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PARTE II Bloqueo de nervios periféricos
CAPÍTULO
11
Bloqueo del plexo cervical
Dominic Harmon • Jack Barrett
Indicaciones
Quirúrgica. Procedimientos superficiales de cuello; escisión
de quistes tiroglosos y braquiales; escisión de nódulos linfáticos del cuello; cirugía de tiroides y paratiroides; endarterectomía de carótida; canulación venosa central; cirugía de
hombro en combinación con bloqueo interescaleno.
Terapéutica. Síndrome complicado de dolor regional; neuralgia postherpética; dolor postoperatorio.
Contraindicaciones
Absolutas
Ver Capítulo 4.
Relativas
Diátesis hemorrágica; tratamiento de anticoagulación; lesión
nerviosa local; compromiso respiratorio; y deformación anatómica (debido a cirugía previa o trauma).
Anatomía clínica
El plexo cervical está formado desde las ramas ventrales de los
cuatro nervios cervicales superiores. Las ramas dorsales y ventrales se combinan para formar nervios espinales a medida
que salen a través de los forámenes intervertebrales. Los nervios cervicales salen de la columna cervical a través de canales en los procesos transversos que recorren en una dirección
anterolateral, inmediatamente posterior a la arteria vertebral.
El plexo cervical se encuentra detrás del músculo esternocleidomastoideo, emitiendo ramas superficiales (plexo cervical
superficial) y profundas (plexo cervical profundo).
Las ramas del plexo cervical superficial inervan la piel y las
estructuras superficiales de la cabeza, cuello y hombro. Hay
cuatro ramas cutáneas, las cuales se vuelven subcutáneas en
el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (Fig.
11.1). El occipital menor y el auricular mayor se derivan de las
raíces C2 y C3 y se dirigen en dirección cefálica. El nervio occipital menor brinda sensibilidad al lado superior del cuello,
la parte superior del pabellón auricular, y la piel contigua del
cuero cabelludo. El nervio auricular mayor es la rama cutánea
más larga y se divide en una rama anterior y una posterior.
La rama posterior inerva la piel que está detrás de la oreja y
las superficies medial y lateral de la parte baja del pabellón
auricular. La rama anterior inerva la piel de la parte posterior
inferior de la cara y la superficie cóncava del pabellón auricular. El nervio transverso cervical, también de las raíces C2 y
C3, recorre horizontalmente a través del cuello y brinda inervación sensitiva al aspecto anterolateral del cuello desde la
mandíbula hasta el esternón. La rama supraclavicular, desde
las raíces C3 a C4, se dirige en dirección caudal sobre la clavícula y se divide en tres ramas: medial, intermedia, y lateral.
Ésta brinda inervación sensitiva al aspecto inferior del cuello,
la región acromial del cuello, y hasta el segundo espacio intercostal en el pecho.
Las ramas profundas del plexo cervical inervan estructuras
más profundas del cuello, incluyendo los músculos del cuello
anterior y el diafragma (nervio frénico).
Anatomía de superficie
Los principales puntos de referencia para el bloqueo de plexo
cervical (Fig. 11.2) incluyen el proceso mastoideo, la hendidura supraesternal, y el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago cricoides. El músculo
esternocleidomastoideo y su borde posterior se pueden acentuar al pedirle al paciente que levante la cabeza. La vena yugular externa cruza el borde posterior del músculo esternoclei-
PARTE II Bloqueo de nervios periféricos
3
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5
2
5
4
fig.
11.1 Estructuras cadavéricas ilustrando las ramas del plexo cervical
superficial. 1: músculo esternocleidomastoideo; 2: clavícula; 3: nervio
cervical transverso; 4: nervio occipital menor; 5: nervio auricular mayor
(ramas anterior y posterior); 6: ramas supraclaviculares (ramas medial,
intermedia, y lateral).
fig.
11.3 Puntos de referencia para el bloqueo del plexo cervical profundo. Se identifican y marcan el proceso mastoides, la escotadura supraesternal, y el proceso transverso de C6. Se traza una línea a lo largo
del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Una segunda
línea se traza 1 cm posterior a la primera. El proceso transverso de C4 se
identifica en relación con el proceso transverso de C6 o a nivel del aspecto superior del cartílago tiroides. Se localizan los procesos transversos de
C3 y C2 1.5 y 3 cm proximal desde C4.
Sonoanatomía
fig.
11.2 Puntos de referencia para el bloqueo del plexo cervical superficial. El mastoides y hendidura supraesternal se señalan con un marcador
y se resalta el borde posterior del esternocleidomastoideo. El punto de
inserción de la aguja es en el punto medio de esta línea, el cual corresponde al nivel del cartílago cricoides.
domastoideo cerca al lugar de la inyección. Se puede acentuar
al pedirle al paciente que realice una maniobra de Valsalva.
La arteria carótida se puede palpar medial al músculo esternocleidomastoideo e indica el carácter vascular del territorio.
