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Capítulo 265 Síndrome pulmonar por hantavirus & e265-1
ETIOLOGÍA
Los hantavirus son un género de la familia Bunyaviridae, formada por
virus con envoltura de lípidos y un genoma de ARN monocatenario de
sentido negativo, compuesto por tres segmentos únicos. Se han identificado varios virus patógenos dentro del género, como el virus Hantaan,
que causa la variante más grave de fiebre hemorrágica con síndrome
renal (FHSR) vista, sobre todo en Asia continental, el virus Dobrava,
que produce la forma más grave de FHSR observada principalmente
en los Balcanes, el virus Puumala, responsable de una forma más leve
de FHSR, con una alta proporción de infecciones subclínicas, común
en el norte de Europa, y el virus Seúl, que provoca una variante
moderada del mismo trastorno y se transmite de manera predominante
en Asia por ratas urbanas y en todo el mundo por ratas de laboratorio.
No se conocen enfermedades humanas causadas por el virus Prospect
Hill, un hantavirus ampliamente diseminado en los campañoles (ratones de pradera) en EE.UU.
El SPH se asocia con el virus Sin Nombre, aislado en Nuevo México
en el ratón ciervo, Peromyscus maniculatus. Los múltiples agentes causales de cuadros semejantes al SPH aislados hasta la fecha pertenecen a
un solo grupo genético de hantavirus y se relacionan con roedores de la
familia Muridae, subfamilia Sigmodontinae. Estas especies de roedores sólo se encuentran en América, lo que sugiere que el SPH puede ser
una enfermedad del continente americano.
toda la vida. Estos roedores infectados diseminan el virus con la saliva,
la orina y las heces durante muchas semanas, aunque se desconocen la
duración de este proceso y el período de máxima infectividad. La presencia de virus infecciosos en la saliva, la sensibilidad de estos animales
a la inoculación parenteral de hantavirus y las observaciones de campo
de los roedores infectados indican que la mordedura es relevante para
la transmisión entre estos animales. Los aerosoles producidos a partir
de saliva infecciosa o de los excrementos de los roedores se han implicado en la transmisión de hantavirus al ser humano. Algunos visitantes
de áreas con roedores infectados se han contagiado tras una exposición de tan sólo 5 minutos. Es posible que los hantavirus se diseminen a
través de alimentos contaminados y de fisuras en la piel o en las mucosas; algunas personas se han contagiado por mordeduras de roedores.
La transmisión interpersonal es muy infrecuente, pero se ha documentado en Argentina.
PATOGENIA
El SPH se caracteriza por un edema pulmonar brusco y muy grave,
causante de anoxia e insuficiencia cardíaca aguda. El virus está presente en los capilares pulmonares, lo que sugiere que el edema pulmonar es una consecuencia del ataque de los linfocitos T a los capilares
infectados por él. La gravedad de la enfermedad se relaciona directamente con el título de viremia durante la fase aguda.
EPIDEMIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las personas con SPH suelen tener antecedentes de estancias recientes al aire libre, o de residencia en un área con grandes poblaciones
de ratón ciervo. Se han producido grupos de casos entre personas
que habían limpiado casas infestadas por roedores. P. maniculatus
es uno de los mamíferos más comunes en Norteamérica y, allí donde
se encuentre, suele ser el miembro dominante de la comunidad de
roedores. Alrededor de la mitad de los casos aparecen entre mayo y
julio. Los pacientes pertenecen casi en exclusiva al grupo de edad de
12-70 años; el 60% de ellos tiene 20-39 años. Se han comunicado
casos esporádicos en niños menores de 12 años. Dos tercios de los
afectados son varones, lo que probablemente refleja que realizan
más actividades al aire libre. No se sabe si la ausencia casi completa
de enfermedad en niños pequeños se debe a una resistencia innata o
simplemente a una falta de exposición. Se han obtenido pruebas de
transmisión entre humanos en brotes argentinos.
Los hantavirus no causan una enfermedad sintomática en sus huéspedes reservorios, que permanecen infectados y sin síntomas durante
El SPH se caracteriza por un pródromo y una fase cardiopulmonar. La
duración media desde el comienzo de los síntomas prodrómicos hasta
la hospitalización es de 5,4 días, y desde que aparecen los síntomas
hasta la muerte es de 8 días (mediana de 7 días, con un rango de 2-16
días). Los síntomas prodrómicos más comunes son la fiebre y las
mialgias (100%), la tos o la disnea (76%), los síntomas digestivos,
como vómitos, diarrea y dolor periumbilical (76%) y cefalea (71%).
