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Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Artículo de Revisión
DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222
Infecciones de Sistemas Marcapasos y Cardiodesfibriladores. Extracción de Electrodos Intracardiacos y Catéteres Endovasculares1
1
1
1
Dr. Víctor A Medina-Ravell, MTSVC., FACC, Dr. Otto A Medina-Malpica , Dr.Napoleon A
1
1
1
1
Medina-Malpica Dr.Victor Ortega-Marcano , Dr. Alejandro Acuña-Seijas, Dr. Luís A Rodrí1
1 2
guez-Salas, Dr. Pedro G.Escalona-Méndez , Dr. Lorenzo Telleria-Maymir
1
Unidad Privada de Arritmias Cardíacas y Medicina Interna
2
*Fundarritmia AC – Centro Médico “Guerra Méndez” y Centro Policlínico Valencia
Valencia-VENEZUELA
INTRODUCCION: La infección de sistemas
marcapasos, cardiodesfibriladores o catéteres endovasculares son una complicación
grave que puede incluso llegar a ser fatal.
Su manejo conlleva una serie de pasos
médicos, quirúrgicos y técnico - instrumentales que debe ser manejado por un equipo
multidisciplinario experimentado para lograr
que un aceptado procedimiento de alto riesgo sea exitoso.
una ruta diferente a la vía del implante
venoso. Electrodos de cardiodesfibriladores pueden requerir equipos de extracción especializado aun cuando el
tiempo de implante sea <1 año
Abordajes para extracción de electrodos:
Usualmente los electrodos son removidos a
través del mismo acceso venoso del implante, llamado vena del implante. Algunas veces accesos venosos alternos se requieren
de una vena que no es del implante inicial o
accesos venosos alternos (femorales, yugulares o subclavios). Otras veces los electrodos deben removerse vía trans-atrial o por
ventriculotomía.
1
DEFINICIONES (Heart Rhythm Society ):
Explantación de electrodo: procedimientos
simples de remoción del electrodo o el catéter por la misma vena del implante sin el uso
de instrumental especializado.
Extracción de electrodos: Es la remoción
de electrodos o catéteres que conlleva procedimientos más complejos
I.
Remoción de electrodos: Remoción
de un electrodo de marcapasos o desfibrilador usando cualquier técnica
II.
Explantación de electrodos: Remoción de un electrodo utilizando técnicas
simples de tracción (sin estiletes de fijación, cánulas telescopadas o instrumentales femorales)
III.
Extracción de electrodos: Remoción
de un electrodo implantado hace >1 año
o de un electrodo sin importar la duración del implante que requiera asistencia de un equipo especializado que no
está incluido en el típico paquete de implante y/o remoción de un electrodo por
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RECOMENDACIONES SOBRE ENTRENAMIENTO MINIMO Y VOLUMEN PARA
EL OPERADOR DE EXTRACCIONES Y
2-3
CENTROS
Médico En Entrenamiento
i.
Nivel del Operador : En entrenamiento
ii.
Mínimo número de cables:40 bajo supervisión,10 de CDI,10 de > 6 años de
antigüedad
iii.
Mínimo número de procedimientos : 30
iv.
Requerimientos adicionales: Calificado
implantador
Operador Primario Entrenado
v.
Nivel del Operador de Extracciones :
20/año
vi.
Mínimo número de cables :15/año
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Supervisor-Entrenador
Nivel del Operador de Extracciones : 75
total
viii.
Mínimo número de cables :30/año
ii.
vii.
Centro u Hospital no-docente
ix.
Nivel del Operador de Extracciones :20
total
x.
Mínimo número de procedimientos
:15/año
xi.
Requerimientos adicionales: 1 operador
primario
iii.
iv.
Centro u Hospital Docente
Mínimo número de procedimientos
:30/año
xiii.
Requerimientos adicionales: 1 supervisor entrenado
xii.
FACTORES ASOCIADOS A MAYOR
RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE
2
EXTRACCIÓN
2
i.
Índice de masa corporal: < 25kg/m
ii.
Co-Morbilidades: Edad, compromiso
importante de la función ventricular izquierda, diabetes mellitus avanzada,
insuficiencia renal, coagulaopatía, vegetaciones grandes
iii.
Cardiopatías congénitas: por la compleja anatomía
iv.
Número de cables: presentes o extracciones previas
v.
Mecanismo de fijación: activo o pasivo
vi.
Abordaje del implante previo: izquierdo?, derecho?, bilateral?
vii.
Geometría del cuerpo del electrodo: Noisodiamétrico
viii.
Electrodo de cardiodesfibrilador: complejidad de las bobinas
ix.
Tiempo de implantación : > de 1 año
x.
Electrodos especiales
y/o dañados:
Fallas de diseño o manipulaciones/fallas
provocadas
Preparación del paciente para el procedimiento
i.
Detallada historia clínica que revele
motivo de la indicación seguido de un
examen físico completo
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v.
vi.
vii.
viii.
ix.
Conocer, corregir o mejorar, dentro de
lo posible, alteraciones respiratorias, infecciosos preexistentes y parámetros
bioquímicos, de coagulación, pruebas
para Hepatitis B,C, HIV etc.
