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Newsletter
Número 4
hepatitis
A
prevención
n Vacuna de la hepatitis A
Pág. 2
n Inmunoprofilaxis
n Recomendaciones de la
vacuna de la hepatitis A
n Efectos adversos,
contraindicaciones y
precauciones de la vacuna de
la hepatitis A
Pág. 7
Pág. 3
Pág. 6
n Estrategias para el control de
la enfermedad
Pág. 8
n Vacunas del futuro
Pág. 10
n Conclusiones
Pág. 10
Comité de
expertos
Laura Arce Rosado.
Sonia Broner.
Empar Carbonell.
Gloria Carmona Parcerisa.
Francisco Javier Carrillo de
Albornoz y Piquer.
Daniel Castrillejo Pérez.
Mª José Cilleruelo Ortega.
Mª Luz Cilleruelo Pascual.
Àngela Domínguez García.
Atanasio Gómez Anes.
Cristina González-Steinbauer.
Carolina Gutiérrez Junquera.
Loreto Hierro Llanillo.
Paloma Jara Vega.
Ana Martínez.
Fernando A. Moraga Llop.
Gema Muñoz Bartolo.
Manuel Oviedo de la Fuente.
Pilar Pérez Cantizano.
Roi Piñeiro Pérez.
Ana Rivas Pérez.
Enriqueta Román Riechmann.
José Ruiz Olivares.
Antonio Salazar.
Lluís Salleras Sanmartí.
Nuria Torner.
Director
Fernando A. Moraga Llop.
Vacunación antihepatitis A.
Indicaciones y recomendaciones
n Fernando A. Moraga Llop.
Área Pediátrica. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona.
En este cuarto número del Newsletter dedicado
receptores de hemoderivados, usuarios de drogas
a la hepatitis A se trata el tema de la prevención,
por vía parenteral…) o en situaciones de riesgo,
destacando la vacunación, pero sin olvidar las
por residir o desplazarse a zonas endémicas de
medidas preventivas de acuerdo con el
hepatitis A. Recientemente, en Pediatrics de
mecanismo de transmisión del virus de la
octubre de 2011, la Academia Americana de
hepatitis A (fecal-oral).
Pediatría acaba de publicar otra recomendación:
En la vacunación frente a la hepatitis A
vacunar a todos los miembros del hogar no
conviene diferenciar bien lo que son las
vacunados previamente que vayan a tener contacto
indicaciones de las vacunas y las recomendaciones
con un niño adoptado, procedente de un país de
de la vacunación, que se hacen en los diferentes
endemicidad intermedia o alta de infección por el
países y por los distintos organismos y comités.
virus de la hepatitis A, durante los 60 días
Como consta en su ficha técnica, las vacunas
posteriores a su llegada. La vacunación debería
antihepatitis A están indicadas para la
realizarse 2 semanas o más antes de la llegada del
inmunización activa frente a la infección por el
niño adoptado (Pediatrics. 2011;128:803-804).
virus de la hepatitis A, en personas en riesgo de
Ante todas estas recomendaciones, lo más
exposición a este virus. Es decir, todos los
racional y efectivo es la vacunación sistemática
individuos susceptibles, niños (a partir de 12
de todos los niños en el segundo año de vida. Así,
meses de edad) y adultos, que no han padecido
la prevención sería universal y llegaría a todos las
la infección ni se han vacunado previamente.
personas pertenecientes a grupos o situaciones de
Por el contrario, las recomendaciones se refieren
riesgo. Por esto mismo, en la introducción del
a las personas pertenecientes a grupos de riesgo,
primer número de este Newsletter hablábamos de
que tienen factores de riesgo (hepatopatías,
la vacuna de la hepatitis A como la gran olvidada.
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Número 4
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hepatitis
A
prevención
Prevención de la infección por el virus de la
hepatitis A
n Mª José Cilleruelo Ortega
Unidad de Infectología Pediátrica, Servicio de
Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Majadahonda, Madrid.
Roi Piñeiro Pérez
Unidad de Infectología Pediátrica, Servicio de
Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Majadahonda, Madrid.
Fernando A. Moraga Llop
Área Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona,
Barcelona.
