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LA
CIENCIA
PARA
TODOS
SALUD
CORTINAS
Cristina Cortinas es licenciada en biología por la unam y realizó estudios de doctorado
en ciencias, con especialidad en genética, en la Universidad de París, Francia. Trabajó
más de seis años en la Clínica de Genética Médica del Hospital Infantil de París
haciendo investigación sobre genética y cáncer. Fue investigadora en el Instituto de
Investigaciones Biomédicas de la unam por más de veinte años, investigadora nacional,
directora general de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud y de Materiales, Residuos
y Actividades Riesgosas de la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.
Actualmente se desempeña como consultora ambiental independiente.
Cáncer:
herencia y ambiente
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LA
CIENCIA
PARA
TODOS
SALUD
CRISTINA
CORTINAS
Cáncer: herencia y ambiente
El cáncer es uno de los padecimientos más antiguos del hombre,
y sus causas aún parecen tan variadas como impreciso es nuestro
conocimiento acerca de ellas, no obstante el gran avance científico
de las últimas décadas. Por ello, es necesaria una literatura que ayude
a la población a conocer los conceptos básicos de esta enfermedad
y que así contribuya a su prevención, diagnóstico oportuno
y tratamiento eficaz. Cristina Cortinas se suma a esta tarea y explica
en este libro la forma en que los aspectos genéticos inciden
en el cáncer, la influencia de factores ambientales en su desarrollo
y el papel que desempeña el azar en este proceso; asimismo, realiza un
recuento de los detonadores sociales y la respuesta gubernamental
y de organismos internacionales para proteger de este flagelo
a la población, las implicaciones sociales y económicas asociadas,
así como la forma en que a nivel personal puede afectar
el conocimiento de que se padece esta enfermedad.
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Cortinas, Cristina. Cáncer: herencia y ambiente. La Ciencia para Todos. 978-607-16-0614-3.
4a ed. 1 reimp.
Cambiar semblanza del autor en la cuarta de forros. 1-Jun-12. Laura. Adjunto semblanza
6/6/12 6:45 PM
REALIZACIÓN: LAURA ESPONDA
CÁNCER
Comité de selección de obras
Dr. Antonio Alonso
Dr. Francisco Bolívar Zapata
Dr. Javier Bracho
Dr. Juan Luis Cifuentes
Dra. Rosalinda Contreras
Dra. Julieta Fierro
Dr. Jorge Flores Valdés
Dr. Juan Ramón de la Fuente
Dr. Leopoldo García-Colín Scherer
Dr. Adolfo Guzmán Arenas
Dr. Gonzalo Halffter
Dr. Jaime Martuscelli
Dra. Isaura Meza
Dr. José Luis Morán López
Dr. Héctor Nava Jaimes
Dr. Manuel Peimbert
Dr. José Antonio de la Peña
Dr. Ruy Pérez Tamayo
Dr. Julio Rubio Oca
Dr. José Sarukhán
Dr. Guillermo Soberón
Dr. Elías Trabulse
La Ciencia
para Todos
Desde el nacimiento de la colección de divulgación científica del
Fondo de Cultura Económica en 1986, ésta ha mantenido un ritmo
siempre ascendente que ha superado las aspiraciones de las personas
e instituciones que la hicieron posible. Los científicos siempre han
aportado material, con lo que han sumado a su trabajo la incursión
en un campo nuevo: escribir de modo que los temas más complejos
y casi inaccesibles puedan ser entendidos por los estudiantes y los
lectores sin formación científica.
A los diez años de este fructífero trabajo se dio un paso adelante,
que consistió en abrir la colección a los creadores de la ciencia que
se piensa y crea en todos los ámbitos de la lengua española —y ahora
también del portugués—, razón por la cual tomó el nombre de La
Ciencia para Todos.
Del Río Bravo al Cabo de Hornos y, a través de la mar Océano, a la
Península Ibérica, está en marcha un ejército integrado por un vasto
número de investigadores, científicos y técnicos, que extienden sus
actividades por todos los campos de la ciencia moderna, la cual se encuentra en plena revolución y continuamente va cambiando nuestra
forma de pensar y observar cuanto nos rodea.
La internacionalización de La Ciencia para Todos no es sólo en extensión sino en profundidad. Es necesario pensar una ciencia en nuestros idiomas que, de acuerdo con nuestra tradición humanista, crezca
sin olvidar al hombre, que es, en última instancia, su fin. Y, en consecuencia, su propósito principal es poner el pensamiento científico
en manos de nuestros jóvenes, quienes, al llegar su turno, crearán
una ciencia que, sin desdeñar a ninguna otra, lleve la impronta de
nuestros pueblos.
Cristina Cortinas
CÁNCER:
HERENCIA Y AMBIENTE
la
ciencia/96
para todos
Primera edición (La Ciencia desde México), 1991
Segunda edición (La Ciencia para Todos), 1997
Tercera edición,
2003
Cuarta edición,
2011
Primera reimpresión,
2012
Cortinas, Cristina
Cáncer: herencia y ambiente / Cristina Cortinas. — 4ª ed. — México : fce, sep, Conacyt,
2011
259 p. : ilus. ; 21 × 14 cm — (Colec. La Ciencia para Todos ; 96)
ISBN 978-607-16-0614-3
1. Biología 2. Cáncer 3. Divulgación científica I. Ser. II. t.
LC RC269
Dewey 508.2 C569 V.96
Distribución mundial
La Ciencia para Todos es proyecto y propiedad del Fondo de Cultura Económica,
al que pertenecen también sus derechos. Se publica con los auspicios de la
Secretaría de Educación Pública y del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.
