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Sección VII
Estómago
29. Anatomía del estómago: secreciones normales y anormales
Norberto C. Chávez Tapia
Nahum Méndez-Sánchez
Misael Uribe
30. Dispepsia funcional
Fernando Rojas Mendoza
31. Gastritis
Graciela E. Castro Narro
32. Enfermedad ulceropéptica
Francisco Javier Bosques Padilla
Manuel Alejandro Martínez Vázquez
33. Síndrome de Zollinger-Ellison
Jesús Kazuo Yamamoto-Furusho
Nahum Méndez-Sánchez
Norberto C. Chávez Tapia
Misael Uribe
34. Cáncer gástrico
Lizbeth López Carrillo
Luis F. Oñate Ocaña
35. Tumores gástricos diferentes del adenocarcinoma
Daniel Motola Kuba
Estela Pérez Bustos
Ricardo Sosa Sánchez
Dan Green Renner
Gabriela Alvarado Luna
Capítulo
29
Anatomía del estómago:
secreciones normales y anormales
Norberto C. Chávez Tapia, Nahum Méndez-Sánchez, Misael Uribe
Contenido
Embriología • Anatomía • Histología • Secreciones gástricas
constituye la curvatura menor. La rotación de este órgano hasta
su orientación adulta concluye hacia la séptima semana.
Embriología
Anatomía
El estómago forma parte del intestino anterior embrionario, además de la faringe, el aparato respiratorio inferior, el esófago, el
duodeno hasta la entrada del colédoco, el hígado, el páncreas y
el árbol biliar. Aparece hacia la cuarta semana de gestación y se
observa como una dilatación de la parte distal del intestino anterior, suspendida entre los mesenterios dorsal y ventral. A medida
que se prolonga, el borde dorsal se desarrolla con mayor rapidez,
gira 90 grados hacia la izquierda y se transforma en la curvatura
mayor. Por su parte, el borde ventral se vuelve hacia la derecha y
El estómago se divide en zonas según los tipos de células mucosas presentes en su interior y las relaciones con las estructuras
próximas.
Como las características histológicas y fisiológicas de la mucosa gástrica varían con arreglo a su situación en el estómago, es
importante tener un conocimiento general de las zonas anatómicas gástricas (fig. 29-1). Así, por ejemplo, el antro no contiene
células secretoras de ácido, mientras que el cuerpo posee gran
Porción cervical
Esófago
Porción torácica
Hígado
Porción abdominal
Estómago
Bazo
Ángulo cólico izquierdo
Colon transverso
Vesícula biliar
Colon transverso
Colon descendente
Yeyuno
Íleon
Colon sigmoide
Recto
Colon ascendente
Orificio y válvula ileocecal
Ciego
Apéndice vermiforme
Ano
Figura 29-1.
Vista general del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.
293
294
Sección VII
Estómago
Escotadura cardial
Esófago
Curvatura menor
Fondo
A. coronaria
estomáquica
(gástr. izq.)
Rama
esofágica
A. gástricas
cortas
Bazo
A.
esplénica
A. esplénica
Incisura
angular
Cuerpo
T. celiaco
A. hepática
Epiplón menor
A. pilórica
(gástr. der.)
Curvatura mayor
A. gastroduodenal
Epiplón mayor
Duodeno
Píloro
A. gastroepiploica
izquierda
Antro pilórico
Figura 29-2. Vista anterior de la cara externa del estómago.
A. supraduodenal
número de células parietales y el fórnix tiene pocas. Las células
productoras de gastrina abundan en el antro, pero son escasas
en el fórnix y el cuerpo. Estas consideraciones adquieren importancia tanto quirúrgica como en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica.
La zona cardial es la parte del estómago adyacente a la unión
esofagogástrica. Su borde cefálico está bien delimitado en su interior por la transformación del epitelio escamoso en glándulas
gástricas. El fondo o fórnix es la parte del estómago que se localiza por encima de una línea horizontal que va desde la unión
gastroesofágica a la curvatura mayor. El fondo carece de límite
anatómico apreciable a simple vista y el histológico tampoco
está bien definido. El cuerpo del estómago se encuentra entre el
fondo y un punto de la curvatura menor denominado incisura
angular. El borde distal del fondo es inconstante y cambia con
la edad, así que es inexistente a simple vista una limitación anatómica precisa del borde corporo-antral (fig. 29-2).
