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“Diagnóstico y Tratamiento del Reflujo Biliar”
Dra. Rosa Isabel Ramos
Médica Staff del Hospital Británico Central, Laboratorio de Motilidad. Buenos Aires. Argentina.
Presidente Simposio Internacional de Motilidad 2010
Correspondencia: [email protected]
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades prevalentes de la actual sociedad, tanto en
poblaciones occidentales como en orientales. Estimativamente, se sabe que más del 20% de la población padece síntomas
típicos, como pirosis, y en nuestro país el 11,9% manifiesta síntomas frecuentes (1ó 2 veces por semana), es decir
presentan ERGE. Esta entidad determina una alteración importante de la calidad de vida relacionada con la severidad y
magnitud de los síntomas.
Los episodios de reflujo, tanto en pacientes sanos, como en portadores de ERGE, están relacionadas con las relajaciones
transitorias del esfínter esofágico inferior, que son relajaciones que no dependen de la peristálsis primaria y están
desencadenadas por un reflejo vago-vagal, que ocurre principalmente por la distensión gástrica. También es el mecanismo
productor de los eructos. Los pacientes con ERGE no tienen mayor número de relajaciones transitorias que los controles
sanos pero sí tienen mayor número de relajaciones transitorias asociadas a reflujo ácido. Los reflujos no-ácidos ocurren
sobre todo en el periodo post prandial, que es cuando el contenido gástrico esta neutralizado por los alimentos y la saliva.
Históricamente, el reflujo ácido se creía predominante y causal de la pirosis y otros síntomas asociados a esta enfermedad,
basados en los estudios de perfusión ácida en el esófago, que causan pirosis y dolor torácico, y en la mejoría con
antiácidos. Actualmente, se sabe que el reflujo no-ácido, llamado también débilmente ácido o débilmente alcalino según su
pH, juega un rol muy importante en la generación de los síntomas, sobre todo en aquellos pacientes que están medicados
con Inhibidores de la bomba de protones (IBP). En los pacientes sin IBP, el porcentaje de reflujos no ácidos es menor, solo
del 14%. Sin embargo hay ganancia diagnóstica, cuando se comprueba este tipo de reflujo, al estudiar pacientes, con
síntomas extra esofágicos, como la tos.
Está documentado, que las sales biliares pueden involucrar un proceso proliferativo molecular llevando a la alteración
estructural de la mucosa, con metaplasia intestinal y displasia de la mucosa esofágica. Además, la combinación del
contenido biliar con el ácido, determina un mayor daño estructural. En el esófago de Barrett es donde este rol de
sinergismo entre el reflujo ácido y no- ácido, ha sido demostrado.4
La prevalencia marcada de episodios cortos de reflujo con diferentes propiedades químicas parecen apoyar los estudios en
los cuales los pulsos de ácido o de sales biliares se consideran más relevantes que la exposición continúa con respecto a la
génesis de alteraciones moleculares de proliferación en la progresión del Barrett.
El 40-50% de los pacientes que presentan síntomas típicos de reflujo gastroesofágico, no responden al habitual tratamiento
con supresores de la bomba de protones. Esto se debe a varias causas, entre ellas el contenido de reflujo no ácido.
Una revisión sistemática, publicada recientemente 2, muestra que en los pacientes con tratamiento bloqueante con IBP, es
decir, sin reflujos ácidos, mas el 80 % de los episodios de reflujo relacionados con síntomas son débilmente alcalinos o
débilmente ácidos.
Por eso, no siempre, el síntoma que presenta el paciente con ERGE es debido al reflujo de ácido. Existen otros
mecanismos, que han sido comprobados, como causantes de estos síntomas, tales como:
-la extensión del reflujo: el reflujo no-ácido, puede causar síntomas tan importantes como el reflujo ácido en el
esófago proximal. Zerbit y col demostraron que el 53% de los episodios de reflujo proximal se asociaron con
síntomas, comparados con el 34% de los episodios de reflujo distales.
