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ORIGINAL
PREVENTIVE TREATMENT OF CHRONIC MIGRAINE WITH ZONISAMIDE:
A STUDY IN PATIENTS WHO ARE REFRACTORY OR INTOLERANT TO TOPIRAMATE
Summary. Introduction. About half of the patients with chronic migraine do not respond or do not tolerate the different migraine
preventatives. Aim. To analyse the efficacy and tolerability of zonisamide in the treatment of migraine in patients who had not
responded or tolerated topiramate, the current drug of choice for the treatment of this condition. Patients and methods. Those
patients with no response or intolerance to topiramate received zonisamide. This drug was increased 25 mg per week up to a
maximum of 200 mg/day. The efficacy of this drug was evaluated in terms of ‘response’ (reduction in attack frequency below
50%) at the third month of treatment. Results. Our series comprises a total of 34 patients, most of them middle-aged women.
All met chronic migraine criteria. Zonisamide showed efficacy (response) in 19 patients (56%), response being excellent in 6
(18%). Nine patients (26%) did not show response, whereas 6 (18%) did not tolerate the drug. Conclusions. The results,
obtained in patients refractory to other preventatives and particularly to topiramate, suggest that zonisamide can be useful in
the prevention of chronic migraine. Of course, controlled clinical trials are necessary to confirm these preliminary results.
[REV NEUROL 2008; 47: 449-51]
Key words. Chronic migraine. Topiramate. Zonisamide.
Evaluación del diagnóstico y tratamiento de los niños
con trastorno por déficit de atención/hiperactividad en España
mediante la técnica Achievable Benchmarks of Care (ABC)
A. Martínez-Bermejo a, D.M. Moreno-Pardillo b, B. Soler-López c
EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS NIÑOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/
HIPERACTIVIDAD EN ESPAÑA MEDIANTE LA TÉCNICA ACHIEVABLE BENCHMARKS OF CARE (ABC)
Resumen. Introducción y objetivos. Observamos un gran interés público hacia el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) con un intenso debate sobre el proceso diagnóstico, la evaluación del seguimiento y las estrategias terapéuticas en estos pacientes. En este estudio valoramos el cumplimiento de las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en
el TDAH en España, en relación con las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), y lo cuantificamos
mediante la técnica Achievable Benchmarks of Care (ABC). Sujetos y métodos. Participaron en el estudio 215 especialistas,
138 psiquiatras infantojuveniles y 77 neuropediatras. Las preguntas fueron seleccionadas para responder al cumplimiento
de las recomendaciones para el diagnóstico (1 a 5) y tratamiento (1 a 5) de la AAP. Se aplicó para el análisis la técnica ABC,
de la Universidad de Alabama, Birmingham, EE. UU. Resultados. El grado de cumplimiento de las recomendaciones diagnósticas fue: recomendación 2, 63,1% (ABC 100%), recomendaciones 3 y 4, 65,8% (ABC 100%), y recomendación 5,
87% (ABC 100%); y en las recomendaciones de tratamiento: recomendación 2, 87,1% (ABC 100%), y recomendación 3,
71,2% (ABC 100%). Conclusiones. El seguimiento de las recomendaciones de la AAP para el tratamiento de los pacientes
con TDAH es mayor que el seguimiento de las recomendaciones diagnósticas. En el 10% de los mejores centros (ABC) se alcanza un cumplimiento de un 100% de todas las recomendaciones, un elevado grado de adherencia a las recomendaciones
estadounidenses, aun no siendo de obligado cumplimiento en nuestro ámbito clínico. [REV NEUROL 2008; 47: 451-6]
Palabras clave. Benchmarks. Diagnóstico. Infantil. Recomendaciones. TDAH. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Tratamiento.
INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es el
trastorno de comportamiento más frecuente en la infancia. La
característica esencial del TDAH es un patrón persistente de in-
© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA
atención y/o hiperactividad e impulsividad, que es más frecuente y grave y con repercusión en el funcionamiento que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.
La valoración de la prevalencia de la enfermedad varía mucho
dependiendo de los criterios diagnósticos elegidos, pero se estima que es de un 3-5% en niños en edad escolar, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) o la Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale IV [1-5].
Existe un interés público creciente hacia el TDAH, con un intenso debate en los medios relativo al proceso diagnóstico, la evaluación del seguimiento y las estrategias terapéuticas en este grupo de pacientes. Se ha destacado el creciente sobrediagnóstico de
la enfermedad en los últimos 10 años, y la gran variación en los
patrones de diagnóstico y métodos de evaluación de los niños.
