Download Dr. Rodolfo Sansalone y colaboradores

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Implante de cardiodesfibrilador automático a través de una vena cava
superior izquierda persistente
Rodolfo Sansalone, Juan A rmentano, Téc. Beatriz Lifchitz, Téc. Sergio Veleche
Sanatorio Güemes
Resumen. La persistencia de la vena cava superior izquierda es una anomalía infrecuente que puede causar dificultades durante el
implante de dispositivos de estimulación cardíaca. Su reconocimiento durante la cirugía y la implementación de las maniobras necesarias permite realizar la intervención con la misma eficacia que en los casos con anatomía venosa normal, sin necesidad de recursos
excepcionales o mayores. En el caso que se presenta se implantó un cardiodesfibrilador automático a través de una vena cava superior
izquierda, detallándose la técnica y los recursos que se han sugerido para el éxito de la intervención.
Rev Electro y Arritmias 2009; 4: 149-151
La vía de abordaje habitual para la implantación de los dispositivos eléctricos intracardíacos es la vena cava superior.
En el 0,1% al 0,5 % de la población general, y hasta en el
10% de personas con malformaciones cardíacas congénitas, persiste hasta la vida adulta una vena cava superior izquierda (VCSI), que constituye la anomalía más frecuente
de las grandes venas intratorácicas1,2. En ocasiones, la vena
cava superior derecha (VCSD) está ausente y en otras coexisten ambas venas cavas superiores, que incluso pueden
estar interconectadas1.
En la vida fetal, la sangre venosa del sector cefálico es transportada a través de las venas cardinales anteriores derecha
e izquierda, que normalmente se unen por una anastomosis
intercardinal. En el desarrollo habitual, la vena cardinal
anterior izquierda desaparece y su tejido remanente genera
el ligamento de Marshall; su persistencia total en la vida
adulta da origen a una VCSI.
Esta anomalía vascular congénita habitualmente no causa
síntomas y se detecta durante procedimientos invasivos,
como la implantación de dispositivos cardíacos antiarrítmicos por la vía intravascular.
En varias comunicaciones se la describió durante el implante de marcapasos3, cardiodesfibriladores4 y resincronizadores cardíacos5, constituyendo un desafío particular
para el operador por la distorsión anatómica encontrada.
En este artículo describimos nuestra primer experiencia
con esta anomalía durante el implante de un cardiodesfibrilador unicameral.
plantación de un CDI.
El abordaje venoso se efectuó por punción de la vena
subclavia izquierda; al pasar la cuerda-guía a través del
introductor se observó que ella seguía un trayecto inusual
por el lado izquierdo del esternón (Figura 1). Se corroboró
fehacientemente que no se trataba de un trayecto arterial
dado que el sangrado proveniente de la aguja de punción
era de coloración y presión venosa, y además, porque al
avanzar la cuerda se advirtió que desembocaba en la aurícula derecha a través del seno coronario. Luego se colocó
un introductor peel-away de 9 Fr y por éste se avanzó un
catéter-electrodo de desfibrilación con “bobinado” doble
hasta la aurícula derecha. Una vez allí se intentaron tres
pasajes al ventrículo derecho que resultaron estériles; en el
cuarto intento, utilizando un mandril estilete con una curvatura aproximada de 120 grados se logró atravesar el plano tricuspídeo y se llegó a la punta del ventrículo derecho,
obteniendo una posición radiológica óptima (Figura 2).
Al realizar las mediciones habituales se obtuvieron los
siguientes valores: umbral de estimulación: 0,7 V; voltaje
de la onda R: 18 mV; impedancia de estimulación: 1050
ohmios. A continuación se indujo fibrilación ventricular
que revirtió con un choque de 20 Joules y 60 ohmios de
impedancia y se completó la implantación del dispositivo
Descripción del caso
Un paciente de 70 años, médico de profesión, fue derivado
para su evaluación después de un episodio de taquicardia
ventricular uniforme sostenida (TVSM), bajo tratamiento
crónico con amiodarona, que no revirtió con lidocaína y
requirió cardioversión eléctrica. Seis años antes, el paciente sufrió un infarto agudo de miocardio y fue sometido a
cirugía de revascularización miocárdica.
Durante su internación se realizó un ecocardiograma, que
mostró un deterioro moderado de la función sistólica del
ventrículo izquierdo, y una cinecoronariografía, que reveló
lesiones coronarias no revascularizables. Se indicó la imCorrespondencia: Rodolfo Sansalone
Francisco Acuña de Figueroa 1240, CABA CP C1180AAX
Teléfono 011-4959-8200
Email: [email protected]
Recibido: 14/09/2009
Aceptado: 24/11/2009
Figura 1. Imagen radioscópica: en el centro se observa la columna
vertebral y las suturas esternales de la cirugía de revascularización
previa. A la derecha de la imagen, la cuerda desciende a la izquierda
del esternón y se introduce en el seno coronario. La delgada densidad que atraviesa verticalmente la imagen corresponde a cables
accesorios apoyados sobre el cuerpo del paciente.