Introducción
Vaqta® (Sanofi Pasteur MSD), y la vacuna combinada
La hepatitis A es una enfermedad de distribución
hepatitis A + hepatitis B, Twinrix® (GlaxoSmithKline)
mundial, cuya incidencia es mayor en las áreas geográficas
con malas condiciones higiénico-sanitarias. Generalmente
el curso de la enfermedad es autolimitado y la infección
Vacuna de la hepatitis A
confiere inmunidad durante toda la vida.
Inmunogenicidad
La transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) es fecal-
El 95% a 100% de los niños vacunados muestra una tasa
oral, por lo que el lavado cuidadoso de las manos, sobre
protectora de anticuerpos 1 mes después de la primera
todo tras tocar ropa interior y antes de manipular alimentos,
dosis, y casi el 100% tras la segunda. Como indicadores
constituye la principal medida preventiva.
En 1985-1986 se inició el cultivo del
VHA in vitro en líneas celulares
adecuadas, tras lo cual pudo disponerse
de vacunas de virus enteros, producidas
en cultivo celular e inactivadas con
formaldehído. Desde entonces, la
hepatitis A ha pasado a ser una
enfermedad inmunoprevenible de las
más frecuentes en el mundo.
Las vacunas de la hepatitis A
disponibles en España son Epaxal
®
®
(Crucell), Havrix (GlaxoSmithKline) y
2
La transmisión del virus de
la hepatitis A (VHA) es
fecal-oral, por lo que el
lavado cuidadoso de las
manos, sobre todo tras
tocar ropa interior y antes
de manipular alimentos,
constituye la principal
medida preventiva
de
protección
se
utilizan
las
concentraciones de anticuerpos antiVHA
expresadas
en
mUI/ml,
determinadas por comparación con un
reactivo
de
inmunoglobulina
de
referencia de la Organización Mundial
de la Salud (OMS). Se ha establecido
que concentraciones entre 10 y 30
mUI/ml son protectoras, aunque no está
definido de manera absoluta.
Los títulos de anticuerpos alcanzados
tras la infección natural son 10 a 100
veces superiores a los que se obtienen
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hepatitis
A
prevención
tras la vacunación. La mayoría de las
pruebas comerciales empleadas para la
determinación de anticuerpos sólo
detectan estas concentraciones elevadas,
por lo que, en la actualidad, no se
recomienda la medición sistemática de
anticuerpos frente al VHA antes de
iniciar la vacunación ni como control de
la respuesta obtenida. Si a pesar de ello
se realizara esta prueba después de la
La efectividad
poscomercialización de la
vacuna de la hepatitis A
también es muy alta; se ha
demostrando una reducción
del 97% a 98% de los casos
de hepatitis A
reducción del 97% a 98% de los casos de
hepatitis A. La vacunación de niños y
adolescentes jóvenes ha producido un
rápido descenso en la incidencia de la
enfermedad en comunidades con altas
tasas de hepatitis A. La vacunación
sistemática de todos los niños, en los
países donde está indicada, también ha
logrado que dicha disminución se
mantenga a lo largo del tiempo, y ha
vacunación, ante un resultado negativo
puesto de manifiesto un fuerte efecto de
debería tenerse en cuenta que muchos
inmunidad de grupo, ya que los casos en
de los niños vacunados pueden estar bien
inmunizados, y por tanto protegidos,
aunque no tengan títulos detectables.
En los lactantes con anticuerpos
maternos la inmunogenicidad de la
vacuna es entre 3 y 10 veces inferior a la
observada en aquellos sin transmisión
pasiva de anticuerpos maternos. No se
conoce con exactitud el significado
clínico de estos hallazgos.
Los modelos matemáticos
permiten prever que
tras completar la pauta
de dos dosis de vacuna
las concentraciones de
anticuerpos protectores
podrían persistir más
de 25 años
Eficacia y efectividad
adultos descienden hasta un 90%.
Entre 8 y 10 años después de la
primovacunación, el 99% de los sujetos
continúa presentando títulos protectores
de anticuerpos. No hay estudios de
eficacia a largo plazo, pero los modelos
matemáticos permiten prever que tras
completar la pauta de dos dosis de
vacuna
las
concentraciones
de
anticuerpos protectores podrían persistir
más de 25 años. Son necesarios estudios
de
seguimiento
para
evaluar
la
Todos los datos disponibles indican que las vacunas frente
efectividad de la vacuna y la necesidad de dosis de
al VHA son muy eficaces para prevenir la enfermedad.
refuerzo, que por el momento no se recomiendan.
