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sumario
ABRIL-2001
Dos de cada 10 pacientes VIH-positivos en la Comunidad de Valencia se han infectado por
un virus que ya era resistente a alguno de los medicamentos actualmente disponibles. Este
es el principal resultado del primer estudio representativo de una comunidad autónoma
realizado en España sobre resistencias primarias, es decir, aquellas que el virus desarrolla a
los fármacos antes de que el paciente haya sido tratado con medicación antirretroviral. En
el estudio han participado la práctica totalidad de hospitales de Valencia, Alicante y
Castellón y sus centros penitenciarios. Los resultados de este trabajo, que son extrapolables
al resto del territorio español, contribuirán a seleccionar adecuadamente la primera
combinación de fármacos con los que debe iniciarse el tratamiento del paciente infectado
por el VIH.
La causa más frecuente de fracaso terapéutico es el
mal cumplimiento, que a su vez condiciona la
aparición de resistencias
Dos de cada 10 pacientes VIH-positivos
se infectan por un virus que ya es
resistente a alguno de los
medicamentos disponibles
A primera combinación
de fármacos que recibe
un paciente condiciona
su futuro terapéutico.
Un estudio epidemiológico como éste informa de a qué fármacos y en qué medida el virus se
ha hecho resistente. De ese modo, es posible diseñar, con más
garantías de éxito, el primer tratamiento que va a recibir ese paciente”, asegura el doctor Enrique Ortega, jefe de la Unidad de
Enfermedades Infecciosas del
Hospital General Universitario
de Valencia y coordinador del
estudio sobre resistencias primarias que se ha presentado.
En el estudio, que se inició en
L
Los
expertos
recomiendan
utilizar los test de
resistencias en
aquellas zonas
donde la tasa de
resistencias
desarrolladas por
pacientes no
tratados son
significativas
junio de 1999, se tomaron muestras de sangre de 216 pacientes
infectados por el VIH que nunca
antes se habían expuesto a la
medicación procedentes de 14
hospitales de la Comunidad
Valenciana y de los centros penitenciarios de Castellón, Picasent
y Alicante. Posteriormente, se
procedió a hacer un estudio
genotípico, es decir, a estudiar el
genoma del virus para comprobar si había mutaciones que condicionasen las resistencias a los
medicamentos.
Otro de los responsables del
estudio, el doctor Vicente Abril,
de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas del Hospital General
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Universitario de Valencia, afirma que los resultados revelan
que el 17% de los pacientes estudiados estaban infectados por un
virus que ya era resistente a
alguna de las dos familias de fármacos disponibles, es decir, o a
los inhibidores de la transcriptasa inversa (análogos de nucleósido y no análogos) y a los inhibidores de la proteasa. “Todos
estos pacientes tenían un virus
con mutaciones que se asocian a
resistencias a estos medicamentos aunque no a todos por igual.
El AZT era el fármaco al que el
virus era resistente con mayor
frecuencia: concretamente un
10% de los pacientes tenía una o
más mutaciones que conferían
resistencias a este medicamento”, comenta este experto.
La causa más frecuente de fracaso terapéutico es el mal cumplimiento (60%) que a su vez
condiciona la aparición de resistencias. El 40% restante es debido a problemas farmacocinéticos, mala absorción y potencial
antiviral insuficiente. Pero en el
caso de las resistencias, su aparición no sólo le resta eficacia al
tratamiento con que en ese
momento se trata de suprimir el
virus, sino que también se reducen sus futuras opciones terapéuticas. Y como señala el doctor
Ortega, éstas, precisamente, no
abundan. “Cuando el virus se
hace resistente a un fármaco”,
añade este experto, “puede
hacerlo también al resto de
medicamentos de esa familia y,
por ahora, sólo contamos con
dos: los inhibidores de la proteasa y los de la transcriptasa inversa, aunque pronto se dispondrá
de un inhibidor de la integrasa y
de un inhibidor de la fusión”.
Tratamiento potente y
cumplimiento correcto
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En la actualidad, los expertos
coinciden en que es imposible
prevenir el desarrollo de resistencias, dada la velocidad de
replicación del virus y la facilidad con que desarrolla mutaciones a los antirretrovirales a los
que se expone. Lo que sí es posible es retrasar su aparición, y
para conseguir ese objetivo es
preciso utilizar un tratamiento
potente capaz de reducir la cantidad de virus en sangre a niveles
indetectables. A esto hay que
añadir la importancia de que el
paciente tenga un buen cumplimiento de la medicación. El doctor Ortega asegura que la rapidez
con la que el virus desarrolla
“mecanismos de escape para
seguir replicándose es tal que
incluso frente a medicamentos,
como el efavirenz y la nevirapina, que apenas habían sido
comercializados cuando se puso
en marcha el estudio, ya se registraron mutaciones primarias”.
Por familias terapéuticas, el
estudio realizado en la Comunidad de Valencia indica una
tasa de resistencias de un 11%
a los análogos de nucleósidos;
de un 4,5% para los no análogos nucleósidos y de un 5%
para los inhibidores de la proteasa. “En estos dos últimos
grupos de fármacos”, explica
el doctor Abril, “la resistencia
es, en buena medida, cruzada.
Esto significa que si el VIH de
un paciente desarrolla resistencias a un fármaco de este grupo, seguramente será resistente
también al resto de medicamentos del grupo”.
La
posibilidad de
saber qué
fármacos no
cuentan con la
eficacia suficiente
para evitar la
replicación del
virus permite
diseñar con
mayores garantías
de éxito el
tratamiento inicial
Implicaciones terapéuticas
La disponibilidad de un estudio epidemiológico como el presentado, cuyos resultados son
extrapolables al resto del territorio español, contribuirá a diseñar
con más acierto la primera combinación de fármacos que va a
recibir un paciente, y que, como
apunta el doctor Ortega, va a
marcar su futura evolución terapéutica.
Estos datos ponen de relieve
la importancia de la utilización
de los test de resistencia. En la
actualidad, estas pruebas todavía
no constituyen una herramienta
habitual de la práctica clínica,
como puedan serlo, por ejemplo,
la carga viral (cantidad de virus
en sangre) o el recuento de linfocitos CD4. Su empleo se limita,
por ahora, a los pacientes que
han tenido uno o más fracasos
terapéuticos y no en todos los
centros. Todavía no se emplea,
pues, para el diseño del tratamiento inicial. En opinión del
doctor Ortega, si se hacen estudios y éstos indican que en una
zona las resistencias primarias
son elevadas, convendría entonces hacer una prueba de resistencias genotípicas al paciente antes
de exponerle al primer tratamiento.
Actualmente, los responsables del estudio analizan cuáles
son las características que tienen en común aquellos pacientes con resistencias primarias.
El doctor Abril afirma que aunque nadie está libre de infectarse por un virus que ya es
resistente a algún fármaco, lo
cierto es que, al menos en un
plano teórico, múltiples contactos con el virus aumentarían el
riesgo de infectarse por cepas
resistentes, como sucede en el
caso de los adictos a drogas por
vía parenteral o en personas
muy promiscuas sexualmente.
“También se corre un mayor
riesgo si el paciente es infectado por alguien que presenta un
cumplimiento insuficiente o
incorrecto de la medicación, ya
que este último tiene más probabilidades de haber desarrollado ya resistencias”.