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Laia Torner Pérez ISEP formación Máster en Psicología Clínica Salud y de la Curso 2º Código: MTPCCATPRS102A Tutor: Oscar Asorey Barcelona 08/10/2011 Relación entre los aspectos psicológicos y la aparición y evolución del cáncer de mama Revisión Bibliográfica Trabajo Final de Máster Índice 1. Justificación de la investigación ............................................................................... 6 2. Marco teórico ............................................................................................................. 8 2.1. La Psicooncología como disciplina....................................................................... 8 2.1.1. La Psicooncología del cáncer de mama.................................................... 12 2.2. Modelos de intervención psicooncológica en los pacientes cáncer de mama.... 13 2.2.1. Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona ...................................... 13 2.2.2. El modelo ecológico de Bronfrenbrenner ................................................ 18 2.2.3. Modelo multidimensional del dolor ......................................................... 30 3. Definición y Descripción del Cáncer de Mama ..................................................... 35 3.1. Epidemiología del cáncer de mama .................................................................... 39 3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama ..................................................................... 40 3.3. Factores de riesgo ............................................................................................... 42 3.4. Signos y síntomas del cáncer de mama .............................................................. 51 3.5. Estadios (etapas de desarrollo) del cáncer de mama .......................................... 54 3.6. Recidivas y metástasis ........................................................................................ 58 4. Diagnóstico ............................................................................................................... 60 4.1. Mamografía ........................................................................................................ 61 4.2. Ecografía mamaria ............................................................................................. 64 4.3. Resonancia magnética de las mamas ................................................................. 64 4.4. Tomografía por emisión de positrones (T.E.P. o P.E.T.) ................................... 65 1 4.5. Tomografía computerizada ................................................................................. 65 4.6. Pruebas analíticas ................................................................................................ 65 4.7. Biopsia ................................................................................................................ 66 5. Tratamiento médico del cáncer de mama ............................................................. 68 5.1. Tratamientos locales ........................................................................................... 69 5.1.1. Tratamientos quirúrgicos locales ............................................................. 69 5.1.2. Radioterapia ............................................................................................. 70 5.2. Tratamientos sistémicos ...................................................................................... 70 6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos ............................... 73 6.1. Efectos secundarios de los tratamientos quirúrgicos locales .............................. 74 6.2. Efectos secundarios de la radioterapia ................................................................ 75 6.3. Efectos secundarios de la quimioterapia ............................................................. 76 6.4. Efectos secundarios de la terapia farmacológica ................................................. 78 6.5. Efectos secundarios del trasplante autólogo de médula ósea .............................. 79 7. Derivación de pacientes oncológicos a la unidad de Psico - Oncología ............... 80 7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral al enfermo de cáncer de mama .................................................................................................................. 80 7.2. Relación entre paciente-médico-psicólogo ......................................................... 83 7.3. Satisfacción con los cuidados médicos ............................................................... 93 8. Efectos psicosociales del cáncer de mama ............................................................. 97 8.1. Factores psicológicos asociados al pre-diagnóstico ........................................... 97 8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión psicobiológica) ....................... 98 8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama .................................. 143 2 8.1.3. Creencias hacia el cáncer de mama ....................................................... 158 8.2. Factores psicológicos asociados al diagnóstico de cáncer de mama ................ 164 8.2.1. Ansiedad anticipatoria asociada a pruebas complementarias del cáncer de mama ............................................................................................... 165 8.2.2. Reacciones psicológicas al diagnóstico ................................................. 171 8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento ................................................ 175 8.3.1. Impacto psicológico de los tratamientos médicos ................................. 175 8.3.1.1. Impacto psicológico de los tratamientos quirúrgicos locales .................................................................................................. 176 8.3.1.2. Impacto psicológico de la radioterapia ................................... 177 8.3.1.3. Impacto psicológico de la quimioterapia ................................ 178 8.3.1.4. Impacto psicológico de la terapia farmacológica .................... 179 8.3.1.5. Impacto psicológico del trasplante autólogo de médula ósea ....................................................................................................... 180 8.3.1.6. Deterioro cognitivo inducido por los tratamientos oncológicos sistémicos en el cáncer de mama ..................................... 181 8.3.2. Calidad de vida/ Bienestar psicológico ................................................ 184 8.3.2.1.Estrategias/estilos de afrontamiento y su relación con la evolución del cáncer de mama ......................................................... 188 8.3.2.2. Evaluación del afecto positivo y negativo durante el tratamiento ........................................................................................... 191 8.3.2.3. Fatiga y cáncer ........................................................................ 194 8.3.2.4. Trastornos mentales en pacientes con cáncer de mama .......... 197 8.3.2.4.1. Alteraciones psicológicas asociadas a los cambios en la apariencia física .................................................198 8.3.2.4.2. Trastorno de adaptación .......................................... 201 3 8.3.2.4.3. Trastorno depresivo y cáncer .................................. 202 8.3.2.4.4. Trastorno de ansiedad y cáncer ............................... 205 8.3.2.4.5 Trastorno por estrés postraumático ........................... 207 8.3.2.4.6. Trastorno mental orgánico ...................................... 210 8.3.2.4.7. Trastornos Primarios del Sueño → Insomnio y cáncer ....................................................................................... 210 8.3.2.4.8. Trastorno por dolor ................................................. 212 8.3.2.4.9. Otros trastornos psicológicos .................................. 213 8.3.2.5. Influencia del apoyo psicosocial en la evolución del cáncer de mama .................................................................................... 214 8.3.2.6. Reacciones psicológicas ante una recidiva/metástasis ........... 215 8.3.3. Efectos en la dinámica familiar.............................................................. 218 8.3.4. Efectos en la relación de pareja ............................................................. 219 8.3.5. Efectos en la relación con los hijos ........................................................ 221 9. Terapia psicológica aplicada a pacientes con cáncer de mama ......................... 221 9.1. Aspectos centrales del tratamiento psicooncológico ....................................... 221 9.2. Adherencia terapéutica en pacientes con cáncer ............................................. 226 9.3. Abandono de la intervención psicológica ........................................................ 227 9.4. Grupo psicoeducativo ...................................................................................... 230 9.5. Psicoterapia individual ..................................................................................... 230 9.5.1. Intervenciones basadas en la psicoterapia dinámica a corto plazo (PDCP) ................................................................................................... 231 9.5.2. Técnicas humanístico-existenciales ....................................................... 232 9.5.3. Intervenciones cognitivo-conductuales .................................................. 234 4 9.5.4. Terapia Psicológica Adyuvante ............................................................. 237 9.6. Terapia grupal ................................................................................................... 239 9.7. Psicoterapia cuando la paciente está en crisis .................................................. 242 9.8. Terapias complementarias ................................................................................. 243 9.9. Eficacia de las intervenciones psicológicas ....................................................... 244 10. Aspectos psicológicos después de la enfermedad .............................................. 246 11. Conclusiones ......................................................................................................... 249 12. Referencias bibliográficas ................................................................................... 256 5 Relación entre los aspectos psicológicos y la aparición y evolución del cáncer de mama 1. Justificación de la investigación En las últimas décadas, se ha constatado un aumento en la incidencia del cáncer de mama llegando a constituir la primera causa de muerte entre la población femenina en países industrializados como España. Asimismo, paralelamente ha habido un incremento en las tasas de supervivencia gracias al desarrollo de campañas de detección precoz de esta patología y de una mejora en los protocolos de tratamiento de la misma. Consecuentemente, este hecho ha ocasionado que los profesionales de la salud hayan intentado comprender, a parte de los aspectos médicos relacionados con la enfermedad, el importante impacto emocional y social del cáncer y de su tratamiento, tanto en el paciente como en el entorno familiar. El interés por los aspectos más psicológicos del cáncer es relativamente frecuente no s iendo hasta mediados de los años 70 c uando este tema tuvo una gran importancia en el ámbito internacional. De esta manera, se han realizado numerosos estudios, en los últimos años, cuyo objetivo era conocer hasta qué punto determinados factores psicológicos podían contribuir a la etiología y progresión del cáncer de mama. Este hecho ha supuesto que el tratamiento del cáncer de mama ya no se limite a la intervención médica contemplando exclusivamente la salud física del paciente, sino que pretende abarcar aquellos problemas y necesidades psicosociales que se deriven de la enfermedad. Esta realidad exige un abordaje interdisciplinar para lograr la atención integral que el enfermo oncológico necesita. La mayoría de estudios empíricos presentes en la literatura se pueden enmarcar en cuatro áreas: Búsqueda de un perfil de personalidad relacionado con el cáncer. Influencia del estrés y de las emociones negativas en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de mama. 6 Análisis de las diferentes estrategias de afrontamiento de las personas con cáncer de mama ante la enfermedad y la relación entre estos diferentes estilos de afrontamiento y la evolución de la patología. Tipo de intervenciones psicológicas más efectivas para reducir el malestar psicológico durante y después del tratamiento. A pesar del gran número de publicaciones que avalan la asociación entre factores psicológicos y desarrollo y respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer, los resultados obtenidos en ocasiones son contradictorios o e stán basados en investigaciones que presentan deficiencias metodológicas, de validez interna, externa, etc. Así pues, la finalidad del presente trabajo es la de una revisión de carácter bibliográfico crítica e integrativa de los hallazgos publicados en Psicooncología del cáncer mamario para poder extraer conclusiones acerca de los aspectos psicológicos que puedan estar influyendo en la aparición, evolución y respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer de mama. En último lugar, me gustaría resaltar las dificultades en la detección y derivación de pacientes oncológicos a los profesionales de la psicología a pesar de que, como se ha mencionado anteriormente, existen estudios desde hace décadas que se centran en la relación entre aspectos psicológicos y esta patología. Personalmente, viví esta situación cuando un familiar, mujer de 59 a ños, fue diagnosticada de cáncer de mama en al año 2004. La acompañé a varias sesiones de quimioterapia en la Clínica Corachán de Barcelona. A pesar de que presentaba reacciones emocionales susceptibles de tratamiento psicológico, el oncólogo nunca le sugirió la visita a un especialista de la psicología. De hecho, me sorprendió la espontánea "terapia grupal" que se establecía en la sala de espera entre las pacientes que esperaban la sesión de quimioterapia. Todas aprovechaban para contarles a l as demás mujeres allí presentes sus reacciones emocionales ante la enfermedad, los problemas familiares derivados de ésta, lo fatigadas que se encontraban, etc. Ninguna estaba en tratamiento psicológico aunque se hacía evidente la necesidad de la inclusión del psicólogo en esta enfermedad. Desde entonces, este tema despertó en mí un especial interés. 7 Por otra parte, cabe destacar que la situación ha mejorado notablemente en unos pocos años. Este año acompañé a mi familiar a hacerse una revisión y pude comprobar cómo la sala de espera estaba llena de folletos informativos con los horarios de diferentes sesiones de terapia grupal, información sobre cuándo se necesitaba acudir al psicólogo, dietas especiales para fortalecer el organismo frente al cáncer y hasta un curso de maquillaje y peluquería ante la pérdida de cabello y de cejas, etc. Por este motivo, se han de destinar recursos que permitan el acceso y la participación en programas de apoyo psicosocial o intervención psicológica de pacientes con cáncer de mama. 2. Marco teórico 2.1. La Psicooncología como disciplina La Psicooncología es una especialidad relativamente nueva en nuestro país. Es una disciplina que aplica la psicología a una enfermedad como el cáncer, ya que entiende éste como una enfermedad multifactorial, tanto en su génesis, como en su tratamiento y evolución. La Psicooncología se ocuparía del cuidado psicosocial del paciente con cáncer, de su familia y del equipo oncológico. Su campo de estudio incluye diferentes áreas como: prevención y consejo genético, diagnóstico precoz, factores psicológicos, sociales y conductuales que pueden influir en la morbilidad y mortalidad del cáncer, evaluación de las necesidades psicosociales, el tratamiento de psicopatologías asociadas a l a enfermedad neoplásica, la rehabilitación psicológica y social de pacientes oncológicos, el apoyo a pacientes y familiares que ingresan en un programa de cuidados paliativos; como así también a mejorar las competencias comunicativas y de interacción de los miembros de los equipos de salud oncológicos (Rojas-May, 2006). Asimismo, también abarcaría aspectos como la educación médica, entrenamiento del personal de salud en el manejo de problemas psicológicos e investigación. Según Rivero et al. (2008) podríamos decir que los objetivos fundamentales de la Psicooncología son: 8 1. La prevención primaria: a través de la detección e intervención sobre los factores psicosociales que pueden estar influyendo en el origen del cáncer. 2. La prevención secundaria: mediante la detección e i ntervención en los factores psicológicos más importantes que permiten facilitar la detección precoz del cáncer. 3. La intervención terapéutica, la rehabilitación y/o los cuidados paliativos: intervención en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de todas las personas encargadas del cuidado del paciente en todas las diferentes fases de la enfermedad. El objetivo final es mantener o recuperar la calidad de vida del paciente afectada por la propia enfermedad o por su tratamiento. 4. La investigación: los estudios científicos en Psicooncología son primordiales para poder avanzar en el desarrollo y crecimiento de la misma. El análisis del aspecto psicosocial como factor de riesgo en el inicio y desarrollo del cáncer no es un tema actual. La relación entre el cáncer y el estado de ánimo ha sido sugerida desde la antigüedad. De hecho, sus orígenes se sitúan en los escritos hipocráticos que mencionan la influencia del cuerpo sobre la parte anímica y la del alma sobre el cuerpo, señalándose una atención especial al medio ambiente social como factor etiológico de la enfermedad. Galeno, fue el primer autor que consideró la influencia de la personalidad en el cáncer. En su tratado sobre los tumores De tumoribus aseguraba que las mujeres con "melancolía" padecían cáncer de mama con más frecuencia; en comparación con las mujeres "sanguíneas" que se mostraban activas y seguras de sí mismas (Arbizu, 2000). Siguiendo esta misma línea, a finales del siglo XVIII y principios del XIX, Edmund, Snow y Parker indicaban que el surgimiento del cáncer estaba correlacionado con los efectos que generaban las pérdidas y abandonos, las preocupaciones, la aflicción o la melancolía prolongada. Posteriormente, Jean Paget (1870) comenta que es difícil poner en duda que la depresión mental constituye una contribución importante a las demás influencias que favorecen el desarrollo de la constitución cancerosa ya que son muy frecuentes los casos en los que una profunda ansiedad, la pérdida de la esperanza y la desilusión son rápidamente seguidas por el crecimiento e incremento del cáncer. 9 De esta manera, hasta la década de los 50 p redominaban los estudios que relacionaban un perfil de personalidad típico en la aparición y desarrollo del cáncer. En la década de los 60 la investigación psicológica se centra en los pacientes terminales y en conseguir entender el proceso por el que pasa el enfermo al enterarse de que va a morir o bien intentar que el paciente muera con la mejor calidad de vida posible. También empiezan a aparecer las primeras encuestas sobre actitudes de los médicos respecto a dar información o no al paciente con cáncer. En el año 1970, el nacimiento de la psicología de la salud permitió la incursión de la ciencia psicológica en un campo que pertenecía exclusivamente a la medicina, cuestión que originó diversas investigaciones en un área interdisciplinaria nueva, llamada Psico-oncología (Vinaccia, 2003). La década de los 70 supone un gran cambio en la concepción médica de la enfermedad pasando a considerarse fundamentales los aspectos psicológicos implicados. Este cambio se debe a diversos factores: El cáncer deja de verse como una enfermedad necesariamente mortal pasando a ser una enfermedad sistémica crónica, gracias a la quimioterapia que logra incrementar la supervivencia de las personas con cáncer. La mayor supervivencia de los enfermos oncológicos supone un cambio en los temas en los que se centraban hasta ahora las investigaciones: el cáncer pasa a considerarse una enfermedad crónica y consecuentemente, las investigaciones sobre el proceso de adaptación de los enfermos a esta nueva situación aumentan. Se comenzó a reconocer que determinadas variables psicológicas y del estilo de vida de las personas constituían factores de riesgo para el origen y la evolución del cáncer. Paralelamente, estos hechos provocan un a uge de investigaciones en el ámbito internacional. Los temas más importantes en los que se centraban estas nuevas investigaciones eran: la personalidad - pero ya no se centraban en el tipo de personalidad que se relacionaba con la aparición del cáncer sino las características de la personalidad que resultan más adaptativas a la enfermedad-, estrategias de afrontamiento, técnicas de intervención para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia, asegurar la adherencia a l os tratamientos y facilitar la adaptación del enfermo a su enfermedad (Durá e Ibañez, 2000). 10 También cabe destacar que en 1977 el Congreso Americano aprobó la Ley del Derecho a la Información por la que obliga a los médicos a informar a los pacientes de cáncer de su diagnóstico. Sin embargo, el hecho de que esta ley entrara en vigor, no solucionó el problema ya que muchos pacientes no querían ser informados o bi en las consecuencias de dar la información eran negativas en ocasiones ya que se habían de tener en cuenta las circunstancias personales de cada caso, si la información se daba de manera brusca, etc. En este sentido es la Psicooncología la rama que entregaría las herramientas para un correcto manejo de la información en un momento tan crítico como es el de informar sobre el diagnóstico de cáncer. Se hacía evidente una necesidad de determinar a qué pacientes se había de informar, cuándo era el momento oportuno para hacerlo, cómo se había de otorgar esta información y quién tenía que hacerlo. En último lugar, se puede mencionar que la década de los 70 t uvo una gran repercusión gracias a la incorporación de los factores biológicos del cáncer a l a investigación psicológica comenzando a aparecer estudios que intentaban demostrar la relación entre el estrés y la aparición y evolución del cáncer. La década de los 80 se caracterizó por otro giro en la temática de las investigaciones. Si los años 70 s e caracterizaron por un a uge en las investigaciones sobre los aspectos biológicos del cáncer, esta década se caracteriza por centrarse en los aspectos sociales y ambientales que se relacionaban con la aparición del cáncer (alcohol, tabaco, dieta, anticonceptivos orales, radiaciones solares, etc.). Gracias a estas nuevas investigaciones se refuerza la idea de la importancia en la prevención del cáncer haciendo hincapié en la adopción de un e stilo de vida saludable que prevenga el desarrollo del cáncer o que permita su detección precoz. Además, este énfasis en los aspectos sociales se vio reflejado en los estudios sobre el apoyo social y su relación con la adaptación del paciente con cáncer a l a enfermedad. A partir de la década de los 90 y hasta la actualidad continúan los estudios sobre todos estos temas - personalidad, estrés, tratamientos, apoyo social, trastornos psicológicos asociados, información, etc.- pero surge un nue vo concepto que los engloba que es el de calidad de vida o bienestar psicológico. Asimismo, se están realizando nuevas investigaciones que contemplan el proceso de crecimiento postraumático desde la psicología positiva. El concepto de Crecimiento Postraumático, de acuerdo a lo propuesto por Calhoun y Tedeschi (1999), hace referencia al cambio 11 positivo que un individuo experimenta como resultado del proceso de lucha que emprende a partir de la vivencia de un suceso traumático. Es un nuevo enfoque a tener en cuenta ya que hasta este momento la psicología se había centrado en los efectos devastadores del trauma. En definitiva, desde hace más de dos décadas, la Psicooncología ha hecho importantes contribuciones al estudio de los factores psicológicos asociados con la aparición y desarrollo del cáncer. Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la fecha no están exentas de problemas y dificultades. Una de esas dificultades radica en establecer, dentro del amplio mundo de las variables psicológicas, cuáles tienen un mayor peso específico a la hora de predecir el tipo de cáncer que pueda tener un individuo en particular, o bien cuáles pueden predecir una mejor adaptación, calidad de vida, bienestar psicológico y un mayor tiempo de supervivencia una vez establecida la enfermedad. Otro de los problemas con los que nos encontramos es que muchas investigaciones presentan problemas metodológicos, sus resultados carecen de validez externa o bi en los resultados obtenidos todavía no s on concluyentes. A pesar de esta problemática, hoy en día se acepta el papel que juegan los factores psicosociales en la génesis y evolución del cáncer. 2.1.1. La Psicooncología del cáncer de mama Como se ha mencionado con anterioridad, el cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer en el mundo con un incremento gradual de la incidencia también en nuestro país. Este cáncer ha supuesto el prototipo a partir del cual se han creado los modelos teóricos psicooncológicos de la génesis y evolución del cáncer probablemente por tres razones: por su importancia epidemiológica, su cada vez mayor carácter crónico y por las importantes connotaciones psicosociales que conlleva para la mujer. En referencia a este último punto, se puede destacar que en estos últimos años se están realizando investigaciones y estudios que observan el gran impacto emocional que tienen los cambios físicos como consecuencia de los diferentes tipos de tratamientos del cáncer de mama. Se observa cómo estos cambios están asociados a un a insatisfacción corporal y a un deterioro de la percepción de la imagen corporal y es que el pecho de la mujer está relacionado fuertemente, en nuestra cultura, con el ámbito de la sexualidad, el atractivo físico y la feminidad; y para algunas mujeres la pérdida de un pecho 12 equivale a la pérdida de la feminidad. Por este motivo, estamos asistiendo a un gran auge de estudios que contemplan este tema. A continuación, se presentarán los tres modelos teóricos psicooncológicos más importantes, concebidos gracias a l as investigaciones sobre el cáncer de mama y sus variables psicológicas involucradas. 2.2. Modelos de intervención psicooncológica en los pacientes cáncer de mama 2.2.1. Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona (MiddletonBücher) El Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona fue propuesto por Jennifer Middeleton y Jens Bücher. Jennifer Middleton es Psicóloga Clínica de la Universidad de Chile. Además, es pionera en ese país de la Psicooncología integrada que entiende a la persona como un todo integrado y que relaciona el estrés crónico con el desarrollo del cáncer. También cabe destacar que creó el departamento de Psicooncología de la Corporación Nacional del Cáncer y que es fundadora y directora del Centro de Desarrollo de la Persona, junto a su marido Jens Bücher. Lleva trabajando desde el año 1979 con pacientes de cáncer y sus familias. Ha publicado dos libros importantes: "Yo (no) quiero tener cáncer " y "La vida es algo más que correr", aparte de numerosos artículos. Jens Bücher es un Ingeniero comercial con estudios en diferentes áreas (arte, psicología, filosofía, medicina tradicional china, yoga, etc.). Según Middleton es el autor del modelo que ella utiliza en sus terapias. Asimismo, es el creador de otros modelos que ha aplicado a di ferentes psicoterapias y consultorías. En último lugar, se puede comentar que ha participado en numerosas conferencias, talleres, etc. tratando diversos temas: enfrentamiento del estrés, medicina china, liderazgo, etc. El Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona es un m odelo basado en la prevención de la enfermedad y en la recuperación de la salud. Se enmarcaría dentro del enfoque proactivo de la Psicooncología. Este enfoque es el que ha primado en los últimos años en esta disciplina y se centraría en restituir la salud de la persona que hoy presenta esta enfermedad o prevenir su aparición (Middleton, 2001), en contraposición 13 con el enfoque reactivo que fue el primero en utilizarse históricamente, y que se centra en preocuparse por ofrecer apoyo al enfermo al enterarse del diagnóstico de cáncer o bien intentar ofrecer al paciente los mejores cuidados paliativos para que muera con la mejor calidad de vida posible. La psicología proactiva considera que la visión reactiva no cubre determinados aspectos que deberían ser objetivos fundamentales de la Psicooncología, como la prevención de la enfermedad a través del desarrollo de la auto responsabilidad hacia unas características del estilo de vida que no faciliten la aparición del cáncer, y que solamente se centra en el manejo de síntomas y en sobrellevar la enfermedad lo mejor que se pueda ofreciendo cuidados paliativos, manejo del dolor, elaboración del duelo, etc. De esta manera, este enfoque se separa también de su predecesor al considerar que el cáncer es una enfermedad de la persona y no de un órgano en concreto. Consecuentemente, el tratamiento deberá enfocarse a t odos los aspectos globales de las persona. Como tal, el enfoque proactivo tendrá como marco de referencia el modelo biopsicosocial de la salud, teniendo en cuenta las interacciones entre el organismo, el ambiente y las variables psicológicas. El Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona incorpora fundamentos provenientes de la medicina china al considerar que la persona es un todo integrado, en donde las dimensiones emocional, social, corporal y espiritual están profundamente interconectadas entre sí. Desde esta perspectiva, el proceso de la enfermedad se va desencadenando cuando disminuyen las respuestas de los sistemas inmune y metabólico debido al estilo de vida que lleva la persona (estrés, cansancio, represión emociones). Así pues, el cáncer sería el resultado del estilo de vida de las personas y los factores genéticos tendrían poca relevancia. La persona enferma cuando la situación le sobrepasa porque no tiene tiempo de parar a de scansar, a relajarse, a tener momentos de paz y tranquilidad. Entonces, toda esta situación, pasa factura a su cuerpo. El esquema propuesto por esta autora para explicar la enfermedad sería el siguiente: 14 Continuo Inocencia - Enfermedad Escalada psicosomática Paciente Fuerza de Estrés voluntad Disfunciones oncológico Sentido del Inocencia Enfermedad deber para Escalada mantener el Psicosomática filtro Figura 1: Continuo Inocencia- Enfermedad (Middleton, 2004) Jennifer Middleton considera que no se debería hablar de personalidades cancerígenas, sino estilos de vida que aumentan las probabilidades de desarrollar un cáncer de mama. Sin embargo, sí se han observado ciertos patrones o características comunes en las personas enfermas de cáncer en el modo de enfrentar la vida. Los denominadores comunes más destacados son: • Predominio de la tensión por encima del entusiasmo vital. Se ven obligados a hacer determinadas cosas. • Ausencia de actividades placenteras o de ocio que les interesen. • Exageradamente responsables en el trabajo. Esta sobrecarga de responsabilidades no les deja tiempo para disfrutar de otras actividades, etc. • Bloqueo de las emociones, sobretodo relacionadas con la rabia o la pena. • Duelos o pérdidas no elaborados. • Frustración ante situaciones de la vida, pareja, trabajo, etc. sintiendo que no pueden escapar, que hay que vivir así y que no se pueden cambiar. • Son personas que autopostergan viviendo en función de las necesidades del entorno. 15 • Desvalorización de la propia imagen y baja autoestima. Continua necesidad de vivir haciendo méritos para ser aceptados, queridos y reconocidos en su entorno. • Alto grado de culpabilidad y de autocastigo. • Poca asertividad, sumisión. • Frustración sexual. • Altos niveles de depresión y ansiedad. En síntesis, los estilos de vida o rasgos de personalidad que unen a las mujeres que acaban desarrollando cáncer de mama se caracterizan por poseer estructuras rígidas caracterizadas por: el deber, la moral, un s obreexagerado esfuerzo y rendimiento; y la supresión emocional, sobretodo de la rabia, miedo o pe na. Estos esquemas reflejarían una baja capacidad de desahogarse de las emociones negativas experimentadas, así como una baja capacidad de conectar con las emociones positivas experimentadas a través de actividades gratificantes, etc. Un hecho que llama la atención es que también existen características comunes entre las madres de las pacientes con cáncer de mama. Así, éstas se caracterizarían por ser muy dominantes y exigentes sobretodo en el ámbito laboral donde sus hijas deben ser exitosas y cumplidoras (Middleton, 2004). El objetivo del paciente con cáncer de mama sería recuperar la salud. Para hacerlo la persona ha de recuperar su vitalidad. Para ello, el primer paso fundamental es el del autocuidado responsable mejorando los elementos del estilo de vida de la persona que resultan perjudiciales, desbloqueando la energía y aprendiendo a no volverla a perder. Para mejorar los elementos erróneos del estilo de vida se empezaría por revisar los hábitos alimenticios, el estrés, la actividad física, etc. En relación con la recuperación de la vitalidad se contempla un cambio interno en la persona para que pueda recuperar el sentido de la vida progresivamente y que no vi va a base de obligaciones o exigencias propias. No se trataría de que el paciente se autoculpara por haber enfermado, sino de que se ha de responsabilizar para poder producir un cambio en su vida. Así pues, los cambios en la vida y la forma en la que una persona se enfrenta a la enfermedad son determinantes en la recuperación. Asimismo, Middleton considera que es distinto trabajar con un pa ciente en las primeras fases de la enfermedad que con uno t erminal. Cuando el pronóstico en un paciente es bueno y el cáncer no se encuentra en una fase avanzada se le indicara que intente mejorar su estilo de vida. En cambio, cuando un paciente se encuentre en fase 16 terminal los esfuerzos irán dirigidos a mejorar su calidad de vida. Consecuentemente, la ayuda psicológica es necesaria en todas las etapas de la enfermedad. Pero el objetivo no es apoyar al paciente durante el proceso, sino estimularlo para que participe de forma activa en su recuperación a través de una profunda revisión de su vida. Según Middleton: "Hay que aprovechar el cáncer para el propio crecimiento y desarrollo, viendo la propia enfermedad como una forma del propio organismo de manifestarse". Según este modelo teórico la intervención tiene como objetivos la prevención de la enfermedad y la recuperación de la salud. Prevención serían: Los elementos fundamentales a tener en cuenta en un programa de prevención • Enseñar que cada persona es responsable de su propia salud y enfermedad. Si dejamos de cuidarnos y nos enfermamos es nuestra responsabilidad, como también lo es intentar restablecer la salud. • La persona es un t odo integrado: mente, cuerpo y emociones que poseen interacciones con el ambiente. Cualquiera de estos elementos que se vea afectado puede alterar nuestra salud. • El cuerpo tiene la capacidad natural de estar sano. Si rectificamos una mala conducta para nuestra salud y le damos tiempo el cuerpo sabrá recuperar la salud. • Nuestro organismo necesita cuidados y atención. • La medicina ha de contemplar la integración de todos los factores que influyen en el funcionamiento del ser humano para que pueda ser útil para la prevención. Terapia • Como se ha mencionado anteriormente, enseñar que hay que aprovechar el cáncer para el propio crecimiento, desarrollo y conocimiento de nuestro cuerpo al ser la enfermedad una forma de manifestarse éste. 17 • El objetivo de la terapia es recuperar la salud, entendida ésta desde este modelo como la recuperación de nuestra identidad, nuestro íntimo modo de ser, recuperar la flexibilidad, las vivencias gratificantes, etc. • Aprender a reconocer las emociones. • Desarrollar la creatividad, intelecto, espíritu, para ser personas autónomas y satisfechas con los propios méritos y logros. • Revisar la propia escala de valores con flexibilidad vital. • Seguir una dieta saludable y equilibrada. • Eliminar los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas, etc.). • No bloquearse frente a dificultades, buscar caminos de solución. • Revisar las relaciones personales para optimizarlas y detectar focos de incomunicación y conflicto. • Enfrentamiento de la pérdida y el sufrimiento como partes de la vida. Atravesarlos y no evadirlos. Enseñar a elaborar los duelos. • Acercarse a la naturaleza. • Realizar diariamente relajación y/o meditación • Realizar ejercicio físico. • Las técnicas usadas para ello se orientan a poner atención al lenguaje del cuerpo, para encontrar una solución, normalmente reorganizando la escala de valores personales. Para lograrlo se hace uso de técnicas que usan la imaginación, integración del lenguaje de los sueños, entre otros. 2.2.2. El modelo ecológico de Bronfrenbrenner Torrico et al. (2002) señalan que al ser la Psicooncología una disciplina reciente, aún no di spone de un marco teórico propio bien establecido. Consecuentemente, ha tomado prestadas ideas de otras disciplinas de la Psicología como la Psicopatología o la Psicología de la Salud. Por este motivo, estos autores proponen el Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico en el tratamiento y sobre todo la investigación con pacientes oncológicos. Se trata de un modelo sistémico que nos permite analizar todas aquellas variables que inciden directa o indirectamente sobre el paciente. El cáncer es 18 una enfermedad compleja, donde intervienen múltiples variables. Sin embargo, en muchas ocasiones esta variedad de factores no se ha visto recogida en la investigación psicooncológica, centrándose ésta en investigaciones que contemplan una o dos variables o que se centran en el paciente sin tener en cuenta el entorno o circunstancias que lo rodean. El marco teórico propuesto pretende cubrir estos déficits ofreciendo un modelo que tenga en cuenta esta diversidad de variables y lo más importante, la interrelación que se establece entre todos los factores que rodean al paciente con cáncer. Torrico et al. (2002) mencionan que, tras un análisis bibliográfico de diferentes publicaciones, han constatado que este modelo ya se había usado con anterioridad en diversas investigaciones del campo de la psicología de la salud y de la psicopatología. Broder (1996) intenta explicar el origen de los síntomas depresivos desarrollados por adolescentes de padres separados y/o divorciados, desde esta perspectiva. Asimismo, Corcoran (2001) aplica este modelo ecológico en programas de prevención de embarazos entre jóvenes y Grzywacz y Fuqua (2000) lo aplican para el tratamiento y prevención de los problemas de salud. Finalmente, se ha de destacar el primer trabajo en nuestro país que aplica este modelo en pacientes con cáncer. Así, Durá e Ibañez (1987) proponen un Modelo Integrado de Información al paciente oncológico, donde se recogen diferentes niveles de análisis (sistema persona, micro-social y macrosocial). El Modelo Ecológico de Bronfenbrenner recoge un ambiente ecológico que se definiría como un conjunto de estructuras seriadas, donde cada una cabe sobre la otra y donde dentro de las cuales se sitúa el enfermo de cáncer. Una gráfica que representaría al modelo en general sería la siguiente: 19 MacroSistema ExoSistema Mesosistema MicroPERSONA sistema Microsistema Microsistema Figura 2: Modelo ecológico de Bronfrenbrenner (Bronfrenbrenner, 1979) Este modelo parte de la idea de que los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana y de que el ser humano irá adaptándose a estos ambientes que le rodean (familia, amigos, trabajo, etc.) y viceversa. A continuación, se describirá cada uno de los sistemas presentes en la gráfica anterior adaptando su descripción a la aplicación de los mismos en Psicooncología. El Microsistema se define como el nivel más cercano a la persona. Aquí están considerados los comportamientos, roles y relaciones característicos de los contextos cotidianos como el trabajo, familia, amigos, etc. En el caso del paciente con cáncer, en este nivel se van a incluir los ambientes sanitarios (hospital, consulta, enfermos con los que coincide en el ámbito hospitalario, asociaciones, etc.) que se llegarán a convertir en cotidianos debido a los largos períodos que el paciente pasa en ellos. 20 A continuación se muestra un gráfico con los principales microsistemas que influyen en el paciente con cáncer: Familia Amigos Trabajo/Escuela Enfermo Consulta/ Hospital Asociaciones Pacientes oncológicos . Figura 3: Microsistemas que influyen en el enfermo oncológico Este hecho conllevará dos consecuencias importantes: el número de microsistemas aumentará y la dinámica de funcionamiento de cada uno de ellos se volverá más compleja ya que habrá multitud de variables nuevas que interaccionan e influyen en el sujeto. Estos nuevos sistemas ocasionarán también que la evaluación y posterior intervención no se realizará únicamente con el paciente, sino que se tendrá que atender a p arte del microsistema que está determinando las actitudes que el paciente mantiene. Es muy importante destacar que de las actitudes que presenten las personas más cercanas al enfermo, dependerán en gran medida las que éste mantenga. Así, Torrico (1995) señala que si la percepción que los familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc. tienen sobre el cáncer es muy negativa y transmiten al enfermo que no existe la posibilidad de curación es muy probable que el enfermo no reaccione adecuadamente ante el diagnóstico y/o tratamiento. Asimismo, la relación que el enfermo establece con otros pacientes en su misma situación será de vital importancia en el ajuste y adaptación que tenga ante el diagnóstico y/o tratamiento. De esta manera, 21 las interacciones pueden ser positivas (como en el caso de algunas asociaciones de enfermos oncológicos) o negativas (como algunas que se establecen en los hospitales donde algunos pacientes relatan complicaciones en la evolución de su enfermedad que pueden dar informaciones erróneas y sesgadas sobre el pronóstico de la enfermedad y que pueden tener un gran impacto en el paciente oncológico). También es relevante la relación que el paciente mantiene con el personal sanitario. Una relación adecuada permitirá establecer una buena vía de comunicación entre médico y paciente que puede disminuir el riesgo de trastornos psicológicos y mejorar la adaptación de la persona a su enfermedad. Todos estos cambios en el entorno pueden ocasionar que el paciente experimente un cambio significativo en su rol personal, familiar, laboral y que éste cambio le afecte negativamente. Al hecho de que el propio rol de la persona cambie Bronfenbrenner lo denomina transición ecológica. El autor asegura que cuando una persona cambia su rol inevitablemente se produce un cambio en cómo los demás lo tratan porque ella misma altera su forma de comportase e incluso sus pensamientos, emociones y actitudes. Entonces, nos podemos encontrar con que el personal sanitario y/o la familia pueden etiquetar a la persona de "enferma" y adoptar una actitud "paternalista" con ella que le asignaría un r ol más pasivo, al ser la familia la que decide qué información sobre la enfermedad y su pronóstico otorgan al paciente, aceptando el personal sanitario en muchas ocasiones las pautas que marcan los familiares. Como consecuencia, la persona ve transformado su rol ecológico en diversos sistemas (familiar, laboral, social, etc.) sin que se haya tenido en cuenta su opinión. Además, de la reacción emocional de la familia ante el diagnóstico y tratamiento depende en gran medida el ajuste mental y emocional del paciente a su nueva situación vital. Las familias tienden a privilegiar ante todo que el enfermo esté con vida, omitiendo lo que le esté pasando a éste en el presente, como puede ser el impacto que le ha supuesto el diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento, las secuelas y efectos secundarios de éste, etc. En el enfermo se genera la necesidad de callar sus sentimientos y pensamientos acerca de la enfermedad y de la propia vivencia de miedos, demandas, ilusiones y deseos porque considera que no se tendrán en cuenta. Resumiendo, el apoyo que el paciente reciba por parte de los entornos en que está inmerso es uno de los principales factores para mejorar su calidad de vida y disminuir los niveles de estrés. Ésta es una de las variables que la Psicooncología ha determinado como la más influyente sobre la manera de enfrentar la enfermedad. Este 22 apoyo se traduce en instar al paciente a: el mantenimiento de las relaciones sociales en las distintas esferas y en el mantenimiento del trabajo en proporción a las posibilidades y capacidades del sujeto. El personal sanitario también puede servir de apoyo si la consulta/hospital dispone de profesionales y recursos que puedan satisfacer las demandas y necesidades del paciente encontrándose éste apoyado tanto a niveles técnicos como humanos. Se puede observar como son muchas las variables que pueden influir en la adaptación del paciente a su nueva situación. Torrico et al (2002) señalan que las variables más importantes de los distintos contextos que forman el microsistema del paciente con cáncer son: Variables individuales: personalidad, actitudes, pensamientos y cogniciones, prejuicios, valores, educación, percepción sobre la salud y enfermedad, reacción ante la enfermedad, historial personal ante la enfermedad. Familia: nivel de comunicación, conflictos previos a la enfermedad, conflictos post-enfermedad, rol del enfermo en la familia, sentimientos de culpa por la enfermedad. Amigos: comunicación, rol dentro del grupo, implicación de éstos en el cuidado del paciente, apoyo social que ofrecen. Trabajo-escuela: preparación (facilidades para ausentarse; trato hacia la enfermedad), trato hacia el enfermo específico, conocimientos de la enfermedad y sus tratamientos, comunicación. Consulta-hospital: preparación (técnica; trato hacia el enfermo), vocación, actitud de informar al paciente, actitud hacia la enfermedad, actitud ante la muerte. Pacientes oncológicos, compañeros del hospital o consulta: conocimiento de la enfermedad y tratamientos, comunicación con los otros pacientes, evolución médica de los otros pacientes, experiencias compartidas de la enfermedad. Asociaciones: tipo de asociación, conocimiento de la enfermedad, comunicación entre los miembros, grado de vinculación con el paciente, apoyo social ofrecido. El gran problema que nos encontramos es que a pe sar de la evidencia de la multitud de variables presentes en el ambiente que rodea al sujeto, la psicología clínica 23 y/o de la salud en ocasiones ha minimizado o ignorado su importancia centrándose únicamente en el sujeto. El Mesosistema sería, según Bronfenbrenner (1979), un sistema de microsistemas, es decir, representaría la interacción entre los diferentes ambientes en los que está inmerso el sujeto. Las interacciones existentes entre los diferentes microsistemas se muestran a continuación. Familia Amigos Trabajo/Escuela Paciente oncológico Consulta/ Hospital Asociaciones Pacientes/ compañeros Figura 4: Relaciones que se establecen en el Mesosistema . Existen tres bloques de interrelaciones importantes a t ener en cuenta en este nivel: el flujo de información, la potenciación de conductas saludables y el apoyo social. 1. Flujo de información: Hace referencia al grado y tipo de comunicación entre los distintos microsistemas implicados. 1.1. Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y la familia: Como se ha visto en el miscrosistema, la familia es un apoyo social de vital importancia para el enfermo. El personal sanitario ha de procurar que ésta conozca tanto el estado físico como psíquico del paciente para evitar que ignoren sus necesidades y/o deseos. 24 1.2. Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y los amigos del paciente: Sería similar al caso anterior. 1.3. Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y las asociaciones, ONG y/o voluntariado que atienden a estos pacientes: Se debe prestar especial atención al grado de concordancia que existe entre estos entornos para que la persona reciba la misma información en todos ellos, evitando así crear falsas esperanzas en el sujeto o al revés, transmitirle creencias derrotistas que le lleven a pensar en un mal pronóstico de la enfermedad. 1.4. Grado y tipo de comunicación e información entre los pacientes del hospital y/o consulta que son compañeros del enfermo y la familia y/o amigos: Igual que en el caso anterior, las informaciones que reciben familiares y amigos del enfermo por parte de otros pacientes del hospital o c onsulta pueden tener connotaciones muy esperanzadores o por el contrario, muy derrotistas que pueden afectar en el modo en el que tratan al paciente. 2. Potenciación de conductas saludables: 2.1. Adecuación entre las instrucciones del personal sanitario y las prácticas saludables potenciadas en el hogar por la familia: Estas prácticas saludables consistirían en potenciar las indicaciones del médico sobre dietas, medicamentos, consumo de alcohol o tabaco, esfuerzos físicos, etc., sin caer en una sobreprotección del enfermo o por el contrario, en una excesiva despreocupación de estos temas que puede afectar al desarrollo de la enfermedad del paciente. 2.2. Adecuación entre las instrucciones del médico y las prácticas saludables potenciadas por los amigos: Los amigos, si conocen las pautas indicadas por el personal sanitario, pueden ayudar al paciente previniendo conductas de riesgo en contextos como bares, lugares de ocio, etc. 3. Apoyo social 3.1. Apoyo social que ofrece el hospital y/o asociaciones a l a familia del paciente: La familia del paciente también se ve afectada tras el diagnóstico necesitando en muchas ocasiones apoyo para poder adaptarse a la nueva situación y disminuir los niveles de estrés que ésta les genera. 25 Además, este apoyo permitirá disminuir las reacciones que puedan transmitir al paciente como sensación de inutilidad, de estorbo, de carga, etc. 3.2. Apoyo social que ofrecen los amigos a la familia del paciente: Los familiares también necesitan expresar sus miedos, dudas e i nseguridades. Los amigos ofrecerían el contexto para poder expresar estos sentimientos, es decir, ofrecerían un apoyo de tipo emocional. 3.3. Facilidad/imposibilidad que el sistema sanitario oferta en sus horarios para adecuarlos a l os horarios laborales del paciente y viceversa: Si existiera una adecuada relación entre el personal sanitario y la empresa en la que trabaja el paciente se podría pactar un flexibilidad horaria y se podría ayudar a la empresa a entender que el paciente debe reincorporarse al trabajo aunque con tareas adecuadas a sus capacidades. El Exosistema se referiría, según Bronfenbrenner 1979, a uno o m ás entornos que no incluyen a la persona en desarrollo como participante activo, pero en los cuales se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el entorno que comprende a la persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que ocurre en ese entorno (lugar de trabajo de la pareja, grupos de amigos de la pareja, etc.). En el caso del paciente oncológico se puede recalcar que cada microsistema que rodea al enfermo y que se ha descrito (familia, amigos, trabajo, asociaciones, etc.), está inmerso a su vez en sus propios microsistemas en los que el paciente puede no e star presente pero que pueden llegar a influir en él. Se trata de un sistema difícil de evaluar e intervenir porque incide indirectamente en la vida del sujeto. Torrico et al. (2002) proponen una serie de ejemplos para ilustrar mejor el Exosistema como: • En relación a las redes sociales: Se pone como ejemplo que un familiar puede llegar a ocultar la enfermedad del paciente por miedo a los comentarios de la gente o por el contrario reaccionar con optimismo ante la enfermedad porque un conocido suyo pasó por lo mismo con buenos resultados en su recuperación. • Historia previa: Muerte en el pasado de familiares por la misma enfermedad que tiene el sujeto aunque éste ni siquiera los haya conocido. • Satisfacción del médico y del personal sanitario: Si éstos trabajan en un servicio que cuente con recursos necesarios tanto técnicos como humanos se encontrarán 26 satisfechos con su trabajo y este hecho repercutirá positivamente en su trato a los pacientes. • Facilidades/dificultades que la institución y/o empresa en la que trabajan los familiares den para ausentarse para así poder ayudar al paciente si éste lo necesita como por ejemplo acompañarlo en la administración de la quimioterapia y los días posteriores. Si las empresas en las que trabajan los familiares no permiten estas ausencias esto repercutirá negativamente en el paciente oncológico. Finalmente, el Macrosistema comprendería las características de la cultura y el momento histórico-social en el que está inmerso el sujeto. Al aplicar este concepto sobre la Psicooncología, se pueden distinguir elementos que van a influir directamente en el paciente oncológico. Algunos de estos factores son: - Prácticas hospitalarias: frecuencia en las visitas al enfermo, derecho u obligación a ser informado, derecho a elegir el tipo de tratamiento, horarios en los que se aplican los tratamientos, derecho a eutanasia, etc. Se ha de tener en cuenta que en España estos factores dependen en su mayoría de la legislación sanitaria vigente y hasta de los recursos económicos del paciente para costearse los tipos de tratamientos. - La concepción social que se tenga de la enfermedad se verá expresada en las actitudes que el enfermo percibe desde los entornos cotidianos. El enfermo oncológico debe hacer frente al significado sociocultural asociado a la palabra “cáncer”. - Políticas gubernamentales y autonómicas: van a determinar qué prioridad se le dará al cáncer a nivel de salud pública (investigación, prevención, tratamiento) y la calidad de los recursos destinados a la atención médica. - Diversidad cultural y socioeconómica: La gran afluencia de inmigrantes en nuestro país hace necesario que se preste una especial atención a la cultura, religión y etnia de una persona ya que éstas van a influir en los diferentes niveles propuestos por Bronfenbrenner. Este hecho puede ocasionar que algunas intervenciones tanto médicas como psicológicas validadas hasta la fecha no lo sean para otros colectivos. 27 Estos factores se pueden recoger en el siguiente gráfico: Nivel Cultural del País Actitudes sociales hacia la enfermedad Política sanitaria del País Paciente oncológico Ideología del País Nivel Económico del País Política laboral del País Figura 5: Macrosistema en el que está implicado el paciente oncológico. La aplicación de este Modelo Ecológico conlleva la necesidad de contemplar las características diferenciales de cada microsistema ya que esto favorecerá tanto la adaptación mental y emocional del enfermo, como también una mejor evolución de la enfermedad. Además, lo importante es considerar cómo la persona percibe el ambiente subjetivamente más que fijarse en la realidad objetiva. Podría ser que al paciente le hayan dado un bue n pronóstico de su enfermedad y que esto lleve a suponer que no tiene que desarrollar ningún tipo de alteración psicológica, pero el paciente acaba desarrollándola y si nos basamos en la realidad objetiva se corre el riesgo de no ofrecerle el tratamiento que necesite. En resumen, la gran novedad que aporta este modelo es la atención prestada a las interconexiones ambientales (microsistema, mesosistema, exosistema y microsistema) y por supuesto el gran impacto que estas interconexiones tienen sobre el paciente oncológico en el diagnóstico, desarrollo y tratamiento de su enfermedad. Dentro de las ventajas en la aplicación del modelo sobre el paciente oncológico destacan: 28 - La constante y progresiva acomodación del paciente a sus entornos inmediatos y también cambiantes, junto con sus interconexiones. De este modo se puede identificar el lugar donde corresponden las intervenciones a realizarse distinguiendo qué reacciones son propias del enfermo y cuáles pertenecen al microsistema, mesosistema, exosistema o macrosistema. - La consideración de necesidades por parte de los distintos entornos del enfermo, no sólo de éste, y también las intervenciones que se realicen directamente sobre ellos y cómo afectarán éstas a la adaptación del paciente a su enfermedad. - Tener en cuenta la visión subjetiva del enfermo en relación a cómo percibe el ambiente más que la realidad objetiva. En último lugar, se puede resaltar que las desventajas del modelo están dadas por la gran complejidad del mismo a la hora de realizar una investigación, sobre todo al intentar controlar su gran número de variables y al intentar que éstas se desarrollen en sus ambientes naturales gracias al uso de técnicas menos restrictivas (cuestionarios, inventarios psicológicos, etc.) ya que se le da énfasis a l a observación natural de las mismas. Finalmente, se muestra una gráfica que contemplaría el Modelo ecológico de Bronfrenbrenner aplicado al paciente oncológico donde aparecen todos los sistemas mencionados anteriormente: 29 Legislación sanitaria Redes sociales comunicación Médico Paciente Trabajo/ Regulación de amigos la eutanasia Medios de Familia/ escuela Historia previa Percepción social de la enfermedad Figura 6: Modelo ecológico de Bronfrenbrenner aplicado al paciente oncológico 2.2.3. Modelo multidimensional del dolor (Muñoz, 2002) El Modelo Multidimensional del dolor de Muñoz (2002) se trataría de un modelo aplicable a pacientes que presenten dolor a consecuencia de los diferentes tratamientos del cáncer, recidivas, metástasis etc. Hoy en día se sabe que la percepción del dolor no depende exclusivamente de su intensidad y base fisiológica, sino que además, esta percepción está influenciada por factores psicosociales. Este descubrimiento supuso un hi to importante dentro de la psicología del dolor y varios autores empezaron a proponer como marco de referencia modelos del dolor, que aunque en un p rincipio empezaron siendo lineales, acabaron 30 integrando todos los aspectos implicados en la percepción del dolor pasando a ser conocidos como los modelos multidimensionales del dolor. Como antecedentes al modelo propuesto por Muñoz, encontramos dos modelos multifactoriales lineales que permitieron el desarrollo e investigación de los posteriores modelos multidimensionales del dolor. Melzack y Wall (1965) con su teoría de la Compuerta diferenciaron tres dimensiones del dolor (sensoriales, afectivas y evaluativas) las cuales se relacionaban con niveles anatómicos y funcionales diferentes del sistema nervioso, procesando cada una de ellas información específica de la experiencia del dolor. Asimismo, Loeser (1980) distinguió cuatro niveles de la experiencia dolorosa que son: • Nocicepción: energía potencial destructiva tisular que actúa sobre terminaciones nerviosas especializadas de las fibras A deltas y C. Se llama nocicepción porque actúa sobre los nociceptores. • Dolor: experiencia sensorial provocada por la percepción de la nociocepción. No existe una relación lineal entre nocicepción y dolor. • Sufrimiento: respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y también por otras situaciones. • Conductas de dolor: todo tipo de conductas consideradas como indicativas de la presencia de dolor. En relación a la Psicooncología, se puede destacar que los modelos multidimensionales han supuesto un gran avance en esta área ya que la investigación de las múltiples variables asociadas al dolor ha permitido una intervención psicológica más efectiva. El Modelo Multidimensional del dolor propuesto por Muñoz en su adaptación a la Psicooncología contemplará principalmente el concepto de dolor crónico, entendiendo éste como una experiencia multidimensional y compleja a la que se enfrenta un sujeto en un contexto y tiempo determinados. Aunque es cierto que algunos pacientes oncológicos pueden referir dolor agudo en la realización de alguna prueba, después de una cirugía, tratamiento de quimioterapia radioterapia, etc. el modelo se centra en el Síndrome de Cronificación del dolor. La intervención psicológica consistirá en la modificación de l os factores psicosociales presentes en el Síndrome de 31 Cronificación del dolor. Hay diferentes Dimensiones Psicosociales del Dolor que nos permiten determinar cuál o cuáles dimensiones están más o menos comprometidas en el proceso de cronificación y cuáles no. Las menos comprometidas se transformarán en recursos potenciales, las más, en factores cronificadores. Estas dimensiones y factores psicosociales son: ∙ La dimensión Sensorial-Discriminativa (S-D): identifica, evalúa, valora y modifica todos aquellos factores relacionados con la percepción subjetiva de la espacialidad y temporalidad del dolor. FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS 1. Intensidad (IN) 2. Frecuencia (FR) 3. Frecuencia de crisis (FC) 4. Generalización (GE) 5. Umbral doloroso (UD) 6. Cronicidad (CR) 7. Sintomatología asociada (SA) ∙ La dimensión Motivacional-Afectiva (M-A): identifica, evalúa, valora y modifica la respuesta emocional ante el dolor. FACTORES MOTIVACIONALES-AFECTIVOS 1. Ansiedad (AS) 2. Depresión (DE) 3. Astenia (AT) 4. Irritabilidad (IR) ∙ La dimensión Cognitiva-Evaluativa (C-E): evalúa los recursos y cronificadores cognitivos que parecen tener un i mportante peso en el Síndrome de Cronificación, por encima de las demás dimensiones. Estos factores son: 32 FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS 1. Locus de control (LC) 2. Afrontamiento unidireccional (AU) 3. Afrontamiento nocivo (AN) 4. Predictibilidad (PR) 5. Expectativa (EX) 6. Controlabilidad (CO) 7. Distorsiones cognitivas (DC) 8. Creencias Irracionales (CI) 9. Creencias de control (CC) 10. Creencias de autoeficacia (CA) 11. Errores cognitivos (EC) 12. Atención al dolor (AD) ∙ La dimensión Conductual-Relacional (C-R): identifica, evalúa, valora y modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del paciente asociadas a conductas y síntomas de dolor. FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES 1. Comportamientos verbales (CV) 2. Comportamientos no verbales (NV) 3. Indicadores de incapacitación (II) 4. Conductas dirigidas a reducir el dolor (CD) 5. Limitación de la actividad (LI) 6. Áreas problemáticas (AP) 7. Reforzadores de dolor (RE) 8. Apoyo social (AS) ∙ La dimensión Espiritual-Existencial (E-E): identifica, evalúa, valora y modifica los factores más significativos del sufrimiento a causa del dolor. La Psicología del Dolor lo define como un s entimiento aflictivo, psicológico y espiritual, limitante y trascendente, una vivencia psíquica que genera distintas inquietudes metafísicas (Pizzi, Muñoz y Fuller, 2001). 33 FACTORES ESPIRITUALES-EXISTENCIALES 1. Angustia óptica (muerte) (AO) 2. Angustia existencial (sinsentido) (AE) 3. Angustia moral (culpa) (AM) 4. Soledad (SO) 5. Miedo al dolor (MD) 6. Miedo al morir (MM) 7. Desesperanza (DZ) Estas dimensiones quedarían reflejadas en el siguiente gráfico: Sensorial-Discriminativa Motivacional-Afectiva S-D M-A Persona Cognitiva-Evaluativa Conductual-Relacional C-E C-R Existencial-Espiritual E-E Figura 7: Modelo multidimensional para el estudio y tratamiento del síndrome de cronificación (Muñoz, 2002) La intervención iría enfocada en tratar de modificar tantos factores como sea posible, reduciendo las dimensiones de cronificación. 34 3. Definición y Descripción del Cáncer de Mama El cáncer es una enfermedad degenerativa multifactorial producida por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos. Nuestro organismo es el que da la orden para detener el crecimiento de las células cuando su número es el adecuado para la función que tienen que realizar. Sin embargo, por algún mecanismo aún desconocido, esto no ocurre con las células cancerosas. Éstas crecen y se multiplican cuando no de berían hacerlo. Además, el principal problema que presentan es que son capaces de traspasar las barreras de los tejidos del órgano donde se inició su crecimiento descontrolado y acaban invadiendo tejidos sanos que rodean al tumor. Asimismo, pueden viajar a órganos lejanos de donde empezó su crecimiento a través de la corriente sanguínea o del sistema linfático. Al moverse por el torrente sanguíneo o por el sistema linfático, el cáncer puede diseminarse desde el órgano de origen llegando a formar nuevos tumores en otros órganos. Cuando el cáncer se disemina, se llama metástasis. Existen diversos tipos de cáncer, siendo tres los principales subtipos: 1. Los sarcomas: proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos, nervios, vasos sanguíneos, músculos y tejido adiposo. 