El antro empieza donde termina el cuerpo y se prolonga
hasta el píloro (fig. 29-3). La unión del píloro con el duodeno se
encuentra marcada por una incisura externa y también por una
vena constante (de Mayo) que lo atraviesa a este nivel.
Orificio cardial
del estómago
Esfínter pilórico
Conducto pilórico
Antro pilórico
Crestas (pliegues)
longitudinales
Figura 29-3. Vista anterior de la cara interna del estómago.
Figura 29-4.
A. gastroepiploica
derecha
Arterias del estómago y el bazo.
Riego arterial
El riego sanguíneo arterial del esófago distal, del estómago y
del duodeno proximal tiene lugar, sobre todo, a través de ramas
procedentes del tronco celiaco (fig. 29-4). Sin embargo, el riego
arterial de los órganos abdominales superiores es muy variable y
la imposibilidad de descubrir una vascularización anómala puede llevar a cometer errores fatales en el planteamiento quirúrgico de la resección del estómago, el duodeno o el páncreas.
Por lo regular, el tronco celiaco da origen a tres ramas: la
coronaria estomáquica o gástrica izquierda, la esplénica y la hepática, aunque se debe decir que esta descripción anatómica
normal sólo se presenta en 55% de la población. El diámetro
del propio tronco puede variar entre pocos milímetros y 2 cm.
Existe la posibilidad de que el tronco celiaco sea incompleto,
es decir que parte del riego sanguíneo hepático proceda de la
mesentérica superior (12%) o de las arterias gástricas izquierdas
(23%). Además, el tronco celiaco puede no dar origen a la gástrica izquierda (3.5%), a la arteria hepática (5.5%) o a la arteria
esplénica (1.5%).
La fuente principal del riego sanguíneo del estómago es el
tronco celiaco. Existen cuatro arterias principales: las arterias
gástricas izquierda y derecha, que corren por la curvatura menor, y las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha, que corren por la curvatura mayor. Además, un gran aporte sanguíneo
del estómago proximal proviene de la arteria frénica inferior y
de las arterias gástricas cortas (o vasos cortos), que son ramas de
la esplénica. La arteria gástrica izquierda puede dar origen a la
arteria hepática izquierda.
Microcirculación
El riego arterial del estómago procede de los vasos de mediano
tamaño que ya se mencionaron, cuyas paredes constan de una
túnica muscular, de la íntima y la adventicia. Al llegar al órgano
Capítulo 29
penetran en la serosa, se ramifican y continúan por debajo de
ella; en su momento, cada una de estas ramas ingresan en la
pared muscular hasta la submucosa, sin enviar nuevos vasos a
la muscular. En la submucosa se forma un extenso plexo capilar
que dirige sus ramificaciones hacia la capa muscular y la mucosa. Esta rica red vascular existe en todo el estómago, excepto a
lo largo de la curvatura menor. Aquí, los vasos que atraviesan la
pared muscular dan origen a otras ramas, que no dan origen
a la amplia red capilar submucosa. Este hecho se propone como
causa de las úlceras situadas a lo largo de la pared gástrica. Aunque se ha estimado su tamaño con base en cálculos experimentales en animales por medio de microesferas, son estudios que
por el momento están sin confirmación en los seres humanos.
Sin embargo, por métodos indirectos se demostró la existencia
de anastomosis, que son importantes en términos anatómicos y
fisiológicos para la regulación del riego gástrico.
Drenaje venoso
El drenaje venoso del estómago es similar en su distribución
al riego arterial. Las venas gástricas izquierda y derecha drenan
hacia la vena porta. La vena gastroepiploica derecha drena a la
vena mesentérica superior y la vena gastroepiploica izquierda
drena a la vena esplénica.
Las venas viscerales carecen de válvulas; por tanto, ofrecen
una buena fuente de riego sanguíneo colateral cuando se obstruye cualquier porción del sistema porta.
Drenaje linfático
Se demostró la existencia de cuatro zonas gástricas, que drenan
grupos ganglionares linfáticos concretos. Los ganglios que se
distribuyen alrededor de la arteria gástrica izquierda drenan el
esófago distal, el cardias, la curvatura menor hasta la incisura
angular y una parte del fondo muy próxima al cardias (zona I).
