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ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO
Experiencia del alivio del dolor en pacientes
con VIH/SIDA del Hospital General
“Dr. Manuel Gea Gonzalez”
Experience pain relief in patients with HIV/AIDS at the General Hospital
“Dr. Manuel Gea Gonzalez”
Luz Adriana Templos Esteban1
María Magdalena Salado Avila2
Rodolfo Vick Fragoso3
Médico Anestesiólogo, Subespecialista en
Algología, Hospital General Dr. Manuel Gea
González. SS, México.
2
Jefe de Departamento Clínica de Dolor y Cuidados Paliativos Hospital General Dr. Manuel
Gea González. SS, México.
3
Jefe de Departamento de Infectología Hospital General Dr. Manuel Gea González. SS,
México.
1
Rev Panam Infectol 2010;12(4):37-42.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 1/5/2010.
Aceptado para publicación en 9/9/2010.
Resumen
El HIV/SIDA es una enfermedad epidémica mundial, que día con
día va en incremento. El dolor tiene una incidencia del 40 al 60% y
de estos el 38% aproximadamente es de intensidad severa e incapacitante. Objetivo: Conocer cuáles son los síndromes dolorosos más
frecuentes, sus carácterísticas y evaluar la respuesta terapéutica
de los diferentes esquemas de tratamiento empleados para el alivio
de dolor. Material y métodos: En este estudio retrospectivo, abierto,
observacional, donde se revisaron 124 expedientes de la clínica de
VIH/SIDA del Hospital General Dr. Manuel Gea González”, S.S; México. Se incluyeron 21 casos que reunieron los criterios de inclusión.
Resultados: Los tratamientos empleados para el alivio del dolor en el
paciente con VIH/SIDA estuvo en base a combinación de fármacos.
Las patologías más frecuentes fueron la Polineuropatía por VIH,
la Cefalea y el Herpes zoster, constituyendo aproximadamente un
70% de la muestra. Se encontró que el diagnóstico algológico más
frecuente fue el dolor neuropático seguido del somático y mixto.
Hubo modificaciones en la cuenta de linfocitos CD4 en los pacientes
que recibieron tratamiento para dolor. Conclusiones: Consideramos
necesario tener el control adecuado del dolor y otros síntomas de
estos pacientes como parte del manejo multi e interdisciplinario
del paciente con VIH/SIDA.
Palabras clave: VIH/SIDA, dolor, linfocitos CD4.
Abstract
The HIV/AIDS is a global epidemic disease, which every day is
on the rise. The pain has an incidence of 40 to 60% and of these
approximately 38% intensity is severe and disabling. Objective: To
identify the most common pain syndromes, their characteristics and
evaluate the therapeutic response of different treatment regimens
used for pain relief. Material and methods: In this retrospective
study, open, observational, which reviewed 124 clinical records of
HIV/AIDS General Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, SS; Mexico.
We included 21 patients who met the inclusion criteria. Results:
Treatments for pain relief in patients with HIV/AIDS was based on
37
Rev Panam Infectol 2010;12(4):37-42.
a combination of drugs. The most frequent pathologies
were HIV polyneuropathy, headache and herpes zoster,
constituting about 70% of the sample. It was found
that the most frequent diagnosis was algologists neuropathic pain followed by somatic and mixed. There
were changes in CD4 lymphocyte count in patients who
received treatment for pain. Conclusions: We consider
it necessary to have adequate control of pain and other
symptoms in these patients as part of multi-and interdisciplinary management of patients with HIV/AIDS.
Key words: HIV/AIDS, pain, CD4.
•
•
•
biopsias,
Antecedentes
El dolor en el paciente con SIDA se presenta con
una frecuencia del 40 al 60% de los casos, y este será
de acuerdo al estadio clínico de la enfermedad ya si
hay más deterioro hay más dolor. La literatura reporta
además que un 38% de los pacientes presenta dolor
severo e incapacitante en uno o más sitios.
El dolor es secundario a:
• El propio HIV/SIDA.
• Enfermedades asociadas al HIV/SIDA.
• Secundario a los tratamientos antirretrovirales.
• Enfermedades no relacionadas con HIV/SIDA.
