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Patología Infecciosa de la Cavidad Oral y el Cuello
Poster no.:
S-0801
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
O. Assing Hernández, M. Ballesta Moratalla, J. Pamies Guilabert,
R. M. Viguer Benavent, P. Palacios Moya, J. J. Arango Arroyave;
Valencia/ES
Palabras clave:
Cabeza y cuello, TC, Infección, Absceso
DOI:
10.1594/seram2012/S-0801
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Objetivo docente
1.
2.
Recordar los conocimientos anatómicos básicos necesarios para una
adecuada interpretación e informe de la patología que afecta a la cavidad
oral y el cuello.
Describir el manejo radiológico en la urgencia y los hallazgos de imagen
característicos de la patología infecciosa más frecuente de la boca y la
región cervical.
Revisión del tema
El cuello corresponde a un área anatómica cilíndrica, que conecta la cabeza con el
tronco, su límite superior lo constituye un plano imaginario que va paralelo a la base del
cráneo y el inferior se extiende hasta el opérculo torácico . Pese a ser, proporcionalmente
al resto del cuerpo, una zona de muy pequeño tamaño, se considera una región compleja
dado que contiene múltiples estructuras y espacios en una corta extensión.
Son muy diversos los grupos de patologías que pueden afectar la región cervical, dentro
de ellos la patología infecciosa representa un motivo frecuente de solicitud de pruebas
radiológicas tanto en la urgencia como en la práctica programada diaria, por ello se hace
necesario un adecuado conocimiento de la anatomía de estas regiones, así como de las
características radiológicas de las entidades que afectan más frecuentemente a estas
áreas, lo que permitirá aportar una mejor y más útil información diagnóstica, con el objeto
de optimizar el manejo final del paciente.
RECUERDO ANATOMICO:
El cuello presenta una división anatómica topográfica de superficie y una profunda.
a. TRIANGULOS ANATÓMICOS CERVICALES:
En la anatomía de superficie, el cuello se divide por el músculo esternocleidomastoideo
en un triángulo anterior y uno posterior, a cada lado de la línea media (Fig. 1 on page
9).
TRIANGULO ANTERIOR:
•
LIMITES:
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- Superior: Borde del cuerpo de la mandíbula.
- Medial: Línea media del cuello.
- Posterolateral: Borde anterior del esternocleidomastoideo.
•
COMPARTIMENTOS: el hueso hioides sirve de límite entre dos
compartimentos en el triángulo anterior (Fig. 2 on page 9).
- SUPRAHIOIDEO:
* Submentoniano: espacio único delimitado entre el vientre anterior del músculo
digástrico derecho e izquierdo y el hueso hioides, por encima del músculo miloihoideo
(Fig. 3 on page 10)
* Submandibular: espacio par, delimitado entre el vientre anterior y posterior del músculo
digástrico y la rama mandibular, por debajo del músculo miloihoideo (Fig. 3 on page
10)
- INFRAHIOIDEO:
Localizado entre el borde inferior del hueso hioides (superiormente), el borde medial del
ECM (posterolateralmente) y la línea media del cuello (medialmente). Este espacio está
dividido por el vientre superior del músculo omohioideo en dos espacios, a cada lado
de la línea media:
* Muscular: localizado por debajo del vientre superior del músculo omohioideo, entre el
borde anterior del ECM y la línea media cervical.
* Carotídeo: localizado por encima del vientre superior del músculo omohioideo entre
éste y el vientre posterior del músculo digástrico.
TRIANGULO POSTERIOR:
•
LIMITES:
- Anterior: Borde posterior del ECM.
- Posterior: Borde anterior del músculo trapecio.
- Inferior: Borde superior de la clavícula.
•
COMPARTIMENTOS: El vientre inferior del músculo omohioideo lo divide
en 2 compartimientos pares.
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* Laterocervical: por encima del músculo omohioideo y posterior al ECM.
* Supraclavicular: entre el músculo omohioideo y la clavícula.
b. ANATOMIA DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS CERVICALES:
El cuello contiene, dos fascias:
* Fascia superficial: por debajo de la piel y el tejido celular subcutáneo cervical,
rodenando la cara externa del músculo platisma del cuello.
