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MANEJO DEL PACIENTE CON VIH QUE REQUIERE ATENCION EN
CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Erick Valencia. MD. EDIC. MSc. MBA, MHA Student.
Anestesiólogo-Intensivista-Epidemiólogo.
Clínica SaludCoop
GUIAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON VIH/ SIDA
DEFINICION.
El sida es causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se conocen
dos serotipos del virus con múltiples variantes. VHI- 1 presente en todo el mundo,
y el VIH- 2, que se encuentra principalmente en áfrica occidental.
El VIH-1, más frecuente que el VIH-2, se subdivide en dos grupos: M (mayoritario)
y O (del inglés “outliner”, lejano, que se da en el oeste de África). Hay diez
subtipos en el grupo M (de A a J), siendo el A el más frecuente en el mundo y el B
el más frecuente en Europa y América. El grupo O, identificado en África, tiene 5
subtipos (de A a E)
El VIH es miembro del genero lentiviridae de la familia de los retrovirus y se
caracteriza por producir una infección lenta y persistente.
El VIH es un virus ARN, de la familia de los retrovirus. El virón del VIH contiene en
su interior la cadena de ARN, junto con las enzimas transcriptasa inversa e
integrasa, que le permiten el paso de ARN a ADN en el citoplasma de la célula
infectada y la posterior integración de este material genético en el ADN del núcleo
de dicha célula. Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica
denominada core donde se sitúa la proteína p24 la de mayor importancia por su
antigenicidad. Más con la proteína p18 y, por último, la membrana externa, donde
se sitúan las proteínas de superficie del virus, gp41 y gp120, que son las que
facilitan la infección de células blanco como linfocitos CD4, macrófagos y linfocitos
T ayudadores principalmente.
Existen sólo tres mecanismos de transmisión del VIH:
1) Vía sexual: la vía más frecuente de transmisión es la vía heterosexual y
homosexuales masculinas (el semen y el líquido vaginal son ricos en el virus).
2) Vía sangre y sus derivados.
3) Transmisión vertical: La infección neonatal se produce en el 20-30% de los
casos en ausencia de tratamiento antirretroviral.
Una vez producida la infección se produce la invasión de las llamadas “células
diana del VIH”, que son aquellas que tienen en su superficie estructuras proteicas
a las que se une la proteína gp120 de la membrana externa del virus.
Hay dos tipos de células que tienen esas proteínas en su superficie:
1- Los linfocitos T “helper” o de ayuda (o linfocitos T-CD4).
2- las células del sistema monocíticomacrofágico (monocitos, macrófagos y
células de ellas derivados como células de Kupffer del hígado o las de la
microglía del SNC).
Historia natural de la infección por el VIH
La historia se inicia desde el momento de la transmisión del virus y termina en la
muerta del paciente, la cual, la mayoría de las veces, se presenta secundaria a las
complicaciones infecciosas y neoclásicas que ocurren como consecuencias de la
inmunosupresión. Esta historia se divide en:
1. Transmisión.
2. Síndrome retroviral agudo.
3. Seroconversión.
4. Infección crónica asintomática
5. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
El síndrome retroviral agudo se presenta dos a tres semanas después de la
infección y se acompaña de una disminución transitoria de los linfocitos CD4 y una
elevada viremia. De un 50 a 80% de los pacientes pueden presentar síntomas.
Los síntomas más frecuentes son fiebre, odinofagia, adenopatía generalizadas
palpables, ulceras en la cavidad oral y exantema morbiliforme. También puede
asociarse a síntomas gastrointestinales, hepatitis o síntomas neurológicos
(meningitis aséptica, neuropatía periférica, parálisis facial, guillan barre, neuritis
braquial, trastornos cognitivos o psicosis. La duración de los síntomas es de dos
semanas generalmente, aunque pueden tardar hasta dos meses en resolverse.
Seroconversión la detección de anticuerpos totales y específicos contra el virus
ocurre la mayoría de las veces dentro de las primeras doce semanas después de
la infección cuando a su vez disminuye la viremia y aumenta nuevamente el
número de linfocitos CD4.
Infección crónica asintomática su duración varía entre 3 y 9 años. Al final de
este periodo puede aparecer algunas manifestaciones en piel y mucosas dentro
de las cuales están la dermatitis seborreica, foliculitis, ulceras orales, etc.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida ocurre cuando los niveles de
inmunosupresión llegan a un nivel crítico (CD4 menores de 200/mm) o cuando se
presenta alguna de las complicaciones infecciosas o malignas que se consideran
definitorias de esta enfermedad. Si se deja evolucionar la enfermedad
naturalmente la sobrevida de los pacientes en este periodo es de 3.5 años en
promedio.
Conteo de células
CD4
Mas de 500 / mm
200 – 400 / mm
Menos de 200/mm
Categoría Clínica
A
B
Infección aguda
Sintomático no A
asintomático o
ni C
LPG
A1
B1
A2
B2
A3
B3
C
Condición clínica
que defina SIDA
C1
C2
C3
LPG: linfadenopatia persistente generalizada.
La categoría B, paciente sintomático, se caracteriza por trastornos atribuidos a dos
situaciones especiales:
a- Defecto de la inmunidad mediada por células.
b- Por un cuadro clínico o manejo complicado por la infección del VIH
(ejemplos de esta son la angiomatosis bacilar, candidiasis oral y
vulvogenital persistente, displasia cervical moderada o severa, carcinoma
cervical in situ, síntomas constitucionales como fiebre de 38.5°C o diarrea
de más de 1 mes, leucoplaquia vellosa oral, herpes zoster con más de un
dermatoma o dos episodios, purpura trombocitopenica idiopática, listeriosis,
enfermedad pélvica inflamatoria y neuropatía periférica)
Diagnóstico de la infección por VIH.
El diagnostico del VIH/ SIDA se hace con la sumatoria de tres aspectos que deben
ser tenidos siempre en cuenta: epidemiológico, clínico y de laboratorio.
 Epidemiológicos: se deben determinar factores de riesgo como conductas
sexuales de riesgo, antecedentes transfusionales, uso de drogas
intravenosas o psicoactivas, transmisión perinatal y accidentes
ocupacionales.