Los tratamientos utilizados varían de acuerdo a la
etiología y tipo de dolor ya que pueden ser neuropático,
visceral, psicógeno, somático o mixto.(2)
En un estudio que se llevó a cabo con 2650 pacientes VIH positivos adultos (HIV Outpatient Study),
demostró que una inmunosupresión severa (CD4 en
50 células/uL) incrementa la duración de los episodios
dolorosos, y se ha observado que pacientes que presentan recuentos bajos de linfocitos CD4 frecuentemente
presentan cefaleas y polineuropatías.(2,3) De acuerdo
al recuento de los linfocitos CD4 en el caso de las
mononeuropatías asociadas a HIV 1 hay correlación si
el recuento es menor de 50 la presentación de estas
es frecuente y va asociada a CMV, y si es mayor de 50
hasta 200 se correlaciona con factores autoinmune.(3,4)
Los síndromes dolorosos que se describen en el
paciente con VIH son:
Síndromes dolorosos gastrointestinales
Dolor orofaríngeo.
Dolor esofágico.
Dolor abdominal.
Dolor anorrectal.
Síndromes dolorosos respiratorios
En los pacientes con SIDA las causas infecciosas
son las que prevalecen asociadas a dolor pleural,
principalmente por gérmenes oportunistas. Así como
presencia de pneumoesofagitis, pleuritis, pericarditis
o inclusive neuralgias por Herpes zoster, neoplasias,
émbolos bacterianos o endocarditis que producen
dolor torácico.
Síndromes dolorosos neurológicos
El VIH es altamente neurotrópico e invade SNC,
periférico y autonómico; y las complicaciones de este
tipo en éstos pacientes es de un 40 a 70%.
Cefaleas.
Neuropatías.
Neuropatía predominantemente sensorial.
Neuropatías mediadas por Complejos Inmunes.
Neuropatías infecciosas.
Neuropatías toxiconutricionales.
Neuropatías dolorosas de acuerdo al estadio clínico
de infección por VIH.
No olvidar que el paciente con HIV/SIDA presenta
cambios en el estado de ánimo, lo que modifica la
percepción del dolor.(1) Hay reportes que el recuento
de linfocitos CD4 aumentan durante el tratamiento
antiálgico de estos pacientes los cuales son mayores
en relación al mejor control del dolor.(2)
El dolor es uno de los síntomas que está presente
en más de la mitad de los pacientes con SIDA, y en
el presente trabajo nos enfocaremos en este rubro.(2)
Características del dolor en el SIDA
Los síndromes dolorosos en el HIV pueden ser
categorizados en tres tipos:
1.Los relacionados a HIV/SIDA (45%):
• Neuropatía por HIV.
• Mielopatía por HIV.
• Neoplasias asociadas a HIV/SIDA: Sarcoma
de Kaposi, linfomas y otras.
• Infecciones secundarias; Respiratorias, digestivas, neurológicas y otras.
• Visceromegalias.
• Artritis/vasculitis.
• Miopatías/miositis.
2.Dolor relacionado a la terapia de VIH/SIDA
(15-30%):
• Antirretrovirales, antivirales.
• Antibióticos: Antifímicos, profilaxis contra
Pneumocystis carinni.
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Antineoplásicos: Quimioterapia y Radioterapia.
Cirugía.
Procedimientos diagnósticos: Endoscopías,
otros.
3.Dolor no relacionado con la enfermedad o terapéutica del VIH/SIDA o por enfermedades asociadas
(25-40%):(2)
• Neuropatía diabética.
• Enfermedad discal.
• Otras.
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Síndromes dolorosos reumatológicos
Artritis y artropatías.
Miopatía y miositis.
Síndromes dolorosos por manifestaciones neuropsiquiátricas
Los problemas psicológicos son un común en la
población con VIH y van de la mano con alteraciones
neurológicas ya anteriormente establecidas, consumo
de drogas, toxicidad por fármacos el mismo VIH, infecciones oportunistas y neoplasias.
Además sin dejar de mencionar que los desórdenes del sueño, tendencias suicidas (20%), ansiedaddepresión (40%) o estados psicóticos modifican la
percepción del dolor.
Tratamiento del dolor en el paciente con SIDA
El dolor en el paciente con SIDA está considerado
dentro del rubro de dolor no oncológico, aunque algunos pacientes cursan con cáncer asociado y por lo
tanto se trata de acuerdo a lo establecido a la escalera
analgésica de la OMS:
• Primer escalón. Es cuando tenemos un paciente
con dolor leve o sea con un Escala Visual Análoga de
0 a 3. El tratamiento ideal son AINES.
• Segundo escalón. Paciente con un dolor moderado o EVA de 4 a 6. Se debe iniciar tratamiento con
opioide débil (tramadol, dextropropifeno, codeína)
y en caso de requerirlo combinación con AINES y o
adyuvantes.