* Fascia profunda: que yace inmediatamente por debajo de la fascia superficial, rodeando
la musculatura del cuello, ésta a su vez se subdivide en tres hojas:
- Capa Superficial.
- Capa Media.
- Capa Profunda.
Estas hojas, servirán de límite para los diferentes espacios, tanto en la región supra
como infrahioidea (Fig. 4 on page 11 , Fig. 5 on page 11).
PROTOCOLO DE ESTUDIO POR TC:
La TC multicorte con contraste intravenoso se ha patentado como la técnica de elección
en el abordaje diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de patología infecciosa
de la cavidad oral y la región cervical, independientemente del área anatómica a estudio,
esto, gracias a la rapidez en la ejecución de esta prueba y a la accesibilidad que se tiene
a la misma en la mayoría de los centros.
El protocolo estándar de TC para el estudio de la región cervical utilizado en nuestro
centrode incluye el empleo de 60 ml de contraste iodado intravenoso, administrados a
una velocidad de 2.5ml/seg (Con contrastes de 400 mg/ml de Iodo), con un retraso de 55
segundos. El paciente ha de encontrarse en decúbito supino con los brazos extendidos
a los lados del cuerpo, debiendo incluirse en el estudio el área comprendida entre el
borde superior del peñasco y el borde superior del manubrio esternal , así como el
área paravertebral y nucal. Es importante recordarle al paciente la necesidad de realizar
movimientos respiratorios suaves y no deglutir durante el tiempo de adquisicón de las
imágenes, para evitar al máximo artefactos de movimiento derivados de estas acciones.
El postproceso de las imágenes incluimo reconstrucciones MPR coronales y axiales con
ventana de partes blandas y hueso, con un grosor de corte de 2-3 mm.
CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL Y EL CUELLO:
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De forma didáctica se clasificarán las infecciones de la cavidad oral y el cuello según el
espacio en el que se localicen en:
1.
2.
3.
Infecciones de la cavidad oral y el suelo de la boca:
•
Absceso periodontal.
•
Angina de Ludwing.
Infecciones suprahioideas:
•
Sialoadenitis.
•
Absceso sublingual.
•
Absceso submandibular.
•
Absceso periamigdalino.
Infecciones del cuello supra e infrahioideo: este tipo de infecciones afectan
espacios que se localizan indistintamente tanto en las regiones supra como
infrahioideas, entre estas pueden enumerarse:
•
Absceso parafaríngeo.
•
Absceso retrofaríngeo.
•
Linfadenitis cervical.
Infecciones de la cavidad oral y el suelo de la boca:
•
Absceso periodontal:
Clínicamente se manifiestan por aumento de volumen, dolor, calor y rubor facial, que
pueden acompañarse de disfagia y disfonía. Cuando se originan en el 2º y 3º molar
pueden extenderse al espacio submandibular mientras que los que se presentan en los
dientes más anteriores tienden a difundir al espacio sublingual.
En el TC podemos identifica, en las ventanas óseas, dehiscencia de la cortical del hueso
de la cara mandibular dental de la pieza comprometida, estas áreas estarán en relación
con colecciones líquidas hipoatenuadas con un realce en anillo de sus rebordes, visibles
en las ventanas de partes blandas.
Puede visualizarse también aumento en la atenuación de la musculatura y/o de las partes
blandas de la región oral o facial, en relación con miositis y/o celulitis secundarias.
El TC permite además descartar extensión del absceso a compartimentos cervicales
o asociación de complicaciones como osteomielitis mandibular (actualmente poco
frecuente), angina de Ludwig o mediastinitis necrotizante descendente.
•
Angina de Ludwing:
Es una celulitis del suelo de la boca que se extiende a los tejidos blandos de la cavidad
oral. Se manifiesta clínicamente por dolor, hinchazón, disfagia, fiebre y elevación de la
lengua, puede asociar crepitación si se deben a microrganismos anaerobios.
En la TC con contraste se observa realce y edema difuso de los componentes del
suelo de la boca. Debe determinarse si existe colección o absceso susceptible de
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drenaje, permeabilidad de la vía aérea y presencia de aire secundario al crecimiento de
microorganismos anaerobios.