Rodolfo sansalone y col.
Figura 2. Se observa que el catéter-electrodo desciende a la izquierda de la columna vertebral, con una primera curva al ingresar
al seno coronario, y otra curva de ángulo cerrado en la aurícula
derecha desde donde se dirige hacia el ventrículo derecho.
sin otros inconvenientes. En las figuras 3 y 4 se observa, en
el par radiológico de tórax, la posición del catéter-electrodo
ya finalizado el implante.
En el seguimiento temprano y a los tres meses se comprobó
el funcionamiento adecuado del cardiodesfibrilador.
Comentario
segmento proximal del seno coronario, que suele hallarse
dilatado, y a través de él, en la aurícula derecha.
La mayoría de los artículos publicados se refiere a la implantación de marcapasos3, dado que se describió alguna
asociación entre la anomalía que nos ocupa y trastornos
de la conducción aurículo-ventricular 9, pero también hay
publicaciones en las que se describe este hallazgo durante
el implante de otros dispositivos4, 5. En todos se llama la
atención acerca de la dificultad técnica no tanto para abordar la aurícula derecha, sino para llegar hasta el ventrículo
derecho a través de la VCSI.
En el caso que describimos se trataba de implantar un cardiodesfibrilador automático, que conviene ubicar en el lado
izquierdo dado que el umbral de desfibrilación suele ser
menor y el trayecto del catéter-electrodo es más directo.
Desconocemos si en nuestro paciente la VCSD estaba también presente y si un tronco innominado comunicaba a ambas venas, porque si bien la cuerda no se podía llevar hasta
el lado derecho del corazón, se podría haber inyectado contraste para demostrar la ausencia de la VCSD. No obstante,
al observar que el trayecto de la cuerda-guía conducía sin
dificultades hasta el seno coronario y desembocaba en la
aurícula derecha, se desestimó la posibilidad de investigar
al comienzo la presencia de una VCSD y utilizarla como
acceso, porque era innecesario, y se prosiguió para intentar
completar el implante.
Una vez en la aurícula derecha, existen dificultades para
introducir el catéter en el ventrículo derecho, dado que
el extremo distal de ese elemento tiende a curvarse lejos
del orificio tricuspídeo. Además, adquiere un ángulo muy
cerrado entre su ingreso a la aurícula derecha por el seno
coronario y su trayecto hacia el plano tricuspídeo, de manera que en cada intento de ubicarlo en el ventrículo derecho
el catéter suele ser rechazado hacia la aurícula derecha.
Para facilitar el pasaje del catéter al ventrículo derecho se
describieron varias técnicas, entre las que cabe mencionar
las siguientes: usar un estilete con extremo distal con forma
de “cola de chancho”10, preformar el estilete de manera que
La persistencia de la VCSI encontrada durante el implante
de dispositivos intracardíacos constituye un verdadero desafío para el operador, ya que la anatomía venosa alterada
limita las posibilidades de maniobrar con comodidad el/
los catéter/es.
Se deben tener en cuenta diversas condiciones particulares,
como la variada anatomía que puede hallarse (una o dos
venas cavas superiores, interconectadas o no, malformaciones cardíacas asociadas), la patología del
paciente y el dispositivo a implantar.
Con respecto a la anatomía, en la gran mayoría de los casos el operador desconoce la
existencia de la malformación venosa antes
del implante. Rara vez se presume el defecto
con antelación mediante estudios complementarios; en algunos casos puede verse un arco
rectificado en la región de la arteria pulmonar
izquierda en una radiografía6, y en algo menos
de dos tercios de los pacientes puede sospecharse su presencia por el aumento del tamaño
del seno coronario y el grado de dextroposición cardíaca mediante ecocardiografía7.
Por otra parte, la persistencia de la VCSI tiene
distintas formas de presentación. Puede asociarse con la ausencia completa de VCSD o
con atresia de su desembocadura, aunque en
el 68% de los casos un tronco venoso innominado comunica ambas venas cavas superiores
y la VCSD también se encuentra permeable1.
La ausencia de VCSD con persistencia de Figura 3. Posición final en radiografía de tórax (frente) con el trayecto inusual del
VCSI se asocia con frecuencia con el situs in- catéter-electrodo descendiendo por el lado izquierdo del tórax hasta ingresar al
versus, situación muy rara en el situs solitus8. corazón. Se ve la curvatura que adquiere en la aurícula derecha y su ingreso al
ventrículo derecho, con el electrodo proximal de desfibrilación que queda alojado
Por lo común, la VCSI persistente drena en el en el seno coronario.
