Download Peritonitis bacteriana espontánea. Tratamiento y prevención del

Peritonitisbacterianaespontánea:
TratamientoyprevenciónenelsigloXXI
ClaudioL.Toledo
UniversidadAustraldeChile
Primavera2016
[email protected]
Agenda:
• Importanciadelasinfeccionesbacterianas(IB)ydePBEencirrosishepática.
• CambiosepidemiológicosybacteriológicosenIB.
• TratamientodePBE.
• Tratamientobasadoensitiodeadquisición,susceptibilidadantibióticaygravedad.
• Usodealbúmina.
• PrevencióndePBE.
• DelarecurrenciadePBE.
• DelprimerepisodiodePBE.
• Deinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
• Perspectivasfuturas.
Agenda:
• Importanciadelasinfeccionesbacterianas(IB)ydePBEencirrosishepática.
• CambiosepidemiológicosybacteriológicosenIB.
• TratamientodePBE.
• Tratamientobasadoensitiodeadquisición,susceptibilidadantibióticaygravedad.
• Usodealbúmina.
• PrevencióndePBE.
• DelarecurrenciadePBE.
• DelprimerepisodiodePBE.
• Deinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
• Perspectivasfuturas.
Infeccionesbacterianasencirrosis.
Aumentan4veceslamortalidadhospitalaria
Mueren1/3almesy2/3alaño.
63%
30%
1mes
1año
IB(n=11887)
Arvaniti Vetal.Gastroenteroogy 2010
Arvaniti Vetal.Gastroenteroogy 2010
Infeccionesbacterianasencirrosis.
PrincipaleventodesencadenantedeACLF
35%
33%
30%
25%
PBEfuelaIBmásprevalenteenACLF
35%
EstudioCANONIC
29unidadeshepáticas- 8paíseseuropeos
(n=1343)
31%
30%
25%
22%
20%
Estudiochino
HospitalN° 2Ningbo,China
(n=1361)
22%
20%
SinACLF(n=1040)
15%
11%
ConACFL(n=303)
10%
15%
15%
ConACFL(n=266)
10%
8%
7%
6%
6%
5%
SinACLF(n=1095)
2%
0%
5%
3%
0%
Infecciones
bacterianas
PBE
Neumonía
Moreau Retal.Gastroenterology 2013
Infecciones
bacterianas
PBE
Bacteriemia
Shi Yetal.Hepatology 2015
Infeccionesbacterianasencirrosis.
Lugardeadquisición.
Nosocomial
Asociada
atención
sanitaria
15%
36%
32%
Adquirida
comunidad
37%
45%
25%
32%
71%
30%
14%
HClìnic(2005-2007)
HClìnic(2010-2011) NACSELD(EU+Canadá)
FernándezFetal.Hepatology 2012
Bajaj JSetal.Hepatology 2012
41%
22%
UniversitàRoma
Merli Metal.Clin Gastroenterol Hepatol 2010
38%
46%
16%
UniversitàRoma
Merli Metal.PLoS One 2015
Peritonitisbacterianaespontánea.
EsunadelaIBmásprevalenteencirrosishepática.
HospitalClìnic.Barcelona
30%
25%
20%
PBE
ITU
Celulitis
Respiratoria.
10%
25%
25%
19%
PBE.23%
13%
Otras.10%
13%
Piel/partes
blandas.12%
9%
5%
0%
Cdifficile.4%
20%
19%
15%
10%
Neumonía
NACSELD:18centros deEEUU+Canada(n=507)
Bacteriemia
espontánea.
13%
2005-2007(n=507)
ITU.29%
2010-2011(n=162)
FernándezFetal.Hepatology 2012
Bajaj JSetal.Hepatology 2014
Peritonitisbacterianaespontánea.
Mortalidadacortoylargoplazo.
Mortalidadhospitalaria.
40%
80%
60%
23%
20%
60%
19%
14%
40%
12%
32%
20%
0%
H.Clìnic
(1998-2000)
(n=572)
H.Clìnic
NACSELD UniversitàRoma
(2006-2007) (EEUU+Canada) (208-2009)
(n=507)
(n=507)
(n=55)
Bajaj JSetal.Hepatology 2012
FernándezJetal.Hepatology 2012 Merli MetalClin Gastroenterol Hepatol 2010
0%
1mes
1año
2000-2009(n=3219)
Arvaniti Vetal.Gastroenteroogy 2010
PBEseasociaaaltamortalidadhospitalaria,acortoylargoplazo.
Peritonitisbacterianaespontánea.
