Download Algoritmo de Recomendaciones para el Tratamiento del Paciente

En pacientes de raza negra con ERC y proteinuria se recomienda, según la opinión de
expertos, el uso de IECA o BRA como tratamiento inicial. Si no se detecta proteinuria, la
opción es menos clara e incluye un diurético tiazídico, IECA, BCC o BRA.
ERC (con
En pacientes > 75 años con ERC, no hay información que demuestre el beneficio de los
proteinuria o sin
Negra y
> 18 años
IECA o los BRA y, por lo tanto, se pueden utilizar también BCC y diuréticos tiazídicos.
AASK
ella) con diabetes
caucásica
Por el aumento que pueden producir los IECA o los BRA en la creatinina sérica y en los
o sin ésta
electrolitos como el potasio, principalmente en pacientes con menor función renal, debe
monitorizarse su uso y la necesidad de disminuir la dosis o cambiar de tratamiento en la
población con ERC.
El objetivo principal del tratamiento para la HTA es lograr y mantener las metas de presión arterial; si la meta no se cumple luego de un mes de tratamiento, debe aumentarse la dosis del fármaco o añadir otro de las clases enumeradas en la recomendación 6 (ver Tabla 2). Si el objetivo tampoco
se logra con la administración de dos drogas, se debe añadir una tercera. Si no se puede utilizar un fármaco recomendado por alguna contraindicación, emplear algún otro de las clases no enumeradas en la recomendación 6. Derivar al paciente a un especialista en caso de no lograr las metas a
pesar de realizar los pasos anteriores o si se presentan complicaciones (recomendación grado E).
9
8
Con diabetes o
sin ella
Población
general
7
El tratamiento antihipertensivo
debe incluir un IECA o un BRA
para mejorar los resultados
renales (recomendación
grado B)
ALLHAT
Aunque los BCC son menos eficaces que los diuréticos tiazídicos en prevenir la
insuficiencia cardíaca en la población negra, no ejercen otras diferencias importantes en
comparación con las tiazidas (en el estudio ALLHAT).
Al comparar el uso de BCC con IECA, éstos tienen 51% más probabilidad de causar ictus
en pacientes de raza negra y son menos eficaces en disminuir las cifras de presión arterial
respecto de los BCC.
Con diabetes o
sin ella
Negra
El tratamiento farmacológico
inicial debe incluir un diurético
tiazídico, BCC, IECA o BRA
(recomendación grado B)
Caucásica
Cifras de
PAS < 140 mm Hg de y
PAD < 90 mm Hg
(recomendación grado E)
Iniciar tratamiento
farmacológico con cifras de PAS
> 140 mm Hg
o PAD > 90 mm Hg
(recomendación grado E)
El tratamiento farmacológico
inicial debe incluir un diurético
tiazídico o un BCC (para la
población general de raza negra:
recomendación grado B; para la
población negra con diabetes:
recomendación grado C)
VA Cooperative Trial, HDFP
y SHEP
SHEP, Syst-Eur, UKPDS,
ACCORD-BP
AASK, MDRD, REIN-2
No se cambia la recomendación dada por el JNC 7 frente a la cifra de PAS en la que se
debe iniciar el tratamiento ni en cuanto a la meta a lograr por no tener información
suficiente.
Esta recomendación se aplica en individuos menores de 70 años con
TFG < 60 ml/min/1.73 m2 o en pacientes de cualquier edad con albuminuria
(> 30 mg albúmina/g creatinina), sin tener en cuenta la TFG.
La información es insuficiente para demostrar la disminución de la mortalidad o de
las complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares con el uso de fármacos
antihipertensivos con metas por debajo de 130/80 mm Hg en comparación con el
objetivo de 140/80 mm Hg. En algunos estudios se ha demostrado el beneficio del
tratamiento para lograr valores de presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg, en
comparación con la meta de 140/80 mm Hg, en la disminución de la progresión de la ERC.
Basado en la información, el panel no hace recomendación alguna de la meta de cifras
de presión arterial en pacientes mayores de 70 años con TFG < 60 ml/min/1.73 m2. En
estos casos, el tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta los valores de
albuminuria y la presencia de comorbilidades.
No hay estudios aleatorizados que demuestren la disminución de la mortalidad o de
las complicaciones en pacientes con diabetes e hipertensión al lograr cifras de PAS por
debajo de 150 mm Hg en comparación con metas menores de 140 mm Hg; por lo tanto,
esta recomendación se basa en la opinión de expertos, de acuerdo con la recomendación
3.
No hay estudios que avalen la meta de PAS por debajo de 130 mm Hg. Los resultados del
estudio ACCORD-BP no aportan información sólida para recomendar valores de
PAS < 120 mm Hg.
Los grupos de fármacos recomendados en las dosis adecuadas ejercen efectos similares
en cuanto a la mortalidad y los resultados cardiovasculares, cerebrovasculares y renales.
La única excepción es el efecto sobre la insuficiencia cardíaca; los diuréticos tiazídicos
demuestran mayor eficacia que la administración de BCC o IECA.
