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13 Ecografía del sistema musculoesquelético
K. Mahlfeld, G. Pap, H. R. Merk
Introducción
Las aptitudes cada vez mayores de los ecografistas en conjunto con los rápidos avances en tecnología, que producen unidades de ultrasonido de alto desempeño, han hecho de la ecografía
una importante modalidad imagenológica en el diagnóstico de
las enfermedades musculoesqueléticas. Después de realizar la
historia y el examen físico, la ecografía de articulaciones, huesos y los tejidos blandos adyacentes debe, hoy en día, ser una
parte integral del plan de trabajo y debe anteceder a cualquiera
de las otras modalidades imagenológicas en el algoritmo diagnóstico.
La ecografía es una modalidad sencilla, no invasiva y costoefectiva que resulta en un rápido diagnóstico diferencial de las
enfermedades y lesiones de músculos y huesos y además permite un seguimiento objetivo del tratamiento. Su poder diagnóstico depende de la experiencia del ecografista tanto como de la
correcta interpretación de los hallazgos ultrasonográficos como
parte del cuadro clínico general.
Ecografía de músculos y tendones
Ecografía de las lesiones musculares
Principios básicos
- La evaluación ecográfica de los músculos esqueléticos normales y de cualquiera de sus patologías se realiza con facilidad
gracias a su anatomía superficial.
- Como siempre, las imágenes se realizan en dos planos; sin embargo, no hay vistas estándar como en la artrosonografía.
- El estudio debe incluir de forma rutinaria una evaluación dinámica: de otra forma las patologías menores pueden no ser
detectadas.
- Para la mayoría de los asuntos miosonográficos, el transductor lineal de 7,5 MHz es mejor que la sonda de 5 MHz; sin embargo, esta última es indispensable para delinear estructuras y
lesiones más profundas, como por ejemplo dentro de los músculos del muslo.
- El músculo sano tiene una ecogenicidad intermedia pero sus
fibras no pueden visualizarse individualmente.
- Los fascículos, que comprenden numerosas fibras, son casi
anecoicos; mientras que en las vistas longitudinales su perimisio se ve como una línea delgada, en los cortes transversales aparecen como puntos.
- En las vistas longitudinales, los septos de fascia (epimisio) dan
al músculo un aspecto estriado o fibrilar.
- Los septos musculares son escasos en la infancia temprana,
aumentando hasta el número del adulto aproximadamente a
los 5 años de edad.
- La ecogenicidad de los músculos depende primordialmente
del ángulo de incidencia; en caso de incidencia no ortogonal
se producen cambios en la ecogenicidad que carecen de cualquier correlación morfológica.
- Este fenómeno de reversión y migración del eco es fisiológicamente inherente a algunos músculos por el trayecto de sus
fibras (p. ej., músculos infraespinoso, braquial y tríceps braquial).
- La distribución de las áreas hipoecoicas e hiperecoicas varía
de un músculo a otro así como entre personas; también depende de la edad y el estado físico.
- Plan de trabajo adicional: radiografía simple en modo de partes blandas, MRI, angiografía, biopsia.
Criterios ecográficos a evaluar
- Las contusiones musculares recientes («hematomas») sólo pueden demostrarse si son lo suficientemente grandes.
El edema intramuscular concomitante produce cambios
estructurales hipoecoicos; a veces hay hemorragia intramuscular con delineación indistinta de los septos.
- Los tirones musculares (lesión por distracción grado 1) se
caracterizan por la hiperextensión parcial de las fibras sin
pérdida de su continuidad. El edema local produce un aumento circunscrito de volumen de hasta el 50% del área
transversal del músculo. En los tirones severos puede haber un hematoma anecoico, mientras que en los leves pueden encontrarse hallazgos ecográficos normales.
- Los desgarros musculares parciales (lesión por distracción
grado 2) corresponden a una lesión más severa de la fibra,
ruptura de los septos y un hematoma intercalado. Los extremos del músculo roto que posiblemente flotan dentro
del hematoma (signo del badajo) son ecogénicos. La dehiscencia aumenta con la contracción isométrica, frecuentemente acompañada de espasmos musculares locales. Las
lesiones que afectan el músculo en una longitud > 1 cm se
demuestran confiablemente en la ecografía.