El drenaje de la zona II se origina en la parte antral de la curvatura menor y el conducto pilórico. Los ganglios que drenan esta
zona acompañan a la arteria gástrica derecha. La zona III corresponde a la parte proximal de la curvatura mayor, donde se distribuyen los ganglios gastroepiploicos izquierdos, que se vacían
en los ganglios linfáticos esplénicos. La zona IV corresponde a
la parte distal de la curvatura mayor distal hasta el píloro, donde se localizan los ganglios linfáticos gastroepiploicos derechos.
Estos últimos drenan en los ganglios subpilóricos, que son posteriores al píloro. Toda la linfa del estómago se vacía por último
en los ganglios celiacos, que reciben también la linfa procedente
del hígado, el bazo y el páncreas. La linfa de los ganglios celiacos
drena a través del conducto torácico en el sistema venoso a la
altura del cuello, en el punto donde se unen las venas yugular
interna y subclavia izquierdas. Por esta razón, gran parte de las
afecciones malignas abdominales, en particular del estómago,
se pueden manifestar con una metástasis ganglionar linfática
supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow o Ewald).
Inervación
El estómago tiene inervación tanto parasimpática (nervio vago)
como simpática (plexo celiaco). El nervio vago se origina en
Anatomía del estómago: secreciones normales y anormales
295
núcleos localizados en el piso del cuarto ventrículo y atraviesa
el cuello para entrar al mediastino, donde se divide en varias
ramas alrededor del esófago. Estas ramas se vuelven a unir a la
altura del hiato esofágico para formar el nervio vago derecho
(posterior) e izquierdo (anterior). La gran mayoría de las fibras
vagales son aferentes y conducen estímulos del tubo digestivo
hacia el encéfalo. Las fibras vagales eferentes se originan en el
núcleo dorsal del vago, localizado en el bulbo, y realizan sinapsis con neuronas de los plexos mientérico y submucoso. Estas
neuronas utilizan acetilcolina como neurotransmisor, influenciando las funciones motoras y secretoras gástricas. Por otro
lado, el aporte simpático procede de sus núcleos torácicos que
se extienden entre T5 a T10, cuyas fibras hacen sinapsis en la
cadena homónima y desde allí nacen fibras que conforman los
nervios esplácnicos mayor y menor que se dirigen hacia los ganglio celiacos. Las fibras posganglionares siguen a las arterias para
inervar el estómago.
El sistema nervioso entérico se encuentra conformado por
los plexos autónomos de Auerbach y Meissner. En estos plexos
existen neuronas colinérgicas, serotoninérgicas y peptidérgicas,
cuyo papel persiste sin comprenderse por completo.
Musculatura
La musculatura del estómago está constituida por tres capas:
interna, media y externa.
La capa muscular más interna es incompleta y más densa
en el fondo que en el antro. Las fibras musculares descienden
de manera oblicua desde el fondo hasta la curvatura mayor; su
ausencia en la curvatura menor crea una depresión longitudinal
que se denomina magenstrasse. Las fibras musculares internas se
mezclan con las circulares medias en la curvatura mayor. Las
fibras internas se unen a la capa muscular circular del esófago
en la unión gastroesofágica.
La capa circular media es la única completa de toda la pared
gástrica. Sus fibras van desde la curvatura menor hasta la mayor
y aumentan en número desde el fórnix hasta el antro. Las fibras
circulares se concentran más en el antro y se encargan de una de
las funciones antrales más importantes: el vaciamiento gástrico.
El mecanismo de la “bomba antral” y el esfínter pilórico ayudan
a establecer la velocidad del vaciamiento gástrico, en particular
de los alimentos sólidos.
La capa muscular longitudinal externa del estómago es la
continuación de las fibras musculares longitudinales del esófago.
Éstas se prolongan de manera distal desde el esófago, en gran parte a lo largo de las curvaturas menor y mayor, lo que deja buena
parte de las paredes anterior y posterior del estómago con una
relativa carencia de fibras musculares longitudinales. Las fibras
de las curvaturas menor y mayor convergen en la región del píloro y forman una vaina circular, que se continúa con la capa
muscular longitudinal del duodeno.
Histología
La pared gástrica está constituida por mucosa, submucosa,
muscular propia y serosa. A su vez tiene dos compartimientos,
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Sección VII
Estómago
la superficie foveolar y el compartimiento glandular. El compartimiento foveolar es la capa más superficial que limita la luz
gástrica y se encuentra formada por células epiteliales (células
foveolares) que contienen gránulos de mucina. En un plano
más profundo se encuentran las células mucosas del cuello, que
cuentan con una menor cantidad de mucina y son las progenitoras de las células epiteliales de la superficie.
