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HACIA DONDE CAMINAMOS EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN EUROPA Y
ESPAÑA
C. Rubio Montejano
Los antibióticos son los medicamentos que se usan para tratar infecciones
producidas por bacterias en humanos, animales o plantas. Funcionan inhibiendo el
desarrollo de microorganismos que provocan la enfermedad, o eliminándolos.
Hasta que llegaron los antibióticos y cambiaron la historia de la medicina, contraer
una infección común, podía llevar a la tumba a cualquier persona joven y sana.
Someterse a una operación o hacerse una simple herida
era una lotería: si una
bacteria entraba en la herida, esta podía acabar siendo mortal. A partir de los años
cuarenta del siglo XX el número de sucesos no deseables producidos por infecciones
causadas por bacterias decae estrepitosamente. Sin duda esto ha sido una
revolución sin precedentes que ha salvado millones de vidas en el mundo.
Actualmente,el uso se ha convertido en abuso, y los antibióticos están perdiendo
efectividad.
En
todo
el
mundo
aumentan
las
infecciones
causadas
por
microorganismos que resisten a distintos antibióticos, las llamadas bacterias
multirresistentes. La resistencia a los antibióticos es la capacidad de ciertas
bacterias de “resistir” y sobrevivir después de haber estado expuesta a un
antibiótico específico que normalmente debería haberlas eliminado o inhibido en su
desarrollo. La resistencia a los antibióticos puede producirse a través de varios
mecanismos. Por ejemplo, las bacterias pueden volverse resistentes mediante el
desarrollo de una mutación genética que brinda una ventaja de supervivencia o
pueden adquirir una característica de supervivencia a través del material genético
de bacterias vecinas. Lo esencial es que las plantas, los animales y las bacterias
pueden evolucionar con el tiempo y adaptarse a los cambios ambientales. La
resistencia a los antibióticos es un ejemplo de ese fenómeno de resistencia que
pone en riesgo el control de las enfermedades generando un problema global, de
los que ni Europa ni España se libran España es cada vez más vulnerable, según
alerta el Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC), que ha elevado el
nivel de incidencia de estas infecciones al nivel 4 dos más que hace solo unos pocos
años.
El nivel 4 significa que en España ya no se producen brotes de infecciones con
bacterias multirresistentes en hospitales aislados o solamente en algunas regiones,
sino
que se producen en la mayoría de ellas. Solo existe un nivel más alto, el
número 5, que significa que la situación ya es endémica. Así están Turquía, Grecia,
Malta e Italia.
Aumentan las infecciones, y aumentan las muertes. Solo en la Unión Europea se
calcula que la resistencia antimicrobiana se cobra cada año 25.000 vidas. Solo en la
primera década del milenio el consumo global de antibióticos en humanos creció el
40%. En Europa el consumo también va al alza. Los últimos datos del ECDC
muestran un “incremento significativo” de los porcentajes de infecciones por
distintas bacterias que ya no responden a los antibióticos más comunes. Hay países
en Europa, donde más de la mitad de las infecciones ya no responden a estos
fármacos.
España es el quinto país donde más antimicrobianos se consumen. El 45% de los
pacientes estudiados tomaban estos fármacos. Los territorios con mayor consumo
de antibióticos suelen ser los que tienen mayor problema con las resistencias.
Pero no todo el problema de resistencias es por el uso o abuso de antibióticos
otras de las causas es que no porque no se producen nuevos antibióticos, ya que
comercialmente no resultan interesantes a las compañías farmacéuticas, siendo
esta falta de innovación una de las desventajas de los prescriptores, hasta ahora
la comunidad científica estaba tranquila, decía: 'Hay una resistencia pero hay un
antimicrobiano que evita esa resistencia ", pero ahora el proceso de invención es
cada vez más complicado, largo y costoso, por lo que es muy poco probable que
las compañías farmacéuticas "" que retomen la inversión en ese campo.
La carrera evolutiva de las bacterias que mutan para sobrevivir al antibiótico ha
llegado a un punto que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a
alertar con un
llamamiento claro: “Si no tomamos medidas importantes para
mejorar la prevención de las infecciones y no cambiamos nuestra forma de
producir, prescribir y utilizar los antibióticos, el mundo sufrirá una pérdida
progresiva de estos bienes de salud pública mundial cuyas repercusiones serán
devastadoras”
El problema de las resistencias no es nuevo, por primera vez la OMS ha intentado
ponerle cifras a este problema y en una encuesta para recabar información acerca
de siete grupos de “bacterias-resistencia” elegidos por la OMS y, realizada a 114
países, confirmó lo que los expertos llevaban años señalando, la amenaza es global
y afecta a todas las regiones y la conclusión es clara: las formas más resistentes —
lo que en medicina se definiría como las peores— están ya en todo el mundo.