D. R. © 1991, Fondo de Cultura Económica
Carretera Picacho-Ajusco 227, 14738, México, D. F.
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Empresa certificada iso 9001:2008
Diseño de portada: Laura Esponda
Ilustraciones: Francisco Nava Tudela
Comentarios: [email protected]
Tel.: (55)5227-4672. Fax: (55)5227-4640
Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra, sea cual fuere
el medio, sin la anuencia por escrito del titular de los derechos.
ISBN 978-607-16-0614-3
Impreso en México • Printed in Mexico
En memoria de Alejandra Jaidar, que ya no está, pero que
en el espíritu de esta colección de obras que ella inició,
desde luego, aún está presente.
SUMARIO
Agradecimientos
Prólogo . . . . .
Presentación . .
Preámbulo . . .
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I. Bases para entender el cáncer . . . . . . .
II. Herencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. El azar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Sociedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. El cáncer desde una perspectiva personal
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Epílogo. . .
Glosario . .
Bibliografía
Índice . . .
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AGRADECIMIENTOS
Mis más sinceros agradecimientos a mis amigos Javier Espinosa, Isabel Jiménez, Patricia Ostrosky, Emma Prieto y Curtis
Travis por sus sugerencias, comentarios y apoyo solidario para
la realización de la primera versión de esta obra.
Un agradecimiento particular al doctor Víctor Manuel Vázquez Rivera, no sólo por la atención médica que me ha brindado, sino por sus enseñanzas y su trato humanitario.
A todos los estudiantes que han leído las distintas versiones
de este libro y elaborado trabajos para comentarlas, que fueron
presentados al Fondo de Cultura Económica, un reconocimiento especial, pues sus observaciones, críticas y sugerencias
me han servido de guía para realizar sus actualizaciones sucesivas.
Dedico esta obra a mi madre, que se nos adelantó, y a mi
esposo Héctor, a mis hijos Héctor y Alberto, y a mis nietos Darío, Oliver, Camila y Paula que son mi brújula y han hecho mi
vida placentera, lo cual ha contribuido a que siga siendo hasta
ahora una sobreviviente de un cáncer.
13
PRÓLOGO
Hace más de 20 años, una joven de 15 años, hoy convertida en
nutrióloga, me preguntó: ¿Por qué morimos de cáncer?, impresionada por la muerte de una compañera de escuela, de su misma edad, por esa enfermedad. Es posible que al responderle
retomara algunos conceptos expresados en la década de 1980
por Richard Doll y Richard Peto en su artículo sobre las causas
del cáncer, en el cual planteaban que algunas personas mueren
de cáncer y otras no debido a una o varias de las tres circunstancias siguientes:
• la “naturaleza” o constitución genética de los individuos;
• las “condiciones ambientales” en las que se desenvuelve
su vida, y
• el “azar”.
Ya que el cáncer es una enfermedad que puede ser ocasionada por múltiples factores, dependería de la suerte o del azar
que los factores mencionados ejercieran su acción y desencadenaran el largo proceso que lleva al desarrollo del padecimiento.
Es posible que mi respuesta no aclarara las dudas de la joven; sin embargo, fue lo que me impulsó a aceptar la invitación
15
de mi querida amiga Alejandra Jaidar para escribir este libro.
Alejandra ya no está con nosotros: dejó de existir como consecuencia de esta enfermedad cuyo misterio se va perdiendo gracias a los progresos que se realizan en su investigación y que nos
acercan cada día más a la utilización del conocimiento derivado de ellos para encontrar mejores formas para su prevención,
diagnóstico oportuno y tratamiento efectivo.
16
PRESENTACIÓN
Escribir un libro de divulgación de la ciencia sobre el cáncer
no ha sido fácil, en parte por tratarse de un tema sensible que,
además de su interés científico, tiene connotaciones emocionales profundas, a la vez que incluye aspectos técnicos complejos
y difíciles de transmitir en un lenguaje accesible a estudiantes
de los distintos niveles de enseñanza, así como al público en
general.
Los comentarios hechos por los estudiantes a la primera
edición de esta obra, que data de fines de la década de 1980, me
indicaron que había tenido cierto éxito en transmitir mis reflexiones sobre gran parte de los temas, salvo el relacionado
con la regulación genética y molecular del comportamiento
celular.
Como las áreas de la ciencia en las que más avances se están logrando para conocer el cáncer, prevenirlo, diagnosticarlo
oportunamente y tratarlo eficazmente son la biología y la genética moleculares, por difícil que sea el tema y aunque constituya un trabalenguas nombrar los procesos y moléculas involucrados en el cáncer, en esta actualización se presta una atención
especial a referir los aspectos más relevantes al respecto.
Cabe llamar la atención que los distintos públicos a los que
está dirigida esta obra pueden elegir la lectura de cada capítulo
17
completo, incluyendo los aspectos científico-técnicos complejos, o sólo detenerse en las secciones de su mayor interés,
pues los capítulos están escritos de manera que se puedan hacer ambas cosas y enlazar las ideas que se vierten en cada uno
de ellos.
Para facilitar la lectura y familiarizar a los lectores con ciertos elementos clave que aparecen citados en los distintos capítulos, antes de iniciar las reflexiones sobre los distintos temas y
como quien escribe una obra de teatro, he querido destacar
desde el comienzo de este libro ciertos “personajes centrales”,
como los tipos de cáncer, las células normales y cancerosas, los
genes y las proteínas cuya síntesis controlan, así como los procesos o cascadas de reacciones en los que estas moléculas participan para modular el comportamiento de las células. Asimismo, cada vez que dichos personajes aparecen en una sección o
capítulo, se les destaca con negritas para no perder “el hilo de la
trama” de la historia que se cuenta y los conocimientos de distinta índole que se abordan.
