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HEPATITIS A
La hepatitis vírica más común y silenciosa en los niños
El virus de la hepatitis A se propaga a través de alimentos y agua contaminados por las heces de personas infectadas con el
virus de la hepatitis A (VHA).
El virus se transmite cuando las heces (defecación) de una persona infectada entran en contacto con los alimentos o el agua
ingeridos por una persona propensa. También se transmite por estrecho contacto personal.
Las personas más comúnmente infectadas
en Estados Unidos y en todo el mundo
son niños.
A pesar de la aparición de la vacuna contra
la hepatitis A en 1995, el virus de la
hepatitis A todavía es una de las
enfermedades que se pueden evitar por
vacunación, que se reporta con
más frecuencia.
Los niños desempeñan un papel importante
en la propagación del VHA. Son los que
tienen más probabilidades de contraer la
infección y debido a que rara vez presentan
síntomas, constituyen una silenciosa fuente
de infección para otras personas.
Cuando se presentan los síntomas, usualmente en adultos, aparecen de repente y pueden incluir fiebre, agotamiento, pérdida
de apetito, náuseas y malestar estomacal, orina oscura e ictericia – coloración amarilla de la piel y los ojos.
Los niños menores de 6 años por lo general no presentan síntomas.
Como todos los tipos de virus de la hepatitis, el VHA causa una aguda inflamación del hígado. Si personas que ya padecen
hepatitis crónica B o C u otras enfermedades hepáticas resultan infectadas con el VHA, corren el riesgo de un daño hepático
acelerado debido al virus adicional que está infectando su inflamado y vulnerable hígado. De ahí la importancia de que todas
las personas de por lo menos 2 años de edad con hepatitis crónica B o C sean vacunadas contra la hepatitis A.
La hepatitis A en Estados Unidos
En 1973, investigadores del National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) identificaron el virus de la hepatitis A
al utilizar un microscopio electrónico para examinar las heces de voluntarios infectados en forma experimental con
"hepatitis infecciosa".
En países industrializados como Estados Unidos y Canadá, la mayoría de los casos de hepatitis A resultan de transmisión
persona a persona. En la década de los 90, alrededor de 180.000 a 370.000 norteamericanos resultaron infectados con
el VHA.
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La incidencia de la infección de hepatitis A es más
elevada entre niños de 5 a 14 años de edad y
aproximadamente un tercio de los casos reportados son
de niños.
Fuentes de la hepatitis A
•
La fuente de transmisión de la infección más
frecuentemente reportada (de un 12 a 26%) es el
contacto en casa o el contacto sexual con una
persona infectada por el VHA.
•
Alrededor del 11 al 16% de los casos reportados se
presentan entre los niños y los empleados de
guarderías o entre las personas cercanas a ellos.
•
De un 4 a 6% adicional de los casos reportados en
Estados Unidos, son viajeros internacionales. De
esos casos aproximadamente un 36% se atribuye a
niños. Según el National Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), México es el destino
más frecuente (84%).
•
Otro 2 a 3% de los casos es relacionado con brotes
epidémicos reconocidos como provenientes del
agua o alimentos. Además se presentan brotes
epidémicos cíclicos entre los usuarios de drogas
ilícitas (usuarios de drogas inyectadas y usuarios
callejeros de drogas ilícitas) y hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres.
Alrededor de un 50% de los norteamericanos infectados
con el virus VHA no pueden identificar el origen de
su infección.
En Estados Unidos, los porcentajes más elevados de
infección por el VHA se presentan en forma
desproporcionada en los estados del oeste. Arizona,
Alaska, Oregón, Nuevo México, Utah, Washington,
Oklahoma, Dakota del Sur, Idaho, Nevada y California,
encabezan la lista.
En un estudio de 10 años realizado de 1987 a 1997, la
incidencia anual promedio de infección por VHA en
Arizona fue de 48 por cada 100.000 residentes. En
contraste, el promedio nacional fue de unos 11 por cada
100.000, según el Sistema Nacional de Vigilancia de
Enfermedades de Declaración Obligatoria - NDSSS
(National Notifiable Diseases Surveillance System).