Lo más importante es mantener el control de las cifras de presión arterial, además del
fármaco utilizado para ese fin.
No se recomienda el uso de beta bloqueantes o de alfa bloqueantes como tratamiento
inicial de la HTA.
La recomendación 6 debe aplicarse con cuidado en pacientes con insuficiencia cardíaca
o enfermedad coronaria, ya que en estos grupos los estudios no se revisaron de acuerdo
con esta recomendación.
Población
general
* Si en algún momento el paciente no logra la meta de presión arterial, volver al algoritmo.
6
No
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueantes del receptor de angiotensina; BCC: bloqueantes de los canales
de calcio; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
HDFP, Hypertension-Stroke
Cooperative, MRC, ANBP y VA
Cooperative
Estudios en los que se
basó la recomendación
Sí
Diabetes
¿Logró la meta de PA?
> 18 años
Reforzar la adhesión a los cambios en el estilo de vida y al tratamiento.
Añadir fármaco de otra clase (ejemplo, beta bloqueante) y remitir a un
especialista.
Cifras de
PAS < 140 mm Hg y de
PAD < 90 mm Hg
(recomendación grado E)
No
5
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BCC: bloqueantes de los canales de calcio; BRA: bloqueantes del receptor de
angiotensina; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
Sí
ERC
Puede utilizarse cualquiera de las estrategias de acuerdo con las preferencias del médico y del paciente, las circunstancias individuales y la tolerancia
al tratamiento. En situaciones específicas, si se considera que el fármaco antihipertensivo no es eficaz o si se asocia con efectos adversos, se puede
reemplazar por otro. No utilizar un IECA y un BRA en el mismo paciente.
¿Logró la meta de PA?
> 18 años
C
Iniciar el tratamiento con dos fármacos de manera simultánea, en forma separada o combinados en una sola píldora. Algunos
miembros del comité recomiendan iniciar con dos fármacos o más si la PAS es mayor de 160 mm Hg, la PAD es mayor
de 100 mm Hg, o ambos, o si la PAS > 20 mm Hg sobre la meta o la PAD > 20 mm Hg sobre la meta, o ambos.
Si no se obtiene la meta de presión arterial con la administración de dos fármacos, iniciar un tercero y aumentar la dosis hasta la
máxima recomendada.
Reforzar la adhesión a los cambios en el estilo de vida y al tratamiento.
Añadir un fármaco (diurético tiazídico, BRA, BCC o IECA) y aumentar a la
dosis máxima recomendada.
4
B
Iniciar tratamiento farmacológico: si no se logra el control de la presión arterial, antes de aumentar a la dosis máxima recomendada,
empezar con un segundo fármaco. Si no es posible alcanzar la meta de presión arterial, aumentar ambos fármacos hasta la dosis
máxima recomendada de cada uno.
Se inicia un tercer fármaco en caso de no lograr el objetivo de las cifras de presión arterial. Si es necesario, aumentar la dosis hasta
la máxima recomendada.
No
Iniciar tratamiento
farmacológico con cifras
de PAS > 140 mm Hg o
de PAD > 90 mm Hg
(recomendación grado E)
A
Iniciar tratamiento farmacológico, aumentar hasta la máxima dosis recomendada hasta alcanzar la meta.
Si no se alcanza la meta a pesar de utilizar la máxima dosis recomendada, añadir un segundo fármaco (IECA, BCC, diurético tiazídico
o BRA) y aumentar la dosis hasta la máxima recomendada.
Iniciar un tercer fármaco (IECA, BCC, diurético tiazídico o BRA) si no se alcanza la meta a pesar de la utilización de dos fármacos en
las dosis máximas recomendadas.
Sí
PAS < 140 mm Hg
(recomendación grado E)
Estrategia Detalle
¿Logró la meta de PA?
< 60 años
Tabla 2.
Reforzar la adhesión a los cambios en el estilo de vida y al tratamiento. Para
las estrategias A y B, añadir un fármaco (diurético tiazídico, BRA, BCC o IECA) y
aumentar la dosis a la máxima recomendada. Para la estrategia C, aumentar la
dosis de los fármacos al máximo.
3
ERC: enfermedad renal crónica; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueantes del
receptor de angiotensina; BCC: bloqueantes de los canales de calcio.
No
Una meta de PAD por debajo de 90 mm Hg disminuye los eventos cerebrovasculares,
la insuficiencia cardíaca y la mortalidad. Según la información brindada por el estudio
HOT, no existe beneficio en fijar la meta por debajo de 85 mm Hg o de 80 mm Hg en
comparación con la establecida por debajo de 90 mm Hg.
Se recomiendan 4 clases de fármacos (IECA o BRA, BCC o diuréticos)
y dosis basadas en la información.
Recomendaciones específicas de fármacos para la población de raza
negra, los pacientes con ERC y la diabetes.
Sí
PAD < 90 mm Hg
(recomendación grado A para
edades entre los 30 y 59 años;
recomendación grado E para
edades entre los 18 y 29 años)
Farmacoterapia
Se recomienda tener en cuenta 5 clases de
fármacos, aunque se considera iniciar con
diuréticos tiazídicos en la mayoría de los
pacientes en los que no se haya indicado
otro tipo de fármaco.
