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CAPÍTULO
2
Anatomía abierta y artroscópica de la cadera
Michael B. Gerhardt, Kartik Logishetty, Morteza Meftah y Anil S. Ranawat
INTRODUCCIÓN
La articulación de la cadera se define por el empalme entre la
cabeza del fémur y el acetábulo de la pelvis. Está cubierta por
una gran envoltura de tejidos blandos y una red compleja de estructuras neurovasculares y musculotendinosas. La morfología
y la orientación de la cadera son complejas, hay grandes variaciones anatómicas entre los individuos. La ubicación profunda
de la articulación hace difícil el acceso artroscópico y abierto.
Para evitar una lesión iatrogénica mientras se establece un acceso funcional y eficiente, el cirujano debe tener un conocimiento
anatómico muy claro de la cadera.
La cadera humana se puede subdividir en tres categorías:
1) la anatomía de la superficie; 2) de la articulación profunda
femoroacetabular y la cápsula; y 3) las estructuras asociadas,
incluyendo los músculos, nervios, y la vasculatura, los cuales
afectan directamente su función.
Hay varios puntos de referencia óseos que definen la anatomía de superficie de la cadera. La espina ilíaca anterior y superior
(ASIS) y la espina ilíaca anterior e inferior (AIIS) están ubicadas
anteriormente, en una forma palpable. Estas estructuras sirven
como puntos de inserción para el sartorio y la cabeza del recto
femoral, respectivamente. Posterolateralmente, hay dos puntos
de referencia óseos palpables: el trocánter mayor, y la espina ilíaca posterior y superior. El trocánter mayor sirve como el punto
de inserción del tendón del glúteo medio, el glúteo menor, el obturador externo, el obturador interno, gemelo superior, gemelo
inferior, y el piriforme. La espina ilíaca posterior y superior sirve
como punto de inserción de la porción oblicua de los ligamentos
sacroiliacos posteriores y del multífido. Durante el acceso abierto y artroscópico a la cadera, estos dos puntos de referencia son
útiles para planear la incisión y, junto con las prominencias óseas
anteriores, para la orientación inicial (Fig. 2.1A).
La cadera es una articulación sinovial, diartrósica, que consiste en un balón y su encaje la cual se compone de una articulación ósea entre el fémur próximal y el acetábulo. El acetábulo
se forma en la confluencia cartilaginosa de los tres huesos de la
pelvis: el iliaco, el isquion, y el pubis. Cuando se alinea con el
plano anterior de la pelvis, se inclina el acetábulo aproximadamente 55 grados y se antevierte aproximadamente 20 grados,
aunque hay variaciones entre el género. La copa acetabular tiene
una forma aproximadamente hemiesférica. Cubre el 70% de la
cabeza femoral y tiene un perfil en forma de onda de tres picos y de tres canales, incluyendo la muesca acetabular. El fémur
próximal consta de una cabeza femoral, la cual se articula con
el acetábulo, y un cuello cónico, el cual está angulado en el eje
femoral. Un fémur normal tiene un ángulo del eje del cuello de
aproximadamente 130 grados.
Hay un total de 27 músculos que cruzan la articulación de la
cadera. Se pueden catalogar en seis grupos de acuerdo con los
movimientos funcionales a los que inducen en la articulación:
1) flexores; 2) extensores; 3) abductores; 4) aductores; 5) rota-
dores externos; y 6) rotadores internos. Aunque algunos músculos tienen funciones dobles, sus funciones primarias definen
su ubicación en un grupo, y todos estos en una única inervación
neurovascular (Tabla 2.1).
La irrigación vascular de la cadera proviene de las arterias
ilíacas interna y externa. Es muy importante el entendimiento
del curso de estos vasos para evitar una lesión vascular catastrófica. Además, la irrigación vascular a la cabeza femoral es vulnerable para una lesión traumática o iatrogénica; la interrupción de
esta irrigación puede resultar en una necrosis avascular (Fig. 2.2).