REV NEUROL 2008; 47 (9): 451-456
451
Aceptado tras revisión externa: 30.09.08.
a
Servicio de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. b Servicio de Psiquiatría Infantojuvenil. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. Madrid. c E-C-Bio, S.L. Estudios Científicos. Las Rozas, Madrid,
España.
Correspondencia: Dra. Begoña Soler López. E-C-Bio, S.L. Rosa de Lima, 1,
of. 016. E-28230 Las Rozas (Madrid). Fax: +34 916 303 668. E-mail:
[email protected]
Conflicto de intereses. Trabajo financiado por Juste, S.A.Q.F.
A. MARTÍNEZ-BERMEJO, ET AL
Se observan diferencias en el proceso diagnóstico, pero, sobre todo, en la actitud terapéutica entre los Estados Unidos [6-8]
y los países europeos [9,10], y se han elaborado varias guías o
protocolos de evaluación y tratamiento de los pacientes afectados por el trastorno en los dos grupos de países.
El objetivo de nuestro estudio es valorar, en centros españoles, el grado de cumplimiento de las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas norteamericanas en el TDAH, cuantificándolo mediante la técnica Achievable Benchmarks of Care
(ABC) ® [11-13]. La técnica ABC es una herramienta que facilita la valoración, comparación y diseminación de los benchmarks o puntos de referencia que se han obtenido a partir de la
realidad clínica, tomando como objetivo a los centros más cumplidores. El método ABC está incluido entre las herramientas recomendadas por los servicios de salud públicos de los Estados
Unidos (US Public Health Services) para los estados que deseen
conseguir los objetivos para la salud del año 2010 (US Public
Health Foundation. Healthy People 2010 Toolkit, Item RM-005.
Washington DC, US Public Health Foundation; 1999) [13].
SUJETOS Y MÉTODOS
Diseño del estudio
El estudio tiene el diseño de una encuesta de corte transversal. Participaron
215 especialistas, 138 psiquiatras infantojuveniles (PIJ) y 77 neuropediatras
(NP) de 15 comunidades autónomas españolas. La inclusión de centros se
realizó de noviembre de 2007 a febrero de 2008. No se solicitó la valoración
del estudio por un comité ético de investigación, debido a su carácter exploratorio, en el que no se incluye información individual de pacientes.
Criterios del estudio
En primer lugar, se seleccionaron los estándares clínicos, o indicadores
de calidad y de cumplimiento, en la fase de diseño del estudio. Un comité de expertos realizó la selección para el cumplimiento de los objetivos
del estudio. La selección de los indicadores de calidad del proceso diagnóstico y tratamiento se ha realizado a partir de las guías de práctica clínica americanas de la Academia Americana de Pediatría (AAP), y se detallan en la tabla I.
Recogida de datos
Los centros participantes fueron seleccionados aleatoriamente con el objetivo de que el máximo de comunidades autónomas se vieran representadas.
Se entregó a los participantes un protocolo completo del estudio, que incluía la encuesta que completarían posteriormente. Todos los participantes firmaron un compromiso del investigador para participar en el estudio. Los
datos del estudio se obtuvieron a través de un dispositivo electrónico en el
que se programó una encuesta dirigida a los especialistas sobre la población
de pacientes con TDAH atendidos en sus consultas en un mes, que sumaba
un total de 29 preguntas. No se precisó la selección de pacientes individuales para la realización del estudio.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo que mostró la distribución de frecuencias
para las variables cualitativas, cálculo de porcentajes para las dicotómicas, y
cálculo de medidas habituales (media, desviación típica, mínimo y máximo)
para las variables continuas. Las comparaciones entre variables se realizaron
mediante la prueba de χ2 en el caso de comparación de proporciones y la t de
Student para datos independientes en el caso de comparaciones de medias.
El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS 14.0. El cálculo de
los ABC se realizó siguiendo los procedimientos y utilidades informáticas
facilitadas por el Center for Outcomes and Effectivessness Research and
Education [14] de la Universidad de Alabama, en Birmingham (EE. UU.).
El modelo ABC se basa en el cálculo de la media recortada (pared mean) para el 10% de los investigadores que cumplen en mayor proporción la recomendación, o el 10% mejor controlado de la población en el caso de que no
todos los investigadores incluyan igual número de casos. El porcentaje deseable de cumplimiento de cada uno de los indicadores de calidad de proceso
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Tabla I. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
para el diagnóstico y tratamiento del TDAH.
