Download Solicitud de autorización y declaración jurada para el uso de obras

Solicitud de autorización y declaración jurada para el
uso de obras musicales en publicidad.
PRIMERA
UTILIZACIÓN
RENOVACIÓN
1. DATOS DEL ANUNCIANTE
RAZÓN
DOMICILIO
SOCIAL
R.U.T
TELÉFONO
Email
2. EMPRESA QUE ABONA EL DERECHO DE AUTOR
ANUNCIANTE
AGENCIA
RAZÓN
DOMICILIO
SOCIAL
R.U.T
TELÉFONO
E- mail
4. DATOS DEL PRODUCTO
MARCA
CARACTERÍSTICAS
5. DATOS DE LA OBRA MUSICAL
NOMBRE
TÍTULO
AUTOR/COMPOSITOR
EDITOR
6. CARACTERÍSTICAS DEL AVISO PUBLICITARIO
TÍTULO DEL AVISO
DURACIÓN EN
REDUCCIONES
SEGUNDOS
PERÍODO DE
TERRITORIO
UTILIZACIÓN
FECHA DE SALIDA
Día
Mes
Año
AL AIRE
PRESUPUESTO
7. MEDIO DE COMUNICACIÓN
TELEVISIÓN
RADIO
INTERNET
(especificar)
CINE
OTROS
8. ESPECIFICAR TIPO DE UTILIZACIÓN
TEMA
ORIGINAL
VERSIÓN
MODIFICACION DE
LETRA
EN CASO DE EXISTIR MODIFICACIÓN DE LETRA, ESPECIFICARLA:
ARGUMENTO DE LA PUBLICIDAD
9. SI LA OBRA ES EXTRAIDA DE UN FONOGRAMA, especificar
TÍTULO DEL
DISCO
INTÉRPRETE
N° DEL
DISCO
10. La empresa toma conocimiento que la presente solicitud excluye la
explotación de los derechos que pudieren corresponder por la utilización
de la obra musical a los artistas interpretes o ejecutantes, productores de
fonogramas y a los productores de grabaciones audiovisuales.
11. La presentación de la ficha de forma incompleta genera demoras que
pueden enlentecer el trámite. Toda la información solicitada en el
presente formulario es de extrema importancia para que los autores y/o
editores puedan realizar la cotización por concepto de derechos de
autor.
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