Debido al porcentaje anterior de infección reportado, CDC
recomienda que todos los niños de 2 años de edad y
mayores en esos estados, se vacunen contra la
hepatitis A.
Según estimados del CDC, cerca de un tercio de los residentes en Estados Unidos han estado infectados con VHA. La
mayoría de ellos probablemente en su primera infancia y no experimentaron síntomas de hepatitis aguda. CDC estima que
durante la década de los 90, hubo de 180.000 a 370.000 infecciones por año, dos tercios de las cuales se presentaron en
niños entre la primera infancia y los 15 años de edad. Entre esos niños, sólo uno de cada seis presentó síntomas de hepatitis.
Debido a la ausencia de síntomas, sólo del 1,4 al 1,8% de las infecciones de VHA en niños de 4 años de edad y menores, son
reportadas a las autoridades médicas.
Infección por VHA en todo el mundo
Según la Organización Mundial de la Salud, en el ámbito mundial, se calcula el número de casos clínicos de infección por
VHA en 1,5 millones al año aproximadamente, la mayoría en niños con un porcentaje fatal de menos del 0,4%.
Los porcentajes más elevados de infección por VHA se presentan en América Central y del Sur, África, el Cercano Oriente,
Groenlandia y en el centro, este y sudeste de Asia.
Algunos epidemiólogos prevén para los países en desarrollo, un porcentaje de infección aproximado de 100% en niños de 12
años y menores. En países con infección prolífica de niños, la hepatitis A en adultos es prácticamente inexistente debido a la
infección cuasi universal durante la niñez.
Una persona que ha sido infectada con el VHA, goza de inmunidad contra una nueva infección de por vida.
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HEPATITIS A
Distribución geográfica de la infección
por VHA
Frecuencia de anti-VHA
Alta
Media
Baja
Muy Baja
El virus de la hepatitis A
El virus de la hepatitis A es un virus de ARN (ácido ribonucleico) monocatenario que pertenece a la familia Picornavirus. A esta
"familia" viral pertenecen los virus que causan el polio y el resfriado común.
El virus no tiene cubierta exterior o sobre. El genoma de la hepatitis A tiene un ARN monocatenario. El virus se fija a un
receptor en una célula hepática y luego penetra en la célula y se reproduce en el citoplasma, el área que rodea el núcleo de la
célula. El virus sale del hígado a través de la bilis hasta las heces.
Es un virus vigoroso, capaz de sobrevivir en el tracto digestivo altamente ácido, y a temperatura ambiente puede vivir más de
una semana. En el agua sobrevive de 3 a 10 meses, razón por la cual se puede encontrar en mariscos de aguas
contaminadas por aguas residuales.
El VHA solo tiene un serotipo o filamento viral. En el mundo no existen otras "cepas" o "genotipos" de este virus. Eso significa
que la vacuna contra la hepatitis A funcionará en todo el mundo para evitar la infección por VHA.
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Cómo afecta el virus a las personas
Los síntomas de la hepatitis A son parecidos a los de otras infecciones virales agudas del hígado. Después de un período de
incubación (el tiempo entre la infección y la aparición de los síntomas), que varía de unos 15 a 50 días, los pacientes – por lo
general adultos – experimentan agotamiento, pérdida de apetito, náuseas y malestar estomacal. El oscurecimiento de la orina,
las heces blanquecinas y la ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos) son prueba de que hay
problemas hepáticos.
Durante las fases agudas o sintomáticas de la hepatitis A, se presentan marcados aumentos de las enzimas hepáticas (como
la alanina aminotransferasa o ALT) en la sangre. Estas enzimas son liberadas cuando hay daño o muerte de las células
hepáticas. También puede haber un aumento de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y
bilirrubina en el torrente sanguíneo.