El compartimiento glandular varía en relación con su localización topográfica. Las glándulas del cardias contienen únicamente células secretoras de moco; las glándulas oxínticas (fondo
y cuerpo) contienen células parietales, células principales y algunas células endocrinas; las glándulas pilóricas (o antrales) contienen
células endocrinas y células secretoras de moco. Las características
de cada tipo celular se muestran en el cuadro 29-1.
Secreciones gástricas
La regulación de la secreción ácida del estómago implica mecanismos complejos, así como diversas vías neuronales, hormonales y de señalización paracrina que actúan de forma directa en
la célula parietal y de forma indirecta al modular la secreción
de gastrina y agentes de acción paracrina como la histamina y
la somatostatina. La gastrina es el principal estimulante de la
secreción ácida durante la ingesta de alimento. Se libera a partir
de las células G del antro y su efecto primordial se debe a la
liberación de histamina a partir de células parecidas a las enterocromafines. Después, la histamina se une a los receptores H2
en la membrana basolateral de la célula parietal, lo que resulta
en un incremento de las concentraciones de cAMP; el contexto anterior desencadena el flujo de cloro e hidrógeno desde la
superficie apical de la célula a través de los canales del cloro y
bajo la acción de la ATP-asa de H+-K+. Una vez que se activa
por los secretagogos (como gastrina, histamina y acetilcolina),
la ATP-asa de H+-K+ se transloca desde las vesículas tubulares
del citosol hacia la superficie apical de la célula, lo que resulta
en la secreción ácida hacia la luz gástrica.
La secreción gástrica de ácido facilita la digestión de proteínas, la absorción del hierro, calcio, vitamina B12 y previene el
sobrecrecimiento bacteriano y las infecciones entéricas.
Regulación central de la secreción de ácido
El núcleo motor dorsal del vago en el bulbo raquídeo y los núcleos paraventriculares en el hipotálamo tienen un papel preponderante en la integración de las vías aferentes y eferentes.
La estimulación vagal inducida por la exposición al frío o por la
inyección intracisternal de hormona liberadora de tirotropina
activa las neuronas colinérgicas en el estómago, con el consecuente incremento de la secreción gástrica ácida.
Otro mecanismo importante que participa en la regulación
del ácido conlleva la activación de los receptores transitorios potenciales vaniloides (transient receptor potential vanilloid, TRPV)
tipo 1 y se observa que la inyección intraventricular de capsaicina o el endocanabinoide anandamida estimulan la secreción
gástrica de ácido mediante activación vagal.
Regulación periférica de la secreción ácida
En la regulación de la secreción ácida participan gran variedad
de péptidos en la mucosa gástrica (gastrina, péptidos liberadores de gastrina, grelina, orexina, péptido natriurético auricular y
leptina), transmisores de tipo gaseoso (óxido nítrico) y los nutrimentos que se ingieren.
Estimulantes
Los elementos estimulantes incluyen gastrina, péptidos liberadores de gastrina, grelina, orexina y L-aminoácidos.
Gastrina
Ésta se sintetiza en las células G del antro y favorece la secreción
ácida, en particular por la liberación de histamina a partir de células parecidas a las enterocromafines que se localizan en el cuerpo
Cuadro 29-1. Localización y función de los tipos celulares gástricos
Células
Localización
Función
Parietal
Cuerpo
Secreción de ácido y factor intrínseco
Mucosas
Cuerpo y antro
Producción de moco
Principales
Cuerpo
Secreción de pepsina
Epiteliales
Difusa
Secreción de moco, bicarbonato y prostaglandinas
Tipo enterocromafín
Cuerpo
Histamina
G
Antro
Gastrina
D
Cuerpo y antro
Somatostatina
Interneuronas gástricas mucosas
Cuerpo y antro
Péptido liberador de gastrina
Neuronas entéricas
Difusa
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina, otros
Endocrinas
Cuerpo
Grelina
Capítulo 29
Anatomía del estómago: secreciones normales y anormales
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y el fondo gástrico. La gastrina también promueve el crecimiento
de la mucosa. Diversas neoplasias son sensibles a la acción de la
gastrina, como es el caso de los tumores carcinoides, así como de
los cánceres de estómago, colon, páncreas y pulmón.
Los receptores activados de la proliferación de peroxisomas
(PPAR, por sus siglas en inglés) son receptores nucleares que
en fechas recientes demostraron su importancia en la secreción
gástrica ácida al ser agonistas directos de las células G, aunque
su papel es incierto.
