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TRAQUEOSTOMÍA A LARGO PLAZO
E INFECCIÓN RESPIRATORIA
VÍCTOR GONZÁLEZ VALLÉS
Sº MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DR MOLINER
• Pacientes con obstrucción de la vía aérea superior.
• Hipoventilación crónica (p.e. enfermedad neuromuscular)
• Adyuvante a la cirugía de cabeza/cuello.
• Complicaciones post-ictus.
1
Criterios inclusión:
• Traqueostomía > 3 meses.
• Ausencia de tratamiento antibiótico > 7 días.
• No evidencia de infección activa (leucocitosis, fiebre, cambio en Rx Tórax o cambio en
el estado respiratorio).
Pacientes
16 pacientes: 14 con traqueostomía a largo plazo y 2
con traqueostomía reciente
Edad
media de edad 65 años [49-82]
Causa de la traqueostomía
Duración media de la traqueostomía
•
•
•
Fallo respiratorio (8 pac)
Déficit neurológico (6 pac)
Carcinoma laringe (2 pac)
> 3 meses (> 1 año en 10 pacientes y > 5 años en 3)
Hospitalización en el momento de
toma de la muestra inicial
10 pacientes
Ventilación mecánica
12 pacientes
Tratamiento con respirador con
presión positiva intermitente
2 pacientes
1
Métodos:
• Las aspirados traqueales se obtuvieron a través de catéteres estériles de plástico.
• En algunos pacientes se recogieron muestras repetidas en intervalos de 30-60 días
para determinar la estabilidad de la flora de la tráquea.
• Al mismo tiempo se obtuvieron muestras de secreciones de boca y garganta para
comparar los hallazgos bacteriológicos de las vías aéreas superiores e inferiores.
Resultados:
• 28 aspirados traqueales de los 16
pacientes.
• 24 aspirados (86%) con BGN y 23 (82%)
con cocos Gram positivos.
• Las bacterias aerobias predominantes
fueron P. aeruginosa, Serratia marcescens
y Strep α-hemolítico.
• 9 muestras (32%) tenían bacterias
anaerobias. Las predominantes fueron
Fusobacterium nucleatum y Peptococcus
sp.
2
• Población: Pacientes con traqueostomía a largo plazo hospitalizados en un Centro
de Rehabilitación.
• Criterios de inclusión: Los pacientes hospitalizados al menos 4 sem y libres de
neumonía durante este tiempo. Durante 1 mes después de completar el estudio los
que permanecían en el hospital fueron observados semanalmente para ver si
desarrollaban neumonía.
• Criterios de exclusión: Neumonía aguda definida por la historia clínica,
exploración física y Rx tórax.
• Se realizaron a todos los pacientes cultivos de mucosa oral y traqueal 2 veces por
semana durante un periodo mínimo de observación de 4 semanas.
2
Número de pacientes
15 pacientes, 7 hombres y 8 mujeres
Edad
media de edad 61 años [23-77]
Duración de la traqueostomía
25 meses
Ventilación mecánica
6 pacientes
O2 suplementario
13 pacientes
Tratamiento diario con prednisona
10 pacientes (media dosis 10,5 mg [10-30])
Tratamiento con antibioterapia
12
Colonización
Pacientes con BGNE aislado de un cultivo de mucosa en ausencia de
Rx con evidencia de neumonía
Colonización
persistente
Cualquier paciente con BGNE en todos los cultivos de cualquier
localización
Traqueobronquitis
Secreciones respiratorias copiosas o purulentas sin neumonía, tuviera
o no colonización bacteriana (criterio clínico)
2
Traqueobronquitis y colonización:
• Los pacientes con colonización traqueobronquial persistente por Pseudomonas:
• Estaban más enfermos.
• Fueron tratados con dosis más altas de prednisona (p= 0,06).
• Recibieron antibióticos más a menudo.
• Desarrollaron traqueobronquitis purulenta más frecuentemente (p= 0,016).