150
ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N° 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009
Implante de cardiodesfibrilador automático a través de una vena cava superior izquierda persistente
pasar desde el seno coronario hacia el ventrículo derecho no queda fijo en éste; en estos
casos puede intentarse la colocación de un
catéter-electrodo de fijación activa. A pesar
de lo mencionado, en algunos casos se fracasa
de todos modos y es imposible completar el
implante por esta vía, por lo cual se requiere
cambiar hacia un acceso desde el hemitórax
derecho, o realizar una cirugía mayor con implante epicárdico12.
De todos modos, es imperativo vigilar que el
catéter no sufra desplazamientos ulteriores,
circunstancia que no ocurrió en el caso que
describimos. En el seguimiento de otros casos
publicados tampoco se observó el desplazamiento tardío del catéter-electrodo.
En nuestro caso el “bobinado” de desfibrilación proximal quedó alojado dentro del seno
coronario, por lo cual es pertinente mencionar
que esta posición del electrodo no se asocia
con oclusión o fibrosis del seno coronario10,13.
Figura 4. Radiografía de tórax de perfil. El catéter –electrodo ingresa al corazón a
través del seno coronario, siguiendo un trayecto desde atrás hacia adelante, para En conclusión, si bien el hallazgo de esta
dirigirse hacia la punta del ventrículo derecho.
anomalía venosa plantea dificultades técnicas
para el implante de un cardiodesfibrilador audentro de la luz del catéter adopte la forma de L generando
tomático,
el
procedimiento
puede realizarse si se conocen
una curva bien amplia para que contornee la pared lateral
las
variedades
anatómicas
posibles y las maniobras que
de la aurícula derecha, forme una contracurva y luego indeben realizarse para la ubicación óptima del catéter, de
tentar el pasaje hacia el ventrículo derecho3,11.
Otro inconveniente descripto en la literatura es que, en modo de evitar una intervención más invasiva. Además,
muchos casos, por el ángulo agudo que toma el catéter al el funcionamiento del dispositivo es comparable al de los
casos con anatomía venosa normal.
Referencias
1. Nsali EN, Moore GW. Hutchins GM. Pathogenesis of persistent left
superior vena cava with a coronary sinus connection. Pediatr Pathol 1991;
11:261-269.
2. Campbell M, Deuchar DC. The left-sided superior vena cava. Br
Heart J 1954; 16: 426-439.
3. Dirix LY, Kersscbot IE, Fierens H, et al. Implantation of a dual chamber pacemaker in a patient with persistent left superior vena cava. Pacing
Clin Electrophysiol 1988; ll: 343-345.
4. Mattke S, Markewitz A, Dorwartb U, et al. Defibrillator implantation
in a patient with a persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 117-120.
5. Lane RE, Chow A, Mayet J and Davies W. Biventricular pacing exclusively via a persistent left-sided superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26 (Pt I ) 640-642.
6. Okreglicki AM, Millar RN. VDD pacing in persistent left superior
vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:1189-1191.
7. Zellers TM, Hagler DI, Julsrud PR. Accuracy of two-dimensional
echocardiography in diagnosing 1eft superior vena cava. J Am Soc Echo-
cardiogr 1989; 2:132-138.
8. Mooney DP, Snyder CL, Holder TM. An absent right and persistent
left superior vena cava in an infant requiring extracorporeal membrane
oxygenation therapy. J Pediatric Surg 1993;28:1633-1634.
9. Lenox Cc, Zuberbuhler JR, Park SC y col. Absent right superior vena
cava with persistent left superior vena cava: implications and management. Am J Cardiol 1980; 45: 117-122.
10. Zerbe F,Bornakowski J, Sarnowski W. Pacemaker electrode implantation in patients with persistent left superior vena cava. Br Heart J 1992;
67: 65-66.
11. Hsiao He, Kong CW, Wang JJ et al. Right ventricular electrode lead
implantation via a persistent left superior vena cava. An improved technique. Angiology 1997; 48: 919-923.
12. 12. Ramirez H, Milani A, Dubner S, Bruno C, Borracci R. Implante
de marcapasos bicameral con vena cava superior izquierda persistente.
Rev Argent Cardiol 2002; 70: 214-217.
13. Jones GK, Swerdlow C, Reichenbach DD y col. Anatomical findings
in patients having had a chronically indwelling coronary sinus defibrillation lead. Pacing Clin E1ectrophysiol 1995; 18: 2062-2067.
ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N° 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009
151