Péptido natriurético auricular
El péptido natriurético auricular se localiza en las células enterocromafines de la mucosa gástrica. El porcentaje de producción
es mayor en el fondo, intermedio en el antro y en menor grado
en el cuerpo gástrico. La producción endógena de péptido natriurético auricular estimula la secreción de somatostatina en el
antro y fondo gástricos. En el antro, la estimulación de somatostatina se vincula con la inhibición de la secreción de gastrina,
y en el fondo, con la de histamina.
Péptidos liberadores de gastrina
Los péptidos liberadores de gastrina son neuropéptidos que se
encuentran en la mucosa gástrica antral y que, como su nombre
lo indica, estimulan la secreción de gastrina. Éstos se sintetizan
a partir de una gran molécula precursora que es convertida en
pro-GRP1-125, el cual es procesado en dos productos terminales:
el GRP1-27 y el GRP18-27.
Leptina
La leptina se ubica en particular en las células principales. Los
receptores de leptina se localizan a lo largo de todo el intestino
delgado tanto en la membrana apical como basolateral de los
enterocitos. La degradación de la leptina que se secreta a la luz
gástrica está protegida por una proteína que la une a su correspondiente dominio extracelular del receptor de leptina. Cuando
se encuentra en la luz gástrica, su principal función es estimular
al estómago de manera indirecta a través del vago, mientras que
en el intestino actúa a través de la membrana apical de los enterocitos.
Grelina
En los humanos, el gen que codifica a la grelina se localiza en el
cromosoma 3, en el locus 3p25-26, y consiste en cuatro exones
y tres intrones. La proteína madura se codifica en los exones 1
y 2, mientras que la transcripción del gen se procesa por corte y
empalme en un sitio alterno, lo cual permite la producción de
dos diferentes mRNA maduros y, por último, de dos péptidos:
la grelina y la des-Gln14-grelina, los cuales conservan una gran
homología entre diversas especies de mamíferos. El precursor
de la grelina (prepro-grelina) se compone de 117 aminoácidos
(y carece de Gln en su posición 14), comparte homología con el
precursor de la motilina, lo que supone un proceso ontogénico
similar. Hasta el momento se desconoce con precisión si tiene
un efecto directo en la secreción gástrica de ácido.
Orexina
La orexina A y la orexina B son péptidos hipotalámicos que
incrementan la ingesta; se unen a dos receptores relacionados
tipo proteína G a los que activan. En ratas, se demostró que al
antagonizar este sistema se inhibe la secreción ácida estimulada
por pentagastrina y la secreción basal, lo que sugiere su papel en
la fisiología gastrointestinal.
Aminoácidos
Los L-aminoácidos (L-fenilalanina, L-triptófano, L-leucina)
estimulan la secreción de gastrina a partir de las células G y la
secreción ácida a partir de las células parietales, quizás a través
de la activación de receptores sensibles al calcio. La activación
de estos receptores activa de forma secundaria a la ATP-asa de
H+-K+ de modo independiente.
Inhibidores
Los mecanismos periféricos inhibidores incluyen el péptido natriurético auricular, leptina, péptidos derivados del glucagon y
óxido nítrico.
Péptidos derivados de proglucagon
Los cambios postranscripcionales de diversos genes dan como
resultado el péptido parecido al glucagon tipo 1 y tipo 2, glicentina y oxitomodulina. Estos péptidos se pueden secretar de
forma conjunta en respuesta a la ingesta de nutrimentos para
inhibir la secreción gástrica.
Óxido nítrico
El óxido nítrico, un gas sintetizado a partir de L-arginina,
funciona como neurotransmisor, mensajero de señalización
intracelular o agente paracrino. Estudios recientes con animales indican que sus efectos son contradictorios, aunque al
parecer disminuye la secreción ácida inducida por histamina,
lo cual se acompaña de un incremento del cGMP en las células parietales.