En primer término les transmito, como un preámbulo, unas
reflexiones de un especialista en la materia, en relación con la
cautela que hay que tener respecto de las noticias que difunden
los medios sobre los descubrimientos realizados en la investigación del cáncer, para no generar falsas esperanzas tratándose
de datos preliminares y ponderar las evidencias sobre nuevos
progresos en la materia a fin de lograr un manejo responsable
de la información.
El texto del libro propiamente dicho se divide en seis capítulos relacionados con investigaciones que han generado conocimientos sobre el cáncer; la forma en que inciden en él aspectos genéticos; la influencia de factores ambientales en su
desarrollo; la función que desempeña el azar; los detonadores
sociales y las respuestas gubernamentales y de organismos internacionales para proteger del cáncer a la población; las implicaciones sociales y económicas asociadas, así como la forma
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en que a nivel personal puede afectar descubrir que se padece
esa enfermedad.
En cada capítulo existen secciones anecdóticas sobre aspectos históricos, datos relevantes para poner en contexto los descubrimientos científicos y destacar el carácter humano de la
investigación en el campo —orientada a salvar vidas y mejorar
la calidad de vida de los pacientes con cáncer—, así como resaltar las contribuciones hechas por ciertos investigadores e investigaciones que han abierto nuevos caminos en la exploración de
las múltiples facetas de esta fascinante y temida enfermedad.
En el primer capítulo, y para entrar en materia, he tratado
de poner en perspectiva las diferentes dimensiones del problema, partiendo de la historia del descubrimiento del cáncer
hace más de 4 000 años, de la descripción somera de las variantes de esta enfermedad, de la frecuencia con la que ocurre y las
tendencias en la aparición de nuevos casos, en la supervivencia
de los pacientes con cáncer y en la mortalidad por esta causa.
Ello como introducción para adentrarnos en la descripción de
las principales características de las células cancerosas, así como
de los mecanismos involucrados en la regulación del comportamiento celular mediante un complejo sistema de redes de comunicación.
El segundo capítulo está dedicado a describir la forma en
que está programada la información en nuestro material genético (genoma), para que se lleve a cabo la compleja regulación
de la proliferación, diferenciación, sobrevida y muerte celular,
y los antecedentes que indican que la propensión a desarrollar
ciertas formas de cáncer puede ser heredada de padres a hijos.
El capítulo incluye la revisión de algunos de los múltiples descubrimientos de las variadas investigaciones que se realizan
para conocer desde diversas perspectivas qué es, cómo se desarrolla y qué mecanismos tienen un papel coyuntural en el cáncer, en los cuales interviene la modulación de la expresión de
los genes o su mutación.
19
En el tercer capítulo resumo las principales evidencias de la
existencia de una relación entre algunas formas de cáncer y
distintos factores ambientales físicos, químicos o biológicos,
así como con diferentes elementos que caracterizan los estilos
de vida de las sociedades actuales que propician el cáncer, con
el afán de resaltar el hecho de que un número importante de
cánceres pueden ser evitados, si se previene o reduce la exposición a los agentes causales, o se evitan ciertos hábitos personales, a través de medidas que se pueden adoptar a nivel individual
(sin que impliquen un costo, sino un ahorro) o con la participación responsable de los sectores público, privado y de las organizaciones de la sociedad civil.
En el cuarto capítulo se describe cómo se interpreta y estudia la función que desempeña el azar en los procesos biológicos en general, y en el caso del cáncer en particular, y la forma
en que contribuye a los procesos de selección natural que tienen lugar en las poblaciones de individuos o en las poblaciones
de células cancerosas.
En el quinto capítulo, de manera sumamente breve y superficial, se esbozan algunos aspectos que nos dan a conocer la
respuesta social al problema del cáncer y de los agentes cancerígenos ambientales, empezando por libros emblemáticos y las
acciones gubernamentales o de organismos internacionales en
la materia. Se destaca a lo largo del capítulo la importancia que
adquiere el acceso a la información como vía para prevenir y
diagnosticar oportunamente el cáncer y cómo se construye el
poder de los ciudadanos para exigir ese acceso a la información
y a la protección de su salud y del ambiente que los rodea. En
esta tarea desempeñan un papel decisivo el desarrollo de publicaciones y la divulgación, por otros medios (particularmente
por internet), del conocimiento de los riesgos de los agentes
cancerígenos que amenazan la vida humana y dañan el ambiente. Aunado a ello, toco el tema del impacto psicológico de
saber que se puede tener un alto riesgo de padecer un cáncer y
20
las implicaciones sociales, económicas y de otra índole que de
ello derivan, incluyendo las que resultan del costo elevado de los
tratamientos; complementando esta información con orientaciones de cómo planear los gastos que se harán a partir de que
ocurre el diagnóstico del cáncer y qué organizaciones de asistencia técnica, psicológica, médica y financiera, no lucrativas
pueden brindar apoyo.
Finalmente, en el sexto y último capítulo he querido relatar
una experiencia personal, para ilustrar cómo puede afectarnos
saber que tenemos cáncer, y describir la oportunidad que nos
brinda el avance de la ciencia en la materia, cuando se logra hacer un diagnóstico temprano y se eligen las formas terapéuticas
más apropiadas para el manejo de los tumores malignos, sobre
todo cuando éstos se encuentran limitados a un sitio y no tienen
carácter invasivo.