2. Los carcinomas: son los más frecuentes y afectan a la piel, mucosas, labios, cuello del útero, glándulas mamarias, hígado y próstata. Los que tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas. 3. Los hematosarcomas: originan las leucemias y los linfomas, que incluyen los cánceres de los tejidos formadores de las células sanguíneas. Producen inflamación de los ganglios linfáticos, invasión del bazo y médula ósea, y sobreproducción de células blancas inmaduras. . Cada tipo de cáncer es diferente pues varía de acuerdo con la velocidad del crecimiento del tumor y su capacidad de diseminación a otras partes del cuerpo. En un principio, lo más importante es determinar si el cáncer es invasivo (expansivo) o no invasivo. En ocasiones al cáncer del tipo no invasivo se le denomina precanceroso, es decir, carcinoma ductal o carcinoma "in situ". El 20% de los casos de cáncer de mama es de características no invasivas; el resto suele invadir los tejidos más allá de los 35 conductos y la glándula mamaria. El cáncer de mama suele estar formado por tumores sólidos. Existen distintos tipos de cáncer de mama. La clasificación más utilizada en la actualidad, propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la clasificación Histológica de los Tumores de Mama. Esta clasificación se divide en: I. Tumores epiteliales A. Malignos: 1. No invasivos a) Carcinoma intraductal b) Carcinoma lobular "in situ" 2. Invasivos a) Carcinoma ductal invasivo b) Carcinoma ductal invasivo con predominio de componente intraductal c) Carcinoma lobular invasivo d) Carcinoma mucinoso e) Carcinoma medular f) Carcinoma papilar g) Carcinoma tubular h) Carcinoma adenoide quístico i) Carcinoma secretorio (Juvenil) j) Carcinoma apocrino k) Carcinoma con metaplasia: - De tipo escamoso 36 - De tipo fusocelular - De tipo cartilaginoso y óseo - De tipo mixto 3. Otros tipos: a) Enfermedad de Paget del pezón II. Tumores mixtos epiteliales y de tejido conectivo a. Fibroadenoma b. Tumor Phyllodes c. Carcinosarcoma III. Tumores varios a. Tumores de tejidos blandos b. Tumores de piel c. Tumores de origen hematopoyético y linfoide IV: Tumores no clasificados A continuación se describirán los tumores de mama más importantes. El Carcinoma in situ o Carcinoma Intraductal, como su nombre indica, se mantienen dentro de los conductos de la mama, sin invasión de tejidos adyacentes normales. Representaría aproximadamente un 15% de los cánceres de pecho. Su 37 proporción es más alta entre los grupos de edad más jóvenes. Este hecho puede ser debido al auge de las campañas preventivas. El Carcinoma Ductal in situ representa el 92% de los casos diagnosticados en mujeres entre 30 y 39 a ños y el 43% de cánceres de pecho diagnosticado en mujeres entre 40 y 49 a ños. Este tumor suele presentarse en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas. Además, es frecuentemente la causa de las microcalcificaciones observadas en las mamografías. Aunque en un p rincipio este cáncer al ser localizado puede eliminarse con una intervención quirúrgica, las pacientes afectadas por este tipo de tumor pueden desarrollar un cáncer invasivo si no se tratan a tiempo. El Carcinoma Lobular in situ, ocurre normalmente en mujeres premenopáusicas y cómo, a diferencia del carcinoma ductal, no forma una masa palpable las mujeres no lo suelen detectar y se descubre accidentalmente Entre el 25 y el 35% de las pacientes con este tumor desarrolla un cáncer de mama invasivo. Aproximadamente el 90% de los cánceres invasivos provienen de tumores invasivos ductales y lobulares. Las pacientes que presentan otro tipo de cánceres invasivos menos comunes tienen un pronóstico algo mejor. En cuanto al Carcinoma Papilar, éste representa el 1% de los tumores mamarios. El carcinoma papilar infiltrante es una variedad rara de crecimiento lento y buen pronóstico. En referencia al Carcinoma Medular, éste representaría entre el 5-7% de los tumores. Se caracterizan por invasión de linfocitos pequeños. Son de buen pronóstico, excepto el carcinoma medular atípico. El Carcinoma Tubular, que representa el 1% de los cánceres de mama, tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante pero peor que el medular. El Carcinoma Mucinoso, que representa el 3% de los cánceres de mama, forma nidos de células epiteliales de crecimiento lento y de gran tamaño. Suelen tener buen pronóstico Finalmente, el Carcinoma Inflamatorio, que representa un 1% de los tumores mamarios, se caracteriza clínicamente por edema de la piel ("Piel de naranja"), eritema, calor y endurecimiento de la mama subyacente. Para el diagnóstico es imprescindible la biopsia de la piel mamaria que debe demostrar invasión de los linfáticos dérmicos por células tumorales. Se trataría de una variedad de mal pronóstico. 38 3.1. Epidemiología del cáncer de mama El cáncer de la mama, se ha convertido en una enfermedad de importancia creciente en todo el mundo constituyendo un problema sanitario a nivel mundial. Según los estudios epidemiológicos realizados por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia (2000), aproximadamente cada año en el mundo se reportan más de nueve millones de casos de cáncer, especialmente en países en vía de desarrollo. En el año 1975 se diagnosticaron más de 500.000 casos nuevos, mientras que en el año 2000, de acuerdo con Tapia (2006), la incidencia mundial llegó a superar el millón de casos anuales. Además, según este autor más de 40.000 mujeres mueren cada año por cáncer de mama y existen cerca de 4 millones de mujeres que viven con una esperanza de vida de cinco años más después del diagnóstico. Así pues, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en el mundo, con un incremento de su incidencia en Europa y consecuentemente en nuestro país. De la misma manera, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres europeas, representando el 26% de la incidencia del cáncer, y afecta aproximadamente a una de cada diez mujeres. En nuestro país se diagnostican unos 15.000 c asos nuevos; lo que sitúa a es te tipo de cáncer en primer lugar respecto a la incidencia y mortalidad entre las mujeres españolas y con un porcentaje del 26, 5 % de las defunciones al año en España, lo que supone la segunda causa de muerte en nuestro país. Los índices más elevados de incidencia se sitúan en Europa y Estados Unidos, aunque parece ser que la incidencia se ha estabilizado y que su crecimiento es más lento que en los países en vías de desarrollo como Asia y Sudamérica. En relación a la edad y al sexo, cabe destacar que la incidencia proporcional mujer / hombre, es 100 / 1 e n todo el mundo. Por otra parte, se observa un a umento creciente de los índices de incidencia específica por edades, hasta la edad de la menopausia. La probabilidad de tener un cáncer de mama aumenta progresivamente desde los 30 años, y sigue un i ncremento formando dos picos de máxima incidencia: entre los 35 y 45 años y el segundo después de los 55 años. En cuanto a diferencias internacionales se puede observar como en los países en vías de desarrollo existen índices menores que en los países altamente desarrollados (menos en Japón). También se reconocen diferencias en distintas regiones de un mismo 39 país. Además, existe una incidencia más alta entre mujeres de raza blanca. En el caso de inmigrantes se observa un índice mayor que en sus lugares de origen. En relación al estrato social en el cual hay más incidencia y mortalidad por cáncer de mama, se puede apreciar como es mayor en los estratos económicos más elevados. También se puede comentar que, como ya se ha mencionado anteriormente, existe una ligera tendencia creciente en todos los rangos de edad, sobretodo en países en vías de desarrollo como Asia, Europa Central y algunos países de Sudamérica. Una plausible explicación para este hecho es que en estos países se están mejorando los métodos de implementación de programas de detección precoz del cáncer de mama. En último lugar, D´Agostino R. O. et al. (2002) señalan que el desafío de la epidemiología consiste en identificar las causas de esta enfermedad, que pareciera estar íntimamente ligada al desarrollo del nivel medio de vida. Los epidemiólogos, han respondido a dicho desafío con una vastísima literatura científica, que unida a los estudios de etiología, respuestas de los diferentes tratamientos y resultados, proporcionan un ut ilísimo instrumento para encarar el verdadero motivo de estos estudios: la prevención del cáncer de mama, ya que la contribución epidemiológica que refiere y determina los grupos de alto riesgo, es uno de los más importantes aportes de la especialidad. Esto está íntimamente relacionado con la posibilidad de la identificación precoz o t emprana que conlleva el tratamiento de un estadio con mayores probabilidades de curación. 3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama Actualmente, aún se desconoce la causa exacta del cáncer de mama. No existe una sola y única causa sino un grupo de factores cuyos efectos actúan conjuntamente y predisponen al cáncer de mama. La medicina oncológica ha mostrado grandes avances en las últimas décadas. Hace tan sólo 20 a ños, los oncólogos ignoraban cómo se originaba un cáncer. Se desconocían los mecanismos por los que una célula empezaba a multiplicarse sin control y era capaz de invadir los tejidos circundantes y de viajar por el torrente sanguíneo y/o linfático afectando a otros órganos diferentes del primario. A día de hoy, sin embargo, los investigadores han realizado grandes progresos en descifrar el proceso de formación de un tumor. 40 A fecha de hoy, se conoce que ciertos cambios hereditarios en el ADN (mutaciones) pueden incrementar el riesgo de padecer un tumor maligno y ser la causa de los cánceres de mama hereditarios que surgen entre los miembros de algunas familias. Existirían tres grupos de genes de gran relevancia en el proceso cancerígeno. En primer lugar, existen los oncogenes, cuya expresión o activación anormal o excesiva en la célula puede conducir a la transformación de las células normales en cancerosas. Los oncogenes se originan por diversos mecanismos a pa rtir de genes celulares normales conocidos como protooncogenes. En segundo lugar, estarían los oncosupresores o a ntioncogenes u on cogenes recesivos que, como su nombre indica serían genes supresores del cáncer, cuya expresión normal inhibiría el desarrollo del fenotipo canceroso. Por ejemplo, los genes BRCA1 y BRCA2 son genes supresores de tumores al evitar que algunos cánceres puedan formarse. Cuando estos genes sufren mutaciones ya no pueden hacer que las células mueran en su momento indicado, aumentando las probabilidades de que se desarrolle un tumor maligno. Las alteraciones de genes específicos, BRCA1 y BRCA2 se asocian a cáncer de mama y ovario en las pacientes que sufren estas mutaciones genéticas. Se calcula que, una paciente que presente alteraciones genéticas en este tipo de genes, tiene un riego de 70 a 80% de presentar cáncer de mama en algún momento de su vida. En último lugar, el tercer tipo de genes denominados moduladores, determinan propiedades como la invasividad, la metastatización o la capacidad de generar una respuesta inmune. En este grupo se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastásico, los genes supresores de metástasis, que realizan el efecto contrario pudiendo inhibir la metastatización, y los que modifican la inmunogenicidad de las células tumorales. No obstante, la mayoría de los cambios en el ADN del cáncer de mama no son hereditarios. Se plantean así, dos grandes causas principalmente: las endógenas (hereditarias) responsables del 10-20% de los tumores mamarios y las exógenas responsables del 80-90% de los cánceres de mama. Así pues, todavía no se saben las causas de la mayoría de las mutaciones del ADN que podrían originar un cáncer. Sólo se conoce que en ocasiones, debido tanto a causas exógenas como endógenas, los controles que regulan la multiplicación celular no f uncionan adecuadamente y una célula empieza a crecer sin control. Teniendo en cuenta la predominancia de las causas exógenas versus las endógenas, las investigaciones oncológicas se han centrado en las últimas décadas en el estudio de los factores de riesgo que, actuando de una manera 41 multifactorial y secuencial, podrían estar incidiendo en la aparición y mantenimiento del cáncer de mama. Consecuentemente, se dedicará el siguiente apartado a describir los factores que aumentan el riesgo de padecer un cáncer mamario. 3.3. Factores de riesgo Tal y como se resaltaba en al aparatado anterior, aunque aún desconocemos exactamente qué causa el cáncer de mama, sí sabemos que existen ciertos factores de riesgo asociados con la enfermedad. De hecho, Rivero et al. (2008) mencionan que un gran número de autores señalan que la mayor parte de las causas del cáncer, en torno al (80%), son ambientales. Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta las probabilidades de que una persona padezca una enfermedad, en este caso el cáncer mamario. El ser humano, como ser biopsicosocial, está inmerso en un ambiente que influye de varias formas en su salud. Los factores principales de las causas exógenas o ambientales que están relacionadas con la aparición del cáncer se denominan cancerígenos. Así pues, se estaría hablando de cualquier agente que sea capaz de incrementar la incidencia de un t umor maligno. Estos pueden ser biológicos, físicos e incluso psicológicos o sociales. La prueba de que gran parte los factores ambientales y no los hereditarios serían la principal causa del cáncer queda corroborada con los diferentes estudios epidemiológicos: 1. La incidencia de los diferentes tipos de cáncer varía con las épocas y con las distintas zonas geográficas. Como se ha resaltado en el apartado " 3.1. Epidemiología del cáncer de mama", los países occidentales presentan una tasa de incidencia de cáncer de mama más alta que los países en vías de desarrollo. Otro ejemplo de este fenómeno sería que el cáncer de pulmón es 35 veces superior en Inglaterra que en Nigeria o que el cáncer de piel es más común en África Central y oriental que en los países más al este, norte y sur, etc. 2. Los inmigrantes desarrollan los tipos de cánceres que predominan en las zonas geográficas a las que emigran. 3. Los animales de laboratorio desarrollan ciertos tipos de tumores 42 cuando se manipulan ciertos factores ambientales descritos como potencialmente cancerígenos. Una vez demostrada la gran influencia ambiental en el desarrollo del cáncer, a continuación se mostrarán los factores de riesgo más relevantes según la American Cancer Society (2010), dividiéndolos en tres grandes grupos: los factores de riesgo que una persona no puede cambiar, los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida de las personas y aquellos factores de riesgo inciertos o no comprobados. 1. Factores de riesgo que no se pueden modificar: - Sexo: El hecho de ser mujer es el factor de riesgo principal del cáncer de mama. La proporción es de 100 a 1 para los hombres. - Edad: El segundo factor de riesgo más grande del cáncer de mama es la edad. Las probabilidades de padecer cáncer de seno incrementan a medida en que la edad de la mujer aumenta. La mayoría de los cánceres de mama ocurren en mujeres de más de 50 años y las mujeres de más de 60 años son las que tienen el riesgo más elevado de padecerlo. - Raza: Las mujeres de raza blanca tienen ligeramente mayores probabilidades de tener cáncer de seno que las mujeres de raza negra, aunque las primeras presentan una mejor tasa de supervivencia que las segundas. Por otra parte, las mujeres asiáticas, hispanas e indígenas de los Estados Unidos, por ejemplo, tienen un menor riesgo de padecer y morir de cáncer de mama. - Factores de riesgo genéticos: Se calcula que de un 5 a un 10% de los cánceres de mama tienen un origen hereditario como consecuencia de cambios (mutaciones) hereditarios en ciertos genes. Los cambios genéticos más comunes, expuestos en el apartado " 3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama", hacen referencia a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Las mujeres con estos cambios genéticos presentan hasta un 80 por ciento de probabilidad de padecer cáncer de seno durante sus vidas. Consecuentemente, el riesgo de contraer cáncer de mama se duplica en las mujeres cuyos familiares directos tienen esta enfermedad. Sin embargo, es muy importante señalar que como sólo el 5-10% de los cánceres son hereditarios, eso quiere decir que más del 85% de 43 las mujeres que padecen un t umor maligno mamario no tienen antecedentes familiares de esta enfermedad. - Antecedentes personales del cáncer de seno: Una mujer que tenga o haya tenido cáncer en un seno tiene mayores probabilidades de tener un nuevo cáncer en el otro seno o en otra parte del mismo seno. - Ciertos problemas benignos (que no son cáncer) en el seno: Las mujeres con ciertos cambios benignos en los senos como, la enfermedad fibroquística, el fibroadenoma, etc. Pueden tener un riesgo más grande de padecer cáncer de seno. - Tejido denso del seno: Las mujeres con mayor tejido glandular (denso) que adiposo tienen un riesgo más elevado de padecer un tumor maligno mamario. - Carcinoma lobulillar in situ: El haber tenido un diagnóstico de hiperplasia atípica o de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) puede aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de seno. - Menstruación: Las mujeres que comenzaron a menstruar a una edad temprana (antes de los 12 a ños) han estado expuestas a mayor cantidad de hormonas de estrógeno y progesterona como consecuencia de haber tenido más menstruaciones y por este motivo tienen un riesgo ligeramente más alto de padecer cáncer de seno. - Menopausia: Las mujeres que experimentaron la menopausia después de los 55 años de edad también presentan un mayor riesgo de padecer cáncer de mama por el mismo motivo que el expuesto en el punto anterior. - Radiación al seno a temprana edad: Las mujeres que recibieron tratamiento con radiación en el área del pecho, como parte de su tratamiento contra algún otro cáncer durante su infancia o a dolescencia, tienen un riesgo significativamente más alto del cáncer de seno, siendo éste mayor si la radiación se administró durante la adolescencia, cuando los senos estaban aún en desarrollo. - Uso del dietilestilbestrol (DES): Es una forma sintética de estrógeno que se usó entre 1940 y 1971. Las mujeres que lo tomaron durante el embarazo para prevenir ciertas complicaciones como el aborto tienen un riesgo ligeramente mayor de cáncer de seno. Este no p arece ser el caso en cuanto a sus hijas que estuvieron expuestas al dietilestilbestrol antes de nacer, aunque será necesario 44 realizar más estudios estas hijas entren en el rango de edad cuando el cáncer de seno es más común. 2. Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida - No tener hijos o tenerlos a una edad mayor en la vida: Las mujeres que no han tenido hijos o aquéllas que tuvieron su primer hijo después de los 30 años, tienen un riesgo ligeramente mayor de tener cáncer de seno, lo que indicaría que el embarazo podría conferir cierto grado de protección contra este tipo de cáncer. Una explicación plausible a este hecho estaría relacionada con un menor número de ciclos menstruales a l o largo de la vida de las mujer lo cual la expondría a un menor número de hormonas de estrógeno y progesterona. - Uso reciente de anticonceptivos orales: Los estudios han informado de que las mujeres que están usando anticonceptivos orales en la actualidad tienen un riesgo ligeramente mayor de tener cáncer de seno que aquellas mujeres que nunca los han usado ya que aumenta la cantidad de tiempo que el cuerpo de la mujer está expuesto al estrógeno. Este riesgo es reversible volviendo a la normalidad con el paso del tiempo una vez se dejan de tomar las pastillas anticonceptivas. Otros estudios aseguran que este riesgo sólo aumenta si se usan anticonceptivos orales durante mucho tiempo (más de 10 años). Finalmente, existen estudios que abogan porque no existe evidencia definitiva de que el uso prolongado de las píldoras para el control de la natalidad cause cáncer de mama, y que de ser así sólo aumentaría el riesgo cuando una mujer está cerca de la menopausia y usa anticonceptivos orales, pero esta posibilidad también continúa investigándose. - Terapia hormonal después de la menopausia: Esta terapia tiene como objetivo ayudar a aliviar los síntomas de la menopausia y además es usada para prevenir la osteoporosis. El gran problema que presenta es que aumenta la probabilidad de tener cáncer de mama. Por este motivo, es aconsejable valorar las ventajas y desventajas del uso de esta terapia y si se decide utilizar procurar usar la menor dosis posible efectiva y por el tiempo más breve posible. El riesgo de cáncer de mama parece regresar a la normalidad cinco años después de haber terminado la terapia hormonal. 45 - Evitar la lactancia: Algunos estudios indican que la lactancia reduce ligeramente el riesgo del cáncer de seno, especialmente si el periodo de lactancia es de 1½ a 2 años. La razón pudiera ser que la lactancia, al igual que el embarazo, disminuye el número total de periodos menstruales y por lo tanto de exposición a hormonas. - Alcohol: El consumo de bebidas alcohólicas está claramente asociado con un aumento en el riesgo de padecer cáncer de seno. La Sociedad Americana Contra el Cáncer recomienda que se limite la cantidad de consumo de alcohol a no más de una bebida por día. - Sobrepeso u obesidad: Esto se asocia con un riesgo más alto del cáncer de seno, especialmente para las mujeres después de la menopausia o si el aumento de peso ha ocurrido en la edad adulta. - Falta de ejercicio: Hay estudios que han demostrado que el ejercicio reduce el riesgo del cáncer de seno. - Radiaciones: La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones en el ADN que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel y leucemia. - Estrés, depresión, ansiedad, etc.: El ser humano en la época actual vive cargado de estrés, de tensión nerviosa, de ansiedad, de depresión, con temores, angustias y preocupaciones constantes. Todas las cargas emocionales negativas pueden contribuir a la aparición de un cáncer. Se ha observado que años después de grandes problemas familiares, depresiones profundas, pérdidas o separaciones de seres queridos muchas personas han contraído cáncer sin otras causas aparentes. Rivero et al. (2008) comentan que el estrés puede influir en el origen del cáncer de una forma indirecta, a través del sistema inmunitario, dado que reduce el número y la actividad de las células NK (natural killer), que se encargarían de identificar y destruir las células tumorales en el momento de su aparición y de una forma directa, mediante algunos mecanismos que podrían tener un papel más específico en el inicio del cáncer tales como son la reparación del ADN dañado y la apoptosis. Por otra parte, aunque está menos documentado, también parece existir una relación entre estados depresivos y un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama. Estos factores psicológicos se 46 estudiarán en profundidad en el apartado "8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión psicobiológica)". - Personalidad tipo C: Se caracteriza por una tendencia a reprimir y negar emociones. La dimensión psicológica de racionalidad/antiemocionalidad parece estar relacionada con la incidencia del cáncer de mama. Una ampliación de la incidencia de esta variable psicológica en el cáncer de mama se expondrá en el apartado "8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama". 3. Factores de riesgo inciertos o no comprobados - Alimentación y consumo de vitaminas: La observación de las diferencias en la incidencia de cáncer en los distinto países, sobre todo en los asiáticos donde la alimentación que predomina es el pescado y no la carne, llevó a la hipótesis de que el consumo de grasas sería un importante factor de riesgo del cáncer. Sin embargo, los estudios sobre el consumo de grasa en la alimentación y cómo afecta al riesgo de cáncer de seno han informado de resultados contradictorios. Algunos estudios parecen indicar que la alimentación pudiera desempeñar un p apel en el riesgo, mientras que otros no h an encontrado evidencia que demuestre que la alimentación tiene un efecto en el riesgo en este cáncer. En dos revisiones relevantes de la literatura científica que asocian cáncer y dieta (United kingdom Department of Health, 1998 y Word Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 1997) estimaban que el 35% de los cánceres se debían a la alimentación. Siguiendo esta línea, se pueden destacar algunos estudios que tuvieron una gran repercusión relacionando la alimentación con el cáncer y que abrieron las puertas para estudios posteriores: • El consumo de soja ha demostrado tener un efecto protector del cáncer de mama. Este fenómeno explica el por qué los japoneses, cuya dieta contiene un gran cantidad de soja, presentan una incidencia del cáncer de mama mucho menor que en otros países y también explica el aumento de la incidencia cuando emigran a otros países. Una explicación de este fenómeno nos la da Horn-Ross (1995) comentando que el efecto protector de la soja y otros alimentos vegetales sería debido a las isoflavonas contenidas en la proteína de soja que son fitoestrógenos. Los fitoestrógenos son estrógenos 47 débiles derivados de las plantas que pueden interferir con el efecto promotor del cáncer de mama que poseen los estrógenos endógenos. Actualmente, se están llevando a cabo muchos estudios para averiguar y confirmar si el efecto es extrapolable a las dietas vegetales ricas en fibras. • Franceschi, S. et al. (1995) realizaron un estudio sobre las dietas en Italia y el riesgo de padecer cáncer de mama llegando a la conclusión de que los alimentos que pueden tener un efecto protector son: leche y derivados, aves, pescado, vegetales crudos, patatas, café y té. En la actualidad los estudios que relacionan dieta y cáncer están en auge. Habrá que esperar las conclusiones definitivas que se obtengan de esos estudios. En relación a las vitaminas nos encontraríamos en el mismo caso. Sankaranarayanan R. et al (1996) destacan que las vitaminas A, C y E pueden tener un papel importante en la prevención del cáncer de mama ya que promueven la regulación de la diferenciación y proliferación de las células epiteliales siendo además potentes inductores de la apoptosis. Sin embargo, los estudios muestran resultados contradictorios probablemente debido a la dificultad de cuantificar una sola vitamina por la cantidad de variables que intervienen en la dieta. Por este motivo, es necesario realizar más investigaciones para entender mejor el efecto de los tipos de vitaminas y su asociación con el cáncer de mama. - Desodorantes antitranspirantes y sostenes: Desde hace unos años, han surgido rumores han surgido rumores que sugieren que los desodorantes antitranspirantes pueden causar cáncer de seno. Existe muy poca evidencia que apoye esta idea. Un estudio abarcador sobre las causas del cáncer de seno encontró que no ha y aumento de riesgo de cáncer de seno en las mujeres que usaron antitranspirantes. Tampoco hay evidencia que respalde la declaración de que los sostenes pueden causar cáncer de seno. - Abortos: En dos investigaciones, se ha sugerido que el aborto durante el primer trimestre del embarazo antes del primer embarazo de término, se asocia con un riesgo sustancialmente aumentado de tener un tumor maligno mamario. Aunque este hecho no ha sido comprobado por otros estudios. No existiría, entonces, una evidencia que muestre una relación directa entre abortos naturales 48 o provocados y el cáncer de seno. - Implantes de seno: Los implantes de seno hechos de silicona pueden hacer que se forme tejido cicatricial en el seno. Pero no hay estudios que sugieran que este hecho aumente el riesgo del cáncer de mama. - Contaminación: En la actualidad se están realizando muchos estudios cuyo objetivo es averiguar si existe una asociación entre la exposición a diversas sustancias tales como plásticos, ciertos cosméticos y productos del cuidado personal, así como pesticidas (como DDE), etc. y un aumento del riesgo de contraer cáncer de mama. A fecha de hoy, ninguna investigación muestra una clara asociación entre el riesgo de cáncer deseno y la exposición a estas sustancias. Se necesitarían más estudios para definir mejor los posibles efectos a la salud de éstas y otras sustancias similares. -Tabaco: La mayoría de los estudios han reportado que existe una clara relación entre fumar cigarrillos y el cáncer pulmón, aunque no existen evidencias de una asociación entre cáncer de mama y el hecho de fumar. Sin embargo, la evidencia sobre si el humo de segunda mano (fumadores pasivos) aumenta el riesgo del cáncer de seno no se ha aclarado en los diferentes estudios realizados. - Trabajo nocturno: Algunos estudios han sugerido que las mujeres que trabajan durante la noche (como enfermeras en horario nocturno, por ejemplo) presentan un riesgo mayor del cáncer de seno. Se están realizando más investigaciones para comprobar si existe dicha relación. Hasta la fecha ninguno muestra una asociación evidente entre el trabajo nocturno y un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama. - Virus: Distintos investigadores están estudiando ciertos virus como posibles causantes del cáncer de mama. En último lugar cabe destacar que, sin embargo, los factores de riesgo no l o indican todo. A excepción del factor predominante que es la edad de la mujer (envejecimiento), la mayoría de mujeres que desarrollan un cáncer de mama no presentan los factores de riesgo que se han mencionado. Y por el contrario, la mayoría de mujeres que tienen un factor de riesgo o incluso varios nunca llegarán a desarrollar la enfermedad. Por este motivo, aunque muchos factores de riesgo puedan aumentar la posibilidad de tener un tumor maligno mamario, todavía se desconoce cómo algunos de 49 estos factores de riesgo provocan que las células se tornen cancerosas. Como se ha explicado en el apartado "3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama", los científicos están investigando las causas del cáncer de mama para poder precisar los factores de riesgo y las formas de prevenir la enfermedad. Este último punto cobraría una gran importancia, ya que si el 80% de los cánceres de mama se deben a factores exógenos, la prevención del cáncer sería fundamental. Así pues, tal y como menciona Arbizu, J.P. (2000), el control de hábitos de riesgo y la adopción de estilos de vida saludables podría disminuir la posibilidad de la aparición de un cáncer de seno ya que el riesgo de tener un cáncer de mama puede cambiar con el transcurso del tiempo debido a factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. Consecuentemente, la educación para la salud a través de programas de prevención sería de vital importancia para inculcar hábitos de salud que prevengan la aparición del cáncer. En último lugar, se puede apreciar como entre los factores de riesgo aparecen variables psicológicas (estrés, depresión, ansiedad, et.). Además, el apoyo social también va a ser una variable importante como factor de riesgo en la adaptación ante estos acontecimientos estresantes, ya que las personas que tienen pocos o escasos lazos sociales presentan menor frecuencia de conductas preventivas, se les detecta la enfermedad cuando ya está en un estadio muy avanzado, el impacto emocional tras el diagnóstico es mucho más estresante en estas personas y presentan menos adherencia al tratamiento. De esta manera, refiriéndonos al tema central de este trabajo que lleva por título "Relación entre los aspectos psicológicos y la aparición y evolución del cáncer de mama", se puede confirmar de momento que los estudios presentes en la literatura científica confirman dicha asociación. En el apartado "8. Efectos psicosociales del cáncer de mama" (aspecto central del presente trabajo), se realizará una profundización en dicha relación. Así pues, hoy en día, se acepta que en el riesgo de contraer cáncer, en la progresión de la enfermedad y en las respuestas inmunológicas influyen indudablemente variables psicosociales y se está generando además, una serie de cambios en la atención a los aspectos personales y sociales de los pacientes, en parte porque cada día se considera más el papel que juegan los factores psicosociales en la génesis y desarrollo del cáncer (Nieto-Munuera J., Abad M., Esteban M. y Tejerina M., 2004). 50 3.4. Signos y síntomas del cáncer de mama En los estadios iniciales del cáncer de mama la mujer no suele presentar síntomas. El primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente del tejido mamario que lo rodea. Más del 80% de los cánceres de seno se descubren por la palpación de la propia paciente del bulto. Como el cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas los exámenes regulares de las mamas son muy importantes. Figura 8: Mama o seno femenino (Linda Vorvick en Medline Plus, 2009) Según David Zieve (2009) el examen físico que debe llevar a cabo una mujer cada mes para detectar posibles cambios en la mama consiste en: 1. Inspección con la paciente sentada en cuatro posiciones: brazos en relajación; brazos hacia atrás; hombros elevados para lograr contracción de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetrías, retracciones del pezón y alteraciones cutáneas. En la misma posición de realiza la palpación de las regiones supra e infraclaviculares y de axilas. Y palpación suave de la mama. 2. La palpación mamaria debe realizarse con la paciente en decúbito supino y con el brazo homolateral en extensión por encima de la cabeza. Haremos la palpación con las superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezón hasta la periferia y explorando todo el perímetro mamario en una trayectoria circular. Debe prestase especial atención a la cola axilar de la mama y al surco submamario. 51 3. Finalmente realizaremos una tracción suave de ambos pezones. Figura 9: Autoexamen de seno (David Zieve en Medline Plus, 2009) Figura 10: Autoexamen de seno (David Zieve en Medline Plus, 2009) 52 Hay que tener en cuenta que la presencia de un bul to no significa que necesariamente sea un tumor maligno. De hecho, el 90% de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 años y a quistes en las mujeres de 30 a 40. En las primeras fases, el bulto bajo la piel se puede desplazar con los dedos. En fases más avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torácica o a la piel que lo recubre y no se desplaza. El nódulo suele ser claramente palpable e incluso los ganglios de las axilas pueden aumentar de tamaño. Los síntomas de un cáncer de mama avanzado son muy variados y dependen del tamaño y la extensión del tumor. Los síntomas más frecuentes son: - Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. - Endurecimiento o hinchazón de una parte de las mamas. - Irritación o hundimientos en la piel de las mamas. - Enrojecimiento o de scamación en el pezón o l as mamas. La Enfermedad de Paget afecta al pezón y areola de forma unilateral, clínicamente es muy similar a la dermatitis crónica eccematosa y se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente. - Retracción del pezón o dol or en esa zona. Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cáncer ulcerado. - Secreción de líquido proveniente del pezón, que no sea leche, y que puede ser sangre, o de color amarillento o ve rdoso y parecer como si fuera pus. - Cualquier cambio en el tamaño o la forma de los senos. - Mastalgia (dolor) en cualquier parte de los senos. Es uno de los motivos de consulta más frecuente, sin embargo en la mayoría de casos no se relaciona con la posible presencia de un t umor mamario. Suele ser debida a tensión premenstrual y a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica. Los síntomas de un cáncer muy avanzado también pueden presentar: 53 - Dolor óseo - Úlceras cutáneas - Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer) - Pérdida de peso Aunque no es frecuente, los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas. En último lugar, conviene destacar que para valorar de manera adecuada los síntomas y signos en relación con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exámenes previos, desencadenantes y otros síntomas. La exploración a realizar ante cualquier situación de anomalía, sobre todo si hay antecedentes de cáncer de mama, es una mamografía y una ecografía en los casos en los que haya dolor. 3.5. Estadios (etapas de desarrollo) del cáncer de mama Haber S. et al. (2000) explican que el cáncer se clasifica de acuerdo con el denominado sistema TNM (tumor, nódulos y metástasis) o sistema de clasificación por estadios, que se basa en tres criterios principalmente: el tamaño del tumor, la extensión del cáncer por los ganglios (nódulos) linfáticos y la presencia de metástasis. Los estadios se numeran del 0 al 4, siendo el número más alto el de mayor gravedad. Así pues, los tumores que se encuentren en los estadios 0, 1 o 2 t ienen mejor pronóstico. Una vez detectado el cáncer de seno, el médico necesitará saber en qué estadio se encuentra el tumor para poder determinar el curso apropiado del tratamiento teniendo en cuenta si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo y así poder determinar la posibilidad de que haya una metástasis y asimismo predecir el índice de supervivencia del sujeto. En cuanto a las pacientes, éstas reaccionan de distinta manera ante la clasificación del tumor. Algunas no parecen mostrar ningún interés ante el diagnóstico, mientras que otras pacientes que descubren que tienen ya el tumor en una fase avanzada pueden ampliar la fuente de información obtenida por el médico y alarmarse ante los índices de supervivencia. Haber S. et al. (2000) recuerdan que los psicólogos pueden ayudar a que las pacientes entiendan que los índices de supervivencia están basados en un gran número de mujeres; una persona en concreto puede quedar tanto fuera como dentro del índice real de supervivencia. 54 A continuación se van a ex plicar las diferentes etapas que conforman la clasificación del cáncer de seno: - Etapa 0 (carcinoma in situ): Hay dos tipos de carcinoma mamario in situ: ♦ Carcinoma ductal in situ (CDIS): Es un cáncer de mama muy precoz que puede desarrollarse en un tipo invasivo de cáncer mamario (es decir, cáncer que se ha esparcido desde el conducto a los tejidos circundantes). ♦ Carcinoma lobular in situ (CLIS): No es cáncer, más bien es un marcador que identifica a una mujer con un riesgo incrementado de padecer cáncer de mama invasivo (es decir, cáncer que se ha esparcido a los tejidos circundantes). Es común que ambas mamas estén afectadas. - Etapa I: El tumor no mide más de 2 centímetros y no se ha extendido fuera del seno. Figura 11: Etapa I de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast Cancer, 2005) - Etapa II: La etapa II se divide en etapa IIA y IIB: La etapa IIA se reconoce por cualquiera de las siguientes características: ♦ El tumor no mide más de 2 centímetros pero se ha diseminado a los ganglios linfáticos debajo del brazo (los ganglios linfáticos axilares). 55 ♦ El tumor mide entre 2 y 5 centímetros pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares. La etapa IIB se reconoce por cualquiera de las siguientes características: ♦ El tumor mide entre 2 y 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares. ♦ El tumor mide más de 5 centímetros pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares. Figura 12: Etapa II de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast Cancer, 2005) - Etapa III: La etapa III se divide en etapa IIIA, IIIB y IIIC. La etapa IIIA se reconoce por cualquiera de las siguientes características: ♦ El tumor mide más de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares. ♦ El tumor mide menos de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares, y los ganglios linfáticos están unidos entre sí o a otras estructuras. En la etapa IIIB el tumor se ha diseminado a tejidos cerca del seno (la piel o la pared torácica, incluyendo las costillas y los músculos del tórax). Y puede haberse diseminado a los ganglios linfáticos dentro de la zona de la mama o 56 debajo del brazo. En la etapa IIIC el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos debajo de la clavícula y cerca del cuello, Y puede haberse diseminado a los ganglios linfáticos de la zona de la mama o debajo del brazo y a los tejidos cercanos a la mama. Figura 13: Etapa III de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast Cancer, 2005) - Etapa IV: El tumor se ha diseminado a otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia a los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro; o el tumor se ha diseminado localmente a la piel y a los ganglios linfáticos dentro del cuello, cerca de la clavícula. Figura 14: Etapa IV de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast Cancer, 2005) 57 3.6. Recidivas y metástasis Haber S. et al. (2000) subrayan que la recidiva o recaída - la reaparición del cáncer en el tejido mamario - es más probable durante los cinco años siguientes al período postoperatorio. Consecuentemente, aunque una mujer haya superado el tratamiento con éxito puede permanecer expectante durante este período de tiempo ante la posibilidad de una recidiva del tumor. No obstante, aunque la paciente no ha ya superado ese intervalo de tiempo seguirá siendo vulnerable a la enfermedad. Por este motivo, muchas viven con miedo y no se cuestionan si sufrirán una recaída sino cuándo sucederá ésta. Este tema será abordado en profundidad en el punto "8.3.2. Calidad de vida/Bienestar psicológico" en el apartado Reacciones psicológicas ante una recidiva/metástasis. Normalmente, este miedo se ve aumentado cuando existía metástasis (desarrollo de las células del cáncer en otro lugar diferente a l a mama) en el momento del diagnóstico inicial. Como se ha resaltado en el apartado anterior, el lugar más común para la generación de metástasis del cáncer de mama son los nódulos linfáticos, le siguen en frecuencia pulmón, hueso, hígado y el cerebro. Aunque la paciente también puede descubrir a posteriori (una vez finalizado el tratamiento) que se le ha desarrollado una metástasis complicando así el tiempo de supervivencia que le resta. Algunas veces, la metástasis puede descubrirse por la presencia de lo que se conoce como síndromes paraneoplásicos, ya que en ocasiones los tumores pueden causar signos y síntomas lejos del propio tumor e incluso de los órganos afectados por metástasis. Algunas veces son este conjunto de síntomas el primer signo de la enfermedad e incluso representar la principal sintomatología de la enfermedad por delante de la originada por el propio tumor mamario. Por este motivo, su identificación es muy importante para poder descubrir a tiempo la enfermedad. Estos síndromes paraneoplásicos son secundarios a la producción de diferentes sustancias por parte del tumor como pueden ser: hormonas biológicamente activas, citoquinas, factores de crecimiento, anticuerpos u otras sustancias varias. El tratamiento a aplicar será sobre el origen de estos síntomas que es la propia enfermedad que los origina: el cáncer de mama, aunque en ocasiones se puede realizar un tratamiento para poder paliar los síntomas que generan. Además, se ha de tener en cuenta que estos síndromes pueden tener en curso dependiente o independiente de la patología mamaria. Algunos de los síndromes más relevantes en el cáncer de seno son: 58 ♦ Síndromes Endocrino-Metabólicos - Hipercalcemia - Hipocalcemia - Hipersecreción de calcitonina ♦ Síndromes Hematológicos - Anemia - Granulocitosis - Trombocitosis - Trombocitopenia - Tromboflebitis migrans - Coagulación intravascular diseminada (CID) ♦ Síndromes gastrointestinales - Anorexia y caquexia - Síndromes Renales - Síndromes cutáneos - Enfermedad de Paget - Acantosis nigricans - Dermatoiositis - Eritema gyratum repens - Penfigo vulgar ♦ Síndromes neurológicos - Degeneración cerebelosa subaguda - Síndrome opsoclonus-mioclonus - Polineuropatía sensitivo-motora - Miastenia gravis - Polimiositis Otros síndromes paraneoplásicos - Fiebre 59 Como se ha podido observar, estos síndromes paraneoplásicos pueden representar importantes complicaciones en el curso de la patología mamaria y, además pueden convertirse en factores estresantes en la vivencia de la enfermedad debido a que muchos de ellos presentan características invalidantes, efectos inmunológicos e incluso estéticos que han ser contemplados por el psicooncólogo. 4. Diagnóstico Para poder realizar un diagnóstico con certeza absoluta de la presencia de un cáncer de mama es imprescindible realizar una biopsia que consta de un examen microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso. La biopsia, sin embargo, es tan sólo la última prueba en una cadena de procedimientos cuyo objetivo será determinar la posible presencia o no de un tumor maligno mamario. En el 75% de los casos, según Haber et al. (2000), son las propias mujeres las que mediante la autoexploración descubren los tumores malignos y acuden a la consulta del médico por este motivo. Aunque el autoexamen de las mamas (descrito en el apartado "3.4. Signos y síntomas del cáncer de mama"), como vemos es de suma importancia el inconveniente que presenta es que detecta generalmente lesiones superiores a los 2 cm y que en el 50% de estos casos ya tiene diseminación sistémica. Por este motivo, son tan importantes las campañas de detección precoz del cáncer de mama. Cuando un pa ciente acude a consulta por algún síntoma, antes de realizar cualquier prueba, elabora una historia clínica (anamnesis) como en cualquier otra enfermedad que incluya los antecedentes familiares y personales del paciente y sus hábitos de estilo de vida. Una vez se ha realizado la anamnesis se realiza una exploración física de la mama que es el primer paso que se da para identificar si hay indicios de la presencia de un cáncer de seno. En función del resultado de la exploración el médico propondrá, si lo considera oportuno, una serie de pruebas para poder establecer un di agnóstico. Existe gran diversidad de pruebas diagnósticas que pueden ser utilizadas. A continuación se explicarán las técnicas de diagnóstico por la imagen (permiten obtener imágenes del interior del cuerpo) más utilizadas: 60 4.1. Mamografía Consiste en la realización de una radiografía de los tejidos blandos de las mamas con un aparato de rayos X diseñado para tal fin, llamado mamógrafo. La mamografía es capaz de detectar múltiples problemas en la mama y puede detectar pequeñas lesiones antes de que puedan palparse. Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el método aislado más eficaz para un posible diagnóstico, aunque en mamas densas pierde sensibilidad. Deben realizarse al menos dos proyecciones diferentes (cráneo-caudal y oblicua) de cada mama. Asimismo, es conveniente también una tercera radiografía de perfil, que ayuda a situar la lesión dentro de la mama y si existen imágenes anteriores compararlas con las actuales, ya que ayudan al diagnóstico. Figura 15: Técnica de diagnóstico por la imagen → Mamografía (David Zieve et al. Medline Plus, 2009) Cuando se obtiene una mamografía, el radiólogo examina cuidadosamente las imágenes obtenidas buscando ciertos signos radiológicos que son conocidos como indicadores probables de patología. Los signos radiológicos se dividen en: 1. Signos primarios: A. Masa dominante: Es la lesión más frecuentemente hallada. Considerando la 61 clínica y los datos mamográficos se establece la probabilidad de malignidad del nódulo, pudiendo expresarla en las siguientes cuatro categorías basada en la clasificación del American College of Radiology y adaptado por Morrow et al. (1994): o Benigno. No relacionado con el cáncer. o Probablemente benigno. Probabilidad de cáncer menor del 2%. o Probablemente maligno. Probabilidad de cáncer entre el 2% al 10%. o Maligno. Probabilidad del cáncer sobre el 10%. B. Lesiones estrelladas (o de alteración de la arquitectura): Representadas por áreas de distorsión de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que adoptan una morfología radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de mama y es de difícil interpretación. Consecuentemente, se recomienda biopsia quirúrgica en la mayoría de ocasiones. C. Microcalcificaciones: Es bastante frecuente encontrar microcalcificaciones en las mamografías. El análisis de sus características nos puede ayudar a diferenciar las benignas, las sospechosas y las claramente malignas. Los signos consideraros benignos no pr ecisan de más pruebas diagnósticas complementarias, a parte de la mamografía. Los signos probablemente benignos precisas de un s eguimiento mamográfico no i nferior a los dos años. Los signos que sugieran malignidad requieren el realizamiento de una biopsia para confirmar el diagnóstico. Gracias a esta clasificación se puede reducir el número de biopsias necesarias. No obstante, el informe mamográfico, además de estimar el nivel de sospecha de cáncer, debe describir la lesión y analizar las siguientes características: • Tamaño: Las superiores a 2 mms. se clasifican de macrocalcificaciones y suelen ser benignas. Por debajo de los 2 mms. se denominan microcalcificaciones y cuanto más pequeñas y agrupadas más sospechosas son de malignidad • Morfología: Las calcificaciones malignas suelen ser heterogéneas en forma y tamaño, puntiagudas, anguladas, irregulares, en "coma", ramificadas y con 62 forma de punto y raya. Las benignas suelen ser homogéneas, redondas y en ocasiones anulares y de centro claro. • Número: Se considera que cuando hay cinco o más calcificaciones menores de 1 mm. en un á rea de 1x1 cm. de mamografía, existe sospecha de malignidad. Cuanto mayor es el nº de calcificaciones en esa área, más sospechosas son. • Distribución: Las calcificaciones distribuidas de forma segmentaria, no al azar, son sospechosas e indicativas de biopsia. • Variación en el tiempo de las calcificaciones: Las calcificaciones malignas varían con el tiempo. La estabilidad de las calcificaciones durante año y medio dos años, se consideran como benignas. • Calcificaciones asociadas a mama: Los carcinomas de mama calcifican en un 50 %. Cuando hay calcificaciones internas en lesiones con signos de malignidad, aumentan las posibilidades de malignidad. Se hallan en un 75% de los cánceres ocultos y suponen el 30-47% de hallazgo aislado en los cánceres de mama. Son el primer marcador de cáncer de mama en las mujeres jóvenes. 2. Signos secundarios. A parte de los signos expuestos en el apartado anterior, la mamografía puede permitirnos observar: 1. Engrosamiento de la piel. 2. Permeabilidad linfática. 3. Aumento de la vascularización. 4. Afectación linfática. 5. Dilatación ductal. Se puede destacar que hay que tener en cuenta, que las mamografías pueden dar tanto falsos positivos como negativos y que aproximadamente el 10-15% de las veces un tumor maligno no se refleja en la mamografía. En último lugar, se puede destacar que la tasa de mortalidad por cáncer de mama puede reducirse significativamente (hasta un 33%) si éste se detecta precozmente mediante la aplicación de programas de screening mamográficos (Chamberlain y Palli, 1993). El aumento en la aceptación y participación en pruebas rutinarias de detección de cáncer de mama mediante mamografías ha dado lugar a un incremento en el número de mujeres que son citadas para repetir estas pruebas debido a que los resultados indicaban 63 alguna sospecha de riesgo de cáncer u otros problemas. Gracias a es ta prueba, como vemos, se puede detectar el cáncer en una fase menos avanzada de la enfermedad. Por este motivo, los médicos indican su realización anual como parte rutinaria de la atención médica a p artir de los 50 años. Asimismo, recomiendan su realización en grupos de riesgo a partir de los 40 años con una periodicidad anual. En el caso de riesgo genético documentado se recomienda realización anual de mamografía a partir de los 25 años. 4.2. Ecografía mamaria La ecografía mamaria (ultrasonidos) puede servir tanto de método auxiliar, cuando es utilizado como una prueba complementaria en el diagnóstico de neoplasias, como de principal técnica diagnóstica por la imagen. Su principal utilidad consiste en su capacidad para realizar una distinción entre la naturaleza sólida o quística (llena de líquido) de una lesión, normalmente identificada en la mamografía. Es menos eficaz que la mamografía en el diagnóstico del cáncer de mama, pero puede convertirse en la técnica de primera elección en el caso de mujeres jóvenes con un tejido mamario denso ya que puede existir una masa palpable no vista en la mamografía y también por sí sola puede utilizarse en los casos en los que hay secreción por el pezón. Si la ecografía muestra un qui ste simple, no e s necesaria realizar ninguna otra prueba. Si los quistes son dolorosos, procederán a ser aspirados para aliviar el dolor. Finalmente, comentar que es una técnica de gran utilidad a la hora de servir como referencia para guiar punciones con las cuales obtener material celular o tisular para la realización de un examen biópsico. 4.3. Resonancia magnética de las mamas Esta técnica produce imágenes de alta resolución con criterios parecidos a los de una mamografía mediante campos magnéticos. No suele ser una técnica de primera elección. Se usa para ayudar a identificar mejor la tumoración mamaria o evaluar un cambio anormal en una mamografía ya que permite obtener imágenes nítidas de partes de la mama que son difíciles de ver claramente en una ecografía o una mamografía. Actualmente, se suele usar como prueba secundaria, sobretodo en mujeres con implantes mamarios ya que la ecografía y mamografía pueden no ser útiles o 64 concluyentes para el diagnóstico. El principal inconveniente que presenta esta técnica es que no es útil para detectar lesiones tempranas ni microcalcificaciones. Por este motivo, se usa sobretodo en las siguientes situaciones: - Valorar la respuesta a la quimioterapia. - Verificar si hay más cáncer en la misma mama o en la otra mama después de ya se haya diagnosticado un tumor maligno mamario. - Distinguir entre tejido cicatricial y tumores en la mama. - Encontrar cualquier cáncer que quede después de una cirugía o quimioterapia. La resonancia magnética de las mamas también presenta falsos positivos porque a pesar de que es más sensible que la mamografía, sobre todo cuando se lleva a cabo usando el tinte de contraste, no siempre puede diferenciar el cáncer de mama de neoplasias mamarias no cancerosas. Como en todas las pruebas de diagnóstico de imagen, se necesita una biopsia para confirmar los resultados de una resonancia magnética de la mama. 4.4. Tomografía por emisión de positrones (T.E.P. o P.E.T.) Esta técnica utiliza una sustancia radiactiva (isótopo) para buscar una patología en el cuerpo. A diferencia de la resonancia magnética, que revela la estructura de los órganos, una TEP muestra cómo están funcionando los órganos y tejidos. Se emplea en casos concretos, sobre todo para observar qué tan lejos se ha diseminado el cáncer y para determinar si el paciente está respondiendo bien al tratamiento para el cáncer. 4.5. Tomografía computerizada Utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. Normalmente se usa para determinar si el cáncer de mama se ha diseminado a otros órganos del cuerpo. 4.6. Pruebas analíticas Los análisis de sangre permiten determinar los marcadores tumorales, que son sustancias cuya elevación por encima de lo normal se ha relacionado con la presencia de algunos tumores malignos. No obstante, se ha de tener en cuenta que por sí solos, no 65 permiten confirmar o descartar un di agnóstico de cáncer por dos razones principalmente: - El nivel de un m arcador tumoral puede elevarse en personas con tumores benignos. - El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cáncer, especialmente si se encuentran en la etapa temprana de la enfermedad. Estos marcadores son de especial importancia durante el tratamiento ya que un descenso de estos indica una buena respuesta al mismo. En cambio, una elevación de los marcadores puede significar la reaparición del tumor, por lo que es preciso realizar nuevas pruebas diagnósticas para confirmar o descartar su existencia. 4.7. Biopsia Cuando los resultados de las distintas técnicas de diagnóstico por imagen u otras pruebas indican la existencia de una lesión sospechosa de malignidad, es necesario confirmar o descartar que se trate de un cáncer. Para ello se ha de analizar microscópicamente el tejido sospechoso, para poder determinar qué tipo de células lo forman. A este proceso se le denomina biopsia. Se pueden realizar diferentes tipos de biopsias. Las más relevantes en el cáncer de mama se detallarán a continuación: - Aspiración con aguja fina: Utilizada normalmente para diferenciar un quiste de un tumor. La principal ventaja de este método es que no requiere cirugía. Por contra, el principal inconveniente es que si los resultados son negativos no s e puede descartar que la paciente tenga cáncer. - Biopsia con aguja tru-cut: Más preciso en sus resultados que la aspiración con aguja fina, presenta además la ventaja de que es también un procedimiento no quirúrgico. La desventaja que presenta es que no es viable con cierto tipo de tumores y que no aporta información sobre los receptores hormonales. 66 Figura 16: Biopsia con aguja del seno (David Zieve et al. Medline Plus, 2011) - Biopsia por incisión: Se extrae una porción de tejido bajo anestesia local. Es un método más preciso que los dos anteriores, pero sólo se puede realizar con determinados tipos de tumores, cuando éstos alcanzan un cierto tamaño. - Biopsia por escisión: Consiste en extraer el área afectada o todo el tumor. Este procedimiento también recibe el nombre de tumorectomía. Según el tamaño del tumor puede provocar cambios en la mama y en muchas ocasiones se necesitará una reconstrucción de la misma. Este hecho conlleva que el personal médico informe a l a paciente sobre el aspecto que tendrá el seno después de la intervención quirúrgica. Figura 17: Biopsia abierta del seno (David Zieve et al. en Medline Plus, 2011) 67 Asimismo, con la intención de saber si el cáncer se ha podido diseminar a los ganglios linfáticos, el médico puede requerir la realización de una biopsia de éstos. Actualmente, para encontrar el mejor ganglio linfático para la biopsia, se realiza un procedimiento denominado biopsia del ganglio centinela que consiste en inyectar en el lugar del tumor una cantidad muy pequeña de un m arcador (que puede ser un radioisótopo o un t inte azul) que fluye hacia el nodo centinela que sería el primer ganglio linfático hacia el cual cualquier cáncer se diseminaría. Entonces, se extirparía el ganglio linfático centinela y posiblemente uno u otros dos ganglios linfáticos y luego se enviaría la muestra al laboratorio para su análisis. Figura 18: Biopsia de los ganglios centinelas (Davi Zieve et al. en Medline Plus, 2010) Los resultados de la biopsia orientarán al personal médico a decidir sobre si se requerirá cirugía u otros tratamientos posteriores o incluso la necesidad de realizar otros exámenes adicionales. 5. Tratamiento médico del cáncer de mama El tratamiento del cáncer de mama se basa principalmente en la terapia médico oncológica y en apoyo psicosocial, dentro del cual el psicooncólogo comienza a tomar cada vez más un lugar de importancia en el escenario nacional. Los tratamientos médicos pueden ser locales (en la misma mama) o sistémicos (en todo el organismo). 68 5.1. Tratamientos locales 5.1.1. Tratamientos quirúrgicos locales Tumorectomía: Además de usarse como diagnóstico, es en sí misma, un tratamiento local ya que el cirujano extirpa el tumor de la mama y también una muestra de los ganglios linfáticos de la axila. La principal ventaja de esta intervención es que, a diferencia de la mastectomía, no desfigura tanto el seno. Por contra, su principal inconveniente es que el cáncer puede volver a reaparecer y entonces puede requerir otra intervención quirúrgica más complicada para su eliminación. Además, el tratamiento para el cáncer de mama no suele terminar con esta intervención, casi siempre se administran hormonas, quimioterapia o radioterapia después de una tumorectomía. Mastectomía: Generalmente, se aplica una mastectomía radical modificada que consiste en la extirpación de la mama y los ganglios linfáticos conservando los músculos intactos. La principal ventaja de este método es que se elimina la posibilidad de que el cáncer vuelva a reaparecer. No puede haber cáncer de mama sin mama. El mayor inconveniente es que la mama habrá de ser reconstruida y esto puede suponer un gran impacto físico para la mujer. Asimismo, aunque el cáncer no puede volver a aparecer en la mama, existe la posibilidad de que haya habido metástasis y aparezca en otros órganos así como en la zona de escisión. Haber et al. (2000) mencionan que en ocasiones a las pacientes se les pedirá que elijan entre tumorectomía y mastectomía, ya que los resultados médicos en algunos casos pueden ser equivalentes. La decisión de las pacientes estará sujeta a razones personales distintas. Si se decantan por una tumorectomía habrán de contemplar que después de ésta se aplicarán otros tratamientos como la radioterapia. En la mastectomía se habrá de considerar la posibilidad de reconstrucción del seno y la importancia del impacto físico que suponga en la mujer (en su identidad y sexualidad) la extirpación de la mama. Estas consideraciones 69 son de vital importancia ya que si la paciente no dispone de suficiente información para decidir sobre el tipo intervención después puede arrepentirse de la decisión tomada ocasionándole ésta un fuerte impacto psicológico tal y como se detallará en el apartado "6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos". 5.1.2. Radioterapia En la radioterapia se dibujan marcas en la piel para acotar la zona afectada y se aplican rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. Normalmente se aplican en la mama, pared del tórax y en los ganglios linfáticos, si la paciente aún los tiene. Como se proyectan rayos X de intensa energía, para evitar que el tejido orgánico se dañe, la radioterapia se programa en sesiones a razón de una sesión/día durante cinco días a la semana aproximadamente durante 5 semanas. 5.2. Tratamientos sistémicos Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento que interfiere en la reproducción celular y por lo tanto, las células cancerosas mueren sin poder reproducirse como venían haciendo hasta ahora disminuyendo su número total. El problema es que este tratamiento no es selectivo con las células cancerosas y destruye todas aquellas células que se reproducen rápidamente como las del pelo, uñas, revestimiento intestinal y hasta las de la médula ósea. Por este motivo, el patrón de administración de la quimioterapia es parecido al de la radioterapia, siendo administrada en ciclos y combinándola con opciones farmacológicas, algunas de ellas destinadas a paliar sus efectos secundarios (descritos en el apartado "6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos"). Normalmente se aplica la quimioterapia en las pacientes que presentan un riesgo de que el cáncer se haya diseminada a otras partes del organismo. Usualmente se aplica en pacientes premenopáusicas con ganglios linfáticos positivos. Cuando los ganglios linfáticos son negativos el oncólogo puede considerar aplicar la quimioterapia como tratamiento coadyuvante, sobre todo si las mujeres presentan tumores de 70 más de 1 cm, o no aplicarla y servirse de tratamientos locales y no los sistémicos en el caso de que el cáncer sea intraductal o un cáncer lobular in situ. Trasplante autólogo de médula ósea (TAMO): Como se ha comentado en el apartado anterior, no se suelen emplear dosis muy elevadas de quimioterapia y ésta se administra en ciclos porque no sólo destruye las células cancerosas, sino que puede dañar la médula ósea y otros órganos. Pero cuando el cáncer no responde al tratamiento con dosis moderadas de quimioterapia y se requiere la administración de dosis más fuertes será necesario realizar un trasplante de médula ósea porque se va a ver afectada por la quimioterapia. El trasplante autólogo consiste en extraer la médula ósea del propio paciente para mantenerla congelada y realizar el trasplante después de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia. El trasplante autólogo tiene menos riesgos que el alogénico (extracción de la médula de un donante compatible) al no existir el rechazo. Sin embargo, su principal inconveniente es que existe un mayor índice de recidivas del tumor porque es posible que al extraer la médula del propio paciente quede alguna célula cancerosa que provoque que el cáncer reaparezca después del trasplante. Una vez que se ha realizado el trasplante, la médula tarda en reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este período, se puede presentar el segundo gran inconveniente de este tratamiento que es que puede conllevar un aumento de la mortalidad debido a la depresión del sistema inmunológico ya el paciente no posee un número de células sanguíneas suficiente como para mantenerse con vida. Consecuentemente, el paciente estará largo tiempo hospitalizado porque el riesgo de sufrir infecciones o hemorragias es elevado y puede requerir recibir transfusiones, antibióticos o tratamientos para estimular el crecimiento de los granulocitos. Terapia hormonal: En ocasiones se administra como tratamiento combinado con la quimioterapia. Esta terapia consiste en la administración de tamoxifeno si el tumor que presenta el sujeto es sensible a las hormonas, como suele suceder en las mujeres postmenopáusicas. El tamoxifeno actúa evitando el desarrollo celular y 71 para ello bloquea los estrógenos. Su pauta de administración es de dos comprimidos al día durante un período de tiempo de tres a cinco años. Estimulación del sistema inmunológico: Se trata de un tratamiento complementario cuya finalidad es estimular es sistema inmunológico para reforzarlo frente a células resistentes. Esta terapia estaría basada en la psiconeuroinmunología cuya premisa central sería que las actividades neuronales estimuladas por los factores psicosociales influyen en el sistema inmunológico (Bovbjerg, 1990). A continuación, se mostrará una tabla con los principales tratamientos que se usan en la actualidad según los estadios del tumor mamario (expuestos en el apartado "3.5. Estadios (etapas de desarrollo) del cáncer de mama"). Tabla 1. Tratamiento según el estadio del tumor mamario Etapas de Tratamiento desarrollo del cáncer de mama Etapa O Cáncer de mama in situ 1. Cirugía para extraer toda la mama (mastectomía total). 2. Cirugía para extraer únicamente el cáncer (tumorectomía) más radioterapia. 3. Estudios clínicos con tumorectomía más radioterapia con o sin terapia hormonal. En pocas ocasiones se realizará una extracción de los ganglios de la axila. En el carcinoma lobular in situ se puede optar por: 1. Biopsia diagnostica seguida por mamografías anuales 2. La terapia hormonal con tamoxifeno 3. Cirugía para extraer ambas mamas (mastectomía total) 1. Cirugía de tumorectomía o mastectomía parcial con limpieza de ganglios axilares, con radioterapia posterior. 2. Mastectomía radical modificada, con los ganglios linfáticos axilares. Etapa I Además de una terapia adyuvante: a) Quimioterapia. b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años). c) Estudios clínicos con diversas pautas. 72 1. Tumorectomía o mastectomía parcial, con algunos ganglios linfáticos axilares y con radioterapia posterior. 2. Mastectomía radical modificada, con ganglios linfáticos axilares. Etapa II Además de una terapia adyuvante: a) Quimioterapia. b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años). c) Estudios clínicos con diversas pautas. • Etapa III Cáncer de mama etapa IIIA : 1. Mastectomía radical modificada o la radical (con ganglios linfáticos axilares). 2. Radioterapia administrada tras de la cirugía. 3. Quimioterapia con o sin terapia hormonal además de la cirugía y la radioterapia. 