2
Conclusiones:
• En pacientes con traqueostomía a largo plazo, el árbol traqueobronquial alberga BGNE
más frecuente y persistentemente, sobre todo en pacientes más enfermos, que la
orofaringe.
• La alteración de la integridad traqueal puede causar cambios en la mucosa de las vías
aéreas bajas que resulten en una colonización por BGNE más frecuente y persistente y un
riesgo mayor de neumonía por Gram-negativos.
3
• Población: 15 pacientes con traqueostomía crónica sin neumonía hospitalizados en un
Centro de Rehabilitación.
• Controles: 18 voluntarios sanos sin enfermedad infecciosa respiratoria y sin
traqueostomía ni colonización de las vías respiratorias por BGNE.
Pacientes con traqueostomía
15 (7 hombres y 8 mujeres)
Edad
media 61,8 años [23-77]
Causas de la traqueostomía
• Continuar cuidado de neumopatía
crónica (13 pac).
• Enfermedad neuromuscular (2 pa).
Duración de la traqueostomía
media 23 meses [1 mes-10 años].
Tabaquismo
todos exfumadores
• A cada paciente con traqueostomía se le recogieron cultivos y muestras celulares de
mucosa bucal y traqueal cada 2 semanas durante el periodo de estudio.
• A todos los pacientes se les realizó una evaluación nutricional completa (Prognostic
nutricional index que incluye albúmina seríca, grosor del pliegue cutáneo del triceps,
transferrina y un score de linfocitos).
3
Conclusiones:
• Los pacientes colonizados por Pseudomonas spp en el tracto respiratorio inferior
estaban peor nutricionalmente que los no colonizados.
• La afectación del estado nutricional puede alterar la resistencia celular de la mucosa
traqueobronquial a la infección bacteriana.
4
• Población: Adultos ≥ 20 años con traqueostomía durante > 6 meses, viviendo fuera
de instituciones sanitarias y tratados regularmente (> 5 veces/año) en una Unidad
Respiratoria.
• Criterios de exclusión:
• Hospitalización en los 2 meses previos.
• Tratamiento antibiótico en las 2 semanas previas.
• Enfermedad maligna activa.
• Mala cooperación esperable.
Número de pacientes
39 pacientes, 22 hombres y 17 mujeres
Edad
media de edad 58 ± 12 años [25-83]
Causa de la traqueostomía
• Estenosis traqueal (15 pac)
• Hipoventilación crónica (22 pac)
• EPOC (2 pac)
Ventilación mecánica
6 pacientes
Trabajando al menos parte de su tiempo o
estudiando
16 pacientes
Ventilación mecánica nocturna
21 pacientes
Soporte ventilatorio día y noche
1 paciente
4
Infecciones:
• 18 de 39 pacientes (46%) fueron tratados con antibióticos para un total de 30
episodios de infección del tracto respiratorio inferior:
• 5 episodios de neumonía en 4 pacientes (incidencia de 10% personas/año).
• Sólo 1 paciente con neumonía fue ingresado para tratamiento antibiótico iv.
• No se produjo ningún fallecimiento.
• En pacientes hospitalizados se ha descrito una relación entre colonización de las
vías aéreas por BGNE y P. aeruginosa e infección del tracto respiratorio inferior.
• En el presente estudio:
• pacientes extrahospitalarios con colonización persistente con Staph aureus, S.
pneumoniae y/o BGNE parecer tener un menor riesgo de infección respiratoria
inferior que aquellos con colonización ocasional por estas especies.
• Conclusión:
• Los pacientes extrahospitalarios con traqueostomía a largo plazo pueden ser
manejados sin desarrollar complicaciones severas.
• La incidencia de infecciones importantes del tracto respiratorio inferior fue
relativamente baja, a pesar de una colonización por bacterias potencialmente
patógenas, masiva y a menudo durante largo tiempo.