 Clínicos: la primera es la presencia de un síndrome retroviral agudo. Luego,
dependiendo del compromiso de la inmunidad celular, el paciente se podría
clasificar en tres categorías diferentes. Por último aparecen las entidades
definitorias de sida.
 Laboratorio: Se emplean la técnica de ELISA y Western Blot. La primera
detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH, por tanto, es una
técnica muy sensible (sensibilidad mayor al 99,5%), pero poco específica,
por ello es la que se emplea inicialmente para el diagnóstico y como
screening. En el caso de que el ELISA sea positivo, el resultado se debe
confirmar con una prueba más específica, el Western-Blot.
La interpretación de un WB es como sigue:
 Negativo: no hay presencia de bandas o únicamente la P17.
 Positivo según CDC. Presencia de las bandas gp 41, gp 160/120, y p24.
 Positivo según la OMS. Presencia de al menos dos bandas gp 160, gp
120 y gp41.
 Indeterminado: la presencia de cualquier banda diferente a las del criterio
positivo.
NOTAS:
 todo WB indeterminado se debe repetir en 1 mes, si continua indeterminado
se considera que el paciente no esta infectado, a menos que se sospeche
una infección reciente. En algunos casos en los que se sospecha infección
reciente se puede recurrir a medir carga viral para aclarara el diagnostico.
 Las pruebas serológicas estándar (Elisa, WB o IF) muestran una
sensibilidad y especificad mayores del 98%.
Condiciones clínicas definitorias de SIDA
Cáncer cervical invasivo
Candidiasis esofágica, traqueal o
bronquial.
CMV en cualquier órgano diferente a
hígado, bazo o nódulo linfático.
Herpes simples de forma bronquial,
neumonitis, esofagitis o una ulcera
mucocutanea de más de 1 mes.
Histoplasmosis extra pulmonar
Criptosporodiasis con diarrea de más de
1 mes de evolución
Coccidiodomicosis extra pulmonar
Criptococosis extra pulmonar
Toxoplasmosis de órganos internos
Septicemia recurrente por Salmonella
typhi
Leuco encefalopatía multifocal
progresiva
Neumonía bacteriana recurrente
(2 episodios o mas por año)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Isosporiasis con diarrea de más de 1
mes de duración
Mycobacterium tuberculosis pulmonar o
extra pulmonar
Mycobacterium avium diseminado
Sarcoma de kaposi debajo o por encima
de los 60 años
Linfoma burkitt
Desgaste asociado al VIH: pérdida de peso mayor al 10% del peso de base mas
diarrea crónica (2 o más episodios de diarrea por día por más de 30 días) o
debilidad crónica y fiebre de origen desconocido de 30 días o mas de duración.
Demencia asociada al VIH
Seguimiento desde el laboratorio del paciente con VIH / SIDA.
Una vez realizado el diagnostico, es necesario realizar exámenes adicionales para
conocer la situación de base y poder definir si se administra tratamiento o no del
VIH. Tener en cuenta que el paciente en la UCI tiene unas consideraciones
especiales. Todo paciente que ingrese a la UCI con DX VIH o se realice DX se
le deberá iniciar tratamiento HARRT tempranamente.
El conteo de los CD4 sirven para:
1.
2.
3.
4.
5.
Es la prueba estándar para definir la clasificación de la enfermedad.
Hacer el pronóstico de complicaciones.
Definir la profilaxis de las infecciones oportunistas o su supresión.
Definir el inicio de la terapia antirretroviral.
Es el mejor indicador de progresión de la infección
El valor normal en la mayoría de los laboratorios es de 800 a 1050 células por mm.
Hay que definir la frecuencia con la que se debe hacer este conteo de CD4 y es
así.
 Paciente no tratado cada 3 a 6 meses
 Paciente con terapia HARRT cada 2 a 4 meses.
 Cuando se inicia la terapia HARRT o se cambia, se recomienda medir la
carga viral y hacer el conteo de los CD4 a las semanas 4,8.12,16 y 24.
Correlación entre conteo de las células CD4 y complicaciones
infecciosas y no infecciosas
Conteo
CD4
Más de
500/mm
Complicaciones infecciosas
•
•
Síndrome
retroviral
agudo.
Vaginitis por cándida
Complicaciones
infecciosas
•
•
•
•
no
LPG
Síndrome de Guillainbarre
Miopatía.
Meningitis aséptica
200
a
500 /mm
•
•
•
•
•
•
•
Menos
de
200/mm
•
•
•
•
Neumonía bacteriana
por
neumococo
u
otros
agentes
bacterianos.
TB pulmonar.
Herpes zoster.
Candidiasis
orofaringea.
Criptosporodiosis auto
limitada.
Sarcoma de kaposi.
Leucoplasia
vellosa
oral.
•
•
•
•
•
Neumonía
por
P
jiroveci.
Histoplasmosis
y
coccidiodomicosis
diseminadas.
TB miliar / extra
pulmonar.
Leuco
encefalopatía
multifocal progresiva
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Menos
de
100/mm
•
•
•
•
•
Menos
de 50
•
•
Neoplasia cervical.
Cáncer cervical.
Linfoma de células B.
Anemia.
Purpura
trombocitopenia
idiopática.
Linfoma hodking.
Neumonitis
intersticial linfocitico.
Síndrome
de
desgaste.
Neuropatía periférica.
Demencia
asociada
al VIH.
Cardiomiopatia.
Mielopatia vacuolar.
Polirradiculopatia
progresiva.
Linfoma no hodkign
Herpes
simple
diseminado.
Criptococosis
Criptosporodiasis
crónica.
Microsporidiasis
Candidiasis esofágica
Citomegalovirus
diseminado.
Mycobacterium avium
diseminado
•
Linfoma del sistema
nervioso central.
Indicaciones para solicitar carga viral:
 Síndrome retroviral agudo.
 Evaluación inicial o llegada a UCI-UCE.
 Cada 3 a 4 meses en paciente sin tratamiento.
 A las 2 a 8 semanas después de iniciar la terapia antirretroviral.
 A los 3 a 4 meses después de empezar terapia.
 Evento clínico o disminución significante de las células CD4.