• Tercer escalón. Paciente con dolor severo o con
un EVA de 7 a 10. Se debe iniciar con un opioide fuerte
(morfina, fentanil, metadona, etc) con o sin adyuvantes
(neuromoduladores, anestésicos locales, etc) y valorar
en caso de requerirlo procedimientos intervencionistas.
El paciente con VIH/SIDA será manejado bajo los
principios básicos de manejo del paciente con cáncer.(2)
Intervencionismo
Incluyen los bloqueos nerviosos, cordotomía,
estimulación de cordones, radiofrecuencia, bombas
implantables, etc. En paciente con VIH /SIDA debe
valorarse el beneficio y las limitaciones de estos procedimientos.
Terapia alterna
Incluye el uso de acupuntura, TENS (Estimulación
eléctrica transcutánea), masaje, ultrasonido técnicas
de relajación, hipnosis.
Interacciones medicamentosas de analgésicos y
antirretrovirales
El ritonavir en paciente con opioides incrementa
los niveles séricos de codeína, hidrocodona, oxicodona,
metadona y fentanil. No se debe de indicar meperidina
o dextropropoxifeno por el riesgo de neurotoxicidad.
También incrementa los niveles séricos de bupropión, fluoxetina, trazadona y desipramina. El saqui-
navir y el ritonavir incrementan los niveles séricos de
fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y clonazepam.
Objetivo
• Determinar cuáles son los síndromes dolorosos
más frecuentes en nuestra población con VIH/SIDA.
• Evaluar la respuesta terapéutica de los diferentes esquemas de tratamiento empleados para el alivio
de dolor en el paciente con VIH/SIDA.
• Evaluar las características sociodemogràficas
del paciente con VIH/SIDA y dolor.
Material y métodos
Es un estudio Retrospectivo, Abierto, Descriptivo,
Observacional, de Revisiòn Histórica en el cual se
analizarón los expedientes clínicos de los pacientes
de la clínica de VIH/SIDA del Servicio de Infectología
del Hospital General Dr. Manuel Gea González del 1
enero de 1991 al 30 de septiembre del 2008.
Los criterios de selección fueron: Criterios de
Inclusión: Expedientes clínicos de pacientes con Dx.
de HIV/SIDA que pertenezcan a la Clínica SIDA del
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Criterios de exclusión. Expedientes clínicos de pacientes que no se encuentren completos y con menos
de 2 recuentos de CD4 y/o que no tengan dolor. Se recopilarón las siguientes variables: edad, sexo, peso en
kilogramos, cuenta de linfocitos CD4 en cels/mcl previo
al tratamiento analgésico y posterior al tratamiento
(linfocitos CD4 pre y pots analgesia). Cabe mencionar
que el periodo de medición entre una cuenta y otra
de linfocitos CD4 fuè de aproximadamente 2 meses,
el EVERA (escala verbal análoga previa y posterior al
tratamiento, el diagnóstico algológico, etiológico y la
terápeutica empleada.
Cabe destacar que la mediciòn de los linfocitos
CD 4 se realizó en sangre en el laboratorio de INDRE
en cels por mcl, con un intervalos aproximado de 2-3
meses entre una y otra medición.
Se utilizo estadística descriptiva: medidas de tendencia central y dispersión: rango, media, mediana y
porcentajes para los datos sociodemográficos. Para la
validación de datos.
Para análisis de variables ordinales y nominales Chi
cuadrada. Para asociación entre variables cuantitativas
T de Student. El análisis de variables se hizo con el
programa EPI INFO.
Resultados
Se revisaron 124 expedientes de pacientes que
pertenecen a la Clínica de VIH/SIDA en el Hospital
General Dr. Manuel Gea González de 1 de Enero del
1991 al 30 de Septiembre del 2008 obteniendo los
siguientes resultados:
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Rev Panam Infectol 2010;12(4):37-42.
• De 124 se incluyeron 21 y se excluyeron 103
por no reunir los criterios de inclusión (cuenta de CD4).
• De los 124 expedientes, en 50% se refería dolor.
• Todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento antirretroviral altamente activo (terapia
HAART).
Variables sociodemográficas: Edad: Media de
39.3 años. Con un rango de 22- 75 años. Femenino
la media es de 28 años y masculinos 42 respectivamente. Sexo: De 21 casos: 8 fueron femeninos y
13 masculinos (38% y 62% respectivamente). Peso:
Registrado en la última valoración por infectología,
en tratamiento con antirretrovirales y analgésicos. La
media de todos los casos es de 61 kgs (femenino 62
kgs y masculinos 56 kgs).