Descarte de embarazo en pacientes
jóvenes por el riesgo de la exposición a
la radiación
Discutir en detalle el caso con todo el
equipo médico-quirúrgico e ir preparado
para las diversas opciones terapéuticas
que surjan (tener plan A, plan B, plan C
etc.)
Radiología de tórax de alta definición en
proyecciones posteroanterior y lateral
(número y tipo de cables, localización),
Ecocardiografía (presencia y tamaño de
vegetaciones permite decidir entre extracción transvenosa o quirúrgica)
Venografía y Angio-TAC con contraste
(permite determinar trombosis venosa
para eventual venoplastia y sitios de
adherencias).
Modelos y características de los electrodos a extraer.
Preparar sangre y sus derivados
Explicar los riesgos al paciente y su
familia para obtener autorización escrita
y cubrir los aspectos médico-legales.
AMBIENTES QUIRURGICOS Y EQUIPAMIENTOS REQUERIDOS PARA REALI1-2
ZAR EXTRACCIONES
i.
ii.
iii.
iv.
93
Ambiente: Quirófano (preferido por
Fundarritmia AC), Sala de Hemodinamia
o Laboratorio de Electrofisiología
Radiología : Fluoroscopia con “calidad
de angiografía” con capacidad de almacenamiento de imágenes
Instrumental quirúrgico: Adecuados
para extracciones, implantaciones, reparación vascular, toracotomía, esternotomía y circulación extracorpórea disponible en el sitio
Instrumental de extracción: Estiletes,
guías, cánulas e instrumental de accesos yugular y femoral
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v.
vi.
vii.
viii.
ix.
Instrumental de implantación: Todo el
material usual: (guías, destornilladores
para cables y generadores, capuchones
de silicon, cables quirúrgicos,) e inusual
(ej. extensiones de cables) para un implante.
Marcapasos externo: Preferiblemente
con electrodo temporal de fijación activa
(ej. Medtronic Mod.# 6416). En pacientes totalmente marcapasos - dependientes y para mayor seguridad, utilizamos
un electrodo definitivo fijación activa como cable temporal - conectado a un
generador implantable usado el cual se
fija a la piel con seda 00.
Ecocardiografía: “en-línea” durante
todo el procedimiento.
Equipos de drenaje: Para pericardiocentésis, hemotórax
Presencia y apoyo del equipo de cirugía cardiotoráxica: Obligatorio en todo procedimiento de extracción. Un retardo de >5 min – 10 min para corregir
un desgarro de vena cava, atrio o una
perforación cardíaca puede ser fatal.
El día de la cirugía se canula la vía periférica con un catéter 18 o 16, se administra Midazolan endovenoso de 1 a 2
mgs previo a la entrada al quirófano, se
procede a introducir los datos del paciente
en el procesador TCI para la inducción de la
anestesia, usando Propofol a una concentración de 2mcg/ml durante la inducción,
cuidando de mantener una estabilidad hemodinámica y es aquí donde la técnica TCI
juega un papel fundamental. En casos pediátricos se usa el modelo farmacocinetico Paedfusor, en ancianos el Schnider y
en el grupo etario entre 12 y 50 años el modelo Marsh 1.6, esto con respecto al Propofol. El otro anestésico usado en nuestros
casos es el Remifentanilo, a una concentración de 3-6 ng/ml. Para el remifentanilo
en todos los grupos etarios se usa el modelo Minto. La relajación muscular para la intubación se realiza con Rocuronio a 0.6
mg/kg de peso.
Esta técnica nos permite mantener una estabilidad hemodinámica y una profundidad
anestésica adecuada. El monitoreo consiste
en presión arterial invasiva usualmente con
catéter # 20 en la arteria radial o 4F en arteria femoral, un catéter venoso central de 3
vías en vena subclavia, yugular o en vena
femoral en caso de necesidad, saturómetro
de oxígeno, capnografo y ECG de 3 canales. En nuestros casos no se usan gases
anestésicos y se mantiene la FiO2 con una
mezcla de O2/aire en un 50% y ventilación
mecánica.
El despertar es controlado regulando las
concentraciones en el sitio efecto o biofase
lo que nos permite un despertar suave y
rápido en los pacientes. Del quirófano los
pacientes se pasan a la Unidad de Cuidados Intermedios por 24 h para vigilancia
postoperatoria.
4-5
Manejo Anestésico
En todos nuestros casos utilizamos el TCI
(Target Control Infusión) mediante un sistema bomba-jeringa basado en modelos Farmacoquinéticos / Farmacodinámicos (o
PK/PD) que permite al anestesiólogo fijar la
concentración requerida de una droga a
nivel plasmático o de su sitio efecto o biofase (cerebro), para cada paciente, de acuerdo a sus datos: sexo, edad, peso, talla y de
esta forma controlar la profundidad anestésica. Los procesadores de TCI de última
generación (Syramed uSP6000), como los
usado por nuestro servicio, vienen dotados
de diferentes modelos farmacocinéticos que
realizan cálculos matemáticos avanzados
para alcanzar una dosis exacta en cada
paciente de acuerdo a datos demográficos
introducidos previamente.