Secreción gástrica de pepsinógeno
Los jugos gástricos de los vertebrados contienen proteasas, las
cuales intervienen en la digestión de las proteínas provenientes
de la dieta. Se clasifican en cuatro grupos, con base en sus propiedades inmunoquímicas o enzimáticas: pepsina A, pepsina B,
pepsina C y quimosina. Las pepsinas A, B y C se encuentran
en los jugos gástricos de los vertebrados adultos, mientras que
la quimosina se observa sólo en neonatos. Como miembros
de la clase de proteinasas aspárticas, estas proteinasas gástricas
tienen una actividad óptima con pH ácidos, las inhibe la pepestatina y poseen dos residuos activos de aspartato que deben ser
catalizados. Las formas cimógenas de la pepsina A, pepsina B,
gastricsina y quimosina se conocen como pepsinógeno A, pepsinógeno B, progastricsina y proquimosina, respectivamente.
Los cimógenos gástricos se sintetizan y almacenan en las células
principales de la mucosa gástrica. Luego de la ingestión de
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Sección VII
Estómago
alimentos, los cimógenos se secretan hacia el lumen del estómago, donde se convierten en sus respectivas formas activas a causa
del pH ácido de la luz gástrica. La porción activa de la enzima
del cimógeno consta de dos dominios. Los cimógenos comienzan a transformarse en su forma activa con un pH de 5.0; esta
dependencia del pH se debe a las interacciones electrostáticas
entre los residuos básicos en los prosegmentos y los residuos
ácidos en la porción activa de la enzima. Es importante señalar
que la tasa de activación de los cimógenos gástricos depende del
pH, la temperatura, la fuerza de unión iónica y la concentración
del cimógeno.
Estudios in vitro en las células principales indican que los
agentes que incrementan el cAMP en la célula principal aumentan la secreción de pepsinógeno (secretina, péptido intestinal
vasoactivo, prostaglandina E2 e isoproterenol); dicha secreción
se puede estimular también por medio de agentes que elevan las
concentraciones intracelulares de Ca2+ (carbacol, colecistocinina, leucotrieno B4). Los agentes que regulan las concentraciones
de Ca2+ estimulan además la sintetasa de óxido nítrico al incrementarlo y, en conjunto, amplifican el efecto estimulante del
Ca2+. Otros efectores son acetilcolina (vía receptores muscarínicos M3), colecistocinina (receptor CCKA) e histamina (receptor
H2). En modelos in vivo, sustancias análogas a la acetilcolina,
histamina, gastrina y secretina estimulan la secreción de pepsinógeno, mientras que la somatostatina la inhibe (fig. 29-5).
Secreción gástrica de lipasa
Además de las enzimas proteolíticas, se produce asimismo secreción de enzimas lipolíticas como la lipasa gástrica humana,
enzima compuesta por 397 aminoácidos con propiedades que
varían poco respecto de la lipasa pancreática; su pH óptimo es de
H
+
ATP-asa de K+-H+
Célula parietal
cAMP
M3R
Acetilcolina
H2R
CCC2R
Gastrina
Histamina
¿M1R?
CCC2R
HDC
Células tipo
enterocromafín
Célula G
Histidina
Figura 29-5. Mecanismos moleculares que intervienen en la secreción acidogástrica.
5.4, la inhiben las micelas ácidas biliares y no requiere colipasa.
La secreción de pepsinógeno estimula la secreción de lipasa.
Secreción alcalina y mucosa
La mucosa del estómago y el duodeno se encuentra cubierta por
una capa continua y adherente de gel mucoso viscoso y elástico,
el cual constituye una barrera física de baja permeabilidad a
la pepsina u otras macromoléculas entre la luz y la superficie
apical de las células. Este gel viscoso está formado por glucoproteínas (mucinas), las cuales constituyen de 3 a 5% de su peso,
mientras que el 95% restante corresponde a agua con pequeñas
cantidades de lípidos, ácidos nucleicos y proteínas que incluyen
inmunoglobulinas. En el estómago (antro, fondo y cardias), el
gen de mucina MUC-5 se aprecia en la superficie de las células
epiteliales y el gen MUC-6 se encuentra en las células del cuello. Tanto en el estómago como en el duodeno existe evidencia
demostrativa de que la capa de gel mucoso adherente y el bicarbonato secretado a partir del epitelio superficial proveen la
primera línea de defensa en contra de la acidez luminal y de
la pepsina. Al parecer, la capa de moco no es obstáculo para el
transporte de ácido y pepsina proveniente de las criptas gástricas. Sin embargo, la secreción de hidrogeniones secretados por
las células oxínticas dentro de las criptas gástricas parece atravesar pequeños canales dentro del gel que se forman a expensas de
la presión hidrostática que impera en el interior de las glándulas
gástricas. Más aún, se propone que el moco secretado por las células de las criptas gástricas transporta protones y pepsinógeno
de las criptas hacia la luz.