Lugardeadquisición.
H.Clìnic- Barcelona.
NACSELD(EEUU+Canadá)
35%
28%
27%
25%
23%
15%
10%
2%
0%
PBE
PBE
Adq.Comunidad
Asoc.At.Sanitaria
Nosocomial
Adq.Comunidad
C.Difficile
Asoc.At.Sanitaria
FernándezJetal.Hepatology 2012
PBEesadquiridapreferentementeenlacomunidad.
Nosocomial
Bajaj JSetal.Hepatology 2012
Peritonitisbacterianaespontánea.
EficaciaantibióticaenPBE.
PBE
P<0.0001
71%
TodasIB
78%
P<0.0001
78%
83%
40%
26%
Nosocomial
AsociadaAtSanitaria Adq.comunidad
Nosocomial
AsociadaAt.Sanitaria Adq.comunidad
FernándezJetal.Hepatology 2012
Laeficacia delosantibióticosadisminuidodramáticamente enPBEyentodaslasIB.
Multi-resistenciaantimicrobianaencirrosis.
Lasinfeccionesporbacteriasmultiresistentes,
sehanduplicado.
Ocurrendepreferenciaen
infeccionesnosocomiales.
HClìnic(1)
41%
39%
HClìnic(2)
35%
UniversitaRoma
P<0.05
23%
18%
23%
20%
130%
16%
14%
10%
4%
1998-2000
(n=572)
2005-2007
(n=507)
2010-2011
(n=162)
AdaptadadeAcevedoJ.World JHepatol 2015
0%
Nosocomial
Asoc.At.Sanitaria
FernándezJetal.Hepatology 2012
Comunidad
Merli Metal.Clin Gastroenterol Hepatol 2010
Multi-resistenciaantimicrobianaencirrosis.
Prevalenciaesvariableenelmundo.
EBESBL(+)
29%
MRSA
VSE
Pseudomonaeuroginosa
20%
15%
10%
9%
8%
8%
6% 6%
4%
2%
Corea
(2006)
Corea
(2009)
España
(2012)
3%
4%
8%
7%
7%
5%
5%
2%
1%
España
(2012)
Francia
(2009)
9%
Italia
(2008)
Italia
(2010)
1%
Turquia
(2009)
Alemania
(2009)
EEUU
(2012)
AdaptadodeJalanRetal.JHepatol 2014.
Multi-resistenciaantimicrobianaencirrosis.
Factoresderiesgo.
Fuente
FernándezJ.(2012)
MarliM.(2015)
ArizaX.(2012)
TandonP.(2012)
Variable
HR
IBnosocomial
4.4
Profilaxisprolongadaconnorfloxacina
2.7
Usodeβ-lactámicos(3m)
2.4
IBpreviaxBMR(6m)
2.5
Usodeprofilaxisantibiótica
8.4
Contactoreciente/actualcon sistemasanitario
2.8
Usopreviodecefalosporinas
2.9
IBnosocomial
2.5
Usodeantibióticossistémicos(30d)
13.5
IBnosocomial
1.6
IBnosocomial,usopreviodeantibioticos,incluidaprofilaxis,sonfactoresriesgodeIBporBMR.
Multi-resistenciaantimicrobianaencirrosis.
ImportanciadeMRencuraciónymortalidaddePBE.
Curación
Shockséptico
Mortalidadhospitalaria
Bacteriasmultiresistente
Bacteriassusceptibles
P
TodasIB
70%
92%
<0.0001
PBE
50%
90%
0.004
TodasIB
26%
10%
<0.0001
PBE
40%
16%
0.07
TodasIB
25%
12%
0.001
PBE
50%
15%
0.01
FernándezJetal.Hepatology 2012
PBEporBMR,curanmenos ytienen mayorriessgodeshocksépticoymayormortalidad.
Agenda:
• Importanciadelasinfeccionesbacterianas(IB)ydePBEencirrosishepática.
• CambiosepidemiológicosybacteriológicosenIB.
• TratamientodePBE.
• Tratamientobasadoensitiodeadquisición,susceptibilidadantibióticaygravedad.
• Usodealbúmina.
• PrevencióndePBE.
• DelarecurrenciadePBE.
• DelprimerepisodiodePBE.
• Deinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
• Perspectivasfuturas.
TratamientodePBE.
PBE:curaciónconCEF3
78%
71%
26%
Comunidad
Asoc.At.