4. Estudios clínicos con diversas pautas. • Cáncer de mama etapa IIIB : 1. Quimioterapia para disminuir el tamaño del tumor, después se realiza la cirugía y/o la radioterapia. 2. Terapia hormonal además del resto. 3. Estudios clínicos con diversas pautas. Etapa IV Cáncer recurrente 1. Radioterapia o una mastectomía para reducir los síntomas. 2. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios. 3. Quimioterapia. 4. Estudios clínicos con diversas pautas. 1. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios. 2. Si el tumor recurrente es aislado se aplica la cirugía y/o la radioterapia. 3. Radioterapia paliativa del dolor 4. Quimioterapia. 5. Estudios clínicos con diversas pautas. 6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos El tratamiento del cáncer de mama requiere en las pacientes una adaptación psicológica significativa, además de tener que hacer frente a los efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos. A continuación, se detallarán los diferentes efectos secundarios posibles de los distintos tratamientos médicos expuestos en el anterior apartado. 73 6.1. Efectos secundarios de los tratamientos quirúrgicos locales Las intervenciones quirúrgicas conllevan que las pacientes tengan que tomar determinadas decisiones como elegir entre la tumorectomía o la mastectomía si el oncólogo considera las dos opciones como viables. Para Haber et al (2000), este hecho puede provocar que algunas mujeres se autoinculpen cuando los resultados no s on satisfactorios ya que escoger entre dos opciones implica tener el control de algo. Si bien es cierto que esta toma de decisiones es un avance ya que la paciente no es una mera espectadora pasiva en su enfermedad sino que se la hace partícipe de ésta, es muy difícil que la paciente pueda contemplar las opciones teniendo en cuenta el estado de miedo en el que se puede encontrar. Además, ante el tiempo apremiante para extraer el tumor, los sujetos pueden no recopilar o desconocer toda la información necesaria para considerar las ventajas e inconvenientes de las dos posibles opciones médicas. Una vez realizada la intervención quirúrgica, cabe destacar que existen abundantes estudios que comparan el impacto psicológico de la mastectomía y el provocado por la tumorectomía mostrando las ventajas de esta última respecto a las variables vinculadas a la imagen corporal (Poulsen B. et al., 1997; Härtl K. et al., 2003; Anagnostopoulos F. y Myrgianni S., 2009) a la satisfacción sexual (Prozo C. et al., 1992), y levemente a l a calidad de vida (Ohsumi S, et al., 2009). Estos resultados, también se recogen en el sumario de respuestas psicológicas a la cirugía de la obra de Rowland y Holland (1990), donde se detalla que las pacientes sometidas a una mastectomía sufren más trastornos depresivos y mayores dificultades con la sexualidad, la imagen corporal y la identidad femenina que aquellas otras a quien se les ha practicado una cirugía conservadora. Estas conclusiones del sumario se ven reflejadas, asimismo, en otros estudios realizados por otros autores. Así pues, la mastectomía puede ocasionar, como se ha comentado anteriormente, reacciones de depresión y ansiedad, preocupación por la imagen corporal, alteraciones en la imagen corporal (Suárez, 2002; González y Victoria, 2004; Mathews et al., 2002; Fobair y cols., 2002 y Bultz y cols., 2002), disminución de la capacidad atencional (Cimprich, 1992), aumento de la introversión y modificación de las relaciones familiares, sexuales, sociales y profesionales, especialmente en mujeres menores de 45-50 años. El alto impacto causado por la mastectomía se explica porque a pesar de que inicialmente tranquiliza a las pacientes porque con la extirpación de la mama el cáncer 74 no puede volver a reproducirse en el seno, esta intervención ocasiona una deformidad o ausencia de las mamas que puede alterar la identidad y la percepción de la propia feminidad, maternidad y sexualidad. Sin embargo, también se ha de tener en cuenta que las mujeres sometidas a una tumorectomía muestran, a su vez, una mayor preocupación por la recurrencia del cáncer (Härtl K. et al., 2003). Por otra parte, muchas pacientes consideran que una intervención quirúrgica sólo afecta al organismo y por lo tanto, esta creencia supone que si las pacientes presentan algún problema psicológico ante este tipo de tratamiento u otro, no l o comentarán al personal sanitario porque supondrán que este tipo de problemas le vienen dados por su incapacidad para enfrentarse a la enfermedad. En conclusión, el tipo de cirugía, mastectomía versus tumorectomía, afecta significativamente al grado de satisfacción que la mujer tiene con su cuerpo y consigo misma después de la operación, siendo las mujeres mastectomizadas las que tienen una peor imagen corporal y una autoestima más baja que las mujeres que han sufrido una tumorectomía (Kiebert, Hanneke, de Haes, Keivit, van de Velde, 1990; Margolis, Goodman y Rubin, 1990; Mock, 1993; Yurek, Farrar y Andersen, 2000). 6.2. Efectos secundarios de la radioterapia Los efectos secundarios más comunes en el tratamiento con radioterapia son cambios en la piel y sensación de fatiga. Los cambios en la piel ocurren porque la radioterapia daña las células sanas de la piel en el área de tratamiento. Estos cambios pueden incluir, por ejemplo: sequedad, picazón (comezón), descamación, ampollas, quemaduras y posterior acartonamiento de la piel. Asimismo, en el curso del tratamiento con radioterapia pueden aparecer reacciones de miedo, ansiedad, depresión, cólera, culpabilidad y pesimismo acerca de la efectividad del tratamiento. Las reacciones de ansiedad y miedo pueden ser respuestas condicionadas al propio tratamiento como el nivel de ruido que produce el Betatron (instrumento emisor de radiaciones). A medida que trascurren las sesiones existe una evolución de las reacciones psicológicas de las pacientes. En las primeras se presentan los cuadros ansioso-depresivos moderados (25%) o intensos (17%), luego disminuyen y se agudizan al terminar el tratamiento. Además, la radioterapia ha demostrado tener un efecto desfavorable sobre la calidad de vida, especialmente asociada al daño en la imagen 75 corporal. (Suárez, 2002). El disgusto con la apariencia de la mama y los síntomas y malestares subjetivos tienden a ir disminuyendo e incluso a desaparecer alrededor del segundo año de haber concluido la radioterapia. Finalmente, se ha de considerar todos los inconvenientes derivados del hecho de que el tratamiento se aplique cinco días a l a semana durante aproximadamente cinco semanas (gastos por desplazamiento, problemas para conciliar el horario laboral con el tratamiento, preocupaciones por el cuidado de los hijos, etc.) 6.3. Efectos secundarios de la quimioterapia Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del agente quimioterápico y los más importantes son: caída del cabello (84%), náuseas y vómitos (71%), anemia/debilidad o c ansancio (70%), diarrea o estreñimiento, inmunopresión, hemorragias y disminución del deseo sexual entre otros (Brighton & Wood, 2005; Haber et al., 2000). En muchas ocasiones las náuseas y los vómitos se producen antes de una sesión de quimioterapia. Este hecho está provocado por un m ecanismo de condicionamiento aversivo ante estímulos del ambiente. La emesis anticipatoria se suele dar después del cuarto o quinto ciclo del tratamiento. El gran problema que presenta es que se asocia a altos niveles de ansiedad, se deteriora la calidad de vida del paciente y hasta puede provocar el abandono del tratamiento con quimioterapia. Por otra parte, en un estudio de Lerman et al. (1990) se obtiene la conclusión de que un estilo de afrontamiento basado en la distracción se asocia a una menor ansiedad anticipatoria que provoca a su vez una disminución de las náuseas y vómitos antes, durante y después de la quimioterapia así como un m enor riesgo de presentar una trastorno depresivo. En cambio, los pacientes que presentan un estilo de afrontamiento basado en la búsqueda de información y en el aumento de la vigilancia ante el elemento estresor, presentan una mayor ansiedad anticipatoria y más náuseas y vómitos durante el tratamiento. Además de los efectos secundarios de carácter físico, la experiencia de la quimioterapia provoca reacciones emocionales y aumenta los niveles de ansiedad, depresión y miedo. Algunos trastornos depresivos son provocados por los propios agentes quimioterapéuticos utilizados para combatir el cáncer de mama. Middleton (2004) señala que algunas substancias tienen un efecto neurotóxico o tóxico para la 76 tiroides, pudiendo causar una depresión químicamente inducida. Por ejemplo, el interferón puede presentar un riesgo elevado de depresión ya en las primeras fases de su aplicación. Asimismo, pacientes con concentraciones anormales de potasio, sodio, calcio o con distintas deficiencias nutritivas pueden padecer un trastorno depresivo con la aplicación de la quimioterapia. La quimioterapia tiene un importante impacto en la calidad de vida del paciente. En un e studio, Berglund et al. (1991) señalan que la calidad de vida de los pacientes sometidos a quimioterapia se ve mucho más perjudicada que la de aquellos sujetos sometidos sólo a radioterapia para tratar un cáncer de mama. Además, la calidad de vida no mejora después de tres a ochos meses de dar por finalizada la quimioterapia. De forma similar, Meyerowitz, Watkisn y Sparks (1983), en un estudio de dos años de duración, obtienen como conclusión que el 44% de las pacientes sometidas a quimioterapia continuaban experimentando trastornos a largo plazo que afectaban a su calidad de vida. Uno de los trastornos que más aparecía era la fatiga. La fatiga se trata de un fenómeno que aparece en sujetos sometidos a tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia, y puede afectar a todas las dimensiones de la vida de la persona, afectando con ello a la calidad de vida. La fatiga suele incrementarse a lo largo de los tratamientos para reducirse posteriormente de manera gradual, si bien permanece en un porcentaje menor de pacientes después del tratamiento e incluso puede estar presente en la fase de remisión, como se ha plasmado en la anterior investigación científica. En último lugar, cabría destacar que algunas personas que reciben tratamiento con quimioterapia se quejan, durante y tras su finalización, de déficits cognitivos. Hasta la fecha, estos se habían asociado al estado emocional de las pacientes. No se prestaba suficiente atención a las dificultades de concentración y de memoria de las pacientes porque se había descartado la posibilidad de que las sustancias empleadas en la quimioterapia tuvieran un efecto neurotóxico. Sin embargo, atendiendo al mayor interés en la actualidad sobre la calidad de vida de estas pacientes se han producido diferentes estudios sobre estas quejas cognitivas. Este tema será tratado en profundidad en el apartado "8.3.1. Impacto psicológico de los tratamientos médicos". Por otra parte, se ha de tener en cuenta que el impacto de la quimioterapia puede ser diferente en el caso de que ésta esté prevista en el plan inicial del tratamiento o de si se utiliza en el caso de una recidiva del cáncer. En el segundo caso, las pacientes pueden tener un mayor grado de estrés debido a la recaída y al hecho de tener que volver a 77 administrarse ciclos de quimioterapia. Haber et al. (2000) explican que las pacientes, en esta segunda ocasión, pueden interpretar los síntomas físicos como un indicativo de la progresión de la enfermedad, mientras que las pacientes que reciben por primera vez la quimioterapia normalmente asocian los síntomas a los efectos secundarios del tratamiento. En último lugar, y haciendo referencia a la intensidad emocional con la que se vive la quimioterapia, Siegel (1998) recalca que los oncólogos suelen minimizar la experiencia psicológica de la quimioterapia y pueden restar importancia a l os efectos secundarios o bien centrarse en los efectos físicos de éstos y no en las consecuencias emocionales que conllevan para las pacientes. Así, las pacientes pueden comprender, por ejemplo, que los vómitos son un e fecto secundario del tratamiento pero cuando estos se les presentan lo pueden vivir con sentimientos de vergüenza, de pánico y hasta de culpabilidad. Además, en ocasiones las pacientes pueden tener la creencia de que podrán controlar los efectos secundarios de la quimioterapia con una gran fuerza de voluntad y pensando en positivo. Cuando no lo logran se sienten incompetentes o culpables aumentando así las reacciones emocionales de ansiedad y depresión. 6.4. Efectos secundarios de la terapia farmacológica Existen dos tipos de terapia farmacológica: los fármacos empleados para el tratamiento del cáncer de mama y la medicación complementaria para contrarrestar los efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos con el fin de preservar al máximo la calidad de vida de los pacientes. La terapia hormonal aplicada si el tumor es sensible a las hormonas, puede ocasionar que al bloquear el tamoxifeno los estrógenos se produzca una menopausia prematura (tan bien puede ser debida a la quimioterapia). De esta manera, las terapias hormonales pueden disminuir la libido y causar sequedad vaginal que puede interferir en la actividad sexual ocasionando un descenso de ésta. Este factor puede contribuir a la aparición posterior de una depresión. Por otra parte, para paliar los efectos secundarios de los tratamientos médicos se administran diversos tipos de fármacos. El principal problema es que estos fármacos pueden provocar a su vez otro tipo de efectos secundarios. Así, algunos medicamentos antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina disminuyendo con ello el deseo sexual. También se suelen emplear analgésicos no narcóticos y narcóticos para el 78 tratamiento del dolor en el cáncer dependiendo de la intensidad del dolor: no narcóticos para dolores leves o moderados y narcóticos para los dolores intensos. Ante la retirada de los narcóticos se pueden producir síntomas de ansiedad, así como con la retirada de benzodiacepinas y barbitúricos (Massie, Spiegel, Lederberg y Holland, 1996). Asimismo, numerosas medicaciones de prescripción habitual pueden provocar síntomas de depresión como: los barbitúricos, la reserpina, la metildopa, el diazepan, el propanolol, etc. En último lugar, se puede comentar que determinadas complicaciones en la enfermedad así como la quimioterapia y/o radioterapia pueden hacer necesario el uso de corticoides que pueden provocar diversos efectos secundarios como: cuadros maníacos o depresivos, psicosis y disminución de algunas funciones intelectuales como la memoria, la atención y la capacidad de concentración (Wolkowitz, Reus, Weingartner y cols., 1990). 6.5. Efectos secundarios del trasplante autólogo de médula ósea (TAMO) Existen pocos estudios en la literatura científica sobre el impacto psicológico de este tratamiento. Los estudios que existen sobre el tema son en su mayoría médicos y tratan sobre la efectividad del tratamiento. Las investigaciones realizadas hasta la fecha parecen apoyar la evidencia de que este tratamiento parece provocar estrés psicológico debido al largo aislamiento aséptico de la paciente y al alto coste económico que tiene (Haber et al. 2000). El aislamiento afecta a las pacientes al no poder contar con el apoyo social tan importante en esta enfermedad ya que por el asilamiento no pueden ver a sus parejas, amigos, familiares, hijos, etc. Además, la duración de la hospitalización (en ocasiones más de un mes) ocasiona un i mportante gasto económico que muchos pacientes no pu eden asumir. Por otra parte, otros estudios sugieren que a pesar de la intensidad, muchas pacientes se adaptan favorablemente y se recuperan psicológicamente. Para Kirbi, I. y Copeland, E. (2004) el estado psicológico de la paciente antes del trasplante puede ser el mejor predictor de los ajustes luego del procedimiento y el alta hospitalaria. Como se ha podido constatar, existen diversos efectos secundarios derivados de los diferentes tratamientos médicos a los que se someten las pacientes con cáncer de mama. Estos efectos secundarios pueden provocar un i mportante impacto psicológico 79 en los sujetos. Algunos de estos factores psicológicos se volverán a retomar y otros se ampliarán en el apartado "8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento". 7. Derivación de pacientes oncológicos a la unidad de Psico- Oncología 7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral al enfermo de cáncer de mama Para lograr la atención integral que el enfermo oncológico necesita se requiere un abordaje inter/multidisciplinar, donde la intervención psicológica esté presente ya que el cáncer de mama produce un gran impacto no sólo físico sino también psicológico y social. El tratamiento psicooncológico tendrá como objetivo ayudar en la adaptación del paciente y de sus familiares a la enfermedad, así como intentar mejorar su calidad de vida. Actualmente, la legislación vigente en España contempla la atención integral y la promoción de la calidad de vida como derechos fundamentales y como medio para garantizar los principios de dignidad, intimidad y autonomía mediante el desarrollo de Planes Integrales de Salud. Asimismo, el Plan Integral de Cáncer establece los siguientes objetivos: - Reducir las desigualdades de condiciones ante el riesgo de padecer la enfermedad. - Lograr una mejor atención al paciente. - Fomentar la investigación básica y aplicada para rehabilitar y cuidar al enfermo. - Disminuir el sufrimiento, rehabilitar y reinsertar socialmente a quienes ya han desarrollado la enfermedad. De esta manera, los beneficios de una intervención psicológica estarían más que justificados hasta por la actual legislación en España. De igual modo, la evidencia científica avala los efectos positivos de la aplicación de la psicología al ámbito de la oncología creándose así una nueva disciplina la Psicooncología. Los estudios realizados 80 hasta la fecha señalan la eficacia de las intervenciones psicológicas en las siguientes áreas (Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, 2003): - Ajuste emocional a la enfermedad. - Reducción de síntomas asociados a los tratamientos. - Reducción de los trastornos psicológicos asociados (ansiedad, depresión, etc.) - Mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. - Ayudar en la recuperación del superviviente. - Prevención del síndrome de desgaste profesional en el personal sanitario. - Reducción de la estancia hospitalaria, con el considerable ahorro para el sistema de salud que ello conlleva. Para llevar a cabo una correcta aplicación de la psicología en las áreas anteriormente mencionadas, el psicólogo interviene en las siguientes funciones: A) Funciones asistenciales: Consiste en ofrecer una adecuada atención psicooncológica al paciente con cáncer, a su entorno familiar y si así lo precisan, a los miembros del personal sanitario. Esta atención psicológica debería estar disponible durante todo el proceso de la enfermedad y deberían poder optar a ella todos los pacientes independientemente de su edad. B) Funciones docentes dirigidas a: 1.- Profesionales de la salud mental (psicólogos y psiquiatras). 2.- Profesionales sanitarios, trabajadores sociales, etc. Con este colectivo el psicólogo podría ofrecer diversas técnicas de comunicación entre el personal sanitario y el paciente, prevención del burnout, detección de trastornos psicológicos en los pacientes, etc. 3.- Impartir clases de voluntariado a aquellas personas interesadas en trabajar con enfermos con cáncer y sus familiares. C) Funciones de investigación encaminadas a l a realización de estudios para facilitar el avance del campo de la Psicooncología y a mejorar la actividad preventiva y asistencial. 81 D) Funciones de prevención: A través de programas de prevención y educación para la salud, el psicólogo puede proporcionar recursos para evitar factores de riesgo relacionados con el cáncer, fomentar hábitos saludables, favorecer la detección precoz del cáncer y hasta ofrecer asesoramiento genético sobre él. A pesar de la actual legislación vigente en nuestro país y de la demostrada eficacia de la Psicooncología, la realidad es que existe una atención incompleta al enfermo oncológico. Los motivos de esta deficiencia son (Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, 2003): - Los recursos públicos dedicados a programas de Psicooncología en España son prácticamente inexistentes. - Existen pocos psicólogos especializados en Psicooncología trabajando en hospitales y centros de salud, a pesar de que cada día hay un número creciente de profesionales especializados en este campo de la psicología clínica. - Los pocos psicólogos especializados que existen cuentan con unas condiciones laborales precarias y con poco apoyo institucional para poder desarrollar adecuadamente sus actividades profesionales. Consecuentemente, la atención integral y la promoción de la calidad de vida como derechos fundamentales de los enfermos oncológicos no s e están desarrollando adecuadamente en España. Para ello sería necesario una mayor inclusión del psicólogo en el equipo inter/multidisciplinar obteniendo con ello un m ayor acceso de la psicooncología a todos los enfermos de cáncer y a s us familiares en centros hospitalarios, centros de salud mental, centros de atención primaria, unidades de atención primaria y centros de consultas privadas. Para poder cumplir con este objetivo se necesitarían modificar los siguientes aspectos: - En primer lugar, se habrían de reforzar los servicios ya existentes de Psicooncología. - Una vez reforzados, se debería aumentar el número de profesionales de la salud especializados en Psicooncología, tanto en atención primaria como en atención especializada. 82 - A su vez, debido a la falta de información de esta nueva disciplina por parte de la población general y oncológica, se habrían de ofrecer programas informativos sobre las funciones de la psicooncología y de los beneficios terapéuticos y preventivos que se pueden obtener al participar en los programas psicooncológicos. - Finalmente, se habría de favorecer el desarrollo de programas de formación en aspectos psicológicos fundamentales para el personal sanitario que trabaja con el enfermo con cáncer y sus familiares, sobre todo para poder entrenarles en la detección de trastornos psicológicos en los pacientes. Asimismo, los otros contenidos de estos programas estarían en consonancia con la función docente del psicooncólogo. Así pues, estos programas deberían ofrecer diversas técnicas de comunicación entre el personal sanitario y el paciente, manejo de situaciones complicadas que puedan surgir, enseñar al personal sanitario a prevenir e identificar el burnout, etc. 7.2. Relación entre paciente-médico-psicólogo Como se ha resaltado en el apartado anterior, para lograr un mayor acceso de la psicooncología a l os enfermos de cáncer, es de vital importancia la integración del psicólogo en un equipo inter/multidisciplinar. Este hecho, conlleva que se formen tres relaciones fundamentales que son las de paciente-médico, psicólogo-médico y pacientepsicólogo. Estas relaciones interaccionarán entre sí. De esta manera, en un pr imer momento, se establecería la relación médico- paciente. La razón de ello sería que durante la primera etapa de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad prevalecen los aspectos médicos por encima de las variables psicológicas asociadas al impacto de la enfermedad tanto a nivel individual como del entorno familiar del sujeto. Gonzalo Rojas-May (2006) señala que los principales problemas emocionales a los que se enfrentan las mujeres que cursan un cáncer de mama tienen relación con la sensación de pérdida real o pot encial que experimentan. Consecuentemente, las pacientes pueden realizarse una serie de preguntas como: ¿Voy a morir?, ¿Voy a perder o voy a conservar mi mama?, ¿Voy a seguir siendo sexualmente atractiva?, ¿Va ser mi familia capaz de soportar esta situación?, ¿Me va apoyar mi pareja durante este proceso de enfermedad?, 83 ¿Cuáles van a ser las secuelas que los tratamientos médicos van a producir en mi cuerpo y en mi estado de ánimo?, ¿Qué implicaciones económicas va tener para mi familia mi enfermedad?, ¿Cómo le explico a mis seres queridos lo que me ocurre?, ¿Me están diciendo la verdad o me están ocultando algo?, ¿Estoy en manos de un equipo médico competente?, ¿Por qué enfermé?, etc. Muchas de estas preguntas requerirían una intervención psicooncológica para enseñar a la paciente a manejar y resolver sus dudas. El problema, es que en este nivel de relación paciente-médico, el desconocimiento por parte de la población de las funciones y del beneficio de la intervención psicooncológica puede ocasionar que los pacientes no bus quen ayuda para enfrentarse a los conflictos emocionales que presentan y que compartan con el médico sólo aquellas cuestiones sobre los aspectos físicos/médicos de la enfermedad. Por otra parte, el médico si no presenta un entrenamiento adecuado en la detección de trastornos psicológicos se corre el riesgo de que no derive al paciente o incluso a sus familiares a un profesional de la psicología cuando sea necesario. Este hecho supone un g ran problema ya que en relación a diagnósticos psicológicos registrados en las primeras visitas realizadas a pacientes oncológicos, se obtiene que el 39,1% presentó diagnóstico DSM-IV. Los diagnósticos psicológicos más frecuentes son los trastornos adaptativos en una proporción del 48,5% del total. Los familiares de los pacientes con cáncer también presentan diversos motivos de consulta. Así, el principal suele ser el asesoramiento y pautas de manejo y comunicación con el paciente 75%, seguido de atención por el duelo de su familiar 12% y trastorno adaptativo 9%. Hay que tener en cuenta que el 36,9% fueron derivados por los oncólogos mientras el resto fueron a demanda del propio familiar (Almonacid V., Moreno P. y Lluch A, 2009). Como podemos observar, la labor del oncólogo en la derivación de los pacientes y de sus familiares al psicooncólogo es de vital importancia y por ello es imprescindible que sepa detectar los posibles trastornos psicológicos que presentan tanto sus pacientes como sus familiares. De la misma manera, el psicólogo debe ser consciente del papel central que desempeña el médico en la vida del paciente durante el diagnóstico y el tratamiento. A partir de este punto, se establecería la segunda relación importante que es la de psicólogo-médico. Esta relación debe ser de colaboración mutua para poder obtener un intercambio significativo de información. Para lograr este objetivo se debe contactar con el equipo sanitario que trata al paciente para informarles de que se le va a realizar una 84 evaluación psicológica y que se agradecería que nos pudieran hacer llegar los siguientes datos sobre el paciente (Die Trill, 2003): • La historia clínica • Su situación médica actual: Es necesario que el psicólogo entienda el diagnóstico, pronóstico asociado a cada estadio de la enfermedad, plan de tratamiento y los posibles efectos secundarios del mismo, calidad de vida esperable, etc. • La información que se le ha ofrecido al paciente sobre su enfermedad • El comportamiento en general de los enfermos en las siguientes áreas: su enfermedad, personal sanitario, familiares y amigos. • La situación familiar, económica y social del paciente. • Cualquier otra información relevante sobre diversos problemas, dudas, etc. Una vez obtenidos estos datos se procederá a realizar una entrevista clínica con el paciente. La entrevista clínica debería contemplar las siguientes áreas (Cruzado y Olivares, 1996): 1. Estado funcional del paciente que incluye: a) Capacidad para trabajar b) Capacidad para hacer uso del tiempo libre c) Autocontrol 2. Síntomas físicos asociados al cáncer: a) Problemas causados por la enfermedad b) Dolor c) Movilidad d) Sueño e) Apetito f) Función sexual 85 3. Problemas causados por los tratamientos: a) Reacciones condicionadas a quimioterapia: náuseas, vómitos. b) Dolor agudo 4. Efectos psicológicos asociados: a) Ansiedad, depresión, agresividad. b) Estilos de afrontamiento: pasivo versus activo. c) Autoestima y confianza d) Cambios en el esquema físico e) Sexualidad 5. Interacción social: a) Relaciones con familiares y amigos b) Relaciones con compañeros de trabajo c) Relaciones de pareja Una vez realizada la entrevista clínica, la evaluación del paciente se puede complementar con la administración de los cuestionarios o escalas que se consideren pertinentes para completar la información obtenida. Finalmente, se procederá a realizar una intervención psicológica si los resultados de la evaluación así lo sugieren. Se habría establecido entonces la tercera relación la de psicólogo-paciente. Del mismo modo, como ya existe una vía de comunicación establecida con el médico le podemos informar con el consentimiento del paciente de su diagnóstico. Este hecho cobra vital importancia si tenemos en cuenta el porcentaje de diagnósticos psicopatológicos que presentan los pacientes que llegan a psicooncología, como se puede apreciar en la tabla mostrada a continuación (Almonacid V., Moreno P. y Lluch A, 2009). 86 Tabla 2. Diagnósticos psicopatológicos realizados en las primeras visitas a Psicooncología. Diagnóstico DSM-IV T. adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo T. adaptativo con estado de ánimo depresivo T. adaptativo con ansiedad T. depresivo mayor T. por estrés post-traumático T. de la personalidad T. sexual T. estado de ánimo debido a enfermedad médica T. distímico Crisis de angustia Fobia específica T. ansiedad generalizada Abuso de sustancias Otros % 29,8 12, 1 6,6 7,5 2,5 1,5 2 3 2 3,5 2,5 2,5 0,5 23,7 A partir de la información obtenida se puede resaltar que estos autores han encontrado que aproximadamente un 40 % de pacientes presentó psicopatología según criterios del DSM-IV, siendo el 50% diagnósticos que corresponden a trastornos adaptativos, dato que remarcan que coincide con los estudios realizados por otros autores (Zabora J. et al., 2001; Van’t Spijker A. et al., 1997; Söllner W. et al., 2011). Un dato curioso y de gran relevancia en el presente trabajo de revisión bibliográfica, es que estos investigadores han constatado que las mujeres con cáncer de mama son las pacientes que ocupan más de la mitad de la actividad de la Unidad de Psico-Oncología, sin embargo sólo representan el 1,52% de las pacientes diagnosticadas en el servicio de Oncología. Una posible explicación para este hecho es posiblemente el gran número de casos, el mejor pronóstico de la enfermedad debido al diagnóstico precoz y las altas tasas de supervivencia que ayudan a las pacientes a afrontar la enfermedad. Además, los autores también destacan que los pacientes pueden paliar el impacto del diagnóstico y el temor a la enfermedad gracias a las campañas de de información y divulgación junto a las asociaciones que ayudan a las pacientes durante los tratamientos médicos y en fases posteriores. En cuanto a los familiares de los pacientes que presentan cáncer, se ha encontrado que los que menos demandan atención psicológica son aquellos en los que 87 su familiar tiene un cáncer de mama o ginecológico, tumores básicamente femeninos. El motivo de consulta más frecuente en este grupo son demandas respecto al asesoramiento, pautas de manejo e información. Así pues, para futuros estudios e investigaciones, estos resultados se han de tener en cuenta y sería adecuado seguir reforzando las campañas de prevención, información y divulgación así como las asociaciones de ayuda que parecen tener una gran eficacia para ayudar a los pacientes con cáncer de mama y a sus familiares a en frentarse a l a enfermedad y a mejorar su calidad de vida. También es importante destacar que la vía de comunicación establecida a t res bandas (paciente-médico-psicólogo) será muy útil y se podrá volver a retomar en aquellas situaciones complicadas de resolver o cuando haya que facilitar la relación paciente-médico, psicólogo- médico. Existen diferentes circunstancias que pueden requerir la intervención del psicólogo en la relación paciente-médico. Una de ellas es la referida a la información entregada a l a paciente con cáncer de mama acerca del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Una primera cuestión acerca de esta problemática es si el personal sanitario debe informar al paciente del diagnóstico/pronóstico del cáncer o no hacerlo. Hasta los años 60 el personal sanitario informaba escasamente a los pacientes de la enfermedad que tenían. Sin embargo, en los últimos años la situación ha cambiado y actualmente la tendencia general está a favor de comunicar el diagnóstico a los pacientes. En algunos países incluso es obligatorio hacerlo por ley. Además, diversos estudios e investigaciones han demostrado que existe una mejor adaptación social a largo plazo en los pacientes que han sido debidamente informados. El principal problema que existe en la actualidad, según Rivero et al. (2008), es que no e xiste un acuerdo en la cantidad de información que se ha de otorgar y cuándo y cómo hacerlo y este hecho resulta de vital importancia ya que tanto los efectos positivos como los negativos de la información otorgada al paciente dependen en gran medida del contenido de la información y de cuándo y cómo se transmita. Rivero da una serie de pautas sobre cómo proceder correctamente. Respecto al contenido que se ha de administrar sobre la información éste debe incluir: o El diagnóstico y características clínicas del cáncer, en nuestro caso del cáncer de mama. 88 o Características de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, las razones por las que se aplican y los efectos beneficiosos que comportan. o Efectos secundarios de los diversos tipos de tratamientos, incidencia y estrategias o medios para disminuir o paliar los efectos negativos: posible caída del cabello, náuseas y/o vómitos, etc. En relación al cómo y el cuándo dar la información se han de tener en cuenta los siguientes aspectos: La información ha de tener en cuenta los diferentes momentos o fases en las que se encuentra el enfermo oncológico y por ello se ha de explicar de forma que sea específica y concreta a la situación en que se encuentre la persona. Los aspectos acerca de las características médicas y curso de la enfermedad han de ser comunicados por el médico, mientras que los aspectos más psicológicos han de ser comunicados por el psicólogo. La información dada verbalmente se puede complementar mediante folletos, películas o asociaciones destinadas a ofrecer información y apoyo a las personas que presentan esta enfermedad. La información otorgada al paciente debe ser congruente con la información que se transmita posteriormente a los familiares más allegados. Para conseguir este propósito se dispone de diversas opciones. Una de ellas es que sea siempre el mismo profesional el que le da la información al paciente y a sus familiares. Otra opción más viable es proporcionar la información al mismo tiempo al paciente y a sus familiares. Además, si como se ha resaltado en el apartado anterior, el médico y el psicólogo se reparten la tarea de informar al paciente, ha de existir una comunicación fluida entre ambos para que la información dada al paciente sea congruente. Averiguar lo que el paciente sabe de la enfermedad para poder corregir creencias, supuestos erróneos y para poder ofrecer la información adaptada a sus conocimientos y lenguaje. Hay que adecuar la información al estilo de afrontamiento del paciente y averiguar lo que el paciente desea saber. Diferentes estudios han confirmado la presencia de diferentes estilos de afrontamiento por parte de los pacientes. 89 Algunos pacientes oncológicos prefieren olvidar, negar o evitar la evidencia de la enfermedad. En este caso, es conveniente respetar la decisión del paciente y ofrecerle sólo la información que requiera ya que una información reiterada y exhaustiva puede serle negativa. Aunque conviene remarcarle que en caso de que cambie de opinión puede solicitar más información si lo desea. En cambio, otros pacientes prefieren buscar cuanta más información mejor, por lo que se les debe facilitar la máxima posible para evitar que acudan a otras fuentes (internet, etc.) y que saquen conclusiones erróneas sobre su enfermedad. La información que se le ofrezca ha de ser realista, pero hay que insistir en las posibilidades de los diversos tratamientos que existen en la actualidad, así como las elevadas tasas de recuperación que se consiguen. Asimismo, se ha de revisar el concepto que tiene el paciente sobre el cáncer ya que en muchos casos aún prima la idea de que el cáncer es igual a muerte. En último lugar, se ha destacar que la información del diagnóstico o tratamientos a seguir, puede hacerle sentir al paciente mayor ansiedad inicialmente, pero a medio y largo plazo (normalmente en 2 semanas) los pacientes informados y sus familiares logran desarrollar una mejor adaptación al proceso y los niveles de ansiedad se reducen. En cambio, la ausencia de información puede producir una mejor adaptación pero sólo a corto plazo. Además, se ha de tener en cuenta que el dar información puede llevar a un mayor estado de estrés. por este motivo, la información que se le dé al paciente ha de ir acompañada de un entrenamiento en estrategias para afrontar los problemas que se originarán. En cuanto al trabajo del psicólogo, Haber et al. (2000), proponen que habría que enseñar a la paciente con cáncer de mama cómo debe asimilar la información de manera eficiente durante sus consultas al médico. Además, se le puede sugerir que escriba de antemano las preguntas que le quiere realizar al médico y se la debe animar para que interactúe con el médico de una manera participativa. Diversos estudios han demostrado que las pacientes con cáncer de mama creen que su vida está literalmente en manos del médico y asumen las diferentes propuestas de éste de manera sumisa. Nuestra labor en este caso se habría de dirigir a ayudar al paciente a que se responsabilice de su propia salud y que asuma el control de las decisiones que le corresponde tomar durante el tratamiento de su enfermedad. 90 Por otra parte, el psicólogo también puede mediar en la relación médico-paciente gracias a la interconsulta. El psicólogo respondería a la interconsulta médica o d e enfermería para atender cualquier problema o situación generada durante el tratamiento del paciente oncológico hospitalizado. Tendría dos objetivos principales. Uno de ellos sería técnico y consistiría en la realización de un diagnóstico para valorar los puntos que hayan podido generar interferencias en la relación del personal sanitario con el paciente. Una vez realizado este objetivo se pasará al objetivo inminentemente práctico que consistirá en favorecer la relación entre médico y paciente, atendiendo a la labor clínica del primero otorgándole recursos psicológicos básicos de los que puede carecer y el mejor afrontamiento y aceptación del segundo al proceso terapéutico. A pesar de sus ventajas, la interconsulta psicológica en el contexto hospitalario adquiere una gran complejidad y es difícil su aplicación debido a las limitaciones que aún presenta el campo de la Psicooncología. Además, sus propias características son las que le otorgan una gran complejidad ya que la interconsulta psicológica no trabaja con las patologías de los pacientes, sino que se centra en las relaciones que es establecen entre el paciente oncológico y los profesionales sanitarios, otros profesionales y los familiares del enfermo. Estas relaciones se pueden bloquear por diferentes motivos y es ahí donde el psicólogo realiza su trabajo. Uno de estos motivos puede ser debido a que el médico puede actuar sobre la enfermedad desde una vertiente puramente física/médica sin contemplar otras variables. Por este motivo, es tan importante, tal y como se ha destacado en al apartado "7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral al enfermo de cáncer de mama", la labor docente que realiza el psicólogo en el equipo sanitario que trata al enfermo. Alguna de las variables que se pueden obviar en el proceso terapéutico es la ansiedad del paciente oncológico, pero también la del propio médico que se puede sentir responsable de la salud del paciente y temer la posibilidad de la muerte del enfermo, llegando a adoptar conductas y actitudes contraproducentes para el tratamiento del sujeto, como establecer una actitud fría y distante y también pueden aparecer sentimientos de culpabilidad al no poder hacer nada ante el trágico desenlace. Asimismo, el propio contexto hospitalario por sus características puede favorecer un trato técnico y frío en la relación médico-paciente. Es en este momento donde tendría razón de ser la interconsulta psicológica para tratar de ayudar a qu e la relación médico-paciente se recupere para que la labor médica pueda continuar desarrollándose y el paciente pueda beneficiarse de ella. 91 En primer lugar, el psicólogo procedería recogiendo la información necesaria proveniente del personal sanitario y a continuación evaluará al paciente y si fuera preciso, a sus familiares. Seguidamente, el psicólogo procederá a un diagnóstico de la situación valorando la problemática surgida que normalmente se traduce en ansiedad que obstaculiza el proceso informativo y terapéutico. Las principales dificultadas con las que se encuentra el psicólogo es que normalmente la consulta se realiza a l os pies de la cama del paciente, por lo tanto la confidencialidad se resiente ya que el enfermo oncológico puede compartir habitación con otros pacientes. También cabe destacar que en la labor de recogida de información, el psicólogo se puede encontrar con que ni el médico ni las enfermeras dispongan de tiempo para atendernos debido a lo colapsado que está el sistema sanitario español. En cuanto al paciente, éste puede perder la confianza en el médico si aparecen complicaciones en el transcurso de la enfermedad que el médico ha obviado o ha preferido destacar las posibilidades de éxito por encima de las posibles complicaciones de la enfermedad. Además, el paciente en ocasiones por miedo es él mismo el que sesga la información quedándose con la información positiva y minimizando la negativa. Este hecho puede ocasionar que tuviera dudas en cuanto a la información otorgada por el médico pero hubiera preferido no preguntar por miedo a la respuesta. Consecuentemente, ante complicaciones se puede sentir culpable por no haber sabido manejar la información. También se puede producir el caso contrario. El médico pone énfasis en las posibles complicaciones, efectos secundarios, secuelas, etc. para protegerse legalmente y ocasione un elevado estado de ansiedad en el paciente que dificulta el proceso terapéutico. En último lugar, el psicólogo habría de valorar los posibles mecanismos de ilusión y esperanza de los que ha dispuesto el paciente para afrontar el tratamiento hospitalario. Una vez establecido el diagnóstico, el psicólogo procederá a la intervención para restaurar una maltrecha relación médico-paciente de manera que se pueda recuperar la buena relación terapéutica. Una vez acometida su función, la labor del psicólogo habrá finalizado. Evidentemente, la interconsulta puede dar pie a posibles intervenciones psicológicas ambulatorias posteriores. La interconsulta, aparte de favorecer las relaciones médico- paciente, también mejora la relación médico-psicólogo ya que mejora la opinión que el personal sanitario podía tener del psicólogo. Así, gracias a la función docente realizada, muchos médicos 92 obtienen una formación sobre trastornos psicológicos que les permite detectarlos a tiempo y derivar a los pacientes cuando obtengan el alta médica a un tratamiento ambulatorio. De igual modo, los profesionales sanitarios pueden participar en jornadas, reuniones y talleres en el hospital impartidos por un psicooncólogo. Estos servicios se han demostrado útiles para mejorar la forma en la que el personal sanitario comenta la situación generada en torno a los pacientes y participa con mayor interés en el momento de la devolución de las observaciones del psicólogo (Hernández M. et al., 2008). Evidentemente, se observan muchas deficiencias hoy en día en la interconsulta psicológica sobre todo en las dificultades en el diálogo con todas las partes implicadas debido a no s iempre es posible contactar con todas las partes implicadas o los profesionales que tratan o c uidan al paciente oncológico no di sponen, con el actual sistema sanitario, de tiempo para atendernos. En un f uturo, se debería proceder intentado asentar y potenciar las ventajas demostradas por la interconsulta psicológica e intentando minimizar las posibles dificultades que se presenten en este proceso. 7.3. Satisfacción con los cuidados médicos La satisfacción con los cuidados médicos (SC), es un concepto multidimensional que engloba los diferentes procesos y experiencias asociados con la atención que reciben los pacientes. En el caso de los servicios de Oncología, los pacientes valorarían el éxito de éstos en satisfacer sus necesidades y expectativas, así como la de otros servicios relacionados como pueden ser las Unidades de Cuidados Paliativos, tratamiento ambulatorio, etc. (Sitzia J. y Wood N., 1997). Como la SC es un c oncepto multidimensional, su evaluación mediante escalas debe contemplar diferentes áreas. Esto es así porque los pacientes pueden mostrar diferentes opiniones hacia los diversos servicios evaluados. Así, mientras algunos se valoran positivamente otros pueden obtener puntuaciones negativas. Existen diferentes estudios que han demostrado el efecto de la SC en diversas áreas. Algunos de ellos muestran: - Un efecto de la SC en la demanda de cuidados, mejor adherencia a los planes de intervención y en las reacciones hacia el centro hospitalario. 93 - Una relación entre la SC y una mejora en el estado de salud y en la calidad de vida (Bredart et al; Poinsot R. et al., 2006; Guldvog B., 1999). Un factor muy importante en la SC es la valoración que realizan los enfermos oncológicos de su nivel de fatiga y cómo éste afecta a s u calidad de vida. (Lis et al., 2009). - Una relación entre la SC y la comunicación entre los profesionales y los pacientes. Se ha encontrado una relación entre la SC y la aplicación de técnicas de comunicación cuyo fin era animar a los pacientes a que tomaran un papel más activo en la toma de decisiones. Del mismo modo, diversos estudios han informado de una mayor SC en aquellas pacientes a l as que el médico les dedicaba un t iempo de visita adecuado y les explicaba los conceptos de una manera en la que ellas los pudieran entender. Se puede observar cómo las conclusiones de estos estudios están en consonancia con la labor docente del psicólogo expuesta en el punto "7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral al enfermo de cáncer de mama". En este punto se menciona la necesidad de favorecer el desarrollo de programas de formación que ofrezcan diversas técnicas de comunicación entre el personal sanitario y el paciente. Se puede constatar cómo la satisfacción del paciente aumenta cuando se emplean estas diversas técnicas de comunicación. - Una asociación entre la SC en pacientes oncológicos que refieren dolor y la efectividad del seguimiento de estos pacientes por parte de enfermeras. Panteli y Patistea (2007) encontraron que los pacientes que tenían un s eguimiento por parte del personal sanitario tenían valores altos de SC a pesar de tener elevados niveles de dolor. - Un efecto positivo en la SC en los pacientes que reciben una intervención más personalizada (Leo et al. 2009). Investigadores de diversos países trabajan en diferentes áreas del cáncer a través de un organismo internacional como es la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC). Dentro de este organismo existe un grupo que se dedica a la calidad de vida del enfermo oncológico y que se dedica, entre otras muchas cosas, a la creación de cuestionarios de evaluación de la SC. Dos de los cuestionarios más importantes creados son el IN-PATSAT32 y el OUT-PATSAT35. La escala INPATSAT32 sirve para evaluar la percepción que tienen los pacientes con cáncer 94 ingresados de la calidad de los cuidados recibidos en el hospital, mientras que el OUTPATSAT35 es un instrumento que básicamente evalúa la percepción que los pacientes oncológicos tienen de la atención recibida durante la radioterapia ambulatoria. El cuestionario IN-PASTAT32 ha sido traducido en varios idiomas y ha permitido la creación de nuevos cuestionarios y escalas que miden la SC. En relación al caso del cáncer de mama, diversos estudios remarcan que el nivel de información del que disponen las pacientes con esta patología es una variable de mucho peso a la hora de medir la SC. De hecho, por ejemplo Die Trill (2003), asegura que la relación entre médico-paciente estaría al mismo nivel de importancia que la que pueda establecer el enfermo con su entorno familiar y social. Como ya se ha mencionado a lo largo de todo el punto 7., la forma en la que el médico transmita la información a la paciente, la oportunidad de que la paciente sea participativa en la toma de decisiones, así como la posibilidad de que transmita sus dudas y preocupaciones constituyen factores que afectaran a la adaptación psicológica del enfermo. Los factores que más contribuyen a aumentar la SC son que: - Las pacientes reciban una información personalizada según el tipo de cáncer de mama que padezcan. - Los sujetos alcancen una visión objetiva y realista sobre las posibles consecuencias físicas y psicológicas de la reconstrucción de la mama en el caso de que esa operación fuera necesaria. - El personal sanitario ofrezca un tiempo de atención a las pacientes que sea suficiente para poder asimilar toda la información necesaria y que puedan realizar todas las preguntas que consideren oportunas antes de tomar una decisión que implique una cirugía mamaria. Además, la opinión del médico es muy importante ya que diversos estudios han comprobado que las mujeres que tomaban la decisión de reconstruir su mama tras la mastectomía eran aquellas a las que el oncólogo o el cirujano les habían recomendado esta opción (Bredart et al; Poinsot R. et al., 2006). También se puede mencionar que un estudio reciente (Osoba D., 2007) informa que tan sólo el 33% de 1178 pacientes con cáncer de mama habían tenido la posibilidad de discutir con el cirujano la posibilidad de una reconstrucción de la mama después de una mastectomía. - Exista la posibilidad de una segunda opinión médica y que se obtenga material fotográfico para que la paciente pueda observar los resultados de las diferentes 95 intervenciones quirúrgicas. Así, las pacientes pueden obtener información sobre las diferentes opciones para reconstruir los pechos. Se ha demostrado que este hecho es un i mportante factor pronóstico para una mayor disposición de las pacientes a someterse a una mastectomía. En cambio, el hecho de obtener información insuficiente provoca un nivel negativo de SC, además de relacionarse con mayores niveles de arrepentimiento en la decisión tomada respecto a la cirugía (Harcourt DM y Rumsey NJ., 2004; Reaby LL., 1998 y Sheehan J. et al., 2007), así como mayores niveles de estrés, ansiedad y depresión. Asimismo, si la relación médico-paciente no propicia que ésta última pueda participar activamente en la toma de decisiones o si la mujer no está lo suficientemente informada sobre las diferentes técnicas quirúrgicas, tratamientos, expectativas realistas con los resultados postoperatorios, ventajas e inconvenientes de cada opción terapéutica, etc. también disminuye la SC. De hecho, un estudio reciente de Vogel BA, Helmes AW. y Hasenburg A. (2008), obtiene como resultados que el 51,5% de las pacientes con cáncer evaluadas mostraron una actitud pasiva ante las decisiones mostradas por el oncólogo en el tratamiento prescrito. Tan sólo un 35,8% de las mujeres que conformaban la muestra mostraron un r ol activo a lo largo del proceso de la enfermedad, decidiendo ellas a qué tipo de tratamiento se someterían. También cabe destacar que las mujeres que no s e quedan satisfechas con la información que les proporcional el médico pueden consultar otras fuentes de información poco fiables como Internet (33,3%) o los familiares o amigos (19,4%). Como se ha visto hasta ahora, la información que ofrece y la opinión del médico son de suma importancia a la hora de valorar la SC y el bienestar psicológico de la paciente. Finalmente, se podría resaltar que un 20% de las mujeres que participaron en este estudio consideraron que para una mejor SC los especialistas médicos deberían dispensar un trato más cercano con los pacientes, así como una menor masificación de la sala de espera de Oncología Médica, junto con un menor tiempo de espera para pasar a la consulta médica. Para evitar estos conflictos en la relación médico-paciente la interconsulta con el psicooncólogo ha demostrado su eficacia, tal y como se remarcaba en al apartado anterior. En síntesis, diversos autores subrayan la necesidad de seguir estudiando los factores determinantes de la SC para poder descubrir aquellos que son más relevantes, 96 contemplar algunas dimensiones que no ha yan sido aún estudiadas y mejorar los estudios sobre las variables que ya se sabe hoy en día que influyen en la SC. Profundizar más en estos factores nos llevará a un mejor conocimiento de la SC y con ello se logrará una mejor evaluación de la misma, junto con un mejor empleo de ésta en diversas áreas como la investigación clínica, en la gestión o en la práctica clínica para poder conocer si se satisfacen las necesidades y expectativas de los pacientes. Además, en el caso del cáncer de mama en concreto, la SC es una importante área de investigación, aunque aún existen pocos estudios al respecto y existen dificultades a la hora de trasladar los resultados de la investigación a la práctica clínica diaria. Por este motivo, sería necesario la realización de más estudios en esta área para que pudiera ser utilizada por el personal sanitario, pero también por los propios pacientes para que les ayude a la hora de tomar decisiones y adaptarse a su propia enfermedad. 8. Efectos psicosociales del cáncer de mama Los datos de diversas investigaciones señalan que diferentes variables psicológicas se encuentran asociadas tanto en la aparición como en el desarrollo del cáncer. De hecho, como se ha destacado en el apartado "2. Marco teórico" del presente trabajo, desde hace más de dos décadas, la psicooncología ha hecho importantes contribuciones al estudio de los factores psicológicos asociados al cáncer de mama, tanto en su aparición, incidencia, respuesta al tratamiento y en mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. De esta manera, hoy en día se acepta que existe una clara influencia de la conducta humana en la aparición del cáncer y que las variables psicosociales influyen en el riesgo de contraer cáncer, en la progresión de la enfermedad y en las respuestas inmunológicas (Nieto-Munuera J., Abad M., Esteban M. y Tejerina M., 2004). 8.1. Factores psicológicos asociados al pre-diagnóstico A continuación se expondrán aquellos factores psicológicos que han demostrado una asociación entre su presencia y la aparición del cáncer de mama, es decir, aquellas variables presentes antes del diagnóstico de cáncer. 97 8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión psicobiológica) ∙Psicoinmunología La psiconeuroinmunología (PNI) es una disciplina que estudia los mecanismos que relacionan el sistema nervioso central (SNC) con el endocrinológico (SE) y con el inmunológico (SI). La PNI comenzó a adquirir un importante desarrollo en el año 1975 gracias al redescubrimiento que realizaron los autores Ader y Cohen sobre el condicionamiento de la respuesta inmunológica. A partir de entonces, diversas investigaciones mostraron evidencias científicas a favor de que diferentes células del SI tenían receptores para las sustancias secretadas por el SNC y por el SE y al revés, algunas neuronas del SNC tienen receptores para las sustancias secretadas por las células del SI y por el SE. Si a es tas relaciones entre sistemas se suma el hecho de existen evidencias a favor de que la conducta modifica la química cerebral y viceversa, se llega a la conclusión de que cualquier aspecto psicológico puede tener impacto sobre el sistema inmunológico y esto conlleva el hecho de que el organismo esté más vulnerable a las hora de contraer enfermedades. Mustaca A. (2001) señala que las principales evidencias científicas de las interrelaciones entre estos sistemas son que: la respuesta inmunológica puede ser condicionada; la estimulación eléctrica o lesiones en sitios específicos del cerebro alteran la función inmunológica; en animales experimentales el estrés provoca alteraciones en la respuesta inmunológica y altera la susceptibilidad a contraer o aumentar el crecimiento de tumores y otras enfermedades; la activación del SI está correlacionada con activación neurofisiológica, neuroquímica y neuroendocrina de las células cerebrales; en humanos existe una correlación entre los estados psicológicos y los parámetros inmunológicos, la probabilidad de contraer enfermedades y la progresión de enfermedades y para finalizar, algunos tratamientos psicológicos afectan variables inmunológicas. Seguidamente, se mostrará la interacción entre estos tres sistemas: 98 Emociones Depresión SNC Hormonas y citocinas Neuropéptidos y neurotransmisores Sistema Inmune Sistema Nervios Endocrino periféricos Infecciones Trauma Autoinmunidad Figura 19: Interacción entre el sistema nervioso central (SNC), el endocrino (SE) y el inmunitario (SI) (Sirera R. et al., 2006) Se ha podido constatar cómo diferentes factores (estrés, ansiedad, depresión, duelo, etc.) pueden provocar efectos negativos sobre la salud de las personas, provocando diversas alteraciones inmunológicas. En los últimos años se ha descubierto 99 que diferentes eventos estresantes producen un a umento de la producción de citocinas proinflamatorias. Las citocinas actúan como mediadoras de la comunicación entre las células y permiten una sincronización entre ellas. En general, su funcionamiento se basa en sintetizar sólo aquellas cantidades de citocinas necesarias en respuesta a estímulos locales muy específicos. Ante la presencia de un agente infeccioso el cuerpo reacciona con una respuesta inflamatoria inespecífica que constituye un pr oceso de inmunidad innata. Pero el sistema inmunológico no s ólo se encarga de eliminar del organismo agentes infecciosos sino que también se encarga de que no aparezcan células neoplásicas. Sin embargo, los cambios inmunológicos ante los factores anteriormente señalados, pueden influenciar en el desarrollo de células cancerosas ya que muchas citocinas, junto con la migración de células y mediadores inflamatorios en el lugar del desarrollo de las células cancerosas son moléculas y mediadores que pueden favorecer el desarrollo de un cáncer de mama. A continuación, se explicarán las variables psicológicas más destacadas en la alteración del sistema inmune y que pueden tener una relación con la aparición de un tumor mamario. - Estrés Una de las líneas con más estudios en PNI es la que relaciona el estrés con la función inmunológica. El estrés se definiría como un desequilibrio psíquico y psicológico causado por algún estresor. En términos generales, un estresor haría referencia a aqu ella situación que perturba la homeostasis natural del organismo al percibir un peligro real o aparente. La presencia de un estresor produciría, en un primer momento, la activación del sistema nervioso vegetativo (glándulas suprarrenales, sistema cardiovascular, respiratorio y metabólico) y ciertos procesos en el sistema nervioso central (Mercier et al., 2003), principalmente en estructuras cerebrales relacionadas con las emociones (amígdala, hipotálamo, hipocampo, septum, corteza prefrontal, porciones altas del tallo cerebral, etc.). El estrés agudo desencadenaría una serie de respuestas adaptativas ante la interpretación y evaluación de una amenaza o daño. El gran problema que presenta el estrés es que si la exposición al agente estresante es excesiva, repetitiva y prolongada en el tiempo, el estrés agudo pasaría a ser crónico y el mecanismo de adaptación del organismo en vez de actuar como protector se 100 convertiría en patológico (McEwen, 2005). A continuación se muestra un gráfico con los principales efectos del estrés agudo, del estrés episódico y del estrés crónico. Estrés agudo Estrés episódico Respuesta simpática Activación simpática Alertamiento Falta de energía Activación del eje hipotálamohipófisis-adrenal Respuesta cardiovascular Respuesta inmunológica Respuesta de afrontamiento cognitivoconductual ADAPTACIÓN Desregulación del eje hipotálamo-hipófisisadrenal Alteraciones inmunológicas Cambios neurohormonales Resistencia insulínica Alteraciones cardiovasculares Respuesta metabólica Respuesta hormonal Estrés crónico Agotamiento Alteraciones emocionales Irritabilidad Depresión Ansiedad Desmoralización Desesperanza PATOLOGÍA Figura 20: Efectos del estrés agudo, estrés episódico y estrés crónico (Adaptado de Kop, 1999; McEwen, 2005). El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer de mama ya que genera cambios en la función inmunológica que hacen susceptibles al organismo de desarrollar esta enfermedad. Riley (citado en Bayes, 1985) afirma que el estrés tiene la capacidad 101 de producir la activación de glándulas adrenales, lo cual supone un i ncremento en la producción de corticoesteroides y produce la involución del timo y ganglios encargados de la producción de linfocitos y, por tanto, un debilitamiento del sistema inmunológico. Otros autores como Sirera et al. (2006), también señalan que el estrés provoca un aumento del número de linfocitos con capacidad citotóxica y algunos cambios en el perfil de secreción de citocinas que como se observaba en al apartado de PNI, junto con la migración de células y mediadores inflamatorios que pueden favorecer la activación de las células tumorales y su multiplicación. Por otra parte, en el caso de que esto último sucediera, el sistema inmunológico tiene la capacidad de defenderse al reconocer es tas células anormales y eliminarlas antes de que se desarrolle un t umor mamario. Para realizar esta actividad el organismo dispone de las células NK (natural killer) que se encargarían de identificar y destruir las células tumorales en el momento de su aparición, gracias a que son capaces de adquirir. El problema es que las células NK serían un s ubgrupo de linfocitos que junto con los macrófagos estarían inhibidos por el estrés. Consecuentemente, su número se vería reducido y su actividad no sería tan eficaz, por lo tanto las células cancerosas no encontrarían barreras para proliferarse. Además, determinadas células del sistema inmune que secretan ellas misma péptidos, algunos de los cuales son neurotransmisores que también se verían afectados, alterando la comunicación bidireccional entre el SNC y el SI. Así pues, el estrés puede afectar al sistema inmune del individuo por la vía de la mediación de los mecanismos neuroquímicos y hormonales. Además, los cambios hormonales en sí mismos pueden influenciar el crecimiento de tumores, sobretodo del cáncer de mama cuya aparición parece estar relacionada en gran medida con las hormonas. Asimismo, el estrés también puede afectar a determinados mecanismos que podrían tener un papel específico en el inicio del cáncer tales como son la reparación del ADN dañado y apoptosis (Rivero et al., 2008). Finalmente, también hay que tener en cuenta, aparte de los efectos del estrés, los cambios en las conductas de salud o estilos de vida de las personas ante una situación de estrés (tabaco, alcohol, drogas, deficiencias alimentarias, rechazos de tratamientos médicos, etc.) pueden predisponer aún más a la enfermedad. 102 - Estudio de estrés animales-cáncer En términos generales, las investigaciones de los efectos de los factores psicológicos en el cáncer se iniciaron principalmente en humanos, aunque también aparecieron varios estudios que mostraban una serie de experimentos en animales con el fin de establecer una asociación entre estrés e incidencia en el cáncer mamario animal. Para inducir estrés con animales se pueden aplicar diferentes técnicas como: - Aplicación de estímulos físicos: choques eléctricos, rotación o ruidos fuertes bajo programas de diseño pavloviano, instrumentales, etc. - Aplicación de programas de diseño de estrés social mediante: privación de las crías de sus madres y variando la composición social de colonias de animales. Las conclusiones más importantes de los diferentes estudios experimentales que asocian estrés con animales y el desarrollo de un tumor son: En relación a la aplicación de estímulos físicos: Las ratas expuestas a choque s eléctricos muestran una disminución en la proliferación de los linfocitos, en la actividad de las células NK y un incremento en la susceptibilidad a contraer tumores (Lewis, Shavit, Terman, Nelson, Gale y Leibenskind, 1983). La inmunosupresión por estresores físicos está regulada por factores psicológicos, tales como el control y la predecibilidad que tienen los animales ante los estresores. Esta conclusión está avalada por diferentes estudios que muestran como las ratas que no podían escapar del estresor (descargas eléctricas incontrolables) presentaban un m ayor número de casos de tumores que aquéllas a l as que se les permitía escapar mediante un programa de aprendizaje para evitar las descargas eléctricas. (Laudenslager, Ryan, Drugan, Hyson y Maier ,1983). Asimismo, otros estudios también demuestran la importancia del control y la predicción ya que existe una menor inhibición de la proliferación 103 de linfocitos en animales que recibían descargas eléctricas señaladas con un t ono comparados con otros animales que recibían descargas eléctricas sin previo aviso. Esto demuestra que los animales que pueden disponer de un control o una predicción del estresor disminuye su efecto sobre el sistema inmunológico (Mormade, Dantzer, Michaud, Kelley y LeMoal, 1988). Los EC asociados a estímulos aversivos evocan las respuestas incondicionadas de inmunosupresión y están sujetas a las mismas leyes generales del aprendizaje. Lysley, Cunnick, Fowler y Rabin (1988) demostraron que las presentaciones de EC que habían sido apareados previamente a descargas eléctricas eran capaces de suprimir la proliferación de linfocitos y ésta proliferación se atenúa por manipulaciones de preexposición o de extinción al EC. En relación a los programas de diseño de estrés social: Los factores psicosociales regulan la respuesta inmunológica. Una prueba a favor de esta afirmación es que Fauman (1987) encontró, al inyectar en ratones anticuerpos en respuesta a una proteína KLH, que los ratones agresivos tenían menos anticuerpos que los pasivos y un nivel intermedio de agresividad que estaba asociado con una respuesta inmunológica intermedia. En cambio, Hardy, Quay, Ader, y Livnat (1988) examinaron el efecto de la agresión inducida por el aislamiento en ratones sumisos o dom inantes sobre la actividad de las células NK y sobre la proliferación de linfocitos. Los resultados de su experimento apuntaban a que los animales dominantes tenían una proliferación de células T y IL-2 más elevada que otros sujetos controles cuando se enfrentaban a encuentros no a gresivos, mientras que los ratones sumisos disminuyeron la proliferación de las células T, el crecimiento de las linfokinas y la producción de IL-2. 