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PAPEL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA
EN LA EPOC
Dr. Jaume Sauleda. Servei Pneumologia. Hospital Univ. Son Espases
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
EPOC
- Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible
- Respuesta inflamatoria anormal a partículas
nocivas y gases (tabaco)
- Disnea generalmente progresiva y tos que puede
ser productiva
- En su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GOLD-COPD 2014
INFLAMACIÓN CRÓNICA
AGUDIZACIÓN
La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá
de su variación diaria, que es aguda en su inicio.
0 exacerbations
1–2 exacerbations
≥ 3 exacerbations
Survival probability
1.0
0.8
P < 0.0002
0.6
P < 0.0001
P = 0.069
0.4
0.2
0
0
10
20
30
40
50
60
Time (months)
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
AGUDIZACIÓN Y GRAVEDAD EPOC
Hurst, NEJM 2010
CLASIFICACIÓN EPOC (GesEPOC)
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
CLASIFICACIÓN EPOC (GOLD)
_
SINTOMAS
+
+
D
≥2
FEV1≥ 50%
A
B
<2
Función
pulmonar
C
_
mMRC 01
CAT <10
Exacerbaciones por año
FEV1<50%
mMRC 2+
CAT 10+
GOLD COPD 2014
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
CAUSAS AGUDIZACIONES
20%
10%
70%
Infecciones
Polución
Idiopáticas
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GOLD COPD 2014
MICROORGANISMOS
Bacterias
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
66%
Virus
Rinovirus (resfriado común)
Influenza
Virus respiratorio sincitial
Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus
25-50%
Organismos atípicos
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
4-16%
Wedicha Lancet 2007
Rodhe Eur Respir J 2010
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
Choroszy Adv Clin Exp Md 2014
MICROORGANISMOS
Miravitlles, Chest 1999
FACTORES RIESGO PSEUDOMONA
1- > 4 Ciclos antibiótico último año
2- Tratamiento antibiótico 4 meses previos
3- Tratamiento corticoides orales
4- Bronquiectasias
5- FEV1 < 50%
6- Aislamiento previo
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN
70%
10%
Wedzicha, Lancet 2007
CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN
Wedzicha, Lancet 2007
Sethi, AJRCCM 2007
COLONIZACIÓN BRONQUIAL
- Presencia MPP, pacientes asintomáticos
- 25-50%
- Mayor inflamación bronquial
- Mayor pérdida de función pulmonar
-Tratamiento Ab crónico
Monsó AJRCCM 1995
Rosell Arch Med Intern 2005
Miravitlles Arch Bronconumol 2007
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
Agudización muy grave (amenaza vital)
•
•
•
•
Parada respiratoria
Disminución del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
Agudización grave
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disnea 3-4 (mMRC)
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
Agudización moderada
• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones
en el último año
Agudización leve
No debe cumplir ningún
criterio previo
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
Tipos de muestra para cultivo
Sangre: Poco útil. Sólo para pacientes febriles o UCI
Esputo: Fact. Riesgo, gravedad y/o
mala respuesta
Respiratorias
Broncoaspirado
Via aérea artificial
Catéter telescopado
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
Ab: Fallo tto y mortalidad
Quon Chest 2008
Ab: Fallo tto y mortalidad
En agudizaciones con esputo purulento, a partir de moderadas
- Reducción mortalidad 77%
- Reducción fallos en tto 53%
Rodríguez-Roisin Cochrane 2006
- Confirman los datos para los pacientes ingresados en UCI,
en el resto de grupos datos inconsistentes
Vollenweider Cochrane 2012
Ab, agudización leve-moderada
Llor AJRCCM 2012
Color esputo
Stockley, Chest 2000
Color esputo
Miravitlles, ERJ 2012
Biomarcadores
Procalcitonina, Prot C reactiva, Copeptina
Stolz, Chest 2007
Shuetz Cochrane 2012
Recomendación sobre el uso de antibióticos
en la agudización de la EPOC
Agudización muy grave
No
Sí
Esputo purulento
Tratamiento Ab
No
Sí
>1 criterio
Anthonisen
No
Sí
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
Recomendación sobre el uso de antibióticos
en la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización
Agudización leve
Agudización moderada
Agudización grave-muy grave
sin riesgo de infección por
P.aeruginosa
Agudización grave-muy grave
con riesgo de infección por
P.aeruginosa *
Gérmenes
H.influenza
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a
penicilina
Enterobacterias
Igual que el grupo B
Antibiótico de elección
Amoxicilina- ac.clavulánico
Igual que el grupo B +
P . aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis altas
• > 4 ciclos antibiótico en 1 año
• Tto Ab 4m previos
• Asociación con bronquiectasias
• FEV1 < 50%
•Tto CS orales
• Aislamientos previos Pseudomona
Moxifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Levofloxacino
Alternativa
Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Amoxicilina- ac.clavulánico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Β-lactamasa con actividad
antipseudomona
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
ANTIBIÓTICOS DOSIS
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
CONCLUSIONES
- Las infecciones respiratorias son una causa muy
frecuente de agudización de la EPOC
- Los microorganismos más habituales son las
bacterias: Haemophillus, Pneumoco, Moraxella,
Pseudomona.
- La presencia de bacterias se asocia a la gravedad de
la EPOC, de la agudización y purulencia del esputo
- El tratamiento debe dirigirse en función del tipo de
agudización y factores de riesgo