MUSCULATURA DE LA CADERA
Flexores de la cadera
Los principales flexores de la cadera son los músculos rectofemoral, iliaco, psoas, iliocapsular, y sartorio. El músculo recto
femoral tienen dos orígenes distintos próximalmente: la cabeza
directa y la cabeza reflejada. Se originan en la AIIS y en el borde acetabular anterior (en gran proximidad a la cápsula anterior
de la cadera), respectivamente. Las fibras tendinosas del recto
femoral se juntan distalmente y se vuelven confluentes con la
musculatura del cuádriceps en el muslo. El cuádriceps consta de
cuatro músculos diferentes: 1) el vasto intermedio; 2) el vasto
lateral; 3) el vasto medial; y 4) el recto femoral. El recto femoral
es el único músculo el cuádriceps que atraviesa la cadera y la
rodilla. Es más poderoso cuando la rodilla está flejada, mientras
que pierde poder significativo cuando la rodilla está extendida.
El reto femoral está inervado por el nervio femoral (ej., la división posterior de L2 a L4).
El iliopsoas es otro flexor fuerte de la cadera que comienza
proximalmente en dos regiones distintas. El iliaco tiene un origen amplio, que surge de la parte interna del ala del iliaco, el ala
sacral, y de los ligamentos iliolumbar y sacroiliacos. El psoas se
origina en los procesos transversos lumbares, los discos intervertebrales, y los cuerpos adyacentes desde T12 a L5, además
de los arcos tendinosos entre estos puntos. Distalmente, los dos
cuerpos musculares grandes convergen para convertirse en una
estructura distinta –el iliopsoas– y se insertan subsecuentemente
en el trocánter menor del fémur proximal. El nervio del iliopsoas
(ej., la división anterior de L1 a L3) inerva el músculo iliopsoas.
El sartorio se origina en la ASIS y procede para atravesar en
forma oblicua y lateral el muslo para insertarse eventualmente
en la superficie anterior de la tibia, justo en una posición inferomedial a la tuberosidad tibial, como parte de la pata de ganso.
Además de flexionar la cadera y la rodilla, el sartorio ayuda en la
abducción de la cadera. Esta inervado por el nervio femoral (ej.,
la división posterior de L2 y L3).
Otros músculos que se pueden mencionar y que asisten a la
flexión de la cadera incluyen el tensor de la fascia lata (TFL),
el pectíneo, los aductores, el gracilis, y los aspectos anteriores
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TÉCNICAS EN ARTROSCOPIA DE CADERA Y CIRUGÍA PARA LA PRESERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
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semimembranoso, el semitendinoso, y el bíceps femoral (ej., las
cabezas larga y corta). El músculo más poderoso de este grupo es
el glúteo mayor, el cual es responsable de más del 75% del poder
total generado en el grupo extensor. El glúteo mayor se origina
en el borde externo posteromedial del ala ilíaca (ej., detrás de la
línea glútea posterior), la unión sacrocoxígea, los ligamentos sacrotuberosos, y la aponeurosis del origen del glúteo medio. Distalmente, la mayoría del músculo se inserta en el aspecto posterior del tracto iliotibial de la fascia lata, mientras que el resto se
inserta en la tuberosidad glútea del fémur proximal. Además de
extender el fémur flejado, el glúteo mayor asiste con la rotación
y abducción lateral del muslo, y estabiliza las articulaciones de
la cadera y la rodilla debido a su influencia en el tracto iliotibial.
Está inervado por el nervio glúteo inferior (ej., las divisiones
posteriores de L5 a S2).
Los músculos isquiotibiales colaboran también con la extensión de la cadera. La cabeza larga del bíceps femoral, el semitendinoso, y el semimebranoso se originan en la tuberosidad
isquiática y se insertan debajo de la rodilla. La fuerza combinada
de tipo extensor de la cadera de estos tres músculos isquiotibiales sigue siendo significativamente menor que la del glúteo
mayor. Sin embargo, en flexión máxima de la cadera, el glúteo
mayor pierde su ventaja mecánica, y los isquiotibiales se vuelven
los extensores dominantes de la cadera. Debido a que los isquiotibiales colosal articulación de la rodilla, son capaces también de
flejar y rotar la pierna en la rodilla. Están inervados por el nervio
ciático (ej., las divisiones posteriores de L5 a S2).
A
Aductores
Nervio cutáneo
femoral lateral
B
Arteria, vena y
nervio femoral
Nervio ciático
Los aductores de la cadera son el aductor corto, el aductor largo,
la parte anterior del aductor magno, el pectíneo, y el gracilis.