5
Relation of bacterial flora between upper and lower respiratory tracts
in patients with long-term tracheostomy
Tano Y, Matsushima T, Nakamura J, Yano T
Kansenhogaku Zasshi. 1992 May;66(5):592-8
• Se cultivaron secreciones de garganta y aspirados bronquiales simultáneamente en
9 pacientes con traqueostomía a largo plazo, cada 2 semanas, desde enero de 1990 a
diciembre de 1990.
• El número total de exámenes en secreciones de garganta y los aspirados bronquiales
fue de 200.
• Las bacterias aisladas fueron:
• Alpha-Streptococcus (84.8%) y Neisseria (69%) en secreciones de garganta.
• Pseudomonas aeruginosa (53.5%) y Serratia marcescens (30%) en aspirados
bronquiales.
• Sólo un 20% de P. aeruginosa o S. marcescens en aspirados bronquiales fueron
aislados de secreciones de garganta.
• Pseudomonas aeruginosa se aisló cada vez y durante largo tiempo.
• Hubo 14 episodios de infección respiratoria en 6 casos. Pseudomonas aeruginosa fue
el organismo causal en 7 episodios.
• Conclusión: Esto sugiere que Pseudomonas aeruginosa tendería a colonizar el tracto
respiratorio inferior de los pacientes con traqueostomía a largo plazo y se convertiría
en organismo causal de infecciones respiratorias.
6
Bacterial flora of the respiratory tract in patients with long term
tracheostomy-colonization of the lower respiratory tract by
Pseudomonas aeruginosa
Tano Y, Matsushima T, Kobashi Y, Adachi M, Kimura M, Tanabe J
Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1994 Feb; 32 (2): 146-51
• Se recogieron secreciones de garganta y aspirados bronquiales de traqueostomías
de 6 pacientes con traqueostomía a largo plazo y se cultivaron cada 2 semanas, desde
enero de 1990 a diciembre de 1992.
• Las bacterias aisladas principalmente fueron:
• Alpha-Streptococcus (96,2%) y Neisseria (69,6%) en secreciones de garganta.
• Pseudomonas aeruginosa (75,7%) en aspirados bronquiales.
• En todos los casos en los que se aisló P. aeruginosa colonizó el tracto respiratorio
inferior durante una media de 24 meses después de la traqueostomía.
• Hubo 10 episodios de infección respiratoria en 5 casos y 8 de ellos ocurrieron
después de la colonización. Pseudomonas aeruginosa fue el organismo causal en 7 de
estos episodios.
• Conclusión:
• Los hallazgos en pacientes con traqueostomía a largo plazo indicaron
colonización diferente del tracto respiratorio superior e inferior y que
Pseudomonas aeruginosa colonizó el tracto respiratorio inferior.
• La colonización de tracto respiratorio inferior por Pseudomonas aeruginosa
sería un importante factor inductor de infección respiratoria.
7
Resp Med 2000; 94-436-40
• Objetivo: Comprobar si la colonización bacteriana y la respuesta inmune en las vías
aéreas puede estar influida por la enfermedad que provocó la insuficiencia respiratoria
crónica y la traqueostomía.
• Población: 39 pacientes con traqueostomía a largo plazo por insuficiencia respiratoria
crónica en fase estable (sin exacerbación y sin ingreso hospitalario en los 2 meses previos).
EPOC
Enfermedad pulmonar
restrictiva
Pacientes
24
15 (12 deformidad de la pared
torácica y 3 enf neuromuscular)
Media y rango de edad
66 años [54-78])
57 años [41-72]
Hombres/mujeres
21/3
3/12
Media de meses tras traqueostomía
23 meses [3-62]
22 meses [2-62]
Tabaquismo
Ex-fumadores
Sólo 1 fumador activo
Ningún fumador
Ventilación mecánica nocturna
14 pac
12 pac
O2 suplementario a largo plazo
10 pac
3 pac
7
Criterios de exclusión:
• Tratamiento antibiótico o corticoideo reciente (< 1 mes previo al estudio).