Categoría clínica
Conteo de
CD4
Cualquier
valor
Recomendación
Carga viral
Paciente
Cualquier valor
sintomático
(SIDA
o
síntomas
severos)
Paciente
Menos
de Cualquier valor
asintomáticos,
200 / mm
SIDA
Paciente en la
UCI
Asintomático
Mas
de Cualquier valor
200/mm pero
menos
<
350/m
Asintomático
Mas de 350 /
 100.000
mm
copias ml
Asintomático
Mas
350/mm
de Menos
100.000
copias/ml
Tratar
Tratar
Ofrecer
tratamiento
pero
existe
controversia
Algunos
clínicos
inician terapia, otros
recomiendan esperar y
monitorizar el paciente
con conteo de CD4 y
carga
viral
mas
frecuentemente
de La mayoría de los
clínicos recomiendan
diferir
la terapia
y
seguir el paciente con
conteo de CD4.
Panel de exámenes
Estas permiten conocer la situación de base del paciente y de esta forma
determinar si presentan alteraciones que definan la necesidad de tomar
decisiones terapéuticas o de cualquier otra índole.
Serológicas:
 Anti-HBs. Define la necesidad de vacunación.
 HB- Ag: tamización para definir estado de portador.
 Anti – HC (elisa): tamizaje para definir estado de infección (siempre requiere
de prueba confirmatoria).
 VDRL o RPR: repetir anualmente en pacientes sexualmente activos.
 Toxoplasma IgG: determinar infección, no solicitar IgM.
Químicas:
 Perfil lipidico: repetir periódicamente en pacientes que estén recibiendo IP
o ITRNN.
 ALT, AST, LDH: Repetir anualmente o con más frecuencia en pacientes
que tienen resultados alterados desde el comienzo o en quienes están
recibiendo medicamentos potencialmente hepatotoxicos.
Hematológicos:
 HLG: repetir cada 3 a 6 meses o cuando se considere necesario en
pacientes con alteraciones iniciales o que estén tomando medicamentos
que puedan causar toxicidad medular.
 Rx de tórax: en pacientes con síntomas y signos de compromiso pulmonar.
 PPd: define la exposición previa al bacilo de la tuberculosis.
 Citología cervico-vaginal. Repetir anualmente en mujeres con resultados
normales o según indique el resultado.
 Citiologia anal para homosexuales masculinos: repetir anualmente en
hombres con resultados normales o según indique el resultado. Con
cualquier resultado anormal realizar anoscopia y biopsia.
Infección respiratoria en paciente VIH / SIDA
Las manifestaciones más comunes son tos con o sin espectoracion, fiebre y
disnea. La mitad de los pacientes con VIH sufrirán al menos una enfermedad
pulmonar importante durante su evolución. Las infecciones
respiratorias
bacterianas son 100 veces frecuentes en pacientes VIH que en la población
general.
Los patógenos más frecuentes son P. Jiroveci, neumonía bacteriana,
Mycobacterium TB, complejo M. avium intracellurare, Histoplasma Capsulatum y
Criptococus Neoformans. La causa más común de neumonía bacteriana es S.
neumonie y su frecuencia aumenta con la disminución de linfocitos CD4. La
profilaxis con TMP/SMX reduce hasta en un 67% la tasa de recurrencia, pero
aumenta la colonización por neumococo resistente.
Tópicos Enfoque inicial del paciente:
1. Conteo de CD4: las infecciones por P. Auriginosa, Aspergillus Spp, M.
avium-intracellulare, y Citomegalovirus son más frecuentes en conteos de
CD4 por debajo de 50/mm.
2. Tiempo de evolución: las infecciones piógenas tiene una presentación en
días (aguda); la infección por P. Jiroveci se manifiesta de 2 a 3 semanas
(subaguda).
3. Cambios radiológicos:
Patrón radiológico
Normal
M. tuberculosis, P. jiroveci
Intersticial bilateral
p. jiroveci
Miliar
M. tuberculosis, H. Capsulatum, Criptococo
Cavitario
M. tuberculosis, H. Capsulatum,
anaerobias, Nocardia Spp.
Derrame pleural
M. Tuberculosis y S. Pneumonie
Consolidación
M. tuberculosis, H influenza, S Pneumonie y
poco frecuente hongos
bacterias
4. Profilaxis: aquellos que reciben TMP/SMX tiene menor posibilidad de
desarrollar infección por P. jiroveci y S. Pneumonie, la asociación
isoniazida y rifampicina en pacientes con PPD > 5 mm, disminuye el riesgo
de TB. La vacuna contra la influenza previene la infección. La vacuna
contra el neumococo en paciente con CD4 > 200 previene la infección.
5. Drogadictos intravenosos: presentan altas tasas de infección por S.
neumonie y endocarditis por S. aureus.
6. Patologías pulmonares no infecciosas: sarcoma de kaposi, linfoma no
hodking, carcinoma
de pulmón, hipertensión pulmonar, neumonitis
intersticial linfoide, hipersensibilidad al abacavir.




Al realizar el abordaje diagnostico de estos pacientes es importantes
realizar un estudio completo que comprende:
Muestra de esputo (ideal tres muestras) y realizar coloración Gram, Zielh–
Neelsen, Giemsa, plata metamina, baciloscopias, y examen directo con
KOH. Estas tinciones se pueden realizar también en el hisopado faríngeo y
aspirado traqueal.
El aspirado traqueal se le debe realizar cultivo para bacterias, micobacterias
y hongos.
Hemocultivos para bacterias (#3), micobacterias (#1), hongos (#2).
DHL.
 Serología para hongos, látex para Criptococo en suero.
 El lavado broncoalveolar está indicado si no hay producción de esputo o no
hay mejoría a pesar del diagnostico etiológico confirmado y el tratamiento
apropiado.
 La biopsia pulmonar a cielo abierto es necesaria cuando no ha sido posible
el diagnostico por otros métodos, especialmente en casos de sospecha de
infección pulmonar por CMV, Aspergillus, neumonía intersticial linfocitica y
en neoplasias no abordables por otra vía.