El espesor de la capa de moco varía de 80 a 280 μm, al
margen de marcadas diferencias topográficas del epitelio superficial. El pH a través de la capa de gel mucoso se midió in vivo
e in vitro y es tan bajo como 2.0 a 3.0 en la porción vecina a
la luz, pero se incrementa de forma progresiva hasta alcanzar
valores de pH cercanos al neutral en la superficie de las células
epiteliales.14,15
La mayor resistencia al daño inducido por ácido y que mantiene el gradiente de pH durante los periodos de secreción ácida
gástrica se debe quizá a la “marea alcalina”. Aunque la neutralización del ácido por el bicarbonato en la superficie mucosa provee la primera línea de protección contra el ácido, también intervienen otros mecanismos. La neutralización intracelular del
H+ ocurre por medio del HCO3– que entra por el mecanismo
cotransportador basolateral de NaHCO3 (NBC) y por la exportación de protones que tiene lugar mediante el intercambio de
Na+/H+ (NHE-1); de esa manera se corrige la disminución del
pH intracelular. La baja permeabilidad relativa de la membrana
apical a los H+ y su baja conductancia en las vías paracelulares
son mecanismos adicionales que protegen la superficie gástrica.
La secreción alcalina por el fondo y el antro gástricos muestra características similares, que incluyen mecanismos idénticos
en sensibilidad a factores inhibidores y estimulantes, lo que sugiere que la superficie de las células epiteliales (presente tanto en
el fondo como en el antro) es el origen de este tipo de secreciones. La secreción se incrementa por el estímulo colinérgico (que
Capítulo 29
acompaña por ejemplo al consumo de alimentos), por diversos
tipos de PGE, y por la presencia de un pH luminal bajo, mientras que la secreción de HCO3– se inhibe por estímulo simpático mediado a través de los receptores adrenérgicos alfa-2. El
intercambio de Cl–/HCO3– es el mecanismo principal para la
salida de HCO–3 al gel mucoso. La recaptación celular de álcalis
se encuentra mediada por cotransporte (NBC) de Na+-HCO3–.
Como hecho interesante, tanto NBC-1 como NBC-2 se encuentran expresados en las células epiteliales de la superficie gástrica más aún que en las células parietales. Su presencia facilita
la recaptación del HCO3– por las células epiteliales.
El pH intraluminal, el sistema nervioso intrínseco y extrínseco, la producción local de eicosanoides y algunas hormonas
son los principales factores que regulan la secreción de HCO3–.
La influencia del estímulo simpático en la secreción de
HCO3– es importante; la noradrenalina y la adrenalina inhiben
la secreción de HCO3– y sus efectos pueden verse limitados por
el uso de fentolamina, lo que sugiere que las células secretoras de
HCO3– se regulan por medio de receptores adrenérgicos alfa. Sin
embargo, la activación del sistema nervioso simpático libera neuropéptido Y así como noradrenalina. Estudios recientes muestran
que su presencia inhibe la secreción estimulada por PGE2 y péptido intestinal vasoactivo. La administración de antagonistas del
neuropéptido Y1 incrementa la secreción basal de HCO3–.
Anatomía del estómago: secreciones normales y anormales
299
Secreción gástrica de Na+, K+ y Cl–
Además de H+, otros dos cationes se encuentran en el jugo
gástrico: Na+ y K+. La concentración de Na+ es inversamente
proporcional a la de H+. Debido a que las células parietales no
excretan sodio, es un excelente marcador de la secreción extraparietal. La secreción de potasio es de 2.5 a 4.5 veces su concentración en el plasma; aunque parte de este potasio proviene de
la secreción extraparietal, la mayor parte procede de la secreción
activa de las células parietales. El cloro se secreta de forma paralela al ácido y durante la fase activa de secreción alcanza valores
superiores a los plasmáticos.
Secreción de factor intrínseco
El factor intrínseco es una glucoproteína que segregan las células parietales. Tanto los efectores estimulantes como inhibidores
producen los mismos efectos en la secreción de factor intrínseco,
aunque la duración de la respuesta secretora de factor intrínseco
es más corta que la secreción ácida. Debido a los efectos del factor intrínseco en la absorción de la vitamina B12, que consisten
en unirse a la misma para formar un complejo que permite su
absorción en el íleon, su deficiencia provoca malabsorción de
esta vitamina y condiciona anemia perniciosa.
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