En el epílogo de esta obra se trata de sintetizar la visión del
cáncer desde el nivel genético, celular, tisular, del organismo y
de la sociedad, para derivar de ello la asignación de responsabilidades para prevenirlo, diagnosticarlo oportunamente y tratarlo adecuadamente, con nuestra participación directa y la de
los sectores público, privado y social.
El libro incluye un glosario para describir los términos especializados que no están definidos en el propio texto, así como
una bibliografía en donde las referencias consultadas se distribuyen por capítulo e incluyen las que aparecieron en la primera
edición del libro, en 1991, pues en ella se puso énfasis en hacer
una descripción histórica y relatar la evolución del conocimiento sobre el cáncer.
Cristina Cortinas
Enero de 2010
21
PREÁMBULO
Noticias sobre el cáncer:
qué es cierto y qué no
De acuerdo con el doctor John R. Seffrin, quien ha sido jefe
ejecutivo de la Sociedad Estadunidense contra el Cáncer, en la
última década en los Estados Unidos ha tenido lugar una disminución significativa y sostenida tanto de la incidencia (número de casos nuevos) como de las tasas (proporción) de muertes
por cáncer. De ahí que considere que en el futuro con seguridad habrá más reducciones significativas, si se hacen las cosas
correctas, al haberse llegado a un punto en el cual sabemos cómo
disminuir grandemente el impacto negativo del cáncer en la
salud pública.
No obstante, ante tal situación recomienda tener cautela y
ser razonables al expresar entusiasmo sobre lo que puede lograrse y cómo puede lograrse. Lo anterior dado que el cáncer
es sumamente complejo e incluye más de 100 enfermedades
distintas, con su propia etiología e historia natural, y es complicado traducir los resultados de las investigaciones en medidas
prácticas de intervención que beneficien a las personas y cambien las tendencias en la población general.
Es un hecho que los distintos medios (particularmente los
electrónicos, como las páginas de internet) difunden continuamente noticias sobre descubrimientos en la investigación del
cáncer, aun cuando sean preliminares y no se hayan evaluado
23
sus alcances. Por ello el doctor Seffrin pide cautela y no dar por
hecho que por ellos nos encontramos cerca de contar con “la
cura” del cáncer, a pesar de que en este nuevo siglo se tengan
las mejores probabilidades de la historia para controlar ese
azote del siglo pasado.
A manera de ejemplo, el doctor Seffrin cita dos casos de
sumo interés. El primero está relacionado con las investigaciones del doctor Judah Folkman, en la Harvard Medical School,
de los Estados Unidos, que en 1988 reportó haber descubierto
dos compuestos naturales, la angiostatina y la endostatina, que
redujeron drásticamente el tamaño de tumores en un ratón al
bloquear su irrigación sanguínea. Sin embargo, cinco años después esa investigación prometedora continuaba y aún se encontraba lejos de permitir el control pleno de la enfermedad. Otro
caso es el del doctor Brian Druker, quien desarrolló un nuevo
medicamento —Gleevec— para combatir la leucemia mieloide crónica (lmc), que busca y destruye específicamente las células cancerosas dejando intactas las células normales, lo cual
constituye un nuevo paradigma (patrón) en quimioterapia. No
obstante, lo significativo de este hallazgo es que no se trata de
una cura general del cáncer, sino de un medicamento sumamente efectivo para la lmc, resultado de la conjunción de esfuerzos entre los sectores privado, público y no lucrativo, que
lo introdujeron al mercado.
En el cuadro 1 se enuncian las orientaciones del doctor Seffrin para evaluar en su justa dimensión las noticias que aparecen
en los medios sobre los avances en la investigación del cáncer, las
cuales pueden también ser útiles a los lectores de esta obra.
Aun cuando se hayan proporcionado las advertencias de
cautela anteriores, al evaluar la importancia relativa de los descubrimientos en la investigación del cáncer, el doctor Seffrin
considera que la rapidez con la que se están generando estos hallazgos seguramente se acelerará si mantenemos nuestro compromiso con la investigación biomédica. Asimismo, piensa que
24
Cuadro 1. Guías básicas para poner en perspectiva
las noticias sobre el cáncer.
1) La primera consiste en entender qué se está evaluando o comparando actualmente en cada estudio que se da a conocer. Los reportes que indican que
ha habido una relación respuesta/remisión significativa, sólo informan a los
lectores que el cáncer es sensible a una forma particular de tratamiento. Esto
no necesariamente significa que el cáncer esté completamente erradicado, a
menos que la respuesta o remisión sean completas y sostenidas por un periodo prolongado. Aunque las respuestas/remisiones son deseables, ellas no son
equivalentes a una cura; por ello es prudente tener cautela en la interpretación
de informes tempranos de respuestas favorables.
2) La segunda es la relativa a definir de qué tipo, y aun subtipo, de cáncer tratan
los estudios que se dan a conocer. Como es el caso del medicamento Gleevec
antes referido, cuyo objetivo es un patrón molecular particular encontrado en
un tipo de leucemia (lmc), y esto ciertamente sugiere que puede tener una
actividad potencial contra algunos otros tipos de cáncer que tengan el mismo patrón molecular. Pero se debe evitar la generalización, ya que el término
cáncer es como un paraguas que cubre una multitud de tipos diferentes de
enfermedad.
3) La tercera es tener cuidado en conocer los números. Por ejemplo, los hallazgos
en investigación clínica se dan a conocer en reuniones científicas o en revistas
luego de tres o cinco años… a veces antes si parecen particularmente impresionantes. Pero con la mayoría de los cánceres se requiere más tiempo —tal vez
10-15 años— para establecer un verdadero y más comprensible entendimiento
tanto de los beneficios como de los riesgos de una nueva terapia.