Los aductores se originan en el ramo púbico inferior y en la tuberosidad isquiática, mientras que sus uniones distales están a lo
largo de la línea áspera del fémur. Los aductores están inervados
por el nervio obturador (ej., la división anterior de L2 a L4). El
aductor largo es el músculo que se afecta más comúnmente en
este grupo. A diferencia de la mayoría de uniones tendinosas
al hueso, el aductor largo se une en la superficie externa y se
compone de un 62% de músculo y sólo de 38% de tendón. Se
postula que esta relación anormal de músculo y tendón en la
unión ósea crea una vulnerabilidad a la lesión. Sin embargo, debido a su ubicación medial, la musculatura aductora está rara vez
en riesgo durante un abordaje abierto artroscópico a la cadera, a
excepción de la población pediátrica.
Fig. 2.1 Anatomía de superficie de los puertos anterior, anterolateral,
y posterolateral. A. Planeamiento preoperatorio. La ubicación
superficial del puerto anterior (AP) se ubica en la intersección de una
línea vertical dibujada desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS y
una línea horizontal dibujada desde el aspecto superior del trocánter
mayor (GT). El puerto anterolateral (AL) y el puerto posterolateral
(PL) se hacen anterior y posterior al aspecto superolateral del trocánter
mayor. El especio peritrocantérico del puerto (PSP). B. Estructuras
neurovasculares que están en cercanía a estos tres puertos artroscópicos
de la cadera.
del glúteo medio y del glúteo menor. La contribución de estos
flexores de cadera secundarios depende en gran medida de la
posición de la cadera en el momento en donde se comienza el
movimiento.
Extensores de cadera
Los principales contribuyentes a la extensión de la cadera son
el glúteo mayor, la parte isquiocondilar del aductor magno, el
Abductores
Los abductores constan de los músculos glúteo medio y glúteo
menor. Estos dos músculos están inervados por el nervio glúteo
superior (ej., la división posterior de L5 a S2). El TFL y la banda
iliotibial contribuyen también a la abducción de la cadera. Esta
acción es sólo aparente con la cadera en una posición flejada, y el
TF y la banda iliotibial se consideran por tanto como abductores
secundarios. El glúteo medio, el cuál es el principal abductor
de la cadera, se origina en la parte externa posterior del ala del
iliaco. Está cubierto completamente por el glúteo mayor mientras que viaja distalmente hacia la inserción en la parte lateral y
superior y posterior del trocánter mayor (Fig. 2.3 A). Las fibras
del glúteo menor transcurren en cercanía a la cápsula lateral de
la cadera, en donde algunas de las fibras del músculo se pueden
insertar también. Generalmente estas son las primeras fibras que
se encuentran durante procedimientos de artroscopia de cadera
cuando se establece el puerto anterolateral. El glúteo menor, el
cual es responsable de un 25% de la capacidad de abducción,
transcurre en el mismo plano en una posición profunda al glúteo
medio. Se inserta más anteriormente en el trocánter mayor, y
CAPÍTULO 2
Anatomía abierta y artroscópica de la cadera
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MUSCULATURA DE LA PELVIS Y DE LA EXTREMIDAD INFERIOR:
FUNCIÓN E INERVACIÓN
Acción
Músculo
Origen
Inserción
Nervio
Segmento
Flexores
Iliaco
Fosa ilíaca
Trocánter menor
Femoral
L2 a L4 (P)
Psoas
Procesos transversos de L1 a L5
Trocánter menor
Femoral
L2 a L4 (P)
Pectíneo
Línea pectínea del pubis
Línea pectínea del fémur
Femoral
L2 a L4 (P)
Recto femoral
Espina ilíaca anteroinferior
y borde acetabular
Patela y tubérculo
del fémur
Femoral
L2 a L4 (P)
Aductor magno
Ramo inferior del pubis
y tuberosidad isquiática
Línea áspera y
tubérculo aductor
Obturador (P) y
ciático (TiB)
L2 a L4 (A)
Aductor corto
Rama púbica inferior
Línea áspera y línea pectínea
Obturador (P)
L2 a L4 (A)
Aductor largo
Rama púbica anterior
Línea áspera
Obturador (A)
L2 a L4 (A)
Gracilis
Sínfisis púbica inferior
Tibia proximal y medial
Obturador (A)
L2 a L4 (A)
Glúteo mayor
Iliaco a línea postglútea
Banda iliotibial
Glúteo inferior