Infecciones suprahioideas:
•
Sialoadenitis:
Infección de las glándulas salivares mayores que resulta comúnmente de la obstrucción
del conducto glandular por litiasis o estenosis por neoplasias. Menos frecuentemente
es secundaria a sobrecrecimeitno bacteriano en pacientes con poca salivación (Sd.
Sjögren, medicamentosa o postradiación) o inmunosupresión.
Clínicamente se manifiesta por la presencia de dolor y tumefacción local, fiebre y
enrojecimiento de la papila que puede asociar supuración de material purulento por el
conducto excretor.
La modalidad de estudio de elección para el diagnóstico de esta patología lo constituye
la ecografía, sin embargo, la TC con contraste puede emplearse en aquellos casos en
los que se sospechen complicaciones, en ésta puede apreciarse aumento del tamaño
de la glándula afecta que mostrará márgenes mal delimitados y gran captación de
contraste. Si se ha abscesificado pueden observarse focos de hipoatenuación en parte
o toda la glándula, que en algunas ocasiones pueden locularse. En algunas ocasiones
se identifican también imágenes hiperatenuadas en el interior del conducto de drenaje
por presencia de litiasis, cuando ésta es la causa del proceso Fig. 6 on page 12).
•
Abscesos sublingual y submandibular:
Constituyen infecciones del espacio sublingual, localizadas por encima del músculo
milohioideo y entre ambos músculos genihioideos o en el espacio submandibular,
inferiores al músculo milohioideo. Clínicamente se manifiestan por tumefacción, dolor,
rubicundez y aumento de temperatura cervical.
En la TC con contraste se visualizan como colecciones hipoatenuadas con realce en
anillo que pueden comprometer uno o varios espacios cervicales (Fig. 7 on page 13,
Fig. 8 on page 13). Otra forma de manifestación la constituye el flemón, con o sin
celulitis y/o miositis, en estos casos se visualizan como masas hiperatenuadas, de
bordes mal delimitados, con o sin engrosamiento e hiperatenuación de la musculatura,
la piel y el tejido celular subcutáneo adyacentes. En algunas ocasiones es posible
identificar cálculos en el conducto de drenaje de las glándula afecta o dehiscencia
focal de la cortical de la mandíbula, como consecuencia de abscesos periapicales que
comprometen a una o varias piezas dentales.
•
Absceso periamigdalino:
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Constituye, tras la amigdalitis, la segunda patología infecciosa más frecuente de los
tejidos profundos del cuello en los adolescentes y adultos jóvenes. Usualmente se origina
de un absceso intraglandular que penetra la cápsula fibrosa y se extiende a espacio
mucoso faríngeo, aunque también puede hacerlo a espacios más profundos como el
parafaríngeo y retrofaríngeo.
Clínicamente se manifiesta por dolor en región cervical y amígdalas que empeora
progresivamente a pesar de antibióticoterapia oral, fiebre persistente, odinofagia, voz
gangosa, adenopatías cervicales dolorosas y en algunas ocasiones trismus.
Puede estudiarse de forma indistinta con TC con contraste o RM, constituyendo la
primera modalidad probablemente más utilizada, gracias a su rapidez y menor costo.
En el TC con contraste puede verse aumento del tamaño tonsilar (Signo de las amígdala
besándose), asimetría del área periamigdalina por presencia de masa hipoatenuada
(Licuefacción central) con realce en anillo, que puede o no asociar burbújas de aire en
su interior (Fig. 9 on page 14). Es frecuente observar una mala delimitación de los
tejidos blandos adyacentes y adenopatías cervicales.
Infecciones supra e infrahioideas:
•
Absceso parafaríngeo:
Constituye el 9% de todas las masas parafaríngeas. Usualmente proviene del
compromiso infeccioso de estructuras vecinas.
La modalidad de estudio de elección para su diagnóstico es la RM, sin embargo, la TC
con contraste suele ser una técnica ampliamente empleada, dada su rapidez y extensa
disponibilidad en la urgencia.
En la TC se apreciará aumento de la densidad de la grasa parafaríngea que respeta la
fascia cervical, así como colecciones líquidas heterogéneas con realce periférico que
pueden presentar gas en su interior y pueden ser uni o multiloculares (Fig. 10 on page
14). Es frecuente identificar también adenopatías cervicales.