• Trastornos respiratorios distintos del EPOC, enfermedades infecciosas,
inmunodeficiencia, enfermedades autoinmunes, neoplasias malignas y trastornos
hematológicos.
Nº
aislamientos
Pseudomonas
spp
Serratia
marcescens
Staph aureus
Proteus spp
Enfermedad restrictiva
intersticial
29
11 (38%)
9 (31%)
4 (14%)
1 (3%)
EPOC
48
18 (37%)
11 (23%)
3 (6%)
4 (8%)
Total
77
29 (37,7%)
20 (26%)
7 (9%)
5 (6,5%)
• No se encontraron diferencias entre los 2 grupos:
• En los cultivos bacterianos cuantitativos.
• En la prevalencia de especie bacteriana (Pseudomonas spp: 38% vs 37%, Serratia
marcescens: 31% vs 23%, Staph aureus: 14% vs 6%, Proteus spp: 3% vs 8%).
• En el porcentaje total de cultivos aislados (29 vs 48).
•Conclusión: En pacientes estables con traqueostomía a largo plazo, la interacción
bacteria-huésped en las vías aéreas no está influenciada por la historia clínica.
8
•
•
•
Diseño: Estudio prospectivo observacional de tubos de traqueostomía con 3 objetivos
principales:
1. Identificar la presencia y localización los biofilms.
2. Determinar cuando puede identificarse la presencia del biofilm después de la
inserción del tubo.
3. Identificar las bacterias formadoras del biofilm en estos tubos.
Población: 7 adultos con traqueostomía cuyo tubo había sido cambiado durante una
visita ambulatoria rutinaria o en una consulta hospitalaria. 3 tubos con globo y 4 sin.
Los tubos fueron examinados para la presencia de biofilms en la parte posterior de
la cánula externa. También se obtuvieron muestras de la parte posterosuperior del
globo en los 3 tubos con globo. Se tomaron muestras de cada sitio y se analizaron por
microscopía electrónica.
Se encontraron biofilms en 4 de
los 7 tubos:
1) En la cánula externa de 3
tubos sin globo que habían
sido insertados 14 días, 4
meses y 2 años antes.
2) En el globo del tubo que
había sido insertado 10 días
antes.
8
Resultados:
• Los biofilms estuvieron
compuestos por cocos
Grampositivos que
consistían en Staph
epidermidis.
Conclusión:
• Los biofilms se pueden formar en tubos de traqueostomía de adultos en pacientes
ambulatorios y hospitalarios, y pueden desarrollarse en un periodo relativamente
corto (en 10 días en 1 de los 4 casos).
• La presencia de humidificación no parece ser un requisito previo para la formación
del biofilm, ya que estos aparecen en tubos de pacientes ambulatorios y hospitalarios.
• Un cuidado y manejo correcto del estoma de la traqueostomía y cambios frecuentes
del tubo de traqueostomía pueden ser útiles en evitar complicaciones potencialmente
serias que pueden aparecer como resultado del desarrollo del biofilm.
9
• Diseño: Se distribuyó un cuestionario a 47 centros de neumología pediátrica
preguntando respecto a la práctica de cultivos de aspirados traqueales y a los antibióticos.
• Respondieron 34 centros (72%). 5 cuestionarios fueron completados por enfermeras y el
resto por médicos.
• Sólo un respondedor (2,9%) informó de tener un protocolo para cuando obtener los
cultivos de aspirados traqueales y tratar con antibióticos.
• 20 de 31 respondedores (65%) dijeron que su enfoque en el manejo dependía del
diagnóstico subyacente.
9
• La mayoría de respondedores (91%)
obtenían un cultivo de aspirado traqueal si
había un cambio en las secreciones de la
traqueostomía, siendo el cambio más
frecuente las secreciones verdosas.
