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154 // ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX
Capítulo
6
Esófago
6-1 Anatomía
El esófago es un tubo muscular que se origina a nivel del
cartílago cricoides (sexta vértebra cervical) y se extiende
caudal hasta la unión gastroesofágica, a una distancia de
unos 25 cm. En el cuello yace posterior a la tráquea y es
adyacente al lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, primariamente debido a que está situado más a la izquierda
en la región cervical antes de regresar a la línea media en el
tórax superior. Los nervios laríngeos recurrentes se extienden cefálicos en o cerca del surco traqueoesofágico (Fig.
6-1A). Las arterias tiroideas superior y media típicamente
yacen superior a la porción principal del esófago cervical.
Sin embargo, con frecuencia una vena tiroidea media cruza
desde la glándula tiroides hasta la vena yugular interna en la
región en la cual se diseca usualmente el esófago cervical. El
esófago está en relación con la arteria carótida lateralmente,
particularmente del lado izquierdo. La irrigación del esófago cervical proviene de la arteria tiroidea inferior y el sitio
primario de drenaje venoso es la vena tiroidea inferior. La
inervación primaria del esófago cervical y torácico superior
es a través de ramas de los nervios recurrentes laríngeos y
fibras simpáticas postganglionares.
Desde una perspectiva posterior, se ve el origen del
esófago a nivel del músculo cricofaríngeo, el cual se inserta en el cartílago cricoides posterolateralmente. Inmediatamente superior a esto se encuentran los músculos
constrictores faríngeos inferiores (Fig. 6-1B). Las fibras
esofágicas circulares (internas) se originan en el margen
inferior del músculo cricofaríngeo, el cual se inserta en el
margen inferior del músculo cricofaríngeo. Están rodeadas por fibras musculares esofágicas longitudinales que
se decusan en paquetes anterolaterales que ascienden en
profundidad con respecto al constrictor faríngeo inferior
y se insertan en el cartílago cricoides. Esto con frecuencia
deja un área algo descubierta de músculo, inmediatamente superior al músculo cricofaríngeo, conocida como el
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triángulo de Killian, el cual es el sitio de desarrollo de
los divertículos faringoesofágicos. Las capas musculares
internas del esófago comprenden músculo estriado (esquelético) en el tercio superior del esófago.
El esófago cruza el estrecho torácico posterior a la
tráquea y anterior a la columna vertebral, discurriendo
por detrás y a la derecha del cayado de la aorta. Desciende
a la derecha de la aorta torácica, desplazándose ligeramente anterior y lateralmente a medida que se acerca al hiato
diafragmático (Fig. 6-1C). Luego de que el esófago pasa
posterior a la carina, se relaciona con la aurícula izquierda.
La irrigación arterial del esófago torácico consta de 4 ó
5 ramas que se extienden directamente de la aorta y forman un plexo sobre la pared del esófago que se comunica
superiormente con ramas de la arteria tiroidea inferior e
inferiormente con ramas de las arteras frénica y gástrica
izquierda. El drenaje venoso del esófago torácico es primariamente hacia la vena ácigos, pero también una parte
viene dada por el sistema hemiácigos. El conducto torácico se encuentra justo a la derecha del esófago por debajo
del nivel de la sexta vértebra torácica y es justo medial a
la vena ácigos. Cruza posterior al esófago y asciende a
lo largo de su lado izquierdo por encima del nivel de la
quinta vértebra torácica.
A nivel de la tráquea distal y la carina, los nervios
vagos derecho e izquierdo se decusan en un plexo que rodea al esófago y emite ramas hacia el bronquio principal.
El plexo origina los nervios vagos anterior y posterior,
los cuales continúan hacia abajo con el esófago y a través
del hiato esofágico. La inervación del esófago torácico es
primariamente a partir de los nervios vagos en cuanto a
fibras sensitivas, control secretor y fibras motoras para el
músculo liso del esófago torácico inferior. El músculo estriado del esófago torácico medio, el cual está mezclado
con el músculo liso en esta región, está inervado por fibras simpáticas que proviene de los segmentos de la médula espinal torácica del cuarto al sexto.
Esófago // 155
Figura 6-1A
Músculo esternocleidomastoideo
(seccionado)
Nervio accesorio
Arteria tiroidea superior
Cartílago tiroides
Asa cervical
Músculo omohioideo
Músculo elevador de la escápula
Glándula tiroides
Nervio vago
Músculo trapecio
Esófago
Venas tiroideas inferiores
Arteria cervical transversa
Tráquea
Arteria tiroidea inferior
Nervio recurrente laríngeo
Figura 6-1B
Músculo constrictor
faríngeo superior
Músculo constrictor
faríngeo medio
Músculo constrictor
faríngeo inferior
Zona de pocas fibras
musculares
Músculo cricofaríngeo
Úvula
Epiglotis
Raíz de la lengua
Músculo palatofaríngeo
Músculo estilofaríngeo
Músculo aritenoideo oblicuo
Músculo aritenoideo transverso
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Músculo cricoaritenoideo posterior
Nervios recurrentes laríngeos
Músculo esofágico circular
Figura 6-1C
Músculo esofágico
longitudinal
Esófago
Nervio vago
Nervio recurrente
laríngeo
Vena cava superior
Aorta
Bronquio principal derecho
Bronquio principal izquierdo
Esófago
Vena ácigos
Conducto torácico
Vena cava inferior
Venas hepáticas (cortadas)
Tronco celíaco
Plexo esofágico
Tronco vagal anterior
Estómago
Pilares del diafragma
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Las relaciones del esófago torácico con las estructuras
que lo rodean que son importantes desde una perspectiva
quirúrgica se muestran en las Figuras 6-1D y E. A medida
que se aborda el esófago a través del tórax derecho usando
una técnica abierta o toracoscópica, la relación superior
primaria es con la tráquea posterior. Inmediatamente por
encima del cayado de la ácigos las relaciones incluyen la
vena intercostal superior posteriormente y el nervio vago
derecho anterolateralmente. Caudal a esto el esófago está
en contacto directo con la carina, ambos bronquios principales y los ganglios linfáticos subcarinales. Más inferiormente, las relaciones hacia anterior son con las venas
pulmonares y el pericardio posterior, mientras que posteriormente, la aorta, la columna y la porción superior de
la ácigos están en contracto con el esófago. Al acercarse
al hiato, el conducto torácico se relaciona con el esófago
posteriormente a medida que éste se aleja hacia la izquierda de la vena ácigos.