El período de malestar agudo puede durar unos cuantos meses. Por lo general los niveles de ALT vuelven a la normalidad
antes de que bajen los niveles de bilirrubina. En algunos casos, los niveles de ALT pueden permanecer anómalos durante
varios meses, pero por lo general vuelven a la normalidad en el transcurso de un año.
En niños en la primera infancia, la infección por VHA rara vez produce síntomas y solo es posible detectarla mediante pruebas
de laboratorio. En adultos y ancianos, con frecuencia la enfermedad es más grave, pero rara vez es mortal.
Por lo general, la infección por VHA se diagnostica cuando se encuentran anticuerpos del VHA en la sangre. Durante las
primeras semanas de la infección se presenta un aumento significativo del nivel de anticuerpos específicos del VHA.
Los anticuerpos IgM (inmunoglobulina Clase M) están presentes e indican una infección aguda por VHA. Esos anticuerpos IgM
del VHA son necesarios para diagnosticar la fase aguda de la infección por VHA. La presencia de anticuerpos de IgM en la
sangre indica una infección actual o muy reciente, usualmente en un lapso de seis meses. Después de la aparición inicial de
una infección por VHA, la concentración de las IgM en la sangre disminuye en un período de seis meses.
No obstante los bajos niveles de otro tipo de anticuerpo del VHA, el anticuerpo IgG (inmunoglobulina Clase G) también está
presente. Los anticuerpos IgG persisten durante años en el organismo y confieren inmunidad de por vida contra futuras
infecciones por VHA.
Explicación de las pruebas de hepatitis vírica A
Anticuerpo IgM de la hepatitis A
(Anti-VHA IgM o VHA IgM Ab)
• Un resultado positivo indica infección reciente.
• Este anticuerpo está presente hasta seis meses después de la infección.
Anticuerpo de la hepatitis A
(Anti-VHA o VHA Ab)
• No ayuda para diagnosticar la línea de tiempo de una infección.
• Un resultado positivo indica una infección pasada o presente y de por vida
inmunidad a la hepatitis A.
• Individuos a los que se administra inmunoglobulina antisérica para la
hepatitis A, pueden presentar resultados positivos de este anticuerpo
durante por lo menos seis meses.
Los anticuerpos del VHA purificados y concentrados de personas ya inmunizadas contra el virus se encuentran disponibles
comercialmente como inmunoglobulina, la cual actúa como una vacuna temporal contra la infección con VHA.
Cuando la inmunoglobulina se inyecta en los músculos de las personas, esta preparación de globulina con sus más elevados
niveles de anticuerpos del VHA proporciona protección contra la hepatitis A durante unos tres meses.
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HEPATITIS A
Esta inmunización se conoce como pasiva o a corto plazo y también se utiliza en niños menores de 2 años que están en
peligro de contraer la infección por VHA. Se administra a niños y adultos poco tiempo después de haber estado expuestos
al virus.
¿Cómo se propaga el virus?
El VHA se transmite cuando una persona ingiere el virus. También se propaga por estrecho contacto, íntimo, como en las
relaciones sexuales. Aunque es poco común, también se puede propagar por transfusiones de sangre. Se sabe que el VHA se
transmite entre drogadictos que se inyectan drogas ilegales.
El virus no se transmite por contacto casual, como besarse o compartir utensilios. La transmisión podría ocurrir por beber agua
o comer hielo o frutas no cocidas o vegetales cultivados o lavados con agua contaminada por materias fecales de
personas infectadas.
El VHA se acumula en altas concentraciones en los mariscos crudos o no cocidos como las ostras, almejas y mejillones que
absorben el virus en los ambientes marinos contaminados por aguas residuales.
En restaurantes y otras instituciones se presentan raros brotes epidémicos periódicos de hepatitis cuando un empleado que
manipula o sirve alimentos está infectado y no se lava las manos como es debido.