Tuberculosis pulmonar:
Puede presentar con cualquier conteo de CD4, esta es una causa común de
neumonía; la presentación varía según el estadio de la infección del VIH así:
1. Infección VIH temprana > 400 CD4: reactivación. Es la típica presentación
con cavitación en los ápices. Las manifestaciones extra pulmonares son
poco comunes en este estadio. La prueba de PPD es positiva > 5mm de
induración, en el 80% de los pacientes.
2. Infección VIH tardía < 400 CD4: presentan fiebre la tos puede estar
presente o no…. Puede o no presentar formas extra pulmonares de la TB
especialmente a ganglios linfáticos. Ha sido reportado un rash
maculopapular generalizado, los hemocultivos pueden ser positivos en un
¼ a un ½ de los pacientes y en estos es importantes diferenciar de un
Mycobacterium avium.
Se puede hallar Mycobacterium tuberculosis en cultivos de orina, liquido
articular, liquido cefalorraquídeo, hígado y mucosa gastrointestinal y ascitis.
La prueba de PPD es positiva (>5mm) en menos del 25% de los
pacientes con SIDA. También se ha reportado sepsis por un síndrome de
diseminación de TB.
Las guías de tratamiento farmacológico actual se modificaron en el año 2007
acogiendo la recomendación de la OMS se usa la
presentación
multimedicamentos: tableta combinada de rimfampicina 150mg + isoniazida 75
mg + pirazinamida 400 mg + ethambutol 275mg. Esquema de tratamiento para
categoría 1 casos nuevo por BK (+), casos nuevos
con BAAR (-)
y
extrapulmonares. Para las otras categorías se recomienda el manejo de expertos.
Peso
en Kg
30 –
37
38 –
54
Primera fase
Segunda fase
2 meses/ 48 dosis
4 meses / 48 dosis
diarias
Tres veces por semana
Numero
de
tabletas Isoniazida
Asociación
combinada RHZE (150mg + (H)
rifampicina +
75mg + 400mg+ 275mg)
Tableta
H isoniazida ( R300mg
100mg
+ H 150mg)
2
2
3
2
2
55 –
70
71 o
mas
4
3
2
5
5
2
Neumonía bacteriana
Es común en pacientes VIH (+), 86% son causada por el estreptococo neumonía,
la vacuna disminuye el riesgo en un 50 a 70 % a un en paciente con menos de
100 CD4.
La incidencia anual de enfermedad invasiva debida al estreptococo neumonía es
1100/ 100000 hombres con SIDA edades entre 25 y 44 (Jama 1991 265:3275,
1991). La incidencia sin vacunación era de 1127/100000 y con vacunación
919/100000 se mostro una reducción en las formas invasivas del 19% (P: 0.02).
En paciente con menos de 100 CD4 se observa derrame pleural, cavitación y
compromiso lobar múltiple se asocian con aumento de la mortalidad.
Etiología.
Estreptococo neumonie del 35 al 70%: presentación típica con fiebre, tos
productiva dolor pleurítico y disnea pueden verse en todos los estadios del la
infección por VIH. Se en encuentran hemocultivos porsitivos hasta en un 95 %
de los pacientes. Se puede tener la infección sin leucocitosis pero si
desviación hacia la izquierda del leucograma.
A los rx se encuentra
usualmente consolidación homogénea con distribución segmental y lobar. La
prevalencia de neumococo resistente en pacientes VIH + es relativamente
baja.
Tratamiento:
Agente
Tratamiento
P. Jiroveci
TMP/SMX 15 mg/ Kg/ día – 75mg/Kg/ día divididos en 3 o 4
dosis en el día; durante 21 días. Si la PO2 es menor de
70mmHg adicionar prednisolona 40mg c/12h por 5 días;
continuar PDS 20mg c/12h por 5 días y finalmente PDS 5
mg día hasta terminar tratamiento
Clindamicina 600mg IV c/6h mas primaquina 15 mg / día
por 21 días
Neumonía
Bacteriana
M.
Tuberculosis
Guías de manejo de Neumonía adquirida en la comunidad
de la Sociedad Americana de Tórax
•
•
Isoniacida 5 mg/kg + rifampicina 10mg/kg +
pirazinamida 15 a 25 mg/kg. Ethambutol 15mg / kg
por 2 meses (1° fase).
Continuar con isoniazida 15mg/kg más rifampicina
10mg/kg 3 veces por semana por 7 meses (2° fase).
•
•
Piridoxina 50 mg VO día durante los 9 meses de
tratamiento para prevenir la neuropatía.
Recordar que el tratamiento de la TB ya viene en
tabletas combinadas revisar tabla de tratamiento de
TB.
Complejo
M.
aviumintracellulare
Recomendación de IDSA 2009 es asociar dos
medicamentos por que aumenta la sobrevida.
Claritromicina 500mg c/ 12h ó azitromicina 600 mg c/24h
mas etambutol 15-25mg /kg/día.
Histoplasmosis
 Anfotericina B en diseminada severa con un bolo de
impregnación de 0.5 mg/kg/ día diluidos en 500 cc
DAD 5% pasar en bomba de infusión durante 6 horas
esto puede durar de 3 a 10 días y se pasa a
itraconazol.
 histoplasmosis severa o moderada sin compromiso
de SNC itraconazol dosis de impregnación 200mg
VO c /8h por tres días y luego se continua 200mg Vo
c / 12 horas por un años y se deja como profilaxis a
200 mg VO día.
Criptococo
Anfotericina B luego con fluconazol
Manifestaciones neurológicas del sistema nervioso central
Este es uno de los sistemas mas comprometidos por el virus del VIH. Se calcula
que el 40 al 70% de los pacientes desarrollan síntomas neurológicos durante el
curso de su enfermedad. Puede presentar una gran gama de manifestaciones y
compromiso desde las funciones cognitivas hasta las funciones más básicas.
La enfermedad neurológica en los pacientes infectados por el VIH puede dividirse
en grandes grupos así:
1. complicaciones neurológicas que se presentan en estadios tempranos de la
infección del VIH
2. desordenes primarios asociados al VIH.
3. desordenes secundarios asociados al VIH.
4. Otras infecciones del SNC.
5. Efectos adversos que comprometen el SNC asociadas a la terapia
utilizadas.
