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Uso de antibióticos en los tambos Importancia y riesgos Martín Pol Veterinario, M. Sc. Sumario Conceptos Breves Cuantificación de exposición a antimicrobianos Relaciones entre uso de antimicrobianos y susceptibilidad de patógenos de mastitis Uso racional de antimicrobianos Resumen y conclusiones Uso de antimicrobianos en animales de consumo Promoción de crecimiento Altas dosis/cortos períodos de tiempo Animales sanos y enfermos Profilácticos Bajas dosis/largos períodos de tiempo Animales sanos Metafilácticos Bajas o altas dosis/cortos o largos períodos de tiempo Animales sanos Terapéuticos Altas dosis/cortos períodos de tiempo Animales enfermos Resistencia Resistencia Clínica Resistencia Microbiológica Falla en alcanzar la Concentración Inhibitoria en el sitio de infección Resistencia Natural (Intrínseca) Bacterias Gram – que son “impermeables” al antibiótico Natural Adquirida Resistencia adquirida Bacterias previamente susceptibles se vuelven resistentes JD Hendrix W3.science.kennesaw.edu Resistencia Adquirida Mutación + Presión de antimicrobianos Bacterias que producen antibióticos son resistentes a esos antibióticos Bacterias que sobreviven, pierden la pared y toman ADN resistente de otras bacterias Plasmidos JD Hendrix W3.science.kennesaw.edu Uso de ATM y Resistencia El uso de ATM genera resistencia El mal uso de ATM genera más resistencia Bacterias aisladas antes de los ’50 eran sensibles Sobrevivientes sin pared toman ADN Los genes de resistencia pueden saltar especies El uso de ATM en ganadería podría aumentar la resistencia de bacterias que afectan al humano La controversia del uso de antimicrobianos Los promotores de crecimiento han sido propuestos como un gatillo para la resistencia bacteriana con consecuencias en salud humana. El uso terapéutico es considerado seguro. La industrias de las aves y los cerdos han recibido la mayoría de las críticas. La controversia del uso de antimicrobianos en tambo Los antimicrobianos pueden aparecer como contaminantes indeseados de la leche pero… El uso de ATM (aún sin dejar residuos) podría recibir críticas de la opinión pública por colaborar al “pool de resistencia” Cómo se mide la resistencia? Dos métodos: Difusión en disco Microdilución en caldo Miden la habilidad del ATM para inhibir desarrollo bacteriano Nivel de sensibilidad es mal predictor de la probabilidad de cura (Owens et al, 1997) Microdilución en caldo Test de Susceptibilidad Sensititre (TREK) Panel de Mastitis Alicuotas de 50 µL conteniendo 105 ufc/mL Wells con concentraciones crecientes (x 2) de antimicrobiano 10 antimicrobianos comúnmente usados en terapia de mastitis Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) R R R R R S S Antimicrobianos en los tambos Cuán expuestas están las vacas a los ATM? La exposición a los ATM se asocia a mayor resistencia? Usamos ATM en casos innecesarios? Prácticas de Tratamientos y Cuantificación de Uso de Antimicrobianos en Tambos Convencionales y Orgánicos de Wisconsin Pol & Ruegg, 2007, JDS 90:249 Cuantificación del uso de ATM en tambos – Porqué es difícil? Tambos chicos no tienen registros de los tratamientos y usos de los antimicrobianos Falta de unidades de medición Standard Diferentes rutas Unidades Diferentes IMM, IM, SQ, tópica mg, IU Dosis diferentes Recolección de datos Cuestionario Amplio (84 preguntas) En el tambo, único entrevistador Duración: 45 a 120 min. Manejo Uso de antimicrobianos Enfermedades Mastitis Enfermedad respiratoria Metritis Infecciones del pie Cuánto ATM usamos? 