Un ejemplo de esto puede ser la bacteria Klebsiella pneumoniae resistente a los
carbapenémicos, Esta bacteria
se detectó
hace poco más de 10 años en
una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital en EE UU. Desde entonces su
propagación ha sido imparable.
Se han notificado casos en 80 países de todo el
mundo, centrándonos en Europa, el 68,2% de las personas en Grecia, infectadas
por klebsiella ya presentaban resistencia; en Georgia, el porcentaje es del 57,1%.
En España, afortunadamente, la tasa en el 0,3%, aunque hay hospitales
madrileños, entre otros, que han reportado brotes que no consiguen erradicar
desde hace meses.
Aparte de la Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapenémicos, la encuesta
ha preguntado por las klebsiellas resistentes a cefalosporinas, la Escherichia coli
resistente a cefalosporinas y fluoroquinolonas, el Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina (la famosa MRSA), y fuera del ámbito hospitalarios, el Streptococo
neumónico resistente a penicilina, la Salmonella y la Shigella resistentes a
fluoroquinolonas y la Neisseria gonorrhea resitente a la cefalosporina.
Muchos investigadores
coinciden en que de seguir así el mundo pudiera dar un
salto —para atrás— en el tiempo y volver a los tiempos de antes de los antibióticos.
A parte del uso abusivo que se hace de los antibióticos por parte de muchos
médicos y pacientes, una de las principales causas de la resistencia a los
antibióticos es el uso excesivo e irresponsable que se hace de éstos en el sector de
la ganadería y la agricultura
En varios de los párrafos precedentes, hemos insistido sobre el hecho de que la
resistencia bacteriana sigue al uso de antibióticos, y que estos últimos son los que
seleccionan los microorganismos resistentes y, probablemente, les permiten
sobrevivir. Sin embargo,
otros autores mencionan la existencia de factores de
resistencia en las bacterias previamente a la era antibiótica. Indudablemente es
complicado mantener la objetividad en un terreno plagado de intereses como es
este que nos ocupa. Es evidente que, con los datos de que disponemos
actualmente, no podemos asegurar que la limitación en el uso de antimicrobianos
vaya a revertir las actuales resistencias, ni siquiera que vaya a detener la evolución
de las bacterias hacia la resistencia antibiótica. Parece extremadamente claro que
necesitamos de estudios coordinados en diferentes partes del mundo con la misma
metodología, y que la monitorización del proceso de desarrollo o reversión de
resistencias, en función del tiempo, nos dará el conocimiento necesario para tomar
las decisiones adecuadas.
Es por ello que combatir la resistencia antibiótica es una prioridad de la Unión
Europea (UE), que ha
establecido una estrategia común. En noviembre del año
2011, el Parlamento Europeo publica una resolución no legislativa, por la que se
establece un Plan Director de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas,
con una duración de cinco años, 7 áreas clave de actuación y
12 acciones
concretas.
Figura 1. Plan Director de la UE de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas
Cada uno de los Estados Miembros debe establecer estrategias a nivel nacional para
reducir el riesgo de resistencias a los antibióticos, independientemente
del plan
director general desarrollado por la Comisión
Actualmente son 12 los EEMM que ya tienen en marcha distintos planes; algunos de
estos tienen como objetivo una reducción cuantitativa del consumo (ej. Holanda
2011: 20% reducción; 2013: 50% reducción y 2015: 70% reducción) o bien,
distintas medidas que han tomado les llevan a dicha reducción (ej. la restricción
voluntaria del uso de cefalosporinas de 3ª y 4ª generación por parte de los
productores de porcino, tanto en Dinamarca como en Francia, hace que la
reducción en el consumo alcance niveles muy importantes en ambos países)
España, en respuesta a esta demanda de la Comisión Europea , a través de la
Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) inicio en el año
2012, una nueva línea de trabajo, con el objetivo de elaborar
un Plan nacional
estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de
resistencias a los antimicrobianos.
Para ello, se constituyó el denominado Grupo
Coordinador Técnico, formado por miembros del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente,
Ministerio de Economía y Competitividad, Universidades, Comité Español de
Antibiograma,
Sociedades
y
Organizaciones Colegiales, para
Asociaciones
Científicas
y
profesionales,
y
asegurar un enfoque holístico del problema,
movilizando así a todos los profesionales involucrados, en la puesta en marcha de
este proyecto.