Enfoque del paciente con infección por el VIH y manifestaciones del SNC
basado en el recuento de los linfocitos CD4
CD4 mayor
 Meningitis aséptica
500/mm
 Rabdomiolisis aguda
 Guillain barré
 Neuropatía relacionada con la seroconversión
 Mielopatia aguda
 Enfermedad similar a la esclerosis múltiple
 Neurosifilis
 Mono neuropatía ( parálisis de bell)
 Miopatías
 Polineuropatia desmilinizante inflamatoria
 Meningitis bacteriana
 Plexopatia braquial
La presencia de cualquiera de estos en un paciente sin Dx de
VIH obliga a descartar infección por VIH, solicitando prueba
Elisa.
CD4 Menor de
 Complejo demencial asociado al VIH
200/ mm
 Polineuropatia simétrica distal
 Meningitis tuberculosa
CD4 menor de
 Toxoplasmosis
100 /mm
 Meningitis por Criptococo
 Linfoma primario del SNC
 Histoplasmosis
 Leucoencefalopatia multifocal progresiva
CD4 menor de
 Encefalopatía por Citomegalovirus
50/ mm
 Polirradiculopatia por Citomegalovirus
 Polirradiculopatia progresiva
 Mononeuropatia múltiple
El líquido cefalorraquídeo es una muestra valiosa y muchas veces irrepetible. Al
momento de realizar la punción lumbar es importante medir la presión de apertura.
Se recomienda llenar tres tubos con tapa rosca marcados en el orden que se
extrajo el líquido, cada tubo debe tener 5ml de LCR. Al líquido se le debe realizar
los siguientes exámenes:
 Citoquimico
 Medición de proteínas y glucosa
 Coloración gram
 Tinta china
 KOH
 Coloración de Ziehl – neelsen
 Cultivo para bacterias
 Cultivos para micobacterias
 Cultivo para hongos
 VDRL
 Látex para Criptococo
 ADA
 Citología
 Carga viral
 PCR para CMV
Desordenes primarios del SNC asociados al VIH
1. Meningitis aséptica: su cuadro clínico muestra cefalea, rigidez de nuca y
fiebre, asociados a vomito y nauseas. Puede presentar neuropatía de los
pares V, VII y VIII. Además de encefalopatía. El Dx en LCR hay pleocitosis
linfocitica, se debe realizar Elisa para VIH y si es negativa repetir a los 6
semanas.
2. Complejo demencial por VIH: su cuadro clínico tiene una gran variedad de
manifestaciones; cognitivos: perdida de la memoria, incapacidad para
concentrase, bradisiquia. Motores: marcha inestable, debilidad en miembros
inferiores, pobre coordinación motora, incontinencia, temblor y
convulsiones. Comportamiento: apatía aislamiento y perdida de la
espontaneidad. El DX se realiza por exclusión, test neurológicos; pueden
haber hallazgos indirectos en LCR hay proteínas aumentadas, pleocitosis
leve (monocitos) carga viral en LCR mayor de 3 log copias / mm. En la TAC
o en LA RMN se observa atrofia subcortical, dilatación de los ventrículos,
hiperintensidades difusas de la sustancia blanca. No existe tratamiento
especifico, la terapia antirretroviral retarda la evolución y protege a los
pacientes de desarrollar esta enfermedad.
Desordenes secundarios del SNC en pacientes VIH
Toxoplasmosis: es la causa más frecuente de convulsiones tras la encefalopatía
por VIH y la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con
SIDA. El cuadro característico consiste en abscesos cerebrales, cuya clínica
depende de la localización, en forma de focalidad neurológica en un 60% o
convulsiones en un 30%. Se acompaña de cefalea en un 50 a 70%, confusión en
un 70%, fiebre y letárgica.
Los marcadores serológicos IgG se encuentran positivos. En el LCR se encuentra
leve elevación de las proteínas, moderada pleocitosis mononuclear. PCR en LCR.
Las imágenes radiológica característica en el TAC son lesiones redondeada con
efecto de masa (edema y compresión de estructuras adyacentes) que capta
contraste de forma anular; localizadas en los ganglios basales, la unión cortico
medular o la corteza blanca. La imagen radiológica, en el contexto de VIH
avanzado es un criterio suficiente para iniciar tratamiento empírico. Si la evolución
no es adecuada bajo un buen tratamiento está indicada la biopsia estereotaxica
para otros diagnósticos.
El tratamiento:
1- TMP/SMX 15mg/75mg/ kg/día IV; dividido cada 6 a 8 horas por 4 a 6
semanas.
2- Régimen alterno y recomendado por la AIDS sulfadiacina (1 – 1.5 gr vo
c/6h) piremetamina (200mg v odia) mas acido folinico (10 – 20 mg vo día).
Todos estos pacientes deben quedar con profilaxis.
Citomegalovirus: la prevalencia es del 13 -20% con CD4 < 100 este puede
causar en los pacientes VIH encefalitis; mielitis, polirradiculopatias,
mononeuropatia múltiples; asimismo puede producir adrenalitis, colitis y esofagitis
el CMV puede causar apoptosis en las neuronas, las células de la glía y las del
endotelio del SNC.
El cuadro clínico puede ser muy variado, se puede encontrar cambios en el estado
mental, letargia, signos de focalización hasta en un 50%, delirium y confusión
hasta en un 90% confusión, hemiparesia bilateral progresiva además se puede
observar anormalidades metabólicas como hiponatremia, hiperkalemia e
hipoosmolaliad. El diagnostico se realiza en LCR con PCR para CMV esta posee
una sensibilidad y una especificidad < del 90%, aumento de las proteínas,
disminución de la glucosa, monocitos de 10 a 1000/mm. En imágenes tipo TAC o
RMN se puede observar lesiones necrosantes focales asociados a hidrocefalia y
resalto de las meninges y ventrículos con el medio de contraste.
El tratamiento recomendado es ganciclovir 5mg / kg IV por dosis cada 12 horas
por 21 días o foscarnet impregnación 180mg/ kg /día dividida cada 8 horas
mantenimiento 90 – 120 mg/ kg iv c 24h.
Meningitis por Criptococo.