¿Logró la meta de PA?
< 60 años
Las modificaciones en el estilo de vida se basaron en el trabajo del
Lifestyle Work Group.
Selección de una estrategia de escalonamiento.
A. Reforzar el primer fármaco antes de agregar el segundo o
B. Agregar el segundo fármaco antes de alcanzar la dosis máxima del primer fármaco o
C. Comenzar con dos clases de fármacos, ya sea solos o en combinación de dosis fijas.
2
Las modificaciones en el estilo de vida se
basaron en la revisión de la bibliografía y en
la opinión de expertos.
Diurético tiazídico o BCC solos o
en combinación
Iniciar tratamiento
farmacológico con valores de
PAD > 90 mm Hg
(recomendación grado A para
edades entre los 30 y 59 años;
recomendación grado E para
edades entre los 18 y 29 años)
Iniciar tratamiento farmacológico
con valores de PAS > 140 mm Hg
(recomendación grado E )
Recomendaciones de
cambios en el estilo de vida
No hay unanimidad entre los expertos respecto de la meta del valor de la PAS por debajo
de 150 mm Hg. Algunos consideran que la meta debe permanecer por debajo de
140 mm Hg, como lo recomienda el JNC 7.
Similares para toda la población hipertensa, a excepción de ciertos
grupos en particular.
Si el tratamiento farmacológico disminuye las
cifras de PAS por debajo de la meta (por ejemplo,
< 140 mm Hg) y no se asocia con efectos
adversos, no se requiere cambio de fármaco
(recomendación grado E)
Se dividen en las dirigidas a los pacientes
con comorbilidades (diabetes o ERC) o con
HTA no complicada.
IECA, BRA, BCC o diurético
tiazídico solos o en combinación
Iniciar BRA o IECA
solos o en combinación
con otras clases de
medicamentos
Cifras de
PAS < 150 mm Hg y
PAD < 90 mm Hg
(recomendación grado A)
Metas de tratamiento
Raza negra
Iniciar tratamiento
farmacológico con cifras de PAS
> 150, PAD > 90 mm Hg o ambas
(recomendación grado A)
No se redefinió el concepto de hipertensión (permanece lo
establecido por el JNC 7: niveles de presión arterial por encima de
140/90 mm Hg) ni abordó el tema de prehipertensión; sin embargo,
definió cifras de presión arterial para el comienzo del tratamiento
farmacológico.
Raza no
negra
> 60 años
Definiciones
Incluyó los términos prehipertensión e
hipertensión.
Todas las edades + ERC
con o sin diabetes
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
Todas las edades + diabetes
No ERC
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
Edad < 60 años
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
1
Metodología
Recomendaciones basadas en consenso.
Revisión no sistemática de la bibliografía
realizada por comités de expertos, que
incluyó diferentes tipos de estudios.
Recomendaciones del panel según protocolos estandarizados.
Criterios de revisión y preguntas críticas definidas por el panel de
expertos con apoyo metodológico.
Revisión sistemática de la bibliografía restringida a estudios
aleatorizados.
Observaciones
JNC 8
Edad > 60 años
PAS < 150 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
Población con diabetes o ERC
Continuar tratamiento y monitorización*
JNC 7
Población general (sin diabetes ni ERC)
Metas de presión
arterial
Tema
Identificar la meta de PA e iniciar el medicamento teniendo en
cuenta la raza y la presencia de diabetes o de ERC
Recomendación
Tabla 1.
Implementar cambios en el estilo de vida
Comorbilidad Raza
a hipertensión arterial es la causa principal de consulta en el nivel de atención primaria. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de esta enfermedad disminuyen la aparición de complicaciones como infarto agudo de miocardio, enfermedad renal crónica (ERC),
accidente cerebrovascular y muerte.
El informe realizado por el Eighth Joint National Committee (JNC 8), basado en la información aportada por estudios aleatorizados, publicó las
recomendaciones terapéuticas, las metas del nivel de presión arterial y los fármacos que se deben utilizar para el tratamiento de los pacientes
hipertensos.
El informe del JNC 8, a diferencia del JNC 7 que lo precedió, amplía el rango de las cifras de presión arterial en el que se debe iniciar tratamiento
farmacológico, teniendo en cuenta la edad del paciente y las comorbilidades asociadas. En la Tabla 1 se enumeran las diferencias principales
entre ambos informes.
En la Tabla 3 se describen las 9 recomendaciones en las que se basa la estrategia terapéutica para el paciente hipertenso. Los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) y los bloqueantes
de los canales de calcio (BCC) aún son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la población caucásica, incluidos los pacientes
diabéticos. En los pacientes de raza negra, con diabetes o sin ella, se recomienda iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídicos o BCC. En pacientes con ERC, la elección serán los IECA o los BRA.
Recomendación asociada
Paciente hipertenso > 18 años
L
Edad
Introducción
Algoritmo de Recomendaciones para el Tratamiento
del Paciente Hipertenso según JNC 8
Tabla 3.
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS,
VALISH y CARIO-SIS
dorso