altamente sensible, pero con
especificidad limitada
Evaluación de la mamografía
Evaluación
Breast Imaging Report and Database System*
BI-Rads 0 (Insuficiente o con necesidad de evaluación adicional)
BI-Rads 1 (Negativo)
BI-Rads 2 (Benigno)
BI-Rads 3 (Probable benignidad, requiere un control a los seis meses)
BI-Rads 4 (Dudoso de malignidad.1 Sospecha baja;2 intermedia;3 moderada)
BI-Rads 5 (Alta sospecha de neoplasia maligna) >95%
Bi-Rads 6 (Malignidad comprobada mediante biopsia)
*American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas).
Reston, Va: © American College of Radiology; 2003
Ventajas de la mamografía
Las mamografías pueden detectar tumores malignos que no
se pueden palpar
La detección temprana con la mamografía significa que el
tratamiento puede empezarse más pronto en el curso de la
enfermedad, posiblemente antes de que se haya extendido.
La mamografía de detección puede ayudar a reducir el
número de muertes por cáncer de seno entre mujeres de 40 a
70 años de edad, especialmente para las que tienen más de
50 años de edad
Ventajas de la mamografía
Disminución del cáncer de mama
Útil para tomar decisiones sobre el tratamiento
Factor pronóstico independiente
Nelson HD, Tyne K, Naik A et al. Screening for breast cancer:an update for the US.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151(10):727-37
Sickles EA. Findings at mammographic on only one stándar projection:outcomes analysis.
Radiology 1998;208(2);471-5
Desventajas de la mamografía
• Sobrediagnóstico: 54 % de cánceres nunca hubieran causado síntomas o
muerte
• Resultados positivos falsos: 10% se someten a más pruebas y sólo 5%
tienen cáncer
• Resultados negativos falsos: 6-46% tienen resultados negativos, tienen
mamas densas
• Cáncer de mama inducido por radiación <30 años y en dosis altas
Sobrediagnóstico
Sobrediagnóstico: 54 % de cánceres nunca hubieran causado
síntomas o muerte. Por lo común son casos de carcinoma
ductal in situ (CDIS)
En la actualidad los cánceres que producirán enfermedad o
muerte no se pueden distinguir
Duffy SW et als. Complexities in the estimaation of overdiagnossis in breast cancer screening.
Br j Cancer 2008; 1178-8
Sobrediagnóstico
Mujeres sobrediagnosticadas se les explica:
Que tienen la enfermedad, y por lo general reciben
tratamiento que en algunos casos no hubiera sido
necesario
Resultados positivos falsos
Un positivo falso es el resultado de la mamografía que sugiere
la presencia de enfermedad, pero que en última instancia
resulta ser un error. Por lo general se realiza pruebas
adicionales, más precisas
200/1.000
Son comunes en mujeres jóvenes
En mujeres con antecedentes de biopsias
En mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama
En mujeres con terapia hormonal de remplazo
Inconvenientes:
ansiedad, angustia, más costo, más tiempo de diagnóstico
Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhoff B, Welch HG. US women's attitudes to false positive
mammography results and detection of ductal carcinoma in situ: cross sectional survey. BMJ. 2000;
320:1635-40.
Resultados positivos falsos
Mujeres con resultados positivos falsos se les explica
Que tienen la enfermedad y NO la tienen
¡Ha sido una falsa alarma!
Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhoff B, Welch HG. US women's attitudes to false positive
mammography results and detection of ductal carcinoma in situ: cross sectional survey. BMJ. 2000;
320:1635-40.
Resultados negativos falsos
La causa principal es alta densidad de la mama
Ocurren con más frecuencia en mujeres jóvenes es más baja
en mujeres con una edad situada entre 40 y 49 años que en
las de más edad
•
•
•
•
•
Terapia Hormonal Sustitutoria
Densidad mamográfica de la mama
Calidad de la mamografía
Número de proyecciones
Experiencia del radiólogo que interpreta
Resultados negativos falsos
Mujeres con resultados negativos
falsos se les explica:
que no tienen la enfermedad y SI la
tienen y no son tratadas de inmediato
¡Ha sido un error!. Que se descubre
con posterioridad
Cáncer de mama inducido por irradiación
Cáncer de mama inducido por radiación <30 años y en dosis
altas
Algunos países han llegado incluso a recomendar que las
mujeres eviten las mamografías antes de los 30 años, pero los
resultados de los estudios hasta ahora han sido inconsistentes.
La exposición a la radiación de diagnóstico antes de los 30 años
se asoció con un riesgo aumentado de cáncer de mama en las
portadoras de las mutaciones.
La exposición a la radiación, ejem en el linfoma de
Hodgkin) aumenta la incidencia del 12-16 %
Desventajas de la mamografía
Las desventajas de las mamografías se asocian a
Efectos físicos (no recibir tto de inmediato o por
lo contrario ser innecesario)
Efectos psicológicos
Carga económica
Conclusiones
Mamografía
Ha demostrado en los Ensayos Controlados Aleatorizados
(ECA) una disminución de la mortalidad por cáncer de mama
entre un 15 a 20 %
La disminución de la mortalidad no se puede atribuir
solamente a los exámenes de detección, sino muy
probablemente a las mejorías en el tratamiento del cáncer de
mama
Conclusiones
Ninguna prueba diagnóstica es
totalmente exacta y los resultados
de todas ellas suelen plantear
problemas de interpretación
Conclusiones
Mientras no se encuentre una prueba
más eficaz a pesar de sus limitaciones
(desventajas) para el cáncer de mama, la
mamografía sigue siendo en la
actualidad la prueba de detección que
goza de más beneficios probados
Gracias por su atención
Elena Ruiz Domingo
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Máster en Patología Mamaria