Diagnóstico
Recomendación 1 (RD1): en un niño de 6 a 12 años con desatención,
hiperactividad, impulsividad, bajo rendimiento académico, o con
problemas de comportamiento, los médicos deberían iniciar una
evaluación de TDAH (evidencia: buena; recomendación: alta)
Recomendación 2 (RD2): el diagnóstico de TDAH requiere que el niño
cumpla los criterios DSM-IV (evidencia: buena; recomendación: alta).
Europeo: Basado en CIE-10. Americano: basado en DSM-IV
Recomendación 3 (RD3): la evaluación de TDAH requiere información
obtenida directamente de los padres o tutores legales en relación
con la detección de síntomas nucleares de TDAH en varios ambientes,
la edad de inicio, duración de los síntomas y grado de deterioro
funcional (evidencia: buena; recomendación: alta)
Recomendación 4 (RD4): la evaluación de TDAH requiere información
obtenida directamente de los profesores en relación con la detección
de síntomas nucleares de TDAH en varios ambientes, la edad de inicio,
duración de los síntomas y grado de deterioro funcional (evidencia:
buena; recomendación: alta)
Recomendación 5 (RD5): la evaluación del niño con TDAH debería
incluir la evaluación de trastornos psiquiátricos asociados (evidencia:
alta; recomendación: alta)
Tratamiento
Recomendación 1 (RT1): los médicos de atención primaria deberían
establecer un programa que reconozca la TDAH como una enfermedad
crónica (evidencia: buena; recomendación: alta)
Recomendación 2 (RT2): el médico, los padres y el niño, en colaboración
con los profesores, deben especificar un objetivo adecuado para guiar
el tratamiento (evidencia: buena; recomendación: alta)
Recomendación 3 (RT3): el médico debe recomendar tratamiento
estimulante (evidencia: buena) y/o terapia de comportamiento
(evidencia: leve) para mejorar el pronóstico de los niños con TDAH
Recomendación 4 (RT4): cuando el manejo de un niño con TDAH
no cumple los objetivos marcados, los médicos deberían evaluar
el diagnóstico original, el uso de todos los tratamientos adecuados,
la adherencia al plan de tratamiento y la presencia de condiciones
clínicas coexistentes (evidencia: poca; recomendación: alta)
Recomendación 5 (RT5): el médico debe realizar un seguimiento
periódico sistemático del niño con TDAH. El control debe estar dirigido
a la evaluación de los resultados y a la evaluación de la presencia de
acontecimientos adversos obteniendo información específica de los
padres, profesores y el niño (evidencia: leve; recomendación: alta)
CIE-10: Clasificación Internacional de las Enfermedades, 10.ª revisión; DSM-IV:
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª edición; TDAH:
trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
señalados debería ser del 100%, si se siguen las guías americanas. Podemos
considerar en qué grado los ‘mejores’ centros pueden conseguir aproximarse a ese 100% de cumplimiento de una recomendación, es decir, valorar cuál
es el mayor porcentaje de cumplimiento que se puede alcanzar, y establecer
este último como el objetivo real que se puede conseguir.
Los datos analizados se refieren a la población de pacientes que se atienden en un mes en las consultas de los especialistas entrevistados. Los porcentajes de cumplimiento de cada investigador para el cálculo del ABC se
calculan con un estimador bayesiano aplicado a la técnica de la Universidad
de Alabama. Esta regla bayesiana se utiliza para minimizar la desviación sobre el porcentaje de cumplimiento que producirían los centros que incluyen
menos pacientes.
RESULTADOS
Participaron en el estudio un total de 215 investigadores de 15 comunidades
autónomas españolas, de los que el 64,2% eran PIJ, y el 35,8%, NP.
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TÉCNICA ABC EN TDAH
Tabla II. Valoraciones adicionales realizadas en pacientes con TDAH.
Especialidad
Todos
Psiquiatra
infantojuvenil
Neuropediatra
% medio
% medio
% medio
Trastornos adaptativos
60,8
60
63
Trastornos por ansiedad
61,2
61
62
a
67 a
Retraso mental
54,8
47
Trastornos del aprendizaje
68,8
62 b
80 b
Cociente intelectual
62,5
56 a
73 a
Trastorno bipolar
de inicio temprano
35,0
37
32
Trastorno de conducta
72,6
72
74
TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. a p = 0,001; b p < 0,0001.