Nuestros pacientes una vez ingresados son
evaluados la noche anterior al procedimiento por el anestesiólogo del caso, se premedica usualmente con una benzodiazepina.
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9-19
Procedimiento Quirúrgico
Con todos nuestros pacientes seguimos los
pasos (I-IX) señalados en la sección “Preparación del paciente para el procedimiento”
utilizando Ecocardiografía Transesofágica
(ETT), línea arterial, porque ambos son
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indicadores complementarios muy precoces
y confiables de eventuales complicaciones
del procedimiento (desgarros, perforaciones, taponamiento cardíaco, etc.) y ver la
respuesta a terapias aplicadas, seguir, abortar el procedimiento o pasar a cirugía cardiotoráxica de emergencia etc.
3. Disección y liberación del generador y
(los) catéteres a extraer hasta su entrada en la vena del acceso previo.
4. Bajo fluoroscopia de alta definición,
colocación de estilete de fijación hasta
la punta del electrodo a extraer. Retracción del hélix con el destornillador del
electrodo. En casos con electrodos con
luz obstruida y/o dañada, utilizar extensor de electrodo (Fig. 1-B).
5. Una vez preparado el electrodo a extraer se procede a colocar estilete de fijación (Figs. # 1-A y 2), cuyo terminal en
asa se fija con ligadura de seda. Se pasan ambos a través de la cánula seleccionada de preferencia por el operador
(manual, rotacional, radiofrecuencia o
laser).
Resumen del procedimiento:
1. Colocación de cable de marcapasos
temporal (vía venosa femoral o subclavia), parche multipropósito de monitoreo
ECG y Cardioversión/Desfibrilación, colocación de Foley vesical.|
2. Lavado, desinfección, y aislamiento de
piel de tórax y ambas regiones femorales
Figura 1: Instrumental de extracción para abordaje superior e inferior (Cook Vascular Inc.).
7. Manteniendo control radiológico y alineación con el electrodo a extraer, con cualquiera de las cánulas a utilizarse (manuales, rotacionales, radiofrecuencia o laser).
La primera se fija con la pinza de doble
acción o Pin Vise [Fig # 1-D-Cook Vascular] y en las otras se usa el sistema de
corte activo [Evolution], pulsos de radio-
6. Bajo control radiológico se alinean en
paralelo, sin ángulos, la ahora unidad
operacional
cánula
de
extracción
>guía>electrodo a extraer. Se vence o
corta las adherencias del periostio que
frecuentemente atrapa el electrodo a extraer hasta llegar a la luz de la vena.
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encontrar obstáculo para avanzar en la
vena y así sucesivamente hasta lograr
llegar hasta la punta del electrodo a extraer con movimientos de tracción y contratracción para evitar invaginación y/o
avulsión miocárdica
frecuencia [PeRFecta] de Cook Vascular
o pulsos del laser [Spectranetics]. Con
cualquiera de los sistemas seleccionados
se hacen movimientos rotacionales (derecha e izquierda) con la parte interna
avanzando luego la parte externa hasta
Figura 2: Sistemas de extracción y generador laser (Spectranetics)
La Técnica Transyugular o Abordaje de
19-21
Pisa
Es una exitosa y eficiente técnica de extracción de electrodos ideada por el Grupo de la
Universidad de Pisa (Italia) liderizado por
Bongiorni, Soldati y Colaboradores, que
utiliza como vía de acceso punción e introductores de la vena yugular interna derecha
o en su defecto, la vena subclavia ipsilateral, siendo primera opción para extraer cables flotantes con punta adherida y secundariamente en casos de imposibilidad de
lograr el abordaje por el sitio venoso de
entrada del electrodo a extraer. En su vasta
8. Una vez extraído el electrodo y a través
de la parte externa de la cánula telescopada que no se ha retirado, se pasa una
guía metálica que usualmente se lleva
hasta la aurícula derecha baja o a la vena cava inferior. Esto permite pasar el
dilatador y la camisa de un introductor
fragmentable o peel-away para pasar
el/los nuevo(s) electrodo(s) a implantar.
9. El bolsillo debe debridarse siempre,
remover la cápsula, muy especialmente
cuando se trata de un área infectada.
Este material debe cultivarse al igual
que la punta y el terminal del electrodo
extraido.
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experiencia reportada permitió remover
todos los electrodos.
15
Un abordaje similar , sin punciones ni introductores, utiliza disección sobre el
músculo esternocleidomastoideo para acceder a la vena yugular interna derecha y luego instrumental laparoscópico que son utilizados para extraer electrodos previamente
seccionados que se han retraido en la circulación central. Una vez llevado a la superficie se utiliza un estilete de fijación y una
cánula manual para extraer el cable.
hospitalización, infección del nuevo sistema
en sitio carente de infección previa
En centros reportando >975 extracciones de
electrodos las complicaciones mayores están en el orden de: 0.4-3.5 % de los casos y
muerte en 0-0.08%
Menores: derrame pericárdico pequeño,
hemotórax no requiriendo intervención,
trombosis en la vena del implante requiriendo tratamiento médico, migración de fragmento del cable sin secuela, arritmias requiriendo cardioversión, hematoma del bolsillo
requiriendo reintervención, desplazamiento
del electrodo, transfusión de sangre debido
a sangramiento intraoperatorio, infección
local.