104 Bohus y Koolhaas (1990), en relación a la variable aislamiento, compararon a ratas que tenían encuentros con otras ratas con otras que vivían solas en jaulas. Encontraron que las ratas que podían tener contacto con otras tenían una mayor proliferación de linfocitos T y B-T dependientes. Los cambios de jaulas y la confrontación social disminuyen la sobrevida y aumentan el crecimiento de tumores (Henry, Stephens y Watson, 1975). Existe un efecto del desarrollo tumoral en la conducta social que es más evidente en los sujetos pasivos (Cacho R. et al., 2008). Stefanski y Engler (1998) encontraron que las ratas que se mostraron más sumisas en confrontaciones donde ellas eran intrusas, tuvieron un c recimiento mayor de cáncer de mama que las controles o aquellas que no fueron sumisas en los encuentros. La privación de las crías de sus madres en roedores resultó en una disminución de los títulos de anticuerpos de células rojas de carnero y de la proliferación linfocitaria y de menor supervivencia cuando se les implantaron tumores en la adultez (Michaut, DeChambre, Doumere, Losourd, Devill Echabrolle y Moulias, 1981). En resumen, Mustaca A. (2001) señala que hay evidencias con animales de que los estímulos aversivos y los factores de estrés social influyen sobre la inmunidad humoral, celular y el crecimiento de tumores, aunque destaca que no tienen que ser necesariamente supresores de la función. Es posible que los factores psicológicos, tales como la controlabilidad y predecibilidad de los eventos aversivos afecten diferencialmente la relación entre estrés y SI. A continuación se mostrará una tabla con un r esumen de los principales hallazgos del efecto del estrés sobre el sistema inmunológico en animales de experimentación. 105 Tabla 3. Efecto del estrés sobre el sistema inmunológico en animales de experimentación (Sirera R. et al., 2006). Tipo de estudio Efecto sobre el sistema Referencia inmunológico Células esplénicas procedentes de ratón Disminución Proliferación estresado por sonido Linfocitaria (Monjan, 1977) Disminución Actividad NK Células esplénicas procedentes de ratón Disminución O6-metil- estresado por movimiento rotacional tranferasa (Glaser, 1985) Disminución capacidad reparadora DNA Ratas estresadas por shock eléctrico con Disminución Proliferación (Visintainer, tumores implantados linfocitaria 1982) Disminución secreción de IL-2, IFN-gamma Aumento tamaño tumoral Disminución Supervivencia Ratas estresadas por natación con Disminución Actividad (Ben Eliyahu, tumores implantados y sensibles a NK 1999) actividad NK Aumento tamaño tumoral Aumento metástasis Ratas estresadas por aislamiento con Disminución Inmunidad tumores implantados celular (Wu, 2000) Aumento tamaño tumoral Aumento Angiogénesis Aumento metástasis Los hallazgos encontrados en los estudios con animales se han intentado extrapolar a los humanos. Sin embargo, Fox (1995) indica que los seres humanos 106 disponen de características como especie que les hacen distintos a los animales usados experimentalmente. Algunas de las más importantes son: o Los humanos son considerablemente menos sensibles a los altos niveles de corticoesteroides que la mayoría de las especies de roedores usados en el laboratorio. Incluso entre los roedores los diversos estresores difieren en su sensibilidad a los glucocorticoides. o Los ratones y ratas usadas en los laboratorios tiene una propensión innata a desarrollar tumores ante situaciones de estrés, mientras que los humanos presenta una amplia variedad de respuestas a diferentes estímulos o A los ratones se les implantan tumores o fuertes dosis de carcinógenos, mientras que los tumores espontáneos en los seres humanos tardan tiempo en desarrollarse. o Los animales inmunodeprimidos desarrollan tumores en muchos sitios, por ejemplo: hígado, pulmón, testículos, etc. Los humanos inmunodeprimidos también desarrollan más tumores que lo normal, pero son más frecuentemente tumores linforeticulares, es decir, el centro del estímulo inmunosupresivo es el sistema inmune en sí mismo. o La proporción de tumores de origen viral en el ser humano es de 3-4%, sin embargo, en muchos experimentos la tensión en animales se enfoca utilizando tumores virales. o Una de las conclusiones a las que se ha llegado gracias a los estudios con animales es que la tensión actúa como un de presivo del desarrollo del tumor y su crecimiento. Pero en lo seres humanos se han obtenido resultados contrarios ya que se considera la tensión como un estimulante al crecimiento del tumor como sugieren los estudios psicológicos. o Se están realizando investigaciones con ratas que están mostrando como resultados que existe una relación entre la medicación antidepresiva y el cáncer de mama. Los experimentos muestran que las ratas tratadas con con carcinógenos y medicadas con Prozac o Elavil en dosis comparables con la dosis terapéutica humana, desarrollan tumores mamarios con más del doble de frecuencia y reducen la latencia del tumor en un 30 a 40% 107 comparado con los controles. Mientras que los monos con fibrosarcoma mamario o células de melanoma medicados con Prozac o Elavil también muestran un aceleramiento del crecimiento del tumor en un 30 a 40% comparado con los controles. Aún no existen estudios concluyentes sobre la toma de medicación antidepresiva y el cáncer en seres humanos, pero es una vía de investigación a tener en cuenta. Concluyendo, los resultados de las diferentes investigaciones experimentales con animales son de gran utilidad para poder formular hipótesis acerca de los efectos del estrés en el sistema inmunológico, pero como se ha visto por los argumentos expuestos, no se han de considerar como conclusiones veraces sobre el desarrollo del cáncer en los seres humanos. - Estudio estrés humanos-cáncer Aunque los modelos experimentales con animales pueden resultar útiles a la hora de conocer las bases neurobiológicas que subyacen a los diferentes procesos como el estrés, la ansiedad o la depresión; son limitados a la hora de trasladarlos a los seres humanos. La explicación es que el estrés de los modelos animales suele consistir en un estrés propiamente físico, como las descargas eléctricas. En cambio, los estresores en los seres humanos contemplan aspectos sociales y emocionales que pueden ejercer efectos diferentes que el estrés físico (Björkqvist, 2001). Existen diferentes tipos de estudios que intentan correlacionar los eventos estresantes con diferentes tipos de enfermedades. Uno de los principales problemas que se encuentran los investigadores a la hora de realizar estos estudios es que se debe tener en cuenta que los individuos, especialmente ante eventos adversos o difíciles, cambian su comportamiento para adaptarse y esos cambios pueden producir por sí mismos alteraciones inmunológicas (Mustaca E. 2001). Las personas pueden beber, fumar, tomar drogas, modificar hábitos alimentarios e higiene del sueño, etc. Estas variables, si no se controlan pueden interferir en los resultados de las diversas investigaciones. Sin embargo, son pocos los estudios que las contemplan y logran separarlas del estado psicológico que provoca el estrés en sí mismo. Seguidamente, se pasará a ofrecer los resultados más concluyentes de diferentes 108 investigaciones básicamente centradas en cuatro áreas: cambios de vida, estrés académico, estrés crónico y relaciones sociales y función inmunológica. Cambios de vida: Cada vez más estudios relacionan diferentes eventos vitales con el sistema inmunológico de los individuos. Se observa cómo estos eventos afectan al sistema inmune dejando a la persona más vulnerable a posibles enfermedades y éstas cursan asimismo, con un peor pronóstico. A continuación se muestran algunos resultados de estudios epidemiológicos en esta área: - Los hombres viudos tienen un mayor número de enfermedades y un índice más alto de mortalidad que los sujetos controles no viudos. Se ha demostrado una supresión de la proliferación de linfocitos en respuesta a mitógenos PHS, Con-A y PWM durante el primer mes después de enviudar y manteniéndose estos resultados durante aproximadamente unos seis meses. - Las mujeres que están recientemente separadas o divorciadas muestran alteraciones en el sistema inmune si las comparamos con mujeres casadas (Scheleifer y Keller, 1983; Batrop, Lazarus, Luckhurst, Kiloh, y Penny, 1977; y Kielcolt-Glaser, Fisher, Ogrocki, Stout, Speicher y Glaser, 1987). - Las variables psicológicas soledad y estrés en hombres separados o di vorciados correlacionan con tener más enfermedades y peor función inmunológica. Los hombres separados que no m encionaron estas variables tenían un m ejor funcionamiento del sistema inmune. De igual manera, los hombres que iniciaron la separación estaban con menos estrés y mejor salud que los hombres que no la iniciaron (Kielcolt- Glaser, Kennedy. Malcoff Pisher, Speicher y Glaser, 1988). - En conclusión, el divorcio y las separaciones se asocian con mayores riesgos de contraer enfermedades físicas y mentales. - Estar en paro también afecta al sistema inmune. Armetz, Wasserman, Petrini, Brenner, Levy, Eneroth, Salovaara, Hjelm, Salovaara, Theorell y Petterson (1987) informaron de que 109 personas desempleadas durante nueve meses mostraban una reducción en la proliferación de linfocitos. Lo más importante de este estudio es que los autores consiguieron aislar la variable económica en este proceso, ya que el desempleo afecta al sistema inmune aunque las personas estén cobrando los seguros de desempleo. Consecuentemente, son otras variables de origen psicológico las que subyacen a la afectación del sistema inmunológico. Estrés académico: Existen varios trabajos que relacionan los exámenes con la función inmunológica como veremos a continuación: - Los períodos de exámenes se asocian a una disminución de la proliferación linfocitaria y a una reducción de las células NK. (Kielcolt-Glaser; Garner, Speicher, Penn y Glaser, 1984). - Un grupo de estudiantes en época de exámenes presentaban una disminución en la inmunidad celular y dificultad en mantener el control del virus del herpes latentes (Kielcolt-Glaser, Glaser, Williger, Stout, Messik, Sheppard, Ricker, Rommisher, Briner, Bonnell y Donnenberg; 1985 y Kielcolt-Glaser, Glaser, Strain, Stout, Tarr, Holliday y Speicher, 1986). Otros experimentos también avalan los resultados de que durante el período de exámenes pueden reactivarse virus latentes en el organismo. La hipótesis de partida es que si se reactivan los virus latentes durante los eventos estresantes se han de encontrar una mayor cantidad de anticuerpos de estos virus en la sangre. Para comprobar la reactivación de virus Glaser, Kiercold-Glaser, Bonneaut y Malarkey (1992) diseñaron un e xperimento que consistía en evaluar la reactivación del virus del herpes simple tipo 1 ( HSV-I) y el herpes humano 6 ( HHV-6) en un g rupo de cadetes sometidos a dos clases de estrés: estrés físico por entrenamiento y estrés por exámenes. Se tomaron tres muestras de sangre: durante el entrenamiento básico, después de 6 semanas del entrenamiento básico y durante la semana de los exámenes. 110 En las muestras de sangre se examinaron los anticuerpos de los virus anteriormente mencionados, obteniendo como resultado una elevación de los mismos durante la semana de los exámenes más que durante los otros dos períodos. Estos resultados muestran que es el estrés por los exámenes lo que provocó la reactivación de los virus del herpes y no el del entrenamiento físico. - Los efectos inmunológicos provocados por el estrés académico pueden variar dependiendo de las maneras individuales de los sujetos de enfrentarse a esta situación y de su propia personalidad. Así, Worman y La Vía (1987), encontraron que los estudiantes con un estilo de afrontamiento intrusivo (alto grado de invasión del examen en las experiencias del individuo) presentaban más inmunodepresión que los estudiantes con un estilo de afrontamiento evitativo (no pensar en el examen). - La estabilidad emocional es una variable que regula los efectos en la función inmunológica del individuo. Así, una alta estabilidad y una baja ansiedad aumentan la actividad de las células NK aunque se esté en período de exámenes, mientras que una baja estabilidad y una alta ansiedad disminuyen la actividad de las células NK (Borella, Bargellini, Rovesti, Pinelli, Vivoli, Solfrini y Vivoli, 1999). Estrés crónico: Los estudios sobre estrés crónico tienen una gran importancia ya que es donde se ha encontrado la principal discrepancia entre los hallazgos demostrados con los modelos experimentales en animales y los resultados en las investigaciones con seres humanos. En las investigaciones con animales se ha llegado a la conclusión de que en algunos casos se producía una afectación de la función inmunológica bajo estrés agudo, pero no bajo estrés crónico. Una posible explicación es que los animales adquieren una capacidad de adaptación que se extiende al sistema inmunológico (Monjan y Collector, 1977). Al extrapolar los resultados a los seres humanos se esperaba encontrar un sistema parecido de adaptación. La realidad es que en la mayoría de estudios revisados se 111 ha encontrado que en los seres humanos el estrés crónico lleva a un deterioro de la salud y del sistema inmune, por lo tanto no existe una adaptación inmunológica a l a enfermedad. Por ejemplificar un e studio, (Kiecolt-Glaser, Glaser, Dyer, Shutleworth. Ogrocki y Speicher, 1987) encontraron que los familiares cuidadores de personas con alzheimer están más estresados, depresivos y con peores respuestas inmunológicas que los controles con familias sin enfermedades crónicas. Como este estudio, existen en la literatura científica varios similares que viene a confirmar los efectos del estrés crónico sobre el sistema inmunológico sin que haya una adaptación de éste último. Relaciones sociales y función inmunológica: Existen resultados de estudios concluyentes sobre una asociación entre relaciones interpersonales y salud como podemos observar en los próximos estudios: - Existe una mayor mortalidad entre individuos con pocas relaciones sociales que con muchas (House, Landis y Umberson, 1988). - Los enfermos de cáncer que perciben tener apoyo social y emocional muestran una mayor actividad de las células NK y más proliferación de linfocitos que los que percibían no tenerlo. Por lo tanto, no sólo se ha de tener en cuenta la cantidad de relaciones sociales sino la percepción que tiene los sujetos sobre ellas (Levy Heberman, Lec, Whiteshire. Kirkwood y McFeeley, 1990 y Baron, Cutroua, Hicklin. Russel y Lubaroff, 1990). - Los sentimientos de soledad correlacionan con una peor respuesta inmunológica, con menores niveles de actividad de las células NK y una disminución de la proliferación linfocitaria (Kielcolt-Glaser y cols., 1984 y Kielcolt-Glaser, Stephens, Lipetz, Speicher y Glaser, 1985). - Los conflictos matrimoniales correlacionaron con una baja respuesta de la proliferación de linfocitos y mayores anticuerpos del virus EBV VeA IgG, tanto en mujeres como en hombres. 112 Finalmente, se muestra una tabla con la recopilación de los efectos sobre el sistema inmunológico de unos estudios con gran repercusión en la literatura científica. Tipo de estudio Mujeres recién enviudadas Efecto sobre el sistema inmunológico Referencia Aumento del cortisol plasmático (Irwin, 1988) Disminución Proliferación ante PHA Reducción Actividad NK Mujeres recién divorciadas Disminución cuantitativa y cualitativa (Kiecolt-Glaser, del sistema inmunológico periférico 1993) Disminución proliferación ante mitógenos Disminución de efectores CD4 Reducción actividad NK Cuidadores de enfermos de Elevación plasmática de neuropéptido (Kiecolt-Glaser, Alzheimer Y 1987) Disminución de actividad NK Parejas de seropositivos Disminución de actividad NK para el virus del sida Disminución de actividad citotóxica Estudiantes en época de Disminución de actividad NK exámenes (Benschop, 1998) Disminución de Número y Actividad Pacientes con depresión (Byrnes, 1998) (Scleifer, 1996) NK Leucocitosis (Granulocitos) Disminución capacidad Lítica de NK (Andersen, Pacientes diagnosticados Menor respuesta de NK a Interferones 1998) con cáncer de mama Disminución de la Capacidad Proliferativa de PBMC a lectinas y anti-CD3 Tabla 4. Efecto del estrés sobre el sistema inmunológico en humanos (Sirera R. et al., 2006). 113 - Existencia de estresores vitales Los estresores vitales se definen como aquellos eventos experimentados de forma real y objetiva por el individuo, que tienen la capacidad de alterar o amenazar con modificar el curso normal de vida, creando la necesidad de reajuste o de cambios potenciales en las actividades normales de las personas (Sandín, 1999). Chiriboga (1989), intentó clasificar los diferentes tipos de estresores y los dividió en tres grupos: 1) Nivel micro (microsocial): Corresponde a es tresores psicosociales relacionados con experiencias diarias, como por ejemplo, llegar tarde a una reunión de trabajo, olvidarse de hacer un recado importante, etc. 2) Nivel mezzo (moderado): Son a los que propiamente llamamos "sucesos vitales estresantes", como por ejemplo, problemas en el trabajo, ruptura de pareja, cambio de residencia o colegio, etc. 3) Nivel macro (macrosocial): Se consideran dentro de este grupo aquellos eventos que sobresalen de los normativos que causan estrés como por ejemplo, desastres naturales, atentados terroristas, etc. En la literatura científica existen un importante número de estudios que tratan del efecto sobre la salud de diferentes tipos de estresores psicosociales. En relación al tema central de este trabajo, el cáncer de mama, también se encuentran un elevado número de investigaciones que asocian la existencia de estresores vitales y la posibilidad de tener un tumor mamario. Un estudio reciente confirma una relación entre estos dos eventos. Cardenal V. et al. (2008) realizaron una evaluación de aspectos psicológicos a un grupo de 118 mujeres donde 58 de las cuales estaban diagnosticadas de cáncer de mama y 60 eran mujeres sanas, de edades y situación personal similares. El estudio pretendía evaluar la historia de las mujeres con cáncer de mama y compararla con el grupo de mujeres sanas. Para ello el estudio tuvo en cuenta dos cosas: la existencia de estresores vitales y su grado de malestar subjetivo y los rasgos de personalidad considerados característicos de un estilo de evitación emocional. Los instrumentos de evaluación utilizados fueron: el Cuestionario de Formas de Afrontamiento (CEA), el Inventario de Cinco Factores NEO-PI-R, y el Inventario Rasgo-Estado de Ira (STAXI). Los resultados obtenidos muestran una mayor proporción de situaciones vitales estresantes durante los dos últimos años y diferencias 114 significativas en el grado de malestar actual en las pacientes con cáncer de mama. También puntuaron más alto en las variables ira actual, resignación y neuroticismo. - Duelo En la actualidad, una variable que ha adquirido una importancia relevante como estresor vital asociado al cáncer de mama es el duelo. Ya en 1986, Cooper estudiaba la incidencia y percepción de los estresores psicosociales en mujeres con patologías mamarias. Este autor encontró una correlación entre la severidad del cáncer de mama y la percepción de las pacientes afectadas de distintos eventos vitales estresantes como la muerte de su marido o de algún amigo cercano. Estas mujeres otorgaban una gran relevancia a la muerte de un ser allegado en comparación con otras mujeres controles sanas. Por otra parte, Burke (1997) en un estudio encontró que el único indicador de riesgo para el cáncer de mama era la combinación de dos factores: el haber tenido un evento vital catastrófico, como la muerte de un hijo o una crisis económica, que ocurriera conjuntamente, en el lapso de 2 a ños, con la pérdida de un s oporte social “íntimo” como quedarse viudo/a o divorciarse. Este autor afirma que ningún factor por sí solo incrementaba el riesgo de sufrir un tumor mamario. Las dos investigaciones expuestas subrayan la importancia del duelo de personas íntimas, la suma de eventos catastróficos y muy especialmente la gravedad de la percepción del estrés en su correlación con el cáncer de mama. Esta hipótesis viene respaldada por otros estudios. Así, Kaprio (1987) en un estudio de cohorte con una muestra de 95.647 p ersonas viudas, encontró que éstas no mostraron una mayor cantidad de muertes durante los cuatro años después de enviudar entre los 7.600 c asos de cáncer desarrollados dentro de la muestra. En otro estudio, Helsing (1982) siguió durante 12 años a 4032 personas que enviudaron entre 1963 y 1974. Los resultados no mostraron una mayor presentación de muertes por cáncer. Otros dos estudios de cohorte ratifican estos hallazgos (Ewertz, 1986) y Neale (1994,) quién lo corrobora también para el cáncer de mama. Consecuentemente, estos resultados apoyarían la hipótesis de Burke (1997) en la cual se especifica que para que aumente la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama ha de existir una asociación entre una pérdida íntima y un estresor mayor. 115 Además, otras investigaciones correlacionan la pérdida de un s er querido con estilos de afrontamiento que favorecen el desarrollo de un cáncer. Le Shan (1959) observó que los individuos que padecen cáncer tiene más dificultad para expresar sentimientos hostiles y sufren pérdidas de seres queridos con anterioridad al diagnóstico de cáncer. Asimismo, estas personas son propensas a tener sentimientos de desesperanza, baja autoestima e introspección. Por otro lado, Risquez (1978) se atreve a afirmar que toda persona con cáncer tiene en su biografía la pérdida brusca de un ser querido. Otros investigadores como Grassi (1989) y Geyer (1991), también han observado pérdidas afectivas anteriores a la aparición de los síntomas del cáncer. Sin embargo, no t odos los autores han encontrado esta asociación. Greer y Morris (1975) no encontraron diferencias significativas en este aspecto. Por su parte, Li y cols. (2002) estudiando retrospectivamente la pérdida de un hi jo en una amplia muestra no encontraron asociación con el desarrollo del cáncer de mama ni otros cánceres. Una posible explicación es que los últimos estudios eran retrospectivos y el paciente oncológico puede tener problemas, distorsiones, o sesgos a la hora de recordar ciertos acontecimientos porque está intentando buscar para sí mismo una explicación para el cáncer que padece y este hecho puede estar interfiriendo en el estudio. - Emociones e inmunidad Los factores emocionales también pueden ejercer influencia en el estado de salud de los seres humanos a través de los cambios biológicos producidos por el impacto de dichos factores. Al igual que el estrés, las emociones negativas pueden afectar al sistema inmune incrementando la probabilidad de aparición o mantenimiento de enfermedades, entre ellas el cáncer. La mayoría de estudios realizado hasta la fecha apoyan la evidencia de que los estados emocionales pueden influir en la salud mediante efectos directos en el funcionamiento fisiológico, en el reconocimiento de síntomas, en la búsqueda de atención médica, en la involucración de conductas saludables y no saludables, así como en estrategias de regulación emocional y en la percepción de apoyo social (Barra, Cerna, Kramm y Vélez, 2004). Para estos autores, los estados de ánimo negativos, sobre todo si se presentan de forma intensa y/o prolongada en el tiempo, hacen al individuo más vulnerable a diferentes enfermedades infecciosas, incrementan 116 la percepción de síntomas, disminuyen la predisposición a buscar atención médica oportuna, inducen conductas no saludables como fumar, ingerir alcohol u otras drogas y pueden afectar tanto la recepción como la percepción de apoyo social. Otras investigaciones apoyan la idea de que un estado de ánimo depresivo y pesimista se asocia con un mayor efecto negativo del estrés sobre el sistema inmunitario. Por otra parte, una de las variables que está adquiriendo una gran relevancia en las investigaciones es la ira u hostilidad. Por ejemplo, Miller, Dopp, Myers, Stevens y Fahey (1999) hicieron un estudio que consistía en registrar y evaluar repuestas conductuales de hostilidad y expresiones de enojo y fisiológicas de presión sanguínea, cortisol y actividad y citotoxicidad de las células NK en parejas que discutían durante 15 m inutos sobre distintos problemas matrimoniales. Los resultados de este estudio mostraban cómo los hombres que desplegaron alta hostilidad y enojo tuvieron mayor elevación de la presión, cortisol y mayor número y citotoxicidad de las células NK. En cambio, los hombres que manifestaron menos hostilidad y el mismo grado de enojo obtuvieron un bajo aumento de la presión sanguínea y baja citotoxicidad de las células NK. Así pues, una elevación de la hostilidad afecta al sistema inmunológico. Si las emociones negativas pueden influir en un deterioro del estado de salud del individuo, se ha estudiado si al revés, las emociones positivas pueden tener una función biológica protectora frente a di versas enfermedades e infecciones. El inicio de los estudios sobre el impacto de las emociones positivas en el sistema inmune probablemente se puede situar en el trabajo de Solomon, Amkraut y Kasper (1974). Diversos estudios han comprobado cómo inducir un estado de ánimo positivo, mejora la respuesta inmediata del sistema inmune evaluada mediante medidas de inmunoglobulina A en saliva. Por otra parte, en un e studio de laboratorio, en el que también se indujeron emociones negativas o p ositivas usando una tarea de escritura autobiográfica, Rosenkranz et al. (2003) comprobaron que las personas con un estado anímico más positivo (evaluado por la magnitud de la actividad prefrontal derecha y respuestas de parpadeo por sobresalto) tenían una mejor respuesta inmune tras inyectarles una vacuna de la gripe. En resumen, Pressman y Cohen (2005), después de revisar varios metaanálisis han llegado a la conclusión de que, a pesar de las deficiencias metodológicas encontradas en varios estudios, la evidencia empírica muestra que el afecto positivo (si 117 los consideramos como una variable rasgo) está asociado a una mayor longevidad y a una menor morbilidad. Concluyendo, en relación a si las emociones pueden desencadenar o al menos influir en el proceso neoplásico, se han investigado temas diversos como (Vázquez y Castilla, 2007): - El papel de los sucesos vitales estresantes previos al desarrollo del cáncer de mama. - El papel del trastorno depresivo. - La regulación y expresión emocional. - El control percibido. - El afrontamiento emocional. - Un subconjunto de algunos factores de vulnerabilidad en el desarrollo del cáncer. El gran problema que presenta la literatura científica respecto a este tema es la dificultad para crear estudios donde los diseños creados no estudien sólo las relaciones entre emociones y cáncer, sino que profundicen en la direccionalidad causal entre estas dos variables. Más adelante, en al apartado "8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento", se volverá a retomar el afecto negativo y positivo como una variable de gran relevancia asociada al proceso de tratamiento del cáncer de mama. - Depresión La asociación entre cáncer y depresión no ha sido tan estudiada como la relación estrés-cáncer, pero parece existir también. Actualmente, se sabe que el estrés incontrolado es un factor que precipita la aparición de ansiedad y con el tiempo estados depresivos. Parece ser que durante el transcurso de la depresión clínica el sistema inmune presenta un rendimiento menor que el normativo. Por su parte, Schleifer et al. (1989) concluyen que la inmunidad alterada no aparece como un correlato biológico específico de la depresión mayor, sino que puede ocurrir en subgrupos de pacientes deprimidos. Por regla general, los estudios de caso-control han encontrado como hallazgos más casos de cáncer en personas con un trastorno depresivo que en el grupo 118 control sano. Sin embargo, no hay que olvidar que también existen unos pocos estudios que no han encontrado esta relación. Existen algunos estudios que han comprobado la existencia de unas pautas específicas en los sujetos que más adelante padecieron cáncer. Algunos de estos factores son: • Postración, • Menor tiempo de sueño • Sentirse frecuentemente nervioso o molesto, • Pérdida del apetito, etc. Como se puede apreciar, estos factores corresponden con puntuaciones altas en la escala Depresión del M.M.P.I. Uno de los estudios de cohorte pioneros sobre la relación entre depresión y cáncer y que además contemplaba el inventario M.M.P.I fue el llevado a cabo por Shekelle et al. (1981) sobre un grupo de 2020 empleados de la empresa Western Electric. Aquellos empleados que presentaban puntuaciones elevadas en el cuestionario M.M.P.I, mostraron, 17 años más tarde, una tasa de muerte por cáncer del doble que sus otros compañeros. Estos resultados permitieron en su momento confirmar la relación entre las variables depresión y cáncer, pero además supuso un gran avance ya que este estudio consiguió aislar otras variables que podrían interferir en el resultado como el tabaco, el alcohol, la historia familiar de cáncer y el estatus de los individuos. Para los autores de esta investigación la asociación que vincula la depresión psicológica con el incremento de la muerte por cáncer, parece estar dada por el deterioro de los mecanismos que previenen el establecimiento y la diseminación de las células malignas. Debido al impacto de este estudio Persky y Shekelle (1987), continuaron con el mismo grupo de cohorte tres años más. Los hallazgos encontrados se resumen a continuación: 1. Una significativa asociación entre los valores de la depresión psicológica y la incidencia de cáncer, a los 10 años de seguimiento. 2. Una asociación igualmente significativa entre la depresión psicológica y la mortalidad por cáncer a los 20 años. 119 Después de esta investigación, otros autores han intentado replicar los resultados con muestras más grandes que las de Schekelle. Sin embargo, estudios de cohorte posteriores no encontraron relación o ésta era muy débil, entre depresión y cáncer. Una posible explicación, es que a pesar de los esfuerzos por aislar variables que interfieran en la asociación (tabaco, alcohol, etc.), otras variables como las propias de la planta eléctrica, por ejemplo, la presencia de campos eléctricos o los vapores PCB han demostrado que pueden estimular el cáncer en animales, así que puede ser que también lo estimulen en seres humanos (Fox, 1995). También cabe destacar, que este estudio promovió que otros intentaran demostrar si factores indirectos pueden explicar alguna asociación entre depresión y cáncer. Para ello, Persky (1987), realizó ajustes para una serie de variables que podrían estar interfiriendo (edad, número de cigarros fumados, ingesta de alcohol, estado ocupacional, historia familiar de cáncer, índice de masa corporal y colesterol). Los resultados obtenidos concordaban con los de Schekelle, ya que la asociación entre depresión e incidencia de cáncer y mortalidad permanece significativa después de haber realizados los ajustes necesarios. En relación al cáncer de mama también se han realizado estudios que relacionan este tipo de cáncer con la depresión. Torras M.T. et al. (2005) observaron una alta correlación entre el diagnóstico de depresión previo al diagnóstico de cáncer de mama, siendo las mujeres que más depresiones tenían detectadas las que más neoplasia mamaria padecían. Otra línea de investigación, referente al cáncer de mama, que está teniendo un gran auge es la que estudia a l as mujeres con susceptibilidad familiar al cáncer de mama. (Gilbar, 1997; Lindberg y Wellisch, 2001) determinaron que estas mujeres experimentan altos niveles de aflicción, incluyendo depresión, somatización, pensamientos infundados y evasión. De hecho, Martin y Degner (2006) recogen que más del 35% de las pacientes que asisten a clínicas para individuos de alto riesgo con susceptibilidad al cáncer de mama, presentan depresión. El problema es que en España no existen protocolos útiles para diagnosticar a las poblaciones susceptibles al cáncer y además, porque en la población general existe la creencia de que es comprensible que existan trastornos depresivos si se está bajo riesgo de desarrollar cáncer (Massie y Holland, 1987). Lindberg y Stevens (2007) diseñaron un estudio sobre esta tema cuyos resultados fueron que las mujeres con niveles elevados en depresión eran significativamente más jóvenes y tenían más familiares con cáncer de mama que las 120 mujeres con bajos niveles de depresión. Además, las mujeres deprimidas sobreestimaban el riesgo de padecer un t umor mamario. Asimismo, estos autores observaron que las mujeres sin hijos ni pareja presentaban más síntomas depresivos que mujeres con pareja y/o hijos. Consecuentemente, parece que la red de apoyo social es de vital importancia en las mujeres con susceptibilidad de desarrollar un cáncer de mama. Este estudio apoya la hipótesis de que cuando un familiar cercano a la paciente es diagnosticado de cáncer de mama (sobre todo la madre), puede constituir un factor de riesgo para desarrollar una depresión más adelante y se puede agravar cuantos más familiares diagnosticados de cáncer tenga la persona. Este factor de riesgo aumenta si la paciente era joven cuando al familiar le diagnosticaron la enfermedad. Los autores se basan en el modelo de Beck para explicar este hallazgo. Así, una mujer joven desarrollaría un esquema negativo a partir de experiencias negativas tempranas (cáncer de mama en su madre) y produciría un estilo cognitivo caracterizado por una selección e interpretación negativa de la información, que desembocaría con el tiempo en un trastorno depresivo. La mujer joven se encontraría en un nivel de vulnerabilidad e imprevisibilidad que puede alterar su percepción de seguridad ante la vida y acabar desarrollando una depresión. Se producen dos fenómenos ante el diagnóstico de una neoplasia mamaria: uno ante la amenaza de pérdida del objeto de apego (madre) y la que afecta directamente al individuo. Y es que ante el diagnóstico de cáncer mamario por parte de la madre, la hija se da cuenta de que está en riesgo de desarrollar la enfermedad creándose un potente estresor de miedo, pero es que además, la hija tiene miedo ante las posibles lesiones o incluso la muerte de su familiar. Por este motivo, se debería considerar un c ambio en la estrategia del cuidado psicológico de las mujeres vulnerables al cáncer familiar de mama abordando de forma directa los síntomas de depresión. En último lugar, resaltar que diferentes investigadores han reportado que los autoexámenes de mama no están asociados con mayores diagnósticos de cáncer de mama ni con la reducción en la mortalidad por cáncer, además de ser la prueba de detección asociada con un peor cumplimiento y con mayores niveles de ansiedad en este tipo de pacientes (Green y Taplin, 2003; Hackshaw y Paul, 2003; Thomas, Gao, Ray y cols., 2002). Por este motivo, es necesario la realización de más investigaciones que comprueben esos resultados, porque si es así los autores proponen disminuir la 121 importancia otorgada al autoexamen de mama y cambiar éste por controles de mamografía y por pautas que fomenten la salud a través de un estilo de vida saludable. Finalmente, resaltar que existen unos pocos estudios que relacionan los fármacos antidepresivos con la incidencia del cáncer, tal y como vimos en el apartado de estudio de modelos de estrés de animales-cáncer. Estos estudios se han intentado replicar con humanos. Se ha examinado el uso de fármacos ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos en el año anterior a que a los pacientes se les hubiera diagnosticado una neoplasia de mama. Los resultados muestran un aumento significativo de la tasa de metástasis durante el diagnóstico de cáncer o 12 m eses después del mismo. Los pocos estudios realizados impiden la generalización de los resultados al verse la validez externa comprometida. Consecuentemente, es necesaria la realización de más estudios para comprobar esta hipótesis. - Ansiedad Tal y como se ha remarcado en al apartado anterior, el estrés incontrolado es un factor que precipita la aparición de ansiedad. La ansiedad en sí misma es una emoción natural que permite al ser humano adaptarse y hace que el organismo se mantenga alerta ante situaciones peligrosas. El problema se da cuando la ansiedad se convierte en patológica ya que entonces puede estar en la base de algunos procesos que desencadenan enfermedades, entre ellas el cáncer. Este mecanismo se da cuando un individuo mantiene altos niveles de ansiedad durante un importante intervalo de tiempo. Cuando eso sucede el bienestar psicológico de la persona se ve afectado y el sistema inmune puede debilitarse, derivando este hecho en diversos problemas de salud. Asimismo, la evitación de las situaciones que provocan estas reacciones de intensa activación fisiológica y el temor con el que se viven pueden afectar a la vida familiar, social y laboral de la persona. Además, la ansiedad puede ocasionar trastornos psicológicos no s olamente trastornos de ansiedad, sino que va a estar asociada a desencadenar trastornos del estado de ánimo así como otros trastornos mentales, como son los trastornos por consumo de sustancias, las disfunciones sexuales, etc. También puede estar relacionada con una amplia variedad de trastornos psicofisiológicos y estar presente en muchas enfermedades crónicas. En relación al cáncer de mama, diferentes investigaciones han comprobado, como se describía en el apartado anterior, que los autoexámenes de mama en pacientes 122 con alta susceptibilidad familiar al cáncer de mama generan un alto estado de ansiedad llevando en muchas ocasiones al incumplimiento de los mismos a pesar de las recomendaciones ginecológicas. Sin embargo, a pesar de la creencia generalizada de la importancia de los autoexámenes para el diagnóstico y la reducción de la mortalidad del cáncer de mama gracias a una detección precoz, Green y Taplin (2003); Hackshaw y Paul (2003); Thomas, Gao, Ray y cols., (2002), encontraron gracias a diversas investigaciones, que esta prueba no está asociada con mayores diagnósticos de cáncer de mama ni con la reducción en la mortalidad por cáncer. Al ser una prueba que genera tanta ansiedad e incumplimiento, los autores proponen disminuir la importancia otorgada al autoexamen de mama y sustituirla por otras pruebas (como la mamografía), que aunque generen ansiedad, se realizan en menos ocasiones que el autoexamen mamario (en pacientes con riesgo de cáncer mamario cada 6 meses o 1 año) y presentan un mayor cumplimiento que el autoexamen. Para comprobar estas afirmaciones se deberían realizar más estudios para verificar si se obtienen los mismos resultados. ∙ Síntesis y discusión de los resultados en inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama Una vez revisada la literatura científica, se puede determinar que existen suficientes evidencias para considerar que el estrés, la depresión, la ansiedad, las emociones, el duelo y otros afectan a la inmunosupresión psicológica y son factores que pueden facilitar el desarrollo del cáncer. Este descubrimiento no es nuevo. Ya a finales del siglo XIX se consideraba por primera vez una posible asociación entre estrés y cáncer. Paget (1870) citado en Bayes (1985) realizó una serie de investigaciones a partir de las cuales dictaminó que eran frecuentes los casos en los que se detectó un desarrollo y aumento de la incidencia de cáncer tras haber pasado por estados de ansiedad, desesperanza y desengaño. Bayes observó cómo en muchos casos la enfermedad del cáncer se diagnosticaba después de una emoción, de carácter estresante o depresivo. Consideró que el número de casos era lo bastante elevado como para descartar correlaciones producidas por el azar. La asociación entre el duelo (entendido como una pérdida) y el cáncer tuvo una importante relevancia a principios del siglo XX. Evans (1926) señaló que una de las causas principales del cáncer era la pérdida de una relación emocional relevante para el sujeto 123 ya que se unían la susceptibilidad del individuo con una incapacidad para asumir la separación y/o sensación de pérdida. Por su parte, Cooper (1986) intentó ofrecer una plausible explicación a este fenómeno, considerando que las personas que sufrían pérdidas emocionales importantes dirigían su energía psíquica hacia su interior contra su propio sistema inmune. Una vez identificado el estrés como una variable asociada al desarrollo del cáncer, se han propuesto múltiples teorías para explicar el mecanismo por el cual se da esta relación. A continuación, se realizará un resumen de las más relevantes en el estudio del binomio inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama. Antes de explicar las diferentes teorías, se ha de tener en cuenta que para que el cáncer pueda desarrollarse se han de dar en el organismo dos factores fundamentales: las células deben convertirse en malignas, mediante código genético, mutación espontánea de éste o por la exposición a un agente cancerígeno. Pero la conversión en células malignas no e s suficiente. En segundo lugar, se debe producir un fallo en el sistema inmune como que por ejemplo las células NK (natural killer) no puedan identificar y destruir las células tumorales. Siguiendo con este punto de partida Cox (1986) señala dos maneras de relacionar el estrés y el cáncer: - Mediante "Carcinogénesis Psicobiológica"→ El estrés puede favorecer la iniciación del cáncer mediante cambios celulares y hormonales que favorecen la conversión de células sanas en células malignas. - Mediante "Inmunosupresión Psicobiológica"→ El e strés puede favorecer el desarrollo del cáncer ayudando al proceso de transformación maligna celular a través de la supresión de la vigilancia inmunológica, la cual puede estar mediada por sustancias como los glucocorticoides, la hormona del crecimiento y las catecolaminas. Fox (1978) sugirió también estos dos mecanismos como causantes primarios del cáncer. En relación a la "Inmunosupresión biológica" el autor comenta que ha de haber una resistencia disminuida frente al cáncer, por ejemplo un estado emocional debilitado, el cual permite a un carcinógeno potencial, que normalmente es insuficiente para producir cáncer, lograrlo. Este investigador creía sobre todo en el papel de las 124 emociones tristes como activadoras y causas secundarias en la activación de los cánceres humanos. Para él, el sistema nervioso a través del metabolismo, actúa sobre los balances endocrinos del cuerpo, de tal modo que la célula es colocada en un estado que la hace sensitiva y receptiva al carcinógeno. Asimismo, otros autores refieren varios sucesos que acontecen en el sistema inmunitario tras el evento estresante como (Monjan et al., 1977 y Levy at al. 1990): - La disminución de la función de las células T, mediada por el aumento de los glucocorticoides o por la hormona del crecimiento, que interactúan con los factores tímicos. - La disminución de la actividad de las células NK (natural killer). - La disminución de la actividad de los macrófagos. - La disminución de la síntesis de anticuerpos. Por su parte Herbert y Cohen (1993) han encontrado la siguiente relación del estrés con el sistema inmunitario: - Inversa con la respuesta linfoproliferativa a la fito-hemaglutinina y a la concanavalina A. - Directa con el número de leucocitos circulantes. - Inversa con el número de linfocitos B, T, T cooperadores, T supresorescitotóxicos y linfocitos grandes granulares (entre ellos están las células NK). - Inversa con los niveles séricos de Ig M y de Ig A salivar. - Directa con los títulos de anticuerpos frente al virus Herpes Simplex tipo I y al antígeno VCA del virus de Epstein-Barr. En resumen, Sklar y Anisman (1981) concluyen que no es que el estrés sea la causa del cáncer sino más bien que el estrés, como acontecimiento ambiental con profundos efectos sobre el funcionamiento del sistema inmune, puede influir en el curso de la enfermedad neoplásica. El estrés se traduciría en cambios biológicos compensatorios para hacer frente a las demandas a las que se ve sometido el organismo. Sin embargo, estas modificaciones acaban por impedir al organismo luchar eficazmente ante posibles células cancerosas. Un desequilibrio en cualquiera de los sistemas 125 neuroquímico, inmunitario u hor monal puede incrementar la proliferación de células cancerosas. Wayner, Cox y Mackay (1979) destacan que: 1. El estrés puede influir sobre la iniciación del cáncer de varias maneras: A) Aumentando la exposición del sujeto a un agente carcinógeno. B) Interactuando con los efectos de un carcinógeno. C) Permitiendo la expresión de un potencial genético latente a través de un cambio en el sistema hormonal. 2. Una vez se ha iniciado el cáncer, algunas conductas reactivas al estrés, tales como un a umento en el consumo de tabaco, alcohol u ot ras drogas o unas estrategias psicológicas deficientes para afrontar los problemas, pueden modificar o interactuar en combinación con el sistema neuroendocrino. 3. El bloqueo de ciertas células inmunológicas, tales como los linfocitos NK, como consecuencia del estrés podría aumentar la probabilidad de que determinadas células malignas precozmente transformadas eludieran la acción de las defensas del organismo, pudiendo proliferar sin control. Rol del cortisol (Spiegel y Sephton, 2003) En relación al cáncer de mama Spiegel y Sephton (2003) proponen una teoría que relaciona el estrés, los factores hormonales, el funcionamiento inmune y la progresión del cáncer de mama. La teoría propuesta tiene en cuenta el rol del cortisol. Esta teoría parte de explicaciones endocrinológicas e inmunológicas sobre la susceptibilidad al cáncer en pacientes con trastornos depresivos. El estrés al igual que la depresión, libera un exceso de hormonas incluyendo los adenocorticoides, cuyo papel como mediadores en la inmunosupresión es bien conocido. Diversos estudios en humanos han comprobado como pacientes deprimidos presentan niveles incrementados de corticosteroides y supresión de linfocitos. Como se ha mencionado anteriormente, un sistema inmune comprometido aumenta las probabilidades de desarrollar un cáncer. Sephton y Spiegel encontraron en el año 2000 que el 63% de las mujeres con un tumor mamario en fase avanzada muestran fluctuaciones anormales de cortisol, una 126 llamada hormona de estrés. Estas fluctuaciones anormales se asociaban a una menor esperanza de vida. Unos menores niveles de cortisol se asocian con frecuencia a personas sanas que se ven sometidas a un estresor de importante magnitud, como puede ser el diagnóstico de cáncer de mama. Asimismo, fluctuaciones anormales de cortisol se relacionan con una disminución del número y funcionamiento de las células NK. En último lugar, encontraron que un pa trón anormal del cortisol estaba asociado a una progresión más rápida del cáncer de mama. En síntesis, el cortisol suprimiría la función del sistema inmune y estaría interfiriendo en la probabilidad de que el propio sistema inmune pueda revertir el proceso de proliferación de células cancerosas. Las fluctuaciones anormales de esta hormona se asociarían a una hipersensibilidad al estrés que puede desorganizar el equilibrio del sistema inmune y causar un deterioro en las capacidades de resistencia a la enfermedad. Eysenck (1987) Eysenck (1987) propuso una tríada para explicar el papel de los factores psicosociales en el proceso de desarrollo del cáncer de mama. En el desarrollo de un t umor intervendrían varios factores. Para este autor las personas que están genéticamente predispuestas a padecer un cáncer y además enfrentan el estrés con sentimientos de desamparo, desesperanza y depresión, incrementan sus niveles de cortisol. Este incremento a su vez tiene consecuencias inmunosupresivas, afectando los niveles de actividad de las células NK. Se observa como esta explicación coincide con la propuesta por Spiegel y Sephton (2003). Pero para Eysenck el cambio en la función inmunológica es sólo una parte de una compleja serie de interacciones y de cambios en el sistema de péptidos y en el sistema endocrino, que incluyen entre otras, modificaciones del ACTH y de los sistemas de opios endógenos. Además, realiza dos distinciones entre estrés agudo y estrés crónico. Según esta teoría el estrés agudo actuaría como una protección contra el cáncer de mama mientras que el estrés crónico puede conducir a la inmunosupresión y al desarrollo de una neoplasia. 127 Predisposición genética al cáncer Enfrentamiento al estrés Desamparo Desesperanza Depresión Aumento del cortisol Baja Actividad células NK Figura 21: Teoría sobre el papel de los factores psicosociales en el desarrollo del cáncer (Eysenck, 1987). Hiperadaptosis y Cancrofilia (Andreoli, 1989) Andreoli et al. (1989) proponen un modelo complementario al de la triada psicosocial de Eysenck. Consecuentemente, su teoría también contempla las relaciones entre el estrés psicosocial crónico, los cambios hormonales y el incremento de la susceptibilidad en el desarrollo del cáncer. Andreoli propone dos conceptos que estarían vinculados al estrés crónico que caracteriza la depresión. Estos conceptos son: la hiperadoptosis y cancrofilia. La hiperadoptosis haría referencia a l a resistencia al feedback de los glucocorticoides, provocándose una producción crónica de cortisol que conduce a la inmunosupresión que consecuentemente incrementa la vulnerabilidad del sujeto al desarrollo neoplásico. La cancrofilia expresa la integración de un c onjunto de procesos metabólicos referidos a la inmunosupresión, como la proliferación de ácidos grasos libres, la elevada concentración de lípidos, el decrecimiento de la función reparadora del ADN, así como la utilización de lípidos en lugar de glucosa como fuente de energía. Estos dos procesos no contemplan sólo el desarrollo de una neoplasia, sino que también están ligados al estrés crónico, a la depresión e incluso al proceso normal de envejecimiento celular. Es así como este autor considera a estos procesos endocrinos y metabólicos, como mediadores en la función psicooncológica. 128 Estrés, Angustia e Inmunidad (Andreoli, Rabaeus y Garrone, 1992) Un año después de proponer su teoría de Hiperadaptosis y Cancrofilia, Andreoli junto con Rabaeus y Garrone en un análisis de las relaciones entre estrés, angustia e inmunidad concluyeron que: - El estrés cuando es previsible y moderado provoca un i ncremento en la respuesta inmune. - El estrés cuando es intenso e imprevisible tiene efectos inmunosupresivos. Se obtienen así resultados contradictorios a los propuestos por el modelo de Eysenck. Recordemos que Eysenck había propuesto una teoría donde el estrés agudo tenía una función inmunológica protectora mientras que el estrés crónico debilitaba el sistema inmune. Los resultados de estos autores proponen evidencias contrarias. Además, contemplan tres factores en respuesta al estrés: 1. La acción del estresor 2. La capacidad de adaptación del individuo, 3. La modulación psicobiológica. Estos investigadores, al estudiar pacientes deprimidos dos años después, encontraron: - Una correlación parcial entre la gravedad del estado depresivo y la respuesta inmunitaria. - El distress global y el desamparo - considerados equivalentes a l a angustiafueron asociados con inmunosupresión. - La inmunosupresión se acentúa cuando se instala en la paciente el llamado ‘desamparo aprendido’ que acompaña el aumento de substancias opioides y disminución de la noradrenalina (NA) en el sistema nervioso central (SNC). 129 Rol de la Activación del Sistema Nervioso Autónomo (Faith Courtauld Unit - Watson - Petiingale - Greer, 1970) La Faith Courtauld Unit del King´s College School of Medicine de Londres fue fundada en 1970 con los objetivos de determinar si los factores psicológicos pueden estar asociados con la etiología y/o desarrollo del cáncer de mama y en caso de que así fuera, los mecanismos mediante los cuales median en la carcinogénesis (Pettingale et al. 1985). Estos autores observaron que después de un estresor, el nivel de activación del sistema nervioso autónomo (SNA) se encuentra directamente mediado por variables emocionales. Las mujeres que padecen cáncer de mama presentan un patrón emocional de negación de la experiencia y emociones (tema que se tratará en profundidad en el apartado "8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama"). Este patrón se encuentra relacionado con un incremento de la activación del SNA en comparación con las mujeres con una libre expresión de sus emociones. Los autores encuentran que los patrones emocionales observados en las pacientes que acaban desarrollando un cáncer de mama representan un factor de riesgo para el cáncer debido al grado de estrés sistémico experimentado por el aumento anormal o prolongado de la activación del SNA, con lo cual se perturba el proceso de homeostasis. Entonces este puede representar un camino por medio del cual las respuestas psicológicas afectan la promoción del tumor mamario. De la misma manera que las teorías anteriores expuestas, también apreciaron cómo un grupo de hormonas "de estrés" como el cortisol, la hormona del crecimiento y la prolactina pueden influenciar a t ravés de factores psicológicos, pudiendo producir un debilitamiento del sistema inmune. A continuación se muestra el modelo propuesto en los años 70. Factores Hormonas Depresión Psicológicos "de estrés" Inmunológic a Cáncer Figura 22: Modelo que explica la carcinógenesis (Faith Courtauld Unit del King´s College School of Medicine, 1970) 130 A partir de 1975, los resultados de varios estudios de de los miembros de la Faith Courtauld Unit configuraron el siguiente modelo del curso de mecanismos a través de los cuales los factores psicológicos influirían en la carcinogénesis. Factores iniciales Factores Promotores - Genéticos - Sexo - Químicos - Hormonal/Perfil metabólico - Físicos - Perfil de respuesta inmune - Virales Medio Ambiente Mayor Probabilidad Estado Nutricional Factores Psicológicos Edad Figura 23: Factores psicológicos en la carcinogénesis (Faith Courtauld Unit, 1975). Según estos investigadores, las mujeres que posteriormente desarrollarán un cáncer de mama se diferencian de las mujeres controles sanas en que las primeras presentan un patrón de liberación emocional anormal, específicamente una tendencia a la supresión de la rabia. Esta supresión de la rabia se asocia con una significativa reducción en la transformación linfocítica y con cambios en los niveles de las proteínas séricas, así como un s ignificativo aumento en el nivel de inmunoglobulina A (IgA). Estos cambios en los niveles de proteínas séricas en pacientes oncológicos pueden bloquear los efectos citotóxicos de los linfocitos sobre las células tumorales, favoreciendo de esta manera la proliferación de células cancerosas. Sin embargo, el aporte principal de los hallazgos de estos investigadores es un retroceso en la investigación del mecanismo de intermediación hormonal en la carcinogénesis ya que si existe algún mecanismo hormonal envuelto, no e s posible detectarlo por los métodos clínicos de rutina. Otra de las aportaciones reseñables de estos autores es que los altos niveles de IgA tendrían una mediación de bloqueo de la función citotóxica de los linfocitos, pero esta afirmación sería sólo una hipótesis a la espera de la confirmación en estudios 131 posteriores. Asimismo, al estudiar la hipótesis de que los factores psicológicos dependen de variables genéticas, se realizaron estudios de histiocompatibilidad de antígenos, no encontrándose relación entre éstos y el cáncer de mama o la supresión de la rabia. En síntesis, estos investigadores comprobaron que un a mplio número de variables que hasta la fecha se relacionaban con el cáncer de mama no correlacionaron significativamente con los factores psicológicos descritos como los más significativos que caracterizarían al grupo de mujeres susceptibles de desarrollar un tumor mamario. Por lo tanto, los autores concluyen que se necesita desarrollar un nuevo modelo o mejorar el presente revisando las nuevas hipótesis en relación a la supresión emocional. Seguidamente se explicarán las mejoras que proponen los autores. 1. Rol del sistema límbico en el control emocional: Se pretende comprobar si el control emocional aumenta la excitación fisiológica, ya que el aumento descontrolado y de larga duración de la excitación fisiológica puede contribuir al desarrollo del cáncer mediante la liberación de hormonas "de estrés" que tendrían un efecto inhibitorio en el sistema inmune. Los investigadores proponen un nuevo diseño de investigación que permita medir experimentalmente las respuestas emocionales de pacientes con cáncer de mama a través de por ejemplo, la tasa cardíaca, la resistencia de la piel, la observación de videos de sus comportamientos, variables inmunológicas y hormonales, etc. durante un periodo largo de tiempo. El problema que presenta este diseño es su alto coste y dificultad en llevarlo a la práctica. Sea como fuere, la nueva parte teórica del modelo sería ésta: 132 Hormonas de estrés Fact. Psicol. control rabia Depresión inmunológic a Des. Cáncer de mama Mayor arousal fisiológico Figura 24: Revisión modelo Factores psicológicos relacionados con la carcinogénesis. 2. La manipulación hormonal: Se sabe que manipulaciones hormonales con cortisol, hormona del crecimiento e insulina hipoglicémica producen cambios en el acortamiento del tiempo de vida y alteraciones en las funciones de algunos linfocitos. Sin embargo, no e s posible precisar si estos cambios son lo suficientemente importantes para estar relacionados con la carcinogénesis. Para los autores, la excitación prolongada y estable en el tiempo es la primera causa más probable para desencadenar ese proceso. En la actualidad, están intentando investigar la relación entre el estrés crónico y un desequilibrio emocional que se mantiene en el tiempo. 3. El papel de la apoptosis: La apoptosis es una forma de muerte celular. Las hormonas juegan un importante rol en el control de la apoptosis. Los índices de apoptosis presentes en la mama muestran una variación regular con el ciclo menstrual. Un desequilibrio entre el número de células producidas y el número de células eliminadas puede producir la formación de una atrofia, hiperplasia o fibroadenoma. Consecuentemente, la apoptosis juega un papel primordial en la masa del tumor y también en el reconocimiento de células potencialmente malignas por tener el ADN alterado, sin necesidad de involucrar al sistema inmune. 4. La naturaleza de los cambios tempranos de la célula maligna: Las células cancerígenas (formadas a partir de un cambio cuantitativo en la función celular) se caracterizan por no responder a l as señales que determinan la proliferación de las células normales, proliferando sin control. Para los autores es de vital 133 importancia desvelar el papel de los péptidos regulatorios en este proceso. El hipotálamo y el sistema límbico contienen una amplia variedad de péptidos regulatorios. Alguno de estos péptidos puede estar envuelto en la mediación de las respuestas psicológicas, pero esto es sólo una hipótesis ya que en la actualidad el sistema regulatorio aún no está lo suficientemente investigado. 5. Factores de crecimiento de los tejidos: Las células normales sólo se dividen en presencia de hormonas de crecimiento. El inconveniente ante un caso de células cancerígenas es que necesitan muy poco o en algunos casos nada de hormonas de crecimiento para dividirse. En ocasiones, el proceso es aún más preocupante ya que algunas células cancerígenas producen sus propias hormonas, es decir, algún componente del fenotipo maligno puede ser un sistema de autoestimulación. Los investigadores proponen la necesidad de más investigaciones para averiguar sil los procesos mentales pueden afectar a estos diferentes factores de crecimiento 6. La regulación inmune a través de mecanismos neuroendocrinos: El sistema neuroendocrino debería estar implicado en el proceso de carcinogénesis si tenemos en cuenta que el sistema inmune está relacionado con el proceso neoplásico y que el sistema inmune está asociado al control hormonal. 7. La influencia del estrés en la función inmune. Se ha constatado a lo largo de este apartado la idea de que el estrés puede incrementar la susceptibilidad a las enfermedades entre ellas el cáncer. Esta creencia está basada en los hallazgos que demuestran que los estresores producen cambios en los linfocitos y en su función. Sin embargo, a pesar de que estos cambios son significativos, son muy pequeños en términos biológicos de tiempo de vida y sólo son interpretables como que “el estrés es inmunosupresivo”, o qu e estos cambios en la función inmune median en la susceptibilidad a desarrollar un cáncer de mama. Además, se ha de contemplar que en muchas investigaciones se habla de estresores en términos generales sin especificar cuál es el que tiene más peso o está relacionado en mayor medida con la carcinogénesis. En resumen, según este modelo existe una gran cantidad de mecanismos que pueden mediar los efectos de los factores psicológicos en el proceso de desarrollo del cáncer de mama. Aunque se sabe que el sistema neuroendocrino y el inmune están 134 relacionados aún se desconoce exactamente qué papel juega éste último en la etiología y desarrollo de un t umor. Sólo se puede afirmar con certeza que el sistema inmune está implicado en la detección de cambios en las células sanas y en el crecimiento y difusión de las células cancerosas gracias al sistema de defensa del cuerpo. Asimismo, los investigadores remarcan que los mecanismos de defensa no se basan sólo en reacciones inmunológicas sino que también incluye mecanismos no i nmunes como la apoptosis, cuya función se encuentra bajo control hormonal. Una crítica que se le puede hacer a este modelo de la Faith Courtauld Unit es la complejidad de llevar todas sus hipótesis a la práctica diseñando un m odelo experimental de investigación que contemplen todas las variables e i nteracciones mencionadas. Mediación neuroendocrina en la inducción del cáncer: modelo de cuatro vías (Contrada, Leventhal y O’Leary, 1990) Otro de los modelos teóricos que han sido elaborados, se basa fundamentalmente en la mediación neuroendocrina que subyace en las relaciones psicoinmunológicas que podrían establecerse en los enfermos de cáncer (Contrada, Leventhal & O’Leary, 1990). El indicador inmunológico básico de este modelo, es también la actividad citotóxica de las células NK. Este modelo contempla dos de los más importantes sistemas de estrés como mediadores neuroendocrinos. Éstos son: el sistema simpáticoadernomedular (SAM), que parece incrementar la actividad de las células NK y el sistema pituitarioadrenocortical (PAC), cuyo efecto parece ser depresor de la actividad de las células NK. Estos sistemas de estrés son considerados entre las cuatro posibles vías a través de las cuales estos investigadores proponen que los procesos de la personalidad participan en la etiología y desarrollo del cáncer. Las dos vías restantes son el sistema inmune y el sistema de péptidos que se habían reseñado en los modelos teóricos anteriores. Además, este modelo hace mención a las variables psicosociales subrayando que 135 también pueden favorecer la iniciación y recurrencia del cáncer de forma indirecta, es decir, a través del estilo individual de vida, formado por conductas que pueden no ser favorables para la salud comportando un riesgo para ella. Este modelo menciona dos vías de mediación psicooncológica: 1. La depresión psicológica consecuente a la pérdida afectiva y asociada a desamparo/desesperanza y a la desorganización o pérdida de apoyo social en conjunción con factores constitucionales predisponentes provocan un aumento de la actividad del sistema pituitarioadrenocortical (PAC). Este sistema, por la vía de la ACTH y del cortisol, ejerce una respuesta inmunosupresiva expresada en un efecto depresor de la actividad de las células NK, favoreciendo el proceso de carcinogénesis ya que las células NK (natural killer) constituyen, como se ha visto en apartados anteriores, una potente defensa para las enfermedades. Por otra parte, un estilo de vida con conductas que ponen en riesgo la salud también pueden favorecer el desarrollo del cáncer de mama bien sea por una alteración del ADN o d epresión del sistema inmune, que, como hemos visto, afecta a l as células NK: 2. Un estilo de afrontamiento en el que los afectos negativos y en particular la ira son activamente evitados, junto con factores constitucionales, provocan una disminución de la actividad del sistema SAM, teniendo como consecuencia una disminución de la actividad de las células NK, posibilitándose de esta forma, tanto la iniciación como la progresión y recurrencia del cáncer. Además, la evitación emocional también puede favorecer conductas de riesgo, tales como la tendencia a l a no observación de posibles síntomas de cáncer, y a no buscar ayuda médica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Hipótesis de la Pérdida-Depresión (Le–Shan, Bahnson, Worthington, 1956) Le-Shan plantea la hipótesis de un “Patrón Emocional Específico de Historias de Vida”. Después, junto con sus colaboradores desarrolla una hipótesis para explicar el cáncer de mama que toma como referencia el modelo psicoanalítico. Para estos autores, los pacientes de cáncer se caracterizan por la prevalencia de la necesidad de establecer un control unilateral sobre ciertos objetos elegidos. Estos 136 pacientes se esfuerzan por la autonomía y dependen de su poder para mantener la relación objetal originalmente escogida. Esta necesidad se vuelve rígida y hace difícil reemplazar los objetos perdidos. Así pues, los tumores se desarrollan en el órgano que está específicamente relacionado con la frustrada relación psicofisiológica con el objeto. En el caso del cáncer de mama, la hipótesis que ofrecen es que éste se desarrolla en mujeres altamente motivadas para ser madres y cuidar a los hijos pero que evitan llevar a cabo una interacción íntima mutua con sus hijos por su necesidad de autonomía. Modelo de Patrón Conductual de Propensión al Cáncer de Mama (ArondThomas y Agree, 2001) Desde un m arco teórico psicoanalítico el “Modelo de Patrón Conductual de Propensión al Cáncer de Mama” explica cómo el vínculo temprano con la madre, u otra persona significativa moldea la personalidad, la conducta y los mecanismos defensivos que pueden ocasionar en el futuro una mayor propensión a desarrollar un c áncer de mama. Thomas y Agree (2001) han observado que existen ciertos patrones de comportamiento presentes desde la infancia en las mujeres que presentan cáncer de mama. Han constatado un patrón familiar donde la madre de la futura paciente con cáncer de mama le exigía que se comportara según las formas preestablecidas que ella ordenaba ya que lo que ella establecía "era lo correcto". Este hecho tiene dos consecuencias: 1. Si la niña no c umple con los deseos y las necesidades de la persona significativa crece un resentimiento de "hacer lo correcto" en su interior y aprende a que no debe expresar esta agresión por la necesidad de sobrevivir en su ambiente. 