Sanitaria
Nosocomial
FernándezJetal.Hepatology 2012
PBEDELACOMUNIDAD:
Cefalosporinasde3ªgeneración:
• Cefotaxima2g/8-12ho
• Ceftriaxona1g/ddurante5días.
Ofloxacina enPBEdelacomunidadsinEHniFR.
NousarQuinolonasenptes enprofilaxiscon
QuinolonasoenlugaresconaltaprevalenciadeBQr.
JalanRetal.JHepatol 2014
Cefalosporinade3ªgeneración eselantibióticodeelecciónenPBEdelacomunidad.
TratamientodePBE.
Curación c/CEF3
Bacterias
multiresistentes
HClinic(1)
35%
HClinic(2)
39%
26%
Nosocomial
Nosocomial
FernándezJetal.Hepatology 2012
PBENOSOCOMIAL:
AltaprevalenciadeBMR:
• Carbapenémicos enaltaprevalenciadeESBL-E
durante5días.
• +Glicopétido (VancomicinaoTeicoplanina)
enaltaprevalenciadeMRSAoVSE.
• +Linezolida oDaptomicina enalta
prevalenciadeVRE.
BajaprevalenciadeBMR:
• Piperacilina-Tazobactam.
JalanRetal.JHepatol 2014
CarbapenémicosoPiperacilina-Tazobactam sonlosantibióticosdeelecciónenPBEnosocomial.
TratamientodePBE.
Curación c/CEF3
71%
Bacterias
multiresistentes
HClìnic(1)
HClìnic(2)
20%
14%
Asoc.At.Sanitaria
Asoc.At.Sanitaria
FernándezJetal.Hepatology 2012
PBEASOCIADAATENCIÓNENSALUD:
Cefalosporinasde3ªgeneración:
• Cefotaxima2g/8-12ho
• Ceftriaxona1g/ddurante5días.
TratarcomoPBEnosocomial.
• >2factoresderiesgodeinfecciónporGMRo
• sepsisgrave
• shockséptico.
JalanRetalJHepatol 2014
Cefalosporinade3ªgeneración eselantibióticodeelecciónenPBEasociadaat.ensalud.
TratamientodePBE(nosocomial).
Meropenem+Daptomicina fuesuperioraCeftazidima.
Meropenem+Daptomicina
Losnorespondedoresaltratamientoinicial
tuvieronmayormortalidad.
Ceftazidima
87%
79%
P<0.001
69%
25%
25%
13%
EficaciaAntibiótica
Mortalidadhospital
Supervivencia90ds/Tx
PianoSetal.Hepatology 2016
CEF3fueinefectivaentratamientodePBEnosocomial.
Ineficaciadeltratamiento antibióticoinicialseasociaamayormortalidad.
«Unatallanosirveparatodos»
«Tratamientosalamedida»
TratamientodePBE.
PeritonitisBacterianaEspontánea
Adquiridaenlacomunidad
Asociadaacuidadosdesalud
Nosocomial
¿SepsisintensaoShock?
No
Si
¿Factoresderiesgode
bacteriasMR?
No
β-lactámicos
Si
Carbapenémicos +
Glycopépticos
ResultadosBacteriológico
Adecuaciónprecoz
AdaptadadeAcevedoJ.World JHepatol 2015
TratamientodePBE.
PeritonitisBacterianaEspontánea
Adquiridaenlacomunidad
Asociadaacuidadosdesalud
Nosocomial
¿SepsisintensaoShock?
No
Si
¿Factoresderiesgode
bacteriasMR?
No
β-lactámicos
Si
Carbapenémicos
Piperacilina- Tazobactan
ResultadosBacteriológicos
Adecuaciónprecoz
AdaptadadeAcevedoJ.World JHepatol 2015
TratamientodePBE.
PeritonitisBacterianaEspontánea
Adquiridaenlacomunidad
Asociadaacuidadosdesalud
Nosocomial
¿SepsisintensaoShock?
No
Si
¿Factoresderiesgode
bacteriasMR?
No
β-lactámicos
Si
Carbapenémicos
Piperacilina- Tazobactan
ResultadosBacteriológicos
Adecuaciónprecoz
AdaptadadeAcevedoJ.World JHepatol 2015
AlbúminahumanayPBE.
•
LamortalidaddepacientesconPBEes~20%
•
~30%delospacientesconPBEpresentanSHR-I,aldiagnósticoyhastaluegodelacuración.
•
SHReselprincipalindicadorpronósticodemortalidadhospitalariaenPBE.
PREVENIRSHR.
AlbúminahumanayPBE.
