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Caso clínico
Trastorno deficitario de atención en adultos
Paulo César Camacho Cáceres l
Rafael Vasquez 2
Al momento de la consulta presenta un rendimiento general pobre y con gran frecuencia
tiene necesidad de ayuda para disminuir las molestias inducidas por dificultades económicas, de
interacción familiar y emocionales.
Es hija de una pareja divorciada y su madre formó una nueva relación. Su padre abandonó el
hogar y los escasos contactos con A** fueron siempre conflictivos, nunca se responsabilizó
económicamente. A** comenta que con su madre nunca tuvo buenas relaciones, la acusa
de maltrato físico y de no haberla defendido de su padrastro por someterla a abuso sexual.
Refiere que desde pequeña siempre fue una persona con problemas académicos, que le
costaba trabajo mantener la atención y hacía cosas sin pensar. Frecuentemente era castigada por
esta situación y se sentía muy frustrada. Así se mantuvo durante el bachillerato y empeoró a su
ingreso a la universidad. Ha iniciado cuatro carreras y las ha abandonado por dificultades
económicas y bajo rendimiento académico.
Antecedente de consulta con psicólogos y psiquiatras en varias oportunidades sin lograr
mejoría de las molestias que presentaba. Desde la infancia presenta una intensa y permanente
sensación de tristeza, dificultades para concentrarse, cambios frecuentes del patrón de sueño y
de apetito, ideación de minusvalía y desesperanza, dificultades para mantener una relación de
pareja estable e ideas de suicidio mal estructuradas (hizo algunos gestos suicidas durante la
adolescencia).
Manifiesta que su madre es semejante a ella en los síntomas depresivos y su padre al parecer es
un consumidor de alcohol. De este último proviene la «herencia» de los síntomas de
impulsividad e inatención y de su madre la forma de ser dramática, intrusiva y buscadora de
atención.
Inicialmente se hizo diagnóstico de Trastorno distímico y depresión mayor moderada. Se
instauró tratamiento ambulatorio (dado que el riesgo de suicidio era moderado/bajo) con
fluoxetina 20 mg/día y la evolución fue favorable, excepto por que no se logró, después de 5
semanas, mejorar la capacidad de concentración y muy poco el rendimiento académico. Se
pensó entonces en la posibilidad un diagnóstico asociado. Con datos como la búsqueda
constante de atención e intrusividad, los frecuentes cambios de tema durante la conversación y la
impulsividad habitual para resolver sus conflictos con su familia, además de otros informes sobre
el desempeño académico y cognoscitivo durante la infancia (principalmente por
dificultades de atención asociados con hiperactividad), se realizó una entrevista dirigida a
establecer la existencia de un Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Se encontró alteración grave y extensa del funcionamiento familiar, laboral y académico
desde los 6 años de edad: inquietud (tanto en lo motor como la sensación de tener que
/ Residente del Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia
2 Profesor del Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia
rvasquer@ bacata. use. unal. edu. co
A** es una mujer de 24 años de edad quien actualmente cursa cuarto semestre de una carrera de pregrado en una
universidad de Bogotá. Consultó remitida por su Vicedecanatura de bienestar porque tenía intenciones de abandonar sus
estudios.
moverse), inatención (cometer errores por estar distraída), dificultad para organizarse, déficit
de memoria a corto plazo e impulsividad (le cuesta trabajo esperar su turno y pierde el control
frecuentemente).
Ocho semanas después de iniciar el tratamiento antidepresivo se inició metilfenidato
hasta 10 mg., con mejoría sustancial de la impulsividad, la inatención e incluso la intrusividad.