4) Finalmente, las respuestas de los tumores humanos a los tratamientos varían
notablemente con respecto a las de los animales de laboratorio utilizados en
su investigación. La investigación animal e in-vitro es vitalmente importante
pero no necesariamente predictiva de cómo un nuevo enfoque resultará en
pacientes humanos en una prueba clínica.
Fuente: John R. Seffrin, “Breakthroughs in Cancer Research: What’s Real and What’s Not,
Remarks at the National Press Club”, 2003. http://scienceblog.com/community/older/
archives/K/2/pub2258.html.
es el efecto agregado del número creciente de descubrimientos lo
que trae consigo una mejoría real y significativa en la prevención, detección, tratamiento y cura del cáncer en la gente.
Sin duda también el mapeo completo del genoma humano
llevará a nuevas y mejores terapias para el cáncer; lo cual conduce, según el doctor Seffrin, a distinguir entre lo que significa
la cura de un paciente particular en relación con un tipo de cáncer específico, y el control del cáncer en la población general.
Una historia poco difundida por los medios sobre el cáncer
en la actualidad, es que ahora se conoce lo que tomará someter
esta enfermedad a control en este nuevo siglo. Concretamente,
el doctor Seffrin plantea que se requieren tres compromisos y
resultados transformadores para eliminar al cáncer como problema de salud pública:
1) debemos sostener y redoblar nuestro compromiso con la
investigación del cáncer;
2) debemos elevar la prevención de ser sólo un concepto,
hasta convertirlo en una política pública y en una práctica normativa, y
3) debemos proporcionar acceso a todos nuestros ciudadanos a la vanguardia del conocimiento en cuanto a prevención, diagnóstico temprano y cuidado del cáncer.
Remitiéndose a la situación en los Estados Unidos respecto
a la inversión en investigación en cáncer, el doctor Seffrin menciona que sin subsecuentes incrementos en financiamiento, el
progreso que se ha logrado al acelerar el programa en la materia
flaqueará, lo cual no puede permitirse. Ahora más que nunca se
necesita mantener el ritmo y continuar invirtiendo en investigación, “esto significa cerca de 8-10% de aumento cada año”.
Respecto de la prevención, el doctor Seffrin plantea que
aproximadamente dos tercios de todas las muertes por cáncer pueden ser prevenidas —o sus riesgos reducidos drástica26
mente— con cambios en nuestros comportamientos ligados al
estilo de vida, a la dieta, a la inactividad física y al consumo de
tabaco. La protección de los adultos, y especialmente de los niños, de la adicción al tabaco a través de la estricta regulación
sobre el tabaco de la fda (Administración de Alimentos y Medicamentos) y de los esfuerzos para ayudar a los fumadores a
dejar el hábito, son iniciativas importantes para salvar vidas…
Sin tales medidas, el tabaco llegará a matar a 500 millones de
las personas que viven en la actualidad en el mundo, la mitad
de las cuales son niños.
Se debe ayudar a más gente para que se realice exámenes
regulares que permitan detectar el cáncer de mama, del cuello
uterino y el colonorrectal, e incrementar en los hombres el acceso a la información sobre los beneficios y riesgos del monitoreo de cáncer de la próstata.
La promoción de dietas y ejercicio es también importante,
“ya que una dieta pobre y la falta de ejercicio son ahora responsables de por lo menos tantas muertes de cáncer en este país
[Estados Unidos] como el uso del tabaco”. La obesidad es el
problema de salud pública con mayor incremento en los Estados
Unidos. La cantidad de obesos adultos en ese país se ha incrementado en 75% entre 1991 y 2001, y los casos de cáncer se
duplicaron en los niños y se triplicaron en los adolescentes en
los últimos 20 años:
Prevenir los cánceres prevenibles puede ahorrar al sistema de salud cientos de millones de dólares y evitar las incapacidades que
ocurren cuando se requiere un tratamiento activo.
También debemos conducir el control y cuidado del cáncer con
tecnología de vanguardia en las comunidades locales a lo largo
del país. Si encontramos la forma de proporcionar efectivamente
todo lo que sabemos acerca de la prevención del cáncer, detección temprana y tratamiento, podremos salvar en la actualidad
27
más de 350 000 vidas al año. Pero para lograrlo debemos aumentar nuestro compromiso con la infraestructura de salud pública;
reparar un sistema de salud roto y que empeora, y asegurar que
todos los estadunidenses tengan acceso a intervenciones que mejoren y salven su vida.
En 1940 la Sociedad Estadunidense contra el Cáncer publicó y
difundió ampliamente siete señales de peligro de cáncer. Con
base en el conocimiento limitado de ese entonces, hicimos nuestro
mejor esfuerzo para educar a la gente sobre qué buscar, en espera de captar lo más temprano posible los casos de enfermedad para
tratarlos con éxito por medio de cirugía, radiación y quimioterapia. Volviendo la vista hacia atrás, la verdad es que, en la mayoría
de los casos, no fue lo suficientemente temprano y el número de
vidas salvadas fue ciertamente pequeño —pequeño especialmente en vista del progreso que hemos logrado desde entonces y del
potencial real de salvar vidas en la actualidad—. Ahora, someto
a ustedes los siete hechos de la vida… y muerte sobre el cáncer:
1) En la actualidad, el cáncer es un problema creciente y la cantidad de tumores está aumentando en la mayor parte de las regiones del mundo. En 2003, alrededor de seis millones de personas murieron de esta enfermedad. Para 2020, el número de
muertes por año será de 10 millones o más.