Se han realizado varios ensayos clínicos en niños, que
también han demostrado una gran eficacia de la vacuna.
años de edad que recibieron Havrix , los resultados
Recomendaciones de la vacuna de la
hepatitis A
mostraron que al mes de la vacunación (dos dosis
Las indicaciones de la vacuna frente al VHA, según el
administradas con un intervalo de 6 meses) el 97% de los
Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española
niños presentaba un título protector de anticuerpos, y la
de Pediatría en sus recomendaciones para el año 2011,
eficacia de la vacuna inactivada tras 1 año de seguimiento
son las siguientes:
fue del 94%. En otro estudio con 1.037 niños de 2 a 16
años de edad residentes en un área del estado de Nueva
n Vacunación sistemática de todos los niños entre 12 y
24 meses de edad en situaciones de riesgo, tales como
York con elevadas tasas de infección por el VHA se
los residentes en zonas con brotes epidémicos frecuentes
En un estudio con casi 40.000 niños tailandeses de 1 a 16
®
®
administró una dosis de Vaqta y la eficacia de la vacuna
o en lugares con altas tasas de enfermedad, y
durante el periodo de observación fue del 100%.
poblaciones marginales con riesgo de transmisión de
La efectividad poscomercialización de la vacuna de la
hepatitis A también es muy alta; se ha demostrado una
la infección. Podría considerarse la vacunación en los
niños mayores en situaciones de riesgo similares.
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hepatitis
A
prevención
n Niños mayores de 1 año viajeros a
países con endemia intermedia o alta,
es decir, todos los países del mundo
excepto Australia, Nueva Zelanda,
Japón, Estados Unidos, Canadá y los
pertenecientes a Europa Occidental.
Para asegurar la inmunoprotección
deben vacunarse por lo menos 1 mes
antes de emprender el viaje, pero en
caso de urgencia se puede vacunar (más
tarde), “incluso en el aeropuerto”, ya
Las vacunas de la hepatitis A
Los niños mayores
de 1 año que viajan a
países con endemia
intermedia o alta,
se deben vacunar;
en caso de urgencia,
“incluso
en el aeropuerto”
disponibles en España se muestran en
la Tabla 1. Si se emplea la vacuna
combinada Twinrix® se puede utilizar
una pauta acelerada que consiste en
tres dosis sucesivas los días 0, 7 y 21, y
una dosis de refuerzo a los 12 meses.
La vía de administración debe ser
intramuscular profunda, en la región
deltoidea en los adolescentes y en la
cara anterolateral del muslo en los
niños pequeños. No debe inyectarse en
que es eficaz a partir de los 15 días de
el glúteo. En los pacientes con
su administración.
n Niños con factores de riesgo personales, como
hepatopatía crónica o candidatos a trasplante de hígado,
alteraciones de la coagulación puede administrarse por
vía subcutánea. Nunca debe ser administrada por vía
o con factores de riesgo ambientales, como convivir con
intravenosa.
un caso confirmado de hepatitis A o estar
institucionalizado (orfanatos, acogida, centros para
Composición y especialidades farmacéuticas
deficientes mentales).
Todas las vacunas se producen de forma similar: virus
procedentes de cultivos in vitro de células diploides
Dosis y vía de administración
humanas se purifican mediante sistemas de ultrafiltración
La pauta de vacunación consiste en dos dosis, a partir de
y cromatografía, se inactivan mediante formaldehído y
los 12 meses de edad, con un intervalo de 6 a 12 meses.
finalmente se adsorben con hidróxido de aluminio como
Tabla 1. Vacunas monovalentes y combinadas de la hepatitis A disponibles en España.
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Especialidad
farmacéutica
Edad
(años)
Dosis
(antígeno VHA)
Adyuvante
Volumen por dosis (ml)
Havrix® 720
1-18
720 U ELISA
Hidróxido de aluminio
0,5
Havrix® 1440
≥ 19
1440 U ELISA
Hidróxido de aluminio
1
Vaqta® 25 U
1-17
25 U
Hidróxido de aluminio
0,5
Vaqta® 50 U
≥ 18
50 U
Hidróxido de aluminio
1
Epaxal®
≥1
24 U
Virosomas
0,5
Twinrix® pediátrico
1-15
360 U ELISA + 10 μg VHB
Hidróxido de aluminio
Fosfato de aluminio
0,5
Twinrix® adulto
≥16
720 U ELISA + 20 μg VHB
Hidróxido de aluminio
Fosfato de aluminio
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hepatitis
A
prevención
adyuvante, salvo en el caso de Epaxal®, que utiliza
Havrix®, Twinrix® y Vaqta® están disponibles en
virosomas. Ninguna vacuna contiene conservantes ni
formulaciones pediátricas y para adultos, y Epaxal® tiene
antibióticos, excepto Havrix®, que tiene trazas de
una única presentación para mayores de 1 año. En la
neomicina.
