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Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes
Manejo imagenológico de la enfermedad tromboembólica
venosa
Luciana Lorenzi
Ayudante Diplomada de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION
El tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) forman parte de la
misma enfermedad y se tratan ambas con anticoagulación.
El TEP es una condición fatal, con una morbilidad y mortalidad sustancial (17%) en pacientes no
tratados, siendo la primera ó segunda causa más frecuente de muerte inesperada.
La incidencia de esta enfermedad se calcula que es de 1/1000 habitantes/año, siendo más frecuente
en pacientes hospitalizados.
El TEP consiste en el enclavamiento de material embólico procedente del lecho venoso sistémico en
el árbol arterial pulmonar. En la mayoría de los casos el coágulo sanguíneo se origina en el territorio
venoso de las extremidades inferiores. La obstrucción mecánica al paso de sangre a nivel de las
arterias pulmonares puede cursar de manera asintomática, manifestarse clínicamente a través de un
cuadro de insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, en algunos casos insuficiencia cardiaca,
y hasta presentarse con embolismo masivo expresado en forma de muerte súbita.
La dificultad diagnóstica en el TEP radica fundamentalmente en sospecharlo clínicamente, dado que
los síntomas y signos que puede presentar son inespecíficos.
Un 50% de los pacientes no presentan signos clínicos de trombosis venosa profunda en las
extremidades inferiores en el momento del diagnóstico.
La disnea de comienzo súbito, el dolor pleurítico, la tos y la hemoptisis son los síntomas más
comunes. Dentro de los signos, la taquipnea junto con la taquicardia son los más frecuentes.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Angiotomografía computada (ATC) de arterias pulmonares
Tiene alta sensibilidad (87%) y especificidad (90%). Permite la visualización directa del trombo, la
evaluación del parénquima pulmonar, la detección de otros diagnósticos alternativos (11%-29%), y
en la actualidad se encuentra disponible en la mayoría de los centros de derivación.
Los signos tomográficos de TEP agudo incluyen:
- Ausencia de refuerzo arterial pulmonar central, periférico u oclusión completa
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- Dilatación de la arteria pulmonar (su diámetro debe ser menor que el de la aorta descendente, la
cual no supera los 30 mm)
- Infarto periférico pulmonar
- Areas de parénquima pulmonar con oligohemia (ausencia de visualización de las estructuras
vasculares)
- Infiltrados intersticiales con distribución parcheada (en mosaico)
Otras de sus ventajas son:
- Posibilidad de evaluar el número de vasos trombosados
- Obtención de información acerca de la sobrecarga ventricular derecha (relación entre el diámetro
axial de la cavidad del ventrículo derecho, medida en el eje corto del corazón, con respecto al del
ventrículo izquierdo, siendo el valor normal hasta 0,6; convexidad del tabique interventricular hacia
el ventrículo izquierdo).
Angiorresonancia magnética (ARM) de arterias pulmonares
La ARM está indicada en las pacientes embarazadas con sospecha de TEP y en los pacientes
alérgicos al iodo.
De la misma manera que la ATC permite evaluar el impacto hemodinámico sobre el ventrículo
derecho.
Medicina nuclear de ventilación/perfusión pulmonar (MN V/Q)
Es una técnica poco utilizada en la actualidad debido a su escasa disponibilidad, al prolongado
tiempo requerido para su realización y al bajo porcentaje de resultados concluyentes.
Su única indicación es el caso de pacientes con alergia comprobada al iodo sumada a
contraindicaciones o limitaciones para someterse a ARM.
En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en quienes el daño tisular
crónico se visualizará de la misma manera que los defectos de perfusión provocados por los
embolismos pulmonares, la medicina nuclear no aportará información diagnóstica.
Radiografía de tórax
No permite confirmar ni excluir la enfermedad, a pesar de presentar alteraciones en muchos de estos
pacientes.
Ecografía de miembros inferiores (convencional o llamada en modo B, con técnica de compresión)
Presenta una baja sensibilidad para detectar TVP en pacientes asintomáticos (50%) pero una muy
alta especificidad en manos expertas (98%).
La ecografía negativa aislada no excluye la trombosis.
La exploración adicional de las pantorrillas detecta un 15% más de trombos venosos.
Los signos ecográficos de TVP aguda son:
- Visualización de una imagen hipoecoica que ocupa la luz del vaso
- Aumento de calibre del vaso comprometido
- Falta de compresibilidad del sector venoso afectado
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ATC de venas de la pelvis y los miembros inferiores
Es la evaluación de las venas de la pelvis y los miembros inferiores utilizando el contraste circulante
que fue inyectado para la evaluación de las arterias pulmonares durante la ATC.
Su mayor valor reside en la posibilidad de detectar de manera rápida la presencia de trombosis
venosas en territorios inaccesibles para la ecografía como las venas pelvianas, (donde residen un
20% de los trombos) y la evaluación de los pacientes obesos.
Dímero D
Una alternativa diagnóstica en pacientes con baja probabilidad clínica de TEP es la determinación
del dímero D (producto de degradación de la fibrina, que se encuentra elevado en los procesos
trombóticos), debido a su alto valor predictivo negativo (detecta alrededor del 94% de los verdaderos
negativos). Un examen negativo descarta la sospecha de TEP.
Su desventaja es la baja disponibilidad de este análisis de laboratorio.
SECUENCIA DE EVALUACION
La secuencia de estudio ante la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar es la siguiente:
-
En casos de alta probabilidad clínica de TEP, ATC de arterias pulmonares (en pacientes sin
signos de TVP, o con signos de TVP con ecografía negativa)
-
Ante un estudio negativo continuar el examen con ATC de venas de la pelvis y los miembros
inferiores
-
Ante embarazadas o alergia al iodo, ARM de arterias pulmonares
-
Ante contraindicaciones y/o limitaciones para ATC y ARM, la Medicina Nuclear de
ventilación/perfusión pulmonar es una alternativa diagnóstica en pacientes que no presentan
EPOC
La secuencia de estudio ante la sospecha clínica de trombosis venosa profunda de los miembros
inferiores es la siguiente:
-
En pacientes sin manifestaciones clínicas de TEP, Ecografía venosa de miembros inferiores.
En caso de ser positiva se inicia el tratamiento anticoagulante, no siendo necesario continuar
con otros estudios.
-
De ser negativa y persistir la sospecha clínica de TVP, realizar ecografías seriadas.
CONCLUSIONES
Ante la sospecha de TEP, la secuencia de estudio para su detección es la siguiente:
1. ATC de arterias pulmonares
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2. De ser negativo, continuar el examen con ATC de venas de la pelvis y
los miembros inferiores
3. Ante contraindicaciones o limitaciones ARM de arterias pulmonares
4. Ante contraindicaciones o limitaciones MN V/Q pulmonar
Ante la sospecha de TVP sin signos clínicos de TEP, la secuencia de estudio para su detección es la
siguiente:
1. Ecografía venosa de miembros inferiores
2. De ser negativa y persistir la sospecha clínica, Ecografía venosa
seriada de miembros inferiores
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