5.43 DDD/vaca/año Terapia Vaca Seca Mastitis Clínica 1.5 DDD (IMM) 0.5 DDD (Inyect) 2.0 DDD (IMM) 1.4 DDD (Inyect) Patas: 0.39 DDD Metritis: 0.32 DDD Respiratorias: 0.14 DDD Exposición a Antimicrobianos Uso General PAR Cada vaca fue expuesta a una media de 5.4 DDD antimicrobianos por año Drogas IMM: 66% Parenteral: 34% Relacionado con Mastitis: 83% IMM TVS 28% PAR MC 17% 34% IMM MC 38% IMM MC IMM TVS PAR MC PAR TVS PAR Pata PAR Resp PAR Metritis Qué pasa en Argentina? 2.14 DDD/vaca/año >80% relacionado con mastitis Mastitis clínica Aminoglucósidos Penicilinas Questa et al., 2007, 30 Congreso AAPA Relaciones entre Uso de Antimicrobianos y Susceptibilidad a Antimicrobianos de Patógenos de Mastitis Pol & Ruegg, 2007, JDS 90:262--273. Recolección de bacterias Toma de Muestras Vacas multíparas Muestra de cuarto No más de 50 vacas por tambo Procedimientos de laboratorio del NMC CIM por Sensititre Materiales y Métodos Exposición a Antimicrobianos DDD por vaca por año Todas las rutas y enfermedades Categorías de Exposición a Antimicrobianos (Para cada uno de los 10 antimicrobianos) ORG: No usaban antimicrobianos Baja Exposición: No usaban determinado compuesto o usaban < Q1 Alta Exposición: Usaban determinado compuesto > Q1 CIM basada en Exposición a ATM Sin diferencias en susceptibilidad para: CNS: S. aureus : Ampicillin Ceftiofur Cephalotin Erythromycin Oxacillin Penicillin/novobiocin Sulphadimetoxine Tetracycline Ceftiofur Cephalotin Oxacillin Penicillin/novobiocin Sulphadimetoxine Strep. spp. Ampicillin Ceftiofur Cephalotin Erythromycin Oxacillin Penicillin Penicillin/novobiocin Sulphadimetoxine Mayor uso de Penicilina y Pirlimicina se asoció a mayor CIM para Staph. aureus CIM Media Peni (µg/mL) ORG: 0.12 CON--L: 0.15 CON CON--H: 0.16 CON CIM Media Pirl (µg/mL) ORG: 0.54 CON--L: 0.63 CON CON--H: 0.74 CON ORG : 0.0 DDD Proportion of Survivors 1.0 0.8 CON-L: Pen:0.26 DDD 0.6 Pi: 0.05 DDD CON-H: 0.4 Pen: 1.32 DDD Pi: 0.94 DDD 0.2 0.0 0.1 0.2 0.5 Antimicrobial Concentration 1 Mayor uso de Ampicilina, Penicilina, Pirlimicina y Tetraciclina se asoció con mayor CIM para CNS CIM Media Ampicilina CIM Media Penicilina Sin exposicion: 0.14 Baja exposicion: 0.18 Alta exposicion: 0.56 CIM Media Pilimicina Sin exposicion: 0.13 (µg/mL) Baja exposicion: 0.16 Alta exposicion: 0.36 Sin exposicion: 0.54 Baja exposicion: 1.18 Alta exposicion: 1.39 CIM Media Tetraciclina 1.0 ORG : 0.0 DDD Proportion of Survivors Sin exposicion: 1.20 Baja exposicion: 1.85 Alta exposicion: 2.07 0.8 CON-H: 1.32 DDD 0.6 0.4 Penicilina 0.2 0.0 8 CON-L: 0.26 DDD C:2 1 2 4 Antimicrobial Concentration Conclusiones A mayor exposición a algunos ATM, mayor resistencia Efecto dosisdosis-respuesta Uso Terapéutico (dosis alta, por tiempo apropiado) tiene menos riesgo de generar resistencia Responsabilidad Educación a los clientes acerca del uso apropiado de las drogas Saber que la formulación de compuestos prohibidos es totalmente inapropiado Cultivo en Tambo Tratamos con ATM a vacas que no lo necesitan? Cada vez más tambos tienen controlados los contagiosos Animales más confinados Casos de mastitis asociados al periparto 18% 42% Negativas CNS Otras Aureus Streps Coli Tratar o No Tratar? Contagiosos Staph. aureus Strep. agalactiae Mycoplasma Agalactiae y aureus necesitan tratamiento antimicrobiano Mycoplasma no responde al tratamiento Ambientales Coliformes Estreptococos amb. Otros Coliformes: No ATM! Estreptococos: ATM! Otros: ?? Propuesta Clásica Los resultados de cultivo no están a tiempo para decidir el tratamiento “Si parece coliforme, no tratar con ATM” … pero los síntomas clínicos no son buenos para predecir el agente… Diagnóstico presuntivo Estudio local Aciertos en