2. La niña crea un montón de defensas psicológicas dirigiendo el resentimiento hacia el interior en vez de hacia la persona significativa porque tiene miedo al abandono. Los autores encontraron que el rasgo mayor del Modelo de Patrón Conductual de Propensión al cáncer de mama es esta "agresión autodirigida”. Este suceso de 137 autodirigir la agresión provoca en la niña sentimientos de baja autoestima, vergüenza, y como ya hemos visto un fuerte resentimiento. Al estar realizando conductas de lo que la persona significativa considera "correcto" su "Yo falso" se vuelve la fuerza dominante en su personalidad y aparecen sentimientos de desesperación, rabia e impotencia. Para poder manejar todos estos sentimientos construye un mecanismo de defensa que le impide manifestar su auténtico sí-mismo. Cuando la niña es adulta sigue con su "Yo falso" que la lleva a vivir sus relaciones de pareja pensando en satisfacer las necesidades del otro. A la hora de la intimidad sexual se limita a dar placer al otro sin tenerse en cuenta e incluso sintiendo vergüenza ante tal posibilidad. Tiene vergüenza porque se da cuenta de que no la aman por sus verdaderas cualidades y por este motivo las relaciones sociales son una fuente de tensión y deseo de rechazo. En resumen, la mujer con predisposición al cáncer de mama presenta sentimientos de miedo, vergüenza, humillación, desesperación, desesperanza y odio hacia sí misma. Toda esta carga psicológica hace que vivan en un constante estado de tensión y ansiedad que la predispone a desarrollar un cáncer de mama. La hipótesis del Rechazo – Represión (Bahnson, 1979) Bahnson observó en sus investigaciones como la mayoría de pacientes oncológicos mostraban frecuentemente rechazo y represión. A partir de este hecho, formuló una hipótesis sobre cómo un patrón familiar que promueve una individuación temprana, un aislamiento mutuo de los miembros y donde prima la distancia entre unos y otros favorece el desarrollo de un tumor maligno. La explicación que se ofrece es que el niño aprende a reprimir los afectos y a desarrollar un afecto depresivo a través de la inhibición crónica de la frustración. Asimismo, en el patrón familiar del paciente no serían tan importantes las relaciones sociales como el hecho de la superioridad personal y el control. Varios investigadores han observado la dificultad de los pacientes oncológicos de expresar sus emociones, en concreto sentimientos de rabia, agresión u hostilidad. Estos sentimientos que no se descargan son los que favorecen el desarrollo del cáncer según este modelo. Se observa que la hipótesis comparte características con el modelo del Rol de la Activación del Sistema Nervioso Autónomo (Faith Courtauld Unit - Watson - Petiingale - Greer), expuesto anteriormente. 138 Modelo Constructivista: La Construcción Personal del Cáncer (Nuzzo y Chiari, 1987) Nuzzo y Chiari presentan en el VII Congreso Internacional en Psicología de la Construcción Personal su teoría tentativa de La Construcción Personal del Cáncer. Estos autores introducen una variable de vital importancia como es la culpa. La culpa aparecería en personas predispuestas al cáncer o en pacientes oncológicos al referirse al estrés presente en el proceso de construcción personal. Estos investigadores han encontrado en la literatura científica evidencias de que las personas con cáncer presentan hostilidad hacia, por lo menos, uno de los progenitores. Es posible que durante la elaboración de la relación con sus progenitores el niño desarrollara un s entimiento de separación amenazante de su/sus progenitor/es. Como resultado los niños se esfuerzan en interpretar la conducta de su padre/madre y llegan a construirse a sí mismos como seres buenos en su intento en conseguir satisfacer sus demandas, y de su sufrimiento si fallan en la consecución de sus metas. Por otra parte, el niño también intenta satisfacer las necesidades de otra persona para evitarle así sufrimiento y dolor ya que consideran que las personas que causan sufrimiento a otros son inaceptables, rechazadas, y condenadas a la soledad. Asimismo, el niño presenta hostilidad hacia el padre más amenazante, pero a la vez siente culpa y ansiedad, respectivamente, así como rasgos de rigidez, rechazo y represión. Como la amenaza de culpa está siempre presente, como mecanismo de defensa estas personas sólo tienen relaciones superficiales en las que no se sienten involucrados. Sus relaciones con otros están basadas en una nueva construcción hostil de sí mismos como autosuficientes y autónomos, en contraste con una construcción de los otros como personas que requieren ayuda y apoyo. Tratan de comprender y satisfacer las esperanzas y necesidades de otros, apareciendo como una persona "buena" y "decente", pero es un rol superficial, construido a partir de sus experiencias y sentimientos de vacío y soledad (Nuzzo y Chiari, 1987). La problemática aparece cuando la situación cambia y pasan ver su rol central (Yo real) validado en una relación particular o una actividad específica. Entonces, en un primer momento se alivia fuertemente la amenaza de culpa y la hostilidad. Ahora la relación o actividad permite incluir los elementos que previamente se excluyeron. En segundo lugar, aparece el problema cuando la relación o actividad se acaba. Cuando 139 esto sucede deben mantener su rol central por medio de la hostilidad extrema y la constricción extrema. Es entonces cuando se produce el desarrollo del cáncer. Nuzzo y Chiari basándose en la Teoría de Burnet de la Vigilancia Inmunológica intentan ligar la constricción del cáncer. La Teoría de Burnet de la Vigilancia Inmunológica afirma que las células potencialmente cancerígenas emergen constantemente dentro de nosotros, pero, cuando se vuelven cancerosas el sistema inmune busca y destruye estas células del tumor recientemente aparecidas, pero esta vigilancia inmune es eludida por el cáncer. Esta teoría se uniría con la constricción al implicar ésta última el descarte de enviar fuera algunos elementos que permiten el constructo yo (real)/ no yo (fachada) para distinguir con precisión entre células. Sería en este momento donde entraría la variable culpa. En palabras de los autores: "Si una persona puede ignorar su pérdida de rol a través de la constricción, también puede estar habilitado, por eso, para evitar su culpa y esto implica la parálisis de todo el proceso de elaboración que hace importante vivir la vida pudiendo desarrollarse el cáncer" (Nuzzo y Chiari, 1987). A partir de los modelos y teorías expuestas se puede concluir que el estrés activa varios sistemas neuroendocrinos, incluido el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y el sistema nervioso simpático. Las repercusiones del estrés sobre la salud y en particular sobre estos sistemas están influidas por el tipo de estresor, la intensidad de éste, la durabilidad de la acción, su carácter agudo o crónico, etc. Por su parte Frankenhaeuser (1979) menciona que la respuesta fisiológica al estrés varía, en gran medida, de la capacidad de afrontamiento y percepción de controlabilidad que el propio sujeto mantenga. Así pues, se habrán de tener en cuenta principalmente tres factores: 1. La significación personal que el estresor tiene para el sujeto. 2. El grado de control que el individuo ejerce sobre dicho estresor y la valoración que realiza de su propia eficacia en el control de éste. 3. La percepción del apoyo social de que dispone para su afrontamiento. En conclusión, en la actualidad los resultados de los diferentes estudios presentes en la literatura científica parecen indicar que el factor principal que afecta a la etiología y desarrollo del cáncer de mama, tanto en lo que refiere a los efectos sobre el 140 crecimiento del tumor como sobre los cambios hormonales relacionados con el sistema inmunitario que pueden afectar la neoplasia, no es la presencia del estresor en sí, sino la capacidad individual de afrontarlo, es decir, la incapacidad de superar eficazmente los conflictos. Sin embargo, es cierto que parecen existir en los diferentes modelos y teorías al hablar de inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama elementos comunes o generalizaciones acerca de reacciones, estilos de afrontamiento, rasgos de personalidad, etc. Pero es importante tener en cuenta que las variables psicológicas relacionadas con el cáncer de mama sólo pueden permitir establecer tendencias de las condiciones propicias en la asociación entre estrés y enfermedad, pero no permiten conocer la trayectoria individual, las motivaciones específicas, la historia y los significados que para un sujeto tiene un estresor en específico. Lo anterior, supone que el estrés, por sus características propias, sólo forma parte de una compleja red de factores que pueden ser precipitantes de la enfermedad neoplásica; incluyendo el estilo de vida, la nutrición, los cambios metabólicos y hormonales, neuroquímicos, estados emocionales, entre otros (Vázquez et al., 2009). Aunque los estudios demuestran una relación significativa entre el cáncer de mama y los eventos estresantes hay que tener en cuenta lo siguiente: 1. En los estudios científicos los estresores se suelen valorar desde la perspectiva cuantitativa (cuantos más estresores, mayor probabilidad de desarrollar un t umor) más que cualitativa (para una persona un di vorcio puede suponer una fuente de estrés mientras que para otra le resulta liberador, etc.). 2. Algunos eventos estresantes pueden ser confundidos con signos de una enfermedad que tiene el sujeto. Por ejemplo, el insomnio puede ser considerado un estresor pero su naturaleza puede estar indicando una patología en el sujeto. 3. Las investigaciones normalmente contemplan los eventos estresantes durante los 6-12 meses antes de la aparición del cáncer de mama, pero la realidad es que antes del diagnóstico de cáncer pueden haber pasado años en los que las células malignas ya se estaban gestando (Fox, 1978) y por lo tanto las conclusiones que se obtienen de estas investigaciones pueden estar sesgadas. A día de hoy diversas investigaciones sugieren evidencias claras de que el estrés tiene una influencia sobre el sistema inmune y está relacionado con la aparición y desarrollo del cáncer. Sin embargo, debido a las deficiencias metodológicas comentadas 141 anteriormente también debe aceptarse la no existencia de evidencias claras de que el estrés sea promotor del cáncer de mama en individuos no pr edispuestos. Es por este motivo que Biondi y Brunetti (1990) sugieren examinar los efectos del estrés teniendo en cuenta el estatus del organismo cuando la enfermedad comienza. Esta sugerencia está limitada por el obstáculo de que en el cáncer humano, no es factible todavía realizar el estudio del estado del organismo en el momento mismo en que la neoplasia se inicia por las características del proceso de carcinogénesis (Suárez, 2002). Consecuentemente, se están realizando investigaciones con animales en las cuales se intentan crear modelos animales que empleen estresores que se asemejen a las condiciones sociales en las que viven los seres humanos y no meramente aplicar estresores físicos sobre los animales como se venía haciendo desde hace años (Contreras, Rodríguez-Landa y Gutiérrez-García, 2002). En estos modelos se contemplan los acontecimientos estresantes interpersonales porque son los que tienen más probabilidades de producir respuestas afectivas y éstas desencadenar alteraciones inmunológicas. Uno de los modelos más relevantes es el modelo de estrés social denominado intruso-residente. Este modelo aborda las consecuencias de los conflictos sociales entre dos o más individuos de una misma especie cuando un individuo (intruso) es sometido a constantes derrotas sociales cuando es introducido en una caja donde ya residían otros individuos. Gutiérrez-García y Contreras (2000) y Rygula et al. (2005) estudian las estrategias que se desarrollan para permitir la supervivencia tanto del individuo como del grupo. Estos autores observaron que la derrota social inflingida es un estresor más severo que otra gran variedad de estímulos aversivos usados comúnmente en los laboratorios de investigación, que se considerarían estresores físicos como las descargas eléctricas por ejemplo. Además, apreciaron que las interacciones que ocurren durante el enfrentamiento entre estos individuos están influidas por la especie, la edad, el género, la historia previa del individuo, así como las circunstancias en las cuales se lleva a cabo el enfrentamiento (Blanchard et al., 2001). Este modelo de derrota social puede ser una aproximación experimental que se parecería a la situación social natural que se genera entre individuos de la especie humana. Este modelo muestra que las consecuencias de la derrota social mantenidas en el tiempo producen en las ratas/ratones síntomas parecidos a los síntomas depresivos en los seres humanos (disminuyen la actividad exploratoria, indicando una pérdida de interés hacia nuevas situaciones ambientales, aumentan la inmovilidad en la prueba de 142 nado forzado, sugiriendo así una disminución de la motivación (Porsolt, Antón, Blavet y Jalfre, 1978); y reducen el consumo de agua azucarada, un i ndicador de anhedonia en roedores. Estos hallazgos llevaron a Rygula et al. (2005) a afirmar que este modelo se puede extrapolar a los seres humanos para el estudio de los trastornos depresivos asociados al estrés psicosocial que se pueda derivar de situaciones sociales conflictivas como las laborales, familiares, escolares, etc. En resumen, los eventos vitales estresantes no son per se los que promueven el desarrollo del cáncer de mama. Lazarus y Folkman (1986) sostienen, con respecto al estrés psicológico, que “la respuesta depende de la forma en que un individuo interpreta y evalúa consciente o inconscientemente el significado amenazante de un evento”, es decir, las capacidades y habilidades de un individuo para afrontar el evento o conflicto fuente de estrés. Si un evento de la vida es evaluado como irrelevante o la persona tiene estrategias de afrontamiento para hacerle frente, las consecuencias del estrés sobre el sistema inmunitario serían más débiles o inexistentes y por lo tanto también se debilitaría y la asociación con el cáncer de mama no sería significativa. A este respecto, desde la prevención primaria de la salud, se habría de enfatiza la importancia de proporcionar estrategias de afrontamiento a individuos vinculados con factores de riesgo como factor de protección ante la aparición y el desarrollo del cáncer de mama u otras enfermedades. 8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama ∙ Rasgos de personalidad considerados característicos de un estilo de evitación emocional El interés por demostrar la influencia de los aspectos psicológicos en la etiología y desarrollo del cáncer ha dado lugar a numerosos estudios en los últimos años que relacionan algunas características de personalidad con el cáncer. Aunque el vínculo entre personalidad y cáncer se ha estudiado empíricamente y sistemáticamente en las últimas décadas, ya hace siglos (desde Galeno) que muchos investigadores habían observado cómo las diferencias de personalidad hacían a unos individuos más propensos a desarrollar algunos tipos de cáncer o a afectar su curso o p ronóstico (López, Ramírez, Esteve & Anarte, 2002). Con respecto a este último punto, los trabajos pioneros de Morris y Greer 143 les llevaron a acuñar por primera vez el término de personalidad tipo C, al preguntarse si existía una personalidad propensa al cáncer (Morris y Greer, 1980). En los últimos treinta años numerosas investigaciones han llegado a definir un patrón de comportamiento llamado tipo C, caracterizado principalmente por la falta de expresión emocional que presentaban algunos pacientes aquejados de cáncer (Vinaccia, Arango, Cano, Tobón, Moreno & López, 2006). Este patrón de personalidad se caracterizaría por una marcada contención emocional que se traduciría en un fuerte sentimiento de control sobre la vida y de compromiso con ciertas metas y objetivos (Peñacoba y Moreno, 1998). Algunos autores plantean que este constructo de personalidad podría considerarse como un modo de afrontamiento evitativo que vendría caracterizado por el grado de dominio y control de emociones socialmente negativas (como la ira y agresividad), la no expresión de dichas emociones, y la capacidad para comprender y tolerar las conductas de los demás, incluso, aunque éstos actúen en contra de los intereses del sujeto para no propiciar un conflicto. En resumen, las personas con este tipo de personalidad demuestran extrema paciencia, aceptación estoica de los problemas y actitudes de conformismo en general, en todos los ámbitos de la vida (Arbizu, 2000). López, Esteve, Ramírez y Anarte (1998), plantearon que este constructo podía estar compuesto de las siguientes dimensiones teóricas: control emocional, represión emocional y comprensión. Otros autores como Grossarth-Maticeky y Eysenck (1991), señalan seis estilos de personalidad en relación a la reacción al estrés. Dos de ellos están muy relacionados con el cáncer: Tipo 1. Predisposición al cáncer: La persona que presenta un estilo tipo 1 se caracteriza por mostrar un elevado grado de dependencia conformista respecto a algún objeto o persona con valor emocional destacado para él. Además, estos individuos se muestran inhibidos a la hora de establecer proximidad e intimidad con sus seres allegados. Asimismo, son personas que ante las situaciones estresantes suelen reaccionar con sentimientos de desesperanza, indefensión y tendencia a reprimir las emociones. Tipo 5. Racional-antiemocional: La persona que presenta un estilo tipo 5 se define por la tendencia a emitir reacciones racionales y antiemocionales, es decir, existe un pr edominio de lo racional sobre lo emocional. Estos sujetos tienen dificultad para expresar las emociones y 144 por este motivo suelen suprimirlas o ne garlas. También presentan una predisposición a padecer depresión, sentimientos de indefensión y cáncer. Diversos autores apuntan a un perfil de personalidad tipo C como predisponente al cáncer en contraposición al patrón de conducta Tipo A y al patrón de conducta tipo B. A continuación se explicarán las principales diferencias entre estos tres tipos de personalidad: Patrón de Personalidad tipo A (predispuesto a la enfermedad coronaria): El perfil del comportamiento de tipo “A” fue acuñado por Friedman y Rosenman en 1959. Se dice que predispone a la enfermedad coronaria porque las personas que muestran este constructo de personalidad presentan una elevada hipertensión arterial, arritmias cardiacas e infarto de miocardio. Se trataría de individuos que muestran un a lto grado de competitividad social, siendo agresivos en el camino de la lucha hacia el éxito. Normalmente suelen ocupar la posición de líderes y no soportan que otras personas les den órdenes. También son personas muy activas que se sobrecargan de trabajos y responsabilidades. Las personas que ocupan puestos de ejecutivos, por ejemplo, suelen encajar en este tipo de personalidad. Patrón de personalidad tipo B (tipo saludable): Los individuos con patrón de conducta tipo B presentan, en general, un estado emocional equilibrado. Son sujetos confiados, relajados y con una expresión abierta de sus emociones incluidas las socialmente negativas como la hostilidad o la ira. Por sus características, se considera el patrón de personalidad más saludable (Mainieri, 1999). Patrón de personalidad tipo C (predisposición al cáncer): Nieto y cols. (2004), haciendo una revisión en la literatura científica de las principales características de este patrón de conducta y describiendo sobretodo la síntesis que hizo González en 1996 sobre la personalidad tipo C, encontraron que las personas que se adscribían a esta personalidad eran complacientes, cooperadoras, perfeccionistas, autosuficientes y evitaban a 145 toda costa el conflicto. Además, presentan un g ran control afectivo con dificultades para expresar emociones negativas como el enfado, la ira, la hostilidad o la ansiedad. También se ha encontrado que son personas con un alto nivel de neuroticismo y propensas a la depresión, entendida como desesperanza, desamparo, inhibición, negación, represión emocional y autoagresividad. Oblitas (2004) considera que un r asgo importante de este patrón de personalidades es un estilo represivo de afrontamiento describiendo a los individuos con este patrón de personalidad como distantes, racionales y antiemocionales. Seguidamente se mostrará en una tabla las principales características de los tres tipos de personalidad. Tabla 5: Patrones de conducta Características psicológicas Tipo A Tipo B Tipo C Hiperactivo, rápido, impaciente, hostil y competitivo Relajado, tranquilo, confiado, atento a la satisfacción y el bienestar personal Extremadamente cooperador, pasivo, no asertivo, apacible y conformista Relajadas, con expresión abierta de las emociones incluidas las hostiles Sumisas: deseo de agradar y de afiliación, controlando la expresión de la hostilidad. Inhibidor de la acción No detectado Cáncer Problemáticas: Relaciones interpersonales dominancia, tensión y agresividad Riesgo patógeno Coronariopatía Por su parte, Green y Shellenberger (1991) resumen las características de personalidad en pacientes de cáncer como podemos ver en la siguiente tabla. Estas características coinciden plenamente con el patrón tipo C de personalidad. 146 Estilo interpersonal: Temperamento: - Esfuerzo para parecer bueno y ser bueno - Aceptar la autoridad - Docilidad y lealtad - Depresión - Indefensión/desesperanza - Fatiga Estilo emocional: Factores sociales: - Tranquilidad - Supresión de emociones negativas - Soledad - Carencia de apoyo social - Carencia de intimidad Estilo cognitivo: - Aceptación estoica - Racional, leal a la realidad Tabla 6: Posibles factores de personalidad predisponentes al cáncer (Green y Shellenberger, 1991). ∙ Síntesis de los resultados de las investigaciones en personalidades predispuestas al cáncer de mama Como se ha destacado en el apartado anterior, en la actualidad existe un interés creciente por parte de muchos investigadores con respecto al papel que supuestamente juega la personalidad, sus mecanismos autorreguladores y moduladores del comportamiento y su estilo de vida en la iniciación y progresión de las enfermedades oncológicas y consecuentemente en el pronóstico del enfermo (Suárez-Vera, 2002). Por este motivo, se pasará a ofrecer un resumen de los hallazgos más importantes presentes en la literatura científica sobre la personalidad predispuesta al cáncer. Los resultados de los trabajos pioneros del equipo de Grossart-Maticek en su unión con Eysenck (Grossarth-Maticek, Eysenck, Vetter & Schmidt, 1988; GrossarthMaticek, Kanazir, Schmidt & Vetter, 1982), pusieron de manifiesto que la conducta racional y antiemocional, así como la tendencia a establecer relaciones armoniosas y a evitar los conflictos interpersonales, podrían ser predictoras de un d esarrollo posterior de neoplasias. Para llegar a es tos resultados este equipo llevó cabo diversos estudios longitudinales de diez años de duración en los que evaluaron rasgos de personalidad a 147 través de instrumentos elaborados por ellos mismos para medir la expresión emocional. Una vez transcurrido este intervalo de tiempo analizaron las enfermedades sufridas o las causas de la muerte, encontrando que aquellos sujetos que puntuaron alto en racionalidad-antiemocionalidad, necesidad de armonía y desesperanza, tenían más probabilidad de morir de cáncer. Todo esto llevó a Eysenck (1988) a afirmar que determinados rasgos de personalidad constituían un factor causal en el desarrollo del cáncer como mecanismos de defensa de negación y represión. Una de las críticas recibidas en la contribución a la patología cancerosa de la personalidad tipo C, ha sido, sobre todo, su molaridad; es decir, el estar formada por un amplio número de características psicológicas (Fernández-Ballesteros y Ruiz, 1997). Por este motivo han proliferado los estudios destinados a analizar las variables de mayor peso en la relación entre este tipo de personalidad y el cáncer. Greer y Watson (1985), Temoshock y Dreher (1992), Van der Ploeg, Kleijn, Mook, Van Donge, Pieters, y Leer (1989), etc. consideran que el núcleo de la relación entre estas dos variables (personalidad-cáncer) residiría básicamente en las variables psicológicas inhibición, represión o supresión de las emociones negativas (anti-emocionalidad) junto con la necesidad de mantener relaciones interpersonales armoniosas. López, Esteve, Ramírez y Anarte (1998) extrajeron cinco dimensiones que parecían ser los componentes de orden superior de la personalidad tipo C. Estas dimensiones son: Control o Defensividad Emocional, Racionalidad, Represión Emocional, Necesidad de Armonía y Comprensión. El gran inconveniente que presenta este estudio es la naturaleza de las variables que analiza. Para unos autores se trataría de un estilo o patrón comportamental de supresión emocional con un e stilo comportamental de una especificidad por emociones (Watson y Greer, 1983) y con un estilo comportamental de una especificidad por acciones para otros (Bleiker, Van Der Ploeg, Hendriks, et al. (1995). Para otros investigadores se tratarían de variables que hacen referencia a mecanismos de defensa frente a l a ansiedad (Temoshok y Dreher, 1992). Partiendo de la hipótesis de que el constructo tipo C es un estilo comportamental caracterizado por la inhibición y supresión de emociones ante situaciones estresantes que predisponen al sujeto a desarrollar un tumor maligno, se ha realizado un estudio empleando la Escala Courtland de Control emocional (CECS) de Watson y Greer (1983) para evaluar este constructo. Al comparar el grupo de control (sujetos sanos) con los pacientes oncológicos se ha observado que éstos últimos realizan un m ayor control sobre sus emociones (enfado, 148 preocupación y tristeza), mostrando una mayor expresión/represión de la tristeza. Cabe destacar que no se encontraron diferencias significativas en la expresión/represión de la preocupación y el enfado con el grupo control. Consecuentemente, para los autores de la investigación los pacientes con cáncer manejan la emoción tristeza de manera diferente a los sujetos sanos. Para ello queda por demostrar si los resultados que han obtenido podrían constituir un patrón de estilo comportamental que haga al sujeto más vulnerable al desarrollo de una neoplasia. Asimismo, este estudio presenta como limitaciones la elevada edad de los participantes de la muestra de pacientes con cáncer. Los autores sugieren la réplica de este estudio controlando la variable edad ya que se ha encontrado que «el riesgo de padecer cáncer está asociado con la edad, una mayor percepción del impacto negativo de algunos eventos vitales, la negación de problemas y la dificultad de la expresión de la ira» (Sebastián, Mateos y Prado, 2000). Además, se ha de contemplar que otros estudios sí han encontrado diferencias significativas con respecto a la preocupación y el enfado consideradas individualmente (Greer y Morris, 1975). Finalmente resaltar que los autores plantean la gran dificultad a la hora de asociar la personalidad y el desarrollo de una neoplasia y es que existe una gran complicación para determinar (en los estudios que comparan dos muestras de sujetos, siendo uno de ellos el grupo control y otro el grupo de pacientes enfermos de cáncer) si las variables que se estudian son características premórbidas presentes antes del desarrollo de la enfermedad o si por el contrario se trataría de estilos de afrontamiento ante la enfermedad. Para otros autores como Contrada et al. (1990), el núcleo de la personalidad tipo C estaría formada por las variables que han conseguido un mayor apoyo empírico que son las siguientes: 1. Depresión: La variable depresión sería el estado psicológico descrito con más frecuencia en los primeros estudios que asociaban la personalidad con el cáncer. Sin embargo, los resultados de los primeros estudios presentaban importantes déficits metodológicos que no pe rmitían afirmar que esta variable pudiera ser contemplada como una de las variables de un gran peso específico en la aparición de un cáncer. Sin embargo, como hemos visto en anteriores apartados, la depresión provoca cambios en el sistema inmune que pueden ser un factor añadido en la formación, desarrollo y progresión de una neoplasia. 2. Desamparo/desesperanza: Temoshok et al. (1985) relacionó esta variable con el desarrollo de melanomas. Wirsching et al. (1982) la relacionó con la 149 aparición del cáncer de mama y Greer et al., (1979) encontraron que esta variable estaba asociada con las recaídas en el cáncer de mama. Además, estudios prospectivos realizados por el grupo de Grossarth- Maticek, han encontrado que las reacciones de desamparo ante acontecimientos vitales estresantes son predictores del surgimiento del cáncer (Grossarth-Maticek et al. 1982, 1988). 3. Escaso apoyo social: La pérdida de personas significativas para el sujeto parece contribuir a la carcinogénesis. Sin embargo, existe un gran problema en el diseño de las investigaciones para separar la variable pérdidas de la depresión ya que la depresión se suele dar en personas que han experimentado pérdidas afectivas y por lo tanto es difícil establecer cuál de las dos variables se está midiendo en la asociación con la aparición del cáncer. A pesar de esta problemática Shaffer et al., (1982) encontró que la pérdida o ausencia de buenas relaciones con los padres puede ser un buen predictor del cáncer (esta afirmación concuerda con las teorías expuestas en el punto "8.1.1. Inmunología y cáncer", concretamente en el apartado "Síntesis y discusión de los resultados en inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama"). Por otra parte, Horne y Picard (1979) hallaron que los enfermos que tienen una recidiva o recurrencia del cáncer, presentan un mayor número de pérdidas recientes. Parece ser que la represión es el mecanismo fundamental de la personalidad en el proceso de carcinogénesis, especialmente en los sujetos que han sufrido la pérdida de una persona querida. Spiegel et al. (1989) encontraron que aquellas mujeres con cáncer de mama metastásico tratamiento psicológico para incrementar sus vínculos que de estaban apoyo bajo social mostraron un aumento del tiempo de supervivencia. Finalmente, mencionar uno de los aportes sobre esta variable más interesantes y es que Levy et al., (1987) encontraron que un apoyo social deficiente podría estar relacionado con una baja actividad de las células NK y por lo tanto considerarse un factor de riesgo en la enfermedad oncológica. 4. Bajo afecto negativo: Grossarth-Maticek et al., (1982) han relacionado la represión de las emociones negativas y la alta manifestación de reacciones emocionales positivas con el posterior desarrollo del cáncer o tal y como remarcan Temoshok et al., (1985) y Wirshing et al., (1982) con un peor pronóstico de la enfermedad. 150 5. Inexpresividad emocional: Con respecto al último factor que conformaría el patrón de personalidad tipo C se ha de destacar que se han obtenido resultados contradictorios en relación a esta variable. Greer y Morris, (1975) encontraron una represión emocional de la ira antes del diagnóstico en mujeres que acabaron siendo diagnosticadas de cáncer de mama. Kissen (1963) confeccionó un cuestionario de desorden de conducta en la infancia y observó que los enfermos de cáncer habían reprimido sus emociones tanto en la infancia como en la vida adulta. Kissen también encontró una relación entre el cáncer y el bajo neuroticismo. Las reacciones de estos pacientes se caracterizaban por la represión emocional, la introversión de la cólera y la vulnerabilidad a la pérdida emocional (Cooper, 1986). Asimismo, LeShan (1994) concluyó que la incapacidad para expresar frustración e ira era una característica de los pacientes con cáncer. Sin embargo, los propios Greer y Morris (1975) encontraron en otro estudio una mayor expresividad emocional en pacientes con cáncer de mama en comparación con un grupo control. Una posible explicación sería que la asociación entre el cáncer y esta variable radicaría en una descarga anormal de las emociones ya sea por exceso o por defecto. Después de observar las conclusiones más importantes de diferentes investigaciones que asocian la personalidad tipo C y el cáncer se pasará a centrarse específicamente en la asociación entre este tipo de personalidad y el cáncer de mama. O'Leary (1990) también ha relacionado la personalidad tipo C con una deficiente expresividad emocional de aspectos negativos que contrasta con una alta expresividad de las emociones positivas. Sin embargo, lo remarcable de este autor es que, al encontrar que estos hallazgos se daban mayoritariamente en mujeres, postuló que era el proceso de socialización de las mujeres lo que favorecía que controlaran sus emociones negativas con el objetivo de conseguir un ambiente familiar tranquilo, al mismo tiempo que se premiaba la manifestación de emociones positivas. Por lo tanto, este autor consideraba que algunos aspectos de la personalidad que se relacionaban con el cáncer podrían ser debidos al proceso de socialización femenina. Por otra parte numerosos autores (Bleiker, Vander Ploeg, Hendriks, & Ader, 1995; Fernández Ballesteros y Ruiz, 1997; Greer y Watson, 1985; Temoshock y Dreher, 151 1992; Van der Ploeg et al., 1989) consideran que las pacientes que desarrollan un cáncer de mama presentan un estilo emocional represivo con una tendencia a racionalizar los conflictos y a suprimir las emociones negativas como la ira, pero por otra, tienen una elevada necesidad de armonía que las lleva a buscar relaciones positivas con el entorno y si éstas no resultan óptimas son capaces de autosacrificarse y abnegarse. Como se puede observar son características que coinciden con el patrón de personalidad tipo C y están en consonancia con la hipótesis planteada por O'Leary (1990). Un aporte interesante sobre este tema es la traducción de las escalas de Spielberger por FernándezBallesteros (Fernández-Ballesteros y Ruiz, 1997) que analizan las propiedades psicométricas de la escala de Racionalidad/Defensividad emocional (R/ED) y de Necesidad de armonía (N/H), con muestras de estudiantes femeninas, mujeres sanas, mujeres con patología benigna mamaria y mujeres con cáncer de mama en tratamiento. Los resultados mostraron que las mujeres con cáncer de mama obtuvieron mayores puntuaciones que los demás grupos en ambas escalas y sus correspondientes subescalas. Por otra parte diversos estudios con diseños cuasi prospectivos y retrospectivos (Fernández-Ballesteros y Ruiz, 1997; López, Ramírez, Esteve y Anarte, 2002) encontraron que las mujeres con cáncer de mama utilizaban, respecto a otros grupos de mujeres (sanas o con patología benigna) la racionalidad, es decir, el uso de la razón y la lógica como una forma de afrontamiento general al entorno, y mostraban una mayor necesidad de establecer relaciones armoniosas con los demás, así como otra serie de características que corresponderían a un estilo represivo de afrontamiento (Sirgo, DíazOvejero, Cano-Vindel y Pérez-Manga, 2001). Una aportación relevante fue la de López et al. (2002). Estos autores encontraron cinco factores que conforman el constructo de personalidad tipo C. Estos cinco factores son: Racionalidad, Necesidad de armonía, Control emocional, Represión emocional y Comprensión. Pero después se demostró que sólo los tres últimos formaban parte del constructo. En un estudio posterior se observó que los pacientes con cáncer puntuaban más alto en Control emocional, Racionalidad y Necesidad de armonía, lo cual no parece coherente con lo anterior, a no ser que la personalidad tipo C sea un c onstructo no unitario. Además, estos autores realizaron una investigación con el objetivo de determinar si las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama frente a las mujeres con patología benigna o con mamas normales diferían en las puntuaciones obtenidas en las variables Racionalidad/Defensividad emocional y Necesidad de armonía -y en sus 152 correspondientes subescalas-, propuestas por Spielberger y que ya hemos comentado en este apartado. También se fijarían en las estrategias de afrontamiento que usaban estos grupos en su vida cotidiana. Uno de los puntos positivos del diseño que utilizaron es que realizaron un di seño de tipo cuasi prospectivo que, en comparación con los retrospectivos, permite controlar la posible influencia del conocimiento del diagnóstico de cáncer, aunque si bien es cierto que algunas pacientes evaluadas acudieron a la consulta con la sospecha de padecer alguna patología ya que las visitas no eran las correspondientes a una revisión periódica y por lo tanto su estado psicológico se podría ver alterado. Los resultados mostraron que las mujeres que esperaban resultados muy negativos puntuaron más bajo en la subescala de Racionalidad posiblemente por expresar o no controlar las emociones que estaban viviendo ante este contexto. También cabe destacar que los análisis factoriales realizados con las escalas de Racionalidad/Defensividad emocional y Necesidad de armonía, hallaron que la distribución de los ítems no coincidía exactamente con las clasificaciones de Spielberger (1988), sin embargo sí se acercaban bastante a los de Fernández-Ballesteros et al. (1997). Los autores afirman que se cumple la hipótesis de que las mujeres con cáncer de mama puntúan más alto en la variables Racionalidad/Defensividad emocional y Necesidad de armonía en comparación con las mujeres que formaban parte de los grupos de patología benigna y mujeres sanas. Sin embargo, tal y como ya paso en el estudio de la Escala Courtland de Control emocional (CECS) de Watson y Greer (1983) la variable edad concuerda con puntuaciones más elevadas en estas variables y también se ha observado puntuaciones más elevadas en la escala armonía si la paciente tiene hijos. Con respecto a las subescalas de Racionalidad/Defensividad emocional (subescala de Defensividad emocional y subescala de Racionalidad), la primera de ellas estuvo influenciada por el diagnóstico de cáncer, la edad superior a 55 años y haber cursado estudios básicos. No se demostraron resultados significativos en la subescala Racionalidad. Así pues la escala Defensividad emocional es la que está relacionada con el control del enfado y la ira para defenderse de experimentar estas emociones negativas en las relaciones con los demás. En lo que se refiere a las subescalas de Necesidad de armonía (subescala de Tendencia al autosacrificio y subescala de Relaciones armoniosas), los resultados mostraron que para las subescalas de Relaciones armoniosas y Tendencia al autosacrificio se encuentran las mismas relaciones que los obtenidos en las dos escala principales, es decir, se obtienen puntuaciones más elevadas a mayor edad 153 y si la paciente tiene hijos. Concluyendo, parece ser que las mujeres que son diagnosticadas de cáncer de mama y que tienen más de 55 años y tienen hijos obtienen puntuaciones más elevadas en Necesidad de armonía. Estos resultados coinciden con los obtenidos en otras investigaciones que señalan que las mujeres con cáncer de mama puntúan en promedio más alto en los factores de necesidad de armonía, comprensión control emocional y represión emocional. La segunda conclusión del estudio que correspondía en averiguar las estrategias de afrontamiento en la vida diaria de las mujeres con cáncer de mama obtuvo como resultado que sólo la estrategia de afrontamiento Fatalismo estaba relacionada con un próximo conocimiento del diagnóstico de cáncer de mama, lo cual reflejaría su situación de incertidumbre y pesimismo. Esta estrategia de afrontamiento no apoyaría la hipótesis principal. Finalmente en relación a la correlación entre las diferentes escalas y subescalas se obtienen los siguientes resultados: - La subescala de Defensividad emocional correlacionó positivamente con Evitación cognitiva. Este hecho puede corroborar la aplicación de un mecanismo defensivo. - La subescala de Defensividad emocional correlacionó negativamente con Descarga emocional, es decir, con la no expresión de emociones. - La subescala de Autosacrificio correlacionó con la Aceptación pasiva, la Evitación cognitiva y la Reevaluación cognitiva, que podrían concordar con tener una actitud de abnegación. - La subescala de Autosacrificio correlacionó también con la Búsqueda activa de soluciones. Esta correlación no concuerda con la hipótesis. Parece ser que algunos resultados no están a favor de la hipótesis de los autores ni concuerdan con los resultados obtenidos por otros investigadores. Por lo tanto, los resultados se han de replicar con otros estudios teniendo en cuenta el control de la elección del instrumento, así como si las especificaciones del enunciado u otras cuestiones que puedan estar afectando a los resultados obtenidos. Finalmente destacar que en relación a las estrategias de afrontamiento la variable edad no resultó significativa pero sí el nivel de estudios, que correlacionó con aceptación pasiva y búsqueda activa de bienestar emocional. 154 Suárez-Vera (2002) encontró que las personas con mayor inhibición emocional negativa están más predispuestas a padecer un tipo de neoplasia. Para demostrar la afirmación anterior se realizó un estudio que pretende establecer la correlación entre el patrón de personalidad tipo C con el cáncer de mama y cérvico-uterino y también para identificar la frecuencia de este patrón de personalidad en estas mujeres. A manera de conclusión se puede argumentar que después de la aplicación del “Autoinforme de Personalidad tipo C”, se identificó el patrón de personalidad tipo C, con la misma frecuencia (100%) en mujeres con cáncer de mama y mujeres con cáncer cérvicouterino. Para el autor de este estudio, el hecho de que en los resultados se halle un 100% de patrón de personalidad tipo C en las participantes, revela que las mujeres con cáncer de mama presentan un patrón comportamental caracterizado por ocultar o disimular emociones socialmente negativas como la ira o la tristeza manteniendo la compostura y una expresión agradable hacía los demás. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio confirmarían que el patrón de personalidad tipo C tendría una relación directa o indirecta en la carcinogénesis. Una de las variables que algunos autores han asociado también al patrón tipo C es la ansiedad. Si bien algunos estudios demuestran una elevada ansiedad en pacientes con cáncer de mama, se ha de tener en cuenta que la mayoría valoraban esta variable en el proceso en el que una mujer recibía el diagnóstico de cáncer de mama, es decir, se trataba de una ansiedad estado ante una situación específica (posibilidad de diagnóstico de cáncer de mama). Si medimos la ansiedad rasgo los resultados muestran una puntuación más baja de ansiedad en las mujeres con cáncer de mama que en el grupo control (Cano-Vindel et al., 1994). Esto no qui ere decir que los sujetos con cáncer de mama no estén ansiosos sino que las medidas de ansiedad son más bajas. Estos hallazgos estarían en consonancia con los encontrados por Fernández Ballesteros et al., (1997) ya que a pesar de que la lógica nos dicta que ante una amenaza como es tener un cáncer de mama, éstas pacientes se deberían mostrar más ansiosas que el grupo de mujeres sanas, su estilo represivo de afrontamiento lo evita. En resumen, de las diferentes investigaciones expuestas en este apartado sobre la relación entre personalidad tipo C y cáncer de mama se pueden extraer las siguientes conclusiones: - Las mujeres con cáncer de mama presentan: Bajos niveles de ansiedad general. 155 Defensividad emocional con cierto grado de control de emociones como la ansiedad, tristeza e ira. Tendencia a la armonía y a la racionalidad en el comportamiento interpersonal. Sin embargo, no t odos los autores apoyan la hipótesis de una relación entre la personalidad y el cáncer. En un metaanálisis centrado en los factores psicológicos asociados al desarrollo de cáncer, Garssen (2004) afirma que los hallazgos empíricos disponibles hasta la fecha, no son capaces de demostrar la relación entre la personalidad en general y el inicio o progresión de la enfermedad. Su afirmación está basada en la evidencia que encontró analizando los resultados de las investigaciones longitudinales de los últimos treinta años y concluyó que ningún factor psicológico ha demostrado convincentemente su relación con el cáncer. Posiblemente esto sea debido a los instrumentos de evaluación utilizados así como el tipo de diseño, la muestra, el control de las variables que forman el constructo, la consideración de las mismas como causa o efecto, etc. En relación a si las variables utilizadas en los estudios corresponden a una personalidad premórbida al cáncer de mama o son variables que se relacionan con estrategias de afrontamiento ante la enfermedad, los últimos estudios demuestran que el patrón de conducta Tipo corresponde más a un estilo de afrontamiento que a un tipo de personalidad relacionada con la predisposición a la enfermedad oncológica (Temoshok y Dreher, 1992; López y cols., 2002). El mayor problema de la personalidad tipo C radicaría en las dificultades de estos individuos cuando tienen que afrontar acontecimientos vitales amenazantes con su estilo habitual de afrontamiento, con supresión de emociones negativas. Este estilo de afrontamiento de escape evitación, al interactuar con los estresores ambientales, aún le crea más estrés y para manejarlo aumenta aún más su estilo de afrontamiento. La persona entonces puede comenzar a sentirse deprimida por sus sentimientos sin expresar a causa de un e stilo de afrontamiento inadecuado y como hemos visto la depresión puede provocar cambios en el sistema inmune y una disminución de las células NK que harían vulnerable a la persona y podrían activar la carcinogénesis. De hecho, algunas investigaciones como las de Anarte, López, Ramírez y Esteve (2000), Vinaccia y cols. (2003 y 2006), LópezIbor Aliño, Valdés-Miyar (2002), Middlenton (2001 y 2004), refieren a las relaciones 156 entre la personalidad y el hecho de padecer trastornos neuroendocrinos e inmunológicos. Además, este estilo de afrontamiento de escape-evitación y aislamiento no sólo está implicado en el inicio de la enfermedad sino que puede empeorar el progreso de la neoplasia. Además, si se considera que la personalidad tipo C es más un estilo de afrontamiento se podría explicar por qué las intervenciones psicológicas grupales en pacientes con cáncer de mama donde se les enseña un modelo de afrontamiento más adecuado son efectivas en la reducción de sintomatología y trastornos psicológicos asociados al proceso de adaptación a la enfermedad (Goodwin et al., 2001). En último lugar, también se ha de destacar que no sólo se tienen dificultades a la hora de analizar las variables que conforman el constructo tipo C sino que el propio cáncer también las presenta por su propia naturaleza. Así, no ha y que olvidar que el cáncer no sólo es una enfermedad sino que es un conjunto de enfermedades. Además, los sujetos que participan en los estudios pueden tener distintos tipos de cáncer y éstos estar en distintos estadios. Por otra parte, a la hora de valorar las variables psicológicas de la personalidad relacionadas con el cáncer nos encontramos que la mayoría de los cánceres no suelen dar síntomas hasta que se encuentran en un mayor nivel de desarrolla y finalmente no h ay que obviar que el cáncer sigue siendo una enfermedad con una importante carga cultural de difícil análisis en la metodología de los estudios científicos. En referencia a la personalidad se habrían de confeccionar más instrumentos de evaluación adaptados a los enfermos oncológicos porque en algunos estudios la utilización de cuestionarios habituales no mostraba ninguna característica específica en estos pacientes cuando por otros métodos se demostró que sí existían. También se ha de destacar que la mayoría de estudios expuestos presentaban deficiencias metodológicas que comprometen la validez de los resultados. Del mismo modo, muchos estudios son retrospectivos y eso puede dificultar establecer una personalidad premórbida al cáncer ya que el conocimiento del diagnóstico de la enfermedad puede modificar las respuestas de los pacientes en los tests psicológicos. En conclusión, las relaciones entre la personalidad tipo C no han sido ratificadas y en la actualidad no es posible asegurar esta relación porque en la literatura científica no existen pruebas con resultados definitivos. Por este motivo se necesitarían hacer más estudios atendiendo sobre todo a la metodología. Sin embargo, debido a la cantidad de estudios que demuestran una asociación entre la personalidad tipo C y el cáncer se ha de 157 tener en cuenta que conocer las características de personalidad de las mujeres que padecen cáncer de mama permitirá conocer las estrategias de afrontamiento que utilizan ante situaciones estresantes y las relaciones interpersonales que establecen, evidentemente siempre teniendo en cuenta cómo se va a transmitir esta información para que las mujeres no se autoculpabilicen de tener una personalidad que las ha hecho proclives a pa decer cáncer de mama. Este hecho es de vital importancia ya que estos hallazgos pueden ser utilizados para desarrollar estrategias de prevención primara de la salud, tanto para mujeres sanas como para las que presenten la personalidad tipo C, y así se puede contribuir a minimizar el factor de riesgo que puede suponer un estilo de afrontamiento inadecuado. También se pueden utilizar para las mujeres que ya tienen cáncer de mama, ya que como hemos visto en este apartado, la terapia psicológica que enseña nuevos estilos de afrontamiento a la enfermedad, mejora tanto el estado psicológico de las pacientes como el físico. 8.1.3. Creencias hacia el cáncer de mama Una detección temprana del cáncer de mama puede suponer una reducción significativa de la mortalidad por esta enfermedad. Por este motivo, en los últimos años la prevención del cáncer ha tomado especial relevancia y numerosas organizaciones de salud como la OMS o la American Cancer Society recomiendan una serie de métodos de detección precoz del cáncer como la mamografía, la autoexploración de las mamas y el examen clínico de las mismas. Sin embargo, la realidad es que a pesar de las recomendaciones, las tasas de participación en España en controles mamográficos propuestos desde las diferentes Comunidades Autónomas, así como la realización de autoexploraciones es relativamente baja a pesar de estas recomendaciones. Por lo tanto, el principal objetivo propuesto es aumentar la participación en estos programas para prevenir eficazmente el cáncer de mama. Por este motivo, desde la Psicología Oncológica se ha intentado identificar los factores psicológicos que puedan incrementar o que puedan estar interfiriendo con la puesta en práctica de estos programas de detección precoz del cáncer de mama. Aunque la investigación en este campo es más bien escasa se ha demostrado una relación entre las creencias y las conductas de salud protectoras/preventivas. Esta relación se intenta explicar mediante diferentes modelos 158 de cognición social. Los modelos de cognición social estarían compuestos por factores sociocognitivos que hacen referencia a cómo los sujetos dan sentido a las situaciones sociales y se enfocan en las cogniciones individuales o en pensamientos vistos como procesos que intervienen entre los estímulos observables y las respuestas en situaciones reales específicas (Conner y Norman, 1996). Estos modelos asumen que la conducta y las decisiones de los individuos estarían basadas en un análisis subjetivo de los costosbeneficios de los resultados probables de los diferentes cursos de acción, de tal forma que los i ndividuos buscarían maximizar la utilidad y preferirían conductas asociadas con la mayor utilidad esperada (Marteau, 1993; Conner y Norman, 1996). Los modelos de cognición social han contribuido a un mejor entendimiento del motivo que lleva a las personas a realizar conductas saludables y qué factores extrínsecos pueden producir cambios conductuales (Rutter, Quine y Chesham, 1993). A continuación se expondrán los modelos más importantes: 1. Modelo de Creencias de la Salud (Rosenstock, 1966; Becker, 1974): Este modelo analiza dos aspectos de las representaciones individuales de la conducta de salud en respuesta a la amenaza de la enfermedad, estos son (Sánchez, 2007): a) la percepción de la amenaza de la enfermedad y b) la evaluación de las conductas para contrarrestar la amenaza Dentro de estos dos aspectos o dimensiones se han identificado cuatro variables que padecen influir a la hora de llevar una conducta preventiva. La percepción de una amenaza a la enfermedad incluye la Susceptibilidad/Vulnerabilidad percibida, o g rado en que el sujeto cree que es vulnerable a una enfermedad, y la Gravedad percibida de la enfermedad, referida tanto a sus consecuencias médicas como sociales. La evaluación de las conductas para contrarrestar la amenaza incluye los Beneficios/Costos percibidos de la acción preventiva. Los beneficios se refieren a las creencias del sujeto acerca del grado de eficacia de la acción preventiva de cara a reducir su vulnerabilidad a la enfermedad y/o la gravedad de la misma en caso de que ésta apareciera. Por su parte, los costos o barreras reflejan los inconvenientes o aspectos negativos (físicos, psicológicos, sociales, económicos, etc.) que pudiera conllevar esa acción preventiva para el sujeto. 159 Becker (1974) añadió dos dimensiones al modelo: la Motivación General para la Salud – el interés del individuo por su salud – y el Locus de Control sobre la Salud – percepciones de control sobre cuestiones de salud. Trasladando este modelo a las mujeres con cáncer de mama, se observaría en el caso de pruebas de detección precoz como la mamografía que la probabilidad de que una mujer se someta a un control mamográfico dependería de: Vulnerabilidad al cáncer de mama, la Gravedad percibida de esta enfermedad y los Beneficios y Barreras o Costos asociados a la mamografía. Además, se contemplarán la Motivación general para la salud y el Locus de control de la salud. En un estudio llevado a cabo por Vaillo et al. (2004) se encontró que tanto la motivación general para la salud como la vulnerabilidad percibida son variables que se asocian de forma lineal y positiva con la asistencia a programas de detección precoz del cáncer de mama, independientemente del intervalo de edad considerado. En relación a la vulnerabilidad se ha encontrado que parece desempeñar un papel menor en el caso de las mujeres mayores de 50 años. También se ha observado una asociación entre mujeres mayores de 50 años y la creencia general de un aumento en la probabilidad de tener cáncer. Si atendemos a la variable gravedad percibida, ésta sólo se asocia significativamente con mujeres entre 50-60 años, pero el hecho más preocupante es que a mayor gravedad percibida existe una menor asistencia a estos programas. De hecho, los beneficios percibidos se asocian sólo en las mujeres menores de 50 años y en las mayores de 60 ya que estos grupos de edad son los que consideran que la mamografía permite incrementar las probabilidades de supervivencia al cáncer de mama. Además, las participantes de menor edad perciben una mayor eficacia de la mamografía frente al examen clínico, así como una mayor tranquilidad emocional cuando el resultado es negativo. En relación a los costos/barreras de la mamografía se han de considerar variables como la incomodidad, pérdida de tiempo, vergüenza ante la realización de la prueba, riesgos de la prueba y dolor ante la misma. Los resultados del estudio la familiarización con la técnica cobra especial importancia en mujeres de menos de 60 años. Asimismo, reducir la ansiedad, preocupación así como la expectativa de dolor ante la prueba correlaciona significativamente con las mujeres menores de 50 y con las de más de 60. Por último, las creencias en cuanto al locus de control son de vital 160 importancia para la participación en estos programas ya que de ellas depende que la mujer crea que puede hacer algo para su salud en vez creer en la incontrolabilidad asociada al cáncer de mama. Este último punto, el de disminuir la creencia respecto a que se trata de una cuestión de suerte que aparezca el cáncer de mama se asocia con mujeres de más de 60 años. Según este estudio la edad es la principal variable que influye significativamente en las creencias de salud relacionadas con la asistencia a programas de cribado mamográfico (Vaillo et al., 2004). 2. Teoría de la Acción Razonada (Azjen y Fishbein, 1980): Este modelo postula que el determinante más inmediato de la conducta es la intención (lo que la persona se propone o pi ensa hacer). Esta intención conductual está determinada, a su vez, por dos componentes o f actores: Actitud hacia la conducta (en nuestro caso creencias hacia las conductas preventivas del cáncer de mama y acerca de las consecuencias de someterse a una mamografía) y Norma social que haría referencia a l a presión social que recibe la mujer para llevar a cabo esa conducta. A su vez, las actitudes del sujeto hacia la conducta preventiva están influidas por: las creencias específicas sobre las características o consecuencias de esa acción y el valor o importancia que el sujeto otorga a esas consecuencias. Sánchez (2007) señala que estas variables personales ya estaban incluidas en el Modelo de Creencias de Salud, así que la variable que marca la diferencia en este modelo es el factor social referido a la influencia social. Así, este factor contemplaría en qué medida cree, la mujer que se ha de someter a unas pruebas de detección precoz del cáncer de mama, que su entorno (médico, familiares, amigos, etc.) piensa que ella debe llevar a cabo esa conducta preventiva. Además, también contempla el grado en el que la mujer está motivada para comportarse de acuerdo con esas expectativas. En el estudio anterior mencionado, Vaillo et al. (2004) también contemplaron el papel de la influencia social en la asistencia a programas de detección precoz del cáncer de mama. Los resultados indicaron que esta variable era significativa en todos los grupos de edad siendo, dentro del entorno social, el médico el único factor de influencia social que sólo era significativo en el caso de las mujeres menores de 50 años. Una explicación que otorgan los autores es que las mujeres menores de 50 años realizan más controles ginecológicos y son éstos médicos los que suelen 161 recomendar la mamografía. Estos resultados son contrarios a los señalados por la mayoría de la literatura científica donde la presión del médico se había demostrado significativa. 3. Modelo de autoeficacia de Bandura (1987): Este modelo postula que las expectativas de la autoeficacia o confianza en la propia habilidad para llevar a cabo una correcta conducta preventiva son un factor a tener en cuenta a la hora de que una mujer se someta a unas pruebas de detección precoz del cáncer. Este modelo se ha usado sobre todo para relacionar las autoeficacia con el autoexamen mamario para la prevención del cáncer en mujeres asintomáticas. 4. Valor asignado a la salud: Es un modelo poco estudiado dentro de los modelos de cognición social. Este modelo propone que las personas no asignan a su salud un valor uniforme, es decir, para muchas personas la salud no es lo más importante en su vida. Lau, Hartman y Waare (1986) se dieron cuenta de la importancia del valor asignado a la salud en un estudio donde se analizaban el locus de control interno y el alto valor asignado a la salud obteniendo una correlación positiva entre ellos, a pesar de que por separado no eran capaces de predecir el autoexamen mamario. Este hecho corroboraba que las mujeres que creían tener un control sobre su salud y que además asignaban una alto valor a esta variable era más probable que se autoexaminaran las mamas (Marteau, 1993). Son pocos los estudios realizados que contemplen un sólo modelo para explicar los factores que afectan a la predicción de la asistencia a programas de detección precoz del cáncer de mama. Normalmente, las investigaciones suelen contener diseños donde se analizan variables procedentes de distintos modelos teóricos. Y aunque esto tiene sus ventajas ya que se suelen usar variables con un alto valor predictivo, también presenta inconvenientes como la dificultad para integrar los resultados obtenidos. En síntesis, analizando los diferentes estudios presentes en la literatura científica se puede observar cómo existen factores que inhiben y otros que promueven las conductas preventivas del cáncer de mama (Galdón, 1998). Entre los factores inhibidores destacan: - Variables sociodemográficas: edad superior a 65 años, nivel socioeconómico y educativo bajo, y residencia en un área rural (Glanz et al., 1932). Vaillo et al. 162 (2004) también han encontrado que la edad es un factor a t ener en cuenta a l a hora de participar en los programas de cribado mamográfico. - Variables relacionadas con las actitudes y creencias de las mujeres. Destacan fundamentalmente: la falta de conocimiento sobre la necesidad de la realización de pruebas en aus encia de síntomas; el miedo o la ansiedad ante los posibles resultados positivos; la preocupación por el dolor, incomodidad y/o vergüenza que puede generar el procedimiento y la falta de información sobre el cáncer de mama, sus factores de riesgo, los métodos y técnicas para la detección del cáncer de mama y la frecuencia recomendada (Jepson y Rimer, 1993). - Variables relacionadas con las dificultades de acceso a los servicios donde se realizan las pruebas bien sea por el coste económico, la distancia, la falta de tiempo, la presencia de otras responsabilidades (trabajo, familia, etc.) (Glanz et al., 1993; Jepson y Rimer, 1993). Entre los factores que promueven la práctica de conductas preventivas se ha encontrado que el más importante es la recomendación del médico. Los estudios muestran que la importancia de tener un m édico habitual y por ello los autores de muchos estudios subrayan la importancia que puede tener el médico de atención primaria a l a hora de recomendar estas conductas preventivas (Glanz et al., 1993; Jepson y Rimer, 1993). Sin embargo, Vaillo et al. (2004) contradiciendo los resultados obtenidos por la mayor parte de investigaciones, no hallaron que el médico tuviera influencia en las pacientes mayores de 50 años. Una recomendación sería la realización de otros estudios para replicar los resultados de estos autores y comprobar si el factor de la recomendación del médico juega un papel a la hora de realizar conductas preventivas del cáncer de mama. Otras variables facilitadoras, relacionadas en este caso con las creencias y actitudes de las mujeres, hacen referencia a: - La creencia en la curación potencial del cáncer de mama. - La eficacia de las conductas de screening y confianza en la propia habilidad para llevarlas a cabo de forma correcta. - Poseer una orientación preventiva hacia la salud, y la práctica de otras conductas preventivas (Montano y Taplin, 1991). 163 - La importancia del refuerzo de estas conductas preventivas por parte de las personas significativas para la mujer. - Algunos factores como disparadores de la conducta preventiva como recibir una invitación para acudir a un programa de detección precoz del cáncer de mama o conocer a al guien diagnosticado de esta enfermedad etc.) (Montano y Taplin, 1991). En último lugar nos encontramos con dos variables que han demostrado correlaciones positivas en algunos estudios con la realización de conductas preventivas del cáncer de mama mientras que en otros estudios los resultados indican una correlación negativa. Estas dos variables son: la vulnerabilidad percibida al cáncer de mama y la ansiedad ante esta enfermedad. Una posible explicación estaría en las diferentes intensidades y niveles de ansiedad. Así, niveles intermedios de ansiedad serían óptimos para activar conductas de salud preventivas, mientras que niveles bajos de ansiedad no conllevarían la motivación necesaria para la realización de estas conductas y, por su parte, los niveles excesivos podrían producir conductas de evitación que impedirían asistir a l os programas de detección precoz del cáncer de mama, a realizarse un autoexamen mamario, etc. 8.2. Factores psicológicos asociados al diagnóstico de cáncer de mama Un diagnóstico de cáncer de mama suele provocar en la mujer un pe ríodo de shock inicial con reacciones de sobresalto, incredulidad acompañadas de miedo y ansiedad (Haber et al. 2000). Pero es que además, durante ese período de desequilibrio emocional, el oncólogo proporciona a la paciente una gran cantidad de información sobre el tratamiento y los procedimientos médicos a seguir a partir de ese momento, que debido a su situación emocional, puede no a similar correctamente ocasionándole problemas de comprensión de estos procesos médicos y dificultándole la toma de decisiones sobre la elección del tratamiento que se va a seguir. Por este motivo la labor del psicólogo es fundamental. El papel del psicólogo en esta fase se orientará a apoyarla emocionalmente hablando del afrontamiento que hace la paciente ante el hecho de tener una enfermedad como el cáncer. También habrá de controlar el posible estrés ocasionado por el diagnóstico. Asimismo, se le facilitará la toma de decisiones en ese momento y durante todo el curso del tratamiento. Este punto es importante para que la 164 paciente no se sienta abrumada con tantas cuestiones médicas. Por lo tanto, como hemos visto en el punto "7.2. Relación entre paciente-médico-psicólogo" el psicólogo ha de funcionar como un enlace entre ella y el médico. 