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Tratamiento de la
Colonización Crónica
Dr. Félix Baranda
Servicio de Neumología - Hospital de Cruces
Contenido
Infección Bronquial Crónica (IBC)
¿ Como la definimos ?
¿ Como prevenirla ?
¿ Como reconocer que está establecida ?
¿ Como tratarla ?
Prevalencia
Prevalencia aumenta con la edad; 60% adolescentes y 80% adultos
CFF Registry
Estadios de la Infección por Pseudomonas en FQ
M Fegan et al J Clin Microbiol 1990;28:1143-1146
Factores de riesgo IBC P. aeruginosa
 Mujer.
 Homocigota DF 508.
 Infeccion previa por S. aureus.
 Deterioro funcion pulmonar.
 Contacto con pacientes con IBC por P. aeruginosa.
H Levy et al Pediatr Pulmonol 2008;43:463-471
Consecuencias de la infección crónica por P.a.
 Deterioro función pulmonar.
 Mayor numero de exacerbaciones y hospitalizaciones.
 Menor IMC y una peor calidad de vida.
 La infección crónica a una edad temprana es un
predictor de mortalidad.
JM Courtney et al Pediatr Pulmonol 2007;42: 525-532
¿ Cómo definimos la IBC ?
La IBC se define como una infección persistente a pesar del
tratamiento y de la respuesta inmune e inflamatoria del huésped.
¿ Cómo definimos la IBC ?
La IBC se define como una infección persistente a pesar del
tratamiento y de la respuesta inmune e inflamatoria del huésped.
Diferentes definiciones de infección crónica por P.a.
Copenhague: presencia persistente de P.a. durante al menos
6 meses consecutivos, o cuando se combina con la presencia
de precipitinas positivas frente a Pseudomonas.
Sociedad Europea de Fibrosis Quística J Cyst Fibros 2011;10(Suppl 2): S75-S78
¿ Cómo definimos la IBC ?
La IBC se define como una infección persistente a pesar del
tratamiento y de la respuesta inmune e inflamatoria del huésped.
Diferentes definiciones de infección crónica por P.a.
Criterios de Ballmann: Establece 4 pasos en el curso
hacia la colonización crónica: detección inicial de P.a.,
colonización crónica por P.a., detección primaria de P.a.
mucoide y colonización crónica por P.a. mucoide.
Sociedad Europea de Fibrosis Quística J Cyst Fibros 2011;10(Suppl 2): S75-S78
¿ Cómo definimos la IBC ?
La IBC se define como una infección persistente a pesar del
tratamiento y de la respuesta inmune e inflamatoria del huésped.
Diferentes definiciones de infección crónica por P.a.
Leeds: Diferencian las distintas etapas de la colonización como:
- Infección crónica: cuando mas del 50% de los cultivos son positivos para P.a.
- Infección intermitente: cuando el 50% o menos de los meses en que las muestras
han sido tomadas el cultivo es positivo para P.a.
- Libre de infección: sin crecimiento de P.a. en los 12 meses anteriores,habiendo
sido previamente el cultivo positivo.
- Nunca infectado: ningún cultivo previo positivo para P. aeruginosa.
Sociedad Europea de Fibrosis Quística J Cyst Fibros 2011;10(Suppl 2): S75-S78
Limitaciones del diagnostico microbiológico
Conociendo las limitaciones que tiene el estudio
microbiológico, surge la cuestión:
¿ Tenemos marcadores indirectos válidos para
detectar IBC por P.aeruginosa ?
Sociedad Europea de Fibrosis Quística J Cyst Fibros 2011;10(Suppl 2): S75-S78
Limitaciones del diagnostico microbiológico
Conociendo las limitaciones que tiene el estudio
microbiológico, surge la cuestión:
¿ Tenemos marcadores indirectos validos para
detectar IBC por P.aeruginosa ?
El fenotipo mucoide y el aumento del titulo de
anticuerpos anti-pseudomonas, son claros
marcadores del desarrollo de IBC por P. aeruginosa.
Sociedad Europea de Fibrosis Quistica J Cyst Fibros 2011;10(Suppl 2): S75-S78
Sociedad Europea de FQ
 Recomienda:
 Recoger un mínimo de 6 muestras de esputo en meses separados, o
8 muestras si se trata de aspirado nasofaringeo, a lo largo de 1 año.
 Define:
 Infección crónica por P.a., con un 50% o más muestras positivas en los
últimos 12 meses.
 Colonización intermitente, se establece en base tanto al resultado de
los cultivos como a los niveles de Ac anti-pseudomonas por debajo del
nivel de corte establecido para la IBC.
 Paciente sin infección por P.a. debe documentarse un mínimo de 6
esputos u 8 aspirados negativos para P.a. por año desde el diagnóstico,
junto con niveles de Ac específicos anti-pseudomonas por debajo del
corte.
T Pressler et al J Cyst Fibros 2011;10(Suppl 2): S75-S78
Prevención de la infección por P. aeruginosa

La IBC por P.a. es la causa principal de su morbimortalidad y se asocia con:
- Deterioro de la función pulmonar.
- Peor estado nutricional.
- Aumento de ingresos hospitalarios.
- Acorta su esperanza de vida.