Tabla III. Medios utilizados para establecer los objetivos en la evolución
del niño hacia la mejoría de los síntomas.
2. El 67% de los centros dispone de una guía o protocolo para el diagnóstico de los pacientes con TDAH. El 49% de los centros dispone de una
guía o protocolo para el seguimiento de los pacientes con TDAH. El
45% de los centros dispone de una guía o protocolo para el tratamiento
de los pacientes con TDAH. Encontramos que los NP disponen de protocolos para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con TDAH
en proporción significativamente mayor que los psiquiatras (p < 0,01).
Sin embargo, el porcentaje de centros que disponen de protocolo escrito
para el tratamiento de los pacientes con TDAH no difiere entre los dos
grupos de especialistas.
3. El 39% de centros participa en ensayos clínicos en pacientes con TDAH.
4. Se atienden en las consultas de los médicos entrevistados un promedio de
51,9 pacientes con TDAH al mes (intervalo de confianza al 95%, IC 95%
= 45,8-58), con un mínimo de un paciente y un máximo de 300.
5. Se atiende en las consultas de los médicos entrevistados un promedio de
188,7 pacientes al mes (IC 95% = 172,5-204,8), con un mínimo de 15 pacientes y un máximo de 750.
6. La prevalencia de pacientes con TDAH en las consultas de los médicos
entrevistados es del 31,1% (IC 95% = 28,2-33,9), con valores comprendidos entre 0,3 y 100% en sus consultas. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de consulta de pacientes
con TDAH en las consultas de los PIJ y los NP (p < 0,0001), y ésta es
mayor en las consultas de psiquiatría infantojuvenil, en promedio un
11,5% mayor que en las consultas de psiquiatría (IC 95% = 6,2-16,8).
Indicadores de proceso
Especialidad
Todos
Psiquiatra
infantojuvenil
Neuropediatra
%
n
%
n
%
Entrevista con el niño
93,5
131
94,9
70
90,9
Escalas específicas
70,7
94
68,1
58
75,3
Escalas de calidad
de vida del niño
25,6
34
24,6
2
27,3
Entrevista con padres
o tutores legales
95,8
131
94,9
75
97,4
Escalas de calidad
de vida de los padres
14,0
20
14,5
10
13,0
Entrevista con
los profesores
57,7
88
63,8 a
36
46,8 a
Evaluación del
rendimiento escolar
91,2
124
89,9
72
93,5
a
p < 0,05.
La muestra de pacientes atendidos en un mes en las consultas en el total
de los 215 centros participantes en el estudio suma la cantidad de 10.954 niños afectados al mes, en una población total atendida en las consultas de
39.618 niños.
Analizamos las posibles diferencias entre la estructura y opinión de los
centros según su especialidad. En caso de encontrar diferencias entre las
respuestas de ambos especialistas, se citan en los resultados; en caso contrario, se omite la no significación en todos los resultados.
Los porcentajes de no respuesta variaron entre el 2,3 y el 5,6% sobre la
muestra de médicos entrevistados, excepto en algunas preguntas, en las que
se detalla el dato para su comentario posterior, que resultaron superiores.
Indicadores de estructura
En la primera parte del estudio se recogió información sobre indicadores de
estructura de los centros participantes:
1. La actividad de los médicos se realiza en un 59,1% en hospitales públicos, en un 37,7% en centros de salud, y en el 35,3% restante en hospitales y consultas privadas.
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7. En el 46,9% (IC 95% = 43,9-50) de los casos de niños con TDAH, la decisión de consultar al especialista la sugieren los padres o tutores legales; en un 44,8% (IC 95% = 41,9-47,8), la sugieren los profesores o educadores; y en un 8,3% (IC 95% = 7-9,8), otros padres con niños afectados por TDAH.
8. En el 60,6% (IC 95% = 57,1-64,1) de los casos de niños con TDAH, la
persona que remite al paciente a la consulta es el pediatra de área o de
cabecera; en un 27,9% (IC 95% = 24,8-31), el psicólogo escolar; y en un
11,5% (IC 95% = 9,5-13,7), otro especialista de la medicina. La proporción de casos en la que se remite a los pacientes desde la consulta del pediatra es significativamente (p < 0,0001) mayor que la referida por el
psicólogo escolar u otros especialistas. Se observan diferencias de opinión estadísticamente significativas entre los dos grupos de especialistas
en el porcentaje de niños referidos por el psicólogo escolar, que es significativamente mayor en las consultas de neuropediatría que en las consultas de psiquiatría. En las consultas de psiquiatría, la proporción referida por otro especialista es significativamente mayor (p < 0,005).
