Download HERNIA DE DISCO

HERNIA DE DISCO
El timo de la ozonoterapia
ISABEL PERANCHO
Como la plaga de la langosta
que acaba de asolar Lanzarote».
Así define Ángel Portela,
traumatólogo del sanatorio
Ruber de Madrid y pionero en
el uso de la ozonoterapia para
el dolor lumbar en España, el
éxito que ha tenido este
tratamiento y que ha conducido
a una proliferación de las
consultas que lo practican,
todas ellas en el ámbito
privado. Lo insólito de esta
rápida conquista es que la
Victoria Martos
técnica no está avalada por
ningún estudio científico. A pesar de ello, ya ha sido utilizada en miles
de pacientes y entre sus adeptos figuran centros sanitarios y
especialistas médicos de reconocido prestigio. «No hay prácticamente
ningún estudio que demuestre su eficacia», reconoce Francisco
Villarejo, jefe del servicio de Neurología del Hospital Niño Jesús y de
la Clínica La Luz, ambos en Madrid. Los únicos datos disponibles sobre
sus espectaculares resultados proceden de la experiencia que refieren
sus promotores, principalmente un grupo de médicos italianos. Sin
embargo, como tantos otros, Villarejo ha sucumbido a la seducción del
ozono: «Sigo haciendo más cirugía, pero sí, la uso, porque está claro
que logra mejorías en hasta el 60% de los casos cuando se aplica en
pacientes muy seleccionados». Los más entusiastas elevan la cifra de
respuesta por encima del 95% y no muestran reparos en administrarla
para cualquier tipo de hernia discal.
Muchos traumatólogos, principalmente en el sector público, donde no
se aplica, se llevan las manos a la cabeza y denuncian lo que consideran
un «fraude» al paciente. «Se le atribuye un beneficio que se debe a la
evolución natural del proceso. El 90% de las hernias se resuelve
espontáneamente. Sólo entre un 2% y 5% requiere tratamiento y éste
debe ser quirúrgico», tercia Ferrán Pellisé, experto en columna del
Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
El trasfondo de esta controversia es la inusual variabilidad que preside
la práctica clínica al tratar la lumbalgia aguda. Un hecho que puede
provocar auténtico escalofrío al paciente. Si uno consulta a cinco
especialistas por este síntoma, lo más probable es que obtenga otras
tantas propuestas distintas de tratamiento. El ozono ha sido la última
incorporación a la múltiple oferta de técnicas para paliar este doloroso
trance que se publicitan en sustitución de la cirugía clásica:
quimionucleolisis, nucleotomía, la nucleoplastia y la fotoretracción con
láser.
El objetivo de estos procedimientos es el mismo que el quirúrgico,
eliminar el trozo de disco herniado, pero usan distintas estrategias,
sustancias químicas, diminutos instrumentos cortantes o energía térmica
emitida por radiofrecuencia o fibra láser.
El problema es que, de momento, la investigación científica sólo avala
la eficacia de la cirugía convencional (discectomía o microdiscectomía)
y de la quimionucleolisis. Los estudios demuestran que si se utilizan en
los pacientes adecuados resultan efectivas en más del 90% de los casos.
Las investigaciones sobre los beneficios del resto de las técnicas arrojan
información contradictoria y sus bondades aún no están claras.
«Algunas parecen prometedoras, como la quimionucleolisis y la
nucleotomía percutánea, aunque sólo para pacientes concretos», opina
Gerard Urrutia, epidemiólogo del centro Cochrane Iberoamericano del
Hospital de la Sta. Cruz y San Pablo de Barcelona. Esta organización se
dedica a hacer revisiones sistemáticas sobre las evidencias que
acumulan las intervenciones sanitarias y acaba de ultimar una sobre las
alternativas a la cirugía para la lumbalgia aguda por encargo del
Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Sanidad.
Urrutia confirma que no han hallado «ninguna referencia fiable» sobre
la eficacia terapéutica del ozono.
Otra muestra de la polémica acerca del tratamiento del dolor lumbar es
que la Comisión Europea decidió hace cinco años elaborar una Guía de
Práctica Clínica sobre el tema, algo así como un libro de instrucciones
dirigido a los profesionales médicos, con la intención de racionalizar y
homogeneizar la asistencia y evitar la confusión del paciente. Este
proyecto, conocido como programa COST-B13 (acrónimo en inglés de
European Cooperation in the Field of Scientific and Technical
Research-Cooperación Europea en el Área de la Investigación
Científica y Técnica), acaba de terminar y se prevé que sus conclusiones
preliminares se presenten antes de que finalice este año.
Éste es el veredicto de los trabajos que han analizado la efectividad de
los distintos tratamientos para la hernia discal:
- Cirugía convencional.