• Otra indicación frecuente fue la presencia
de fiebre sin foco.
• Las indicaciones más frecuentes para el
tratamiento antibiótico fueron:
• la presencia de muchos leucocitos en
la tinción GRAM de las secreciones de
traqueostomía.
• la existencia de cualquier
enfermedad respiratoria.
• El 61% de respondedores no trataban al
niño con secreciones anormales si el niño
estaba bien.
9
• Cuando se decidían a tratar todos los respondedores, excepto uno, trataban de forma
empírica sin esperar los resultados del cultivo y el antibiograma.
• Sólo 4 respondedores (12%) obtenían de forma rutinaria un cultivo de seguimiento
después de tratar con antibióticos, aunque el paciente estuviera bien. Si en el cultivo
repetido crecía el mismo germen anterior al tratamiento, sólo 2 (7%) administraban
otra tanda de antibióticos.
•Conclusión:
• Aunque los neumólogos pediátricos tienden a tener un enfoque similar para
valorar y manejar la sospecha de infecciones del tracto respiratorio en pacientes
traqueostomizados, NO existe un consenso claro y la mayoría de prácticas son
empíricas.
• Para optimizar el cuidado de estos pacientes, deberían hacerse más estudios
para desarollar criterios que diferenciaran objetivamente la “colonización” de la
“infección” bacteriana de la vía aérea.
10
Objetivo: Evaluar si los resultados de cultivos de traqueostomía de “vigilancia” o
realizados previamente eran predictivos de los resultados de los cultivos en el
momento de una nueva infección respiratoria inferior en el niño con
traqueostomía crónica.
•
Métodos: Otorrinos y neumólogos pediátricos fueron encuestados respecto a la
práctica de cultivos. Se les hizo 2 preguntas:
1) En niños con traqueostomía obtiene de rutina cultivos de apirados traqueales de
“vigilancia”?
2) Si la respuesta es sí, utiliza esos cultivos para guiar el tratamiento antibiótico
empírico durante las exacerbaciones respiratorias?
•
Se evaluaron de forma retrospectiva las historias clínicas de todos los niños de
menos de 18 años con tubo de traqueostomía atendidos en las clínicas de la Wake
Forest University entre el 1/1/2003 y el 31/12/2007.
•
Las historias fueron revisadas para la presencia de 2 o más cultivos de aspirados
traqueales.
•
10
• Métodos: Los cultivos se obtuvieron:
1) De forma ambulatoria en niños sin síntomas de infección respiratoria (cultivos de
“vigilancia”) o en niños enfermos a los que se prescribía antibióticos por sospecha
de infección respiratoria ante aumento en los volumen de secreciones
respiratorias o cambio del color de estas secreciones.
2) Durante la hospitalización para el tratamiento de infección respiratoria de vías
respiratorias bajas como traqueitis o neumonía.
• Se recogieron 2 grupos de pares de cultivos consecutivos:
1) El cultivo inicial obtenido de forma ambulatoria y el segundo en el ingreso
hospitalario.
2) Los dos cultivos obtenidos en el ingreso hospitalario.
• Un mismo paciente podía tener cultivos en cada grupo, pero no más de u n par en
un mismo grupo.
10
Resultados:
•
Participaron 39 ORL y 150 neumólogos pediátricos.
•
El 54% de los neumólogos y el 15% de los ORL obtenían cultivos rutinarios de
“vigilancia” de aspirados traqueales. En aquellos que obtenían estos cultivos, el
80% de los ORL y el 97% de los neumólogos los utilizaban para guiar el
tratamiento cuando aparecieran infecciones respiratorias agudas.
170 niños con
traqueostomía
36 niños con uno o
más pares de
cultivos elegibles
• 20 pertenecían al grupo con cultivo inicial ambulatorio.
• 27 pertenecían al grupo con cultivos hospitalarios
consecutivos.