La fase cardiopulmonar comienza con tos progresiva y disnea. Los
signos físicos iniciales más frecuentes son taquipnea (100%), taquicardia (94%) e hipotensión (50%). En los casos más graves se producen edema pulmonar agudo rápidamente progresivo, hipoxia y shock.
La permeabilidad vascular pulmonar se complica con shock cardiogénico, asociado a un aumento de la resistencia vascular. La evolución
clínica en los pacientes que fallecen se caracteriza por edema pulmonar
acompañado de hipotensión intensa, que suele culminar en bradicardia sinusal, disociación electromecánica y taquicardia o fibrilación
ventricular. La hipotensión puede ser progresiva, incluso con una
oxigenación adecuada. El virus se excreta en la orina durante la fase
aguda de enfermedad; los supervivientes pueden mostrar signos de
lesión renal crónica.
[(Figura_1)TD$IG]
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SPH se debe considerar en un paciente previamente
sano, que se presente con un pródromo febril y dificultad respiratoria
aguda. La combinación de trombocitopenia, pródromo febril y exposición al aire libre durante los meses de primavera y verano es muy
sugestiva de SPH. El diagnóstico específico de este trastorno se establece por pruebas serológicas que detectan anticuerpos IgM contra los
hantavirus. El antígeno de hantavirus se puede detectar en los tejidos
mediante inmunohistoquímica y por amplificación de las secuencias
de nucleótidos de hantavirus, detectadas por la reacción en cadena de
la polimerasa-transcriptasa inversa. Se debe consultar con el departamento de sanidad estatal o con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para obtener ayuda en el diagnóstico, la investigación epidemiológica y el control de los brotes.
Pruebas de laboratorio
Figura 265-1 Número total de casos confirmados de síndrome pulmonar por hantavirus,
según el estado donde se produjo la exposición (EE.UU., 1993-2006). Hasta el 10 de mayo de
2006 n = 438. Los números entre paréntesis indican los casos confirmados durante eneromarzo de 2006 (n = 9). (De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades:
Hantavirus pulmonary syndrome: five states, 2006. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 55:627628, 2006.)
Se observan leucocitosis (mediana, 26.000 células/ml), aumento del
hematocrito (como consecuencia de la hemoconcentración), trombocitopenia (mediana, 64.000 células/ml), prolongación de los tiempos
de protrombina y de tromboplastina parcial, aumento de las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa, disminución de las proteínas séricas, proteinuria y hematuria microscópica. Los pacientes
e265-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
que fallecen suelen presentar una coagulación intravascular diseminada, con hemorragia franca y, de forma excepcional, leucocitosis.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial engloba el síndrome de dificultad respiratoria
del adulto, peste neumónica, psitacosis, neumonía grave por micoplasmas, gripe, leptospirosis, carbunco por inhalación, infecciones rickettsiósicas, tularemia pulmonar, neumonías víricas y bacterianas atípicas, legionelosis, meningococemia y otros síndromes de sepsis. El
factor clave para el diagnóstico de SPH es la trombocitopenia.
TRATAMIENTO
Los pacientes con infección por hantavirus necesitan que se mantenga
una oxigenación adecuada, junto con una vigilancia cuidadosa y el soporte de la función cardiovascular. La fisiopatología del SPH recuerda
a la del síndrome de shock por dengue (cap. 261). Se deben administrar
fármacos presores o inotrópicos (como la dobutamina), en combinación con una reposición adecuada de volumen para tratar la hipotensión sintomática o el shock, pero sin agravar el edema pulmonar. Se ha
demostrado que la ribavirina intravenosa carece de utilidad en el SPH,
aunque puede salvar la vida si se administra en las fases tempranas de
la FHSR.
Se puede solicitar más información y consejos sobre el tratamiento,
las medidas de control, el diagnóstico y la recogida de muestras biopeligrosas a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, National Center for Infectious Diseases, Special Pathogens
Branch, Atlanta, Georgia 30333 (404-639-1115).
PRONÓSTICO
En algunas áreas geográficas la mortalidad es de alrededor del 50%.
Las anomalías graves del hematocrito, el recuento de leucocitos, la
lactato deshidrogenasa, el tiempo de tromboplastina parcial y una
carga viral elevada predicen la mortalidad con una especificidad y
sensibilidad altas.
PREVENCIÓN
La evitación del contacto con los roedores es la única estrategia preventiva, y es fundamental el control de estos animales en el hogar y
alrededores. Se recomiendan prevenciones de barrera para la atención
sanitaria, así como centros y prácticas de bioseguridad de nivel 3 para
la manipulación en el laboratorio de sangre, líquidos corporales y
tejidos de pacientes o de roedores que puedan tener la enfermedad,
puesto que los virus pueden ser aerosolizados.
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