Usualmente se presenta en paciente con menos de 100 CD4, esta es una causa
de meningitis crónica en pacientes VIH. El cuadro de clínico es muy variado. La
rigidez de nuca se encuentra solo en ¼ de los pacientes. Estos pacientes
progresan rápidamente al coma y a la muerte. Se puede encontrar enfermedad
extraneural en un 20 a 60%. Las lesiones en piel son similares a las de molusco
contagioso y están presente en 3a 10%. Los síntomas respiratorios y la cefalea
son comunes (78%).
Laboratorio: la prueba de látex para criptococo en suero es positiva en más del
99% de los pacientes lo que la hace una excelente prueba de tamizaje, la
antigenemia criptococica es antecedida por síntomas de meningitis que pueden
ser manifestados semanas incluso meses antes.
A la punción lumbar se observa una presión de apertura > 200 mmHg en el 60%
de los pacientes. El aumento de la presión de apertura está asociado a sangrados
en SNC, además cuando se encuentra una presión de apertura mayor de 250
mmHg se ha observado que aumenta la mortalidad, y este es un indicador de
punciones lumbares continua con drenajes de 10 a 20 ml de LCR para controlar la
presión esto puede llegar a disminuir hasta 10mmhg; esto aumenta la sobrevida
de los paciente en algunos paciente con persistencia de presiones de apertura
altas se benefician de una derivación ventrículo peritoneal temporal mientras se
resuelve la infección. El manejo con dexamentasona y manitol no ha sido
evaluado, y el manejo con acetazolamida ha sido asociado a aumento de los
eventos adversos por lo cual no se debe usar.
La prueba de látex para Criptococo es positiva en más del 90% de los pacientes
dando una buena sensibilidad
El tratamiento de esta meningitis depende de la gravedad de la enfermedad. En
términos generales, la enfermedad se puede dividir en dos tipos: meningitis
criptocócica leve y meningitis criptocócica moderada a grave.
Meningitis criptocócica leve. Una persona tiene meningitis criptocócica leve si
tiene los siguientes síntomas:
Muestra de sangre o LCR que contenga el Cryptococcus neoformans.
Síntomas básicos que indiquen una infección subyacente (ej.: fiebre, fatiga,
dolor corporal).
La ausencia de síntomas relacionados a enfermedad cerebral (ej.: confusión,
pensamientos desordenados, dolores de cabeza severos, problemas de visión).
Ningún aumento de la presión del LCR durante la punción.
Para el tratamiento de la meningitis criptocócica leve se prescribe fluconazole
(400 mg a 800 mg) y se toma por boca todos los días durante aproximadamente
tres meses. Después de tomar fluconazole por dos o tres meses, probablemente
necesita hacerle otro análisis de sangre y/o punción lumbar, para verificar si el
Cryptococcus neoformans todavía está en el cuerpo. Si el análisis es negativo, se
podrá interrumpir la terapia. Sin embargo, si tu recuento de células T está por
debajo de 50 a 100, te pedirán que siga tomando una dosis menor de fluconazol
(200 mg), todos los días para prevenir que la infección vuelva a ocurrir.
Meningitis criptocócica moderada a grave. Una persona tiene meningitis
criptocócica moderada a grave si presenta los siguientes síntomas:
Muestra de sangre o LCR que contenga el Cryptococcus neoformans.
Síntomas básicos que indiquen una infección subyacente (ej.: fiebre, fatiga,
dolor corporal).
La presencia de síntomas relacionados a enfermedad cerebral (ej.: confusión,
pensamientos desordenados, dolores de cabeza severos, problemas de visión).
Aumento de la presión del LCR durante la punción.
Es importante tratar la meningitis criptocócica moderada a grave de manera
agresiva. Durante las dos primeras semanas se administra amphotericin B
(Fungizone) por vía intravenosa todos los días, junto con flucytosine (Ancobon).
Amphotericin B puede causar efectos secundarios, algunos de ellos severos. Los
efectos secundarios incluyen: náuseas, fiebre, escalofríos, dolor muscular,
disminución de los niveles de potasio, daño de la médula ósea con la consecuente
falta de producción de glóbulos rojos y blancos; y daño renal. Consejos:
Aproximadamente media hora antes de recibir amphotericin B, toma una dosis
regular de acetaminophen, ibuprofen, naproxeo, o diphenhidramine. Esto puede
ayudar a prevenir/reducir algunos de los efectos secundarios durante y después
de recibir la infusión.
Algunos reportes han sugerido que amphotericin B liposomal (medicamento
compuesto por pequeñas esferas microscópicas de lípidos [grasas] que contienen
amphotericin B) es menos tóxico que la forma estándar de amphotericin B
(Fungizone.) Sin embargo, estudios recientes concluyeron que amphotericin B
liposomal es igualmente tóxico y menos efectivo que Fungizone. De todas
maneras, amphotericin B liposomal se sigue recetando a pacientes que se
enferman mucho cuando toman Fungizone o que desarrollan problemas renales.
En el caso que se use amphotericin B liposomal, los expertos recomiendan usar la
marca AmBisome, en lugar de las otras como Abelcet o Amphotec.
Luego de dos semanas de tomar amphotericin B y flucytosine, se hará otro
análisis de sangre y/o punción para verificar si el Cryptococcus neoformans
todavía está presente. Si el resultado es positivo, se continuará con la
combinación de medicamentos. Si el resultado es negativo, se interrumpe la
combinación y se comienza inmediatamente con otro medicamento: fluconazole
(Diflucan). Esto es necesario para prevenir la recurrencia de la meningitis
criptocócica. Una dosis de fluconazole de 200 mg todos los días.
El tratamiento con fluconazole puede interrumpirse si el paciente notara, como
respuesta al tratamiento con medicamentos anti-VIH, que sus recuentos de células
T aumentan a niveles superiores a 100 ó 200 durante al menos seis meses. Sin
embargo, algunos especialistas recomiendan hacer una punción lumbar antes de
suspender el tratamiento con fluconazole, para asegurarse de que no haya una
infección detectable con el Cryptococcus neoformans en el líquido
cefalorraquídeo. El tratamiento con fluconazole se debería volver a comenzar si
los recuentos de células T vuelven a disminuir por debajo de 200 a 100.