El mecanismo de adquisición no esta aclarado.

Se sabe de la posibilidad de transmisión cruzada entre pacientes con FQ.

Los métodos para evitar la infección cruzada consiste en evitar el contacto
social e intimo entre pacientes.

Se sabe que la infección temprana por “cepas transmisibles multirresistentes”
puede complicar su tratamiento erradicador.
L Saiman et al Am J Infect Control 2003;31 (3, Suppl) S1-S62
Tratamiento precoz de la infección reciente por Pseudomonas
 Método eficaz para postponer la colonización crónica.
 Existen diferentes protocolos de erradicación de la
primocolonización, aunque no hay un consenso unánime.
 Estudio ELITE.
Tratamiento precoz de la infección reciente por Pseudomonas
 Estudio ELITE:
Diseñado para establecer la eficacia y seguridad de dos regimenes de 28 vs 56 días
de tratamiento con tobramicina inhalada en pacientes FQ e infeccion reciente por P.a.
El objetivo principal era el tiempo hasta la recurrencia de la colonización por
Pseudomonas; y como secundario la proporción de pacientes libres de infección 1 mes
después de cesar el tratamiento.
Resultados: similar en los dos grupos, estaban libres de infección el 93 % y 92%.
F Ratjen et al Thorax 2010;65:286-291
Tratamiento precoz de la infección reciente por Pseudomonas
 En base a los estudios previos, las estrategias actuales para
prevenir la IBC por P. aeruginosa son:
1.- Medidas de control de la infección.
2.- Erradicación temprana y agresiva de la
primocolonización por P. aeruginosa.
CR Hansen et al J Cyst Fibros 2008;7;523-530
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
 La colonización crónica de las vías aéreas en los pacientes FQ se asocia con
un rápido deterioro de la función pulmonar.
¿ Por qué se produce la IBC ?
- Crecimiento en biofilms de la bacteria que le infiere una mayor tolerancia a los
antibióticos, y la hace impermeable al sistema inmune dificultando su fagocitosis.
- Ante la imposibilidad de su erradicación han surgido diferentes estrategias de
tratamiento.
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
R Canton et al Arch Bronconeumol 2005
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Estrategia Danesa: hospitalizaciones periódicas de “limpieza”. Los pacientes
colonizados crónicamente por P aeruginosa recibían 2 semanas de tto. antibiótico
(betalactamico plus aminoglucosido) cada 3-4 meses y además colistina en aerosol.
Resultando una mayor supervivencia comparada con la población histórica.
En contraste con lo anterior, en el Reino Unido una población de 60 pacientes FQ eran
randomizados para recibir antibióticos antipseudomonas cada 3 meses (clean out), o
únicamente cuando estaba indicado en base al deterioro clínico. Después de 3 años de
seguimiento, no hubo diferencias en la espirometría o en la supervivencia.
M Szaff et al Acta Paediatr Scand 1983;72: 651-657 / JS Elborn et al Thorax 2000;55:355
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Tobramicina inhalada:
 Metodología: 520 pacientes (edad media de 21 años) recibieron aleatoriamente
tobramicina inhalada vs placebo, 2 veces al día, completando 3 ciclos on/off, en 24 sem.
 Los objetivos finales fueron la valoración de la función pulmonar, la densidad de P.
aeruginosa en el esputo, y las hospitalizaciones.
 Resultados: Los pacientes tratados con TIS aumentaron un 10% en el FEV1; disminuyó
la densidad de P.a. en esputo; se redujo un 26% las hospitalizaciones respecto del grupo
placebo y además obtuvieron un mejoría nutricional y menor tiempo de hospitalización.
RW Ramsey et al N Engl J Med 1999; 340:23-30
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
The EAGER Trial:
 Objetivo: Evaluar la seguridad, eficacia y conveniencia de TIP vs TIS para el
tratamiento de la IBC por P. aeruginosa en FQ.
 Metodología: 553 pacientes randomizados 3:2 recibieron TIP vs TIS durante 3 ciclos
de tratamiento (28 días on / 28 días off).
 Resultados: La reducción en la densidad bacteriana y el incremento en el FEV1 fue
similar en ambos grupos. El tiempo de aplicación fue significativamente menor con TIP
(5,6 vs 19,7 minutos). La satisfacción global fue mayor con el TIP.
 Conclusiones: El TIP tiene un perfil de seguridad y eficacia comparable con el TIS, y
ofrece una opción terapéutica más conveniente para tratar la IBC por P. a. en la FQ.
MW Konstan et al J Cyst Fibros 2011;10:54-61
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Aztreonam:
 Metodología: 211 pacienteS FQ con IBC por
P. aeruginosa fueron randomizados para ser
tratados con Aztreonam lysina inhalada, 75 mg
2 o 3 veces al día versus placebo. Pacientes >
6años con un FEV1 entre 25%-75% predicho.
 Resultados: En el grupo tratado con
Aztreonam se alargo el tº de precisar
antibiótico a 92 días frente a los 71 días del
grupo placebo. Tambien reportaron una mejor