Tiempo para re-implantación, ruta y técnicas
i.
Debe ser evaluado en profundidad antes de la extracción programada ya que
la indicación original pudiera no existir
ahora.
ii.
En pacientes con infección previa debe
seguirse las recomendaciones de la
IDSA, debridamiento completo del bolsillo, utilizar acceso contralateral. En pacientes marcapaso - dependientes y el
acceso venoso no es deseable por riesgo de reinfección o dicho acceso no es
23-24
con
posible, la alternativa epicárdica
sistemas totalmente extravenosos es
23,24
(Figs # 8,11).
una opción válida
En pacientes sin infección previa e indicación de re-implante puede hacerse a continuación de la extracción
METODOS E INSTRUMENTAL DE EXTRACCION (Figs: # 1 - 2) :
I.
Tracción Simple: Utilizando instrumental típicamente suplido para el implante
(ej. estiletes convencionales (no-fijación)
y clips o destornilladores para retracción
de hélix) a través de la misma vena del
implante.
a. Equipos y Dispositivos de Extrac9-18
(Figs #1-2):
ción
a. Estiletes de fijación activa Fijación son instrumentos especiales de tracción diseñados para fijarse a todo lo largo del
conductor del electrodo o muy
cerca de su punta el cual mejora las propiedades tensiles evitando elongación del cuerpo del
cable durante la tracción.
EXTRACCION “HIBRIDA”: Esta opción
está siempre presente en cualquier caso de
extracción. Implica combinar abordajes superiores e inferiores e instrumentales apropiados para casos con fractura de alguna
parte del electrodo (Fig.# 9)
i.
1-3,22,25
:
COMPLICACIONES
Se clasifican en mayores y menores e incluyen:
Mayores: muerte, avulsión miocárdica, taponamiento cardíaco, desgarro vascular,
hemotórax, neumotórax, embolismo pulmonar, paro respiratorio/complicación anestésica, accidente cerebrovascular provocando
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ii.
97
Liberator y Wilkoff locking stylets  [Cook Vascular Inc],
Spectranetics
[LLD-EZ,
EZTracking, EZVisibility], instrumental de agarre-activo ejs.
“snares”, suturas, o sistemas de
atrapamiento [Byrd Femoral
Working Station, Needle´s Eye
Snare] ).
b. Los Estiletes de Sistema
Extensor de electrodo o BullJUL 13 Vol. 4 No. 1
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b.
c.
d.
e.
f.
g.
dog™ (Fig # 1-B): Utilizado
cuando hay electrodos manipulados y/o dañados previamente
o cuando hay ausencia de luz
en el cable.
Fijador hueco de cánulas o Pin Vise™: Utilizado para incrementar fuerza
de prensión de cánulas específicas de
extracción. Su diseño hueco y control de
agarre en los 2 extremos permite el paso de estiletes de fijación o extensiones
de electrodos
Cánulas Mecánicas: Cánulas de Acero,
Teflon, Polipropileno u otros materiales
que requieren avance manual dentro de
la vena y su capacidad de romper la fijación fibrótica lo cual depende de las
propiedades mecánicas de la cánula
aquí utilizada.
Cánulas Telescópicas: Cualquier cánula de extracción puede ser utilizada
como “cánula única” o “en pareja” de
una segunda cánula. La ventaja de usar
ambas es por la flexibilidad de la cánula
interna y la rigidez de la cánula externa
para prevenir acodaduras y para mejorar el avance sobre el electrodo a extraer sin sobre-traccionamiento del
mismo. La cánula externa es usualmente mecánica aunque la cánula interna
utilice alguna otra tecnología como: laser, electroquirúrgica o rotacional
Cánulas Laser: Cánulas que emplean
un rayo láser ultravioleta con LC de
308nm que permite vaporizar las adherencias fibróticas
Cánulas Electroquirúrgicas: Son cánulas
de disección endovascular que utilizan
energía de radiofrecuencia emitida entre
dos electrodos en la punta de la cánula
para seccionar las fijaciones fibróticas
(vena-electrodo o electrodo-electrodo).
Cánulas Rotacionales: Son cánulas
equipadas con un mecanismo de rotación horaria y las nuevas versiones lo
hacen de manera horaria y antihoraria
(o derecha e izquierda) de una cuchilla
de acero ubicada en la punta de la cá-
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nula que corta las adherencias fibróticas
vena-electrodo.
CRITERIOS PARA EXTRACCION DE
1-2
ELECTRODOS
Criterios del Colegio Americano de Cardiólogos (ACC), de la Asociación Norteamericana del Corazón (AHA) y la Sociedad de
1-2
Ritmología (HRS)
Clasificación de Recomendaciones
Nivel de Evidencia
I.
