Download Anatomía quirúrgica del recto

Anatomía quirúrgica del recto
J Leroy, MD, FRCS / J Milsom, MD, FACS / J Okuda, MD, PhD
En: http://chapters.websurg.com/technique/index.php?doi=ot02es240&s=1&k=3
La movilización total laparoscópica del recto es dependiente de un conocimiento
detallado y exacto de la anatomía de la pelvis menor. Por lo que empezaremos con una
revisión anatómica, seguida por una descripción de los pasos operatorios, con énfasis en
los puntos particulares y pertinentes del abordaje laparoscópico teniendo en cuenta que
las dificultades operatorias pueden modificar la estrategia quirúrgica así como la
identificación de las estructuras anatómicas.
Anatomía general:
- Anatomía local
1. Peritoneo
2. Fascia propria
3. Mesorecto
El recto es la porción recta y terminal del
tracto digestivo.
El tercio superior del recto está cubierto por
peritoneo en su superficie anterior y lateral.
Además, el recto está rodeado por una fascia
(fascia propia) que define los límites del
mesorecto desde atrás.
- Topografía
El recto, mesorecto y la fascia propia están rodeados por la fascia pélvica localizada
anterior al sacro y los nervios sacrales, medial a los ureteros, vasos pélvicos grandes y al
plexo nervioso hipogástrico, y posteriormente a los
órganos genitourinarios. Estas diferentes capas de
la fascia forman zonas circulares muy cercanas.
Teóricamente, por eso es que existe un plano
quirúrgico entre la fascia propia del recto y la fascia
parietal. Este plano es utilizado en la técnica de
escisión mesorectal total (EMT) descrita por Herald,
en donde la disección se realiza entre las 2 fascias
inferiores al piso pélvico.
- Morfología:
El recto tiene la forma de un reservorio
cilíndrico, de 12 a 15 cm de largo, y se extiende
desde el promontorio sacro posteriormente
contra la superficie anterior de la concavidad
sacra. Proximal y distalmente tiene un diámetro
entre 3 y 4 cm y su porción medial comprende
1
entre los 6 y 8 cm de diámetro (aunque puede ser
más ancho).
- Mesorecto:
El recto, y especialmente en su
superficie posterior, está rodeado por un
tejido graso llamado mesorecto. El
mesorecto es una extensión inferior del
mesosigmoides, haciéndose cada vez más
angosto y finalizando en la superficie
posterior del recto, por encima de los
esfínteres anales. Contiene las ramas
proximales y terminales de los vasos
mesentéricos inferiores y las glándulas linfáticas.
Fascia pélvica I:
- Fascia pélvica
Los órganos pélvicos están cubiertos por una fascia protectora. En el espacio pélvico
posterior, el recto está cubierto con diferentes fascias que determinan los planos de
disección quirúrgica:
- la fascia pélvica visceral o la fascia propia
- la fascia parietal izquierda y derecha;
- la fascia presacra;
- fascia de Denonvilliers.
2
- Fascia propia:
Aparte del tercio superior anterior
del recto y el tercio lateral que están
cubiertas por peritoneo, el recto está
rodeado por una fascia (fascia propia) que
define los límites del mesorecto desde
atrás.
Esta fascia es frágil, pero
fácilmente identificada (en laparoscopía
notablemente) excepto en el tercio
superior del recto, donde está cubierto por
el peritoneo. Su límite superior está
situado
a
nivel
de
la
unión
rectosigmoidea.
En laparoscopía, impresiona extenderse hacia arriba, detrás de la arteria rectal superior.
El plano de disección óptimo se haya a este nivel.
- Fascia presacra:
La fascia presacra es una membrana de varios grosores adherida a la superficie
anterior del sacro, cubriendo los nervios y vasos sacrales; los músculos piriformes en su
base; e inferolateralmente el
cóccix, el músculo rectoccocígeo y
el ligamento anococcígeo (que se
divide para formar la fascia de
Waldeyer) para llegar a la unión
anorectal donde se une a la fascia
propia del recto en su superficie
posterolateral.
En su porción superior
contiene los plexos nerviosos
hipogástricos superiores que van
seguidos
por
los
plexos
hipogástricos inferiores.
3
Fascia pélvica II
- Fascia pélvica
- Fascia parietal
- Fascia de Denonvilliers
4
Espacios retrorectales
Las diferentes fascias pélvicas
posteriores, que se encuentran más o
menos aproximadas, forman espacios. El
éxito del acto quirúrgico depende del
conocimiento del cirujano sobre estas
estructuras anatómicas.