La discectomía quirúrgica es el método más eficaz para proporcionar un
alivio rápido de la ciática en los enfermos que no han podido resolver su
dolor con un manejo conservador. Existen diversas técnicas, pero
ninguna ha demostrado ser superior a otra. La más reciente y extendida
es la microdiscectomía, en la que se utiliza un microscopio para acceder
y manipular la zona de la lesión. Bien indicada, acaba con el dolor en
más del 95% de los casos.
Pero tampoco es la panacea. Los expertos recuerdan que el éxito de la
cirugía depende de la buena elección de los candidatos a la
intervención. De hecho, un máximo del 5% de estas lesiones son
operables. Según los expertos, los requisitos para que el paciente
encuentre alivio en el quirófano son que sufra de ciática (dolor irradiado
a la pierna), de una duración superior a las seis semanas y que las
molestias sean suficientemente intensas como para afectar a su calidad
de vida. Además, la lesión discal debe estar clara en la resonancia
magnética.
«El resultado de una cirugía mal indicada es nefasto», sostiene
Francisco Kovacs, director del departamento científico de la Fundación
Kovacs y director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de
la Espalda. «Hay que afinar en la selección y, a veces, no se hace»,
agrega Urrutia. Villarejo cree que parte de la «mala fama» que se le
atribuye a la cirugía se debe, precisamente, al «sobretratamiento» al que
se ha sometido a la hernia discal. Y Pellisé apostilla: «Hay demasiada
cirugía para un problema que en más del 90% de los casos se curará
sólo».
- Quimionucleolisis.
Esta intervención ha pasado de la euforia al fracaso más estrepitoso. Se
introdujo hace 20 años años y amenazó con acabar con la cirugía.
Bastaba con introducir una fina aguja e inyectar un producto enzimático
(quimiopapaína) en el disco enfermo para 'disolver' la hernia. Pero saltó
la alarma cuando en EEUU fallecieron varios pacientes a causa de una
reacción alérgica atribuida a la sustancia inyectada.
Desapareció de los quirófanos y hoy se usa de forma residual, a pesar de
que los estudios demuestran que sus beneficios son equiparables a los
de la microdiscectomía, si bien ésta última sigue siendo superior.
Algunos profesionales tratan de rehabilitarla, aunque persiste el temor.
Francisco Villarejo intervino a más de 100 pacientes con este sistema.
«Los resultados fueron muy buenos, pero nadie quiere correr el riesgo
de una potencial anafilaxia», reconoce.
- Nucleotomía percutánea.
Firmó la 'sentencia de muerte' de la quimionucleolisis al desplazarla
definitivamente de las consultas. Se trata de otra intervención
mínimamente invasiva. Para eliminar la parte del disco dañada que
presiona sobre el nervio ciático, se usa una pequeña cánula que porta en
la punta un bisturí y unas pinzas para cortar y aspirar el tejido 'enfermo'.
No hay datos concluyentes respecto a sus ventajas sobre la
microdiscectomía.
- Nucleoplastia electrotérmica.
Es, junto con el ozono, una de las terapias más populares en los centros
privados. El núcleo pulposo del disco afectado se elimina introduciendo
un pequeño electrodo que emite energía por radiofrecuencia. Los
primeros ensayos clínicos apoyaron sus bondades, pero un estudio
reciente en el que se comparó a un grupo de enfermos tratados con este
sistema y otro en el que se simuló su uso, pero no recibió
radiofrecuencia, demostró que no había diferencias entre unos y otros
pacientes.
Nicomedes Fernández-Baillo, cirujano ortopédico del Hospital La Paz y
de la Clínica Moncloa, los dos en Madrid, admite que se tuvo que rendir
a la evidencia a pesar de su entusiasmo por este método. Ha dejado de
aplicarlo porque considera que las últimas investigaciones «ya no
sustentan su uso».
- Láser.
Es la última adquisición de la medicina privada. La fibra óptica se
emplea para vaporizar el tejido herniado. Aún se aplica en pocos
centros, pero su éxito es previsible, como ha ocurrido en otras
disciplinas médicas (dermatología, oftalmología). De momento, no se
ha publicado ningún ensayo clínico que revele que su empleo aporta
ventajas respecto a otras técnicas.
- Prótesis de disco.
Tampoco hay estudios que demuestren la utilidad de intentar aliviar el
dolor ciático sustituyendo el disco por un implante artificial. Se utilizan
en algunos hospitales públicos en otras dolencias de la columna,
principalmente para pacientes con enfermedad discal degenerativa y
como alternativa a una cirugía compleja, la fusión vertebral (o
artrodesis).
La intervención para colocar la prótesis (un 'sandwich' formado por dos
bandejas de metal que se clavan a las vertebras y un disco de plástico en
medio) se realiza abriendo el abdomen y exige separar los grandes
vasos sanguíneos, una operación delicada. Se desconocen los resultados
del implante a largo plazo y si, al igual que ocurre con las prótesis de
cadera, requerirá ser reemplazado con los años.
- Ozonoterapia.