CIRROSISAVANZADA
Traslocación intestinal
Hipertensiónportal
Respuestainflamatoriasistémica
Produccióndecitoquinas
Factoresvasodilatadoresaumentados
Coagulopatía
Insuficiencia
cardíaca
Fallo
circulatorio
InsuficienciaSSRR
relativa
Encefalopatía
hepática
¯¯ Volumenarterial
efectivo
SÍNDROMEHEPATORENAL
AdaptadodeDurandF.etal.AmJKidney Dis 2016ydeArroyoV.JHepato 2014
AlbúminahumanayPBE.
CIRROSISAVANZADA
PBE
Traslocaciónintestinal
Hipertensiónportal
Respuestainflamatoriasistémica
Albúminahumana
Produccióndecitoquinas
Factoresvasodilatadoresaumentados
Coagulopatía
Insuficiencia
cardíaca
Fallo
circulatorio
InsuficienciaSSRR
relativa
Encefalopatía
hepática
¯¯¯ Volumen
arterialefectivo
SÍNDROMEHEPATORENAL
AdaptadodeDurandF.etal.AmJKidney Dis 2016ydeArroyoV.JHepato 2014
AlbúminahumanayPBE.
CTX+Albúmina(n=63)
CTX(n=63)
41%
CTX+Albúmina(n=63)
CTX(n=63)
P=0.03
33%
33%
29%
P=0.002
P=0.002
P=0.01
10%
22%
Bilirrubina(s)<4mg/dly
Creatinina(s)<1mg/dl.
10%
7%
10%
0%
SHR
Mortalidadhospital
Mortalidad90d
SortPetal.NEngl JMed1999
SHR(riesgobajo)
SHR
SortPetal.NEngl JMed1999
Albúmina +ABreducelaincidencia deSHR-1ydemortalidad en ptes conPBE.
¿Esnecesario Albúmina en PBEconriesgo bajo deSHR-1?
Agenda:
• Importanciadelasinfeccionesbacterianas(IB)ydePBEencirrosishepática.
• CambiosepidemiológicosybacteriológicosenIB.
• TratamientodePBE.
• Tratamientobasadoensitiodeadquisición,susceptibilidadantibióticaygravedad.
• Usodealbúmina.
• PrevencióndePBE.
• DelarecurrenciadePBE.
• DelprimerepisodiodePBE.
• Deinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
• Perspectivasfuturas.
a
n
PrevenciónderecurrenciadePBE
722
Larecurrencia dePBEesaltasinprofilaxis c/Ab.
GINfiS ET
Profilaxis antibióticareduce elriesgodePBE.
.oj
1 .o
1
F
>
0.8]
U
>
69%
E
!z;'l 0.6
=
0.6
m
m
a
43%
2
OL
0
*'0.4
{.
0
a
n
4
Oa21
TitoLl.etal.Hepatology1989
1 .o
PLACE60
PLACEBO
7
68%
I
II"
Jp=O.O013
p=0.0063
3
20%
NORFLOXACIN
MONTHS
Gines P.etal.Hepatology1990
F'IG. 2.U
Upper0.8]
graph: Cumulative probability of SBP recurrence in
Norfloxacina(ociprofloxacino)eslaprofilaxissecundariadeelecciónparaPBE.
F
>
patients from both groups. Lower graph
Cumulative probability of
¡¡Quinolonasseasociaconprogresivaresistenciaantimicrobiana
!! PLACEBO
SBP recurrence
caused by aerobic gram-negative bacilli in patients
=! 0.6
re
T
g
fo
to
c
re
n
(
p
tr
re
g
lo
0fo
I fto
PrevenciónprimariadePBE
Peritonitisbacterianaespontánea.
BAJORIESGO(<20%/año):
ProteínasTotalesenLA<1-1,5g/dL.
ALTORIESGO:
ProteínastotalesenLA<1,5g/dL.
Fallorenal:
Creatininas ≥1.2mg/dL
BUN≥25mg/dL,
Nas ≤130mEq/dL.
Insuficienciahepáticaintensa:
CP≥9ptos
Bilirrubinas ≥3mg/dL
61%
7%
FernandezJ.etal.Gastroenterology2007
NorfloxacinaevitaeldesarrollodePBEenpacientesconcirrosisavanzadayproteínasbajasenLA.
NorfloxacinaestaríaindicadaenpacientesenesperadeTx.
PrevenciónprimariadePBE
Síndromehepatorenaltipo-1
Supervivenciaa3meses.