Tabla 2 se especifican las características de las
El antígeno del VHA se expresa en unidades diferentes
formulaciones pediátricas de cada vacuna.
en cada vacuna, lo que imposibilita su comparación. La
Las vacunas se presentan en jeringas precargadas de
actividad de Havrix® y Twinrix® está referida a un
0,5 o 1 ml, y no precisan ser reconstituidas para su
estándar y se expresa en unidades ELISA. Vaqta® y
administración. Deben conservarse a una temperatura
Epaxal® indican su contenido antigénico en unidades de
entre 2 y 8 ºC, aunque se ha comprobado que la
antígeno de hepatitis A (Tabla 1).
reactogenicidad y la inmunogenicidad no se ven alteradas
Tabla 2. Características de las presentaciones pediátricas de las vacunas de la hepatitis A.
Havrix® 720 (GlaxoSmithKline)
- Indicada en niños y adolescentes entre 1 y 18 años de edad.
- Basada en la cepa HM175 del VHA, aislada en las heces de un paciente durante un brote familiar en Australia.
- Inicialmente se adaptó al cultivo celular mediante una serie de 30 pases en células renales primarias de monos verdes, y luego se
adaptó a fibroblastos diploides de pulmón de embrión humano (células MRC-5).
- Contiene 720 unidades de ELISA.
- No contiene conservantes.
- Contiene trazas de neomicina.
Vaqta® 25 U (Sanofi Pasteur MSD)
- Indicada en niños y adolescentes entre 1 y 17 años de edad.
- Basada en la cepa CR326F, aislada por primera vez en una línea celular de riñón de fetos de macacos de la India.
- Después de 15 pases fue transferida a células MRC-5 para otros 28 pases.
- Contiene 25 unidades de antígeno de hepatitis A.
- No contiene conservantes.
Epaxal® (Crucell)
- Indicada en mayores de 1 año y adultos.
- Basada en la cepa RG-SB, obtenida de células MRC-5 modificadas e inactivadas con formaldehído.
- Es la única que no contiene hidróxido de aluminio como adyuvante; en su lugar incluye liposomas inmunopotenciadores
reconstituidos de virosomas de influenza, y compuestos por fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y hemaglutinina de una cepa
H1N1 del virus de la gripe.
- Contiene 24 unidades internacionales de VHA inactivado.
Twinrix® Pediátrico (GlaxoSmithKline)
- Indicada en niños entre 1 y 15 años de edad.
- Vacuna combinada frente a las hepatitis A y B.
- Contiene 360 unidades ELISA de antígeno del VHA y 10 μg del antígeno de superficie del VHB obtenido por recombinación
genética.
- No contiene conservantes.
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hepatitis
A
prevención
tras permanecer durante una semana a 37 ºC. No deben
congelarse, ya que esto provoca la agregación de las
partículas de aluminio y la destrucción de la vacuna. En
condiciones adecuadas, Havrix® y Vaqta® conservan su
eficacia durante un mínimo de 2 años.
w Los asistentes a la guardería, niños y cuidadores
susceptibles, si se han producido uno o más casos de
hepatitis A en el personal o en los niños.
w Los asistentes a la guardería susceptibles, si se han
producido dos o más casos de hepatitis A en los
contactos domiciliarios de los niños. En los centros
Administración simultánea con otras vacunas
donde no hay niños incontinentes, la profilaxis se
La administración simultánea de inmunoglobulina y
restringirá a los compañeros de clase del caso índice.
vacuna de la hepatitis A origina una respuesta de
w Los asistentes a la guardería susceptibles y todos los
contactos domiciliarios susceptibles de los niños
anticuerpos inferior a la obtenida cuando sólo se
incontinentes, si hay casos de hepatitis
administra la vacuna. Sin embargo,
como la concentración de anticuerpos
lograda con la vacunación excede con
mucho los valores protectores, no se
considera que esta disminución reste
eficacia.