L5 a S2 (P)
Piriforme
Sacro anterior y muesca ciática
Trocánter mayor proximal
Piriforme
S1 a S2 (P)
Obturador externo
Ramos isquiopúbicos y
membrana obturadora
Fosa troclear
Obturador (P)
L2 a L4 (A)
Obturador interno
Ramos isquiopúbicos y
membrana obturadora
Trocánter mayor medial
Obturador interno
L5 a S2 (A)
Gemelo superior
Espina isquiática externa
Trocánter mayor medial
Obturador interno
L5 a S2 (A)
Gemelo inferior
Tuberosidad isquiática
Trocánter mayor medial
Obturador femoral
L4 a S1 (A)
Cuadrado femoral
Tuberosidad isquiática
Línea cuadrada del fémur
Obturador femoral
L4 a S1 (A)
Glúteo medio
Iliaco entre las líneas glúteas
posterior y anterior
Trocánter mayor
Glúteo superior
L4 a S1 (A)
Glúteo menor
Iliaco entre líneas glúteas
anterior e inferior
Borde anterior
del trocánter mayor
Glúteo superior
L4 a S1 (A)
Tensor de la fascia lata
Cresta ilíaca anterior
Banda iliotibial
Glúteo superior
L4 a S1 (A)
Aductores
Rotadores
externos
Abductores
A, anterior; P, posterior; Tib, Tibial
tiene una cabeza larga componente separada. La evidencia actual sugiere que una causa común de dolor lateral de la cadera
puede ser un desgarro de la inserción del abductor de la cadera
y no simplemente una bursitis trocantérica. Estos desgarros se
refieren como desgarros del manguito rotador de la cadera. La restauración anatómica de la inserción del glúteo medio desgarrado
se puede lograr con una técnica artroscópica estándar en el compartimiento peritrocantérico descrito. Cuando existe aislada una
bursitis trocantérica, es más probable que se ubique en la parte
posterior como en la parte libre del trocánter (ver Fig. 2.3 B).
Funcionalmente, el glúteo medio y el glúteo menor son muy
importantes para el ciclo de la marcha, e imponer la mayor fuerza estabilizante durante el final de la fase de balanceo terminal.
Esta fuerza brinda tensión entre la pelvis, la banda iliotibial, y
del trocánter mayor; llega a su máximo durante la parte inicial de
la fase de postura, y persiste a través de la parte media de la postura. Una lesión al glúteo medio o en realidad al nervio glúteo
superior se puede reconocer clínicamente por la presencia de un
signo de Trendelenburg, el cual se describe clásicamente como
una caída de la pelvis en el lado opuesto de la patología.
Rotores externos e internos
Fig. 2.2 Imagen de resonancia magnética coronal tipo T1 de una
necrosis avascular del aspecto anterolateral de la cabeza femoral (flecha).
Los rotores externos incluyen el obturador interno, el obturador externo, los gemelos superior e inferior, el cuadrado femoral
TÉCNICAS EN ARTROSCOPIA DE CADERA Y CIRUGÍA PARA LA PRESERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
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Glúteo medio
(lateral)
Vasto lateral
Posterior
Glúteo medio
(superoposterior)
Cabeza larga
Glúteo menor
Glúteo
medio
Espacio vacío
Espacio
vacío
Glúteo menor
A
Anterior
B
Cabeza capsular
Glúteo menor
Piriforme
Anterior
Fig. 2.3 A. Vista superolateral de un fémur proximal derecho cadavérico que muestra las huellas de las uniones de los músculos en el trocánter
mayor. B. Modelo generado por computador del fémur proximal que muestra los sitios de inserción muscular en el trocánter mayor.
y los músculos piriformes (Fig. 2.3). Estas pequeñas unidades
musculotendinosas actuan en forma sinérgica para brindar momentos externos que son necesarios para generar actividades
laterales y rotacionales. El piriforme es el denominador común
de los contadores externos, y sirve como un punto de referencia
anatómica importante durante el abordaje posterior y la dislocación quirúrgica de la cadera.
La rotación interna de la cadera ocurre principalmente por
los esfuerzos combinados del TFL, el glúteo medio anterior, y el
glúteo menor. No hay rotadores internos primarios de la cadera,
y, en consecuencia, los momentos de rotación interna de la cadera son los más débiles de todos los movimientos funcionales.
Otros rotadores internos secundarios de la cadera incluyen los
músculos isquiotibiales y el pectíneo.