Los principales puntos de referencia para el bloqueo del
plexo cervical profundo (Fig. 11.3) incluyen el proceso mastoideo; el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago cricoides; el proceso transverso de C6
(el proceso transverso más prominente cervical); y el cartílago
tiroides.
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El plexo cervical se encuentra a nivel de las primeras cuatro
vértebras cervicales profundo al esternocleidomastoideo, en
la capa superficial al escaleno medio y el elevador de la escápula. El plexo cervical se puede dividir adicionalmente en
una porción superficial y profunda. Las ramas superficiales
perforan la fascia cervical para inervar la piel y otras estructuras de recubrimiento mientras que las ramas profundas
predominantemente inervan músculo. El paciente se posiciona en supino con la cabeza girada ligeramente al lado
opuesto. Se realiza un examen sistemático desde superficial a
profundo, de medial a lateral y cranealmente. Un transductor
de ultrasonido de alta frecuencia se posiciona en un plano
coronal anterolateral al cuello para identificar el nivel vertebral respectivo. El proceso transverso de C7 por lo general no
tiene un tubérculo anterior, pero solo un tubérculo posterior
prominente (Fig. 11.4). Adicionalmente, el proceso transverso de C6 se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la
arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa
vértebra. Luego de lograr un ecoplano coronal con la representación del proceso transverso de C6 y C7, el transductor se
desplaza cranealmente y se identifica la cuarta vértebra cervical (C4) al contar los respectivos niveles vertebrales hacia arriba. Partes del plexo superficial pueden ser identificadas en la
capa de doble fascia en todos los pacientes a nivel de C4. Esta
capa de doble fascia está formada por el músculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda (Fig. 11.5). Aquí la
raíz nerviosa de C4 también se puede ver saliendo entre los
tubérculos anterior y posterior del cuarto proceso transverso
CAPÍTULO
Bloqueo del plexo cervical 11
fig.
11.4 El proceso transverso de C7 por lo general no tiene un tu­
bérculo anterior, solo un tubérculo posterior prominente (PT). R = raíz
nerviosa.
fig.
11.6 Técnica de bloqueo de plexo cervical superficial. La aguja se
inserta primero en un plano perpendicular a la piel y detrás del borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se siente una pérdida de
la resistencia a medida que se penetra la fascia que rodea el esternocleidomastoideo. También se hacen inyecciones subcutáneas en forma superior e inferior a lo largo del borde del esternocleidomastoideo desde este
punto.
fig.
11.5 El plexo cervical se ve como estructuras hipoecoicas (flechas)
en una capa de doble fascia entre el esternocleidomastoideo y la fascia
cervical profunda usando un transductor de alta frecuencia. SCM: múscu­
lo esternocleidomastoideo; DCF: fascia cervical profunda; LCM: musculo
longus coli; ICA: arteria carótida interna; ECA: arteria carótida externa.
(Fig. 11.5). Este nivel se correlaciona con la bifurcación de la
carótida en la mayoría de pacientes (Fig. 11.5).
Técnica
Abordaje basado en puntos de referencia
Plexo cervical superficial
Como para todos los procedimientos anestésicos regionales,
luego de revisar que el equipo de emergencia esté completo y
trabajando bien, el acceso intravenoso, el ECG, la oximetría
de pulso y el monitor de presión sanguínea son establecidos.
Se observa la asepsia.
El paciente se ubica en posición supina, con la cabeza hacia el lado opuesto del lado que va a ser bloqueado. El proceso mastoideo y la hendidura supraesternal se identifican
y marcan. El siguiente paso es identificar el borde posterior
del músculo esternocleidomastoideo entre estos dos puntos
de referencia. El sitio de inserción de la aguja se marca en el
punto medio del borde posterior del esternocleidomastoideo
adyacente al cartílago cricoides (Fig. 11.2).
El sitio de inserción de la aguja se infiltra con anestésico lo­
cal usando una aguja 25 G. Luego se inserta una aguja 23 G
de manera perpendicular justo detrás del borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo (Fig. 11.6). Se siente un
“pop” con frecuencia a medida que se penetra la fascia cervical. Se hace un incremento en la inyección del anestésico
local (5 ml) con aspiraciones repetidas. Este es el sitio preferido para el bloqueo debido a la disposición ajustada del plexo
aquí. La inyección del anestésico local debe formar un contorno correspondiente al músculo esternocleidomastoideo.
La aguja es luego redirigida superior e inferior a lo largo del
borde posterior del esternocleidomastoideo mientras se hacen
las inyecciones subcutáneas (se hacen inyecciones de 5 ml en
cada dirección).
Plexo cervical profundo
Los procesos mastoideo y transverso de C6 se identifican
y señalan con un marcador (Fig. 11.3). Se dibuja una línea
conectando estos dos puntos. Una segunda línea se dibuja
paralela a 1 cm posterior a la primera (Fig. 11.3). El proceso
transverso de la cuarta vértebra cervical se puede ubicar, habiendo posicionado previamente el proceso transverso de la
sexta vértebra cervical en relación con el cartílago cricoides.