Cuando se aborda desde la perspectiva del tórax izquierdo, el esófago torácico superior está en relación con la
columna, el nervio recurrente laríngeo izquierdo y por una
parte con el conducto torácico a medida que asciende desde posterior al esófago hacia el estrecho torácico (véase Fig.
6-1D). El cayado de la aorta y el cayado de la hemiácigos
cruzan el esófago en su curso descendente, en profundidad
a lo cual el esófago está en relación con el bronquio principal izquierdo y el plexo del nervio vago. Más inferiormente
los contactos directos son con la aorta torácica descendente, las venas pulmonares y el pericardio posterior.
Son importantes de comprender las estructuras esofágicas hiatales para los propósitos de resección esofágica
al igual que para el tratamiento quirúrgico de los trastornos de motilidad y enfermedad de reflujo gastroesofágico. El hiato esofágico está localizado a nivel de la
décima vértebra torácica. Se forma de la decusación del
pilar diafragmático derecho, en el cual se inserta la membrana frenoesofágica, que separa las cavidades abdominal
y torácica en el hiato (Fig. 6-1F). Posterior al hiato esofágico, el hiato aórtico está limitado anteriormente por
el ligamento arcuato mediano, el cual es importante para
realizar algunas fundoplicaturas. Inferior al hiato aórtico,
la aorta emite pequeñas ramas frénicas inferiores y esofágicas. La primera rama intraabdominal importante de la
aorta es el tronco celíaco, del cual se originan la arteria
hepática común, la arteria esplénica y la arteria gástrica
izquierda. El nervio vago anterior desciende sobre la cara
anterior del esófago, emite ramas gástricas y hepáticas y
continúa descendiendo a lo largo de la curvatura menor
del estómago. El nervio vago posterior también está en
relación íntima con el esófago y emite ramas gástricas en
su descenso a lo largo de la curvatura gástrica menor.
Es vital entender la anatomía gástrica, ya que el estómago está ligado íntimamente a las cirugías de fundoplicatura y esofágicas (Fig. 6-1G). Hay cuatro fuentes
principales de irrigación al estómago. La arteria gástrica izquierda se origina directamente del tronco celíaco y
desciende a lo largo de la curvatura menor del estómago,
emitiendo de cinco a siete ramas pequeñas directamente al estómago. Estas ramas directas terminan a nivel del
ángulo del estómago cerca del borde del antro. La arteria
gástrica derecha se origina de la arteria hepática común
y asciende a lo largo de la curvatura menor hasta justo
más allá del píloro; se anastomosa con la arteria gástrica
izquierda. La arteria hepática común da origen a la arteria gastroepiploica derecha, la cual discurre a lo largo
de la curvatura mayor en el epiplón gástrico. Es de hacer
notar, que debe tenerse cuidado cuando se opera en esta
región el explorar una arteria hepática izquierda aberrante, la cual se puede originar de la arteria gástrica izquierda
como la fuente primaria de irrigación del lóbulo hepático
izquierdo. Esta debe preservarse si parece que su ligadura puede producir isquemia hepática. La arteria esplénica
irriga el páncreas a través de pequeños ramos perforantes
a lo largo de toda su longitud antes de decusarse en ramas
más pequeñas que entran en el hilio esplénico y discurren cefálicos a lo largo del fundus gástrico como vasos
gástricos cortos. La arteria esplénica origina a la arteria
gastroepiploica izquierda, la cual provee algunas pequeñas ramas a la curvatura mayor del estómago. A pesar
de que muchos libros de texto describen comunicación
entre los arcos gastroepiploicos derechos e izquierdos,
esta comunicación usualmente es bastante pequeña y es
algo periférica en el epiplón; no debe confiarse en ella de
manera rutinaria como una forma de proveer irrigación al
fundus gástrico.
Las venas gástricas cortas que provienen de la curvatura mayor superior del estómago se unen a la vena esplénica. De manera similar, la vena gastroepiploica izquierda
discurre a lo largo de la curvatura mayor lateral, drenando
el cuerpo del estómago y una porción del epiplón, y drena en la vena esplénica. La vena gastroepiploica derecha
drena el cuerpo gástrico y el epiplón, pasa posterior al
duodeno y termina en la vena mesentérica superior. La
vena gástrica izquierda asciende a lo largo de la curvatura
menor, acepta tributarias de las venas esofágicas descendentes y continúa inferiormente posterior al peritoneo
del epiplón menor para drenar directamente en la vena
porta. La vena gástrica derecha usualmente es pequeña;
acompaña a la arteria gástrica derecha y se vacía en la vena
porta a nivel del píloro.