La administración de la vacuna de la
hepatitis A junto con los toxoides
diftérico y tetánico, la vacuna acelular
de la tos ferina, la de la poliomielitis, la
de Haemophilus influenzae tipo b o la
triple
vírica,
no
afecta
a
la
inmunogenicidad ni la reactogenicidad
En situación de brote
epidémico de hepatitis A,
la administración de la
vacuna en los primeros 14
días postexposición a los
contactos domiciliarios y
de guarderías ayuda a
prevenir la aparición de
casos secundarios.
A en tres o más familias.
n Exposición
a
fuente
común
(manipulador de alimentos):
w Manipuladores
de
alimentos
susceptibles del mismo establecimiento
del caso índice.
w Consumidores susceptibles de alimentos
manipulados por el caso índice, si la
investigación epidemiológica indica que
hay riesgo de transmisión en un ámbito
cerrado (escuela, hospital, cuartel…).
de ninguna de ellas.
En los viajeros, el uso concomitante con otras vacunas
Por el contrario, los CDC no recomiendan la profilaxis
recomendadas tampoco afecta a la reactogenicidad ni la
postexposición en los siguientes casos:
inmunogenicidad de la vacuna frente al VHA.
n Contactos escolares o laborales de un único caso: sólo
se hará en los contactos personales en caso de un brote
en la escuela o en una clase.
Inmunoprofilaxis
La vacunación en la profilaxis postexposición
En situación de brote epidémico de hepatitis A, la
n Personal sanitario expuesto a un paciente con hepatitis
A: el cumplimiento riguroso de la higiene de manos
administración de la vacuna en los primeros 14 días
antes y después del contacto con el paciente, y la
postexposición a los contactos domiciliarios y de guarderías
aplicación de las precauciones de aislamiento, son las
ayuda a prevenir la aparición de casos secundarios.
medidas de prevención más eficaces en esta situación.
La profilaxis postexposición de la hepatitis A, según
6
las recomendaciones de los Centers for Disease Control
Tipos de inmunoprofilaxis
and Prevention de Estados Unidos (CDC), está indicada
La inmunoprofilaxis sólo se ha demostrado efectiva si se
en las siguientes circunstancias:
administra en los primeros 14 días tras el contacto. La
n Entorno familiar: contactos domiciliarios susceptibles.
pauta indicada, según las recomendaciones de los CDC,
n Guarderías:
es la siguiente:
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hepatitis
A
prevención
n Niños menores de 1 año:
w Inmunización
pasiva
con
inmunoglobulina polivalente.
n Niños a partir de 12 meses de edad y
adultos
hasta
40
años,
inmunocompetentes:
w Iniciar la vacunación con la pauta
antes descrita.
Los efectos adversos son
leves, poco frecuentes y en
general se resuelven en el
plazo de 24 horas tras la
vacunación.
n Profilaxis postexposición:
w Una dosis de 0,02 ml/kg administrada
en los 14 días posteriores al contacto,
aunque a veces sólo modifica la clínica.
w En circunstancias en que la
inmunogenicidad y la efectividad de la
vacuna no puedan asegurarse se
coadministrarán la vacuna y la
n En los mayores de 40 años y en situaciones especiales
(Tabla 3) hay que administrar inmunoglobulina
inmunoglobulina en sitios anatómicos
polivalente intramuscular e iniciar la vacunación si no
w Los niños que, al producirse el contacto, estén en
proceso de vacunación, pueden considerarse inmunes
está contraindicada.
diferentes (Tabla 3).
si han recibido la primera dosis en un plazo de tiempo
La inmunoglobulina polivalente en la profilaxis
pre y postexposición
igual o superior a 15 días antes.
Sólo se utilizará inmunoglobulina polivalente en la
w En los brotes epidémicos de hepatitis A con una
fuente común no se recomienda administrar
profilaxis preexposición y postexposición cuando la
inmunoglobulina a los expuestos cuando ya han
vacuna esté contraindicada:
aparecido los casos, por haber transcurrido más de
n Profilaxis preexposición:
14 días desde la exposición, que es el periodo en que
w Estancias en países endémicos inferiores a 3 meses:
0,02 ml/kg.
w Estancias en países endémicos entre 3 y 5 meses:
0,06 ml/kg.
w Estancias en países endémicos superiores a 5 meses:
0,06 ml/kg cada 5 meses.
se considera efectiva.