II.
III.
y
Clase I: Condiciones para las cuales
hay evidencia y/o acuerdo general que
un procedimiento o tratamiento dado
es útil o efectivo
Clase II: Condiciones para las cuales
hay conflicto de evidencia y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.
a. IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad /Eficacia.
b. IIb: La utilidad/eficacia no está
tan bien establecida por la evidencia/opinión.
Clase III: Condiciones para las cuales
hay evidencia y/o acuerdo general que
el procedimiento/tratamiento no es útil o
efectivo, y en algunos casos puede ser
dañino
NIVEL DE EVIDENCIA:
Nivel de Evidencia A: La data presentada
es producto de múltiples estudios clínicos
randomizados o meta-análisis
Nivel de Evidencia B: La data presentada
procede de un estudio randomizado único o
de estudios no-randomizados.
Nivel de Evidencia C: La data presentada
procede del consenso de opinión de expertos, estudios de casos o de cuidados rutinarios
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NOTA: La asignación a un Nivel de Evidencia B o C no debe interpretarse como
una “recomendación débil”
INFECCION
6-8,25
II.
(Figs # 3-9):
Clase I:
I.
La extracción completa de cable(s) y
generador se recomienda en todo paciente con infección del sistema evidenciada por endocarditis valvular, endo-
carditis de los cables o sepsis (Nivel de
Evidencia: B)
La extracción completa de cable(s) y
generador se recomienda en todos los
pacientes con infección del bolsillo evidenciada por erosión y/o absceso de éste, adherencia a piel o drenaje crónico
de una fístula sin evidencia clínica de
compromiso de la porción transvenosa
del sistema de cables (Nivel de Evidencia: B)
Figura 3 Infección del bolsillo del cardiodesfibrilador
III.
IV.
no-contaminantes (Nivel de Evidencia:
B)
La extracción completa de cable(s) y
generador se recomienda en todos los
pacientes con endocarditis valvular sin
que exista compromiso definitivo de los
cables y/o del generador (Nivel de Evidencia :B)
La extracción completa de cable(s) y
generador se recomienda en pacientes
con bacteremia oculta a gran-positivos,
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Clase IIa:
I.
La extracción completa de cable(s) y
generador es una indicación razonable
en pacientes con una persistente bacteremia oculta a gran-negativos (Nivel de
Evidencia B)
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Clase III
I.
La remoción de dispositivos cardíacos
electrónicos implantados
(o CIED)
que presenten infección superficial o incisional sin compromiso del dispositivo
y/o cables (Nivel de Evidencia :C)
II.
La remoción de un CIED no está indicada para tratar bacteremia crónica debida
a otra fuente distinta a un CIED cuando
se requiere antibioticoterapia supresiva
crónica (Nivel de Evidencia : C)
Figura 4: Endocarditis infecciosa: Imagen ecocardiografía transesofágica de vegetación sobre el electrodo
INFECCION DE MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES: MANEJO FARMACOLO6-8,25
GICO
Primaria: Contaminación al momento del implante del dispositivo.
Secundaria: Debida a bacteremia de
otro origen. Incidencia: 0.8-5.7%
4. FACTORES DE RIESGO:
a. Diabetes, enfermedad maligna subyacente
b. Edad avanzada
c. Inexperiencia del operador
d. Anticoagulantes, esteroides,
disfunción renal (depuración
de creatinina < 60ml/min)
e. Insuficiencia
cardíaca
,
marcapasos previo
LA INFECCION PUEDE SER:
1. INFECCIÓN DEL BOLSILLO:
Tejido subcutáneo del bolsillo
Segmento subcutáneo del cable
2. INFECCIÓN PROFUNDA:
Porción intravenosa del cable
Infección endovascular
Endocarditis
3. MODO DE INFECCIÓN:
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100
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Figura 5: Material fibroso adherido al electrodo ahora removido con cánulas rotacionales
5.
6.
7.
PATOGÉNESIS:
a. Infección del bolsillo
b. Contaminación
perioperatoria
con flora bacteriana de piel
c. Infección profunda: ocurre primariamente en la porción intracardíaca del electrodo
MICROBIOLOGÍA:
a. Estafilococo aureus y Estafilococo coagulasa negativo (65-75%)
infección del bolsillo y 89 % de
endocarditis .Predominio meticilino-resistente
b. Estreptococo - Corinebacterium
SP- Propionibacterium acnes
c. Bacilos Gram negativos : Pseudomona aeruginosa, E.coli
d. Candida SP
DIAGNÓSTICO:
a. Infección del bolsillo: Signos inflamatorios del lugar de implante
(Figs # 3,5)
b. Infección profunda :
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i.
8.
101
Endocarditis del lado derecho
ii. Vegetación
tricuspídea
(50%)
iii. Ecocardiografía transesofágica (Fig # 4)
TRATAMIENTO:
a. Antibióticos
i. Infección del bolsillo: tratamiento
inicial-empírico:
Vancomicina (30 mgs/kgp/dia dividido en 2 dósis no
superando 2 grs por dósis) o
ii. Daptomicina 10mgs / kg-p /
dosis diaria
iii. Infección Profunda: similar a
endocarditis bacteriana de
válvula nativa.
b. Extracción total del sistema
c. Implante de un nuevo sistema
(en quien lo requiera)
d.
