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DIAGNÓSTICO DE LA EPOC
(ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)
Actualizado Marzo 2015
La EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una enfermedad que se caracteriza
por la presencia de limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, asociada a
una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco. A pesar de
ser una enfermedad grave y muy invalidante que presenta frecuentes manifestaciones extra
pulmonares y comorbilidades asociadas a la propia enfermedad, al tabaquismo y al
envejecimiento, es un proceso prevenible y tratable.
Se debe de sospechar una EPOC, en:
Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos que
presentan cualquiera de los siguientes síntomas:
Disneas de esfuerzo
Tos crónica
Expectoración habitual
Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias
ANAMNESIS
Factores de riesgo
Síntomas respiratorios
Presencia de comorbilidades.
LA EXPLORACIÓN FÍSICA es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases
más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos
más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y
pérdida de peso
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Espirometría forzada con prueba de broncodilatación
Pulsioximetría: Útil si cianosis, Cor pulmonale o FEV < 50%, para valorar la posible
necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.
Analítica con bioquímica y hemograma
Radiografía de tórax
El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es
imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de
severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de
EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.
Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1
Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor
de 70. El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor
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predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los
pacientes con EPOC.
La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe
realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se
estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos,
más de 200 ml.
PARAMETROS ESPIROMETRICOS
FVC.
Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta
la espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es
superior al 80% del valor teórico
FEV1.
Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada.
Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico
FEV1/FVC. Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es
diagnostico de EPOC
FEF 25-75.
Flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y el 75 %
de la Capacidad Vital Forzada.
LAS
CARACTERÍSTICAS
ESPIROMÉTRICOS SON:
QUE
DEFINEN
LOS
DIFERENTES
PATRONES
Patrón
FVC
FEV1
FEV1-FVC
FEF 25-75%
NORMAL
>80%
>80%
>70
>60%
PATRÓN
OBSTRUCTIVO
>80%
<80%
<70
<60%
NORMAL
DISMINUIDO
DISMINUIDO
DISMINUIDO
<80%
<80%
<70
<60%
DISMINUIDO
DISMINUIDO
DISMINUIDO
DISMINUIDO
<80%
<80%
PATRÓN MIXTO
PATRON
RESTRICTIVO
VÍA AÉREA
PEQUEÑA
>70
>60%
DISMINUIDO
DISMINUIDO
NORMAL Ó
DISMINUIDO
> 80%
>80%
>70
<60%
NORMAL
NORMAL
NORMAL
DISMINUIDO
NORMAL Ó DISMINUIDO
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ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRIA
Test broncodilatador positivo: Incremento superior al 12% y 200 ml en FEV1 y/o (post-pre/pre)x 100
Se determinará el FEV1 a los 10-15 minutos de administración de los broncodilatadores.
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DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO CLÍNICO
La identificación de los fenotipos es importante para posteriormente pautar un tratamiento
adecuado con el fin de obtener mejores resultados clínicos.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LOS FENOTIPOS CLÍNICOS
Anamnesis
+
Exploraciones complementarias
Espirometría + prueba de broncodilatación (PBD)
Rx de tórax (PA y lateral)
Analítica.
¿≥ 2 agudizaciones al año?
NO
¿Fenotipo mixto EPOC-ASMA?
SI
¿Fenotipo mixto EPOC-ASMA?
NO
SI
NO
SI
Fenotipo
No agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(+ agudizaciones)
Fenotipo
agudizador
con enfisema
Fenotipo
agudizador
con bronquitis crónica
A
B
C
D
La GesEPOC considera 4 fenotipos:
FENOTIPO AGUDIZADOR
(≥2 agudizaciones/año)
FENOTIPO
ENFISEMA
FENOTIPO BRONQUITIS
CRÓNICA
C
D
FENOTIPO NO AGUDIZADOR
(<2 agudizaciones/año)
FENOTIPO MIXTO EPOCASMA
A
B
FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A
Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año.
FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B
Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo
acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción
FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C
Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más
agudizaciones moderadas o graves al año
Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito
enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad
muscular periférica y respiratoria, y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la
radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo
retroesternal).
FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D
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El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica
es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor
inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la
causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los
pacientes sin expectoración.
CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA
Prueba broncodilatadora muy positiva
(Incremento del FEV1 >15% y > 400 ml)
CRITERIOS MAYORES
Eosinofilia en el esputo
Antecedentes personales de Asma
Cifras elevadas de IgE total
Antecedentes personales de Atopia
CRITERIOS MENORES
Prueba broncodilatadora positiva al menos en dos
ocasiones (Incremento del FEV1 >12% y > 200 ml)
Para el diagnóstico se deben de cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.
