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FEBRERO 2012
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 532
Neumonía por Mycobacterium xenopi e infección diseminada extrapulmonar por Pneumocystis jiroveci.
Descripción
Se trata de un varón de 40 años,
A su llegada al hospital estaba febril
natural de Alemania y residente en Mallorca
(37,8ºC) y taquicárdico. En la exploración físi-
desde diez años antes, que no refiere viajes
ca se observaron unas lesiones blanqueci-
al extranjero. El paciente, diagnosticado de
nas en la orofaringe, sugerentes de candidia-
infección por el VIH-1 hace 16 años, no ha
sis oral o muguet. La analítica mostró una
seguido ningún tipo de control ni tratamiento
GGT ligeramente elevada, una amilasa muy
antirretroviral durante este período. Fue
elevada, una linfopenia aguda e hipotiroidis-
remitido a Urgencias del hospital por su
mo subclínico. En la radiografía torácica se
médico de atención primaria, a quien había
observó una lesión cavitada en el pulmón
acudido por un cuadro de pérdida de peso,
derecho. Se decidió el ingreso del paciente.
Caso descrito y
discutido por:
Carla López Causapé y
Estrella Rojo Molinero
Servicio de Microbiología
Hospital Son Espases
Palma de Mallorca
Correo electrónico:
[email protected]
astenia, tos sin expectoración, con fiebre y
sudoración nocturna ocasional, de 6 meses
de evolución.
1.
¿Cuál podría ser el origen de una lesión cavitada en pulmón en el
paciente seropositivo al VIH-1?
La cavitación pulmonar puede suceder
ra similar a la población general, mientras que en
como resultado de numerosas complicaciones
los pacientes más inmunodeprimidos las formas
asociadas al VIH-1, tanto de origen infeccioso
extrapulmonares y/o diseminadas son más fre-
como neoplásico. Las causas de origen neoplá-
cuentes. En este tipo de pacientes, la afectación
sico que habría que considerar son el sarcoma
pulmonar de la tuberculosis se manifiesta como
de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el carcinoma
adenopatías hiliares o mediastínicas e infiltrados
broncogénico, además de otros procesos idiopá-
en lóbulos medios o inferiores, siendo el infiltra-
ticos. Entre las causas infecciosas numerosos
do apical y la cavitación, característicos de la
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
agentes etiológicos podrían ser responsables
población general, poco frecuentes. Otras mico-
Servicio de Microbiología.
del cuadro.
bacterias como las del complejo Mycobacterium
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
El primer grupo de agentes etiológicos
avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium
que habría que considerar es el formado por
xenopi, etc. pueden producir infección pulmonar
Mycobacterium tuberculosis y otras micobacte-
en estados de inmunodepresión avanzados y,
rias, ya que la incidencia de estas infecciones es
con mayor o menor frecuencia, lesiones cavita-
muy elevada en estos pacientes. Las manifesta-
das en este órgano.
ciones clínicas de la tuberculosis varían en fun-
La aspergilosis es otra de las infeccio-
ción del grado de inmunodepresión del paciente.
nes pulmonares más comunes en estados de
Así, en pacientes con una cifra elevada de linfo-
inmunodeficiencia o neutropenia. La aspergilosis
citos CD4, la tuberculosis se presenta de mane-
invasiva pulmonar se manifiesta con la aparición
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Editado por:
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 532
de uno o varios nódulos pulmonares que, posteriormente, al avanzar la
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gráficas de América, África y Asia.
enfermedad, pueden cavitarse o bien crecer hasta formar una gran
Además de las micobacterias y los hongos mencionados, cier-
masa homogénea. El cuadro clínico incluye síntomas no específicos
tas bacterias pueden producir lesiones cavitadas en pulmón en este
como fiebre, tos y disnea, y en los casos de aspergilosis cavitada, dolor
grupo de pacientes: Nocardia asteroides, Rhodococcus equi, Legionella,
torácico y hemoptisis.
Pseudomonas aeruginosa, etc.
La neumonía por Pneumocystis jiroveci es también frecuente
en pacientes infectados por el VIH-1 con niveles de CD4 bajos. Gene-
Descripción (continuación)
ralmente se presenta como un cuadro subagudo de fiebre progresiva,
Se enviaron varias muestras de esputo a Microbiología para
tos no productiva y pérdida de peso. Aunque la imagen radiográfica más
cultivo de bacterias, hongos y micobacterias; la tinción de auramina
frecuente es un infiltrado bilateral retículonodular, también puede pre-
reveló la presencia de escasos bacilos ácido-alcohol resistentes, por lo
sentarse como infiltrados alveolares, lesiones quísticas, neumotórax
que se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida, etambutol e iso-
espontáneo, granulomas localizados o cavidades, entre otras.
niazida, y se pautó cotrimoxazol a dosis profilácticas. Se solicitó el
Otro posible agente causal que habría que considerar es
recuento de poblaciones linfocitarias, cuyos resultados mostraron unos
Cryptococcus neoformans ya que, a pesar de que tiene tropismo por el
niveles CD4/CD8 de 67/564 por mm3. Debido al profundo estado de
sistema nervioso central y suele producir meningitis, también puede
inmunodepresión del paciente, se realizó una punción lumbar y el líqui-
haber afectación extraneural y, en este caso, la afectación pulmonar es
do cefalorraquídeo extraído se envió a Microbiología para descartar
frecuente. En el paciente inmunodeprimido pero no infectado por el VIH
afectación del sistema nervioso central. Los cultivos de bacterias, hon-
la aparición de cavidades pulmonares es más frecuente que en el
gos y micobacterias del líquido cefalorraquídeo fueron negativos. Ade-
paciente infectado por este virus, donde la imagen más frecuente es un
más, se realizó una TAC craneal y otra torácico-abdominal. La TAC cra-
infiltrado intersticial.