Cultivo inicial
Segundo cultivo
Pseudomonas aeruginosa
26/47 (55%)
19/47 (40%)
S. aureus
19/47 (40%)
22/47 (47%)
S. pneumonaie
4
4
S. marcenscens
5
3
S. maltophila
5
3
10
Cultivo inicial
Segundo cultivo
Monobacteriano
22 (47%)
22 (47%)
2 bacterias
16 (34%)
20 (43)
3 o más bacterias
9 (19%)
5 (11%)
Cultivo inicial ambulatorio
Cultivo inicial hospitalario
55%
74%
Una o más bacterias nuevas en
el segundo cultivo
• Conclusiones: :
1. El tratamiento antibiótico empírico basado en las bacterias aisladas en los
cultivos previos (el más reciente disponible) puede no ser efectivo para cubrir una
o más bacterias aisladas en el segundo cultivo.
2. Utilizar los cultivos traqueales previos tiene un valor limitado para elegir la
terapia antibiótica en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de vías
respiratoria bajas en niños con traqueostomía.
3. Los cultivos de “vigilancia” son, por tanto, una carga y un gasto de cuidados
innecesarios.
11
• Métodos: Entre 1987 y 1991 se reclutaron 81 pacientes con lesiones cerebrales y
traqueostomía a largo plazo a los que se sometió a un protocolo para evaluar la vía
aérea y la capacidad de deglutir previa a la decanulación.
• Como parte del protocolo se examinó a todos los pacientes con fibrobroncoscopia
transnasal bajo anestesia local.
• La duración media de la
traqueostomía fue de 4,9 meses
• Todas las lesiones traqueales fueron
proximales al estoma.
• No se observaron lesiones causadas
por el globo.
• Las 2 lesiones más comunes fueron
granuloma y traquelomalacia
11
• Conclusiones:
• Estos pacientes tienen una elevada incidencia de alteraciones traqueales,
especialmente de granuloma, por lo que el examen por fibrobroncoscopia es
mandatorio para ayudar a la retirada segura del tubo de traqueostomía.
TAKE-HOME MESSAGES
1
• El aspirado traqueal de traqueostomía estable presenta una flora
predominantemente aeróbica, cambiante y una pobre relación con la de vías
aéreas superiores.
2
• En la traqueostomía a largo plazo, el árbol traqueobronquial alberga BGNE
más frecuente y persistentemente, sobre todo en pacientes más enfermos, que la
orofaringe.
3
• Los pacientes colonizados por Pseudomonas spp están peor nutricionalmente
que los no colonizados.
4
• Los pacientes extrahospitalarios con traqueostomía a largo plazo pueden ser
manejados sin desarrollar complicaciones severas con una incidencia de
infecciones importantes del tracto respiratorio inferior relativamente baja.
5
• Pseudomonas aeruginosa tendería a colonizar el tracto respiratorio inferior de
los pacientes con traqueostomía a largo plazo y se convertiría en el organismo
causal de infecciones respiratorias.
TAKE-HOME MESSAGES
6
• En pacientes estables con traqueostomía a largo plazo, la interacción bacteria-
7
• Los biofilms se pueden formar en tubos de traqueostomía de adultos
ambulatorios y hospitalarios, en un periodo relativamente corto y la presencia
de humidificación no parece ser un requisito previo para evitar su formación.
8
huésped en las vías aéreas no está influenciada por la historia clínica.
• Los pediatras tienen un enfoque similar para valorar y manejar la sospecha de
infecciones del tracto respiratorio en niños traqueostomizados, pero no existe un
consenso claro y la mayoría de prácticas son empíricas.
9
• Utilizar cultivos traqueales previos (“de vigilancia”) tiene un valor limitado
para elegir la terapia antibiótica en el tratamiento de las exacerbaciones agudas
de vías respiratoria bajas.
10
• El examen por fibrobroncoscopia es mandatorio para ayudar a la retirada
segura del tubo de traqueostomía.