8.2.1. Ansiedad anticipatoria asociada a pruebas complementarias del cáncer de mama El hecho de que algunas mujeres sean citadas para la realización de unas pruebas complementarias puede generar un i mpacto psicológico importante ya que la mujer sospecha de que si la han citado para una segunda prueba es que hay algo que no v a bien. Evidentemente, es un pensamiento lógico ya que el médico suele recomendar unas pruebas complementarias cuando los resultados de una mamografía que puede ser rutinaria no son claros. La mujer puede experimentar temporalmente el diagnóstico de cáncer de mama aunque en muchas ocasiones las primeras pruebas resultaron ser "falsos positivos" y estas pruebas complementarias sirvieron para descartar cualquier patología. De hecho, según Sandín et al. (2001) sólo una muy pequeña parte de las mujeres que acuden a las pruebas complementarias suelen presentar cáncer de mama. En vista del impacto psicológico que conlleva la realización de unas pruebas complementarias o la repetición de las que ya se han hecho (mamografía, etc.) algunos autores han realizado estudios para profundizar en el tema. Sin embargo las investigaciones realizadas son bastante escasas con resultados contradictorios y poco concluyentes. Aunque existe muy poca literatura científica sobre este tema, a pesar de su importancia en la oncología, se van a presentar a continuación los resultados más relevantes obtenidos. Sandín et al. (2001), de acuerdo con el modelo de emoción cognición de Marteau (1993), señalan que la aplicación de segundas pruebas mamográficas, a mujeres de la población general, constituye una situación que genera incertidumbre y produce una elevada ansiedad anticipatoria. De hecho, se deduce de este modelo, que la incertidumbre sobre los resultados de una prueba puede asociarse con mayor grado de ansiedad y preocupación sobre la salud que el recibir un resultado claramente positivo o negativo. Así pues, las mujeres afectadas por esta incertidumbre es probable que experimenten niveles elevados de afectación psicológica, especialmente de ansiedad anticipatoria. Esta afectación psicológica podría generar en la mujer, tal y como se ha expuesto en el primer párrafo, la idea de que tiene cáncer, lo que se denominaría "falso 165 positivo" (Skrabaneck, 1985). Este hecho tendría como consecuencias importantes la de constituir un importante problema de salud comunitaria, ya que un elevado número de mujeres presentan resultados inconclusos en las primeras pruebas mamográficas y en muchas ocasiones se ha de recurrir a pruebas complementarias (Lerman, Trock, Rimer, Jepson, Brody y Boyce, 1991). No todos los autores han encontrado diferencias significativas. Ellman et al. (1989) no obtuvieron diferencias significativas en morbilidad psiquiátrica entre un grupo de mujeres que asistían a pruebas rutinarias de screening y un grupo de mujeres que participaban en pruebas complementarias, si bien observaron que estas últimas presentaban mayores niveles de ansiedad durante el tiempo cercano a la prueba. Estas diferencias en ansiedad, no obstante, desaparecían a los tres meses de seguimiento. Asimismo, Clutton, Pakenham y Buckley (1999) encontraron que, a las mujeres que al presentarse a un examen rutinario de detección precoz del cáncer de mama se les pidió que repitieran las pruebas mamográficas, no presentaban niveles significativos de ansiedad y psicopatología 6 semanas después de la repetición. En cambio, otros autores sí han encontrado diferencias significativas en las investigaciones que han llevado a cabo. Cockburn, Staples, Hurley y De Luise (1994) y Lerman, Trock, Jepson, Brody y Boyce (1991) observaron que las mujeres que participaban en las segundas pruebas sufrían mayor impacto psicológico que las que asistían a las pruebas rutinarias. Este impacto psicológico era tanto a corto plazo (durante los días cercanos a l a prueba; Cockburn, Staples, Hurley, De Luise, 1994), como a más largo plazo (3 meses después de la segunda prueba de mamografía; Lerman et al., 1991). Por lo tanto, la ansiedad y la percepción del riesgo permanecían a largo plazo a pesar de los resultados negativos de la segunda prueba. Como los resultados de estos estudios resultaron contradictorios Sandín et al. (2001) llevaron a cabo un pr oyecto de investigación longitudinal breve dirigido a estudiar la afectación psicológica asociada a l a participación en segundas pruebas de screening de cáncer de mama. En relación a la realización de segundas pruebas, se han estudiado las variables psicológicas: ansiedad, estado de ánimo deprimido y la sintomatología somática. El estudio contó con la participación de mil ciento noventa y cinco mujeres, con edades entre 45 y 65 años, que fueron entrevistadas en dos momentos temporales (pre- y post-mamografía). Las participantes eran mujeres que acudían a realizar pruebas rutinarias de screening de cáncer de mama participando en el 166 Programa de Detección de Cáncer de Mama (PDCM) del Gobierno de Navarra (Ascunce y Del Moral, 1993) y que fueron citadas para repetir las pruebas mamográficas y mujeres que, asistiendo a las pruebas rutinarias, no f ueron citadas a dichas pruebas complementarias. Las variables psicológicas mencionadas fueron evaluadas a través de una escala de emociones tipo Likert de 10 puntos, el Cuestionario Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger, Gorsuch y Lushene, la Escala de Síntomas Somáticos de Sandín y Chorot, y el Cuestionario de Depresión de Sandín y Valiente. Los autores formularon dos hipótesis respecto a esta investigación: - Analizar el impacto psicológico (básicamente ansiedad anticipatoria) asociado a la participación en las pruebas complementarias de screening de cáncer de mama, asegurando que deberían experimentar mayor grado de ansiedad anticipatoria y otras manifestaciones emocionales negativas (ánimo deprimido, depresión y sintomatología somática) ante la prueba que las mujeres citadas para las pruebas rutinarias. - Estudiar si dicha afectación se extinguía en un plazo breve de tiempo (2 días tras la prueba). Se postuló que la afectación psicológica asociada a l as pruebas complementarias debería extinguirse en un plazo breve de tiempo, tras la notificación de los resultados negativos de la prueba. En relación a la primera hipótesis encontraron una relación significativa entre las mujeres asistentes a las pruebas complementarias y la ansiedad anticipatoria. También se encontró una relación significativa pero en menor grado con el estado de ánimo deprimido. No obstante, no pa rece existir una correlación con los niveles de sintomatología somática ni tampoco hay relación si medimos la variable depresión en vez de estado de ánimo deprimido. Por lo tanto, estos resultados indican un m ayor impacto psicológico en las mujeres que son requeridas para repetir la prueba mamográfica que a aquellas a las que no se les pidió. Estos resultados son congruentes con los datos previos referidos por Lerman et al. (1991) y Cockburn et al. (1994). Los autores señalan que la ausencia de diferencias significativas entre ambos grupos de mujeres en las variables de sintomatología somática (ESS) y depresión (CD) podría obedecer a que dichas variables poseen un mayor grado de significación psicopatológica y clínica que las restantes variables estudiadas, La variable sintomatología somática fue evaluada con el cuestionario ESS que hace referencia a s íntomas de activación 167 autónoma y de tensión psicofisiológica asociados al trastorno de pánico y al trastorno por ansiedad generalizada (TAG). La variable depresión, medida a través del CD, proporciona una medida del nivel de depresión, sobre todo a nivel de depresión clínica. Viendo estas premisas los autores proponen que como el grado de impacto psicológico ante las pruebas es moderado no existen correlaciones con estas dos variables porque estarían midiendo factores psicológicos más graves. Sin embargo, otra posible explicación es que los instrumentos para medir estas variables no fueran los adecuados. Por este motivo, sería interesante replicar el estudio con la elección de otros cuestionarios y pruebas de evaluación tanto de la sintomatología ansiosa y la depresión. Sea como fuere, cabe destacar que los resultados obtenidos apoyan los datos preliminares publicados por Ellman et al. (1989), los cuales no encontraron diferencias significativas en morbilidad psiquiátrica, aunque sí en ansiedad anticipatoria, entre las mujeres que participaban en pruebas rutinarias y las que lo hacían en pruebas complementarias. En cuanto a la segunda hipótesis, los resultados concordaron con la predicción de que los efectos del impacto psicológico no son duraderos y no persisten después de obtener un resultado negativo en la prueba que tranquiliza a las pacientes. Los hallazgos obtenidos por los autores concuerdan con los publicados por Clutton et al. (1999); donde estos autores constataron que el impacto psicológico producido por las pruebas complementarias de screening de cáncer de mama era prácticamente irrelevante transcurridas seis semanas después de repetir la prueba. Sin embargo, los hallazgos son contradictorios a los hallados por Lerman et al. (1991), los cuales indicaron que tanto la ansiedad como la preocupación se mantenían relativamente elevados transcurridos 3 meses después de la prueba complementaria de mamografía. Sin embargo, este estudio puede presentar deficiencias ya que la evaluación se realizó en una sola ocasión y de forma retrospectiva. En resumen, los resultados obtenidos apoyan la hipótesis de que se produce un impacto psicológico moderado y de corta duración cuando a las mujeres se les recomienda la realización de unas pruebas complementarias a las pruebas de screening de detección precoz del cáncer de mama. Así, aunque esta alteración no sea grave tiene la suficiente importancia para afectar a la calidad de vida de las mujeres perturbando su bienestar emocional. 168 Estos autores realizaron un s egundo estudio donde obtuvieron resultados semejantes para otras variables de impacto psicológico como la preocupación por tener cáncer, el miedo a tener cáncer y la posibilidad de tener cáncer (vulnerabilidad percibida). En su último estudio, viendo que el impacto emocional parecía afectar más a unas mujeres que a ot ras, analizaron cómo diversos factores personales y sociales pueden ejercer un papel modulador en las relaciones entre el estrés y la salud. Las variables contempladas fueron: el neuroticismo, la autoestima, las actitudes hipocondríacas, el locus de control hacia la salud y el apoyo social. Sólo se encontraron diferencias significativas para predecir una afectación afectiva-cognitiva en las variables actitudes hipocondríacas y neuroticismo. Dentro de la variable hipocondría la escala predictora de una mayor afectación fue la fobia a la enfermedad, seguida de fobia a la muerte y la preocupación por la enfermedad. Así pues, parece ser que las mujeres participan en pruebas complementarias de screening de cáncer de mama sufren mayor nivel de afectación afectivo-cognitiva cuando son más hipocondríacas y más neuróticas. Asimismo, los autores realizaron algunas hipótesis más: 1- Las variables ingresos familiares, nivel de estudios, edad, y número de hijos deberían relacionarse de forma inversa con la ansiedad anticipatoria. 2- Estar casada o en pareja debería relacionarse de forma inversa con la ansiedad anticipatoria, mientras que estar soltera, viuda, o separada/divorciada deberían asociarse positivamente con la ansiedad anticipatoria. 3- La pertenencia a áreas rurales debería potenciar la experiencia de ansiedad anticipatoria. Sin embargo, los resultados indican que las variables sociodemográficas son escasamente relevantes para predecir la ansiedad anticipatoria de las mujeres que acuden a las segundas pruebas. Por lo tanto, estos resultados contradicen las hipótesis formuladas por los autores y además, son contrarias a los resultados de otros estudios que indicaban que ciertas variables como el nivel económico, el nivel educativo, pero sobre todo el apoyo social constituían importantes factores protectores de la salud cuando el individuo se encuentra ante situaciones estresantes (Anderson y Armstead, 1995; Dohrenwend, 1998; Lostao et al., 1996 y Sandín, 1999). Aunque no pr esenten diferencias estadísticamente significativas sí que parecer ser que la pertenencia a una 169 zona rural y el hecho de ser viuda aumentaban el grado de ansiedad anticipatoria. Por otro lado, una explicación para la escasa relación de la variable apoyo social con la ansiedad anticipatoria podría ser que en este determinado contexto de investigación el apoyo social no resulta una variable determinante a pesar de que la mayoría de estudios demuestran que el apoyo social es una variable muy relevante en la relación entre el estrés y la salud. Finalmente, los autores formularon que la puntuación global en actitud hacia la enfermedad (puntuación total en el cuestionario lAS) era el principal y mejor predictor psicológico de la ansiedad anticipatoria en las mujeres que acudían a realizar las pruebas complementarias. Obtuvieron evidencias que apoyaron esta hipótesis. Así pues, se demuestra que la variable actitud hacia la enfermedad (hipocondría) es sensible para predecir la ansiedad anticipatoria de las mujeres sometidas a s egundas pruebas, sobre todo porque es una amenaza para la salud elevada (se corre el riesgo de tener cáncer de mama). En síntesis, la información obtenida por los diferentes estudios es de vital importancia para que los psicooncólogos puedan ayudar a la confección de los programas de detección precoz del cáncer de mama de una manera más eficaz teniendo en cuenta las variables psicológicas que se puedan ver alteradas. Asimismo, esta labor cobra cada día más relevancia debido al aumento en la frecuencia de estos programas de detección precoz del cáncer de mama en España. Este incremento de programas ocasiona a su vez la posibilidad de un aumento del número de mujeres que deben repetir las pruebas mamográficas. Por lo tanto, al aplicar estas segundas pruebas se ha de tener en cuenta el impacto psicológico que puedan suponer. Los autores subrayan que el Programa de Detección de Cáncer de Mama (PDCM) del Gobierno de Navarra tiene en cuenta este impacto psicológico reduciendo el período de tiempo ya que como se ha visto la alteración psicológica es de corta duración. Para llevarlo a cabo las pruebas suelen aplicarse en un tiempo máximo de dos días desde que se le notifica a la mujer, y el resultado de la segunda mamografía se le facilita casi inmediatamente después de su realización. Consecuentemente, se ha demostrado que dar los resultados negativos a la mujer cuanto antes la tranquiliza. Además, loa autores proponen que se podría minimizar el nivel de amenaza que suponen las segundas pruebas facilitando a la mujer algún tipo de información complementaria como indicar la justificación de una prueba complementaria por razones técnicas, ofrecer estadísticas objetivas sobre la escasa 170 posibilidad de detección de cáncer de mama, etc. De la misma forma, se podrían facilitar técnicas para el manejo de la variable hipocondría, sobre todo en la subescala "miedo a la enfermedad". Sería necesario la realización de más estudios para valorar el impacto psicológico de la realización de segundas pruebas complementarias ya que la mayoría de estudios realizados hasta el momento sobre este tema presentaban deficiencias metodológicas como muestras poco representativas, muestras pequeñas (no superaban los 100 s ujetos), validez ecológica comprometida, diferentes tipos de métodos retrospectivos, transversales, etc. 8.2.2. Reacciones psicológicas al diagnóstico El diagnóstico de cáncer de mama afecta a la mayoría de mujeres, pero además, el impacto psicológico generado se basará en gran parte en las conceptualizaciones previas de la enfermedad que tenga la mujer y en las variables individuales que influyen en la intensidad y la duración del impacto psicológico. Por este motivo, el psicooncólogo deberá valorar las variables psicológicas anteriores a la enfermedad para saber si los síntomas de ansiedad, tristeza, etc. son consecuencia del diagnóstico o ya estaban presentes antes de éste. Asimismo, se deberá prestar atención a las características de la paciente como (Haber et al., 2000): importancia que tiene la apariencia física (la mama) para la mujer, su edad, expectativas prequirúrgicas, expectativas con el tratamiento en general, etc. Finalmente, se habrán de valorar las características del entorno como puede ser la información recibida por parte del oncólogo, información y preparación prequirúrgica por parte del cirujano, si la paciente posee apoyo social, si tiene pareja cómo es la calidad de su relación conyugal y sexual, etc. A continuación se pasarán a ofrecer las reacciones psicológicas más frecuentes al diagnóstico (Haber et al. 2000): ∙ Pánico: Es la reacción más común al diagnóstico de cáncer de mama. Además, se puede ver acentuada si la paciente ha vivido alguna muerte de un familiar o amigo cercano por esta enfermedad, ya que se puede sentir rápidamente identificada exacerbándose sus miedos ante su propia supervivencia. Con el paso 171 del tiempo la mujer acaba aceptando el diagnóstico. Es en este proceso donde la ayuda psicológica es de vital importancia para que la mujer pueda manejar su estado emocional cuando se encuentre aterrorizada. Así, estos autores especifican que es importante enseñar a l a mujer a obs ervar su estado anímico para que puedan predecir el momento en el cual se sentirá peor y pueda aplicar las técnicas que le enseñe el psicólogo o pedir ayuda a su entorno. Una de las recomendaciones en esta fase puede ser el ejercicio físico, adecuado a la situación de cada mujer, ya que las pacientes pueden liberar tensiones y adquirir un mayor control de sus sensaciones corporales, hecho que las puede ayudar a identificar sus reacciones físicas cuando sientan pánico y a observar la interacción que existe entre éstos y su estado emocional. Finalmente, es importante que el psicólogo tenga empatía y permita a la paciente expresar sus pensamientos y sentimientos ofreciéndole un espacio para ello ya que en muchas ocasiones las pacientes con cáncer de mama pueden reprimir sus reacciones emocionales para evitar que sus allegados se preocupen o porque tienen dificultades para expresar sus miedos. Esta explicación estaría en consonancia con la represión emocional y la necesidad de agradar a los demás y no preocuparlos del constructo de personalidad tipo C expuesto en el apartado "8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama". ∙ Sentimiento de culpabilidad: En nuestra sociedad predomina el concepto de responsabilidad personal frente a la enfermedad. Este hecho ocasiona que la mujer cuestione sus hábitos de vida no saludables (alcohol, tabaco...). Además, el entorno de la mujer puede favorecer estos sentimientos de culpabilidad cuestionándola sobre las conductas no saludables que ha llevado hasta la fecha. Haber et al. (2000) señalan que, la mayoría de personas del entorno de la paciente la cuestionan como una forma de disminuir las propias ansiedades y sentimientos de vulnerabilidad ante una posible pérdida. Este sentimiento de culpabilidad puede provocar en la mujer una pérdida de la autoestima. El psicooncólogo ha de valorar esta variable y fomentar aquellas experiencias que hagan sentir importante a la mujer (hacerle ver cómo sigue ocupándose de sus hijos pese a la enfermedad, etc.). Hay que averiguar qué situaciones o estrategias se han de aplicar para ayudar a aumentar la autoestima dependiendo de cada paciente. Los autores subrayan que en muchas 172 ocasiones los sentimientos de culpabilidad son concretos. Por ejemplo, muchas pacientes se culpabilizan por no ha ber asistido a los controles mamográficos. En estos casos, sería oportuno la aplicación de reestructuración cognitiva, porque la creencia errónea más común en estas ocasiones es creer que se puede prevenir cualquier enfermedad si se actúa de forma adecuada. La reestructuración cognitiva ha de ir encaminada a dejar el pasado y concentrarse en las decisiones que se han de tomar en el presente y en el futuro. Entre estas decisiones están todas las que pueden influir en la elección del tratamiento más adecuado. Finalmente, se habrá de comprobar si los sentimientos de culpabilidad aparecen por el temor a la crítica de las conductas no saludables por parte de su entorno. El psicooncólogo habrá de evaluar si la variable culpabilidad aparece circunscrita en este contexto o si es una variable rasgo en la paciente que se ha exacerbado al conocer el diagnóstico de la enfermedad. Si la culpa ha acompañado a la paciente la mayor parte de su vida, sería una prueba a favor del Modelo Constructivista: La Construcción Personal del Cáncer (Nuzzo y Chiari, 1987) expuesto en el apartado "8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión psicobiológica)". Del mismo modo, también concordaría con el constructo de personalidad tipo C al reprimir emociones negativas y al mantenerse condescendiente con la opinión de su entorno. ∙ Dificultades de adaptación a la enfermedad: Cuando aún no hay síntomas o antes de empezar el tratamiento, la paciente puede tener dificultades en aceptar intervenciones o t ratamientos invasivos. Por este motivo, es relevante que el médico especialista le explique la utilidad de los tratamientos y las consecuencias de no someterse a ellos. El psicooncólogo, por su parte, puede ayudar en la adherencia a futuros tratamientos y ayudar a l a paciente a la toma de decisiones respecto al tratamiento. Las dificultades en la adaptación a la enfermedad son normales ya que la paciente se ha de adaptar ante una nueva situación estresante. De hecho, Kübler-Ross (1972) ha propuesto cinco fases en el proceso de adaptación a la enfermedad, las cuales se enumeran y explican a continuación, adaptándolas al cáncer de mama: 173 1. Negociación y aislamiento: Es habitual en casi todas las pacientes y más aún en la fase de diagnóstico. Está caracterizada por el uso de la estrategia de afrontamiento de negación que la paciente utiliza para evadirse de la realidad. 2. Ira: La estrategia de negación básicamente permite darle tiempo a la paciente mientras se hace a la idea del diagnóstico de cáncer de mama. Pero cuando la realidad se impone y ya no se puede seguir manteniendo la negación aparecen sentimientos de rabia, ira resentimiento e incluso envidia hacia otras personas que están sanas. En esta fase el paciente puede proyectar la ira hacia su entorno familiar, social y hacia el personal médico. 3. Pacto: Una vez la paciente es consciente de la realidad y ha descargado su ira, intenta pactar consigo mismo y con el resto del mundo. Si el pronóstico del cáncer de mama es favorable, la paciente suele desear pasar unos días sin dolor. En el caso de que el pronóstico sea negativo, aparte de querer pasar días sin dolor lo que se desea es una prolongación de la vida. 4. Depresión: En el caso de que el cáncer de mama se encuentre en una etapa muy avanzada y la paciente empiece a intuir que su vida se acaba suele mostrar síntomas depresivos ante esta situación. En esta fase predomina el sentimiento de culpabilidad que, como se ha mencionado con anterioridad, también suele aparecer cuando a la paciente le diagnosticaron el cáncer de mama. 5. Aceptación: La paciente da por terminada la lucha y sólo espera que llegue el final el cual vive como un descanso. Es en esta etapa cuando la paciente prefiere no hablar y se aísla de su entorno teniendo como único objetivo antes de morir dejar arreglados sus asuntos pendientes. El psicooncólogo poco puede hacer en esta fase. Su mayor trabajo será con la familia ayudándoles a prepararse para la pérdida. ∙ Opresión/Abrumación: Cuando una mujer recibe un diagnóstico de cáncer de mama se puede sentir abrumada ante los cambios que ha de hacer en su vida y ante el pensamiento de todas las situaciones que a partir de ese momento deberá afrontar. Loveys y Klaich (1991) mencionan que existen una serie de situaciones 174 que se pueden dar simultáneamente y provocar estrés en la paciente como son: la elección de un tratamiento médico, problemas con su pareja y los hijos, cambios físicos que la debilitan, cargas económicas por no poder trabajar, etc. ∙ Decepción: En muchas ocasiones ante un di agnóstico precoz del cáncer de mama la paciente suele tener expectativas positivas de curación, pero aunque esto puede ser así en muchas ocasiones el cáncer adquiere un carácter crónico donde las recaídas o metástasis pueden ser frecuentes. Entonces la mujer puede sentirse decepcionada consigo misma ante las altas expectativas que se había creado. 8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento Los diferentes tipos de tratamientos del cáncer de mama presentan importantes efectos secundarios a l os cuales se tendrá que enfrentar la paciente. En esta fase de tratamiento, la intervención psicológica se habrá de dirigir principalmente a potenciar la adherencia a los tratamientos y a la medicación y a intentar paliar los efectos colaterales de los mismos. En muchas ocasiones debidos a éstos la paciente se plantea dejar el tratamiento. Por este motivo, la labor del psicooncólogo será ayudar, junto con el médico especialista, a una adecuada preparación para cada uno de los tratamientos a los que se va a someter a la paciente, realizando un adecuado entrenamiento en el manejo de emociones, sobre todo de la ansiedad, y los síntomas físicos colaterales, así como a los cambios físicos que experimentará como consecuencia de los diversos tratamientos. Del mismo modo, habrá de valorar los cambios que experimenta la paciente en relación a su rol dentro de sus redes sociales, familiares y laborales. 8.3.1. Impacto psicológico de los tratamientos médicos En el apartado "6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos del cáncer de mama" se han expuestos los principales efectos psicológicos que conllevan los diferentes procedimientos médicos para el tratamiento del cáncer. Así pues, en este punto se realizará un resumen de las conclusiones más importantes y se añadirá nueva información a tener en cuenta. 175 8.3.1.1. Impacto psicológico de los tratamientos quirúrgicos locales La repercusión psicológica del tratamiento puede variar según la deformidad en la mama y el significado emocional que conlleve para la paciente los cambios en su esquema corporal. Y es que las pacientes con cáncer de mama no sólo temen al cáncer en sí, sino a las posibles consecuencias de la intervención quirúrgica. En algunas ocasiones el médico recomienda una mastectomía por el tipo de tumor o s u extensión. Una mastectomía provoca un a lto impacto psicológico, ya que aunque inicialmente las pacientes se tranquilizan por la alta expectativa de curación al no poder reproducirse el cáncer en esa mama, esta intervención provoca una deformidad o ausencia de la mama que conlleva unas consecuencias negativas a nivel de alteración en el esquema corporal que provoca problemas de autoestima y dificultades en las relaciones sexuales. Por otra parte, el médico puede dejar a l a elección de la paciente una mastectomía o una tumorectomía según las características del cáncer. Esta elección entre dos posibilidades quirúrgicas puede ocasionar que las pacientes que hayan escogido la opción de la mastectomía, más adelante se arrepientan de la opción escogida y se autoinculpen cuando los resultados no s on satisfactorios. Diversos estudios han mostrado que el período tras la cirugía es el de mayor morbilidad psicológica, produciéndose una mejoría con el transcurso del tiempo. Una posible solución es que el cirujano le muestre fotos con los resultados de algunas mastectomías realizadas y le señale una aproximación de los resultados que se esperan con ella para que la mujer se haga a l a idea de los resultados que puede esperar con esta intervención quirúrgica. Asimismo, en la actualidad, cuando se realiza la mastectomía, si las condiciones lo permiten se realiza también una reconstrucción de la mama pudiendo poner en ese mismo momento una prótesis mamaria para disminuir el impacto que provoca la mastectomía. También se realizará una reconstrucción del pezón en esa intervención o más adelante. En relación a la tumorectomía, su principal desventaja es que las mujeres sometidas a una tumorectomía muestran, una mayor preocupación por la recurrencia del cáncer (Härtl et al., 2003). Sus principales ventajas, como se había detallado 176 anteriormente, es que las mujeres que se someten a una tumorectomía muestran menos trastornos depresivos y menores dificultades con la sexualidad, la autoestima, la imagen corporal y la identidad femenina. También muestran una mayor extroversión que las pacientes sometidas a una mastectomía. 8.3.1.2. Impacto psicológico de la radioterapia Durante el tratamiento con radioterapia pueden aparecer reacciones de miedo, ansiedad, depresión, cólera, culpabilidad y pesimismo acerca de la efectividad del tratamiento. Las reacciones de pesimismo se suelen dar con más frecuencia cuando la paciente ha pasado previamente por un tratamiento con quimioterapia ya que puede entender que si ha de pasar por todos esos tratamientos es que las cosas pueden no salir bien. Es muy importante que el oncólogo le explique para qué sirve cada tratamiento. Por otra parte, las reacciones de ansiedad y miedo pueden ser, mayoritariamente, respuestas condicionadas al propio tratamiento como el nivel de ruido que produce el Betatron (instrumento emisor de radiaciones). También se pueden producir reacciones de ansiedad al estar mucho rato en la sala de espera antes de entrar para recibir tratamiento. Sería adecuado disminuir el tiempo de espera entre paciente y paciente. La radioterapia también afecta a la calidad de vida. Las mujeres sometidas a este tratamiento, sobre todo cuando han pasado por quimioterapia, se suelen encontrar muy fatigadas. Esta fatiga puede durar incluso años después de finalizar el tratamiento. La paciente puede mostrar un disgusto con la apariencia de la mama y con los efectos secundarios del tratamiento (piel enrojecida, sequedad, etc.) Estos efectos se mantienen en el tiempo y empiezan a d esaparecer hacia el segundo año de haber finalizado la radioterapia. Finalmente, se ha de considerar todos los inconvenientes derivados del hecho de que el tratamiento se aplique cinco días a la semana durante aproximadamente cinco semanas (gastos por desplazamiento, problemas para conciliar el horario laboral con el tratamiento, preocupaciones por el cuidado de los hijos, etc.) Todos estos cambios pueden ocasionar aún más estrés a la paciente. 177 8.3.1.3. Impacto psicológico de la quimioterapia La quimioterapia es el tratamiento que demanda un mayor ajuste psicológico .Es un periodo largo de tratamiento y el intervalo de efectos secundarios entre sesiones es mayor que en otros tratamientos. En muchas ocasiones las náuseas y los vómitos, que se producen como efectos secundarios del tratamiento, se producen antes de una sesión de quimioterapia. Este hecho está provocado por un mecanismo de condicionamiento aversivo ante estímulos del ambiente. El gran problema que presenta es que se asocia a al tos niveles de ansiedad, se deteriora la calidad de vida del paciente y hasta puede provocar el abandono del tratamiento con quimioterapia. Por este motivo, y teniendo en cuenta que una de las labores más importantes del psicooncólogo es ayudar en la adherencia al tratamiento, se ha de tratar este problema ofreciendo algunas soluciones. Una de las más sencillas y eficaces es que las pacientes puedan entrar por otra puerta al hospital y así evitar ciertos estímulos del ambiente que desencadenen las náuseas y los vómitos. También se pueden aplicar técnicas de relajación y distracción para tratar la ansiedad anticipatoria en estos casos, etc. Del mismo modo, es muy importante que la paciente se tome la medicación prescrita (normalmente Primperán) para poder evitar los vómitos. Además de los efectos secundarios de carácter físico, la experiencia de la quimioterapia provoca reacciones emocionales y aumenta los niveles de ansiedad, depresión y miedo, así como un deterioro en la calidad de vida del paciente. Como ya se había mencionado, la calidad de vida de los pacientes sometidos a quimioterapia se ve mucho más perjudicada que la de aquellos sujetos sometidos sólo a radioterapia para tratar un cáncer de mama. Esta calidad de vida se ve aún más comprometida si la paciente ya se había sometido a quimioterapia con anterioridad y a causa de una metástasis se ha de volver a s ometer a t ratamiento. En estos casos, las reacciones emocionales de estas pacientes suelen ser mucho más intensas. Por este motivo, el psicooncólogo debe de ser informado de si es la primera vez que la paciente se somete a este tratamiento. Al igual que con la radioterapia, la calidad de vida no mejora hasta meses e incluso años después de haber finalizado el tratamiento, siendo la fatiga uno d e los trastornos que más perduran en el tiempo. 178 En último lugar, cabría destacar que algunas personas que reciben tratamiento con quimioterapia se quejan, durante y tras su finalización, de déficits cognitivos. Este tema será tratado en profundidad en el apartado " 8.3.1.6. Deterioro cognitivo inducido por los tratamientos oncológicos sistémicos en el cáncer de mama". 8.3.1.4. Impacto psicológico de la terapia farmacológica La terapia hormonal aplicada si el tumor es sensible a las hormonas, puede ocasionar una menopausia prematura (que tan bien puede ser debida a la quimioterapia). De esta manera, las terapias hormonales pueden disminuir la libido y causar sequedad vaginal que puede interferir en la actividad sexual ocasionando un de scenso de ésta. Este factor puede contribuir a la aparición posterior de una depresión. En primer lugar por la dificultad en las relaciones sexuales. En segundo lugar porque al aparecer una menopausia prematura algunas pacientes ya no podrán ser madres, si aún tenían la idea de tener hijos. Por otra parte, para paliar los efectos secundarios de los tratamientos médicos se administran diversos tipos de fármacos. El principal problema es que estos fármacos pueden provocar a su vez otro tipo de efectos secundarios. Así, algunos medicamentos antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina disminuyendo con ello también el deseo sexual. Además, también se suelen emplear analgésicos no narcóticos y narcóticos para el tratamiento del dolor en el cáncer. Ante la retirada de los narcóticos se pueden producir síntomas de ansiedad, así como con la retirada de benzodiacepinas y barbitúricos (Massie, Spiegel, Lederberg y Holland, 1996). Asimismo, numerosas medicaciones de prescripción habitual pueden provocar síntomas de depresión como: los barbitúricos, la reserpina, la metildopa, el diazepan, el propanolol, etc. En último lugar, se puede comentar que determinadas complicaciones en la enfermedad así como la quimioterapia y/o radioterapia pueden hacer necesario el uso de corticoides que pueden provocar diversos efectos secundarios como: cuadros maníacos o depresivos, psicosis y disminución de algunas funciones intelectuales como la memoria, la atención y la capacidad de concentración (Wolkowitz, Reus, Weingartner y cols., 1990). 179 8.3.1.5. Impacto psicológico del trasplante autólogo de médula ósea (TAMO) Como ya se había reseñado, existen pocos estudios en la literatura científica sobre el impacto psicológico de este tratamiento. Los estudios que existen sobre el tema son en su mayoría médicos y tratan sobre la efectividad del tratamiento. Las investigaciones realizadas hasta la fecha parecen apoyar la evidencia de que este tratamiento parece provocar estrés psicológico debido al largo aislamiento aséptico de la paciente y al alto coste económico que tiene (Haber et al. 2000). El aislamiento afecta a las pacientes al no poder contar con el apoyo social tan importante en esta enfermedad ya que por éste no pueden ver a sus parejas, amigos, familiares, hijos, etc. Además, la duración de la hospitalización (en ocasiones más de un m es) ocasiona un importante gasto económico que muchos pacientes no pueden asumir añadiendo aún más estrés a todo el proceso. Cuando la paciente está finalizando los diferentes tipos de tratamientos se pueden activar diferentes reacciones emocionales como miedos a una posible recaída, miedo a enfrentarse otra vez a sus roles familiares, sociales, laborales, la posible pérdida de beneficios al estar enfermo, etc. Así pues, las reacciones de ansiedad, miedo y depresión pueden ser más intensas que al iniciar los tratamientos porque la paciente se ha de volver a adaptar otra vez a una nueva situación cuando ya se estaba adaptando o estaba adaptada a l a enfermedad (Schavelson, 1988 y Dhomont, 1988). En muchas ocasiones el entrono no entiende estas reacciones en la paciente ya que los tratamientos están finalizando con éxito y sus reacciones emocionales intensas los pueden descolocar. Es labor del psicooncólogo entender las reacciones emocionales y también atender a la familia para explicarles la situación. La paciente con cáncer, una vez ha superado con éxito el tratamiento, no está exenta del peligro ya que pueden darse recidivas de la enfermedad. Consecuentemente, las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama tienen que someterse a continuas y periódicas revisiones que pueden vivir con miedo y ansiedad. 180 8.3.1.6. Deterioro cognitivo inducido por los tratamientos oncológicos sistémicos en el cáncer de mama Las mujeres con cáncer de mama se quejan de problemas cognitivos tras los tratamientos oncológicos sistémicos. Hasta hace poco no se le otorgaba importancia a estas quejas ya que se había descartado que los elementos citostáticos empleados en la quimioterapia tuvieran efectos neurotóxicos. La explicación ofrecida entonces, era que las quejas cognitivas estaban relacionadas con el estado emocional que presentaba la paciente debido al impacto del diagnóstico de cáncer de mama y a sus tratamientos. Sin embargo, en los últimos años han aumentado el número de quejas de estas pacientes. Por este motivo, es conveniente revisar los estudios disponibles en la literatura científica sobre el deterioro cognitivo inducido por los tratamientos oncológicos sistémicos del cáncer de mama y extraer conclusiones sobre los mismos. En la literatura científica, a fecha de 2009, constan 24 estudios sobre el deterioro cognitivo asociado a la quimioterapia y 5 sobre el deterioro asociado a la hormonoterapia. Los estudios han encontrado que sólo un porcentaje de las mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia van a mostrar un d eterioro cognitivo. Dentro del deterioro cognitivo no t odas las áreas permanecen afectadas. Las que muestran un mayor deterioro son: atención, memoria visual, velocidad de procesamiento y función motora. Por otra parte, parece ser que la administración de terapia hormonal aumenta el riesgo de deterioro cognitivo. Las áreas más afectadas son memoria verbal y velocidad de procesamiento. Aún se desconocen qué variables hacen a l as mujeres más vulnerables a padecer estos déficits cognitivos. Algunos autores como Cimprich et al. (2005) y Jenkins et al. (2006) proponen que las variables edad, nivel educativo y el estadio de la menopausia pueden a aumentar el riesgo de padecer estos déficits. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos estudios aseguran que estas mujeres ya presentaban déficits cognitivos antes de someterse a quimioterapia. Por este motivo, es de vital importancia que a la hora de diseñar una investigación se tenga en cuenta el pretratamiento ya que otras variables como la anestesia, la edad, el impacto emocional, el estado de la menopausia, la inteligencia, el nivel educativo y otras variables médicas pueden estar interfiriendo. El deterioro cognitivo, según los estudios longitudinales, es mayor durante la 181 administración y finalización de la quimioterapia, mejorando en el transcurso del tiempo. Pero a pesar de ir desvaneciéndose, diversos estudios han comprobado que aún persiste cinco años después de haber finalizado el tratamiento. En relación al transcurso del deterioro cognitivo en los tratamientos hormonales hay pocos estudios y los datos aportados no s on concluyentes pero parece ser que los efectos sobre la cognición desaparecen tras finalizar el tratamiento (Paganini-Hill y Clark, 2000). En un pr incipio, los déficits cognitivos se habían descartado como efectos secundarios de la quimioterapia porque la investigación no ha bía demostrado neurotoxicidad. En la actualidad, esta hipótesis se ha retomado y diversas investigaciones se han centrado en los agentes citostáticos para comprobar su correlación con los déficits cognitivos. Aunque los resultados no s on del todo concluyentes se baraja la posibilidad de que el agente citostático Metrotexate esté implicado bien por su propia naturaleza o dependiendo de la dosis de administración en los cambios cognitivos. Sería conveniente la realización de nuevas investigaciones sobre el tema a causa de los resultados contradictorios y poco concluyentes encontrados. Estas nuevas investigaciones deberían tener en cuenta las limitaciones metodológicas hasta la fecha e intentar superarlas. Así, en relación al diseño y metodología de los diferentes estudios, se observa cómo los resultados dependen de si el diseño es transversal o longitudinal. Como la mayoría de estudios son transversales y se basan en una única evaluación del funcionamiento cognitivo, es difícil controlar posibles variables que interfieran. Se deberían realizar estudios longitudinales y prospectivos que contemplaran una evaluación pre-tratamiento sobre el estado cognitivo. De la misma manera, el número de mujeres que conforman la muestra debería aumentar para poder mejorar el poder estadístico de los estudios y también la muestra debería contemplar mujeres con un rango de edad más amplio ya que la mayoría de estudios se basan en mujeres con una edad media de 50 años, cuando existen multitud de pacientes afectadas de cáncer de mama mayores de 65 años. Finalmente, se deberían añadir grupos control que pueden ser mujeres sanas o mujeres que precisan tratamientos locales no sistémicos (cirugía y/o radioterapia). En cuanto al tratamiento, no basta sólo con considerar la quimioterapia en su totalidad sino que la quimioterapia es un tratamiento individualizado cuyas sesiones, dosis y duración del tratamiento depende del tipo de cáncer y de su respuesta al tratamiento. Al contrario de lo que se pensaba, los agentes citostáticos tienen poder 182 neurotóxico dependiendo de su dosis y ésta puede afectar al rendimiento cognitivo. El más neurotóxico es el Metrotexate seguido del Fluorouracilo y del Paclitaxel. Se podrían realizar estudios con aquellas mujeres sometidas a es tos agentes y evaluar los posibles déficits cognitivos que presenten. En último lugar, cabe destacar que muchas mujeres sometidas a quimioterapia también reciben un tratamiento hormonal. Esto puede dificultar establecer qué tratamiento o si es la combinación de ambos la que produce cambios cognitivos. En cuanto a la batería de pruebas administradas la principal dificultad radica en los diversos tests cognitivos que se pueden aplicar para valorar el deterioro cognitivo y la falta de un consenso en los criterios utilizados para determinar la presencia o ausencia del mismo. Asimismo, diversas variables ya mencionadas como la menopausia, el nivel educativo, la fatiga, el estado emocional, otros tratamientos médicos etc. pueden interferir a l a hora de valorar el deterior cognitivo. También hay que prestar atención a que la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo puede no m antener relación con el mostrado a través de las pruebas neurocognitivas usadas en las investigaciones. Una posible explicación es que estos tests podrían no ser adecuados para detectar pequeños déficits cognitivos. En la actualidad, se están abriendo camino nuevas líneas de investigación en relación al deterioro cognitivo inducido por lo tratamientos oncológicos sistémicos. Los nuevos estudios que se realicen deberían incluir las nuevas técnicas avanzadas de neuroimagen como la resonancia magnética (RM) o l a tomografía por emisión de positrones (PET) para poder estudiar los mecanismos subyacentes al deterioro cognitivo. Los estudios publicados hasta la fecha han encontrado que las quejas cognitivas de los pacientes sometidos a quimioterapia y hormonoterapia estaban relacionadas con anomalías en el funcionamiento o en la estructura cerebral. Gracias a los avances en las técnicas de neuroimagen se podrá comprobar esta teoría. Las nuevas líneas de investigación también se deberían enfocar en valorar la eficacia de los programas de rehabilitación propuestos a estas pacientes. Finalmente comentar que se está investigando la eficacia de la meditación (yoga) para paliar los déficits cognitivos subjetivos en pacientes con cáncer de mama. 183 8.3.2. Calidad de vida/ Bienestar psicológico Definir el concepto de "calidad de vida" es complicado debido a los múltiples factores que la determinan. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido este concepto como “la percepción individual de la propia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de valores en que se vive y en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y preocupaciones”. Como se puede observar a partir de esta definición, la calidad de vida es un concepto que parte de una evaluación subjetiva que realiza el sujeto y que incluye el contexto tanto cultural como social y ambiental de esa persona. Para Felce y Perry (1995) la calidad de vida se define como: - La calidad de las condiciones de vida de una persona. - La satisfacción de esa persona con dichas condiciones de vida. - La combinación de componentes objetivos (condiciones de vida) y subjetivos (satisfacción con estas condiciones). - La combinación de los componentes objetivos y subjetivos ponderados por la escala de valores, aspiraciones y expectativas personales. Así pues, la calidad de vida puede variar según la percepción individual de cada persona. La oncología ha sido un ámbito pionero para las investigaciones que buscaban valorar o medir la calidad de vida. Con el aumento de la esperanza de vida de los pacientes oncológicos se pasó a considerar el cáncer como una enfermedad crónica que conllevaba un deterioro en la salud y el bienestar psicológico (conceptos relacionados con la calidad de vida). Schwartzmann (2003), sostiene que el aumento en la esperanza de vida, hace que la calidad de vida sea el objetivo primordial en la atención de estos pacientes. El estudio de la calidad de vida se ha de hacer basándose en la evaluación de diferentes áreas del individuo que se puedan ver afectadas. Este hecho ayudará a contemplar las áreas más afectadas a cons ecuencia del cáncer y así poder establecer el proceso de apoyo que precisa cada paciente en particular. Consecuentemente, diversos estudios han incorporado en su metodología instrumentos específicos para evaluar la calidad de vida de los pacientes oncológicos para poder disponer de una aproximación clínica ya sea a nivel psicológico, físico o social del impacto de la enfermedad. Por regla general los factores que constituyen la base para evaluar la calidad de vida son los siguientes: 184 - Síntomas y quejas subjetivas de los pacientes (como sintomatología ansiosa, depresiva, etc.) - Funcionamiento fisiológico. - Funcionamiento psicológico y cognitivo valorado a través de diversa pruebas (tests, etc.) - Funcionamiento físico. - Percepciones generales de salud. - Funcionamiento social. Por su parte, el grupo de calidad de vida de la EORTC menciona las áreas que las medidas de evaluación de la calidad de vida deben contemplar: - Evaluación del funcionamiento del paciente en diferentes áreas de la calidad de vida (psicológica, física, social), desde la perspectiva del paciente. - Ayuda en la decisión de los tratamientos que debe seguir cada paciente atendiendo a las posibles mejoras que se podrían realizar. - Evaluación de las preferencias de los pacientes, ya que éstos pueden valorar los efectos en su calidad de vida de los distintos tratamientos que podrían recibir. - Ayuda en la práctica clínica para conseguir una evaluación más profunda de aquellas aéreas que habitualmente no s e consideran, o que no se le dan mucha importancia. - Orientación en las intervenciones que varios profesionales pueden ofrecer a los pacientes oncológicos ya que pueden mejorar su calidad de vida. - Ayuda a la predicción de la evolución del cáncer ya que se ha comprobado que puntuaciones iniciales bajas en la calidad de vida correlacionaban con una evolución negativa de la enfermedad. - Elaboración de medidas de evaluación con sensibilidad ya que pueden servir para la detección temprana de pequeños cambios en el estado físico y psicológico del paciente. 185 Existen una serie de instrumentos para valorar la calidad de vida de pacientes oncológicos. Algunos de ellos son instrumentos generales y otros son específicos para el cáncer. La tabla que se muestra a continuación recoge los más destacados. Calidad de vida generales Calidad de vida específicos para el cáncer El perfil de salud de Nottingham Cuestionario de Calidad de Vida de la (PSN) EORTC QLQ-C30 SF-36: Medical Outcomes Study Cuestionario de Calidad de Vida para Short-form-36 cáncer de Pulmón QLQ- LC13 El EuroQoL-5 Cuestionario de Calidad de Vida para tumores de cabeza y cuello QLQ-H&N35 WHOQOL-100 y WHOQOLBREF Cuestionario de Calidad de Vida para cáncer de mama de la EORTC QLQBR23 Sickness Impact Profile Cuestionario ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (RSCL) Escala de Calidad de vida POQOLS para niños con cáncer Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES) Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT). Tabla 7: Instrumentos generales y específicos para evaluar calidad de vida en pacientes con diferentes tipos de neoplasias (Milena et al., 2007) En relación al cáncer de mama, se puede comentar que el estudio de los efectos de los tratamientos para esta enfermedad ha sido uno de los pioneros en incorporar instrumentos para la evaluación de la calidad de vida. A continuación se ofrecerán algunos de los resultados más importantes. 186 Mosconi, Apolone, Barni, Secondino, Sbanotto y Filiberto (2002) realizaron un estudio para evaluar la calidad de vida en 952 pacientes con cáncer de mama y colon. Las pacientes con cáncer de mama se compararon con una muestra de mujeres sanas y se les aplicó el cuestionario SF-36. A continuación, se comparó a las pacientes con cáncer de mama con los pacientes de cáncer de colon y se les aplicó el EORTC QLQC30. Los resultados evidenciaron que las pacientes con cáncer de mama tuvieron una calidad de vida muy desfavorable en las Funciones Físicas en comparación al grupo control de mujeres sanas. Por otra parte, las pacientes con cáncer de mama relataron una percepción de salud desfavorable en las cinco dimensiones funcionales de la EORTC QLQ-C30 a comparación de los pacientes con cáncer de colon. Estos resultados son contradictorios a los encontrados por otros estudios que afirman que la disminución de la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama correlaciona más con aspectos psicosociales que con aspectos físicos. Por lo tanto, sería recomendable la realización de más estudios para observar las áreas de la calidad de vida más afectadas, aunque la mayoría de autores concuerdan en que la calidad de vida de la mujer se ve afectada notablemente después del diagnóstico de cáncer de mama, dado que se altera los aspectos físicos, psicológicos y sociales que conllevan a un c ambio de actitud en la mujer y en sus expectativas frente a la vida. Otro de los principales hallazgos son los factores que promueven una mayor calidad de vida en estas pacientes. La calidad de vida es más elevada en las pacientes con una cirugía conservadora y no un a mastectomía, con mayor nivel de escolaridad, nivel socioeconómico alto, con un importante apoyo social de sus familiares y amigos, y con creencias espirituales y/o religiosas para hacer frente al diagnóstico. Uno de los principales inconvenientes en el estudio de la calidad de vida es que la mayor parte de las investigaciones provienen de farmacéuticas y sería necesario que otros grupos realizaran estudios sobre la calidad de vida para poder comparar los resultados. Asimismo, nuevas líneas de investigación deberían ocuparse de diseñar programas de intervención psicológica para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos. Para finalizar, destacar que las investigaciones de la calidad de vida a veces pueden presentar limitaciones debido a la principal naturaleza subjetiva del constructo, pero gracias a l os instrumentos específicos para medir ésta se están realizando avances importantes para detectar aquellas áreas en las que se puede 187 intervenir o modificar para mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. En los próximos apartados se detallarán algunas de las áreas que pueden afectar a la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. 8.3.2.1. Estrategias/estilos de afrontamiento y su relación con la evolución del cáncer de mama El diagnóstico de cáncer de mama y su tratamiento supone para las mujeres que lo padecen una fuente de estrés. Cada mujer utilizará diferentes estrategias/estilos de afrontamiento para hacer frente a la enfermedad atendiendo a cogniciones, conductas y respuestas emocionales. Para Lazarus (2000) el afrontamiento se define como aquellos esfuerzos cognitivos y/o conductuales que se desarrollan para manejar, tolerar o reducir las situaciones estresantes, desbordantes o que ponen a prueba los recursos de las personas, tanto internas como externas. Existen dos tipos básicos de afrontamiento: el centrado en el problema y el centrado en la emoción. El afrontamiento centrado en el problema es un t ipo de afrontamiento destinado a modificar la fuente de estrés del entorno ya sea manipulándolo, alterándola, intentando cambiar la situación etc. Incluye estrategias de afrontamiento como la gestión de los aspectos externos de un estresor, la búsqueda de apoyo social, aceptación de la responsabilidad, planificación en la solución de problemas etc. El afrontamiento centrado en la emoción busca aliviar el estrés emocional inducido por el estresor. El afrontamiento centrado en la emoción implica estrategias internas como el distanciamiento, el autocontrol, el escape/evitación o la reevaluación positiva. Ambos afrontamientos se influyen entre sí. El éxito del afrontamiento dependerá de las capacidades individuales para identificar y emplear la estrategia de afrontamiento más adecuada a l a situación. Además de la clasificación básica propuesta las estrategias de afrontamiento, éstas se pueden dividir en cuatro categorías: - Enfoque cognitivo al problema: Estrategias como prestar atención a un aspecto de la situación en cada momento, análisis lógico de la situación, búsqueda de significado y/o reevaluación positiva, etc. 188 - Enfoque conductual al problema: Estrategias como la búsqueda de información, orientación y apoyo, tomar medidas concretas para tratar directamente una situación, etc. - Evitación cognitiva: Estrategias que reflejan la negación y/o la aceptación resignada de la situación - Evitación conductual: No hacer nada para solucionar el problema. Empleo de estrategias de descarga emocional, o búsqueda de recompensas alternativas a la solución. Diversas investigaciones han estudiado cómo la manera en que las mujeres afectadas por un cáncer de mama manejan los estresores asociados a l a enfermedad puede jugar un importante papel en la calidad de vida de estas pacientes. Seguidamente se ofrecerán los principales hallazgos relacionados con las estrategias de afrontamiento de estas mujeres y su correlación con la calidad de vida. En una investigación, cuyo estudio de las estrategias de afrontamiento se dividió en tres niveles (conductas, pensamientos y reacciones emocionales), se ha encontrado que: - A nivel de conducta la estrategia más utilizada por las mujeres con cáncer de mama fue la de cumplir exactamente con las prescripciones médicas. - A nivel de pensamientos se observó una frecuente utilización de la estrategia de negación. Además, pocos pacientes buscan un sentido a la enfermedad. La mayoría intenta no pensar en sus problemas de salud. - A nivel de reacciones emocionales predomina la resignación. Por su parte, Valderrama, Carbellido y Domínguez (1995) encontraron en 71 mujeres con cáncer cervicouterino que el estilo de afrontamiento más utilizado es la negación. Stiebler Leal (1993) y Ferrero Berlanga, Toledo Aliaga y Barreto Martín (1995) constataron, en una muestra de mujeres con cáncer de mama, que el espíritu de lucha se asoció significativamente con una mejor percepción global de la calidad de vida y menor distress psicológico. El fatalismo, la preocupación ansiosa y el desamparo/ desesperanza se asociaran a una menor calidad de vida y a un mayor distress. Asimismo, en un e studio con 269 mujeres con cáncer genital y mamario encontraron una asociación entre mayores problemas psicosociales, mayor depresión y más 189 utilización de estrategias de resignación y catarsis emocional (Ibáñez y Rosbundo, 1993). Dentro de las estrategias mencionadas varios estudios sugieren que las estrategias de evitación (sobre todo la aceptación estoica, el fatalismo y la desesperanza) correlacionan negativamente con la percepción de la calidad de vida (Ferrero et al. 1995). Existen otras estrategias de evitación (resignación y catarsis) que correlacionan con un mayor deterioro psicosocial (Ibáñez y Rosbundo, 1993). En síntesis, según Moorey y Greer (1989), las dos estrategias de afrontamiento que predicen un bue n pronóstico a nivel de adaptación psicosocial son el espíritu de lucha y la negación. El espíritu de lucha correspondería a una estrategia mediante la cual la paciente cree que el cáncer de mama es un reto personal que debe superar y que está bajo su control. Para estos autores la negación, que consistiría en negarse a admitir la realidad engañándose a sí mismo como no aceptar que se tiene cáncer sino otra enfermedad o creer que es un tumor benignos, etc., sería a pesar de parecer lo contrario una buena estrategia de adaptación a la enfermedad. Sin embargo, Schnoll, Knowles y Harlow (2002) consideran que la negación del problema correlaciona con un bajo nivel de bienestar. Por este motivo, sería adecuado la realización de más estudios que comprobaran cómo afecta la estrategia de negación en la calidad de vida. En referencia al espíritu de lucha, parece ser que la mayoría de investigaciones muestran que un afrontamiento de participación activa, de control percibido sobre la enfermedad, búsqueda de apoyo social y reevaluación positiva favorecerían un adecuado bienestar que a su vez se asociaría a una supervivencia superior que las pacientes que muestran otras estrategias. La mayoría de estudios han encontrado que la estrategia más utilizada por las mujeres con cáncer de mama es la evitación, sólo unos pocos aluden a las estrategias de negación y aproximación activa como las más empleadas. Los hallazgos de la mayor parte de estudios van en la línea de que las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama muestran frecuentes manifestaciones de evitación conductual y emocional, expresando pocos sentimientos y suprimiendo los pensamientos negativos que pudieran tener. Como se puede observar esta evitación de la situación junto con una contención emocional se asocia a l a personalidad tipo C explicada anteriormente y que presentan algunas pacientes con cáncer de mama. Parece congruente que las mujeres con una personalidad tipo C empleen estrategias como la evitación. 190 También cabe destacar que el empleo de unas u otras estrategias de afrontamiento puede estar relacionado con el tipo de locus de control que presente la paciente. En referencia al cáncer de mama, se han observado tres tipos de locus de control: la curación depende de la medicina, de uno m ismo o del azar. Se ha comprobado que en la mayoría de pacientes con cáncer de mama predominan creencias de locus de control externo. Las pacientes creen que curarse depende mucho del médico, de los tratamientos y del azar. En cambio, sólo unas pocas pacientes consideran que la curación pueda depender de ellas. Las pacientes con peor calidad de vida son las que mostraron menores puntuaciones en el locus de control interno. Parece lógico entonces suponer, que si las pacientes no c onsideran que la curación pueda depender también de ellas, no empleen estrategias de afrontamiento activas como el espíritu de lucha ya que no tienen una sensación subjetiva de control sobre la enfermedad. Los resultados de todos estos trabajos señalan la posibilidad de aumentar la calidad de vida de las pacientes con un di agnóstico de cáncer de mama mediante el diseño de intervenciones psicológicas destinadas a modificar las estrategias de afrontamiento poco adaptativas a la situación y conseguir que las pacientes mantengan una sensación subjetiva de control sobre la enfermedad y las consecuencias de sus tratamientos. 8.3.2.2. Evaluación del afecto positivo y negativo durante el tratamiento Es de lógica pensar que, si las emociones negativas pueden afectar al inicio y desarrollo de una enfermedad negativamente y sobretodo disminuir la calidad de vida del sujeto, las emociones positivas pueden actuar de protectoras frente al estado físico de salud, la capacidad de recuperación de una enfermedad y aumentar la calidad de vida. Hay pocos estudios sobre este tema, sin embargo, en la literatura científica, a pesar de la importancia de su estudio como una variable protectora de la enfermedad y sus consecuencias. En relación al cáncer, los pocos estudios existentes se centran en tres líneas de investigación: - El rol que tanto el afecto negativo como el positivo pueden tener en la etiología, desarrollo y proliferación de las células tumorales. 191 - El papel que las estrategias de afrontamiento y los factores de personalidad que contemplan afectos positivos (ej: optimismo) afectan a los diferentes procesos de la enfermedad oncológica. - La importancia del crecimiento, desarrollo personal y aprendizaje positivo al haber superado un cáncer de mama. Seguidamente, se ofrecerá un resumen de las principales conclusiones a las que han llegado estos estudios. Tal y como se ha reseñado en el punto "Emociones e inmunidad" dentro del apartado "8.1.1. Inmunología y cáncer", existe una asociación entre las emociones negativas y un de terioro en la salud del sujeto. A partir de estas conclusiones, la literatura científica se ha orientado a determinar si es probable que las emociones positivas tengan una función biológica protectora. Diversos estudios han hallado que la presencia de afecto positivo o bienestar emocional son independientes de los mecanismos de afecto negativos. Parecen seguir dos vías independientes. Asimismo, se ha comprobado como el afecto positivo parece proteger a los individuos del deterioro físico producido por la edad, afectando positivamente a su esperanza de vida. También parece facilitar la recuperación después de haber sufrido una enfermedad, en este caso, un cáncer de mama. Una posible explicación es que las emociones positivas puedan amortiguar las respuestas fisiológicas (alteración del sistema inmune) como consecuencia de otras emociones negativas. En el caso del cáncer, algunos estudios han mostrado también que un mayor afecto positivo se asocia a una mayor calidad de vida percibida de los pacientes. A partir de los estudios que asociaban un mayor afecto positivo con una mayor longevidad, se han abierto nuevas líneas de investigación para comprobar si el afecto positivo está asociado con la supervivencia en los pacientes con cáncer. Los resultados son aún contradictorios y poco concluyentes. Aún existen pocos estudios y sería precipitado obtener conclusiones sobre la asociación entre estas dos variables. Una de las variables más estudiadas ha sido el optimismo. Diversos estudios demuestran que un e levado optimismo predispone al sujeto a una mayor resistencia a los efectos psicológicos y biológicos del estrés y otras enfermedades. Sin embargo, parece ser que no sólo es el optimismo per se el que promueve esta resistencia sino que son otras variables mediadoras asociadas con el optimismo los que lo promueven. Así, 192 parece ser que una mayor tendencia al optimismo suele estar relacionada con el uso de estrategias de afrontamiento más activas como una búsqueda activa, la cual, tal y como ya se ha comentado en el apartado anterior, pertenece a un tipo de estrategias que mejoraban la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Así, las pacientes con cáncer de mama que son optimistas presentan menos problemas de adaptación tras el diagnóstico y una mayor tendencia a af rontar de manera activa la situación tras la cirugía en la mama. Del mismo modo, el optimismo actúa como variable mediadora en la protección de la salud. Los individuos más optimistas generan, ante situaciones de estrés, una mayor actividad de las células NK y un mayor número de células T colaboradoras. Además, el optimismo ha estado relacionado con una mejor calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. En último lugar, destacar que esta variable ha demostrado ser un buen predictor del apoyo social percibido. Otra línea de investigación se centra en evaluar el afecto positivo y negativo en diferentes intervalos de tiempo entre el pretratamiento de pacientes diagnosticadas con cáncer de mama y 3 meses después del tratamiento. Los resultados obtenidos demuestran que el afecto negativo aumenta durante la quimioterapia y sobre todo durante un mes después de terminar la misma. Asimismo, se ha demostrado como la terapia psicológica produce un amento del afecto positivo mejorando la calidad de vida de las pacientes. Es más, la intervención psicológica resulta necesaria para el mantenimiento del estado de ánimo positivo. Por el contrario, el afecto negativo disminuye con la intervención psicológica. Un dato que puede llamar la atención es que los cambios más importantes en los afectos tanto positivos como negativos se obtienen con la primera intervención psicológica y ésta es importante para el mantenimiento del afecto positivo en las pacientes y también para que disminuya el afecto negativo. La intervención psicológica temprana, pues, demuestra ser de gran utilidad para paliar las consecuencias a nivel emocional que supone la administración de quimioterapia. Consecuentemente, la aplicación de programas de intervención preventivos antes de que las pacientes muestren síntomas es de vital importancia. Las pacientes deberían ser evaluadas adecuadamente para identificar a aquéllas que estén en situación de presentar un mayor riesgo para desarrollar problemas psicológicos. Una vez identificadas la intervención preventiva irá destinada a ens eñarles a apl icar las estrategias más adecuadas en el proceso de adaptación a la enfermedad antes de que aparezcan o empeoren los primeros síntomas de problemas psicológicos. Además, se les deberá 193 proporcionar apoyo emocional para mejorar su bienestar psicológico. Finalmente, destacar que gracias a que el afecto positivo y negativo son d os variables independientes se pueden medir por separado y ver la evolución de las mismas a lo largo de todo el proceso de quimioterapia. También, mencionar que futuros estudios deberían incluir un periodo postratamiento más largo y no sólo de tres meses después de la administración de la quimioterapia. 