La inutilidad pico, cuando la concentración del virus en las heces es la más elevada, se presenta aproximadamente una
semana antes y una semana después de la aparición de síntomas o el aumento de las enzimas hepáticas. En consecuencia,
las personas que pueden transmitir la enfermedad a menudo no saben todavía que ellas mismas están infectadas. En las
personas infectadas, el VHA se reproduce en el hígado, se excreta en la bilis y se elimina en las heces.
La eliminación fecal del VHA por lo general dura solo unas cuantas semanas, y con la posible excepción de personas
infectadas cuyo sistema inmunitario está comprometido por alguna otra infección, jamás se ha reportado la excreción crónica
de este virus.
Los niños y los lactantes pueden eliminar el virus a través de sus heces durante períodos más largos que los adultos, hasta
varios meses después de la aparición de la enfermedad clínica.
Debido a que muchos niños padecen infecciones no reconocidas, desempeñan un papel muy importante en la transmisión del
VHA. Estudios de adultos sin fuentes de infección identificadas descubrieron que un 50 de las personas infectadas tenía
contacto en su casa con niños en la primera infancia que habían estado infectados con el VHA.
Tratamiento de la hepatitis A
Actualmente no hay tratamiento específico para las personas que padecen hepatitis A. Los pacientes gravemente enfermos
son hospitalizados para recibir un tratamiento sintomático y asegurar que tengan una dieta adecuada y descanso. Todos los
medicamentos que son tóxicos para el hígado, incluido el alcohol, se deben evitar hasta después de que haya pasado
la enfermedad.
Para máxima protección cuando una persona ha estado expuesta al VHA, la inmunoglobulina se debe administrar dentro de
las dos semanas siguientes a haber estado expuesta al virus.
No está aprobado el uso de la vacuna de la hepatitis A en un caso después de exposición.
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Para evitar la infección por VHA
El mejoramiento de las condiciones sanitarias y la higiene personal reducen la propagación del VHA. Sin embargo, dadas las
circunstancias bajo las cuales estas infecciones se presentan con más frecuencia en todo el mundo, las mejoras a corto plazo
son difíciles, en especial donde hay pobreza extrema y mala calidad de las fuentes de agua potable y el tratamiento de
aguas residuales.
Las vacunas de la hepatitis A se recomiendan para:
•
•
•
•
•
•
•
Hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres.
Usuarios de drogas ilícitas (inyectadas y
no inyectadas).
Personas que visitan o trabajan en países con
prevalencia de la infección por VHA.
Niños de 2 o más años de edad y adultos con
enfermedad hepática crónica.
Niños que habitan en zonas de Estados Unidos con
porcentajes sistemáticamente elevados de infección
por VHA.
Personas con trastornos del factor de coagulación,
como la hemofilia.
Personas en espera de un transplante de hígado.
La profilaxis inmunitaria pasiva mediante la
inyección de inmunoglobulina preparada
comercialmente contra la infección por VHA es
costosa y de corta vida. No obstante, en los
últimos años, se ha desarrollado una vacuna
contra la hepatitis A, que representa la manera
más eficiente de obtener protección a largo plazo
contra la hepatitis A en todo el mundo.
Se debe vacunar a los adultos y niños de 2 años
de edad y mayores con enfermedad hepática
crónica que nunca hayan padecido hepatitis A,
puesto que hay un porcentaje más alto de
hepatitis fulminante (rápida aparición de falla
hepática, que a menudo conduce a la muerte)
entre personas con enfermedad hepática crónica
que están infectadas por el VHA.
La inmunoglobulina se recomienda a viajeros
menores de 2 años porque en la actualidad la
vacuna no tiene la licencia para uso en personas
de este grupo de edad. Aún no se ha determinado
la inocuidad de la vacuna durante el embarazo.
Los niños que viven en comunidades con porcentajes de infección por VHA que se han elevado en forma sistemática
(norteamericanos nativos y nativos de Alaska) se deberían vacunar periódicamente empezando a los 2 años de edad. Entre
esas poblaciones por lo general se encuentran los porcentajes más elevados de infección por VHA, en ambientes urbanos y
rurales. Los programas recientes de vacunación adelantados entre esa población han reducido en forma dramática la
incidencia de la infección por VHA.