Asistió a la Corporación HIDEA donde ampli ó su conocimiento sobre el nuevo
diagnóstico y conoció otros adultos con el trastorno. Refirió que con el nuevo
conocimiento pudo aceptar más fácilmente su propia condición y dejó de sentirse extraña
y gravemente enferma. A pesar de las ganancias obtenidas con el tratamiento debió abandonar
un semestre la actividad académica formal por dificultades económicas. Durante este
tiempo realizó un curso de inglés y de lectura en los cuales tuvo un buen desempeño. Es
evidente para ella la diferencia entre su desempeño académico previo y el actual. Tiene el
proyecto de reiniciar sus estudios en la universidad y su desempeño dependerá de que la
mejoría del componente cognoscitivo se mantenga.
Comentario
A** presentaba los síntomas y las secuelas de un Trastorno defictario de atención (TDAH),
que en principio se consideraron como un trastorno depresivo, pero la escasa respuesta al
tratamiento instaurado, la historia clínica de la infancia y fundamentalmente sospechar la
posibilidad de un TDAH en el adulto, permitió ofrecer una mejor estratagia terapéutica.
No sobra enfatizar que el TDAH no es exclusivo de la infancia. Este aspecto es de
importancia capital: para hacer este diagnóstico es definitivo sospecharlo y estudiarlo.
Es pertinente observar que su padre, quien al parecer tiene el trastorno, abusa de alcohol, no
asumió la responsabilidad de su cuidado y no pudo mantener su relación de pareja.
Podríamos preguntarnos ¿si esta persona hubiera tenido tratamiento adecuado cuánto habría
cambiado la historia de estas personas?
Lo que se sabe
La razón para revisar este tema es porque se conoce que el Trastorno deficitario de atención
con hiperactividad (TDAH) persiste en los adultos y el diagnóstico se hace pocas veces. Entre
el 10 y el 60 % de los casos diagnosticados en la infancia, presentan síntomas en la
adultez. Las investiga alcanzando la madurez, usualmente en la adolescencia; otros postularon
que el síndrome completo o una parte de sus síntomas principales persisten a lo largo de la
adultez
asociados con fracasos en muchas áreas, desmoralización y otras secuelas; un tercer modelo
concebía al TDAH como precursor de otras condiciones psicopatológicas de la vida adulta.
Hay evidencia clínica que soporta estas tres líneas de pensamiento.
La persistencia del TDAH incrementa significativamente el riesgo de trastornos por uso de
sustancias y de personalidad antisocial; hay altos niveles de fracaso escolar, pobre desempeño
laboral, mala interacción social y autoestima baja; está asociado con altos niveles de
morbilidad psiquiátrica y disfunción que persiste en la adultez en los individuos afectados.
El DSM-IV solamente presenta como síntomas cardinales la inatención, la hiperactividad y la
impulsividad. Sin embargo algunos estudios incluyen dentro de sus criterios diagnósticos
aspectos como labilidad afectiva, temperamento expansivo o explosivo, intolerancia al estrés,
alteración de las relaciones interpersonales y la presencia de un trastorno disfórico.
EN LOS ADULTOS
Algunos estudios señalan que el 50% de los adultos que de niños fueron diagnosticados
padecen el mismo síndrome total o parcial, el cual está caracterizado por desasosiego,
impulsividad y dificultad para concentrarse. En contraste este síndrome sólo fue hallado en el
5% de los parientes de personas sin TDAH. Los pacientes de TDAH tenían como
característica también gran disfunción psicosocial e inestabilidad laboral.
El diagnóstico se hace a partir de la información suministrada por los adultos quienes padecen
los síntomas que son criterios diagnósticos del trastorno en la infancia. Es igualmente
importante la confirmación de ello por parte de parientes o personas cercanas. Otra fuente
de sospecha clínica es que algunos llegan a la consulta con sus hijos para el tratamiento del
trastorno. En el Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia el
diagnóstico se hace cuando los pacientes presentan 6 de los 18 síntomas que pide el DSM-IV,
dichos síntomas comenzaron en la infancia, el paciente tiene alteraciones clínicamente
significativas y varias entidades de comorbilidad.
Los motivos de consulta, son: pobre desempeño escolar (a pesar de tener una capacidad
intelectual normal), obstinación, relaciones sociales crónicamente conflictivas con su grupo
de pares, cónyuge y autoridades, ausentismo al trabajo, frecuentes cambios de empleo y
pobre tolerancia a la frustración.