94%
62%
60%
48%
41%
28%
FernandezJ.etal.Gastroenterology2007
Además,NorfloxacinaretardaeldesarrollodeSHR-1 ymejoralasupervivencia enptes concirrosis
avanzadayproteínasbajasenLA.
Prevencióndeinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
Profilaxis antibiótica
Efectosdeprofilaxisantibióticaenptes cirróticosconHD.
Variable
SinAB
ConAB
66%
Consecuencia
• ↑RecurrenciaHD.
• ↑Mortalidad.
• ↑Hospitalización.
10%
Riesgorelativo
95%IC
Infecciones(total)
0.35
0.26– 0.47
PBE
0.29
0.15– 0.57
Mortalidadglobal
0.79
0.63– 0.98
MortalidadporIB
0.43
0.19– 0.97
Episodios HD(en7d)
0.24
0.12– 0.90
Estanciahospitalaria(d)
-1.91
-3.8– 0.02
Incidenciainfecciónen7d.
Adaptado deWongF.etal.GUT2005
Chavez-TapiaNCAlimentPharmacol Ther 2011
Profilaxisantibiótica,acirróticosconHD,disminuyelasinfeccionesymejoralasupervivencia.
Norfloxacina (ciprofloxacina)durante7días eslaprofilaxisencirróticosc/HD.
Prevencióndeinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
50%
FUNCIÓNHEPÁTICACONSERVADA:
Norfloxacina400mg/12hx7días
Ceftriaxona(1g/d)
Norfloxacina(400mg/12h)
40%
33%
CIRROSISAVANZADA:
≧2de:
• Malnutrición
Ceftriaxona1g/dx7días
• Ascitis
• Ehepática
• Bilirrubina(s)>3mg/dL.
30%
P=0.03
26%
P=0.03
20%
11%
12%
11%
P=0.03
10%
2%
0%
IBposibleo
probable
IBprobada
PBEoBE
FernandezJetal.Gastroenterology2006
Ceftriaxonaeslaprofilaxis deinfeccionesenpacientesconcirrosisavanzadayhemorragia.
Agenda:
• Importanciadelasinfeccionesbacterianas(IB)ydePBEencirrosishepática.
• CambiosepidemiológicosybacteriológicosenIB.
• TratamientodePBE.
• Tratamientobasadoensitiodeadquisición,susceptibilidadantibióticaygravedad.
• Usodealbúmina.
• PrevencióndePBE.
• DelarecurrenciadePBE.
• DelprimerepisodiodePBE.
• Deinfeccionesenptes conhemorragiadigestiva.
• Perspectivasfuturas.
What`s up Doc?
Perspectivasfuturas:
Efectuarestudiosmulticéntricoscongrancantidadcasos.
• ConocerEpidemiología,Resistenciabacteriana,factoresderiesgo,eficaciaterapéutica.
Definirpapeldefármacosdeusocomúnenptes cirróticos,enelriesgodeIB.
• β-bloqueadores
• Inhibidoresdebombadeprotones.
• Rifaximina
Encontrarbio-marcadorestempranosdefallorenalenPBE.
FomentarpolíticasdeBuenasPracticasclínicasenelusodeAntibióticos.
Identificarsubpoblacionesdepacientesparaprofilaxisantibióticas.
International Club of Ascites Survey on Bacterial Infections in
inpatients with cirrhosis: centers involved in the study
Cortesia deAngeli PyPianoS.
Patients enrolled at each center
(Total = 1266)
140
Number of patients
120
100
80
60
40
20
0
Asia
Oriente
Europa
Américadel
Norte
Américadel
Sur
Cortesia deAngeli PyPianoS.
Mensajesparalacasa:
•
ReconocerquelasinfeccionesyPBEsoncomplicacionesprevalenteencirrosishepáticaycausan
muchodaño.
•
SaberqueultimamentehanocurridocambiosimportantesenlaepidemiologíadelasIBque
obliganareplantearsuenfrentamientototal.
•
Estudiarlasrealidadesregionalesy/olocalesquemejoraránelmanejoypronósticodelos
pacientescirróticosconIB.
•
RedefinirsubgruposdepacientescirróticosquelogrenelmáximobeneficiodeprofilaxisdeIB,de
PBEydefallorenalasociadoaIB.
•
Fomentarpolíticas debuenaspracticasenelusodeantibioticosenlospacientescirróticos.
•
Estarexpectantesyoptimistasquepronto“unaventanasevuelvaaabrir”*enbeneficiode
nuestrospacientescirróticos.
*GuadalupeGarcia-Tsao