El proceso transverso de la cuarta vértebra cervical también
se puede ubicar al dibujar una línea horizontal desde el aspecto superior del cartílago tiroides. Aunque se puede usar
una técnica de una sola inyección en C4, el bloqueo en C3
también es posible. C3 se puede ubicar 1.5 cm en dirección
cefálica de C4.
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PARTE II Bloqueo de nervios periféricos
fig.
11.7 Técnica de bloqueo de plexo cervical profundo. La aguja se
orienta perpendicular a la piel y ligeramente caudal hasta contacto óseo
a 1-2 cm. La aguja se retira 1-2 mm y se inyectan 3-5 ml de anestésico
local.
La orientación de la aguja (23 G) es perpendicular a la piel
y ligeramente caudal (Fig. 11.7) hasta un contacto óseo a 1-2
cm de la piel. Se puede encontrar una parestesia en la distribución del plexo cervical. En este punto la aguja es retirada
delicadamente 1 mm y se hacen inyecciones incrementadas
de anestésico local (3-5 ml) con aspiración repetida. Los dedos de la mano que palpa se deben utilizar para fijar la piel en
el proceso transverso del nivel que va a ser bloqueado. Esto
disminuye la profundidad de la inserción de la aguja y hace
el bloqueo más sencillo y seguro de realizar.
Abordaje guiado por ultrasonido
Se establece el monitoreo del acceso intravenoso, el electrocardiograma (ECG), la oximetría de pulso y de presión sanguínea. La comodidad óptima para el operador y el paciente
es un paso importante en la preparación antes del procedimiento. Para el bloqueo de plexo cervical guiado por ultrasonido, el paciente se ubica en posición supina, con la cabeza
hacia el lado opuesto del lado que va a ser bloqueado. El
operador se ubica o se sienta junto al lado que va a ser bloqueado. La pantalla del ultrasonido, el transductor, la aguja, y
el plano de la imagen deben estar ubicados en una sola perspectiva para el operador. Para el bloqueo de plexo cervical, la
pantalla de ultrasonido se ubica encima del hombro del lado
que va a ser bloqueado (Fig. 11.8). Las luces de la sala se pueden disminuir para mejorar la visión de la imagen. Las luces
de cirugía se pueden usar para mantener una iluminación de
trabajo en el ambiente. Se le pide al paciente que levante su
cabeza para identificar el surco interescaleno.
La piel se desinfecta con una solución antiséptica y se cubre.
Se aplica una envoltura estéril (CIVCO Medial Instruments,
Kalona, IA, USA) sobre el transductor del ultrasonido con un
gel para ultrasonido estéril (Aquasonic, Parker Laboratories,
Fairfield, NJ, USA). Se ubica otra capa de gel estéril entre la
102
fig.
11.8 Vista general de un bloqueo de plexo cervical guiado por ul-
trasonido.
envoltura estéril y la piel. El plexo cervical se escanea en el
plano transverso. La pantalla del ultrasonido debe ubicarse
para ver el campo de exploración. Esto es, el lado derecho de
la pantalla representa el lado derecho del campo. Las variables ajustables de ultrasonido como el modo de escaneo, la
profundidad del campo y la ganancia son optimizadas.
El desarrollar y mantener una rutina básica de escaneo predeterminada es de gran ayuda para mejorar la confianza y éxito del operador. Se obtiene una imagen transversa del plexo
cervical superficial (Fig. 11.5). El plexo cervical superficial se
mantiene en el centro del campo de visión. El sitio de entrada de la aguja está en el extremo más lateral del transductor linear. Se prefiere una técnica de manos libres, en vez del
uso de una aguja guía. Una aguja 21-GA × 50 mm (B. Braun,
Bethlehem PA) se inserta paralela al eje del haz del transductor de ultrasonido con el bisel en frente del transductor (Fig.
11.9). La aguja se une al tubo de extensión estéril, el cual está
conectado a una jeringa de 10 ml y enjuagado con una solución de anestésico local para remover todo el aire del sistema.
Entonces se introduce en el extremo más lateral del transductor y se visualiza a lo largo de toda su trayectoria al plexo
cervical superficial (Fig. 11.10). Es importante no avanzar la
aguja sin una buena visualización. Esto puede necesitar una
adaptación de la aguja o del transductor de ultrasonido.
Una vez que la aguja se ha acercado al plexo cervical superficial, se pueden inyectar 1-2 ml de anestésico local para
confirmar la ubicación correcta de la aguja. El anestésico local
aparece como una imagen hipoecoica. La ubicación correcta
de la aguja se confirma al observar la solución circundante al
plexo cervical superficial (Fig. 11.11). Para un bloqueo de plexo cervical superficial, el anestésico local debe ser inyectado
entre las dos capas de la fascia en vez de por debajo de ésta.
La penetración de la fascia conducirá a un bloqueo de plexo
cervical profundo en vez de un bloqueo de plexo cervical superficial. El anestésico local inyectado por debajo de la fascia
no alcanza consecuentemente todas las partes superficiales