9. En el 51,3% (IC 95% = 47,7-54,8) de casos de niños con TDAH, los padres conocían previamente la existencia del trastorno como enfermedad.
10. El porcentaje de médicos que señala uno dos o los tres síntomas nucleares de TDAH para realizar el estudio de un niño entre 6 y 12 años es: un
88,8% de los médicos selecciona los tres síntomas, y ninguno de los tres
síntomas, un 3,3%.
11. En el 60,2% (IC 95% = 52,3-68,1) de los casos de niños con TDAH, el
médico sigue los criterios diagnósticos DSM-IV; en un 17,4% (IC 95%
11,9-22,9), se sigue la Clasificación Internacional de las Enfermedades, 10.ª revisión (CIE-10); y en un 20,9% (IC 95% = 14,6-27,2) se utilizan ambos manuales diagnósticos. La proporción de casos en la que se
utiliza el DSM-IV es significativamente mayor (p < 0,0001) que el uso
de la CIE-10. Se observan diferencias de opinión estadísticamente significativas entre los dos grupos de especialistas en el porcentaje de niños en los que se sigue cada criterio manual. En las consultas de psiquiatría, la proporción que utiliza la CIE-10 es significativamente mayor que en las consultas de neuropediatría, donde el uso del DSM-IV es
mayoritario (p < 0,005).
12. En el 57,8% (IC 95% = 55,5-60,2) de los casos de niños con TDAH, se
cumple el criterio de tipo combinado; en un 22,3% (IC 95% = 20,8-23,9),
se cumple el criterio DSM-IV tipo, con predominio del déficit de atención; y en un 19,8% (IC 95% = 18-21,7), se cumple el criterio de tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo. La proporción de casos tipo combinado es significativamente mayor que en los otros dos grupos (p < 0,0001);
el 5,6% de los médicos no respondió a esta pregunta (12 médicos). Se observan diferencias en la proporción de casos del tipo predominio del dé-
453
A. MARTÍNEZ-BERMEJO, ET AL
ficit de atención entre los dos grupos de especialistas. En las consultas de neuropediatría, la proporción diagnosticada de este tipo es mayor (p < 0,05),
y no se observan diferencias en las proporciones de
los otros dos grupos diagnósticos.
13. En el 20,5% (IC 95% = 17,5-23,5) de los casos de
niños con TDAH se obtiene evidencia sólo de los
padres o tutores legales; en un 13% (IC 95% = 1115,1), sólo de los profesores; y en un 66,5% (IC
95% = 62,7-70,3), se obtiene de ambos, padres o
tutores legales y profesores.
14. En el 85% de los niños se realiza la valoración de
trastornos psiquiátricos asociados (IC 95% = 81,188,8). Existe una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de niños en los que se valoran trastornos psiquiátricos asociados entre los dos
grupos de especialistas, y la proporción es significativamente mayor en los psiquiatras (p < 0,001).
15. En el 78% de los niños se realiza la valoración de
otras enfermedades asociadas (IC 95% = 73,4-82,7).
16. En el 24,8% de los niños se realiza la valoración
de la calidad de vida sólo del niño (IC 95% = 19,729,9); en un 13,3% (IC 95% = 10,2-16,4), se realiza la valoración de la calidad de vida sólo a través de
los padres o tutores legales; y en un 61,9% (IC 95%
= 56,1-67,8), se obtiene de ambos, los niños y sus
padres o tutores legales.
Figura. Cumplimiento de las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
17. En la tabla II mostramos los porcentajes medios en
para el diagnóstico y tratamiento del TDAH. % ABC: porcentaje de cumplimiento del 10% de
los que se realizan valoraciones adicionales, en tolos mejores centros Achievable Benchmark of Care; % medio: porcentaje medio de cumplidos los médicos y por especialidad. Encontramos
miento de todos los centros; RD: recomendación diagnóstica de la AAP (Tabla I); RT: recomendiferencias estadísticamente significativas en la dación terapéutica de la AAP (Tabla I).
proporción en la que se realizan las valoraciones
adicionales de retraso mental, trastornos del aprendizaje y valoración del cociente intelectual en las consultas de neurope24. En un 73,2% de los casos, se recomienda en primer lugar la terapia comdiatría, que resultan en proporción significativamente mayores que en
binada psicológica y farmacológica; en un 22%, el tratamiento farmacolas consultas de psiquiatría. En las restantes valoraciones, la proporción
lógico en monoterapia; y, en último lugar, el tratamiento psicológico en
de valoración de cada una se realiza sin diferencias entre los dos grupos
un 4,9%.
de médicos entrevistados.