ESTADIOS DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC
BODEx
er
1 Nivel
0-2
3-4
≥5
BODE
2º Nivel
0-2
3-4
5-6
≥7
≥3 hosp/año
Disnea 3-4/4
Disminuc Activ física
Aumento dependencia
Insuf Respiratoria
ESTADIOS
I-LEVE II-MODERADO
III GRAVE
IV MUY GRAVE
ESTADIOS
SEGÚN
CRITERIOS
CLINICOS
FEV1 %
DISNEA
(mMRC)
NIVEL DE
ACTIVIDAD
FISICA
HOSPITAL
IMPACTO CAT
Agudizaciones
>50%
0-1
1-2
<50%
<30%
2-3
3-4
Alto
Moderado
Bajo
(>120m/día)
(30-120 min/d)
(<30 min/día)
0
0-1
1-2
≥2
VALORACIÓN COMPLEMENTARIA DE GRAVEDAD CLÍNICA
(Valorar dentro de cada nivel de gravedad)
BAJO
MODERADO
ALTO
MUY ALTO
(≤10)
(11-20)
(21-30)
(31-40)
Valorar número y gravedad
V FINAL DE VIDA
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NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN GESEPOC
NIVEL DE GRAVEDAD
LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
ESTADIO
CRITERIOS
I
BODEx 0-2; BODE 0-2;
Ajustar por CAT (< 10) y agudizaciones (< 2)
Buena actividad física
FEV1 > 65%
II
BODEx 3-4; BODE 3-4;
Ajustar por CAT (< 20) y agudizaciones (1-2 leves o moderadas)
Aceptable actividad física
FEV1 50-65%
III
BODEx ≥5; BODE 5-6;
Ajustar por CAT (20-30) y agudizaciones (Algunas graves)
Moderada o escasa actividad física
FEV1 30-50%
IV
BODEx ≥5; BODE >7;
Ajustar por CAT (> 30) y agudizaciones (Graves y hospitalarias)
Actividad física escasa o casi nula
Obstrucción bronquial muy grave FEV1 <30%
BODEx ≥5; BODE >7;
> 3 agudizaciones /año.
Disnea mMRC 3-4;
FINAL DE LA VIDA
V
↓ Actividad física;
Aumento de la dependencia;
Insuficiencia respiratoria FEV1 <30%
CAT Test de valoración de la EPOC; mMRC. Escala de disnea modificada.
NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN CLASIFICACION GOLD DE LA EPOC Y PATRON
ESPIROMETRICO
Nivel de gravedad
Estadio
LEVE
I
MODERADO
II
GRAVE
III
FEV1/FVC
FEV1
FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80%
FEV1/FVC < 70%
50 % < FEV1 < 80%
FEV1/FVC < 70%
30 % < FEV1 < 50%
FEV1/FVC < 70% y
MUY GRAVE
IV
FEV1 < 30 % ó
FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica, o insuficiencia
cardiaca derecha.
GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009
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ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)
GRADO
ACTIVIDAD
0
Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco
1
pronunciada.
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas
2
de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al
andar en llano a su propio paso.
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o
3
pocos minutos después de andar en llano.
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
4
vestirse o desvestirse.
INDICE BODEx
Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
ÍNDICE BODEx
Puntuación
Marcadores
2
0
1
2
3
B
IMC (kg/m )
>21
≤21
O
FEV1 (%)
≥65
50-64
36-49
≤35
D
Disnea (mMRC)*
0-1
2
3
4
Ex
Exacerbaciones
graves
0
1-2
≥3
IMC: índice de masa corporal;
mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC).
Ex: Exacerbaciones graves (se incluye únicamente visitas a urgencias hospitalarias e ingresos)
Valor de 0-9 puntos:
Leve: 0-2 puntos
Moderada: 3-4 puntos
Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
Únicamente útil en los niveles I y II (EPOC leve y moderado). Todos los pacientes que tengan
un BODEx ≥5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de
gravedad
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INDICE BODE
Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
ÍNDICE BODE
Puntuación
Marcadores
0
1
2
3
B
IMC (kg/m2)
<21
≤21
O
FEV1 (%)
≥65
50-64
36-49
≤35
D
Disnea (mMRC)*
0-1
2
3
4
E
6MM (m)
≥350
250-349
150-249
≤149
IMC: índice de masa corporal;
mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC).
6MM: Distancia recorrida en la prueba de 6 minutos marcha
Las puntuaciones BODE altas indican mayor riesgo clínico
CUESTIONARIO CAT (Cuestionario de evaluación de la EPOC)
Test de impacto de la EPOC y calidad de vida
El CAT mide el impacto que la EPOC está teniendo en su bienestar y su vida diaria. Sus
respuestas y la puntuación de la prueba pueden ser utilizadas para ayudar a mejorar el
manejo de la EPOC y obtener el máximo beneficio del tratamiento.
CUESTIONARIO CAT
Yo nunca tos
No tengo flema (moco en el
pecho)
No siento el pecho oprimido
No me falta el aliento al subir
pendientes o escaleras
No tengo limitación para tareas del
hogar
No tengo problemas para salir de
mi casa
Duermo profundamente
Tengo mucha energía
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Toso todo el tiempo
Tengo el pecho lleno de flema
(moco)
Siento el pecho oprimido.
Me falta el aliento al subir
pendientes o escaleras.
Estoy totalmente limitado para
las tareas del hogar
No me siento seguro para salir
de mi casa
Mi problema respiratorio me
impide dormir
No tengo nada de energía
COPD Assessment Test es una marca comercial de GlaxoSmithKline
®
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Miravitles et al. Arch Bronconeumol.
2012; 48(Supl 1):2
Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006.