Espacio presacro retrofascial
Está situado anterior al sacro;
aproximando al periosteo, los nervios y vasos
sacrales así como los plexos nerviosos
hipogástricos superiores. Este fue el plano de
disección usual para la cirugía curativa para el
cáncer de recto; antes de que Heald
demostrara las ventajas de la disección de los
planos interfascial. El plano de disección
oncológico está situado detrás de la fascia
rectosacral.
Espacio presacro interfascial
La disección se realiza entre la fascia
presacra y la fascia propia del recto (en la
parte anterior). Este espacio contiene pocas
estructuras aparte de unas pocas ramas
nerviosas provenientes ya sea directamente
de los forámenes sacros o bien de los plexos
nerviosos
hipogástricos
superiores.
Este espacio puede ser fácilmente
separado, especialmente en laparoscopía
debido a la presión del CO2. Dicha
separación es más difícil a nivel de la cuarta
y quinta porción del sacro, en el borde entre
las porciones horizontal y vertical del recto. El grosor de esta porción, llamada fascia
rectosacra, es variable.
5
Espacio trans-meso-rectal
Situado anterior a la fascia propia del recto,
este es el plano de disección para las patologías
benignas. Está situado anterior a los vasos rectales
superiores.
Espacios prerectales
Las diferentes fascias pélvicas posteriores forman
espacios. El éxito del acto quirúrgico depende del
conocimiento del cirujano sobre estas estructuras
anatómicas.
Posterior a Denonvilliers
La disección entre el aspecto posterior de la fascia
de Denonvilliers y la parte anterior del recto
rodeado por su fascia propia es el plano de
disección para patologías benignas del recto.
La disección detrás de la fascia de
Denonvilliers disminuye el riesgo de daño a los
nervios sexuales y genitourinarios situados
anterior a la aponeurosis.
Anterior a Denonvilliers
Este es el plano de disección descrito
por Heald en la Excisión Mesorectal Total.
6
Requiere de una disección cercana a la próstata y las vesículas seminales, lo que
aumenta el riesgo de lesión para las ramas nerviosas genitales.
Espacios rectales laterales
Las
diferentes
fascias
pélvicas
posteriores forman espacios. El éxito del acto
quirúrgico depende del conocimiento del
cirujano sobre estas estructuras anatómicas.
Fascia medial lateral
Descrita como un engrosamiento del tejido conectivo lateral del recto, los
ligamentos laterales junto con el recto demarcan
una porción anterior y posterior del espacio
pélvico posterior. Ellos forman un triángulo cuya
base está en la pared pélvica lateral y cuyo
ápex se une a la superficie externa del recto. Se
extiende de arriba a abajo desde el tercer hasta
el quinto segmento vertebral sacro. Estos
ligamentos contienen los vasos rectales medios
y las ramas rectales de los plexos hipogástricos
superiores. Los vasos rectales medios están
rara vez presentes y unilaterales en un 25% de
los casos, y están frecuentemente situados
anterolateralmente en el tercio distal del recto.
El tamaño de estos vasos es variable,
pero es más frecuente que sean inversamente
proporcionales al tamaño de los vasos rectales superiores (Ayoub, 1978).
7
Fascia lateral a lateral
Este es el plano de disección descrito por
autores japoneses en la cirugía curativa del
cáncer rectal. La disección se realiza cerca de
las estructuras vasculo-nerviosas, linfáticas y
ureterales.
Aporte sanguíneo
Irrigación
El aporte sanguíneo del recto se origina de
las ramas superior, media e inferior que se originan
de los vasos mesentéricos hipogástricos inferiores.
Vasos mesentéricos inferiores
La arteria mesentérica inferior (AMI)
se origina de la aorta, 1 ó 2 cm por debajo
de la tercera porción del duodeno. Esta es
la arteria del colon izquierdo y el recto. Se
divide en arteria cólica izquierda, arteria
sigmoidea y arteria rectal superior. Este
tronco sigmoideo puede originarse de la
rama cólica izquierda. La vena mesentérica
inferior se sitúa a la izquierda de la AMI y
del plexo simpático izquierdo. Drena la
región sigmoidea, rectal y cólica izquierda.
8
Vasos rectales
El aporte sanguíneo al recto se
origina de las ramas superior, media e
inferior de los vasos mesentéricos
hipogástricos inferiores.
Arteria rectal superior:
La ARS es la rama terminal de la
arteria mesentérica inferior. Situada justo
anterior a la fascia propia del mesorecto (a
nivel de la unión recto sigmoidea) se
aproxima a la pared rectal distal
dividiéndose en una rama izquierda y otra
derecha (o más) que irrigan los dos tercios
inferiores
del
recto.