A veces es necesario drenar el LCR de la columna vertebral para reducir la
presión en el cerebro, debido a que la meningitis criptocócica puede causar edema
cerebral, lo que podría conducir a síntomas debilitantes y al daño cerebral. Estas
punciones podrían repetirse durante las primeras semanas de tratamiento para
mantener baja la presión del LCR. Para ayudar al control de estos síntomas
también se recetan ciertos medicamentos, que incluyen: acetazolamide (Diamox)
y corticosteroides (prednisona).
Meningitis bacteriana
Los paciente VIH (+) tiene un riesgo aumentado en un 30 a 50 % comparado con
pacientes VIH (-). Se ha encontrado una incidencia de estreptococo neumonía en
un 59%, neiseria meningitidis en un 4%, bacterias gran negativas en un 5%. La
presentación clínica es similar a la presentada por pacientes VHI (-). El gran del
LCR generalmente es positivo. La mortalidad de esta es de aproximadamente un
50% y los esteroides no han mostrado ningún beneficio.
Nuerosifilis: es una ETS producida por Treponema Pallidum, bacteria
perteneciente al grupo de las espiroquetas (forma de espiral, capaces de
autopropulsarse girando sobre sí mismas, anaerobias y no cultivables.
Puede producir en el paciente VIH meningitis aguda y crónica, demencia,
enfermedad cerebro vascular, mielopatia, neuropatía. Su cuadro clínico se puede
presentar cefalea rigidez de nuca y fotofobia. Trastornos del comportamiento,
hemiparesia, afasia o convulsiones, compromiso de pares craneanos
(principalmente VII y VIII) papiledema. Se puede observar hipotonía de la cara y
de las extremidades, temblor de intención e hiperreflexia osteotendinosa. El VDRL
y el FTA-a son positivos en suero hasta en un 90% o más.
En el LCR se puede observar pleocitosis con predominio mononuclerar, aumento
de las proteínas, disminución de la glucosa. Serología en LCR positiva y en
sangre positiva. En la RMN se puede observar infartos corticales
Tratamiento es con penicilina cristalina 18 a 24 millones IV por día por 10 a 14
días.
Meningitis por tuberculosis.
Esta puede cursar en paciente con conteos de CD4 altos y VIH (+). Es la tercera
causa de meningitis en el mundo. La clínica es similar a la del paciente VIH (-)
Encefalitis por herpes virus:
La clínica muestra en la mayoría de los pacientes: fiebre, confusión y dolor de
cabeza. Se puede observa ansiedad y depresión, perdida de la memoria y afasia.
El diagnostico definitivo se hace con biopsia de cerebro realizando pruebas de
DNA del virus.
Encefalitis por varicela zoster:
Generalmente acompaña a la enfermedad dermatológica; Los pacientes pueden
presentar cefalea, alteración del estado de conciencia, convulsiones parálisis de
algunos nervios craneales. En el LCR se puede presentar aumento de los
linfocitos y pleocitosis; con un aumento moderado de las proteínas. El diagnostico
se hace con PCR para DNA VZV. Las imágenes son no específicas y pueden ser
normales hasta en un 50%.
TERAPIA ANTI-VIRAL (8).
La característica farmacocinética del suministro de fármacos en la unidad de
cuidados intensivos es la utilización de medicamentos con una buena absorción
gastrointestinal en pacientes que tienen alteraciones de la motilidad gástrica,
residuos gástricos elevados, interacción con otros fármacos, etc. De esta forma se
alteran factores que pueden reducir la biodisponibilidad de todos los fármacos que
sean administrados por vía oral, por sonda naso gástrica o por sonda
nasoyeyunal. Esto hace que la elección de antirretrovirales para el inicio de terapia
en la UCI sea afectada por la presencia de presentaciones de la droga que sean
en jarabes, liquidas, de fácil absorción y que no sean fármacos que se les
destruya el principio activo al ser maceradas.
Que no administrar:
1. Monoterapia, excepto zidovudina o nevirapina en embarazadas, para evitar
la transmisión materno-fetal.
2. Dos INTR (inhibidores nucleosidos de transcriptasa reversa) como terapia
única. Porque su actividad es muy inferior al uso de la terapia HAART.
3. Abacavir+tenofovir+lamiduvina, porque presenta alta falla virológica
temprana.
4. Didanosina+tenofovir+lamivudina, porque presenta alta falla virológica
5. Didanosina+estavudina, por alto riesgo de acidosis láctica
6. Efavirenz a las embarazadas por su teratogenicidad
7. Zidovudina+estavudina porque in vitro son antagonistas
8. Zalcitabina+didanosina o zalcitabina+estavudina porque pueden producir
neuropatía severa.
Recomendaciones farmacocinéticas:
1. La didanosina se debe administrar dos horas después de suspender la
nutrición enteral.
2. El Efavirenz se debe administrar luego de por lo menos 4 horas de
supresión de la nutrición enteral y ojala a las 8 PM.
3. El atazanavir, el tipranavir y el darunavir se pueden suministrar con la
nutrición enteral, mejora la biodisponibilidad.
4. El Lopinavir/Ritonavir se pueden dar con nutrición enteral, mejora la
concentración sanguínea.
5. El nelfinavir y el ritonavir se pueden dar con la nutrición enteral
6. La delavirdina no debe administrarse con medicamentos Buffer o con
didanosina.
Esquema de tratamiento recomendado para pacientes infectados con VIH-1
que previamente no han recibido terapia antirretroviral.
Columna A*
Inhibidores no nucleosidos de la
1.
transcriptasa reversa (INNTR).
2.
2. Efavirenz
3. Inhibidores de proteasas
4. Atazanavir+Ritonavir
5. Fosamprenavir+Ritonavir 2 veces / día
6. Lopinavir+Ritonavir 2 veces / día.
Alterno
1. Inhibidores no nucleosidos de la
1.
transcriptasa reversa (INNTR).
2.
2. Nevirapina
3. Inhibidores de proteasas
4. Atazanavir
5. Fosamprenavir
6. Fosamprenavir+Ritonavir 1 veces / día
7. Lopinavir+Ritonavir 1 veces / día.
*Se da un componente de la columna A más un componente de la columna B.