•
Absceso retrofaríngeo:
Este tipo de infecciones afectan predominantemente a niños menores de 6 años o
adultos inmunodeprimidos, presentándose clínicamente como un cuadro de fiebre, dolor
cervical que aumenta con los movimientos de rotación y flexión-extensión y disfagia.
El mecanismo fisiopatológico, la mayor parte de las veces, es la diseminación
de infecciones de tejidos adyacentes, produciéndose menos frecuentemente por
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inoculación de gérmenes a través de un trauma penetrante o perforación de la
hipofaringe o del esófago cervical.
La modalidad de estudio de elección en la TC con contraste, en esta se apreciará una
colección líquida con realce periférico en anillo, que ocupa y expande la retrofaringe, con
o sin gas (Fig. 11 on page 15). Es importante aprovechar la información anatómica
que proporciona esta prueba para determinar si existen complicaciones como: extensión
al espacio de peligro (Fig. 12 on page 16 ) y a través de éste al mediastino,
compromiso de la vía aérea, asociación de espondilodiscitis o absceso epidural y
compromiso del espacio carotídeo, que puede ocasionar trombosis de la vena yugular
interna (Síndrome de Lemierre).
•
Linfadenitis Cervical:
Afectación inflamatoria-infecciosa del tejido linfoide cervical. Esta patología actualmente
presenta una mayor prevalencia en pacientes inmunosuprimidos.
Clínicamente pueden presentarse como un cuadro de fiebre asociado a masa cervical,
dolor y signos de flogosis local.
La modalidad de elección para su estudio es la TC con contraste, en ella podrán
apreciarse ganglios aumentados de tamaño con o sin necrosis central asociada, uni o
bilaterales que pueden confluir formando masacotes adenopáticos en una o más de
las cadenas linfáticas cervicales. En algunas ocasiones pueden observarse también
cambios inflamatorios en la piel y el tejido celular subcutáneo adyacentes (Fig. 13 on
page 17).
COMPLICACIONES
1.
Mediastinitis:
Es una rara complicación de las infecciones periodontales o cervicales, tiene una alta
tasa de mortalidad que alcanza entre un 25% a 40% de todos los casos. La infección
comúnmente se disemina de la cavidad oral o la orofaringe al mediastino a través del
espacio de peligro o menos comúnmente del espacio carotídeo.
Clínicamente se presenta de forma muy inespecífica por lo que su diagnóstico clínico es
difícil lo que generalmente trae como consecuencia un retraso en el estudio de imagen
En la TC con contraste puede verse aumento de la atenuación de la grasa mediastínica
asociado a colecciones hipoatenuadas o heterogéneas en mediastino, con o sin búrbujas
de gas en mediastino (Fig. 14 on page 18) y efusión pericárdica o pleural.
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2. Trombosis de la vena yugular interna o Síndrome de Lemierre:
Complicación derivada de la extensión de procesos infecciosos cervicales al espacio
carotídeo, con la consiguiente trombosis séptica de la vena yugular interna, que se
apreciará en los estudios de TC con contraste como hipoatenuación parcial o total de la
luz del vaso, con aumento de volumen del mismo (Fig. 11 on page 15).
PAPEL DEL RADIÓLOGO:
El papel del radiólogo en el manejo de este grupo de enfermedades no será sólo el de
aportar el diagnóstico, sino también, determinar la extensión de la infección y detectar
posibles complicaciones, que en algunos casos, pueden poner en riesgo la vida del
paciente.
Images for this section:
Fig. 1: Esquema de los triángulos del cuello y estructuras anatómicas de referencia para
su división.
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Fig. 2: Imagen esquemática en la que se muestran los espacios suprahioideo e
infrahioideos, separadas por el hueso hioides (flechas amarillas)
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Fig. 3: Reconstrucción MPR coronal de un estudio de TC cervical con contraste
intravenoso. Se señala el músculo miolhioideo (flecha naranja) que marca el límite entre
el espacio sublingual, por encima del músculo y el espacio submandibular, por debajo.
Fig. 4: En la parte superior de la imagen se muestra una representación esquemática de
las fascias cervicales sobre un corte transversal de un estudio de TC con contraste. En la
parte inferior se muestra una tabla explicativa de la anatomía de los espacios delimitados
por las fascias.