25. Un 47,4% de los médicos consultados (IC 95% = 40,6-54,3) entrevista
18. El 95,1% de los entrevistados reconoce el TDAH como una enfermedad
sólo a los padres o tutores legales para valorar la evolución del niño;
crónica. El 92% de los PIJ reconoce el TDAH como enfermedad crónisólo un 3,1% (IC 95% = 1,6-4,5) entrevista sólo a los profesores; y un
ca, mientras que el 100% de los NP la considera crónica. La diferencia
49,5% (IC 95% = 42,8-56,3) entrevista a ambos.
es estadísticamente significativa (Fisher, p = 0,015).
26. En mayor proporción se evalúa la presencia de condiciones clínicas co19. El 94,7% de los entrevistados opina que el proceso diagnóstico obliga a
existentes (90,7%), el uso adecuado de los tratamientos (89,8%), la aduna intervención multidisciplinar.
herencia al plan de tratamiento (87,4%) y, de nuevo, el diagnóstico ini20. El 87,1% de los especialistas (IC 95% = 84,4-90) establece objetivos
cial (89,9%).
concretos en la valoración de la evolución del niño hacia la mejoría.
27. Observamos una diferencia estadísticamente significativa en la periodi21. En la tabla III mostramos los medios que utilizan los especialistas para
cidad de las visitas que realiza cada especialidad, que resultan más freestablecer los objetivos en la evolución del niño hacia la mejoría de los
cuentes en las consultas de psiquiatría infantojuvenil que en las de neusíntomas. Observamos una diferencia en el porcentaje de aplicación soropediatría (p < 0,0001), con una diferencia promedio de 5,1 semanas
lamente en la entrevista a los profesores, que se realiza en el 63,8% en las
(IC 95% = 3,6-6,6), es decir, de aproximadamente el doble de tiempo
consultas de psiquiatría y en el 46,8% en las de neuropediatría (p < 0,05).
hasta la nueva consulta en las consultas de neuropediatría.
Las restantes valoraciones se realizan en proporción similar en ambas
28. El 100% de los médicos entrevistados hace preguntas a los padres o tuespecialidades.
tores sobre la aparición de efectos adversos; el 96%, también al niño
22. Los especialistas de ambos grupos, sin diferencias estadísticamente sigafectado; y el 39,2%, a los profesores de los niños.
nificativas entre ellos, opinan que en un 80,9% basan la decisión para el
29. Los resultados de la encuesta son que en el 100% de los casos se preinicio de una terapia farmacológica en la valoración de la repercusión
gunta a los padres o tutores legales del niño sobre el cumplimiento del
escolar y conductual de los síntomas; en un 70,2%, en la gravedad de los
tratamiento farmacológico, a los profesores de los niños en un 33,7% de
síntomas nucleares; en un 64,7%, en la presencia en sí de síntomas nulos casos, y a otras personas, en un 26,2%. El 99,2% de los PIJ preguncleares del trastorno; y, por último, en un 23,3%, en el fracaso de la inta acerca del cumplimiento del tratamiento al niño afectado, mientras
tervención psicológica.
que el 81,1% de los NP pregunta a los niños con una menor frecuencia
23. En cuanto al método de tratamiento recomendado en los pacientes con
(p < 0,001).
TDAH atendidos en la consulta, se recomiendan en mayor porcentaje amIndicadores de calidad de proceso
bas terapias, de comportamiento y farmacológicas (72,6%); le sigue en
frecuencia, a mucha distancia (23,4%), la aplicación de solamente una intervención farmacológica, seguida de intervención psicológica al niño,
más educativa o escolar (12,6%); y sólo se recomienda una intervención
educativa o escolar en el 6,5% de los casos. Entre las opiniones de los dos
grupos de especialistas, sólo difiere de forma estadísticamente significativa la proporción de aplicación de una intervención psicológica solamente, que es mayor en el grupo de PIJ (el 9,4% frente al 5%, p < 0,05).