Linfocitos CD4 pre y post analgesia:
• Preanalgesia: Promedio 212 cel/mcl. (561 1 cel/mcl)
• Postanalgesia. Promedio 350 cel/mcl. (642 109 cel/mcl)
• La diferencia pre y postanalgesia fue de 138
cel/mcl linfocitos CD4.
La desviación estándar para los linfocitos preanalgesia y postanalgesia fue de 141.55 cels/mcl y el
error estándar de 30.094 con intervalo de confianza
del 95% la diferencia mayor fue de75 y la menor
de 200, con una T de 4.5 y 21 grados de libertad
(gráfica 1).
Tabla 1. Diagnostico algologico
Síndrome doloroso
Nociceptivo somático
Neuropático
Somático y neuropático
Visceral y neuropático
Somático y visceral
TOTAL
Número de pacientes
7
7
3
3
1
21
Porcentaje
31.8%
31.8%
13.6%
13.6%
4.5%
100%
EVERA pretratamiento y postratamiento: EVERA
Pretratamiento: 0% de pacientes sin dolor, 38% con
dolor leve, 19% con dolor moderado y 43% con dolor
severo. Postratamiento: 38% sin dolor y 62% con
dolor leve (tabla 2).
Tabla 2. Evera pre y postanalgesia
Sin dolor
Dolor leve
Dolor
moderado
Dolor
severo
Número de pacientes
Preanalgesia
0
8 = 38%
4 = 19%
9 = 43%
Número de pacientes
Postanalgesia
8 = 38%
13 = 62%
0
0
Se realizó la prueba de Chi cuadrada para verificar
si los resultados obtenidos posterior a la analgesia
(medido en términos de Escala Verbal Análoga EVERA)
son significativamente estadísticos.
El resultado fue de 22.2, con una significancia
estadística de 0.05 y 3 grados de libertad el valor
de referencia en tablas de Chi cuadrada es de 7.81,
por lo que obtuvimos un resultado a favor del uso de
analgésicos en el paciente con VIH/SIDA.
Tratamientos analgésicos empleados: Los resultados fueron: Sin tratmiento (medidas higiénico dietéticas 9.6%, AINES 33%, AINES + Neuromoduladores
23%, AINES + Antidepresivos 23%, Neuromoduladores + Opioides 9.6%, Opiodes + Antidepresivos 9.6%,
AINES + Neuromoduladores + Antidepresivos 4.8%,
AINES + Antidepresivos + Opioides + Otros 4.8%
(tabla 3 y gráfica 2).
Tabla 3. Tratamiento analgesico
Grafica 1. Relación entre linfocitos CD4 pre y
postanalgesia.
Diagnóstico algológico: Se presentaron de la
siguiente manera: Nociceptivo Somático 31.8%,
Neuropático 31.8%, Somático y Neuropático 13.6%,
Visceral y Neuropático 13.6%, Somático y visceral
4.5% (tabla 1).
40
Tratamiento
Sin tratamiento
AINES
AINES + Neuromoduladores
AINES + Antidepresivos
Neuromoduladores + Opioides
Opioides + Antidepresivos
AINES + Neuromoduladores + Antidepresivos
AINES + Antidepresivos + Opioides + Otros
Número de
Porcentaje
pacientes
2
7
3
3
2
2
1
1
9.6%
33%
23%
23%
9.6%
9.6%
4.8%
4.8%
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patía asociada a VIH 28.2%, Dolor Articular 18.8%,
Dolor rectal 4.7%, Dolor abdominal 9.5%, tún el del
carpo 4.5%, considerando que en la mayoría de los
pacientes se presentó más de un diagnóstico etiológico. Se realizó un comparativo de las patologías en
conjunto con la cuenta de linfocitos CD4 preanalgesia
para valorar si teníamos un punto de referencia para
determinadas enfermedades y se obtuvo lo siguiente:
(tabla 4).
Grafica 2. Algologic diagnosis more frecuently in the
patient whit VIH/AIDS.
Tabla 4. Diagnostico algologico y linfocitos CD4
preanalgesia
Diagnostico etiologico
Dolor Faríngeo por Candida sp.
Dolor por Radiculopatía Lumbar
Cefalea
Neuralgia Postherpética
Polineuropatía por VIH
Dolor Articular
Dolor Rectal
Dolor Abdominal
Síndrome de Túnel del Carpo
Numero
Porcentaje
de casos
2
1
5
4
6
4
1
2
1
9.5%
4.7%
23.5%
18.8%
28.2%
18.8%
4.7%
9.5%
4.7%
Rando de linfocitos
CD4 pre analgesia
CELS/MCL
1-302
361
70-311
42-344
124-282
190-246
1
297-361
264
Los AINES más utilizados fueron acetamicina,
naproxén y paracetamol, dentro de los antidepresivos
la amitriptilina, de neuromoduladores carbamazepina
y gabapentina y entre los opioides tramadol, dextropropoxifeno, morfina, metadona, fentanilo transdérmico
y nabilona en un caso.