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Figura 6: Imagen radiológica pre y post operatorias post-extracción
e.
Duración del Tratamiento :
i. Infección del bolsillo o subcutáneo: 10-14 días después de la extracción
ii. Infección profunda: 4-6 semanas
iii. Endocarditis por estafilococo meticilino-sensible:
1. Oxacilina 12 grs/d, 3
grs /cada 6h
iv. Endocarditis por estafilococo resistente y coagulasanegativo:
1. Vancomicina
30
mgs/kg-p/dia cada 12
horas y añadir Rifam-
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v.
vi.
102
picina 300-600 mgs /
via oral / dia) o
2. Daptomicina : 10 mgs
/ kg-p / dosis diaria
Endocarditis por estreptococo sensible a penicilina:
1. Penicilina
cristalina
:12-18 millones /24h
por 4 semanas
2. Ceftriazona; 2 gras
cada 24h IV por 4
semanas.
Endocarditis por enterococos :
1. Penicilina cristalina:
18-30 millones IV
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/24h por 4-6 semanas
mas
Gentamicina
3mgs/kg-p/dia. Dosis
dividida cada 8 horas
por 4-6 semanas o
2.
Ampicilina 12 grs /
cada 24h mas Gentamicina 3 mgs/kgp/24h .Dosis dividida
cada 8 horas por 4-6
semanas
Figura 7: Infección severa de bolsillo provocando endocarditis infecciosa en pacientes marcapasos dependiente con implante epicárdico post-extracción
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Figura 8: Endocarditis infecciosa: implante de sistema cardiodesfibrilador unicameral totalmente extravenoso
Figura 9: Extracción "híbrida" (superior e inferior) por fractura de la punta del electrodo
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DOLOR CRONICO
ra lo cual no hay alternativas aceptables.
TROMBOSIS O ESTENOSIS VENOSA (Figs # 10-11)
Clase I
I.
La remoción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con eventos
tromboembólicos significativos asociados con trombos en un electrodo
o fragmento de electrodo (Nivel de
Evidencia :C)
Clase IIa
I.
La extracción completa de cable(s)
y generador es razonable en pacientes con dolor crónico severo en
el sitio del dispositivo o en el sitio de
inserción de los cables que causa
molestias significativas al paciente
si éste no es manejable mediante
técnicas médicas o quirúrgicas y pa-
Figura 10: Extracción con cánulas de radiofrecuencia de 4 electrodos dañados e implante de un sistema
VDD en el mismo procedimiento
II.
III.
La remoción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con oclusión
bilateral de vena subclavia o Vena
Cava Superior(VCS) que impide la
inserción de un necesario electrodo
endocárdico (Nivel de Evidencia :C)
La remoción de electrodo(s) se recomienda en pacientes en quienes
se ha planificado la colocación de
un stent venoso en una vena que ya
contiene un cable endovenoso, para
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IV.
V.
105
evitar atrapamiento del cable (Nivel
de Evidencia :C)
La remoción de cable(s) se recomienda en pacientes con estenosis
u oclusión de VCS con síntomas limitantes marcados (Nivel de Evidencia :C)
La remoción de cable(s) se recomienda en pacientes con oclusión
venosa ipsilateral que impide acceso a la circulación venosa para coJUL 13 Vol. 4 No. 1
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locación de otro electrodo adicional
cuando existe una contraindicación
a usar el lado contralateral (ej. Fístula AV contralateral, shunt o acceso vascular, mastectomía. (Nivel de
Evidencia C).
te de cardiodesfibrilador). Nivel de
Evidencia:C
IV.
La extracción de electrodo(s) pude
ser considerada en pacientes que
requieren técnicas de imagenología
específica (ej: RMN) y que no pude
realizarse debido a la presencia de
un sistema CIED y para el cual no
hay técnicas disponibles alternas
para el diagnóstico (Nivel de Evidencia: C)
V.
La extracción de electrodo(s) pude
ser considerada en pacientes que
permitan la implantación de un sistema CIED- MRI Condicional (Nivel
de Evidencia : C)
Clase III
I.
La extracción de electrodo(s) no esta indicada en pacientes con electrodos funcionales y redundantes si
ellos tienen una expectativa de vida
menor a 1 año (Nivel de Evidencia:
C)
II.
La extracción de electrodo(s) no esta indicada en pacientes con una
conocida colocación anómala del
electrodo(s) a través de estructuras
distintas a las venosas normales o
cardíacas (ej. Arteria subclavia, aorta, pleura, atrio o pared ventricular,
mediastino) o a través de atrio venoso o ventrículo sistémico. Técnicas adicionales incluyendo respaldo
de cirugía cardiovascular puede ser
utilizada si el escenario clínico es
imperioso. Nivel de Evidencia :C
ELECTRODOS FUNCIONANTES
Clase I
I.
