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Solicitud de autorización sin exclusividad a AGADU para la inclusión de la obra musical cuyo título, autor/es, compositor/es y/o editores se detallan a continuación. 1. DATOS DEL PRODUCTOR Razón Social o persona física Domicilio R.U.T o C.I Teléfono E- mail 2. EMPRESA QUE ABONA EL DERECHO DE AUTOR Razón Social Domicilio R.U.T Teléfono E- mail 3. TIPO DE SOLICITUD Obra original Versión Modificación de letra 4. DATOS DEL AUDIOVISUAL Presupuesto Duración Nombre del Director Título Fecha de estreno 5. DATOS DE LA OBRA MUSICAL Título Autor/es Compositor/es Intérprete 6. USO DE LA OBRA Duración de Tipo de utilización la obra en el Leit Música Motiv de audiovisual Fondo Descripción de escena 7. MEDIO DE COMUNICACION Cine Televisión Otros: especificar 8. SI LA OBRA ES EXTRAIDA DE UN FONOGRAMA, especificar Título del disco Intérprete/s N° del disco 9. Se deberá anexar a la solicitud el argumento del audiovisual. 10. La empresa toma conocimiento que la presente solicitud excluye la explotación de los derechos que pudieren corresponder por la utilización de la obra musical a los artistas interpretes o ejecutantes, fonogramas y a los productores de grabaciones audiovisuales. Nombre del solicitante Cargo E-mail productores de