Efectividad de los tratamientos analgésicos para
dolor severo: En este rubro se registró el tratamiento
que emplearon los pacientes con EVERA Severo y
progresarón a dolor leve o sin dolor, para valorar
la efectividad de los tratamientos. Los resultados
fueron los siguientes: 2 pacientes con AINES +
Antidepresivos, 2 con Opioides + Antidepresivos,
2 casos con AINES + Neuromoduladores, y un
caso respectivamente en los siguientes manejos:
AINES + Neuromoduladores + Opioides, AINES +
Neuromoduladores y AINES + Neuromoduladores +
Opioides + Otros.
DX etiológico: Las entidadades condicionantes
de dolor presentaron como sigue: Dolor faríngeo
9.5%, dolor lumbar por radiculopatía 4.7%, Cefalea
23.5%, Neuralgia Postherpética 18.8%, Polineuro-
Discusión de resultados
Los síndromes dolorosos más frecuentes en
la población con VIH/SIDA del Hospital General
Dr. Manuel Gea González fueron el Neuropático y
Somático, ya que en conjunto abarcaron más del
60% de la población estudiada. También cabe des­
tacar que la mayoría de los pacientes presentaba
dolor severo por lo que consideramos necesario
tener la opción por parte de la Clínica de Dolor
dentro del manejo inter y multidisciplinario del
paciente con VIH/SIDA.
La respuesta terapéutica con analgésicos fue satis­
factoria ya que prácticamente el 100% de la población
se encuentra sin dolor o con dolor leve posterior al
tratamiento.
Aún y cuando el manejo más frecuente fue con
AINES, el tratamiento más efectivo fue con las diferentes combinaciones de AINES, Opioides y Antidepresivos, ya que el EVERA disminuyó de severo a leve
o sin dolor. En cuanto al rubro de los Antidepresivos
sería interesante determinar si en realidad actuaron
como antiálgicos o si al mejorar el estado afectivo
del paciente modificaron la percepción del dolor.
Curiosamente aunque los neuromoduladores fueron
utilizados con frecuencia no disminuyeron suficientemente el dolor.
Las patologías más frecuentes fueron la Polineuropatía por VIH, la Cefalea y el Herpes zoster, cons­
tituyendo aproximadamente un 70% de la muestra.
De ahí que volvemos a reiterar es importante la
Intervención de un Especialista en el manejo de Dolor
para la resolución de los cuadros algológicos y mejorar
la calidad de vida de estos pacientes.
En esta revisión encontramos que existe una relación inversamente proporcional entre los linfocitos
CD4 y el alivio del dolor. Estos datos concuerdan
con la literatura,(1) que manejan un rango de 500 a
menos de 50 linfocitos CD4. No se puede establecer
una cifra específica de linfocitos CD4 para determinada patología, pero si podemos establecer que
a menor cuenta de CD4 mayor será la posibilidad
de tener dolor.
La diferencia de linfocitos CD4 pre y postanalgesia
fue de 138 cel/mcl. Se requieren ensayos clìnicos
41
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controlados para demostrar sin las modificaciones de
la cuenta de linfocitos CD4 se ven alteradas en el paciente con VIH/SIDA al recibir tratamiento para dolor
y presentar alivio del mismo.
Conclusiones
Con este estudio concluimos que es necesaria
la realización de estudios clínicos controlados en el
área de HIV/SIDA y Dolor, ya que no hay reportes en la
literatura. Este es un estudio pionero que además de
mostrar los factores sociodemográficos nos demostró
que aproximadamente el 50% de la población con
VIH/SIDA tiene dolor.
La cuenta de linfocitos CD4 se modifica con el
tratamiento analgésico, pero sólo es un coadyuvante
en la terapia con antirretrovirales en el paciente con
VIH/SIDA.
Sería de vital importancia que dentro del protocolo
de manejo del paciente con SIDA incluir a las Unidades
Especializadas de Dolor, para mejorar el curso y calidad
de vida en estos enfermos.
Agradecimientos
Al Dr. Víctor Manuel Esquivel Rodríguez y Dra.
Mirna Magali Delgado Carlo por su participación en la
elaboración de este trabajo.
42
Referencias
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Correspondencia:
Dr. Manuel Gea González
Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI,
CP 14080, México, D.F.
e-mail: [email protected]