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- Los desgarros musculares totales (lesión por distracción
grado 3) con pérdida total de la continuidad se caracterizan por un hematoma extenso concomitante con reforzamiento posterior, signo del badajo y lesión de la fascia. Los
extremos rotos usualmente están retraídos. Después de la
curación, pueden persistir secuelas permanentes como la
pérdida de los septos paralelos y calcificaciones dentro de
la cicatriz (Figs. 13.1, 13.2).
- Los tumores usualmente son hipoecoicos; la diferenciación
confiable entre procesos benignos y malignos es imposible,
como lo es la tipificación tisular. Es factible la biopsia guiada por US precisa de los tumores de estas áreas.
- El síndrome compartimental agudo se diagnostica principalmente por los hallazgos clínicos. Los hallazgos ecográficos incluyen el aumento de la ecogenicidad y el volumen
del músculo mientras los septos intramusculares permanecen intactos.
- Las miopatías se caracterizan esencialmente por cambios
en la ecotextura normal del músculo; las vistas transversales aportan más información relevante que los cortes longitudinales. Los planos de fascia pierden su delineación
característica. La enfermedad neuromuscular generalizada produce un aumento de la ecogenicidad muscular.
- Las alteraciones congénitas, como la aplasia/hipoplasia,
se evidencian bien ecográficamente al comparar con la referencia contralateral. Los músculos accesorios aparecen
como tumoraciones de tejido blando con la ecotextura característica de los músculos.
- Las hernias musculares se visualizan bien como protrusiones a través de las brechas de fascia, difieren de los otros
tumores de partes blandas por su ecotextura isomuscular.
Cabeza medial del gastrocnemio
Desgarro muscular con hematoma
Sóleo
Flexor
largo de los dedos
Tibia
Figura 13.1a: Vista longitudinal posterior de la pierna: tumefacción
hipoecoica en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, ecografía
sospechosa de desgarro muscular parcial.
Figura 13.1b: Dibujo esquemático.
Consecuencias para el tratamiento quirúrgico
Diagnóstico
Hallazgos característicos
Manejo
Contusión
Cambio hipoecoico en la ecotextura
Conservador
Estiramiento
Aumento de volumen circunscrito, áreas anecoicas
Conservador
Desgarro
Gran área anecoica, signo del badajo
Conservador
Síndrome compartimental
Aumento del volumen y la ecogenicidad
Fasciotomía de emergencia
Miopatía
Aumento de la ecogenicidad
Conservador
Ecografía de músculos y tendones
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Desgarro muscular con hematoma
Cabeza lateral
del gastrocnemio
Sóleo
Tibia
Fíbula
Figura 13.2a: Vista transversal a través de la pierna: la tumefacción hipoecoica dentro de la cabeza medial del músculo gastrocnemio se ve
posterior a la tibia (el mismo paciente de la Figura 13.1).
Trastornos y lesiones de los tendones
El estudio de los tendones de la extremidad superior se discute
con más detalle más adelante en este capítulo, los párrafos siguientes versan principalmente acerca de los tendones largos
de las piernas.
Principios básicos
- El ultrasonido es la modalidad de elección en el diagnóstico
diferencial de los trastornos y lesiones de los tendones largos
del miembro inferior.
- Sigue después de la historia y el examen físico del paciente.
- Las imágenes de los tendones se obtienen con una sonda lineal
de 5 ó 7,5 MHz; debido a que el acoplamiento a veces es difícil,
se recomienda el uso de una almohadilla independiente.
- La evaluación estática inicial debe complementarse con un
estudio dinámico del tendón en tensión puesto que esto permite valorar su contractilidad y movilización.
- Evalúe los tendones en dos planos ortogonales (vistas longitudinales y transversales) y revise el tendón contralateral para referencia.
- Hallazgos patológicos más frecuentes: ruptura, bursitis, tendinitis, peritendinitis.
- La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión bastante frecuente, mientras que la ruptura de los tendones patelar y cuadricipital ocurre menos frecuentemente.
Figura 13.2b: Dibujo esquemático.