8.3.2.3. Fatiga y cáncer La fatiga está presente en un alto porcentaje (80%) de pacientes durante las diferentes fases de la enfermedad. Además, la fatiga interfiere en la calidad de vida de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, pudiendo llegar a ocasionar el incumplimiento o a bandono del tratamiento. En relación al cáncer de mama, las pacientes suelen describir esta fatiga en términos subjetivos aludiendo a: falta de energía, debilidad muscular, somnolencia, cansancio, alteraciones psicológicas, etc. que puede variar a lo largo del tiempo en duración y frecuencia y puede estar presente hasta transcurridos varios años después de finalizar el tratamiento. Los especialistas la denominan en su mayoría fatiga crónica, aunque si bien es cierto que comparte similitudes con ésta se trataría de un fenómeno diferente. En un principio se la relacionó con factores objetivos como el tratamiento (quimioterapia y/o radioterapia) para el cáncer o la fase en la que se encontraba el tumor. Pero los profesionales se dieron cuenta de que estos factores objetivos no podían explicar la varianza observada en los pacientes. Es entonces cuando se contempló si diferentes variables psicosociales podían estar interviniendo. Algunas de las más estudiadas han sido el pensamiento catastrófico, el estrés o el apoyo social. Pater et al. (1997) realizaron un e studio con 2390 pacientes con diferentes diagnósticos y estadios de cáncer. Los resultados encontrados sugerían que la mayor fatiga la mostraban pacientes de las siguientes características: - Paciente femenina - Cáncer en estado metástico - Estatus funcional inferior - Enfermedad más cercana en el tiempo 194 Stone et al. (2000) hallaron que la mayor fatiga en una muestra oncológica se asociaba, sobre todo en estadios más avanzados de la enfermedad, a la gravedad de la problemática psicológica asociada (ansiedad y depresión), así como a la gravedad del dolor. Los resultados de otro estudio mostraron que la mayoría de pacientes consideraba la fatiga como una variable más problemática que las náuseas, los vómitos e incluso el dolor. Además, un dato importante es que los pacientes consideran que la fatiga no está bien tratada por los profesionales. De hecho, en otra investigación, los pacientes mostraron quejas hacia el personal sanitario ya que su única recomendación era reposo y el 40% no recibió ninguna orientación para mejorar el cansancio. Otros estudios se centran en la asociación entre la fatiga y la disminución de la calidad de vida. Ferrell et al. (1996) encontraron que la fatiga era uno de los principales problemas que afectaban a la vida cotidiana de los pacientes oncológicos, afectando principalmente a las capacidades de autocuidado (Stone et al., 2000). Visser y Smets (1998) siguiendo la evolución de la depresión y la fatiga encontraron que, mientras la depresión suele disminuir al finalizar el tratamiento, la fatiga se mantiene estable o se incrementa. Las dos variables se relacionaron con una disminución de la calidad de vida. Otros autores como Sadler et al. (2002) y Hann et al. (1997) encontraron relaciones similares entre fatiga, depresión y calidad de vida. Asimismo, los pacientes oncológicos con fatiga suelen presentar quejas en la dificultas para descansar. Por este motivo, diversos estudios como los realizados por Ancoli-Israel et al. (2001) intentaron relacionar la fatiga con los ciclos de sueño/vigilia en pacientes con cáncer. Los hallazgos de estas investigaciones parecen indicar que el poder mantener los ritmos de sueño disminuye la fatiga y mejora la calidad de vida. Como se ha mencionado anteriormente, se han estudiado algunas variables psicológicas que podrían estar relacionadas con la fatiga. Analizando la relación entre pensamiento catastrófico y fatiga en pacientes con cáncer de mama, Jacobsen, Andrykowski y Thors (2004) encontraron que las mujeres que mostraban mayores puntuaciones en pensamiento catastrófico antes de la radioterapia mostraron mayor fatiga durante ésta. A partir de estos resultados, se intentó demostrar si sucedía lo mismo con la aplicación de la quimioterapia, sin obtener diferencias significativas. Por su parte, Irvine et al. (1998) no ha llaron diferencias significativas en pacientes sometidas a r adioterapia ni con la edad ni con el estadio del tumor. Sin embargó, encontraron diferencias significativas en la variación de la fatiga dependiendo del estrés 195 psicológico y de las estrategias de afrontamiento que usaban las mujeres y las recomendaciones del médico como el reposo. Siguiendo esta misma línea de investigación, Graydon et al. (1995) intentaron averiguar qué estrategias de afrontamiento son las más efectivas para aliviar la fatiga. Se demostró que fueron dormir y realizar ejercicio físico regular. En otro estudio, Clements et al. (1997) intentaron relacionar las creencias de las pacientes con el cáncer y la fatiga. Los resultados demuestran que la mayoría de pacientes otorgan poca importancia al papel de los factores psicológicos y sociales, creyendo que su estado depende de la naturaleza física/biológica de la enfermedad y de los efectos secundarios del tratamiento. Esto las conducía a evitar realizar actividad física, cuando se sabe que ésta mejora la fatiga. Sin embargo, se ha demostrado que estas dos variables (factores psicológicos y sociales) son de vital importancia en la fatiga ya que otros estudios han corroborado que los pacientes de cáncer con fatiga crónica percibían un menor apoyo social que contribuía a empeorar la fatiga y consecuentemente la calidad de vida. Como se ha podido comprobar, la fatiga es una de las mayores problemáticas que afectan a la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Su tratamiento debería abordar los componentes psicológicos que pueden estar influyendo en un empeoramiento de ésta. Portenoy y Itri (1999) proponen un modelo multidisciplinar para evaluar y manejar la fatiga relacionada con el cáncer, señalando la contradicción entre la importancia del problema desde el punto de vista de los pacientes y las pocas veces que es valorada y tratada en la práctica clínica. Es necesario incorporar intervenciones psicológicas que contemplen aquellos aspectos psicológicos en los que intervenir para mejorar la fatiga. El problema es que aún no s e saben los mecanismos subyacentes a este fenómeno, por eso es tan difícil poder desarrollar una terapia psicológica eficaz para cada paciente. Otra dificultad añadida, es que muchos profesionales consideran que la fatiga es normal debido a los efectos secundarios de los diferentes tratamientos y no contemplan que la fatiga necesita un tratamiento especial. En conclusión, aunque la fatiga se puede relacionar con la etapa en la que se encuentra el cáncer de mama y los tratamientos (radioterapia y/o quimioterapia), los factores psicológicos juegan un papel importante en la severidad del cansancio y en cómo éste afecta a l a calidad de vida. El estrés y las dificultades para descansar se asocian a una mayor fatiga y a una peor calidad de vida. Además, las pacientes que tienen pocas expectativas en relación al tratamiento presentan más fatiga que las 196 optimistas con los resultados. Así pues, independientemente de que la fatiga sea una variable con multitud de causas y componentes se ha observado que mantener unas expectativas positivas ayuda a ex perimentar menos fatiga. Las expectativas estarían relacionadas con el pensamiento catastrófico. Consecuentemente, a la espera de avances sobre los mecanismos subyacentes a l a fatiga que puedan incorporarse en las intervenciones psicológicas, éstas habrán de contemplar los factores psicológicos mencionados para mejorar la fatiga crónica relacionada con el cáncer y como consecuencia la calidad de vida de estas mujeres. 8.3.2.4. Trastornos mentales en pacientes con cáncer de mama ∙ Prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer de mama A pesar de los avances en los últimos años, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama siguen ocasionando importantes problemas y trastornos psicológicos. Diversos estudios establecen que de las pacientes con cáncer de mama, entre un 30% y un 50% presentan algún diagnóstico psiquiátrico según criterios del DSM-IV. Sin embargo, estudios más recientes muestran una visión más positiva con un porcentaje de incidencia del malestar psicológico en pacientes con un tumor mamario entre un 20% y 35%. Como se ha visto, es normal que un diagnóstico de cáncer provoque un estado de shock inicial y síntomas de malestar psicológico. Estos síntomas pueden desaparecer al cabo de unas semanas con el apoyo de la familia, del entorno social, del equipo médico y de las estrategias de afrontamiento, personalidad, expectativas, etc. de la mujer. El problema viene dado cuando las pacientes continúan experimentando estas alteraciones psicológicas durante meses o incluso durante uno o dos años posteriores al diagnóstico y tratamiento. Estos síntomas ya no s erían adaptativos y se requeriría tratamiento psicológico (Massie y Popkin, 1998). El diagnóstico más frecuente en las pacientes con cáncer de mama es el trastorno adaptativo (60%-80%), con estado de ánimo depresivo, ansioso o ambos. A continuación se encontraría el trastorno depresivo mayor (10-15%), el trastorno mental orgánico (8%), trastorno de la personalidad (7%) y trastorno por ansiedad preexistente 197 (4%). Un porcentaje del 10-25% de las mujeres diagnosticadas, tenía antecedentes psicopatológicos. El resto de mujeres con trastornos psiquiátricos no presentaban trastornos anteriormente y los que tenían ahora se relacionaban con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Derogatis et al. (1983) destacan la existencia de siete trastornos psiquiátricos que afectan a los pacientes con cáncer. Para estos autores, tres de ellos son consecuencias directas de la enfermedad: trastorno de adaptación con ansiedad, depresión o a mbas, trastorno depresivo mayor y trastorno mental orgánico. Los otros cuatro (trastornos primarios por ansiedad, trastornos de la personalidad, esquizofrenia y trastornos bipolares) son cuadros preexistentes que a menudo se agravan por la enfermedad. Asimismo, en los últimos años algunas investigaciones han señalado que las pacientes con cáncer de mama presentan síntomas que corresponde con un trastorno por estrés post-traumático. En último lugar, destacar que en el caso del cáncer de mama, muchas mujeres también presentan alteraciones psicológicas asociadas a los cambios en su apariencia física, tal y como se mostrará en los próximos apartados. 8.3.2.4.1. Alteraciones psicológicas asociadas a los cambios en la apariencia física ∙ Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama Los efectos de los tratamientos del cáncer de mama conllevan en ocasiones cambios en la imagen corporal de estas mujeres, a los cuales se han de adaptar, así como al impacto emocional que esto supone. Estos cambios están asociados a un deterioro en la percepción de la imagen corporal. Esta insatisfacción está asociada a: una baja autoestima, pobre autoconcepto, ansiedad interpersonal, trastornos depresivos y alteraciones en la sexualidad (Baider, Andritsch, Uziely, Ever-Hadani, Goldzweig, Hofmann, et al., 2003; Derogatis, 1986; Hopwood, 1993; Koleck, Bruchon-Schweitzer, Cousson-Gelie, Gilliard y Quintard, 2002). En la actualidad, existe un auge en las investigaciones que estudian el tema de la imagen corporal y el cáncer de mama. Sebastián J. et al. (2007) argumentan que este hecho se debe a l a cada vez más creciente importancia epidemiológica y el carácter crónico del cáncer de mama. Otro posible motivo es la importancia del pecho en la identidad femenina. Para muchas mujeres la realización de una mastectomía equivale a la pérdida de la feminidad porque en nuestra cultura los senos están relacionados con la 198 sexualidad, el atractivo físico y la maternidad (lactancia) (Carver, Pozo-Kaderman, Price, Noriega, Harris, Derhagopian, et al., 1998). Uno de los aspectos más estudiados es cómo afecta el tipo de cirugía a la imagen corporal de las pacientes con cáncer de mama. Hasta hace unos pocos años, el tratamiento quirúrgico más frecuente era la mastectomía que ocasionaba un importante impacto en la imagen corporal de las mujeres que se sometían a ella. Sin embargo, en la actualidad, en todos los casos que sea posible se aplica la tumorectomía que tiene un menor impacto en la imagen y la sexualidad (Finney, 1992) siendo las mujeres mastectomizadas las que presentan peor imagen corporal y autoestima más baja, aunque persiste un de sajuste psicológico aunque la cirugía sea conservadora. Independientemente del tipo de cirugía, las mujeres que otorgan una gran importancia a los senos como parte de su atractivo físico y feminidad, son las que presentan una mayor problemática psicológica. Además, el tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia afecta también a la libido y fertilidad en las mujeres. Por otra parte, los tratamientos hormonales también afectan al deseo sexual y pueden producir sequedad vaginal, aumentando con ello los problemas en su imagen corporal y actividad sexual (Hunter et al., 2004). Los problemas sexuales después de un tratamiento por cáncer se presentan tan pronto como la paciente retoma las relaciones sexuales. Sin embargo, las mujeres ante un diagnóstico de cáncer de mama y del tratamiento del mismo, no se suelen preocupar por la sexualidad a priori ya que se priorizan otros aspecto como la amenaza a la vida del cáncer. Por ese motivo, antes de las operaciones quirúrgicas pocas mujeres se plantean cómo va a afectar esta operación a sus relaciones sexuales. Pero después de la intervención quirúrgica un porcentaje elevado de mujeres, aproximadamente un 50% , evita cualquier tipo de relación sexual con su pareja. La vergüenza y el temor al rechazo ocasionan una evitación del sexo o en el caso de que se mantengan relaciones sexuales la paciente opta por ser poco espontánea ya que está pendiente todo el rato de ocultar o taparse los senos. En muchas ocasiones predomina la pasividad sexual de la mujer, con importantes dificultadas para alcanzar el orgasmo incluso en ocasiones se produce una importante aversión al sexo. Por otra parte, las mujeres pueden evitan recibir caricias en los pechos ni en los pezones. En definitiva, distintos estudios longitudinales han demostrado que entre el 30% y el 40% de las mujeres con cáncer de mama presentan diferentes dificultades y 199 trastornos sexuales como: disminución del deseo sexual, descenso de la frecuencia de las relaciones sexuales, aversión al sexo, trastornos de la excitación, trastornos orgásmicos, etc. Como se puede observar es un importante porcentaje de pacientes. Estos problemas pueden llegar a durar en el tiempo (1-2 años después del tratamiento) o llegar incluso a cronificarse. Consecuentemente, los psicooncólogos han de valorar esta problemática y diseñar una intervención psicológica apropiada, tal y como se recogerá en el apartado "9. Terapia psicológica aplicada a pacientes con cáncer de mama". En relación a la imagen corporal, se puede concluir que diferentes investigaciones han observado que las pacientes sometidas a una tumorectomía, presentan una menor alteración de la imagen corporal y menores dificultades sexuales. La mayoría de pacientes valoran como positivo el apoyo de su compañero y es que un porcentaje importante de parejas no son capaces de ver la cicatriz de la paciente y tienen conductas de evitación y rechazo siendo ellos mismos los que evitan las caricias íntimas en los senos. Los psicólogos deberían contemplar una intervención psicológica también con la pareja. En cuanto a la vergüenza y el temor al rechazo también se pueden dar no sólo con la pareja, sino con los familiares y amigos. Esto conlleva que la paciente evite las relaciones sociales y se aísle. Además, la paciente puede evitar mirarse al espejo, llevar ropa anche que disimule el pecho, preguntar todo el rato si se nota algo, llegando incluso a conductas obsesivas. El apoyo social de los familiares y amigos con muestras de aceptación de la nueva imagen corporal con contacto físico sobre todo, resulta de vital importancia para que la paciente pueda volver a su círculo social y deje de aislarse. El impacto psicológico que produce el cambio psicológico puede producir ansiedad, insatisfacción, hostilidad, frustración, etc. A pesar de la importancia de la afectación sexual, se le suele otorgar poca importancia a las dificultades sexuales derivadas del tratamiento oncológico. Observando el gran impacto psicológico que produce en las mujeres a nivel psicológico, en su calidad de vida y en sus relaciones de pareja, así como la probabilidad de que las alteraciones psicológicas continúen después de haber finalizado el tratamiento o incluso lleguen a cronificarse, se deberían realizar más intervenciones sobre el tema así como estudios sobre las intervenciones psicológicas más eficaces. 200 8.3.2.4.2. Trastorno de adaptación Tal y como se ha podido observar en al apartado "8.3.2.4. Trastornos mentales en pacientes con cáncer de mama", el trastorno adaptativo es el trastorno más frecuente. Entre un 60% -80% de las pacientes con un t umor mamario acaban desarrollando este trastorno como respuesta al estrés que conlleva la enfermedad oncológica. El diagnóstico de cáncer de mama provoca un impacto psicológico importante en la paciente, que necesita un proceso de adaptación a la nueva situación. Sin embargo, la persistencia excesiva de los síntomas y una interferencia anormal en la vida de la persona conlleva que presente un trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido, ansioso o ambos. Criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos adaptativos A. La aparición de síntomas emocionales o c omportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a l a presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo: 1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) C. La alteración relacionada con el estrés no c umple los criterios para otro trastorno específico del eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente en el eje I o el eje II. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. Tabla 8: Criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos adaptativos. 201 Subtipos y clínica del trastorno adaptativo para el DSM-IV A. Con estado de ánimo depresivo: estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza B. Con ansiedad: nerviosismo, preocupación o i nquietud o, e n los niños, miedo a la separación de las figuras de mayor vinculación C. Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo D. Con trastorno del comportamiento: violación de los derechos de los demás o de las normas y reglas sociales apropiadas a la edad (p.ej., vagancia, vandalismo, conducción irresponsable, peleas e incumplimiento de las obligaciones legales) E. Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento F. No especificado Tabla 9: Subtipos y clínica del trastorno adaptativo para el DSM-IV. Se ha de tener muy en cuenta el diagnóstico diferencial ya que cuando los síntomas son graves, el trastorno adaptativo resulta difícil de diferenciar de un trastorno depresivo mayor o de un trastorno por ansiedad generalizada. Aunque la mayoría de estudios señalan que el trastorno adaptativo es el trastorno más frecuente, se ha podido observar como las tasas de prevalencia del trastorno varían en gran medida de un estudio a otro. En general, los estudios que utilizan un di seño prospectivo donde se evalúan a un mismo grupo de pacientes oncológicos a lo largo de distintos momentos del curso de la enfermedad presentan tasas de prevalencia menores que los estudios transversales (Van’t Spijker et al., 1997). En esta misma línea, se observan también diferencias en los estudios dependiendo de la metodología usada. Los porcentajes obtenidos varían si se han usado entrevistas clínicas o criterios diagnósticos versus aquellas investigaciones que se han basado en los cuestionarios de autoinforme para estimar dicha prevalencia. Por lo tanto, sería necesaria una mayor homogeneidad en la metodología empleada para poder reducir la variabilidad existente en la literatura científica sobre la prevalencia del trastorno adaptativo en pacientes oncológicos. 8.3.2.4.3. Trastorno depresivo y cáncer Ballenger et al., (2001) aseguran que las personas con cáncer son vulnerables a la depresión porque su organismo experimenta alteraciones metabólicas y endocrinas a 202 raíz de la enfermedad y el tratamiento que es debilitante, lo que modifica las respuestas inmune y de dolor. Una paciente con cáncer mamario suele manifestar síntomas de ansiedad en el momento del anuncio del diagnóstico y depresión mayoritariamente cuando se inicien las fases del tratamiento o de spués de haber completado éste. Las situaciones que más se relacionan con el desarrollo de un trastorno depresivo, a parte de los efectos secundarios de los tratamientos de quimioterapia y/ radioterapia y hormonoterapia, son el cuestionamiento de la feminidad a consecuencia de la intervención quirúrgica, sobre todo de la mastectomía y el miedo a la recidiva del tumor. Los síntomas depresivos pueden ser confundidos con los síntomas de la enfermedad o con los efectos secundarios del tratamiento de la misma, lo que conlleva, sobre todo en los casos en que los síntomas no alcanzan criterios diagnósticos de depresión, a ser tratados por los médicos y no por los psicooncólogos. Para poder diagnosticar un t rastorno depresivo, el DSM-IV indica que ha de estar presente la presencia de ánimo deprimido o la pérdida del interés o placer en las actividades por un periodo de al menos dos semanas. Además, la persona debe presentar 4 síntomas adicionales cognitivos y somáticos que deben producirle un deterioro, malestar e i nterferencia en su vida diaria. Los trastornos del estado de ánimo más frecuentes en los pacientes oncológicos son el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico. El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más períodos depresivos y está definido por un á nimo deprimido o anhedonia acompañado por un número de síntomas asociados que debe estar presente diariamente, aproximadamente por 2 semanas e interferir en la vida cotidiana ocasionando malestar o deterioro en las áreas social, ocupacional, etc.. En el trastorno distímico los síntomas no s on lo suficientemente severos para alcanzar el criterio de trastorno depresivo mayor. Además de los síntomas mencionados, para la formulación del diagnóstico, las personas presentan otros síntomas como cambio en el peso o apetito (ganancia o pérdida), alteraciones en el sueño (insomnio o hi persomnio), agitación o enlentecimiento psicomotor observable, fatiga, sentimientos de culpa, pobre concentración y pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio (Newport y Nemeroff, 1998). En el caso de los pacientes oncológicos Van't Spijker et al. (1997) mencionan que los síntomas más presentes en relación a un trastorno depresivo son: deterioro del funcionamiento social, desesperanza, apatía, llanto, anhedonia, culpa, baja autoestima y 203 pensamientos de "deseo de muerte" o suicidio. Ciaramella y Poli (2001) han encontrado que el diagnóstico de trastorno depresivo aumenta con el avance de la enfermedad y sobre todo si los pacientes presentan metástasis. Sin embargo, otros autores como Massie (2004) concluyen que la prevalencia de la depresión en pacientes terminales se sitúa dentro del rango de prevalencia de la depresión en la población oncológica general. Por lo tanto no habría resultados concluyentes. Por otra parte, parece ser que la presencia de un t rastorno depresivo es de mal pronóstico para la supervivencia. En definitiva, los factores que se asocian a una mayor prevalencia de la depresión en los pacientes con cáncer son: mayor nivel de afectación física, estadio más avanzado de la enfermedad, dolor, historia previa de depresión y elevada afectividad negativa, como rasgo de la personalidad. Van’t Spijker et al. (1997), analizando los resultados del metaanálisis de las tasas de la depresión en pacientes oncológicos, encontraron que los pacientes de cáncer presentan tasas de prevalencia de depresión mayores que la población general, e inferiores a las obtenidas en poblaciones psiquiátricas, no e ncontrándose diferencias significativas respecto a las tasas de prevalencia en otras poblaciones médicas. Estos resultados están en la línea de los encontrados por Moffic y Paykel (1975), que afirman que la prevalencia de depresión en los personas con cáncer es similar a la observada en pacientes con otras enfermedades médicas graves, lo que sugiere que su determinante primario es el nivel de gravedad de la enfermedad y no s u diagnóstico específico. También Massi (2004) encontró que los pacientes con cáncer presentan tasas de depresión superiores a la población general. Massie también observó que los tipos de tumores más asociados a la depresión eran: el cáncer orofaríngeo (con una prevalencia que oscila entre el 22-57%), pancreático (33-50%), cáncer de pulmón (11-44%) y cáncer de mama (1.5-46%). Por otra parte, diferentes investigaciones se han centrado en el papel de las variables sociodemográficas como moduladoras de la depresión. Van’t Spijker et al. (1997) encontraron que las pacientes más jóvenes presentaban tasas de prevalencia de depresión mayores que aquellos en los que se evaluaba a p acientes de mayor edad (media de edad de 50 años o s uperior). Respecto a la influencia del género en la prevalencia de la depresión en pacientes oncológicos, los resultados no s on concluyentes. Algunos estudios subrayan que no hay diferencias significativas. Sin embargo, en una revisión más reciente realizada por Massie (2004), la autora señala la 204 existencia de estudios donde se encontraron mayores tasas de prevalencia de depresión en mujeres. Respecto al diseño utilizado en estos estudios, los resultados de Van’t Spijker et al. (1997) indican que en los estudios donde se empleó un di seño longitudinal se encontraron tasas de depresión significativamente menores que en aquellos donde se utilizó un di seño un diseño transversal. Una posible explicación es que puede ser que otras variables estuvieran interfiriendo con la evaluación de la depresión en los estudios transversales. Por último, destacar que existe una heterogeneidad en los estudios en cuanto a las muestras de las investigaciones en relación a los instrumentos de evaluación y a los criterios diagnósticos, a la localización y estadio de la enfermedad, etc. que dificulta la interpretación de los resultados tal y como se veía en al apartado anterior con el trastorno adaptativo. 8.3.2.4.4. Trastorno de ansiedad y cáncer Los pacientes oncológicos pueden experimentar cuatro tipos de ansiedad: 1. Episodios de ansiedad aguda relacionados con el estrés que provoca el cáncer y su tratamiento. 2. Ansiedad relacionada con la enfermedad médica. 3. Trastornos por ansiedad desarrollados a partir del diagnóstico y tratamiento del cáncer. 4. Trastornos por ansiedad crónica que preceden al diagnóstico de cáncer y que se exacerban durante su tratamiento. Es normal que los pacientes presenten ansiedad situacional ante un diagnóstico de cáncer ya que constituye una amenaza y es adaptativo sentir ansiedad en esas ocasiones. También es frecuente que sientan ansiedad ante una operación quirúrgica y ante la administración del tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia. En bastantes ocasiones, el apoyo del entorno y del personal sanitario es suficiente para tranquilizar a los pacientes y conseguir que los niveles de ansiedad no se conviertan en patológicos. Sin embargo, algunas veces los síntomas de ansiedad empeoran y se pueden desarrollar 205 trastornos de ansiedad o exacerbar los preexistentes, necesitando una intervención psicológica. Respecto a la prevalencia de los trastornos de ansiedad en los pacientes oncológicos Van’t Spijker el at. (1997), mediante el uso del metaanálisis, encontraron que no hay evidencia de que existan niveles más altos de ansiedad, ni de malestar psicológico, en pacientes con cáncer que en población general. Sin embargo, tal y como se ha visto en el apartado anterior, sí se ha demostrado que el nivel de depresión es más alto en los pacientes con cáncer. Asimismo, los pacientes oncológicos presentan menos problemas de ansiedad que los pacientes psiquiátricos y que otros tipos de pacientes médicos, y no muestran diferencias significativas frente a las tasas de ansiedad presentes en población normal. Con respecto al curso de la enfermedad neoplásica se observa un decremento significativo del nivel de ansiedad, pero no del nivel de depresión. Por lo tanto, parece confirmase que la ansiedad se da en al diagnóstico y principio del tratamiento, mientras que la depresión suele aparecer en el tratamiento y postratamiento. En referencia a l a localización del tumor y el estadio de la enfermedad los resultados no s on concluyentes. Van’t Spijker et al. (1997) encontraron que las pacientes con cáncer de mama mostraban una menor prevalencia de trastornos de ansiedad que el resto de pacientes. Sin embargo, los propios autores señalan que estas diferencias pueden deberse a otras variables interferidoras. A pesar de que los resultados puedan no ser concluyentes, los datos obtenidos sobre una frecuencia menor de ansiedad que en la población general en las pacientes con cáncer de mama sería congruente con las investigaciones sobre el constructo de personalidad tipo C. Las mujeres con cáncer de mama que presenta este tipo de personalidad presentan control emocional caracterizado por una baja ansiedad. Por otra parte, las mujeres con cáncer mamario que presentan altos niveles de ansiedad presentan, al igual que en la depresión, una elevada afectividad negativa. Pero a diferencia de la depresión, que se caracteriza también por la presencia de baja afectividad positiva, las pacientes ansiosas presentan hiperactividad autonómica. Cabe destacar que al igual que sucedía en el caso de la depresión, los estudios que evalúan las tasas de prevalencia de la ansiedad también presentan importantes limitaciones metodológicas que complican la generalización de los resultados. 206 Finalmente, comentar que Noyes et al. (1998) señalan que en los pacientes oncológicos los síntomas de ansiedad a menudo coexisten con los síntomas depresivos y estos estados mixtos son, quizás, más comunes que los cuadros de ansiedad. Muchos de estos cuadros mixtos, se incluirían en la categoría diagnóstica de trastornos de adaptación. Consecuentemente, es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de trastornos. 8.3.2.4.5 Trastorno por estrés postraumático El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un tipo específico de trastorno de ansiedad debido a los efectos de experiencias traumáticas (desastres naturales, guerras, violación, etc.) Criterios para el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático del DSM-IV A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma (2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible (3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al 207 despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico (4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. (5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. (2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del Trauma. (3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. (4) Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. (5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. (6) Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor). (7) Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño. (2) Irritabilidad o ataques de ira. (3) Dificultades para concentrarse. (4) Hipervigilancia. (5) Respuestas exageradas de sobresalto. E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más 208 Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. Tabla 10: Criterios para el diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático del DSM-IV. Hasta hace unos años, los investigadores no contemplaban la posible presencia de TEPT en pacientes oncológicos, porque no les constaba que el cáncer cumpliera los requisitos diagnósticos de un e vento traumático ya que era una enfermedad bastante común. Sin embargo, con los cambios introducidos en el DSM-IV los investigadores empezaron a estudiar los síntomas de TEPT en pacientes oncológicos desde la perspectiva del estrés agudo y postraumático, ya que aunque no e s un a contecimiento excepcional esta enfermedad supera las capacidades adaptativas de la persona (Gurevich et al. 2002). Andrykowski y Cordova, (1998); Passik y Grummon, (1998) aseguran que a partir del cáncer se puede desarrollar una sintomatología traumática porque esta enfermedad amenaza a l a propia integridad física, es un suceso grave en proximidad al evento traumático, duración, intensidad, magnitud y grado del daño provocado, así como un carácter súbito e impredecible, irreversibilidad de la pérdida sufrida, imposibilidad de escape o incontrolabilidad y expectativas de estar sujetos a traumas futuros, como las recaídas. Por todo este contexto, no e s de extrañar que muchos pacientes con cáncer puedan desarrollar un miedo intenso, indefensión o terror ante un recuerdo de un dolor previo o de un tratamiento temido. Aunque los síntomas de TEPT pueden aparecer en diferentes fases de la enfermedad, son frecuentes en el momento del diagnóstico. Si los profesionales de la psicooncología informan al paciente en el momento del diagnóstico sobre los procedimientos a seguir y permiten al paciente participar en la toma de decisiones respecto al tipo de intervención, tratamiento, etc., se puede influir en el grado de incertidumbre y control que el sujeto siente sobre algunos aspectos de la enfermedad, pudiendo minimizar el impacto psicológico e incluso disminuir los síntomas que podrían ocasionar el desarrollo del TEPT. Este trastorno no sólo puede desarrollarse en el momento del diagnóstico o t ratamiento, sino también cuando éste último finalizada. Así, el paciente puede tener síntomas de reexperimentación que incluyen recuerdos o e xperiencias que evocan eventos pasados 209 relacionados con el cáncer y temores, pensamientos intrusivos o pesadillas asociados a futuras recaídas, o miedos acerca de una futura muerte. En relación a los criterios de evitación (Criterio C) y activación (Criterio D), nos encontramos con una difícil evaluación ya que los pacientes con cáncer no p ueden evitar las consecuencias físicas como náuseas, fatiga, cicatrices, mastectomías, etc. ni las impuestas externamente (tratamientos, controles médicos, etc.). Asimismo, los síntomas somáticos de activación (irritabilidad, insomnio, problemas de concentración, etc.) pueden confundirse con los efectos secundarios de la enfermedad o tratamiento. Consecuentemente, los problemas a la hora de evaluar este trastorno en población oncológica originan dificultades a la hora de establecer su prevalencia. 8.3.2.4.6. Trastorno mental orgánico Las causas más comunes de los trastornos mentales orgánicos en los pacientes con cáncer suelen ser por efectos secundarios de los tratamientos recibidos. Diversos estudios han demostrado que los efectos acumulativos de benzodiacepinas y analgésicos pueden ocasionar un síndrome orgánico delirante. Además, cabe destacar que la causa más frecuente de delirio en estos pacientes es el empleo de esteroides. Las manifestaciones de los síntomas pueden comprender desde leves y frecuentes alteraciones del estado de ánimo a la psicosis (Massie, Spiegel, Ledreberg & Holland, 1996). Los autores señalan que los primeros síntomas en los trastornos mentales orgánicos pueden pasar desapercibidos y no es hasta que aparece claramente el delirio cuando se tratan. Además, los síntomas pueden confundirse con efectos secundarios de los tratamientos o bien con otros trastornos del estado de ánimo, ansiedad, etc. Por este motivo, se recomienda que cualquier paciente que muestre cambios de conducta, brusca agitación, disminución de la función cognoscitiva, alteración de la atención o niveles de conciencia fluctuantes, se le realice una evaluación psicológica lo antes posible para descartar la presencia de delirio, ya que la anamnesis es básica para poder diferenciar el tipo de trastorno y sus causas. 8.3.2.4.7. Trastornos Primarios del Sueño → Insomnio y cáncer El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y de mayor prevalencia entre los enfermos oncológicos. Davidson et al. (2002) comprobaron que aquellos pacientes 210 que presentaban insomnio tenían una peor salud física y mental con: alteraciones en la función inmunitaria, dificultad para la concentración y para el afrontamiento del estrés, alteraciones en la actividad de la vida cotidiana y en la calidad de vida. A pesar de la repercusión del insomnio en la vida de los pacientes con cáncer, no se le ha prestado mucha atención, en comparación con otros problemas como los efectos secundarios físicos de los tratamientos u ot ros trastornos como la depresión y la ansiedad, aunque es uno de los trastornos más comunes y que genera mayor estrés en los pacientes. La prevalencia del insomnio es alta, entre un 30% -60 % de pacientes con cáncer presenta este trastorno. En comparación con otros tipos de cáncer, el de mama se asocia con mayores niveles de insomnio con una prevalencia entre el 38% y 61%. Una explicación a este fenómeno es que las mujeres con cáncer de mama pueden presentar la menopausia. Los síntomas vasomotores de ésta, como la sudoración, palpitaciones, sofocos, etc. contribuyen al insomnio. En relación a la duración del insomnio, más del 50% de los pacientes oncológicos continúan con el trastorno una vez finalizado el tratamiento e incluso puede llegar a durar años y cronificarse. Es por este motivo que una evaluación diagnóstica a tiempo y un t ratamiento temprano son prioritarios para evitar que el trastorno se agrave. En relación a las causas del insomnio en los pacientes con cáncer, éstas pueden ser diversas. Las más frecuentes son debidas a l os efectos secundarios de los tratamientos recibidos y a la ansiedad asociada al hecho de tener cáncer. Por otra parte, tal y como se mencionaba en el apartado "8.3.2.3. Fatiga y cáncer", mientras que la relación entre fatiga y cáncer es bastante conocida, no se ha investigado lo suficiente como ésta empeora el sueño. Sin embargo, parece que el tener insomnio o un sueño de baja calidad puede ser uno de los factores más importantes en la relación entre fatiga y cáncer. El insomnio puede afectar a la salud física produciendo un aumento de la fatiga, una mayor intolerancia al dolor, alteraciones en el sistema inmune, irritabilidad, depresión y anhedonia (Sheey L.C., 1996). Por último, Davidson et al. (2002) evaluaron a los pacientes oncológicos preguntándoles a qué atribuían su insomnio. Los datos obtenido fueron los siguientes: 52% a los pensamientos, 45% al dolor, 38,7% a los aspectos acerca de la salud, 33% a los aspectos relacionados con la familia y los amigos, 32% al diagnóstico de cáncer, 211 27,7% a los efectos físicos de la enfermedad, 22,7% a los aspectos económicos y el 7% no supo a qué atribuirlo. La intervención psicológica es efectiva para tratar algunos síntomas del insomnio y sobre todo para evitar que el trastorno se agrave y/o cronifique. 8.3.2.4.8. Trastorno por dolor En una fase temprana, el cáncer no suele ser doloroso. Pero a medida que avanza la enfermedad, un número importante de pacientes con cáncer con metástasis desarrollan dolor. Este dolor puede obedecer a muchas causas y es difícil de tratar. El dolor puede aparecer cuando la paciente está bajo diferentes tratamientos médicos. Pueden haber tres tipos de dolor: - Dolor postquirúrgico: Se debe generalmente a daño nervioso o de las membranas y la consiguiente regeneración y aparición de neuroma. También pueden existir dolores post amputación, como en el caso de la mastectomía. - Dolor postquimioterapia: Es un dol or bastante frecuente. Pueden aparecer disestesias y algias en las extremidades debido a la vía utilizada y a todas las sustancias empleadas durante los tratamientos médicos como la quimioterapia. - Dolor postirradiaciones: Después de un t ratamiento con radioterapia, la paciente puede presentar parestesias, edemas, alteraciones tróficas de la piel y algias de la zona. Por otra parte, el dolor puede ser agudo o c rónico. Es crónico cuando el dolor persiste durante más de seis meses. Tanto el dolor agudo como el crónico pueden producir diferentes efectos psicológicos. Cuando el sujeto tiene un dol or agudo los síntomas de ansiedad, depresión y delirium empeoran. Asimismo, existen signos de hiperactividad en este tipo de dolor. Por otro lado, los pacientes con un dolor crónico presentan importantes alteraciones tanto físicas como emocionales. Pueden presentar alteraciones del sueño y del apetito e importantes alteraciones emocionales como: ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, depresión, hipocondría y un alto índice de neurosis (Torregrosa y Tagle 1987). En referencia al cáncer de mama se ha observado que la intensidad y frecuencia del dolor correlaciona significativamente con el nivel de fatiga, vigor y la depresión. 212 Además, el dolor crónico junto con la fatiga son los eventos que más deterioran la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Como se ha mencionado anteriormente, el dolor presenta un c omplicado tratamiento ya que pueden existir factores psicológicos mediatizadores del dolor. Por ejemplo, diferentes investigaciones demuestran que la manera en que las mujeres con cáncer de mama interpretan o evalúan el dolor está relacionada con los métodos y estrategias de afrontamiento que utilizan, siendo las pacientes que usan una gran variedad de estrategias las que perciben una menor intensidad y frecuencia de dolor. Asimismo, las pacientes con alta motivación y una alta tolerancia a la frustración suelen tener un um bral del dolor más elevado. El estado afectivo de la paciente también es importante en la aparición y mantenimiento de la sensación dolorosa, así como la atención que puede acentuar o disminuir el dolor. Además, la personalidad puede influir en el dolor crónico aunque no en el agudo. Las pacientes con cáncer de mama con trastorno bipolar o rasgos ciclotímicos presentan una disminución del dolor durante la fase eufórica o maníaca y un aumento de éste durante la fase depresiva. Los sujetos con rasgos histéricos exageran los síntomas de dolor, no t olerándolo. Las pacientes con rasgos hipocondríacos manifiestan dolor ante la más mínima señal. Presentan un umbral del dolor muy bajo, al igual que los sujetos con rasgos pasivos. En cuanto a los factores culturales y sociales relacionados con la percepción del dolor, se puede argumentar que, por ejemplo, en las culturas orientales se cree que el dolor forma parte inherente del ser humano, mientras que en Occidente se cree que el dolor es algo que hay que eliminar cuanto antes de nuestra vida. El apoyo social también juega un i mportante papel, tal y como se mostrará en el apartado "8.3.2.5. Influencia del apoyo psicosocial en la evolución del cáncer de mama". El entorno familiar es importante porque ya desde pequeños se aprenderá la forma de vivencia de dolor por parte de los familiares. Finalmente, destacar que las personas religiosas soportan mejor el dolor ya que creen que es una prueba de fe que Dios les ha enviado. 8.3.2.4.9. Otros trastornos psicológicos Diversos trastornos como el trastorno bipolar o los trastornos de personalidad, no suelen aparecer por primera vez en el curso de la aparición y evolución del cáncer de mama, pero sí que se pueden exacerbar sus síntomas. En el apartado anterior, se han 213 detallado algunos de los comportamientos de pacientes según sus rasgos de personalidad. 8.3.2.5. Influencia del apoyo psicosocial en la evolución del cáncer de mama El apoyo social, en particular el de la familia y la pareja, es uno de los principales factores amortiguadores de los efectos de la enfermedad sobre el bienestar y la calidad de vida (Tomich y Helgeson, 2002). Ya Spiegel et al. (1989) demostraron la influencia positiva del apoyo psicosocial en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama. Realizaron un estudio con 89 mujeres con cáncer de mama metastásico. Se hicieron dos grupos, uno control y otro experimental donde las mujeres recibieron un pr ograma de apoyo psicosocial. Las mujeres del grupo control vivieron un promedio de 19 meses mientras que las mujeres que recibieron el apoyo social vivieron un promedio de 36,6 meses. Los autores llegaron a la conclusión de que existían diferentes mecanismos subyacentes a la variable apoyo social que influían en la supervivencia de las pacientes oncológicas. Por un lado, el apoyo social disminuye la ansiedad y la depresión, lo que mejora las alteraciones del sueño, la dieta y las ganas de realizar alguna actividad física. Por lo tanto, las mujeres que cuidan su cuerpo se enfrentan mejor a la enfermedad y las pacientes pueden interactuar mejor con el personal sanitario, al estar menos deprimidas, y cumplir mejor los tratamientos. Por otra parte, se mejora la respuesta inmune de la mujer, ya que disminuye la hiperproducción de cortisol activa durante el estrés y la depresión. Además, se pueden activar los receptores de estrógenos y progesterona, y si el tumor es sensible a las hormonas, se puede reducir la progresión del tumor. Levy (1991) desarrolla un modelo posterior que concuerda con los resultados obtenidos por Spiegel y colaboradores. Para este autor, el apoyo social estimularía el empleo de estrategias de afrontamiento activas que reforzarían la autoestima de estas mujeres. Por otra parte, el apoyo social, también facilitaría la expresión emocional, lo que repercutiría en una mejora del organismo, que se traduciría en una regulación de la función inmune y el sistema neuroendocrino. A parte de estos mecanismos, el autor propone que nuevas investigaciones contemplen si el apoyo social también influye en el cáncer a través de otros mecanismos biológicos. 214 En definitiva, los resultados de estas investigaciones respaldarían los efectos beneficiosos de la intervención psicológica basada en programas de apoyo social, o bien intervenciones psicológicas grupales para mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer de mama. Siguiendo esta línea de investigación, parece ser que las intervenciones psicológicas aplicadas a pacientes con cáncer producirían cambios a nivel del sistema inmunológico, sobre todo un incremento de la actividad de las células NK (natural killer), que conllevaría una menor mortalidad. Así pues, el apoyo social cumpliría un rol amortiguador de la enfermedad y de los resultados de ésta. 8.3.2.6. Reacciones psicológicas ante una recidiva/metástasis Uno de los mayores miedos de una mujer diagnosticada con cáncer de mama es la reaparición del cáncer en el tejido de la misma. Este hecho es más probable durante los cinco años siguientes al diagnóstico y tratamiento. Una vez pasado este intervalo las posibilidades se reducen y las pacientes se sienten un poco más seguras, pero aún existen posibilidades de una recaída. Por este motivo, muchas mujeres que han pasado por un cáncer de mama van a temer una recaída toda la vida. El miedo a una recaída es mayor en las pacientes que presentaban metástasis en el momento del diagnóstico o cuando ésta se ha desarrollado al finalizar el tratamiento. Esta noticia supone un fuerte impacto psicológico para las pacientes ya que después de creer que ya se habían curado de la enfermedad, ésta vuelve a ap arecer, lo que indica que la paciente ha de volver a pasar por los tratamientos y que su esperanza de vida se acorta. Entonces, se pueden producir una serie de reacciones psicológicas que se detallarán a continuación. ∙ Responsabilidad personal → Ante una nueva recaída de la enfermedad, la paciente puede creer que no ha hecho lo suficiente para que ésta no vol viera a aparecer. Puede considerar que no ha seguido correctamente las pautas ofrecidas por el personal sanitario (dieta, controles, etc.) o del psicooncólogo (técnicas de estrategias de afrontamiento, relajación, etc.). Objetivamente, puede ser cierto que la paciente presentara una negación del cáncer una vez finalizado el tratamiento, que podría ocasionar que no se sometiera a l as revisiones, no s e tomara la medicación, etc. Sin embargo, en otras ocasiones, la paciente sí ha 215 cumplido correctamente las pautas y recomendaciones, pero subjetivamente siente que no ha hecho bastante para evitar que la enfermedad reapareciera. Por último destacar que las pacientes, como mecanismo de defensa, pueden culpar al personal sanitario para minimizar su propia responsabilidad, o pueden negar la gravedad de la recaída (Wagener y Taylor, 1986). ∙ Pérdida de esperanza → La paciente puede pensar que la recaída indica una muerte inminente. Esta creencia puede llevar a la mujer a un estado de desesperanza y a querer hacer las cosas que nunca hizo por miedo a que sea "demasiado tarde". Además, según Haber et al. (2000), otra expresión de la desesperanza es regalar las pertenencias, que es una señal de la pérdida de fe en la vida. ∙ Negación → La paciente puede pasar por una etapa de negación, tal y como sucede con el diagnóstico de cáncer de mama. La paciente puede negarse a aceptar la aparición de la enfermedad y mostrar conductas de evitación como no acudir al médico, no querer volverse a operar, etc. La negación puede volverse muy problemática ya que al pasar por esta etapa la mujer puede tardar mucho en recibir tratamiento y luego puede sentirse responsable de la enfermedad, desarrollando síntomas depresivos. ∙ Sufrimiento → Ante una recidiva, la paciente puede experimentar diversas reacciones emocionales de sufrimiento como: negación, enfado, decepción, depresión, etc. Muchas pacientes creen que recaída es igual a proceso terminal. Si bien es cierto que en ocasiones puede ser así, otras pacientes pueden vivir durante un l argo período de tiempo. Durante este intervalo la paciente puede presentar episodios de recaída, tratamiento y remisión (Haber et al. 2000). ∙ Duelo → La paciente, tal y como se describió en el apartado "8.2.2. Reacciones psicológicas al diagnóstico", puede haber pasado por las cinco fases propuestas por Kübler-Ross (1972) y encontrarse en la fase de aceptación. También puede suceder que las incertidumbres y temores propios de la etapa de diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad van siendo progresivamente sustituidos por ansiedad ante la convicción de la muerte, el temor y el sufrimiento. Doyle (1996) propone una serie de tipos de duelo que contemplan las vivencias del paciente y de los familiares: 216 - Duelo anticipado o anticipatorio: Cuando el paciente se ha sometido a todos los tratamientos posibles sin éxito, se tiene claro que la situación derivará en la muerte de la persona. Tanto ella como los familiares tienen tiempo para prepararse para la despedida. La duración de este tipo de duelo es proporcional al avance de la enfermedad. Este tipo de duelo es uno de los objetivos terapéuticos a trabajar porque facilita que, aunque evidentemente hayan sentimientos de tristeza o dolor por la muerte de un ser querido, los familiares se encuentren preparados para la pérdida y estos sentimientos no sean tan intensos y haya una preparación anímica. - Duelo retardado, inhibido o negado: Los familiares pueden tener una reacción emotiva ante la pérdida pero no en conjunción con el significado que tiene para ellos la pérdida del ser querido. Pueden evitar pensar en ello y ocupar su día con diferentes actividades para no enfrentarse a la realidad. Es un duelo potencialmente patológico y los familiares pueden presentar unas reacciones emocionales desmedidas ante otra pérdida aunque sea de carácter menor. - Duelo crónico: Los sentimientos dolorosos y de tristeza no disminuyen con el tiempo y la persona vive inmersa en los recuerdos. - Duelo complicado: En este tipo de duelo se acentúan los procesos de interiorización, culpabilidad o bien se somatiza la angustia impidiendo la finalización del duelo por un tiempo prolongado. - Duelo patológico: El duelo se vuelve patológico cuando los sentimientos de tristeza y otros síntomas están presentes más allá de un año e interfieren en la persona para vivir una vida normal, afectando a su vida laboral, social, etc. Asimismo, se ha de prestar atención a la posible conspiración de silencio que pueda existir entre los familiares y el paciente oncológico. Los familiares pueden saber que el paciente está en fase terminal y no querer decírselo. Como profesionales hemos de tener en cuenta que hay que respetar el derecho a la información del paciente, así como el derecho a no ser informado. Por eso el enfermo, debe tener el derecho a saber su gravedad por si quiere despedirse, solucionar asuntos pendientes, 217 expresar sus sentimientos, etc. Consecuentemente, deberemos intentar crear y fomentar un buen nivel de comunicación. ∙ Riesgo suicidio → A pesar de pertenecer a un grupo de alto riesgo, pocos pacientes oncológicos cometen suicidio. El cáncer de mama es uno de los cánceres que mayor riesgo presenta. Pero por contra, las mujeres con cáncer de mama que presentan un patrón de personalidad tipo C, suelen ser inhibidas y esta inhibición se impone a la impulsividad necesaria para cometer suicidio. Algunos de los factores asociados al riesgo suicida en pacientes oncológicos recogidos por distintas investigaciones son: - Enfermedad avanzada con mal pronóstico - Antecedentes personales psiquiátricos (depresión, alcoholismo, drogas, etc.) - Anteriores tentativas de suicidio o antecedentes familiares de suicidio - Mayor edad del paciente - Escaso apoyo social. - Muerte reciente de una familiar o amigo - Sexo masculino - Dolor mal controlado - Agotamiento y fatiga - Síndromes cerebrales orgánicos (delirium) - Ausencia de tratamiento o estar en ciclos de quimioterapia - Conocimiento reciente de la gravedad del pronóstico 8.3.3. Efectos en la dinámica familiar El impacto psicológico del diagnóstico de cáncer de mama no sólo afecta a l a paciente sino también a su familia, pareja y amigos. La enfermedad puede crear un nuevo sistema de roles, demandas, necesidades de crear nuevas habilidades y capacidades para afrontar el problema, etc. Si se trata de una familia unida donde se comparten emociones e información hay una mejor capacidad de afrontamiento y adaptación a la nueva situación. Probablemente, la familia saldrá reforzada de la 218 enfermedad. Por el contrario, si se trata de una familia poco cohesionada y con problemas, éstos aumentarán durante la enfermedad. El diagnóstico de cáncer de mama de uno de los miembros de la familia puede ocasionar en los otros reacciones de temor, negación, confusión, ira, culpabilidad, actitudes de sobreprotección, etc. El tratamiento de la enfermedad también provoca una serie de reacciones en los familiares como fatiga física, tristeza, desesperanza, impotencia, hostilidad, culpa, agobio por la dependencia del paciente y ansiedad por el mantenimiento del secreto del cáncer. La familia puede sentirse desbordada por los sentimientos, aún más si se encuentra en una situación de duelo anticipado. En síntesis, en muchas ocasiones el psicólogo también debe realizar una intervención psicológica con la familia para tratar las disfuncionalidades y la problemática existente a consecuencia de la enfermedad. 8.3.4. Efectos en la relación de pareja El diagnóstico de cáncer de mama provoca numerosas dificultades y problemas en ambas partes con alteraciones en la comunicación, afectividad y sexualidad. Tal y como se ha detallado en el apartado "8.3.2.4.1. Alteraciones psicológicas asociadas a los cambios en la apariencia física", las mujeres que han sufrido la pérdida de la mama suelen presentar diversas alteraciones psicológicas que influyen en la intimidad y sexualidad en una pareja. La mujer puede sentir vergüenza e intenta ocultar el defecto durante las relaciones sexuales, ocasionando que el acto sea forzado. Asimismo, puede disminuir la frecuencia de las relaciones sexuales e incluso existir problemas de aversión al sexo, trastornos en la excitación, anorgasmia, etc. Por otra parte, en ocasiones la mujer evita que su compañero le acaricie los senos o es la propia pareja quién evita hacerlo, ya sea por miedo o por rechazo. Todos estos factores condicionan la intimidad y sexualidad en una pareja. Por este motivo, es importante que los psicólogos otorguen la información adecuada a la pareja para una buena comunicación y para favorecer un mejor afrontamiento de los problemas emocionales y psicosociales que ocasionan el cáncer (Friedman, Baer, Nelson y cols., 1988; Ponte, Holmberg y cols., 1992). Además, como se ha visto, el apoyo social es una de las variables más importantes para la recuperación en la paciente con cáncer de mama, así 219 que la calidad del soporte y apoyo que ofrezca la pareja será de vital importancia para el bienestar psicológico de la mujer. Las parejas de estas mujeres también experimentan una serie de reacciones emocionales entre ellas el estrés. Haber et al. (2000) explican que muchas de estas reacciones tienen un trasfondo cultural, ya que la mujer, sobre todo en las parejas mayores, suele ser la única confidente del hombre y la enfermedad cambia esta relación. Así, algunas de las reacciones emocionales más comunes son: • Aislamiento emocional → Los hombres comparten sus necesidades emocionales y sociales con su pareja. Cuando ésta presenta cáncer de mama, se pueden sentir aislados y experimentar síntomas como ansiedad, falta de concentración, trastornos del sueño o fatiga. • Inversión de papeles → Ahora es la pareja la que ha de cuidar de la enferma de cáncer y eso puede provocar una inversión de roles. La pareja adquiere nuevas responsabilidades domésticas y de cuidado de su mujer con cáncer, que pueden ocasionar que se sienta incompetente, irritado o abrumado. • Indiferencia emocional → Puede que la pareja no se siente capacitada para afrontar las reacciones de la mujer enferma y no r esponda a las necesidades de ésta. • Tipo de comunicación → Muchas veces las parejas tienen miedo o ansiedad ante el hecho de hablar de la enfermedad porque creen que agravarán el estado de la enferma. Por ese motivo, pueden cambiar de conversación cuando se alude al tema. Este hecho puede llevar a la mujer a pensar de que su pareja está trivializando la importancia de su enfermedad y puede no sentirse apoyada emocionalmente. • Fantasías sobre la muerte → Como cuidador principal, la pareja puede desear que el problema termine o bien con la curación de su pareja o bien con su muerte. Como psicólogos hemos de trabajar sobre esos sentimientos ya que la pareja puede sentirse mal por tener estos pensamientos cuando pueden ser los habituales en las personas que cuidan de un enfermo crónico. 220 8.3.5. Efectos en la relación con los hijos Los efectos de un diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama en los hijos van a depender de diversas variables entre ellas la edad de los mismos. Los niños muy pequeños necesitan más cuidados que los mayores y se puede requerir la ayuda de familiares o canguros. Por otra parte, la situación estresante que vive la paciente puede ocasionar que sea menos controladora con sus hijos, pudiendo favorecer diversos problemas o trastornos infantiles como hiperactividad, retraso escolar o incluso depresión. Además, los padres pueden creer que sus hijos son demasiado pequeños para comprender lo que está pasando y pueden ocultar a sus hijos la verdad. Pero esto suele ser contraproducente porque se alimentan los miedos y fantasías de los niños. Es por eso que es mejor informarles de la realidad a un nivel comprensible para su edad de un modo progresivo y con cuidado. Los adolescentes pueden aprovecharse de la poca supervisión paterna o pueden negarse a ayudar. Suelen presentar mayores problemas emocionales y trastornos que los niños más pequeños por el normal estrés de la adolescencia más la dolorosa situación de la enfermedad. En las hijas adolescentes pueden recaer más responsabilidades, al tener que desempeñar un rol femenino adjudicado a su madre, así como una preocupación de que ella misma puede desarrollar la enfermedad. Los jóvenes adultos, como son más independientes, tienen menos tiempo para atender a la paciente y en muchas ocasiones sus reacciones pueden denotar miedo ante la enfermedad, optando por reacciones evasivas. 9. Terapia psicológica aplicada a pacientes con cáncer de mama Ante las diferentes problemáticas que conlleva el padecer y el ser tratado por un cáncer de mama, se pueden realizar una gama amplia de intervenciones psicoterapéuticas que veremos en los siguientes apartados 9.1. Aspectos centrales del tratamiento psicooncológico Existen diferentes líneas de intervención psicológica en el área del cáncer de mama. Algunas de las más importantes se resumen a continuación: 221 Intervenciones preventivas: Eliminación de conductas de riesgo (hábitos de consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.), afrontamiento adecuado del estrés, adopción de hábitos saludables y de conductas que faciliten la detección temprana de tumores. Entrenamiento del personal sanitario y de voluntarios: Se intentará dotar de estrategias al personal sanitario para mejorar sus habilidades de comunicación con el paciente y para manejar las situaciones problemáticas que puedan aparecer. También se formará a los voluntarios que sirven de apoyo social y ayuda en las intervenciones médicas y psicológicas. Información adecuada al paciente: cómo se transmite la información (contenidos, estilos, vías de administrar la información al paciente y familiares, momento adecuado y en los pasos y etapas más idóneos, etc.). Tratamiento tras el diagnóstico de cáncer: Con el objetivo de reducir la ansiedad y reacciones emocionales desadaptativas; promover una participación activa de la paciente en la toma de decisiones y facilitar la comunicación del paciente con su pareja y su familia. Preparación para la hospitalización y tratamientos: Se intentará reducir la ansiedad, el estrés y controlar las reacciones emocionales, facilitando respuestas adaptativas ante la hospitalización y cirugía. Reacciones a los tratamientos médicos del cáncer de mama: ∙ Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la quimioterapia: ansiedad, emesis anticipatoria (náuseas y vómitos anticipatorios), control de la fatiga, cambios en el aspecto físico (caída del cabello, etc.) ∙ Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la radioterapia: miedo a posibles quemaduras, problemas dermatológicos en la zona afectada (enrojecimiento de la piel, eczemas, etc.) efectos de fatiga y malestar. ∙ Afrontamiento del trasplante de médula ósea (TAMO): reducir el estrés físico y psicológico que conlleva este tratamiento, incluyendo el aislamiento en un ambiente libre de gérmenes, posibles infecciones, diversas intervenciones, etc. 222 ∙ Dolor agudo asociado a procedimientos diagnósticos tales como biopsias, etc. Tratamiento tras el diagnóstico de cáncer: · Se tendrá como objetivo reducir los posibles trastornos mentales derivados del proceso (ansiedad, depresión, trastornos sexuales, etc.) o respuestas desadaptativas. · Se intentará dotar al sujeto de estrategias para hacer frente al estrés y se trabajará el sentido de control personal. · Se trabajará la dinámica familiar facilitando la comunicación del paciente con su pareja, hijos y otros familiares. · Se tendrá en cuenta el posible desarrollo de dolor crónico producto de la patología del cáncer de mama. Intervención en la fase terminal: Con el objetivo de paliar el proceso lo más posible tanto en el paciente como en sus familiares. Por otra parte, Gonzalo Rojas-May (2006) propone un esquema de intervención psicooncológica que cubre cada una de las etapas de las enfermedades que cursa la paciente con cáncer de mama y sus familiares. Los puntos más destacables son: 1. Fase diagnóstico → Lo más importante es conseguir la adherencia de la paciente a l os diferentes tratamientos que se le ofrecerán a partir de ese momento. Por lo tanto, es de suma importancia que la enferma disponga de la información adecuada para ello. También se habrá de contemplar el diagnóstico a tiempo de problemas psicológicos. Dentro de esta fase el autor propone 4 objetivos específicos: - Facilitación de la percepción de control sobre la enfermedad. - Orientación emocional a la enferma y a su familia a través de material educativo y presentación de grupos de apoyo. - Derivación, de ser necesaria, a un especialista en salud mental. 223 - Detección de las necesidades emocionales, psicológicas y sociales de la paciente y de su familia, para orientarles. 