2) A pesar de lo anterior, históricamente, la cantidad de conocimiento útil y de maneras de controlar el cáncer, no tienen precedentes. Ya no es un misterio la forma en que se desarrolla el
cáncer. Aplicando el conocimiento disponible, por lo menos
la mitad de todas las muertes por cáncer pueden prevenirse,
y la otra mitad puede ser tratada con éxito y resultar en una
larga supervivencia.
3) Por lo tanto, las oportunidades en la actualidad de salvar vidas
y de reducir el sufrimiento por el cáncer son realmente extraordinarias desde cualquier medida.
28
4) Sin embargo, aun cuando los planes integrales de control del
cáncer nacionales y estatales pueden salvar y mejorar vidas, la
mayoría de los estados no tienen tal plan implementado efectiva y totalmente. Existe un dicho: “Cuando fallas en planear,
planeas fallar”, y la pregunta es: ¿por qué?
5) De hecho, debido a la inacción —el no hacer lo que debemos
hacer— la brecha sigue creciendo entre lo que es y lo que podría ser en el control del cáncer. De ahí que gran parte del sufrimiento por cáncer en la actualidad sea innecesario.
6) En verdad, el cáncer es potencialmente, de los padecimientos
que mayormente amenazan la vida de los estadunidenses, el
más prevenible y más curable.
7) Pero tenemos que derivar la evidencia con base en la acción,
en forma coordinada con otros, para hacer posible que esto se
convierta en una realidad para todos los estadunidenses.
Verdaderamente, el lado esperanzador del cáncer nunca ha
sido tan prometedor. Pero se ha vuelto un problema de salud pública que requerirá gran resolución superarlo, porque ultimadamente, su conquista es tanto un asunto de política pública como
un desafío científico y médico.1
El doctor Seffrin concluye que hoy sabemos más del cáncer
que nunca antes, pero mientras continuamos haciendo progresos importantes, no nos hemos dado por completo cuenta del
verdadero potencial que ahora tenemos para salvar vidas y reducir el sufrimiento por esta terrible enfermedad… En el análisis final, lo que se necesita para controlar el cáncer es la voluntad y el coraje de hacer las cosas correctas. Si lo hacemos,
podemos y lograremos apresurar el día en que el cáncer no sea
más una amenaza pública…
1
Texto adaptado de John R. Seffrin, “Breakthroughs in Cancer Research: What’s
Real and What’s Not, Remarks at the National Press Club”, 2003. http://scienceblog.
com/community/older/archives/K/2/pub2258.html.
29
Algunos “personajes” centrales de esta obra.
Familia del personaje
Tipos de cáncer
Capítulo en el que aparece
Carcinomas
Cáncer de mama
Leucemias
Leucemia mieloide
crónica o lmc
Preámbulo y capítulos i, ii,
iii, v y vi
Preámbulo y capítulos i,
ii y iii
Células madre
Células asesinas
Macrófagos
Células T
Células dendríticas
Células cancerosas,
malignas o tumorales
Capítulos i y ii
Capítulo i
Capítulo i, glosario
Capítulos i, ii y iii
Capítulo i
Presentación, preámbulo
y capítulos i, ii y iii
Receptor del factor de
crecimiento epidérmico
Receptor del factor de
crecimiento plaquetario
Cinasas (o quinasas)
Caspasas
Factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF)
Factor de crecimiento
básico de fibroblastos (BFGF)
P53
Ras
Capítulos i, ii y iii
Células
Proteínas
Personaje
Receptores
de membrana
Enzimas
Proteínas
angiogénicas
Proteínas
supresoras
Cascadas de reacciones
bioquímicas
Fosforilación
(adición de fosfatos)
Proteólisis (digestión de
proteínas)
Angiogénesis (formación
de vasos sanguíneos)
Capítulos i y ii
Capítulos i, ii y iii
Capítulos i, ii y iii
Capítulos i, ii, iii y vi
Capítulos i y ii
Capítulos i, ii y iii
Capítulo i
Capítulos i y ii
Tipos de modulación del
comportamiento celular
Autocrina
Paracrina
Endocrina
Capítulos i y ii
Capítulo i
Capítulo i
Procesos
Ciclo celular
Muerte programada
(apoptosis)
Metástasis
Inflamación
Respuesta inmune
Azar
Capítulos i y ii
Capítulos i, ii y iii
Genes
Oncogenes
Supresores
Agentes cancerígenos
Selección natural
Capítulos i, ii y vi
Capítulos i y ii
Capítulos i y iii
Prólogo, presentación y
capítulos ii y iv
Capítulos ii y iv
Myc
Src, Ras, BRCA 1 y 2
Rb, P53
Capítulos i, ii y iii
Capítulos i, ii y iii
Capítulos i, ii y iii
Alcohol
Tabaco
Capítulos i, iii y v
Preámbulo y capítulos i,
ii, iii y v
Capítulos i, ii y iii
Capítulos iii y v
Capítulos i, ii y iii
Hábitos alimenticios
Contaminantes ambientales
Virus
I. Bases para entender el cáncer
¿Es el cáncer una enfermedad
de los tiempos modernos?