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Fig. 5: Representación esquemática de la distribución de las fascias cervicales en el
espacio infrahioideo, sobre un corte transversal de TC de cuello con contraste. Se
esquematizan también los diferentes espacios delimitados por las fascias en el espacio
infrahioideo.
Fig. 6: Cortes transversales de una TC cervical con contraste intravenoso en la que se
observa aumento de la atenuación de la glandula submaxilar derecha (flecha blanca),
asociada a dilatación del conducto de Warton que muestra además hipercaptación de
sus paredes (flecha amarilla) y litiasis en el extremo distal del conducto (flecha negra),
en un paciente con submaxilitis secundaria a sialolitiasis obstructiva.
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Fig. 7: Cortes transversal (a la izquierda) y sagital (a la derecha) de un estudio de TC
cervical con contraste. Obsérvese la presencia de una colección hipoatenuada en el
espacio sublingual con relace en sus rebordes (flechas negras).
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Fig. 8: Cortes transversales de una TC cervical con contraste en la que se identifica
absceso submandibular derecho (flecha roja) con importante efecto masa que desplaza
la vía aérea al lado contralateral (flechas blancas) y sialolitiasis en el tercio proximal del
conducto de Warton (flecha negra).
Fig. 10: Corte transversal de una TC cervical con contraste intravenoso. Señalado
con flechas imagen de absceso en espacio parafaríngeo con extensión submandibular.
Nótese el aire en las áreas abscesificadas, por la presencia de microorganismos
anaerobios.
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Fig. 9: Corte transversal de un estudio de TC cervical con contraste intravenoso.
Indicados con flechas, absceso periamigdalino izquierdo con extensión al espacio
masticador homolateral. Nótese la asimetría de tejidos del lado izquierdo respecto al
derecho y la desviación a la derecha de la vía aérea, secundario al efecto masa del
proceso inflamatorio-infeccioso.
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Fig. 11: Corte transversal de un estudio de TC cervical con contraste intravenoso.
Hipoatenuación del espacio retrofaríngeo, que se muestra expandido por la presencia
de un absceso en dicha localización (flecha negra). Existe también extensión al espacio
carotídeo izquierdo con síndrome de Lemierre asociado -aumento de volumen e
hipoatenuación de parte de la luz de la vena yugular interna izquierda por ocupación
parcial de la misma por trombo séptico- (flecha blanca)
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Fig. 12: Corte transversal de un estudio de TC cervical con contraste intravenoso.
Compromiso del espacio de peligro (flecha negra) y carotídeo derecho por extensión
hacia éstos de proceso infeccioso retrofaríngeo. Se observa la hoja de la capa profunda
localizada entre el espacio retrofaríngeo y el de peligro como una línea fina de
hiperatenuación entre ambos compartimentos (punta de flecha blanca)
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Fig. 13: Corte transversal de un estudio de TC cervical con contraste intravenoso de
un paciente con escrófula tuberculosa. Destaca conglomerado adenopático en espacio
submandibular izquierdo (flecha amarilla) con fistulización a piel (flecha blanca), nótese
el aumento de atenuación y engrosamiento del músculo platisma, la piel y el tejido celular
subcutáneo del área afecta.
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Fig. 14: Cortes transversales de un estudio de TC torácica con contraste intravenoso en
fase venosa. Destaca la presencia de aumento de la atenuación de la grasa mediastínica
que además presenta burbujas de aire (flechas negras), así como colección paratraqueal
derecha (flecha blanca)y empiema izquierdo.
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Conclusiones
La TC multicorte con contraste intravenoso es la modalidad de elección para el estudio
de la patología infecciosa de la cavidad oral y el cuello en la urgencia. Es importante
conocer la anatomía de esta compleja región y los hallazgos de imagen característicos,
lo que permitirá identificar con certeza procesos patológicos específicos.
El radiólogo debe aportar al clínico información no sólo de la patología de interés sino
también de su extensión, origen y posibles complicaciones, pues algunas de estas
últimas pueden comprometer la vida del paciente, de allí la necesidad de avocarnos
en su búsqueda y así lograr una detección temprana y por consiguiente un tratamiento
oportuno y adecuado.
BIBLOIGRAFIA:
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