2. Fase tratamiento → El objetivo primordial es controlar y manejar los efectos secundarios tanto físicos (náuseas, vómitos, etc.) como psicológicos (ansiedad, depresión, etc.). Los objetivos específicos en esta fase serán: - Facilitar la adherencia terapéutica a los tratamientos médicos. - Facilitar la adaptación a estos tratamientos y procedimientos médicos. - Fomentar estilos de afrontamiento activos: búsqueda de apoyo social, estrategias de afrontamiento activas, mantenerse activas en la medida de lo posible, etc. 3. Fase libre de enfermedad → Minimizar el estrés y la angustia ante los controles médicos de la enfermedad. Los objetivos específicos de esta fase son: - Ayudar a la paciente y a la familia a expresar sus miedos y preocupaciones. - Fomentar estrategias para controlar la ansiedad y otras alteraciones emocionales derivadas de estos pensamientos. - Facilitar el retorno de la paciente a sus actividades cotidianas. - Fomentar la buena comunicación entre el personal sanitario y la paciente. 4. Fase de Supervivencia → Muchas alteraciones y trastornos psicológicos pueden continuar una vez ha pasado tiempo desde que finalizó el tratamiento. Los objetivos terapéuticos específicos en este momento son: - Facilitar la adaptación a las secuelas físicas (mastectomía, etc.), psicológicas y sociales que haya podido provocar la enfermedad. - Facilitar la reincorporación a la actividad laboral, a su círculo social y a sus hobbies. 224 5. Fase de recidiva → El impacto psicológico puede ser mayor que en la fase de diagnóstico y la paciente puede entrar en una fase de peligrosa negación. También puede mostrar trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Los objetivos terapéuticos específicos a alcanzar son: - Prevención y tratamiento de psicopatologías. - Facilitación de la adaptación al nuevo estado de la enfermedad. - Reforzar la relación médico-paciente ya que pueden aparecer recriminaciones y cuestionamientos profesionales. - Facilitación de la expresión de las necesidades emocionales de la familia ante la recaída. 6. Fase final de la vida→ Acompañar al paciente en el proceso de muerte y a los familiares prestando atención al duelo. Los objetivos específicos a tratar son: - Colaborar en el control de síntomas físicos como el dolor, náuseas, etc. - Diagnosticar y tratar posibles trastornos o alteraciones psicológicas en la paciente y los familiares. - Diagnosticar y tratar psicopatologías propias de esta etapa, delirios, alucinaciones, depresión, somatizaciones, etc. Gonzalo Rojas-May (2006) apunta que para cumplir con cada una de estos objetivos, la psicooncología contempla los siguientes tipos de intervención: A. Psicoeducación: charlas orientativas, folletos informativos, asistencia a grupos de apoyo formados por pacientes y ex-pacientes, parejas o familiares directos, etc. B. Consejería: reuniones individuales con el personal sanitario incluidos psicólogos y psiquiatras para dar respuestas a l as distintas necesidades de la paciente y sus familiares. Por ejemplo, se le puede orientar mediante consejería genética, cosmética para minimizar las secuelas físicas de los tratamientos, etc. 225 C. Terapia Grupal: Indicada para pacientes y/o sus parejas. Suele estar formada por distintas pacientes con cáncer de mama y está destinada a t ratar diversos problemas derivados del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. También puede ser una terapia grupal con parejas. D. Terapia Individual: Indicada para pacientes que presentan problemas psicopatológicos que se potenciaron o aparecieron a raíz del diagnóstico y tratamiento del cáncer. En los siguientes apartados se profundizará en estos distintos tipos de intervención. 9.2. Adherencia terapéutica en pacientes con cáncer Los tratamientos del cáncer de mama están entre las terapias más complicadas de llevar a cabo y finalizar por dos motivos básicamente: las propias características de la enfermedad (metástasis, dolor, etc.) y los efectos secundarios de los diferentes tratamientos durante un largo período de tiempo que pueden ocasionar que el paciente vea la cura como algo inalcanzable (Ehrenzweig, 2007). Ehrenzweigh realizó un estudio para comprobar los factores que intervienen en la adherencia terapéutica de estos pacientes. En primer lugar, es importante la información obtenida por el personal médico. La paciente con cáncer de mama puede tener dudas sobre si el tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia es para curarla o s ólo para prolongarle la vida o aliviar las molestias. Por otra parte, puede no c omprender por qué un t ratamiento que debe servir para curarla puede ocasionarle tantos efectos secundarios y estar tan débil y fatigada. Es labor del personal sanitario y los psicooncólogos dar respuesta a estas preguntas, porque se corre el riesgo de que la persona posponga o incluso abandone el tratamiento y como hemos visto en el apartado anterior, una de las líneas de intervención más importantes del psicooncólogo es ayudar a la adherencia terapéutica en pacientes con cáncer. Otro factor a tener en cuenta serán las propias creencias de la paciente. Existen varios modelos que analizan la relación entre las creencias y las conductas de salud protectoras/preventivas denominados de cognición social, que ya se detallaron en el apartado "8.1.3. Creencias hacia el cáncer de mama". La investigación llevada a cabo por Ehrenzweig analiza la asociación entre los tres modelos de cognición social (el modelo de creencias en salud, el de autoeficacia 226 generalizada y el del valor asignado a la salud) y la adherencia al tratamiento en mujeres con cáncer, de entre 25 y 75 años, de dos instituciones de salud, una pública y una privada. Los resultados obtenidos muestran que no t odas las pacientes con cáncer mencionaron seguir las indicaciones de sus tratamientos, a pesar de tener mucho miedo a la enfermedad. A diferencia de otras investigaciones presentes en la literatura científica, los efectos secundarios de los tratamientos no f ueron la principal causa de incumplimiento del mismo, sino que ésta recaía en las creencias o estereotipos sociales que catalogan el cáncer como una enfermedad "molesta". El modelo de creencias en salud, no correlacionó con la adherencia en las mujeres con cáncer. Una posible explicación, es que a pe sar de ser uno de los más utilizados en investigación, se centraría en aspectos de la enfermedad y no tanto en el seguimiento de las indicaciones otorgadas para realizar el tratamiento. El modelo del valor asignado a la salud, tampoco mostró correlación con las conductas de adherencia a las indicaciones, a pesar de que las pacientes con cáncer obtuvieron valores medios o altos. Sin embargo, sí se encontró asociación positiva entre la autoeficacia generalizada y la adherencia terapéutica con cáncer. Las autocreencias optimistas y la autoeficacia percibida, afectan al comportamiento y a las decisiones y respuestas ante situaciones de estrés y adversidad (Schwarzer y Fuchs, 1996). Ehrenzweig propone la creación de talleres para ayudar a l a adherencia a l os tratamientos. Estos talleres deberían estar enfocados a r educir las reacciones de estrés ante los procedimientos médicos y disminuir la aparición de emociones negativas, reforzando las expectativas de autoeficacia de estas pacientes y aumentando su resistencia ante situaciones adversivas. 9.3. Abandono de la intervención psicológica El diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama pueden requerir una intervención psicológica para tratar alteraciones psicológicas o trastornos como consecuencia de esta situación. Seguidamente, se expondrán diferentes tipos de intervenciones psicológicas eficaces para las diferentes problemáticas y malestar 227 psicológico que pueden presentar las pacientes con esta enfermedad. Antes, sin embargo, conviene destacar que hay un porcentaje de pacientes que abandona estas intervenciones psicológicas. Por este motivo, diversas investigaciones han intentado averiguar las variables predictoras del cumplimiento del tratamiento psicológico, para poder potenciarlas si es posible y lograr un mayor cumplimiento del mismo. En la literatura científica se encuentran pocos estudios sobre el abandono prematuro del tratamiento psicológico en pacientes con cáncer. Otros estudios con pacientes con enfermedades crónicos muestran que alrededor de un 33% de los pacientes no completan los programas de intervención psicológica. Estos estudios han relacionado el abandono con variables como: la juventud, un ba jo nivel socioeconómico, presentar sintomatología depresiva, y contar con un buen apoyo social. También se ha intentado averiguar si el formato del tratamiento psicológico influye en su abandono. Parece ser que los programas de tratamiento con un número de sesiones limitadas, estructurados y estandarizados empíricamente cuentan con menores tasas de abandono. Sánchez et al. (2005), observando la escasa existencia de estos estudios, diseñaron uno que contemplara variables socio-demográficas, médicas y de afrontamiento del estrés con las tasas de abandono de un pr ograma de intervención grupal con una muestra de mujeres con cáncer de mama. Participaron 62 mujeres diagnosticadas recientemente de cáncer de mama (2 y 6 meses) en estadios iniciales (I o II) que habían sido intervenidas quirúrgicamente y estaban realizando tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia. La intervención psicológica constaba de un programa grupal dirigido a manejar el estrés asociado a los diferentes tratamientos. El programa estaba formado por 10 sesiones de una hora y media de duración, en formato psicoeducativo y estructurado. Los resultados del estudio muestran una tasa de abandono del 27,5%, en consonancia, como se puede comprobar, con otros estudios de enfermedades crónicas. A diferencia de otros estudios que apuntan a un mayor abandono de los jóvenes, no se hallaron diferencias en cuanto a la edad de las pacientes que completaron el tratamiento frente a las que no lo hicieron. Sin embargo, el abandono fue más frecuente entre las pacientes casadas, apoyando la teoría de que a un mayor apoyo social más probabilidades de tasas de abandono. También cabe destacar que el abandono fue más frecuente entre aquellas mujeres con estudios primarios. Tampoco se encontraron 228 diferencias entre el tipo de intervención quirúrgica (mastectomía versus tumorectomía) ni con el tratamiento médico recibido. Asimismo, no se halló relación significativa entre el estado psicopatológico y la calidad de vida inicial con el abandono del tratamiento. Por otro lado, las pacientes que habían completado el tratamiento mostraron puntuaciones altas en estrategias de afrontamiento como planificación, búsqueda de apoyo instrumental y restricción conductual. Además, se encontró una asociación con los estudios medios o s uperiores, siendo las pacientes que los habían cursado las que tendían a emplear la planificación como estrategia de afrontamiento ante el estrés. En resumen, parece ser que un tercio de las pacientes que decide participar en un tratamiento psicológico abandona antes de la finalización del mismo. Sin embargo, los propios autores reconocen que es uno de los pocos estudios realizados en población oncológica sobre la tasa de abandonos y con una muestra de tamaño reducido para poder sacar conclusiones. Según los datos obtenidos por el estudio, ni la edad, ni la calidad de vida, ni el estado psicopatológico de las pacientes predecían el abandono prematuro del tratamiento. El nivel educativo, por contra sí predijo el abandono del tratamiento de aquellas mujeres con estudios primarios. Estos resultados están en concordancia con los estudios sobre abandono en población psiquiátrica. Por lo tanto, parece ser que estos programas no se adaptan a las pacientes con un m enor nivel de estudios. Teniendo en cuenta que el riesgo de desarrollo de un cáncer de mama aumenta con la edad, nos podemos encontrar en la actualidad con una población de pacientes mayores cuyo nivel de estudios predominante suelen ser estudios básicos. Por lo tanto, sería necesario investigar nuevos formatos de intervención psicológica para poder cumplir las necesidades de las mujeres con menor nivel educativo. Otra de las variables que se ha relacionado con la tasa de abandonos es el estilo de afrontamiento. Los datos obtenidos indican que aquellas mujeres con un estilo de afrontamiento activo ante el estrés suelen finalizar el tratamiento propuesto o asistir a más sesiones. Los autores señalan que si esto es cierto, se corre el riesgo de que los estudios sobre la eficacia de las diferentes intervenciones psicológicas se basen en los pacientes que finalizan el tratamiento y por lo tanto, se basen en aquellos con mayor nivel educativo y que tienden a emplear estrategias de afrontamiento activas ante el estrés. Consecuentemente, las conclusiones elaboradas respecto a la eficacia de diversos programas podrían contener un sesgo en la validez externa a l a hora de generalizar los resultados. Se deberían realizar más estudios y con una muestra más amplia para confirmar los resultados. En 229 último lugar, destacar que se debería indagar en el motivo por el cual las pacientes abandonaron el tratamiento, para descartar posibles variables que interfieran en los resultados y conocer otras variables asociadas con el abandono prematuro. 9.4. Grupo psicoeducativo La terapia de grupo es una modalidad de intervención cada vez más utilizada con pacientes oncológicos. La paciente con cáncer de mama puede necesitar complementar la información sobre la enfermedad que le ha otorgado el especialista y puede requerir más información sobre temas que la ayudaran a conocer y manejar la enfermedad y sus efectos. Por este motivo se le puede recomendar la asistencia a un grupo psicoeducativo. También se puede recomendar la asistencia a este tipo de grupos a l os familiares y/o pareja de la paciente. Un grupo psicoeducativo tiene como objetivo facilitar la comprensión de los factores médicos y psicosociales relacionados con la enfermedad oncológica y facilitar la toma de decisión compartida con su médico en relación al tratamiento y seguimiento médico (Haber et al., 2000). En muchas ocasiones un grupo puede tener una parte donde el terapeuta aporta información psicoeducativa y donde además se realiza una intervención psicológica enseñando una variedad de técnicas utilizadas para reducir las dificultades emocionales derivadas del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, facilitar la adaptación a la enfermedad y mejorar la calidad de vida (Font y Rodríguez, 2004). En el apartado "9.6. Terapia grupal" se profundizará en las distintas terapias grupales. 9.5. Psicoterapia individual Una vez reconocida la importancia de la intervención psicológica en las pacientes con cáncer de mama, se han propuesto una serie de intervenciones psicológicas específicas para estas pacientes desde diversas orientaciones psicológicas. A continuación, se ofrecen algunas de las más relevantes. 230 9.5.1. Intervenciones basadas en la psicoterapia dinámica a corto plazo (PDCP) (descrito por Goodheart, 1989) Este tipo de intervención suele tener una duración entre 6-30 sesiones individuales, a razón de una sesión por semana y está basada en la teoría psicoanalítica. El objetivo de este tipo de terapia es fortalecer a la paciente, ayudarla en el trauma y aumentar su capacidad funcional (Haber et al., 2000). Para ello se emplean intervenciones como la clarificación, la confrontación del afecto y la interpretación. Características PDCP en pacientes que sufren cáncer de mama ∙ Limitar el centro de atención → El tratamiento se centra en las cuestiones relacionadas con el cáncer de mama. Se pretende una mejor adaptación de la paciente a la enfermedad. ∙ Crear un ambiente de apoyo → La paciente ha de poder expresar las emociones altamente perturbadoras. Se busca una catarsis emocional. El terapeuta escucha, valida y refleja a l a paciente de una forma positiva y ofreciéndole el apoyo que necesita. ∙ Proponer tareas para casa → Las tareas para casa que se proponen desde esta perspectiva son básicamente para mejorar las habilidades interpersonales de la paciente. Se hace hincapié en sugerencias para mejorar la relación médico-paciente. ∙ Sugerir otras modalidades de tratamiento complementarias → La PDCP no excluye otras terapias paralelas como la participación de la paciente en grupos de apoyo o autoayuda. Asimismo, contempla la posibilidad de otras terapias de tratamiento como la terapia familiar o de pareja. · Ofrecer aumentar el número de sesiones tras el contrato inicial si la paciente lo necesita y ofrecer unas visitas de seguimientos tras la finalización de la intervención. · En caso de que el terapeuta considere que la terapia a corto plazo no es efectiva con la paciente la ha de derivar a seguir una terapia a largo plazo. 231 9.5.2. Técnicas humanístico-existenciales Algunos de los ejercicios propuestos desde esta orientación están basados en la teoría bioenergética de Lowen (1977). Esta teoría está basada en la idea de que las áreas del afecto están localizadas en un lugar del organismo y pueden ser expresadas de forma no verbal. Trasladando este concepto a las pacientes con cáncer de mama, se les puede enseñar a concentrarse en los puntos de su organismo en los que se localiza el estrés, la ira o la tensión, para que ante señales de alarma se pueda trabajar con éstas para disminuirlas. Los ejercicios más utilizados desde esta perspectiva en las enfermas de cáncer de mama son los ejercicios para expresar la ira. Algunos de estos ejercicios son: Golpeteo: Lowen definió este ejercicio de la siguiente manera → " Tenga a la paciente de pie o de rodillas frente a una cama o sofá, con los brazos levantados por encima de la cabeza y los puños cerrados. El ejercicio consiste en golpear la cama o sofá con ambos brazos de forma simultánea utilizando el antebrazo para golpear". Se puede hacer el ejercicio sin decir nada o bien dejando que la paciente exprese lo que considera adecuado. Déjame en paz: También sirve para aliviar el enfado. Es un ejercicio similar al anterior. "La paciente está de pie y ha de separar las piernas y doblar las rodillas ligeramente, cerrando los puños y doblando los codos. Los brazos han de quedar frente al pecho. Se trata de que la paciente grite cada vez más fuerte "déjame en paz" mientras tira los brazos hacia atrás hasta que los codos queden detrás de la caja torácica. Pataleo: La paciente puede golpear un cojín o pue de estirarse en una cama, sofá, etc. y dar patadas al aire. Igualmente que en las otras ocasiones, puede expresar sus pensamientos y emociones durante el ejercicio. 232 Modelo Psicológico de Simonton, Matthews-Simonton y Creighton (1998): Terapia por Visualización Una de las terapias que se usan en los enfermos de cáncer es la terapia por visualización. Esta terapia tiene como objetivo cambiar la percepción que tienen las pacientes de las situaciones estresantes que viven, modificar estrategias de afrontamiento negativas, mejorar la respuesta inmunológica y consecuentemente mejorar la calidad de vida y la supervivencia. Esta terapia se basa en el uso de imágenes mentales y en la concentración en esas abstracciones. La estructura básica de la terapia de visualización es la siguiente: Primera semana → Lectura: libros/artículos sobre la relación cuerpo, mente y emociones. Relajación y visualización: tres veces al día. Posibilidad de reforzar con grabación en las primeras semanas. Segunda semana → Relajación y visualización: (tres veces al día). Identificación de situaciones de estrés entre los 6 y 18 meses anteriores al desencadenamiento de la enfermedad. Beneficios o ganancias secundarias de la enfermedad. Tercera semana → Visualización (tres veces al día). Ejercicio físico adecuado a cada paciente Tres veces por semana. Terapia psicológica individual. (compartir sentimientos y experiencias que se generarán a lo largo del tratamiento.) Cuarta semana → Relajación y visualización. Ejercicio físico. Visualización de recaída y muerte (se recomienda buscar a alguien que pueda orientar en este ejercicio) Superación del resentimiento: cada vez que el enfermo experimente sentimientos enfermizos hacia otros. Quinta semana → Relajación y visualización. Ejercicio físico. Visualización de recaída y muerte. Se debe repetir el ejercicio para comprobar si quedan aspectos emocionales que necesiten ser resueltos. Establecimiento de metas: tres objetivos para dentro de tres meses, seis meses y un año. Incorporar estas metas a l os ejercicios de visualización. 233 Algunos rasgos de las imágenes mentales más efectivas son (Valiente, 2006): - Las células del cáncer son débiles y están confusas. - El tratamiento es fuerte y poderoso. - Las células sanas no tienen dificultades para reparar los pequeños deterioros que pudiera causar el tratamiento. - El ejército de leucocitos es enorme y supera a las células del cáncer. - Los leucocitos son agresivos, guerreros, rápidos en la búsqueda y destrucción de las células del cáncer. - Las células cancerosas muertas son eliminadas del cuerpo de forma natural. - Al final del proceso, hay que representarse en perfecto estado de salud. - Visualizar la consecución de las metas en la vida. 9.5.3. Intervenciones cognitivo-conductuales Dentro de esta orientación, se han propuesto una serie de estrategias destinadas a controlar el impacto de situaciones estresantes, como son el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Existen una serie de técnicas que son denominadas "mentecuerpo", apropiadas para mejorar la sintomatología clínica gracias a u n proceso de tranquilización y liberación de tensiones por parte del paciente. Algunas de estas técnicas se emplean con buenos resultados en las pacientes con cáncer de mama. Biofeedback-EMG con imaginación: Es una buena técnica si la paciente desea mejorar su conocimiento corporal y progresar en el control del mismo. Consiste en un entrenamiento para controlar el estrés u ot ros síntomas como el dolor, basado en el condicionamiento de la respuesta. Se usan diferentes sensores que miden la actividad de la piel. La paciente visualiza la variable sobre la que se va modificar la respuesta gracias a un condicionamiento dirigido. Una vez reducida la activación fisiológica, se introducen imágenes distractoras. Ejercicios de relajación: Es una técnica muy utilizada en las pacientes con cáncer de mama ya que ha demostrado su eficacia en la mejora del sistema inmune en pacientes oncológicos. Asimismo, permite aliviar tensiones y disminuir el miedo frente a situaciones que la paciente considera amenazadoras. 234 Además, al aumentar el autocontrol en la paciente, ésta puede mejorar su autoimagen. Finalmente, destacar que los ejercicios de relajación son muy utilizados para el control del dolor. Hipnosis: Consiste en la inducción de la hipnosis, con sugestiones de relajación profunda y visualización de escenas placenteras, sobre todo cuando se le haya de aplicar la quimioterapia. Esta técnica presenta una eficacia del 50% en la reducción de náuseas y vómitos. También es eficaz el control del dolor. Desensibilización sistemática: Se construye una jerarquía de estímulos ansiógenos, relacionados normalmente con la quimioterapia, y se expone en imaginación a los sujetos, al mismo tiempo que se aplica relajación. Estrategias cognitivo - conductuales aplicadas al cáncer Reestructuración cognitiva: Destinada a m odificar las creencias y esquemas disfuncionales en relación al cáncer, tratamiento, etc. Golden et al. (1992) ofrecen a las pacientes varias técnicas cognitivas: ∙ Como si → Es una técnica eficaz en el tratamiento del trastorno depresivo. La idea de esta técnica es que el comportamiento precede a las emociones. Por este motivo, se le pide a la paciente que actúe "como si" se sintiera diferente a como en realidad está. Por ejemplo, a una paciente con depresión se le puede pedir que actúe como si estuviera feliz. ∙ Redefinir objetivos → Muchas veces las pacientes con cáncer de mama sienten que los objetivos que se habían propuesto son inalcanzables con la enfermedad. El psicólogo mirará de redefinir los objetivos para que sean alcanzables, mejorando así la autoestima de las pacientes al ver que la enfermedad no las impide seguir realizando objetivos y metas aunque no sean los que ellas principalmente habían establecido. ∙ Combatir el catastrofismo → Mediante la reestructuración cognitiva, por ejemplo, se ha de ayudar a la paciente a modificar las creencias catastrofistas que pueda tener. 235 ∙ Centrarse en la calidad de vida → Si la paciente se encuentra en fase terminal, hay que animarla a no estar simplemente esperando a que el final llegue, sino a establecer metas y objetivos alcanzables para que sienta que cada minuto de su vida es importante. Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) en su aplicación a los pacientes diagnosticados de cáncer La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) está teniendo buenos resultados con las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama. Esta terapia promueve que la persona enferma de cáncer esté más centrada en el comportamiento relevante en cada momento y pueda resolver y cambiar aquello que sea posible de las situaciones y el contexto relacionado con su enfermedad y otros aspectos de su vida (Páez et al., 2006). Se trata de que la paciente emplee la aceptación, entendida como la capacidad humana de estar consciente, en el aquí y en el ahora, de las sensaciones, pensamientos, recuerdos, imágenes, etc. (eventos privados). Se trata de que el individuo no a ltere la forma de estos eventos privados, sino la manera en que reacciona a l os mismos, para que ésta sea más flexible y la persona actúe de acuerdo a sus valores personales. En el caso de las pacientes enfermas de cáncer de mama, el aspecto central de la terapia irá dirigido a aceptar las emociones, sentimientos y temores derivados de la enfermedad y los aspectos que no pueden modificarse, ni preverse, ni controlarse. Entre estos aspectos destacan los pensamientos temerosos ante el diagnóstico, curso de la enfermedad, tratamiento, posibles recaídas, la propia muerte, etc. Se trataría de no pelear con los eventos privados, sino estar dispuesto a tenerlos y centrar la atención en comprometerse con aquellas variables que se ha decidido cambiar según los valores que cada paciente tenga. Páez et al. (2006) proponen la siguiente estructura de terapia de ACT en pacientes con cáncer de mama: Sesión 1 - Presentar las características generales de la terapia. - Comprender la importancia de una vida basada en valores. - Introducir la desesperanza creativa 236 Sesión 2 - Generar desesperanza creativa y analizar el problema del control. - Introducir la aceptación como alternativa al control. Sesión 3 - Diferenciar entre las estrategias de control y la aceptación psicológica. - Practicar la aceptación de los eventos privados con funciones asertivas. Sesión 4 - Socavar la fusión cognitiva con el lenguaje. - Socavar las razones basadas en eventos privados como causas del comportamiento. - Practicar el distanciamiento comprensivo. Sesión 5 - La aceptación incondicional al cáncer. - Generar flexibilidad frente a los contenidos con funciones aversivas. Esta terapia va en consonancia con otras líneas argumentales expuestas en este trabajo. Así, por ejemplo, al igual que en las estrategias de afrontamiento, se intenta que la paciente deje de evitar los eventos privados y las situaciones que le generan malestar. La paciente se compromete a i ntentar modificar aquellas situaciones que se pueden cambiar. Hay un afrontamiento activo. También se podría relacionar con el constructo de personalidad tipo C, en el sentido de la conveniente aceptación de sentimientos, emociones, pensamientos y la expresión de ellos. En último lugar, destacar que diversos estudios sugieren que esta terapia es eficaz en la mejora de la calidad de vida de las pacientes con cáncer y es más efectiva que la terapia tradicional cognitivo conductual en la población oncológica (Páez et al., 2007). 9.5.4. Terapia Psicológica Adyuvante (Greer y Moorey, 1989) Uno de los programas que ha tenido más éxito en la intervención psicológica en pacientes oncológicos ha sido el propuesto por Moorey y Greer denominado Terapia psicológica adyuvante (APT). Se basa en la terapia cognitiva de Beck. Se trata de una 237 terapia breve, estructurada y no directiva (6 a 12 sesiones). Persigue los siguientes objetivos (Greer et al., 1992): 1. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer reduciendo ansiedad, depresión y estrés. 2. Mejorar el ajuste mental al cáncer induciendo un "espíritu de lucha" positivo. 3. Promover en los pacientes un s entido de control personal sobre sus vidas, incluyendo la participación activa en el tratamiento del cáncer. 4. Enseñar al paciente a expresar sus emociones espacialmente la ira. 5. Enseñar al paciente a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces para tratar con los problemas relacionados con el cáncer y con cualquier otro tipo de problema. 6. Facilitar la comunicación entre el paciente y su pareja. Es una terapia centrada en problemas específicos, educativa y colaborativa. Además, emplea tareas para casa. Se divide en diferentes fases: Fase inicial (2 a 4 sesiones) • Alivio de síntomas: el terapeuta enseña al paciente a de sarrollar estrategias de afrontamiento para los problemas inmediatos, como malestar emocional, depresión, ansiedad o crisis vitales. Para ellos se utilizan técnicas de distracción, relajación, etc. • Vivir una vida ordinaria: el terapeuta explica los principios para mejorar la calidad de vida. Se trata de ayudar al paciente y a su pareja a planificar y usar el tiempo libre tanto como se pueda y a incrementar su motivación. • Estimular la expresión manifiesta de sentimientos: se estimula a la paciente a expresar y aceptar emociones negativas tales como la ira y la desesperación antes de estar sujeta a cualquier prueba de realidad. • Enseñar el modelo cognitivo, la conexión entre pensamientos automáticos, el estado de ánimo y la conducta (se puede empezar con el registro de pensamientos automáticos) 238 Fase intermedia (3 a 6 sesiones). Mayor focalización en aspectos cognitivos • Enseñar a d esafiar los pensamientos automáticos y a s ometerlos a pr uebas de realidad • Continuar con la técnica de resolución de problemas, centrándose en reducir el estrés ante temas menos urgentes, pero no por ello menos importantes (comunicación con la pareja, aislamiento social, etc.), adoptando la pareja un papel activo en la resolución de los problemas asociados a la enfermedad • Continuar en la mejora de la calidad de vida, utilizando tanto las técnicas conductuales como las cognitivas Terminación (1 a 3 sesiones) • Prevención de recaídas: se realiza un entrenamiento en las estrategias a utilizar si vuelven los problemas emocionales • Planificar el futuro: se estimula a la pareja para que fijen metas realistas de cara a 3, 6 o 12 meses • Identificar supuestos subyacentes, las creencias y reglas internas. Las técnicas más utilizadas son: 1. Métodos no directivos: expresión de sentimientos. 2. Métodos cognitivos: comprensión de la realidad, reatribución, distracción, pensamiento no catastrófico, repetición cognitiva e inversión de papeles. 3. Métodos conductuales: planificación de actividades y entrenamiento en relajación. 4. Actividades de pareja: entrenamiento en comunicación y uso de la pareja como coterapeuta. 9.6. Terapia grupal Existen evidencias de la eficacia de la terapia de grupo en las pacientes con cáncer de mama (Spiegel et al., 1989; Font y Rodríguez, 2004). La intervención psicológica en grupo se muestra eficaz para mejorar diferentes aspectos de la calidad de 239 vida en estas pacientes. Si bien es cierto que la terapia de grupo no está indicada para todas las pacientes, es una buena opción a contemplar para la intervención psicológica. Virtudes de los grupos de terapia (Haber et al., 2000) - Catarsis: Las pacientes pueden aliviar las tensiones emocionales acumuladas. - Esperanza: La terapia de grupo tiene una ventaja sobre el tratamiento individual y es que sirve para infundir esperanzas. Las pacientes observan cómo existen otras personas que han estado en su misma situación y pueden identificarse con ellas. Asimismo, la terapia de grupo responde a las importantes necesidades comunicativas y de reflexión vivencial compartida y sentimiento de universalidad que se observa en muchas pacientes (Font y Rodríguez, 2004). - Aprendizaje: Las pacientes pueden observar cómo otras mujeres se han enfrentado a su mismo problema y descubren distintas formas de solucionarlo. Consecuentemente, esta terapia también puede ayudar a que las pacientes efectúen cambios en su modo de afrontar las relaciones interpersonales. Tipos de grupo · Grupo de sesión único → Puede resultar menos intimidatorio para las pacientes. Suelen estar formados por dos tipos de objetivos: el grupo puede ser psicoeducativo y con una sola sesión se considera que ya ha cumplido su objetivo, o bien, la finalidad que se persigue en esta única sesión es la de facilitar la expresión de emociones. Normalmente al disponer de una sola sesión los objetivos y los temas a tratar son específicos. Por ejemplo, en algunos hospitales de Nueva York, al finalizar las intervenciones quirúrgicas (mastectomía o tumorectomía) se ofrece a las pacientes participar en un grupo de sesión única. Este grupo lo dirige una asistente social y una antigua paciente. Se podría constituir, asimismo por un psicooncólogo y una antigua paciente. Esta paciente, al haber ya concluido el tratamiento, puede servir de referencia para las otras pacientes. Las pacientes pueden expresar las inquietudes emocionales y diversas dudas que puedan aparecer en relación a la enfermedad. · Grupo a corto plazo → El grupo se suele reunir con una frecuencia de una 240 sesión a la semana durante 12-16 semanas. Puede ser estructurado (cada semana se habla de un t ema prefijado) o bi en sin estructurar. También puede haber una combinación de ambos. Tiene como objetivo la expresión de los sentimientos de las pacientes. · Grupo a largo plazo → Los objetivos son más diversos teniendo en cuenta la enfermedad y los temas de interés que desean tratar las pacientes. Existen algunas diferencias entre los grupos de psicoterapia convencionales y los grupos de expresión y apoyo que conforman las pacientes con cáncer de mama (Spiegel y Spira, 1991) Grupo de psicoterapia convencional: - La asistencia al grupo se debe a alteraciones psicológicas. - La atención se centra en lo que sucede aquí y ahora. - Se fomenta que no exista relación exterior entre los componentes del grupo. - Se pueden tratar problemas psicológicos heterogéneos Grupo de expresión y de apoyo - La asistencia al grupo es debido a la enfermedad y a las dificultades psicológicas que plantea. - La atención se centra en el momento presente y en el futuro, dentro y fuera del grupo. - Se fomenta la relación exterior entre quienes componen el grupo. - Se tratan problemas psicológicos homogéneos. Terapia de un grupo de expresión y apoyo Como su propio nombre indica, el grupo ofrece un entorno de apoyo para que las pacientes puedan expresar sus sentimientos y emociones. En muchas ocasiones las pacientes se han guardado los sentimientos o n o han tenido donde expresarlos y el grupo es un excelente lugar para hacerlo. Las primeras sesiones estarán orientadas al componente emocional del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Posteriormente, se ofrecerán distintas estrategias para que la paciente afronte los distintos estadios de la enfermedad. 241 Terapia grupal de Spiegel en pacientes con cáncer de mama Spiegel y Spira (1991) fueron los que dieron el nombre de terapia de expresión y apoyo como una modalidad de terapia a largo plazo. Estos autores presentaron un informe en 1989 donde aseguraban que las pacientes con cáncer de mama que asistían a una terapia grupal, además del tratamiento médico, vivían un pr omedio de 18 m eses más. Realizaron estos estudios con mujeres con cáncer de mama avanzado. Como se ha mencionado, las pacientes contarían con un apoyo mutuo al estar presentes en un grupo de iguales donde pueden expresar sus sentimientos, mejorar su autoestima y aprender actitudes adaptativas entre los miembros del grupo. Intentado replicar los resultados obtenidos Goodwin de la Universidad de Toronto, realizó un estudio donde 158 mujeres con cáncer de mama fueron asignadas a una terapia de grupo y 77 sólo recibieron tratamiento médico. Los resultados encontrados hallaron que ninguna de las 158 mujeres sobrevivió más tiempo que las del grupo control. No obstante, este estudio confirmó que estas sesiones semanales sirvieron para mejorar la calidad de vida de las pacientes sintiendo menos dolor y problemas emocionales como la angustia y ansiedad. 9.7. Psicoterapia cuando la paciente está en crisis (recidiva, metástasis, etc.) Ante una recidiva o metástasis del cáncer, la paciente puede tener la sensación de que todos los métodos y estrategias usados hasta el momento resultan ineficaces. El bloqueo psicológico puede conllevar una actitud de negación parecida a la de las primeras etapas del diagnóstico de la enfermedad. El psicooncólogo deberá reformular esa actitud de negación y ayudar a la paciente a desarrollar un sentido de control sobre esta nueva situación. Asimismo, la paciente puede magnificar la crisis y su amenaza, adoptando una actitud pasiva al creer que ya nada puede hacer. Se la deberá orientar hacia un plan de acción para recobrar la confianza en sus capacidades para hacer frente a la situación de manera activa. También se puede enfatizar la esperanza y las expectativas respecto a la supervivencia, animándola a vivir de acuerdo a unos objetivos. 242 9.8. Terapias complementarias Existen muchas opciones en el tratamiento del cáncer de mama. Una de las opciones son las terapias complementarias. Estas terapias no han de sustituir al tratamiento médico, sino que sirven para complementarlo. Por este motivo, se debe informar al personal sanitario de cualquier terapia, aparte de la prescrita médicamente, que se lleve a cabo. Área Terapias Acupuntura Sistemas médicos integrales o Medicina tradicional china completos Homeopatía Ayurveda Naturopatía Dietoterapia Prácticas biológicas Fitoterapia Tratamientos con suplementos nutricionales y vitaminas Osteopatía Prácticas de manipulación basadas en el cuerpo Quiropraxia y Quiromasaje Reflexología Shiatsu Aromaterapia Yoga Medicina de la mente y el cuerpo Meditación Musicoterapia, arteterapia y otras Medicina sobre la base de la energía, Reiki (terapias del biocampo y terapias Chi Kung bioelectromagnéticas) Terapia biomagnética o con campos magnéticos Tabla 11. Clasificación de terapias y sistemas de medicina complementaria del National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) de los EEUU. 243 Dieta y nutrición Cabe destacar el papel del psicooncólogo en la dieta de las pacientes con cáncer de mama. Según Bayes (1991), el psicooncólogo debe colaborar con el experto en dietética o con el médico en la elaboración de una dieta adecuada para poder hacer frente a l a enfermedad. Los pacientes oncológicos bien alimentados resisten mejor los efectos secundarios de los tratamientos médicos como la quimioterapia. Asimismo, resisten más las infecciones y se reparan mejor los tejidos. 9.9. Eficacia de las intervenciones psicológicas Las intervenciones psicológicas han demostrado su eficacia en el tratamiento de diversas alteraciones psicológicas en pacientes oncológicos. Revisando los principales estudios sobre la eficacia de estas terapias psicológicas surge la idea de la posible existencia de un mecanismo común subyacente responsable del éxito de los resultados obtenidos. Este mecanismo común a diversos tipos de terapia parece ser la inducción de una sensación de control sobre diferentes aspectos de la enfermedad de manera que el paciente adopte una actitud activa y consecuentemente se produzca un aumento de su autoeficacia (Bárez et al., 2003). En líneas generales, las intervenciones psicológicas en pacientes con cáncer de mama tienen como objetivo disminuir la indefensión y desesperanza. Para ello las estrategias más utilizadas se basan en el apoyo emocional, el apoyo informacionaleducacional y el apoyo instrumental. El apoyo emocional implica poder hablar con alguien y expresar los sentimientos y emociones que preocupan a la paciente, hecho que alivia su malestar emocional. La persona afectada por la enfermedad se siente escuchada, entendida, animada. Este tipo de apoyo demuestra a l a paciente que es querida por los demás con lo que se mejoran sus relaciones interpersonales y aumenta su autoestima. Se considera el tipo de apoyo fundamental en las terapias psicológicas. Por otro lado, el apoyo informacional-educacional ofrece la información necesaria para poder comprender la enfermedad y su tratamiento. Una información adecuada puede disminuir la ansiedad y las dudas de las pacientes. Finalmente, el apoyo instrumental 244 son los recursos que proporcionan otras personas o i nstituciones (ayuda domiciliaria, transporte sanitario, etc.) para intentar normalizar el día a día del sujeto. Además de las estrategias basadas en los diferentes tipos de apoyo, las intervenciones psicológicas tienen como objetivo que la paciente adopte una actitud responsable en volver a estar bien. Es en este momento donde interviene la "sensación de control". En muchas ocasiones, la paciente puede sentir que los acontecimientos suceden sin que ella pueda hacer nada para evitarlo. El psicooncólogo deberá intentar que la paciente se convenza de que ella misma puede sentirse mejor si sigue las pautas que le indica en la terapia psicológica. Se trata de que la paciente abandone su actitud negativa y pasiva. Diversos estudios han demostrado que un m enor juicio de control correlaciona negativamente con la supervivencia en mujeres con cáncer de mama. Schnoll, Harlow, Stolbach y Brandt (1998) han observado, en pacientes con cáncer de mama, que una mayor sensación de desesperanza y un m enor espíritu de lucha conllevan un menor sensación de control y una peor adaptación a la enfermedad, calidad de vida y menor tiempo de supervivencia. Este hecho parece confirmar la importancia de la inducción de la "sensación de control" en estas pacientes. Del mismo modo, el juicio de control correlaciona con mejores niveles de bienestar en diferentes áreas de la vida de la paciente con cáncer de mama. Los tratamientos psicológicos que se aplican a los pacientes aumentan el juicio de control. Dos de las técnicas que parecen aumentarlo en las intervenciones psicológicas son el recibir información y un entrenamiento en estrategias de afrontamiento adecuadas para hacer frente a l a enfermedad. Gilbar y Neuman (2002) aseguran que estas técnicas aumentarían el juicio de control del individuo y lograrían reducir el impacto emocional y la incertidumbre, potenciando, a la vez, la autoeficacia del individuo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que hay todavía pocos estudios sobre "la sensación de control" y su efecto sobre la eficacia de las terapias psicológicas en enfermos psicooncológicos. Por este motivo, y observando la relevancia de esta variable en el éxito terapéutico de las intervenciones psicológicas parece importante continuar realizando investigaciones para poder ofrecer terapias psicológicas eficaces en los pacientes oncológicos. 245 10. Aspectos psicológicos después de la enfermedad En muchas ocasiones, las pacientes al finalizar el tratamiento pueden sentir miedo y ansiedad, ya que mientras estaban en tratamiento sentían que estaban haciendo algo para curar el cáncer. Sin embargo, una vez finalizado éste la paciente con cáncer de mama puede experimentar sentimientos como sensación de pérdida, enfado y depresión, miedo a la recaída y una nueva definición de la personalidad (Haber et al., 2000). Sensación de pérdida · De la normalidad → La paciente con cáncer mamario puede sentir que su vida no va a volver a ser la misma de antes, bien porque ella misma se considera una mujer diferente (ya sea desde el punto de vista físico como psicológico) a como era antes de la enfermedad. · Reformulación de la identidad, del yo→ La paciente descubre que una vez finalizado el tratamiento no vuelve a la normalidad, principalmente por su miedo y ansiedad ante una recaída. Las probabilidades de que ésta se presente son mayores los cinco años siguientes de finalizar el tratamiento. Durante esta etapa la mujer puede presentar una hipervigilancia ante cualquier síntoma que pudiera indicar un t umor. En algunas ocasiones se pueden desarrollar trastornos de ansiedad pasados varios meses o i ncluso años después del tratamiento relacionados con el cáncer de mama. Por regla general, las pacientes que han tenido un cáncer de mama tienden a mostrar un grado de afectividad más intenso. · De confianza → La paciente puede tener la sensación de pérdida de seguridad y autoestima debido a la modificación en el aspecto de la mama. Asimismo, la sexualidad puede estar alterada, aparte de por los cambios sufridos en la mama (tumorectomía o mastectomía) por los síntomas premenopáusicos que el tratamiento puede haber ocasionado. · Cambios en sus relaciones de pareja → La relación de pareja puede haberse resentido durante el diagnóstico, tratamiento del cáncer o i ncluso pueden aparecer nuevas tensiones durante el postratamiento. En ocasiones, la pareja también esperaba que todo volviera a la normalidad una vez finalizado el 246 tratamiento. Cuando esto no ocurre, y debido a los cambios, las parejas pueden separarse o sentir que su relación ya no volverá a ser la que era. · Cambios en sus relaciones con los hijos → La paciente puede sentir que ya no vive la experiencia de la maternidad como antes. Si los niños son pequeños puede sentirse culpable porque durante la enfermedad no ha podido disfrutar de ellos ni prestarles la atención que requerían. Además, puede tener miedo a tener una recaída que no pu eda superar y que sus hijos crezcan sin su madre. Si sus hijos son mayores puede sentir que no ha pasado el suficiente tiempo con ellos y querer una relación más estrecha. ∙ Replanteamiento de la maternidad → La fertilidad se puede ver afectada como consecuencia del tratamiento. Si bien normalmente al cabo de meses o años pueden volver a concebir, en ocasiones es permanente. Además, aunque las mujeres puedan concebir, los médicos pueden aconsejar que no es recomendable. En las pacientes premenopáusicas que no tienen hijos la infertilidad les afecta especialmente. Crecimiento personal (crecimiento postraumático) como consecuencia de afrontar un cáncer El auge de la denominada Psicología Positiva conllevó el estudio de, no sólo los aspectos de malestar emocional, sino los aspectos de cambio positivo y crecimiento postraumático. Numerosos estudios han encontrado que algunos pacientes con cáncer refieren profundos cambios positivos en diversos aspectos de sus vidas, después de la vivencia de una enfermedad traumática como es el cáncer. El término más utilizado para hacer referencia a estos cambios positivos es el de crecimiento postraumático (CPT). Tedeschi y Calhoun (1995) lo definen como "el cambio positivo que experimenta un individuo como resultado del proceso de lucha que emprende a partir de la vivencia de un suceso traumático". No todos los autores consideran que se produzca un crecimiento postraumático. Para algunos, estos cambios positivos son meras ilusiones de los pacientes con cáncer, mecanismos de defensa ante la pérdida de control y sentido de la vida e incluso de su autoestima y de la propia identidad a consecuencia de la enfermedad. Estos 247 investigadores consideran que la persona con tal de justificar el proceso que ha vivido presenta un sesgo en el cual tras el cáncer negativizan el recuerdo de todo su pasado anterior, considerando así que están mejor que antes de la enfermedad. Sin embargo, otros autores, resaltan algunos argumentos a favor del cambio real experimentado como cambios en las conductas observables (cambios de hábitos de salud, etc.). El entorno del individuo es consciente de estos cambios, es más, las personas del entorno también pueden verse afectadas por estos cambios positivos. Los cambios positivos que más destacan los pacientes oncológicos son (Tedeschi y Calhoun, 1996): a) Mejora de las relaciones interpersonales. b) Mayor apreciación de la vida. c) Percepción de mayor fuerza personal. d) Mayor espiritualidad. e) Cambios en las prioridades y metas de la vida. Por otra parte, se han intentado relacionar diversas variables con el crecimiento postraumático. Los resultados de estas investigaciones concluyen que (Vázquez y Castilla, 2007): - El estatus socioeconómico no pr esenta una correlación significativa con el CPT. - Existe una tendencia en las mujeres de minorías étnicas diagnosticadas de cáncer de mama de percibir más aspectos positivos que las mujeres de raza blanca. Una posible explicación es que las mujeres de etnias minoritarias suelen ser más espirituales/religiosas, o bien que estos colectivos al haber pasado por mayores experiencias adversas tienen la capacidad de encontrar aspectos positivos a la enfermedad. - Las pacientes con cáncer de mama más jóvenes mostraron una correlación positiva con el CPT. El diagnóstico de cáncer de mama en mujeres jóvenes puede ocasionar que éstas necesiten un mayor ajuste y por eso busquen el lado positivo, o bi en que las mujeres jóvenes estén más motivadas en presentar actitudes positivas que las más mayores. - Las estrategias de afrontamiento centrado en el problema y búsqueda de apoyo social correlacionan positivamente con el CPT. Como se había destacado con 248 anterioridad, las pacientes que presentan un a frontamiento activo se adaptan mejor al diagnóstico y tratamiento del cáncer y pueden presentar mejores expectativas sobre la enfermedad. - El apoyo social como concepto general no presenta correlaciones con el CPT. Sin embargo, si atendemos a características específicas del apoyo social como el apoyo de la pareja o de un modelo a imitar como puede ser el caso de una antigua paciente que ha presentado un CPT, se observa un aumento del CPT. - Las emociones negativas no están asociadas significativamente con el CPT, mientras que el afecto positivo se relaciona positivamente con el CPT. - El CPT está asociado con reducciones de cortisol en suero y con el incremento en la proliferación de linfocitos. Por lo tanto, se relaciona con una mejor respuesta del sistema inmune. A raíz de estos resultados, parece confirmarse la hipótesis de que los cambios positivos que manifiestan los pacientes oncológicos no son sólo una ilusión, basada en mecanismos de evitación o negación. En relación a si un CPT es una tendencia natural en el ser humano, se ha demostrado en diversos estudios que comparaban un grupo control con un grupo de pacientes oncológicos, que este último presenta una tendencia más global y extensa de los cambios positivos. Finalmente, se puede destacar como principal limitación para el estudio de esta variable el hecho de que se trabaja como un constructo unidimensional. Posiblemente ésta sea la causa de las principales contradicciones encontradas en diversos estudios de la literatura científica. Una visión más multidimensional de la variable permitiría contemplar qué aspectos son más útiles para las intervenciones terapéuticas. 11. Conclusiones Existe suficiente evidencia en la literatura científica que muestra que diversos factores psicosociales están relacionados con la aparición del cáncer de mama. Asimismo, diferentes variables psicológicas tienen relación con la calidad de vida de las personas que padecen cáncer de mama, lo cual apoya la hipótesis de que contribuyen al curso clínico del tumor mamario. La adaptación a la enfermedad dependerá, además, de factores como la edad, el modelo cultural y educativo, el apoyo social, las creencias 249 relacionadas con la enfermedad, el locus de control externo e interno hacia la salud, los rasgos de personalidad, el apoyo social, los estilos de afrontamiento, las emociones negativas y los efectos secundarios de los tratamientos médicos y farmacológicos utilizados, entre otras. Aquellos factores psicológicos que han demostrado una asociación entre su presencia y la aparición del cáncer de mama, es decir, aquellas variables presentes antes del diagnóstico de cáncer y que se relacionan con su etiología, se resumen principalmente en las relaciones entre variables que afectan a la inmunología (como el estrés), los rasgos de personalidad y las creencias sobre la salud. Los resultados de diferentes estudios parecen indicar que el factor principal que afecta a la etiología y desarrollo del cáncer de mama, no es la presencia de un estresor en sí, sino la capacidad individual de afrontarlo, es decir, la capacidad o incapacidad de superar eficazmente los conflictos. Si un evento de la vida es evaluado como irrelevante o la persona tiene estrategias de afrontamiento para hacerle frente, las consecuencias del estrés sobre el sistema inmunitario serían más débiles o inexistentes y por lo tanto también se debilitaría la asociación con el cáncer de mama. Por este motivo, es importante que los psicooncólogos desde la prevención primaria de la salud, pudieran enfatizar la importancia de proporcionar estrategias de afrontamiento a individuos vinculados con factores de riesgo como factor de protección ante la aparición y el desarrollo del cáncer de mama u otras enfermedades. Cabe destacar, del mismo modo, que parecen existir en los diferentes modelos y teorías al hablar de inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama, elementos comunes o generalizaciones acerca de reacciones, estilos de afrontamiento, rasgos de personalidad, etc. En referencia a las relaciones entre la personalidad tipo C y cáncer de mama, en la actualidad no es posible asegurar esta relación porque en la literatura científica no existen pruebas con resultados definitivos, presentando las investigaciones importantes deficiencias metodológicas. Aunque, los últimos estudios planteados sobre el tema demuestran que el patrón de conducta Tipo corresponde más a un estilo de afrontamiento que a un tipo de personalidad relacionada con la predisposición a la enfermedad oncológica. Las características de la personalidad tipo C presentes en algunas mujeres con cáncer de mama conllevaría dificultades cuando tienen que afrontar acontecimientos vitales amenazantes con su estilo habitual de afrontamiento, 250 con supresión de emociones negativas. Este estilo de afrontamiento de escape evitación, al interactuar con los estresores ambientales, aún le crea más estrés y para manejarlo aumenta aún más su estilo de afrontamiento. La persona entonces puede comenzar a sentirse deprimida por sus sentimientos sin expresar a causa de un e stilo de afrontamiento inadecuado y la depresión puede provocar cambios en el sistema inmune y una disminución de las células NK que harían vulnerable a la persona y podrían activar la carcinogénesis. Finalmente destacar, que a pesar del aumento de las campañas de detección precoz del cáncer de mama, sólo un pequeño porcentaje de mujeres en España se someten a ellas. Diversos estudios han apuntado a que las mujeres que creían tener un control sobre su salud y que además asignaban un alto valor a esta variable era más probable que se autoexaminaran las mamas. Teniendo en cuenta la importancia de una detección precoz para un aumento de la supervivencia en mujeres con esta enfermedad, el diseño de estos programas se puede beneficiar de los resultados obtenidos. Una vez diagnosticada la enfermedad, la paciente puede presentar una reacción de shock inicial acompañada de miedo, ansiedad, incredulidad, etc. El papel del psicólogo en esta fase se orientará a apoyar emocionalmente a la paciente hablando principalmente, del afrontamiento que presenta ante el hecho de tener una enfermedad como el cáncer. También habrá de controlar el posible estrés ocasionado por el diagnóstico. Asimismo, se le facilitará la toma de decisiones en ese momento y durante todo el curso del tratamiento. En último lugar, se otorgará especial importancia durante esta fase y en el tratamiento, a la relación entre el médico, la paciente y el psicólogo. Las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama han de enfrentarse a unos tratamientos médicos que presentan una serie de efectos secundarios bastante incómodos. De entre estos efectos secundarios, el tema que más se ha investigado es el referido a las náuseas y los vómitos, por varias razones. Una de ellas es que las náuseas y los vómitos son una de las principales razones que llevan a los pacientes a abandonar el tratamiento, y una de las labores del psicooncólogo es asegurar la adherencia al mismo. Otra razón es que se ha demostrado la existencia de náuseas y vómitos anticipatorios condicionados al tratamiento quimioterapéutico. Para el tratamiento de estos efectos secundarios se han demostrado efectivas técnicas de hipnosis, relajación y desensibilización sistemática. Además de náuseas y vómitos, las pacientes pueden presentar reacciones de ansiedad asociadas a l a quimioterapia, y es que numerosos 251 estímulos (como ir llegando al hospital) se pueden asociar a la quimioterapia y provocar respuestas condicionadas que se mantienen en el tiempo, a pesar de haber finalizado el tratamiento. Si bien la quimioterapia y sus efectos secundarios constituyen el tema que mayor interés presenta para los psicooncólogos, no s e pueden obviar otros efectos secundarios derivados de los tratamientos médicos que también precisan intervenciones psicológicas como las quemaduras, fatiga y malestar derivados de la radioterapia, alteraciones psicológicas por el tratamiento y aislamiento derivadas del trasplante autólogo de la médula ósea y las alteraciones derivadas de los cambios en la imagen corporal. Estos cambios están asociados a un deterioro en la percepción de la imagen corporal, sobre todo si la mujer ha sido sometida a una mastectomía. Esta insatisfacción está asociada a: una baja autoestima, pobre autoconcepto, ansiedad interpersonal, trastornos depresivos y alteraciones en la sexualidad. Todo ello enfatiza la conveniencia e importancia de las intervenciones psicológicas antes, durante y después del tratamiento médico de la enfermedad. Por otra parte, debido principalmente al carácter crónico del cáncer de mama, gracias a los avances médicos en los últimos años, en la literatura científica predomina una línea de investigación basada en aquellos factores que promueven una mayor calidad de vida en las pacientes afectadas por esta enfermedad o bien aquellas áreas que por otro lado pueden comprometerla. Existen bastantes estudios que relacionan las estrategias de afrontamiento con el bienestar psicológico. Parece ser que la mayoría de investigaciones muestran que un afrontamiento de participación activa (denominado espíritu de lucha), de control percibido sobre la enfermedad, tener un l ocus de control interno, búsqueda de apoyo social y reevaluación positiva favorecerían un adecuado bienestar, que a s u vez se asociaría a una supervivencia superior que las pacientes que muestran otras estrategias. Sin embargo, diversas investigaciones han encontrado que la estrategia más utilizada por las mujeres con cáncer de mama es la evitación, sólo unas pocas aluden a la estrategia de aproximación activa como la más empleada. Los hallazgos de la mayor parte de estudios van en la línea de que las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama muestran frecuentes manifestaciones de evitación conductual y emocional, expresando pocos sentimientos y suprimiendo los pensamientos negativos que pudieran tener. Como se puede observar esta evitación de la situación junto con una contención emocional se asocia a la personalidad tipo C. Estas nuevas investigaciones apoyarían la 252 hipótesis de un mal manejo de las estrategias de afrontamiento por parte de las mujeres que presentan este tipo de personalidad. Asimismo, algunos estudios han mostrado también que un mayor afecto positivo se asocia a un a mayor calidad de vida percibida de las pacientes con cáncer de seno. Una de las variables más estudiadas dentro de las emociones positivas ha sido el optimismo. Diversos estudios demuestran que un elevado optimismo predispone al sujeto a una mayor resistencia a los efectos psicológicos y biológicos del estrés y otras enfermedades, pudiendo actuar de amortiguador de las emociones negativas. El optimismo actuaría como una variable mediadora en la protección de la salud. Los individuos más optimistas generan, ante situaciones de estrés, una mayor actividad de las células NK, por lo tanto se reduciría el impacto del estresor en el sistema inmune. Sin embargo, parece ser que no s ólo es el optimismo per se el que promueve esta resistencia sino que son otras variables mediadoras asociadas con el optimismo los que lo promueven. Así, una mayor tendencia al optimismo suele estar relacionada con el uso de estrategias de afrontamiento más activas que como se ha visto son las estrategias de afrontamiento más eficaces para mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Así, las pacientes que son optimistas presentan menos problemas de adaptación al diagnóstico y al tratamiento de la enfermedad. En cuanto a la fatiga, considerada una de las variables que más interfieren en la calidad de vida, se puede argumentar que si bien es cierto que se relaciona con la etapa en la que se encuentra el cáncer de mama y los tratamientos (radioterapia y/o quimioterapia), los factores psicológicos juegan un papel importante en la severidad del cansancio y en cómo éste afecta a la calidad de vida. El estrés y el insomnio se asocian a una mayor fatiga y a una peor calidad de vida. Además, las pacientes que tienen pocas expectativas en relación al tratamiento presentan más fatiga que las optimistas con los resultados. Así pues, independientemente de que la fatiga sea una variable con multitud de causas y componentes se ha observado que mantener unas expectativas positivas, con un menor pensamiento catastrófico, ayuda a experimentar menos fatiga. Por lo tanto, es una variable que por su naturaleza se puede incorporar en las intervenciones psicológicas. Una de las variables que ha recibido una especial atención en el campo de la psicooncología es el apoyo social. Diversos estudios han demostrado que el apoyo social estimularía el empleo de estrategias de afrontamiento activas que reforzarían la 253 autoestima en las mujeres con cáncer de mama. Por otra parte, el apoyo social, también facilitaría la expresión emocional, lo que repercutiría en una mejora del organismo, que se traduciría en una regulación de la función inmune y el sistema neuroendocrino. Así pues, el apoyo social cumpliría un r ol amortiguador de la enfermedad y de los resultados de ésta. El diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama provocan reacciones normales de malestar psicológico, que al cabo de un t iempo remiten. Pero si éstas persisten a lo largo del tiempo y se intensifican pueden ocasionar importantes problemas y trastornos psicológicos. El diagnóstico más frecuente en las pacientes con cáncer de mama es el trastorno adaptativo (60%-80%), con estado de ánimo depresivo, ansioso o ambos. Además, entre el 30% y el 40% de las mujeres con cáncer de mama presentan diferentes dificultades y trastornos sexuales como: disminución del deseo sexual, descenso de la frecuencia de las relaciones sexuales, aversión al sexo, trastornos de la excitación, trastornos orgásmicos, etc. La mayoría de autores coinciden en que las intervenciones psicológicas mejoran el nivel de adaptación de las pacientes a la enfermedad, son eficaces en el tratamiento de diversas alteraciones psicológicas y además, les permiten vivir más tiempo y mejor. Revisando los principales estudios sobre la eficacia de las diferentes terapias psicológicas surge la idea de la posible existencia de un mecanismo común subyacente responsable del éxito de los resultados obtenidos. Este mecanismo común a diversos tipos de terapia parece ser la inducción de una sensación de control sobre diferentes aspectos de la enfermedad de manera que la paciente adopte una actitud activa y consecuentemente se produzca un aumento de su autoeficacia. Por lo que respecta a la mayor supervivencia de los pacientes de cáncer asociada a los tratamientos psicológicos, parece ser que las intervenciones psicológicas producirían cambios a nivel del sistema inmunológico, sobre todo un incremento de la actividad de las células NK (natural killer), que conllevaría una menor mortalidad. Los resultados de estas investigaciones, respaldarían de la misma manera, los efectos beneficiosos de la intervención psicológica basada en programas de apoyo social, o bi en intervenciones psicológicas grupales para mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer de mama. Las intervenciones psicológicas no deberían ofrecerse sólo cuando la paciente ya presenta un t rastorno o problemática psicopatológica. Es necesaria la aplicación de programas de intervención preventivos antes de que las pacientes muestren síntomas 254 importantes. Las pacientes deberían ser evaluadas adecuadamente para identificar a aquéllas que estén en situación de presentar un mayor riesgo para desarrollar problemas psicológicos. Una vez identificadas, la intervención preventiva irá destinada a enseñarles a apl icar las estrategias más adecuadas en el proceso de adaptación a la enfermedad antes de que aparezcan o empeoren los primeros síntomas de problemas psicológicos. Además, se les deberá proporcionar apoyo emocional para mejorar su bienestar psicológico. Este protocolo evitaría mucha de la problemática psicológica asociada al diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Una vez finalizado el tratamiento, la paciente con cáncer de mama puede experimentar sentimientos como sensación de pérdida, enfado y depresión, miedo a la recaída y una nueva definición de la personalidad. Pero, diferentes estudios también han encontrado que algunos pacientes con cáncer refieren profundos cambios positivos en diversos aspectos de sus vidas, después de la vivencia de una enfermedad traumática como es el cáncer. Los cambios positivos que más destacan los pacientes oncológicos son: mejora de las relaciones interpersonales, mayor apreciación de la vida, percepción de mayor fuerza personal, mayor espiritualidad, cambios en las prioridades y metas de la vida. Los psicooncólogos deberían tener en cuenta estos cambios y potenciarlos. 255 12. Referencias bibliográficas Ader, R. & Cohen, N. (1975). Behaviorally conditioned immunosuppression, Psychosomatic Medicine, 37, 333-340. Ajzen, I. & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Almonacid, V., Moreno, P. y Lluch, A. (2009). Estudio sobre la derivación de pacientes oncológicos a la unidad de psico-oncología según criterio médico. 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