El cáncer parece ser una enfermedad tan antigua como lo es la
vida de los organismos multicelulares en nuestro planeta. Son
testimonio de ello los tumores encontrados en los huesos de
fósiles de dinosaurios o en las momias humanas descubiertas
en Egipto y Perú. Su estudio y tratamiento han sido objeto de
gran interés desde épocas remotas en distintas culturas, lo cual
ha quedado asentado en documentos llegados hasta nosotros,
en los que se describe el avance del conocimiento y que nos
hacen ver el talento y capacidad de observación, análisis sistemático, registro de datos y deducción de nuestros antepasados.
Documentos que datan de 2 000 a 1 500 años a.C., como el Ramayana de la India o el papiro egipcio Ebers, hacen referencia
a este padecimiento; en tanto que su nombre, cáncer, se inspiró
en la observación de los tumores de mama que al crecer toman
forma de un cangrejo (figura i.1), según se explica en el tratado
Definitiones medicae, atribuido en el pasado a Galeno.
La cirugía y el tratamiento con determinadas sustancias son
recursos adoptados desde hace cientos de años para combatir
esta enfermedad que sigue siendo en muchos casos mortal; en el
año 2000 a.C. se practicaba en la India la extirpación de los tumores, y alrededor del año 180 d.C. se inició el empleo de ungüentos a base de arsénico y plomo para el tratamiento de tumores.
31
Figura i.1. Cáncer de mama.
El posible origen ambiental del cáncer fue sugerido también desde el siglo xviii por los estudios realizados en Inglaterra en los limpiadores de chimeneas (deshollinadores), en los
que se descubrió una forma rara de tumor que se asoció con
el contacto continuo durante años con el hollín. Este hallazgo
abrió la posibilidad de adoptar medidas para prevenir el cáncer,
identificando y controlando la exposición a los agentes ambientales capaces de inducir esta enfermedad (cancerígenos).
Por su parte, las observaciones que dan cuenta de una posible relación del cáncer con trastornos hereditarios datan de
hace más de 100 años. Todo esto nos hace ver que las bases
del conocimiento actual de esta enfermedad, que aún presenta grandes incógnitas, fueron asentadas por un gran número
de individuos talentosos en distintas épocas y regiones del
mundo.
¿Es el cáncer uno o múltiples
padecimientos?
Bajo la denominación de cáncer se engloban, en realidad, distintas enfermedades que varían en sus manifestaciones clínicas
32
y en su respuesta a las medidas terapéuticas, pero que comparten mecanismos desencadenantes comunes.
Se han descrito más de 100 formas distintas de cáncer de
acuerdo con el órgano o tejido en el que se originan. Los más
frecuentes son los llamados carcinomas, que constituyen cerca
de 90% de los cánceres, y se generan de los epitelios o capas
celulares que recubren la superficie de nuestro cuerpo, tal vez
porque este tipo de tejidos son los que más proliferan y/o porque suelen ser los más expuestos a varias formas de daño físico o químico relacionadas con el desarrollo de cáncer (como
sucedió con los deshollinadores). Por lo general, éstos son tumores que ocurren a una edad avanzada, y cuya frecuencia puede
incrementarse hasta 1 000 veces entre los 20 y los 60 años de edad.
Entre ellos, los más comunes son los que afectan al pulmón, al
intestino grueso, a las mamas y al cuello uterino.
Las leucemias y los linfomas se producen a partir de las células formadoras de la sangre (hematopoyéticas) que residen
en la médula ósea y en los tejidos linfáticos y, aunque son menos frecuentes que los carcinomas, causan mayor impacto moral, social y económico pues afectan a niños y jóvenes lo cual
puede reducir su esperanza de vida y productividad.
Los sarcomas son los más raros y se originan en el tejido
conjuntivo y en las estructuras de soporte, músculo, nervios,
así como en los vasos sanguíneos y linfáticos.
¿Ocurre más frecuentemente
el cáncer en la actualidad?
Es difícil contestar a esta pregunta por la falta de datos que indiquen qué tan frecuente era esta enfermedad en el pasado, así
como por la ausencia en muchos países de registros adecuados
de los casos de cáncer que ocurren en ellos. Éste es, sin embargo, un tema que requiere reflexión.
33
Cuadro i.1. Tipos de cánceres frecuentes en un país
y raros en otros.
Localización
del cáncer
Pulmón
País con frecuencia elevada
(incidencia)a
Estados Unidos (individuos
País con frecuencia baja
(incidencia)a
India (Madrás) (5.8)
de raza negra en Nueva Orleans) (110)
Mama
Hawái (hawaianas) (94)
Israel (no judías) (14.0)
Próstata
Estados Unidos (individuos de raza
China (Tianjin) (1.3)
negra en Atlanta) (91)
Cuello del útero
Brasil (Recife) (83)
Israel (no judías) (3.0)
Estómago
Japón (Nagasaki) (82)
Kuwait (kuwaitíes) (3.7)
Hígado
China (Shangai) (34)
Canadá (Nueva Escocia) (0.7)
Colon
Estados Unidos (individuos blancos
India (Madrás) (1.8)
en Connecticut (34)
Melanoma
Australia (Queensland) (31)
Japón (Osaka) (0.2)
Nasofaringe
Hong Kong (30)
Gran Bretaña (sudoeste) (0.3)
Esófago
Francia (Calvados) (30)
Rumania (Cluj, área urbana) (1.1)
Vejiga
Suiza (Basilea) (28)
India (Nagpur) (1.7)
Útero
Estados Unidos (Bahía de San
Francisco, individuos blancos) (26)
India (Namur) (1.7)
Ovario
Nueva Zelanda (isleñas polinesias) (26)
Kuwait (kuwaitíes) (3.3)
Recto
Israel (europeos y nacidos
Kuwait (kuwaitíes) (3.0)
en los Estados Unidos) (23)
Laringe
Brasil (São Paulo) (18)
Japón (Miyagi, área rural) (2.1)
Páncreas
Estados Unidos (coreanos de
India (Poona) (1.5)
Los Ángeles) (16)
Labio
Canadá (Terranova) (15)
Japón (Osaka) (0.1)
Riñón
Canadá (NWT y Yukón) (15)
India (Poona) (0.7)
Leucemia
Canadá (Ontario) (12)
India (Nagpor) (2.2)
Testículos
Suiza (Vaud, área urbana) (10)
China (Tianjin) (0.6)
a
Incidencia: número de casos nuevos por año en una población de 100 000 individuos.