- En las exploraciones longitudinales, los tendones se reconocen
fácilmente como una banda ecogénica de bordes homogéneos
y ecotextura fibrilar característica, siendo más bien hiperecoica respecto a los músculos adyacentes y sólo ligeramente hiperecoica al tejido graso adyacente.
- En los estudios dinámicos, se demarca bien el borde hiperecoico del tendón (vaina peritendinosa) respecto al tejido adyacente.
- El haz de ultrasonido debe ser estrictamente perpendicular al
eje del tendón, puesto que la más ligera oblicuidad produce
una dispersión del haz que resulta en un artefacto de hipoecogenicidad.
- En las vistas transversales, los tendones adoptan una forma
oval y producen ecos en forma de puntos; su área de inserción
en el hueso aparece hipoecoica y no debe confundirse con un
derrame.
- Para las medidas de referencia, véase Tabla 13.1.
- Plan de trabajo adicional: radiografías simples, MRI.
Tabla 13.1: Medidas de referencia de los tendones
Tendón
Grosor (mm)
Ancho (mm)
Cuadriceps
4-8
30-50
Patelar
3-6
15-25
Aquiles
4-9
8-16
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Criterios ecográficos a evaluar
- El cambio sonomorfológico diagnóstico del desgarro tendinoso (Figs. 13.3, 13.4) es la pérdida de su continuidad.
Puesto que pueden retraerse y contraerse, los fragmentos
del tendón desgarrado aparecen hiperecoicos y más gruesos. Los signos ecográficos claros del desgarro tendinoso
agudo incluyen la discontinuidad; el defecto zonal ocupado
por líquido hemorrágico hipoecoico; márgenes ecogénicos
de los fragmento y el aumento de la longitud de la brecha durante la exploración dinámica. En los desgarros antiguos, el defecto zonal se hace hiperecoico a medida que
el hematoma se organiza.
- En la peritendinitis del tendón de Aquiles, el tejido peritendinoso se hace hipoecoico, el eco del tendón se divide
y su diámetro sagital puede duplicarse. En los casos crónicos, se pueden desarrollar calcificaciones con sombreado posterior alrededor y dentro del tendón. La tendinitis
aguda se manifiesta por la inflamación edematosa del tendón, al menos inicialmente, la cual en la fase crónica pue-
de afectar la vaina peritendinosa y producir un aumento de
ecogenicidad y heterogeneidad.
- En la bursitis (p. ej., inflamación de la bursa calcánea y retrocalcánea) (Figs. 13.5, 13.6), la ecografía puede demostrar las paredes normalmente sonolúcidas de la bursa ahora
separadas por líquido hipoecoico. Entonces la bursa se visualizará en su localización típica como una estructura
elíptica hipoecoica. En la fase crónica hay engrosamiento
ecogénico progresivo de la pared.
- En la rodilla del saltador (entesopatía patelar/entesitis o
tendinitis/tendinosis patelar; inflamación de la inserción
del tendón patelar en la patela) (Fig. 13.7), los cambios
ecográficos dependen de la edad de la lesión. Si la historia
es reciente, el diámetro sagital del tendón en su inserción
es sólo ligeramente más ancho que la referencia contralateral; con el tiempo el tendón completo puede engrosarse.
En la fase crónica, los cambios hiperecoicos intratendinosos con sombreado posterior señalan la calcificación focal
(Tabla 13.2).
Rótula
Desgarro
Tendón del cuadriceps
Grasa
Fémur
Figura 13.3a: Vista suprapatelar longitudinal de la rodilla izquierda de
un paciente de 76 años de edad. Ruptura del tendón del cuadriceps.
Figura 13.3b: Dibujo esquemático.
Tabla 13.2: Clasificación ecográfica de la rodilla del saltador
Morfología del tendón
Etapa
Engrosamiento de la inserción patelar apical, con diferencia de 2 mm en la comparación contralateral
1
Engrosamiento de la inserción patelar apical, con diferencia > 2 mm en la comparación contralateral
2
Engrosamiento del tendón en todo su trayecto
3
Engrosamiento del tendón con calcificación focal
4
Desgarro parcial
5
Desgarro total
6