La rama derecha más voluminosa
frecuentemente es una continuación de la
AMI. Todas estas ramas arteriales se
quedan en el mesorecto junto con las
venas rectales, las cuales drenan a la vena
rectal superior y subsecuentemente a la
vena mesentérica inferior con los vasos
linfáticos.
Arteria rectal media
Las arterias rectales media son
ramas de las arterias iliacas internas. En
nuestra experiencia, no siempre están
presentes y son rara vez bilaterales. Llegan
al tercio inferior del recto en su superficie
anterolateral. La importancia funcional y el
tamaño de las arterias rectales media son
inversamente proporcionales a aquella de la
ARS
(Ayoub,
1978).
Las comunicaciones extrarrectales
no ocurren con las otras arterias rectales. La
red anastomótica intramural está más
desarrollada,
pero
está
limitada
principalmente a la región supra-anal.
9
Arteria rectal inferior
Los vasos rectales inferiores son
también ramas de las arterias iliacas
internas. Situadas debajo del piso pélvico
tienden a unirse a las ramas intramurales
de los vasos rectales superiores.
Vasos linfáticos
El recto está drenado por los vasos linfáticos del mesorecto que drenan hacia los vasos
mesentéricos inferiores.
Cuando los vasos linfáticos están invadidos, el
drenaje está dirigido hacia los ganglios
hipogástricos a través de los vasos rectales
medios. Esto explica la teoría detrás de la
técnica quirúrgica descrito por Heald.
Nervios rectales
Los nervios somáticos de la pelvis
están compuestos por los plexos sacro y
pudendos. Están ligados con el sistema
nervioso autonómico, del plexo hipogástrico
superior e inferior.
Está en íntimo contacto con el recto,
lo que explica el riesgo de daño nervioso
que existe con la movilización del mismo. El
sistema nervioso autonómico pélvico está
compuesto por fibras simpáticas y
parasimpáticas que se originan de los
10
plexos lumbar y sacro. Este sistema incluye el plexo hipogástrico superior con sus ramas
izquierda y derecha, el plexo hipogástrico inferior izquierdo y derecho junto con sus ramas
eferentes.
Plexo hipogástrico superior
Está constituido por fibras pre y post
gangliónicas. Se extiende desde los troncos
simpáticos aórticos laterales que también tienen
ramas proximales que llevan hacia el plexo
mesentérico inferior. Está situado cerca de la
bifurcación aórtica, por lo que da origen a los
nervios hipogástricos superior izquierdo y derecho.
Nervios hipogástricos superiores
Inicialmente están situados de 1 a 2 cm uno
de otro, medial al uréter, se continúan lateralmente
a lo largo de la pared pélvica detrás de la fascia
parietal. La rama izquierda está situada detrás de
la arteria rectal superior de la cual está separada
por un tejido fibroso que es la extensión caudal de
la fascia propia del recto. Inferiormente, los troncos
de NHS (incluyendo las ramas sacro-rectal-genitopúbica) se extienden hacia el lado posterolateral
de las vesículas seminales, en donde las ramas
aferentes anteriores inervan los órganos pélvicos
anteriores.
En su parte medial, los NHS
también dan ramas directamente al recto,
principalmente a nivel lateral. Estos troncos
nerviosos pueden estar fijos lateralmente a la
pared pélvica debajo de la fascia parietal o estar
móviles, de allí el riesgo de ser seccionados durante la disección (por tracción).
Plexos hipogástricos inferiores
Los plexus hipogástricos inferiores (PHI)
hacen la totalidad de las fibras aferentes y
eferentes que van hasta los órganos pélvicoperineales. Yacen en la superficie lateral de la
pelvis y cerca de las inserciones laterales de los
músculos elevadores del ano; por lo que están
debajo de los ligamentos laterales y fuera de la
fascia propia del recto. Ellos reciben las ramas
aferentes que provienen de los plexos
hipogástricos superior y de las fibras simpáticas
sacras S2 y S3.
11
Las ramas simpáticas más profundas del plexo pélvico se combinan con los
elementos parasimpáticos de la médula espinal, cola de caballo, luego las raíces
nerviosas sacras de S3, S4 y S5. Estas ramas también inervan las vísceras pélvicas y
representan los nervios eréctiles, entre otros.
Evitando la disección anterior a la fascia de Denonvilliers se protege a estas
terminaciones nerviosas.
12