Es una de las opciones más populares de tratamiento alternativo a la
cirugía, aunque se practica exclusivamente en el ámbito de la medicina
privada. La terapia consiste en inyectar una mezcla de oxígeno y ozono
directamente en el disco intervertebral dañado, en los músculos
paravertebrales, o en ambos, según el profesional que lo aplique.
Igualmente, el número de infiltraciones puede variar de una a 12,
administradas en un periodo de uno a dos meses.
La gran incógnita es cómo actúa el gas, al que se le atribuyen
propiedades antiinflamatorias, analgésicas y regeneradoras. Según
Portela, cuando se inyecta en el disco «ejerce un efecto deshidratante,
reseca el núcleo pulposo y lo retrae» y a nivel muscular combate el
dolor «al inhibir la acción de unas enzimas, las prostaglandinas». Y
añade que la «resonancia magnética demuestra que regenera el disco».
Una de sus ventajas es que los efectos adversos son mínimos, aunque
existen. El más benigno es un dolor de cabeza transitorio tras las
inyecciones; el más peligroso, una potencial infección por la infiltración
intradiscal.
El traumatólogo madrileño asegura que ha tratado con el sistema a 600
enfermos en los últimos cinco años. «Ahora prácticamente desecho la
cirugía». En los últimos 17 meses no ha usado el bisturí y aplica el
ozono en todo tipo de patología discal: degeneración, protrusiones,
rotura, extrusión y hasta en personas mayores de 80 años.
Otros adeptos se muestran más cautelosos. José Ramón Tatay,
traumatólogo de la Clínica USP Sagrado Corazón de Sevilla, la ha
usado esta misma semana para calmar los dolores de un conocido
deportista de elite. «Ninguna técnica vale para todo. Lo importante es
aplicar la idónea en cada caso», opina. Reserva el ozono para pacientes
jóvenes, con hernias contenidas (que no han invadido el canal vertebral)
y discos hidratados. No lo emplea en enfermos mayores cuyos discos ya
están secos, ya que es previsible que no respondan a la acción resecante
del gas.
Pese a su extendido uso, no hay un sólo estudio científico que acredite
las supuestas ventajas del ozono. Portela afirma que su efecto
beneficioso se apoya en la experiencia acumulada en Italia, Alemania,
Grecia y España «en más de dos millones y medio de personas». Un
argumento que muchos estiman «inaceptable».
Ni siquiera se ha realizado un ensayo que confirme que los pacientes
'ozonizados' evolucionan mejor comparados con los no tratados, una
prueba básica para corroborar la eficacia de cualquier intervención
sanitaria. «Si es eficaz, que hagan un ensayo clínico», reta Kovacs.
Pacientes crónicos, o que prefieren agotar opciones antes de someterse a
la cirugía y operados que siguen con molestias hacen cola a la espera de
que el ozono obre el milagro. Eso sí, a cambio de 3.000 euros. Feran
Pellisé insiste en denunciar el «interés económico» y la trampa que se
esconde tras su éxito: «Se está usando en enfermos con dos semanas o
menos de dolor, que en el 90% de los casos se curaría sin hacer nada,
pero ellos se lo atribuyen a un efecto terapéutico del gas».
Cuestiones espinosas
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una
lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no
requirirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de
terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo.
Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.
Sólo en los que persiste cabe plantearse otra opción. Sin embargo, los
especialistas no se ponen de acuerdo en cuánto hay esperar para ver si el
proceso se resuelve. Gran parte del colectivo dedicado a esta dolencia
marca el límite entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se
reabsorben espontáneamente y mejoran», apostilla Francisco Kovacs.
Otros profesionales no consideran necesario que el enfermo se
mortifique durante dos meses. «Si a los 10 días no mejora, le abrimos la
puerta al ozono», comenta Ángel Portela.
El traumatólogo José Ramón Tatay asiente: «En ocasiones no es
necesario, si la hernia pinza el nervio hay que intervenir». El
neurocirujano Francisco Villarejo es de la misma opinión: «No tiene
sentido cuando se trata de hernias grandes, claramente visibles en una
resonancia magnética, y ya tras sólo dos o tres días de tratamiento
conservador ves que no va a evolucionar bien».
Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la resonancia
magnética está en entredicho. Los estudios han revelado que cuando se
somete a la población sana a esta prueba se encuentran hernias discales
que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en hasta un 30% de los
menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más
de 60.
El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología
banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se
acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento.
Una última cuestión espinosa es el motivo por el que los expertos son
partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar de su eficacia.
Además del riesgo asociado a cualquier intervención (infección,
reacción alérgica a la anestesia...), se sabe que el dolor reaparece,
aunque con menor intensidad, en alrededor del 25% de los operados
entre seis y 12 meses después. Estos enfermos desarrollan una fibrosis
en la zona de la cicatriz quirúrgica que puede afectar de nuevo a la raíz
ciática. El dilema se repite entonces. ¿Cómo erradicar el dolor? Esta vez
no vale la cirugía. La mayoría de ellos acaba en las consultas privadas.