Efectos adversos, contraindicaciones y
precauciones de la vacuna de la
hepatitis A
El perfil de seguridad de las vacunas frente a la hepatitis A
es excelente. Los efectos adversos son leves, poco frecuentes
Tabla 3. Profilaxis postexposición al virus de la hepatitis A.
Con vacuna de la hepatitis A
Contactos inmunocompetentes de 1 a 40 años de edad
Con inmunoglobulina polivalente intramuscular
- Contactos menores de 1 año
- Contactos inmunodeficientes*
- Contactos con hepatopatía crónica*
- Contactos mayores de 40 años*
- Contactos en quienes esté contraindicada la vacuna
*Considerar la coadministración de la vacuna.
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Número 4
Newsletter
hepatitis
A
prevención
inmunodeficiencia humana, pero la respuesta a la vacuna
Los planes de vacunación
dirigidos únicamente a los
grupos de riesgo han
demostrado influir muy
poco sobre la incidencia
global de la enfermedad, Si
además se tiene en cuenta
que el reservorio del VHA
es exclusivamente humano
y que no existen los
portadores crónicos, la
vacunación universal
podría llegar a erradicar
esta infección.
puede ser subóptima, con concentraciones finales de
anticuerpos considerablemente más bajas que en los
individuos inmunocompetentes.
El resto de las contraindicaciones son las habituales
de otras vacunas de virus inactivados: antecedentes de
reacciones graves a una dosis anterior de la vacuna, alergia
o hipersensibilidad a la vacuna o a cualquiera de sus
componentes, y enfermedad moderada o grave
concomitante.
Estrategias para el control de la
enfermedad
La OMS ha considerado varias estrategias para el control
de la hepatitis A:
n En los países de alta endemia se ha considerado la no
vacunación, debido a la escasa trascendencia clínica
de la infección al afectar casi de forma exclusiva a los
niños pequeños. En estas áreas, la vacunación frente al
VHA no se considera una prioridad desde el punto de
y en general se resuelven en el plazo de 24 horas tras la
reacciones locales de dolor o enrojecimiento en el lugar de
n Se considera la vacunación de los grupos de riesgo en
los países de baja endemia, donde la circulación del
la inyección. Un 5% pueden presentar fiebre o malestar
VHA es escasa y, por tanto, el riesgo de adquirir la
general. No se han descrito reacciones adversas graves. No
enfermedad es bajo. Es la estrategia que se sigue en
se produce diseminación a los contactos por tratarse de
España, salvo en Cataluña, Ceuta y Melilla.
vacunación. En un 10% a 20% de los niños pueden aparecer
La vacunación no se recomienda hasta los 12 meses de
n La vacunación universal estaría justificada en los países
de endemia intermedia, donde aún circula el virus y
edad, ya que antes los niños pueden poseer anticuerpos
un porcentaje no despreciable de adolescentes y adultos
transmitidos por su madre que podrían disminuir la
jóvenes son vulnerables. El principal objetivo es reducir
inmunogenicidad. En la actualidad se están realizando
la incidencia de nuevas infecciones y prevenir los casos
estudios para determinar la dosis y la pauta más idóneas
en los adultos, ya que los planes de vacunación dirigidos
para la administración de la vacuna durante el primer
únicamente a los grupos de riesgo han demostrado
año de vida.
influir muy poco sobre la incidencia global de la
vacunas que no contienen virus viables.
Los riesgos para el feto y el lactante pueden
enfermedad. El principal problema es el coste de la
considerarse mínimos al tratarse de una vacuna
vacuna, pero las inmunizaciones combinadas frente a
inactivada, aunque su inocuidad no se ha confirmado en
las hepatitis A y B podrían hacer más eficientes los
ensayos
tomar
programas de vacunación. Si además se tiene en cuenta
niños
que el reservorio del VHA es exclusivamente humano
inmunodeprimidos o con infección por el virus de la
y que no existen los portadores crónicos, la vacunación
clínicos.
precauciones
8
vista de salud pública.