Estos adultos con TDAH tienen una muy frecuente comorbilidad con otros trastornos
psiquiátricos que incluyen: uso de sustancias (27 CE 46%), trastorno de personalidad antisocial
(12- 27%) y trastornos de ansiedad (50%). Por esto es recomendable proceder como cuando el
TDAH se diagnostica en los niños: estudiar toda la comorbilidad factible.
Los estudios son contradictorios frente al hecho de que este trastorno sea más prevalente en
hombres que en mujeres en los adultos, como si lo es en los niños.
Las dificultades en la atención, los déficit cognoscitivos y en las funciones ejecutivas que son
características de el TDAH son similares a los hallados en adultos con daño del lóbulo
frontal, esto sustenta las hipótesis respecto de que el TDAH es una alteración de la función de
la corteza frontal y de sus proyecciones al resto del cerebro. Además se ha descrito como las
medicamentos estimulantes del sistema nervioso central, metilfenidato y tomoxetina son
efectivos en el tratamiento de niños y adultos.
SECUELAS
En general hay una alta comorbilidad asociada al TDAH. Los estudios muestran, con
significancia estadística, relación con el trastorno oposicional desafiante, trastornos de
conducta, trastorno de personalidad antisocial, trastorno depresivo mayor, abuso y
dependencia de alcohol y otras sustancias, trastorno de ansiedad por separación, trastorno
de ansiedad generalizada, agorafobia, fobia social, enuresis, trastornos del lenguaje y del
habla y tartamudeo. El hecho que los resultados en las pruebas de inteligencia son
significativamente menores en personas con TDAH comparadas con personas sin el
trastorno, es difícil de interpretar porque no se dispone de datos complementarios.
Por otra parte en los estudios estadounidenses también son más altas las tazas de repitencia
y bajo rendimiento académico, separación y divorcio, menor estrato socioeconómico
en los grupos de pacientes con TDAH. Las mediciones de la escala de funcionamiento
global son también menores entre los adultos con el diagnóstico. No disponemos de
información nacional.
Motivos de Consulta
Los pacientes adultos no consultan por dificultades asociadas con el déficit de atención por si
mismo sino por síntomas que son secuelas de este. Los síntomas depresivos crónicos,
asociados a dificultades familiares en el marco de maltrato físico por parte de sus padres o
cuidadores y la frustración generada por el pobre desempeño en las actividades
comunes de la infancia y la adolescencia que entre otras incluyen la academia, la
socialización en general y específicamente el establecimiento de relaciones de pareja.
Esto permanece en la edad adulta y se acompaña de dificultades para desarrollar
trabajos que requieran constante atención o sedentarismo, además son vistos por sus parejas
como irritables, impredecibles y frecuentemente se quejan de ello. También puede ser
frecuente que los síntomas propios del TDAH estén enmascarados por intentos de
resolver dichos síntomas como la tendencia al perfeccionismo, la aplicación a sus tareas
o al trabajo o la constante búsqueda de mantener el control en las actividades cotidianas. Por
último, cuando los padres de niños remitidos por TDAH asisten a la consulta especializada
resulta más fácil determinar el componente familiar que muy frecuente.
Referencias
1. SpencerT, Biederman ], Wilens T, Prince ], Match M, Jones ], Harding M, et al Effective ness and tolerability of tomoxetine in adults with childhood
onset ADHD. American Journal of Psychiatry 1998. 155:693-695
2. Biederman ], Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA, Mick E, et al. Patterns of psychiatriccomorbidity, cognition, and
psychosocial functioningin adults with attention déficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry 1 993. 150:1792-1798
3. Spencer, T; Biederman, J; Wilens, T; Faraone, S; Prince, J; Gerard, K; et al. Efficacy of a mixed amphetamine salts compound in adults with
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Ardí GenPsychiatry. 2001; 58:775-782