Preferido
1.
Columna B
Tenofovir/Emtricitabina
Zidovudina/Lamiduvina
Abacavir/Lamivudina
Didanosina/Lamiduvina
Dosis recomendadas de INNTR para pacientes con disfunción hepática y/o
renal
Nombre genérico y
presentación
Delavirdina tab 100 y
200 mg
Efavirenz cap 200 mg y
tab 600 mg
Nevirapina tab 200 mg
Dosis en falla hepática
400 mg 3 veces día SNG
Dosis en insuficiencia
renal
No requiere ajuste
600 mg día SNG
No requiere ajuste
Usar con precaución
200 mg 2 veces día SNG
No requiere ajuste
Evitar en pacientes con
insuficiencia moderada
Dosis diaria
Usar con precaución
Dosis recomendadas de INTR para pacientes con disfunción hepática y/o
renal
Nombre genérico y
presentación
Abacavir tab 300 mg
Didanosina tab
masticables de 100 y
200 mg. Tabletas
recubiertas de 250 y
400 mg
Emtricitabina cap 200
mg
Lamiduvina tab 150
mg
Dosis diaria
300 g 2 veces día
SNG
400 mg día a > 60
Kg
250 mg día a < 60
Kg
200 mg al día
300 mg día o 150
mg 2 veces día
Dosis en insuficiencia renal**
(Dosis diaria)
No requiere ajuste
Depuración
(ml/min)
30-59
> 60kg
< 60 kg
200 mg
125 mg
10-29
125 mg
100 mg
< 10
125 mg
75 mg
Depuración
(ml/min)
30-49
15-29
< 15
Depuración***
(ml/min)
30-49
15-29
5 – 14
<5
Estavudina tab 30 y
40 mg
40 mg 2 veces día a
> 60 Kg
30 mg 2 veces día a
< 60 Kg
Tenofovir tab 300 mg
300 mg día SNG
Zalcitabina tab 0,75
mg
0,75 mg 3 veces día
SNG
Depuración
(ml/min)
26 – 50
10 – 25
Dosis en falla
hepática*
Sin recomendación
Sin recomendación
Dosis
Sin recomendación
200 mg / 48 h
200 mg / 72 h
200 mg / 96 h
Dosis
Sin recomendación
150 g / 24 h
150 mg 7 día y luego 100 mg /
día
150 mg 7 día y luego 50 mg /
día
150 mg 7 día y luego 25 mg /
día
> 60 Kg
< 60 Kg
Sin recomendación
20 mg / 12 h
15 mg / 12 h
20 mg / 24 h
15 mg / 24 h
Depuración (ml/min) Dosis
>50
300 mg / día
30 – 49
300 mg / 48 h
10 – 29
300 mg 2 veces / seman.
<10
300 mg / semana
Depuración (ml/min)
Dosis
10 – 40
0,75 mg 2 veces / día
< 10
0,75 mg 1 veces / día
Falla renal severa: 100 mg 3 veces / día
Sin recomendación
Sin recomendación
Zidovudina tab 300
300 mg 2 veces día
Sin recomendación
mg, cap 100 mg
SNG
*Con base en puntuación de Child-Pugh. **Dar la dosis después de la hemodiálisis, hemodiálisis y diálisis
peritoneal igual a depuración < 10 ml / min. ***Sin recomendación en hemodiálisis.
Dosis recomendadas de IP para pacientes con disfunción hepática y/o renal
Nombre genérico y
presentación
Atazanavir cap 150 y
200 mg
400 mg al día SNG
Dosis en
insuficiencia renal
No requiere ajuste
1400 mg 2 veces día SNG
No requiere ajuste
800 mg c / 8 hrs
400/100 mg 2 veces día
SNG
750 mg 3 veces día. 1250
mg 2 veces al día SNG
Ritonavir cap 100 mg
600 mg 2 veces al día SNG
Saquinavir tab 500 mg
1 gr 2 veces día SNG
Tipranavir cap 250 mg
500 mg 2 veces día SNG
Darunavir tab 300 mg
600 mg 2 veces día SNG
*Con base en puntuación de Child-Pugh (C-P)
No requiere ajuste
No requiere ajuste
Dosis
300 mg día
No dar
Dosis
700 mg 2
veces día
9-12
No dar
600 mg cada 8 hrs
Usar con precaución
No requiere ajuste
Usar con precaución
No requiere ajuste
No requiere ajuste
No requiere ajuste
No requiere ajuste
Usar con precaución
Usar con precaución
Usar con precaución
Usar con precaución
Fosamprenavir tab 700
mg
Dosis diaria
Indinavir cap 400 mg
Lopanivir/ritonavir tab
200/50 mg
Nelfinavir tab 250 mg
Dosis en falla hepática*
(C-P)
5-8
9-12
(C-P)
5-8
Dosis recomendadas de inhibidores de fusión para pacientes con disfunción
hepática y/o renal
Nombre genérico y
presentación
Enfuvirtide amp 90 mg
Dosis diaria
90 mg Sc 2 veces día
Dosis en insuficiencia
renal
No requiere ajuste
Dosis en falla hepática
No requiere ajuste
REFERENCIAS.
1. American College of Chest Physician / Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference: Definition for sepsis and organ and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864-874.
2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:
1368-1377.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe
sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated
cost of care. Crit Care Med. 2001; 29: 1303-1310.
4. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed
with time? Crit Care Med 1998; 26: 2078-2086.
5. Dellinger P. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med
2003; 31(3): 946-955.
6. Ammann P, Fehr, Minder EI, et al. Elevation of troponine I in sepsis and
septic shock. Intensive Care Med 2001; 27: 965-969.
7. Reitz M., R., Gallo R., C. Human Immunodeficiency Viruses. In: Principles
and Practice of Infectious Diseases, Mandell, Douglas y Bennetts (Eds). 7a
edition. Churchill Livingstone. Philadelphia 2010. Pp 2323-2336.
8. Gomez C., I. Tratamiento de los pacientes infectados con VIH. En: manual
de VIH/SIDA y otras infecciones de transmission sexual. CIB, Medellin,
Colombia. 2007. Pp 126-138.