Tampoco
especiales
al
es
necesario
vacunar
a
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hepatitis
A
prevención
universal podría llegar a erradicar esta infección.
del 45%. La efectividad global del programa se estimó en
En 1999, el Advisory Committee of Immunization
un 99%, con efecto no sólo en las cohortes vacunadas
Practices (ACIP) de los CDC recomendó la vacunación
sino también en las no vacunadas como consecuencia de
universal infantil (2-18 años) en aquellas comunidades o
un efecto de inmunidad de grupo. Además, la rentabilidad
estados cuyas tasas de incidencia anuales de hepatitis A
del programa se consideró muy aceptable, pues el
fueran mayores o iguales a 20 casos
por 100.000 habitantes. En las zonas
con tasas de incidencia entre 10 y 20
casos por 100.000 habitantes aconsejó
también plantear estrategias de
vacunación universal. En España, la
tasa de incidencia varía según la
comunidad autónoma, pero se
encuentra entre 5 y 15 casos por
100.000 habitantes.
En Estados Unidos, la vacuna
frente al VHA está incluida desde
2006 en el calendario de vacunaciones
incremento de los costes sólo incluyó la
La hepatitis A es una de
las enfermedades
inmunoprevenibles más
frecuentes del mundo,
aunque la medida
preventiva más importante
consiste en una buena
higiene y un cuidadoso
lavado de las manos.
sistemáticas pediátricas para los niños
diferencia entre la vacuna combinada y la
de la hepatitis B.
En 2009, un grupo español estudió la
idoneidad de instaurar la vacunación
universal en nuestro país. Para ello,
analizaron todos los casos de hepatitis A
declarados al sistema de notificación de
enfermedades de declaración obligatoria
(EDO) entre 1997 y 2006. La reducción de
la incidencia de la enfermedad en las
comunidades autónomas que aplican la
vacunación sistemática fue superior que en
aquellas que sólo vacunan a los grupos de
de 12 a 23 meses de edad. En algunas zonas de Europa,
riesgo. España es un país de baja endemia, pero hay un
como la región de Puglia (Italia), y en Israel, siguen
gran número de individuos susceptibles y una alta
también programas de vacunación universal. En España,
posibilidad de contacto entre susceptibles e infectados,
desde 1998 todos los adolescentes en Cataluña reciben la
por lo que el estudio concluye que la vacunación selectiva
vacuna combinada A+B, y Ceuta y Melilla tienen
debería ser sustituida por la universal. En tal caso, la
incorporada en el calendario la
vacuna de la hepatitis A en el segundo
año de vida y combinada con la de la
hepatitis B en los adolescentes.
El programa de vacunación frente
a las hepatitis A y B en los
preadolescentes en Cataluña sustituyó
al de vacunación sistemática de la
hepatitis B a los 12 años de edad
iniciado en 1991. Comparando los
años previos (1992-1998) con los
posteriores
implantación
(1999-2006)
del
a
programa,
la
estrategia
Las vacunas frente al virus
de la hepatitis A son muy
inmunógenas, eficaces y
efectivas. Han demostrado
una disminución del 97% al
98% de los casos y un
excelente perfil de
seguridad.
la
incidencia de hepatitis A en la población catalana se
más
eficiente
sería
la
inmunización combinada A+B de todos los
preadolescentes. Sin embargo, la alta
incidencia de brotes en guarderías y escuelas
en diferentes regiones de España durante
los últimos años, y la prevista interrupción
de la vacunación frente a la hepatitis B en
los adolescentes (una vez que las cohortes
vacunadas en el primer año de vida
alcancen los 12 años de edad), hacen que la
medida más efectiva probablemente sea la
inmunización en el segundo año de vida
con la vacuna monovalente frente al VHA,
aunque el coste de dicha intervención fuera más alto.
redujo un 46%. El descenso fue especialmente significativo
Otro grupo de estudio español demostró una
en el grupo de 15 a 19 años de edad (79%); en los grupos
disminución de los casos de hepatitis A entre 1992 y 2004
de edad de 5 a 9 años y de 20 a 29 años, la reducción fue
en el País Vasco, donde sólo se vacuna a grupos de riesgo.