En el año 2014 y tras dos años de trabajo, el Plan Nacional de Resistencias a
Antibióticos
fue aprobado en el pleno del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud, y en el pleno de la Conferencia Sectorial del Ministerio de
Agricultura.
España está tomando las medidas recogidas en planes de acción europeo y forma
parte de grupos de trabajo a nivel europeo. En la misma línea, y con el objetivo de
dar cumplimiento a la Comunicación de la Comisión Europea, del 17 de noviembre
de 2011, por la que se solicita a los Estados miembros un plan de acción sobre
resistencias a los antibióticos, así como a las Conclusiones del Consejo de la UE, del
22 de junio, en el que insta a un abordaje conjunto, a nivel nacional se ha puesto
en marcha el «Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de
selección y diseminación de resistencias a los antibióticos» que abarca
medicina humana y veterinaria y supone la implicación de todos los organismos
profesionales de la salud humana y animal españoles; el Plan consta de seis áreas
prioritarias de actuación; vigilancia, control, prevención, investigación, educación y
comunicación.
Dentro de estas áreas de actuación, en 2015 hay
que destacar: el consenso
alcanzado en cuanto a los indicadores cuantitativos y cualitativos comunes para la
recogida de datos de consumo de antibióticos en atención primaria; la definición de
la estructura básica y de la estrategia de implementación de los equipos de
optimización de uso de antibióticos en los hospitales y en atención primaria; la
aprobación, establecimiento y desarrollo de un Sistema Nacional de Vigilancia de
Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (con un módulo específico
dedicado a infecciones por bacterias multirresistentes); el establecimiento de una
red de vigilancia del consumo de antibióticos siguiendo los criterios europeos en
salud veterinaria; desde Enero de 2016, se ha comenzado a recoger datos de
consumo de antibióticos en hospitales [hasta la fecha sólo se notificaba a ESAC-net
(European Surveillance of Antibiotic Consumption Network) los datos de consumo
en atención primaria]; por último, es necesario destacar importantes avances en
materia de investigación y formación de los profesionales en todas las etapas de su
carrera y la difusión del problema de la resistencia a todos los ámbitos de la
población.
Toda la población en general, los profesionales sanitarios, los investigadores,
compañías
farmacéuticas,
profesores,
ganaderos
y
por
supuesto,
las
administraciones públicas centrales y autonómicas estamos involucrados de alguna
forma en este grave problema y por tanto también todos somos parte de la
solución.
La Agencia Española del Medicamento
y Productos Sanitarios, y en concreto el
Departamento de Medicamentos Veterinarios es el organismo responsable de
aprobar los sumarios de características y sus modificaciones, para ello la AEMPS
ha
desarrollado
un
nomenclátor,
con
toda
la
información
referida
a
los
medicamentos veterinarios registrados, para alimentar al sistema de receta
electrónica, y de esta forma dar información segura al prescriptor. Se denomina
CIMA vet y se puede descargar desde la página web de la AEMPS.
Los progresos en Europa a raíz del Plan de Acción han sido la consolidación y
refuerzo de los sistemas de vigilancia y monitoreo
consiguiendo de esta manera
una gran mejora en el uso apropiado de antibióticos. Una promoción activa del
uso
prudente
de
AB
y
responsable
ya que
la
venta
de
antimicrobianos
humanos/veterinarios está regulada y requiere prescripción, un aumento en la
inversión en el desarrollo de antibióticos.
La resistencia a los antimicrobianos se ha colado en todas las agendas
internacionales WHO, GHSA, FAO, OECD, OIE, etc.
siendo imprescindibles los
esfuerzos coordinados en todos los sectores y por parte de los Estados miembros
un compromiso político
CONCLUSION
Los antimicrobianos desempeñan un papel clave en la protección de la salud publica
y de la sanidad y el bienestar animal.
La protección de los animales frente a las enfermedades contribuye a la producción
de animales sanos que proporcionen alimentos de alta calidad, minimizando el
impacto en el medio ambiente. Resulta esencial que todas las partes trabajen
conjuntamente para garantizar un uso seguro y reducir al mínimo el desarrollo de
resistencias. Él principal recto respecto al uso de los antibióticos debería ser “Tan
poco como sea posible, tanto como sea necesario”, ya que les debemos a las
generaciones presentes y futuras, el utilizar estos productos de manera cuidadosa y
selectiva. De este modo, los que nos sucedan podrán beneficiarse, como lo hemos
hecho nosotros, de estos valiosos medicamentos.
Rubio Montejano, Consuelo
Jefe de Departamento Medicamentos Veterinarios
Agencia Española del Medicamento
C/ Campezo, 1 EDF. 8 28022 MADRID