Para una prevención efectiva de las epidemias de hepatitis A en estas comunidades, se recomienda la vacunación de los
niños mayores dentro de los cinco años siguientes a haber iniciado sus programas de vacunación infantil periódica. Se debe
asignar la prioridad más alta a la vacunación de los niños antes de su ingreso a la escuela, seguida de la vacunación de niños
mayores que a la fecha no hayan sido vacunados.
Vacunas de la hepatitis A
En la actualidad, hay dos vacunas contra la hepatitis A disponibles comercialmente en Estados Unidos. Se administran dos
dosis a los seis o doce meses.
Las vacunas contra la hepatitis A no contienen virus vivos. El virus se desactiva o se elimina durante la producción de las
vacunas, en forma similar a la de la vacuna de polio tipo Salk desactivada. Según CDC y la Organización Mundial de la Salud,
las vacunas desactivadas derivadas del cultivo celular son muy efectivas para evitar la infección por VHA, y se toleran bien sin
efectos secundarios.
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HEPATITIS A
Según CDC, los estudios clínicos muestran que las vacunas protegerán de un 94 a un 100% de aquellos vacunados contra la
infección por VHA. La protección a largo plazo aún no se conoce pero los estimados de modelos cinéticos pronostican que la
protección durará 20 años. Aun cuando estas vacunas solo se encuentran en el comercio desde poco tiempo atrás, cerca de
unos 1,5 y 2 millones de personas ya han sido vacunadas.
Existe una nueva combinación para la hepatitis A y la hepatitis B, disponible para personas de 18 años de edad y mayores. La
vacuna en combinación se administra en un régimen de tres inyecciones en seis meses.
Efectos secundarios de la vacuna contra la hepatitis A
Entre los niños, los efectos secundarios reportados con mayor frecuencia se presentan dentro de los tres días siguientes a la
dosis de 1.440 EI. U en la cual:
•
Se presenta dolor en el sitio de la inyección (15%)
•
Dolor de cabeza (4%)
•
Problemas de alimentación (8%)
Complicaciones de la hepatitis A en pacientes con hepatitis B o C
Como todos los tipos de hepatitis vírica, el VHA causa una aguda inflamación del hígado. Si personas que ya padecen
hepatitis crónica B o C u otras enfermedades hepáticas resultan infectadas por el VHA, corren el riesgo de grave daño
hepático debido al virus adicional que infecta su inflamado y vulnerable hígado. De ahí la importancia de que todas las
personas de por lo menos 2 años de edad con hepatitis crónica B o C sean vacunadas contra la hepatitis A.
"La hepatitis A aguda no necesariamente empeora la hepatitis crónica B, pero se padece una nueva enfermedad que afecta un
hígado ya lesionado, enfermo y afectado", explicó el Dr. Philip Rosenthal, director de Hepatología Pediátrica y del Programa
Pediátrico de Transplante de Hígado en la Universidad de California, San Francisco.
A diferencia de la hepatitis B o C, esta forma común de hepatitis tiene corta vida y jamás se convierte en una enfermedad
crónica o de largo plazo. Comparte muchas similitudes con el virus de la hepatitis E, el cual también se transmite por contacto
con las heces o personas infectadas.
En un informe del The New England Journal of Medicine, se estudió un grupo de adultos infectados con hepatitis C crónica.
De 17 pacientes con hepatitis C, seis que posteriormente contrajeron hepatitis A murieron por una súbita insuficiencia
hepática. El estudio, realizado por investigadores de la Universidad de Verona, también realizó seguimiento a 10 pacientes
adultos infectados por el virus de la hepatitis B que contrajeron hepatitis A. Ninguno de estos pacientes de hepatitis B crónica
murió por haber estado expuesto al virus de la Hepatitis A.
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