INERVACIÓN NEUROVASCULAR DE LA CADERA
Vasculatura de la cadera
Las arterias ilíacas comunes brindan la principal irrigación sanguínea a las extremidades inferiores. Cada arteria se divide en las
arterias ilíacas interna y externa. Estos vasos transcurren paralelos con sus contrapartes venosas, las venas ilpiacas internas, externas, se unen para formar la vena cava inferior. La arteria ilíaca
externa, la cual transcurre oblicua sobre el músculo de psoas, es
particularmente vulnerable a la lesión. El daño puede ocurrir
durante una artroplastia de cadera cuando se está excediendo
al acetábulo, durante la ubicación de los clavos en el cuadrante
anterior, o, más comúnmente, por la ubicación equivocada de
los retractores acetabulares anteriores. El corte medial excesivo
puede poner en riesgo también los vasos ilíacos externos, especialmente durante una cirugía de revisión acetabular. Si no
ocurre una lesión iatrogénica, se puede hacer más fácilmente a
la vena y a la arteria ilíaca mediante un abordaje ilioinguinal.
Los vasos obturadores se originan de los vasos ilíacos internos. Pasa sobre la superficie cuadrilateral de la pelvis hacia la parte superior del agujero obturador para salir por el canal obturador. La arteria obturadora se divide en una rama anterior, la cual
irriga al obturador externo y al hueso adyacente, y en una rama
posterior, la cual irriga los tejidos blandos de la fosa acetabular.
El nervio obturador imita el curso y divisiones de los vasos obturadores. Es responsable de la inervación cutánea sensitiva del
muslo medial y de la inervación motora de los músculos aductores. Sobre estas estructuras neurovasculares allí una porción
reflejada del peritoneo parietal y del músculo obturador interno. Estas estructuras son muy consistentes, y están ancladas en
forma firme por la membrana obturadora mientras que pasan a
través del agujero obturador. Ocasionalmente, un vaso equivocado puede atravesar el borde pélvico que conecta los vasos iliacos
externos y los vasos obturadores. Aunque dichos vasos están generalmente a salvo durante los procedimientos artroscópicos de
la cadera, un paso equivocado de una cánula artroscópica con dirección inferomedial puede crear lesiones. En forma similar, hay
poco riesgo para los vasos obturadores y para el nervio durante
abordajes abiertos para la artroplastia de cadera primaria, pero
aun así uno debe ser cuidadoso alrededor del ligamento transverso acetabular, porque se pueden lesionar aquí las ramas distales
de los vasos obturadores. Además, la ubicación anterior e inferior
de los clavos o una tracción excesiva del fémur proximal durante
un abordaje anterior a la cadera puede ser también dañina.
La arteria femoral común es la primera rama de la arteria
ilíaca externa, y viaja justo anteromedial a la cápsula de la cadera
mientras que se va dirigiendo distalmente. Está en alto riesgo de
daño durante los abordajes artroscópicos y abiertos anteriores a
la cadera. De hecho, el puerto artroscópico anterior tradicional
está aproximadamente a 3.5 cm del haz femoral neurovascular
(Tabla 2.2). Durante la artroplastia total de cadera (THA), se
han descrito lesiones a los vasos femorales y parálisis del nervio
femoral debido a ubicaciones incorrectas de los retractores, lo
cual puede ocurrir con todos los abordajes a la cadera. Sin embargo, debido a que la arteria es grande y muy superficial, y a
que se puede palpar fácilmente esta estructura vascular, se debe
identificar de rutina su ubicación exacta y así evitarla.
La arteria femoral profunda, es la primera rama de la arteria femoral común. Penetra posteriormente entre el pectíneo, el
aductor largo, y el aductor corto, ubicándose detrás de la arteria
y vena femoral en el lado medial del fémur. La arteria femoral profunda origina la arteria circunfleja femoral lateral en un
90% de veces y a la arteria circunfleja femoral medial sólo en un
30% de veces. Se han descrito lesiones a la femoral profunda y
a sus ramas durante abordajes de artroplastia a la cadera, pero
son muy inusuales. Cuando ocurre esto, se debe generalmente a
una ubicación anterior profunda de los retractores o durante la
extrusión de cemento en esta región.
Los vasos glúteos superiores son ramas de la arteria ilíaca interna (ej., las ramas posteriores). Los vasos, junto con el nervio
glúteo, atraviesan la columna posterior del acetábulo mientras
que salen por la muesca ciática. Ellos salen en la posición superior al piriforme y luego terminan en los músculos glúteo
medio y glúteo menor. Los vasos glúteo inferior y pudendo
interno son ramas también de la arteria ilíaca interna (ej., las
ramas anteriores). Salen una posición inferior y medial al pi-