9
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Número 4
Newsletter
hepatitis
A
prevención
Dicho grupo defiende que en las regiones de bajo riesgo
cápsula viral, pero no han inducido una respuesta eficaz
las medidas principales para controlar la enfermedad
de anticuerpos. También se han ensayado vacunas orales
deben ser la implementación de la vigilancia de nuevos
de microorganismos vivos atenuados y se ha observado
casos y brotes epidémicos, el refuerzo de la higiene y la
que, aunque son seguras, la respuesta inmunitaria no es
vacunación de las poblaciones de riesgo. Sin embargo,
satisfactoria. Una nueva estrategia consiste en expresar
debido al aumento de la vulnerabilidad de la población
el marco de lectura abierto completo del genoma del
adulta y a la dificultad de mantener vacunada a toda la
VHA en un virus de la vacuna recombinado, o con
población de riesgo, las estrategias de vacunación
sistemas de expresión de baculovirus. La inmunogenicidad
universal deben seguir siendo evaluadas. En caso de
no ha sido mayor que la conseguida con las vacunas
adoptar esta estrategia, la opción de inmunizar a los 12-
inactivadas, pero el menor coste de producción hace que
18 meses de edad es preferible que durante la
sea una alternativa atractiva.
preadolescencia, sobre todo por la posibilidad de
erradicar la enfermedad.
La erradicación del VHA en todo el mundo se ha
Conclusiones
considerado en varias ocasiones, pero las organizaciones
La
internacionales no han contemplado esta recomendación,
inmunoprevenibles más frecuentes del mundo, aunque la
principalmente
por
hepatitis
Los avances en el desarrollo de nuevas
vacunas más baratas, que puedan
administrarse durante el primer año de
vida y su síntesis combinada con otras
vacunas sistemáticas facilitarían lograr
es
una
de
las
enfermedades
medida preventiva más importante
aspectos
relacionados con costes y factibilidad.
A
La hepatitis A es una de
las enfermedades
inmunoprevenibles más
frecuentes del mundo
el objetivo de la erradicación. En
consiste en una buena higiene y un
cuidadoso lavado de las manos.
Todas las vacunas disponibles se
producen a partir de virus inactivados y
contienen antígenos del VHA, aunque
se expresan en unidades diferentes.
Las vacunas frente al virus de la
Estados Unidos, tras 5 años de vacunación universal, los
hepatitis A son muy inmunógenas, eficaces y efectivas.
análisis coste-eficiencia siguen recomendando el uso
Han demostrado una disminución del 97% al 98% de los
sistemático de la vacuna frente a la no vacunación o la
casos y un excelente perfil de seguridad.
inmunización exclusiva de los grupos de riesgo. Con los
Los niños menores de 1 año pueden poseer anticuerpos
buenos resultados obtenidos en Estados Unidos, la
transmitidos por su madre, por lo que no se recomienda
comunidad científica internacional apoya cada vez más
la vacunación hasta cumplir 1 año de edad.
el uso sistemático de la vacuna. A pesar de ello, en el
La vía de administración es intramuscular profunda y
momento actual, la mejora de las condiciones higiénico-
la pauta consiste en dos dosis a partir de los 12 meses de
sanitarias sigue constituyendo, en la mayoría de los países
edad, con un intervalo de 6 a 12 meses.
desarrollados, el método más eficiente para prevenir la
Aunque no hay estudios de eficacia a largo plazo, los
hepatitis A, junto con el uso juicioso de las vacunas
modelos matemáticos permiten prever que, tras completar
disponibles.
la pauta de dos dosis de vacuna, las concentraciones de
anticuerpos protectores persistirán más de 25 años.
Las recomendaciones actuales de la vacuna frente al
10
Vacunas del futuro
VHA son: 1) vacunación sistemática de todos los niños
Con el fin de lograr vacunas más baratas, se ha evaluado
entre 12 y 24 meses de edad en situaciones de riesgo; 2)
la utilización de péptidos sintéticos o proteínas de la
niños mayores de 1 año y adultos susceptibles viajeros a
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Número 4
Newsletter
hepatitis
A
prevención
países con endemia intermedia o alta; y 3) niños y adultos
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susceptibles con factores de riesgo personales o
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En casos de brotes de hepatitis A o contactos
a nation-wide-infant immunization programme against
domiciliarios o en guarderías, la recomendación para
hepatitis A in an area of intermediate endemicity. J Hepatol.
profilaxis postexposición es la administración de la
2001;34:92-9.
vacuna. La inmunoglobulina sólo debe utilizarse en los
niños menores de 1 año, las personas mayores de 40 años,
los inmunodeprimidos y los enfermos con hepatopatías
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