La extracción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con arritmias que comprometen la vida secundario a electrodo(s) atrapados
(Nivel de Evidencia :B)
II.
La extracción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con cables
que por diseño o falla, puede poner
en riesgo inmediato al paciente si se
deja en su sitio de implante (ej. ACCUFIX J Telectronics-fractura con
protrusión). Nivel de Evidencia :B
III.
La extracción de electrodo(s) se recomienda en pacientes con cables
que interfieren con el tratamiento
para el cáncer (radiación, cirugía reconstructiva). Nivel de Evidencia :C
Clase IIb.
I.
La extracción de electrodo(s) pude
ser considerada en pacientes con
cables funcionales abandonados
que presentan riesgo de interferencia con la operación o funcionamiento de un CIED activo(Nivel de
Evidencia :C)
II.
La extracción de electrodo(s) pude
ser considerada en pacientes con
cables funcionantes pero que debido a su diseño o falla puede representar al paciente un riesgo potencial a futuro si es dejado en su sitio
de implante (ej. Electrodo ACCUFIX
sin protrusión). Nivel de Evidencia :
C
III.
La extracción de electrodo(s) pude
ser considerada en pacientes con
cables funcionantes pero que no están siendo utilizados (ej. Cable de
ventrículo derecho luego de implanwww.ria-online.com
ELECTRODOS NO FUNCIONANTES
( Figs # 9-A y 10 A y B )
Clase I
I.
La extracción de electrodos se recomienda en pacientes con arritmias que comprometen la vida del
paciente y son debidas a electrodos
retenidos o fragmentos de electrodos (Nivel de Evidencia :B)
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II.
III.
La extracción de electrodos se recomienda en pacientes que debido
a su diseño o falla, puede significar
una amenaza inmediata al paciente
si no se extraen (ej. Fractura del Telectronics ACCUFIX J con protrusión de la guía de retención). Nivel
de Evidencia:B
La extracción de electrodos se recomienda en pacientes que interfie-
IV.
ren con la operación de dispositivos
cardíacos implantados. Nivel de
Evidencia : B
La extracción de electrodos se recomienda en pacientes con electrodos que interfieren con el tratamiento del cáncer (radioterapia/cirugía
reconstructiva). Nivel de Evidencia
C
Figura 11: Paciente con mastectomía bilateral por cáncer de mama, marcapasos-dependiente, daño de
electrodo ventricular y optimización a un sistema CRT-D para prevención secundaria de muerte súbita
Clase IIa
I.
La extracción de los cables es una
indicación razonable en pacientes
con electrodos que por su diseño o
falla pueden comprometer la vida
del paciente si son dejados en su sitio de implante (ejs. Telectronics
Accufix, Medtronic Sprint Fidelis, St.
Jude-Riatta). Nivel de Evidencia :C
II.
La extracción de los cables es una
indicación razonable en pacientes
en quienes la implantación de un
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III.
107
CIED requerirá o tiene más de 4
electrodos por un lado o 5 electrodos a través de la vena cava superior (VCS-Fig # 10). Nivel de Evidencia :C
La extracción de los cables es una
indicación razonable en pacientes
que requieren estudios específicos
de imagenología (ej. RMN o MRI) y
éstos no pueden hacerse por la presencia del sistema *CIED o DECI**
y para lo cual no hay otra técnica de
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visualización de imágenes alterna
para el diagnóstico. Nivel de Evidencia C
Clase IIb
I.
La extracción de electrodos puede
ser considerada al momento de un
procedimiento de implante de un
CIED o DECI en pacientes con cables no-funcionales siempre y cuando no exista una contraindicación
para hacerlo. Nivel de Evidencia :C
II.
La extracción de electrodos puede
ser considerada con la finalidad de
implantar un sistema CIED* o DECI** que sean RMN-Condicional.
Nivel de Evidencia :C
Clase III
I.
La remoción de electrodo(s) no está
indicado en pacientes con cables
no-funcionales si el paciente tiene
una expectativa de vida de menos
de 1 año Nivel de Evidencia: C
II.
La remoción de electrodo(s) no está
indicado en pacientes una conocida
colocación anómala de electrodos a
través de estructuras diferentes a
las normales venosas y estructuras
cardíacas (ej. Arteria subclavia, aorta, pleura, paredes atrial y ventricular o mediatino) o a través de un
atrio venoso sistémico o un ventrículo sistémico. Técnicas adicionales que incluyan respaldo de cirugía
cardiovascular puede ser usado si el
escenario clínico es convincente.
Nivel de Evidencia : C
mioterapia es usualmente “accidental” al
intentar administrarles la quimioterapia. El
diagnóstico se confirma con un estudio radiológico de tórax y debe actuarse sin pérdida de tiempo por los riesgos de infección,
arritmias mecánicas producidas por el catéter. Usualmente hacemos la extracción con
sistema Dormia 4F,extremando medidas de
asepsia y antisepsia, bajo sedación administrada por Anestesiólogo, en la Sala de Electrofisiología utilizando abordaje venoso yugular derecho o venoso femoral,. Si se requiere un nuevo sistema de quimioterapia
se coloca en el mismo procedimiento
PRINCIPIOS PARA IMPLANTACION DE
UN NUEVO SISTEMA LUEGO DE LA EXTRACCION DE UN SISTEMA INFECTA1,25
DO
Clase I
I.
Cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado para determinar
si existe una verdadera necesidad
de implantar un nuevo sistema. Nivel de Evidencia : C
II.
La implantación del sistema que reemplaza al extraído no debe ser
ipsilateral al sitio de la extracción.
Los sitios alternos preferidos son: el
lado contralateral, la vena ilíaca,
transatrial y el implante epicárdico.
Nivel de Evidencia C
Clase IIa
I.
Un nuevo sistema puede ser implantado en pacientes que no tienen
asociado vegetaciones valvulares o
en los cables pero si cultivos
preoperatorios positivos, cuando no
existe mas evidencia clínica de infección sistémica y los cultivos tomados después de las 24h de remoción se mantienen negativos por
lo menos 72h después de sembrados. Nivel de Evidencia C
II.
Un nuevo sistema puede ser implantado en pacientes que no tienen
asociado vegetaciones valvulares o
en los cables pero si cultivos positi-
* CIED= Cardiac Implantable Electronic Device.
**DECI=Dispositivo Electrónico Cardiaco Implantable
CASOS PEDIATRICOS DE EXTRACCION
POR FRACTURA Y EMBOLIZACION DE
CATETERES DE QUIMIOTERAPIA
(Figs # 12-14)
Es una situación que globalmente la consideramos de extrema urgencia por cuanto
habitualmente se trata de pacientes muy
jóvenes, inmunosuprimidos y el hallazgo de
la fractura y migración de su catéter de quiwww.ria-online.com
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vos de la punta del cable(s) y no
existe evidencia clínica de infección
sistémica y los cultivos tomados
después de las 24h de remoción se
mantienen negativos por lo menos
72h después de sembrados. Nivel
de Evidencia C
Figura 12: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia
III.
IV.
valvulares o del cable(s) por un lapso no menor a 14 días después de
la extracción del sistema infectado.
Sin embargo, hay opciones para reducir éste lapso incluyendo debridamiento de las vegetaciones e im-
Un nuevo sistema puede ser implantado en pacientes que no tienen
asociado vegetaciones valvulares o
en los cables pero si tuvieron sepsis
preoperatoria y hemocultivos positivos y no existe evidencia clínica de
infección sistémica y y los cultivos
tomados después de las 24h de remoción del sistema se mantienen
negativos por lo menos 72h después de sembrados. Nivel de Evidencia C
plante epicárdico del cable. Nivel de
Evidencia C
CONCLUSIONES:
I.
La extracción de cables de marcapasos y cardiodesfibriladores deben
ser siempre considerados procedimientos de alto riego y ser realizados en centros hospitalarios con
Es razonable dilatar la reimplantación transvenosa de un nuevo sistema en pacientes con vegetaciones
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programas establecidos de cirugía
cardiovascular cuyo personal debe
trabajar con auténtica mentalidad
de equipo, debidamente entrenados
en las diversas técnicas de detección y manejo inmediato de las
complicaciones. La participación de
un cirujano cardiotoraxico la consi-
deramos obligatoria en el proceso
de toma de decisiones preoperatorias y su presencia activa durante la
extracción, lo cual permite el manejo
inmediato y adecuado de cualquier
complicación que aparezca. Siempre se debe estar preparado para lo
peor
Figura 13: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia
II.
III.
Las Sociedades internacionales correspondientes (ACC, AHA, HRS,
ECAS) avalan las indicaciones aquí
descritas pero también reconocen
las condiciones únicas que rodean a
cada situación clínica de los pacientes.
Lo que no puede aceptarse es la
aplicación de éstas técnicas por
operadores que no estén adecuadamente entrenados o que ejercen
en instituciones médicas que no
proveen el nivel de soporte requerido para asegurar la seguridad de
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IV.
V.
110
los pacientes durante los procedimientos de extracción.
Tampoco es aceptable tratar la mayoría de infecciones de sistema “de
manera conservadora”. La terapia
curativa casi siempre requiere la
remoción de los cuerpos extraños
del sitio infectado con reimplantación de un nuevo sistema en sitios
alternos.
El uso de terapia supresiva con antibióticos debe ser reservada para
casos muy especiales y muy rara
vez (si es que alguna vez) efectuar
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VI.
una revisión y debridación de un
bolsillo infectado e implantar el
mismo equipo en el mismo sitio.
Las complicaciones ocurrirán periódicamente aún en los centros y manos mas experimentadas durante la
extracción endovenosa de electrodos y por ello la sobrevida del pa-
ciente requiere que el medico operador y su equipo de respaldo esté
siempre preparado. Es la respuesta
rápida de todo el equipo cardiovascular el que provee el mayor chance
de sobrevida al paciente sometido al
procedimiento de extracción.
Figura 14: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia
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