puntuación de síntomas , mejor FEV1 y menor
densidad de P.a. en esputo.
KS McKoy et al Am J respir Crit Care Med 2008; 178:921-928
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Aztreonam:
 CM Oerman completaron un estudio abierto con 271 pacientes que fueron tratados
con Aztreonam nebulizado, 2 o 3 veces al día a meses alternos durante 9 ciclos.
 Resultados: El grupo de pacientes tratado con Aztreonam 3 veces al día obtuvo
mejor resultados en el FEV1 y en la puntuación de síntomas que los que recibieron
Aztreonam 2 veces al día.
 El Aztreonam se nebuliza mediante el nebulizador eflow/altera que libera la dosis en
3 minutos. Este nuevo antibiótico en su forma inhala ya está aprobado en USA y Europa.
 Actualmente está en curso un estudio que compara aztreonam vs tobramicina inhalada.
CM Oermann et al Pediatr Pulmonol. 2010; 45:1121-1134)
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Colistina inhalada: antibiótico polipeptídico con actividad antipseudomonas.
Se viene utilizando desde la década de los ochenta. En estudios no controlados
demostraba mejor puntuación de síntomas y función pulmonar respecto del suero salino.
Un estudio randomizado, de un mes de tratamiento, liderado por la Dra. Hodson (colistina
vs tobramicina), ambos antibióticos obtuvieron beneficio en disminuir la carga bacteriana,
pero únicamente el grupo tratado con tobramicina consiguió mejorar la función pulmonar.
Otro estudio abierto de 5 meses de duración también demostró superioridad de la
tobramicina en preservar la función pulmonar.
ME Hodson et al Eur respir J 2002;20:658
D Adeboyeku et al J Cyst Fibros 2006;5:261
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Colistina inhalada: antibiótico polipeptídico con actividad antipseudomonas.
Se viene utilizando desde la década de los ochenta. En estudios no controlados
demostraba mejor puntuación de síntomas y función pulmonar respecto del suero salino.
Un estudio randomizado, de un mes de tratamiento, liderado por la Dra. Hodson (colistina
vs tobramicina), ambos antibióticos obtuvieron beneficio en disminuir la carga bacteriana,
pero únicamente el grupo tratado con tobramicina consiguió mejorar la función pulmonar.
Otro estudio abierto de 5 meses de duración también demostró superioridad de la
tobramicina en preservar la función pulmonar.
Leeds Adults CF units. Clifton et al, 2005
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Tratamiento combinado:
 Objetivo : Evaluar la capacidad bactericida de colistina y tobramicina en combinación
frente a P. aeruginosa mucoide.
 Métodos: En este estudio piloto, a 5 pacientes con FQ se les administró colistina y
tobramicina inhalada durante 4 semanas y se evaluó la densidad de P.a. y la función
pulmonar antes y después del tratamiento.
 Resultados: La terapia de combinación reduce significativamente el número de P.a.
mucoide en modelos in vitro. En los pacientes con FQ este tratamiento fue bien tolerado y
redujo el recuento de P.a. en esputo. El FEV1, no mostró diferencias significativas.
 Conclusión: La combinación de colistina y tobramicina es más eficiente que los
respectivos antibióticos solos en su acción bactericida frente a la P. aeruginosa mucoide
tanto en modelos animales como en los pacientes con FQ.
G Herrtmann et al J Infect Dis 2010;202:1585-1592
Tratamiento de la colonización crónica por Pseudomonas
Cystic Fibrosis Foundation a propuesta de un panel de expertos recomienda la
siguiente pauta de tratamiento en la colonización crónica por P. aeruginosa.
1.- Tobramicina, 300 mg, 2 veces al día en ciclos on/off de 28 días.
2.- Aztreonam: dosis de 75 mg inhalada, 3 veces al día a meses alternos.
- Mala tolerancia a la tobramicina.
- Deterioro del paciente con la tobramicina. Sospecha de pobre
adherencia para disminuir el tiempo de inhalación.
- Durante el embarazo por la contraindicación de los aminoglucósidos.
3.- La terapia combinada a meses alternos Aztreonam / tobramicina, puede ofrecerse a
los pacientes con grave deterioro pulmonar y/o exacerbaciones recurrentes.
4.- La Colistina se administra si el paciente no tiene buena respuesta con la tobramicina o
el Aztreonam, o bien, no las tolera.
Conclusiones
 Afortunadamente el arsenal terapéutico frente a la colonización
crónica ha experimentado un avance muy importante.
 Además de los antimicrobianos disponemos de otras medidas
terapéuticas que han demostrado prevenir la colonización/infección
crónica, como son:
 Aislamiento de los pacientes con FQ no colonizados de
aquellos que lo están.
 Tratamiento precoz ante un primer aislamiento de P. aeruginosa.
 La aplicación de medidas como el tratamiento con azitromicina,
el suero salino hipertónico y la administración de DNAsa.
Tratamiento de la
Colonización Crónica
Dr. Félix Baranda
Servicio de Neumología - Hospital de Cruces