454
En total, estamos estudiando 10 diferentes indicadores de calidad de proceso, en los que podremos calcular el ABC en seis de los indicadores seleccionados. El cálculo no se puede realizar en los cuatro indicadores de calidad restantes al no poder hacer la correspondencia correcta entre la pregunta realizada y el porcentaje de cumplimiento del indicador para la población atendida por el especialista. Los indicadores seleccionados se detallan
en la tabla I.
REV NEUROL 2008; 47 (9): 451-456
TÉCNICA ABC EN TDAH
Determinación de los ABC
En la figura se expone el porcentaje medio de cumplimiento del 10% de los
mejores centros ABC en comparación con el porcentaje medio de cumplimiento de todos los centros respecto a las recomendaciones de la AAP para
el diagnóstico y tratamiento del TDAH.
DISCUSIÓN
En el presente estudio hemos observado algunas diferencias en
los resultados de la encuesta entre PIJ y NP en el manejo de los
pacientes con TDAH, aunque muy pocas son estadísticamente
significativas. Algunas de ellas son atribuibles a las características específicas de cada especialidad, como ocurre, por ejemplo,
en el porcentaje de pacientes con TDAH atendidos en cada una
de las consultas y en el porcentaje de valoración de trastornos
psiquiátricos asociados al TDAH (mayor entre los PIJ), así como en la utilización de la CIE-10 (mayor entre los PIJ) o del
DSM-IV (mayor entre los NP) como criterio diagnóstico.
Es significativo el mayor porcentaje de solicitud de consulta
por parte de los psicólogos escolares hacia los NP que hacia los
PIJ. Esto se debe, probablemente, a la creencia y, por tanto, al
deseo de descartar organicidad en el trastorno. También es atribuible a que psiquiatría está al nivel de atención sanitaria secundaria o terciaria, y sólo un médico puede derivar al psiquiatra,
habitualmente el pediatra.
Son de señalar las discrepancias observadas en el apartado
de valoraciones adicionales en pacientes con TDAH respecto a
la evaluación de presencia de retraso mental, trastornos del
aprendizaje y cociente intelectual, significativamente mayor entre los NP. Lo atribuimos probablemente a que mayoritariamente los NP reciben pacientes referidos fundamentalmente por pediatras y a que aquéllos están muy imbricados en alteraciones
del desarrollo cognitivo en los que la hiperactividad es un síntoma cardinal. Los PIJ valoran porcentualmente menos estas
competencias, posiblemente debido a que muchos de estos pacientes ya han sido evaluados previamente por los equipos de
orientación psicopedagógica. Los NP realizan más diagnósticos
comórbidos de este tipo, y los psiquiatras, más diagnósticos comórbidos psicopatológicos.
También se observan diferencias significativas en cuanto a
la periodicidad de las visitas que realiza cada especialidad. Es
significativamente mayor entre los PIJ, probablemente debido a
que éstos realizan una intervención psicoterapéutica con el niño
y la familia, lo que requiere lógicamente mayor número de visitas, y porque en conjunto se encuentran más trastornos psiquiátricos comórbidos. Por otra parte, el mayor porcentaje de preguntas por parte de los PIJ a los niños sobre el cumplimiento terapéutico podría deberse a que un porcentaje de niños a partir
de una edad manifiesta su rechazo a tomar el tratamiento indicado por el PIJ, algo que es perceptiblemente menor en las consultas de NP, probablemente porque en pediatría se suele hacer
el corte de edad en pacientes hasta 14 años, y en psiquiatría hasta los 18 años.
Por otra parte, existe gran acuerdo entre ambas especialidades en considerar al TDAH como una enfermedad crónica, en la
necesidad de una intervención multidisciplinar en su tratamiento y en el establecimiento de objetivos concretos en la valoración de la evolución del niño hacia la mejoría. También existe
acuerdo en que la decisión para el inicio del tratamiento farma-
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cológico se basa en la repercusión funcional, como es la escolar,
y la conductual de los síntomas nucleares del trastorno, así como en la recomendación de utilizar asociadas la terapia de comportamiento y la farmacológica.