Gram +: 84% Aciertos en Gram -: 26% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Gram + Acierto Gram - / SD No Acierto Principios de un tratamiento eficaz Identificación temprana del caso Diagnóstico presuntivo del agente causal Estimar la probabilidad de éxito Cultivo en Tambo Diferencia patógenos que necesitan tratamiento de ATM de los que no necesitan ATM Severidad 1 y 2 esperan 24 hs para iniciar tratamiento ATM Severidad 1: Leche alterada (resto OK) Severidad 2: Leche alterada y cuarto inflamado Severidad 3: Enfermedad sistémica Tratar según resultado del cultivo Severidad 3: Terapia de soporte desde el diagnóstico Protocolo de tratamiento basado en cultivos Con fiebre Severidad 3 • AINEs • Fluídos orales • Monitoreo • ATM inyectable? Coliforme • Sin ATM • AINEs, Fluídos • Monitoreo Sin fiebre Severidad 1o 2 Mastitis Clínica • Cultivo y Lectura en 24 hs • • No tratar hasta cultivo Descartar leche del ¼ AINEs si es “2” Sin Desarrollo • Sin ATM Gram + •AINEs, Fluídos •Monitoreo • Inyectables? •AINEs? • Pomo Evaluación de Cultivo en Tambo LAB T CAMPO En el tambo, se detectaron correctamente el 80% de los casos que necesitaban tratamiento (Se) y el 88% de los que no necesitaban tratamiento (Sp) El 73% de los casos tratados, necesitaban tratamiento (VP+) El 92% de los casos no tratados, no necesitaban tratamientos (VP (VP--) T NT 16 4 NT 6 VP+ 73% 44 VP VP-92% Se Sp 80% 88% 70 Datos similares a los obtenidos por Lago et al. (2006, 2007 y 2008) Qué se necesita? Suficientes casos clínicos para ser competente Personal del tambo con interés Estufa, heladera y freezer Lugar apropiado Ideal Pocos casos causados por Strep ag o aureus Entrenamiento Biplacas CET Medio selectivo para Gram + (T) o para Gram – (NT) Si no hay desarrollo en ningún medio: NT Si hay desarrollo en ambos medios: contaminada (T) Casos tratados Se trataron con ATB el 40% de los casos Días en el hospital: ATB: 7.5 días No ATB: 3.5 días $ ATB: Reducción del 50% Análisis económico Presupuesto parcial Supuestos Costo Tx 1: $ 36.3 Costo Tx 2: $134.3 Leche tirada: 20 lt/d Cuarto: 5 lt/d $ Leche: $0.85/L $ Placas: $12 c/u 100 casos MC Costo Trat. Costo Costo Total Leche Tirada Tradicional $5.300 $6.500 $11.800 CET todas al HOSPITAL $2.500 $5.400 $7.900 CET uso del ORD de 1/4 $2.500 $4.400 $6.900 Presupuesto Parcial (100 casos – 1 mes) Hospital Ordeñador 1/4 Ingreso Adicional (+ Leche) $ 1.190 $ 2.076 Reducción de Costo ((- Tx) $ 2.835 $ 2.835 $ 4.025 $ 4.911 $0 $0 Aumento de costos (Placas + Trabajo) $ 1.815 $ 1.830 Subtotal Costo Extra $ 1.815 $ 1.830 $ 2.210 $ 3.081 Subtotal Ingreso Extra Ingreso Reducido INGRESO NETO Rol del veterinario Entrenamiento Toma de muestra Selección Materiales Ubicación del laboratorio Estufa real, Incubadora de huevos Calor Humedad Bioseguridad Lectura de placas Supervisión Diseño de protocolo de tratamiento Cómo se hacen los trabajos? Cuándo cambiar un tratamiento? Se está leyendo bien? Se usan bien los resultados? Limitaciones El cultivo en tambo es una guía para elegir el tratamiento Orientado hacia grupos de patógenos mas habituales No permite evaluar la cura bacteriológica CONCLUSIONES Los ATM son una herramienta fundamental para la salud de ubre La opinión pública está cada vez más preocupada por el uso de ATM en ganadería El uso inapropiado de ATM incluye Dosis y duración incorrecta Uso de sustancias prohibidas No respetar períodos de retirada CONCLUSIONES El uso inapropiado de ATM puede generar resistencia La mayoría de los patógenos aún son sensibles a la mayoría de los ATM usados El uso de cultivo en tambo permite usar ATM sólo en los casos que lo requieran