neal reveló signos de atrofia cortical difusa, compatibles con un diag-
Asimismo, otra probable causa serían las micosis endémicas
nóstico de demencia asociada al sida, y la torácico-abdominal la pre-
oportunistas, como la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la paracoc-
sencia de numerosos nódulos afectando al tiroides, bazo, hígado y pán-
cidioidomicosis o la blastomicosis, características de ciertas áreas geo-
creas, además de la lesión cavitada en el pulmón derecho.
2.
¿Cuáles de los agentes etiológicos enunciados en la respuesta anterior pueden explicar los hallazgos de la
TAC torácico-abdominal?
M. tuberculosis y otras especies de micobacterias, especial-
Descripción (continuación)
mente las pertenecientes al complejo M. avium, podrían explicar estos
Se realizaron punciones aspirativas de los nódulos localizados
nuevos hallazgos, ya que la diseminación extrapulmonar es común en
en hígado y tiroides y el material obtenido fue enviado a Microbiología y
pacientes infectados por el VIH con recuentos de linfocitos CD4 inferio-
Anatomía Patológica para su análisis. En los cortes histológicos realiza-
res a 50 células/mm3. También serían compatibles con P. jiroveci, espe-
dos se observaron formas compatibles con P. jiroveci. Ante este hallaz-
cialmente si se ha recibido previamente pentamidina aerosolizada y los
go y, a pesar de no estar validada la técnica para este tipo de muestras,
recuentos de CD4 son muy bajos. Por último, el origen neoplásico de las
se decidió realizar una IFI sobre la muestra obtenida en la punción hepá-
lesiones tampoco puede descartarse.
tica. El resultado de la IFI confirmó que P. jiroveci era el agente causal
de las lesiones nodulares observadas en la TAC torácico-abdominal.
3.
¿Cuáles son los métodos disponibles para el diagnóstico de la infección por P. jiroveci?
El principal problema en el diagnóstico de infección por P. jiro-
tes estadios del ciclo biológico.
veci es que se trata de un hongo que no crece en los medios de cultivo
Del mismo modo, existen tinciones basadas en anticuerpos
disponibles, lo que limita su diagnóstico a la observación microscópica o
monoclonales marcados con fluoresceína, fosfatasa o peroxidasa. Son
al uso de métodos moleculares.
altamente específicas, sensibles y rápidas por lo que su uso está
Para la observación microscópica se pueden utilizar tinciones
ampliamente extendido en los laboratorios de Microbiología clínica,
no específicas como la de Gomori-Grocott o la de azul de O-toluidina;
siendo su principal inconveniente el coste económico y la necesidad de
ambas tiñen la pared quística, siendo la tinción de Gomori-Grocott el
disponer de un microscopio de fluorescencia (en el caso de marcado
método de referencia debido a su mayor sensibilidad. Sin embargo,
con fluoresceína). En la actualidad también se disponen de métodos
estas tinciones tienen la desventaja de que también tiñen las paredes de
moleculares para el diagnóstico, como la PCR, muy específica y con alta
otros hongos y levaduras. Por ello, se recomienda la combinación de
sensibilidad. Sin embargo, su utilidad es dudosa, dada la elevada tasa
estas tinciones con la de Giemsa, que además de permitir distinguir
de colonización que da lugar a numerosos falsos positivos.
Pneumocystis de otros microorganismos, permite identificar los diferen-
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 532
4.
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¿En qué situaciones está recomendada la profilaxis frente a P. jiroveci en el paciente infectado por el
VIH?
Está recomendada en adolescentes y adultos, incluyendo
mujeres embarazadas, y en aquellos en tratamiento antirretroviral con
un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 células/mm3.
Conclusión
En definitiva, se trata de un paciente con diagnóstico de sida
y sin control de la enfermedad, que presentó una coinfección por 2 pató-
También está recomendada ante situaciones como fiebre de
genos oportunistas: neumonía por M. xenopi e infección diseminada
origen desconocido de larga evolución o presencia de candidiasis oral,
extrapulmonar por P. jiroveci. La coinfección es habitual en pacientes
y siempre que exista antecedente de neumonía por Pneumocystis.
inmunodeprimidos, siendo especialmente relevante en pacientes con
Establecido el diagnóstico de neumocistosis extrapulmonar se
sida y recuentos bajos de linfocitos CD4; ante este tipo de pacientes
instauró cotrimoxazol vía intravenosa a dosis terapéuticas durante 3
siempre se debe descartar esta posibilidad y no limitarse a atribuir los
semanas y se inició el tratamiento antirretroviral. Varios días después se
signos y síntomas a un único patógeno.
tuvo el resultado del cultivo de micobacterias de las muestras de esputo; el agente causal de la neumonía resultó ser M. xenopi, por lo que se
cambió el tratamiento antituberculoso a una combinación de etambutol,
rifabutina y azitromicina. Al alta hospitalaria se mantuvo cotrimoxazol a
dosis profilácticas.