-la distensión de las paredes esofágicas, que activan mecano- receptores, debido a mayores volúmenes refluidos, que
desencadenan pirosis. Esto ya ha sido comprobado en pacientes con ERGE y voluntarios sanos, con distensión
esofágica con balón.
Sin embargo, esto no explica, porqué en los pacientes que están tomando un IBP la sintomatología asociada al reflujo
débilmente ácido es la regurgitación y en aquellos pacientes que no toman IBP el síntoma del reflujo ácido es la pirosis.
Tradicionalmente, el método gold estándar para el estudio del la ERGE ha sido la pH metría de 24 hs, que puede detectar
episodios de reflujo con pH por debajo de 4,en el esófago distal, pero la pH metría no puede detectar el reflujo no-ácido,
que es el que se presenta cuando el ácido gástrico se compensa con efectos buffer. Por ejemplo en el periodo pos prandial;
o en los pacientes con atrofia gástrica, que tienen disminución de la secreción ácida, o principalmente, cuando los pacientes
están bajo tratamiento ácido supresor (IBP). Para poder documentar estos episodios de reflujo no-ácido, se utilizaron
diferentes técnicas como el Bilitec entre otros. El Bilitec, mide el reflujo duodeno gástrico intraesofágico, más
comúnmente investigado en el esófago de Barrett. Esta técnica espectrofotométrica, que no hay en nuestro país, es también
dificultosa para su realización, ya que requiere una dieta líquida durante las 24 hs. del estudio, para evitar que el canal
terminal del catéter se tape con sólidos e impida la medición o presente falsos positivos. Puede además, subestimar la
bilirrubina en un medio ácido (pH <3,5) alrededor de un 30%, debido a la variación de la solubilidad y la precipitación de
los ácidos biliares a medida que se cambia a pH ácido.
Sin embargo, el estudio del reflujo, se vio revolucionado en los últimos años, con una nueva innovación diagnóstica, que es
la Impedanciometria –pH esofágica. La combinación de dos métodos diagnósticos, permite no solo la relación del
síntoma con el episodio de reflujo, (Índice Sintomático), sino también la caracterización de los diferentes tipos de reflujo,
con una alta sensibilidad para identificar el reflujo ácido (ph < 4), el débilmente ácido (pH 4-7) y el débilmente alcalino
(pH> 7). Puede diferenciar el reflujo líquido, aéreo o mixto, y la altura del material refluido, es decir, si llega o no al
esófago proximal. La introducción de esta tecnología pone de relieve el papel potencial del reflujo débilmente ácido y
débilmente alcalino en la ERGE y la producción de los síntomas asociados.
Imagen de trazados de Impedanciometría-pH :
Canales de
Impedancia
Canal de
pH
Reflujo ácido
Reflujo no -ácido
Sabemos entonces, que el reflujo no-ácido causa síntomas de ERGE, y en esta situación los IBP no tienen un rol
terapéutico, ya que no disminuyen el número de reflujos totales, aunque si disminuyen el número de episodios nocturnos, y
solo cambian el grado de acidez de los reflujos ácidos. Es decir que los reflujos no-ácidos persisten en igual medida,
causando los mismos síntomas, hasta en el 80% de los pacientes en tratamiento con un IBP.
La inhibición farmacológica de las relajaciones transitorias es una nueva tendencia para el tratamiento de los pacientes con
ERGE que no responden al IBP. El Baclofeno, el ácido γ-aminobutírico tipoB (GABAB), el receptor metabotrópico del
glutamato (mGluR5), que es un modulador alostérico del ADX10059, demostraron que pueden inhibir las relajaciones
transitorias, reduciendo así el reflujo del contenido ácido y no-ácido. Pero el uso clínico de estos fármacos esta limitado por
los efectos adversos a nivel del Sistema Nervioso Central.
La cirugía antireflujo reduciría también todo tipo de reflujo por su efecto mecánico, sin embargo la decisión terapéutica de
este tratamiento debe estar muy bien estudiada y muy bien indicada.
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