En el presente trabajo quisimos también comparar las pautas de manejo del TDAH en nuestro medio en comparación con
las recomendaciones de la AAP. De la encuesta se desprende
que dichas normas se cumplen totalmente en el 10% de los mejores centros cuantificados según la técnica ABC, aunque el
porcentaje medio de cumplimiento de todos los centros mostraba cifras menores, no cumpliéndose totalmente dichas recomendaciones, especialmente en las recomendaciones diagnósticas (Figura). Una limitación del estudio la encontramos en el
método de recogida de los datos, al tratarse de una estimación
sobre el método de actuación de cada médico entrevistado y no
de datos reales de actuación que se hubieran conseguido si los
datos procedieran de historias clínicas individuales de pacientes. Sin embargo, consideramos que los resultados deben ser
muy cercanos a la realidad clínica.
Son bien conocidas las diferencias entre los criterios diagnósticos del TDAH según se utilice el DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), utilizado mayoritariamente en Norteamérica, y la CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud, utilizado más en Europa. El primero es menos
restrictivo que el segundo, razón por la que las tasas del trastorno son algo más elevadas en Norteamérica. El trastorno hipercinético descrito en la CIE-10 define un síndrome más grave
y menos frecuente. Por ello, si se siguen los criterios de la
CIE-10, es más probable que los niños con el tipo inatento se
encuentren por debajo del umbral diagnóstico y su trastorno
quede sin detectar, produciéndose así un falso negativo (menor
sensibilidad y mayor especificidad). Por otro lado, al usar criterios del DSM-IV, es más probable diagnosticar en el niño formas de hiperactividad e inatención leves, teóricamente normales para la edad, con mayor riesgo de obtener falsos positivos en
el diagnóstico (menor especificidad y mayor sensibilidad) [15].
Por otra parte, han sido escasos los estudios clínicos en Europa
que han valorado la validez y la aplicabilidad de los métodos
utilizados en el estudio del TDAH en Norteamérica. En una reciente publicación, se estudian las características de 604 niños y
adolescentes norteamericanos con TDAH, y se comparan con
otro grupo de 665 pacientes europeos, africanos y australianos,
utilizando los mismos criterios de inclusión y de valoración
diagnóstica. Las únicas diferencias significativas estaban en que
en el grupo norteamericano había más niñas que niños y en que
existía una mayor gravedad de los síntomas en el grupo no norteamericano. Ello demuestra que cuando se utilizan criterios
diagnósticos estandarizados, las poblaciones identificadas resultan similares [16].
En vista a una mejor calidad en el manejo de estos pacientes, no cabe duda de que se hace necesario establecer pautas comunes de actuación entre psiquiatría infantojuvenil y neuropediatría, especialmente en aquellos puntos en que no existe un
acuerdo completo. También consideramos importante la necesidad de establecer en el ámbito nacional guías de manejo del
TDAH, similares a las recomendaciones de la AAP [5,6], de la
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [17] o
del National Institute for Health and Clinical Excellence, de
próxima publicación [18].
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A. MARTÍNEZ-BERMEJO, ET AL
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EVALUATION OF THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER IN SPAIN USING THE ACHIEVABLE BENCHMARKS OF CARE (ABC) TECHNIQUE
Summary. Introduction and aims. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is currently of great interest to the public
and the diagnostic process, evaluation of the follow-up and therapeutic strategies in these patients are the subject of a fierce
debate. In this study we assess compliance with the ADHD diagnostic and therapeutic guidelines in Spain, in relation to the
American Academy of Pediatrics (AAP) guidelines, and it is measured using the Achievable Benchmarks of Care (ABC)
technique. Subjects and methods. The study involved 215 specialists, 138 child and youth psychiatrists, and 77 neuropaediatricians. Questions were selected to elicit responses on compliance with the AAP diagnostic (1 to 5) and therapeutic
(1 to 5) guidelines. The ABC technique, developed at the University of Alabama, Birmingham, USA, was applied for the
analysis. Results. The degree of compliance with the diagnostic guidelines was: guideline 2, 63.1% (ABC 100%), guidelines 3
and 4, 65.8% (ABC 100%) and guideline 5, 87% (ABC 100%); and in the treatment guidelines: guideline 2, 87.1% (ABC
100%) and guideline 3, 71.2% (ABC 100%). Conclusions. Compliance with the AAP guidelines for treating patients with
ADHD is higher than observance of the diagnostic guidelines. In 10% of the best centres (ABC) compliance reaches 100% of
all the guidelines, a high degree of adherence to the US guidelines, although compliance with them is not mandatory in our
clinical area. [REV NEUROL 2008; 47: 451-6]
Key words. ADHD. Attention deficit hyperactivity disorder. Benchmarks. Diagnosis. Guidelines. Infantile. Treatment.
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