Fuente: B. Alberts, A. Johnson, J. Lewis, M. Raff, K. Roberts y P. Walter, Molecular Biology
of the Cell, 4ª ed., Garland Science, Nueva York, 2002, p. 1327.
En primer lugar, es importante resaltar que en los últimos
150 años los patrones de enfermedad y muerte han cambiado
mucho, sobre todo en los países más industrializados y en los
que se encuentran en medio de una transición epidemiológica
(como México), donde las enfermedades transmisibles comunes
en los países pobres y subdesarrollados —tuberculosis, difteria,
escarlatina, fiebre tifoidea y disentería— se han reducido al mejorar la nutrición, la higiene y las condiciones de vida, pero se
han incrementado otros padecimientos como los cardio o cerebrovasculares y el cáncer. En particular, el aumento en la esperanza de vida, favorecido por los factores antes señalados y por
los progresos en los servicios asistenciales de salud, las campañas de vacunación y el desarrollo de medicamentos y terapias
eficaces, ha contribuido a que la población alcance, en esos países, la edad en que puede manifestarse un padecimiento maligno.
El cáncer se encuentra en la actualidad entre las dos y cinco
primeras causas de muerte en los países desarrollados y en algunos grupos poblacionales de diversos países en desarrollo;
los más comunes son los de pulmón, estómago, mama, colon/
recto y del cuello del útero; aunque los tipos de cáncer predominantes pueden variar de un país a otro, como se muestra en
el cuadro i.1. Algo particularmente relevante a este respecto es
la observación de que al migrar los individuos de un país y asentarse de por vida en otro, se ven afectados por algunos de los
tipos de cáncer que predominan en éste, lo que se ha interpretado como un indicador de la influencia del ambiente y de los
hábitos de vida en los distintos países, así como de la posibilidad de prevenir esta enfermedad.
Importancia de las tendencias del cáncer
Mediciones destinadas a determinar la incidencia, supervivencia y mortalidad por cáncer en la población, permiten tener
35
una visión objetiva y cuantitativa sobre el éxito o fracaso de los
esfuerzos colectivos que como sociedad realizamos para prevenir, diagnosticar tempranamente y tratar eficazmente esta enfermedad, a la vez que pueden contribuir a aclarar las causas
del cáncer. Desafortunadamente, no todos los países cuentan
con este tipo de datos o éstos son consultados por los médicos
que brindan atención clínica a los pacientes que no suelen valorar su significado.
El problema del cáncer es tan impactante, que alrededor del
año 2000 se diagnosticaron cerca de 10 millones de casos al año
(5.3 millones en hombres y 4.7 en mujeres), así como cerca de
seis millones de muertes anuales por esa enfermedad. Se estima que para 2020 el número anual de nuevos casos alcanzará
15 millones. Este aumento proyectado de 50% en la incidencia
mundial de cáncer, en las dos primeras décadas del siglo xxi,
es el resultado combinado de varias tendencias, cada una de las
cuales es más marcada en los países en desarrollo, particularmente como resultado del incremento en la prevalencia del consumo de tabaco (proporción de individuos de un grupo o una
población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un periodo determinado) y la adopción del estilo de vida occidental.
Para comprender los resultados de los estudios epidemiológicos de la frecuencia del cáncer en poblaciones humanas, es
útil tener presentes las medidas a través de las cuales se expresan y que aparecen descritas en el cuadro i.2.
La comparación de estas tendencias entre países puede permitir detectar problemas u oportunidades para orientar las
políticas públicas de manera que se proteja y brinde atención a
todos los ciudadanos sin importar su género o condición social. A manera de ejemplo, se muestran en el cuadro i.3 las
tendencias en relación con el cáncer pulmonar (una forma
de cáncer estrechamente asociada al consumo del tabaco
y por lo tanto hasta cierto punto prevenible) en hombres y
36
Cuadro i.2. Medidas de frecuencia de enfermedad.
Medidas
Proporción
Razón
Tasa
Prevalencia
Incidencia
Riesgo relativo
Características
Es un cociente en el que el numerador está incluido en el denominador. Por ejemplo, si en una población de 25 000 habitantes se
diagnostican 1 500 pacientes con cáncer, la proporción de cáncer
en esa población es de 1.500/25.000 = 0.06 (6%).
En este cociente el numerador no forma parte del denominador. En
el ejemplo anterior, la razón entre la población con cáncer y la población no cancerosa es de 1.500/23.500 = 3/47 = 0.064. Cuando,
como en el caso del ejemplo, la razón se calcula entre la probabilidad de que ocurra un evento y la probabilidad de que éste no ocurra, la razón recibe también el nombre de odds.
El valor de una odds puede ir de 0 a infinito. El valor 0 corresponde al caso en que la enfermedad nunca ocurre, mientras que el
valor infinito correspondería teóricamente a una enfermedad que
esté siempre presente.
El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la diferencia de que las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. El
numerador lo constituye la frecuencia absoluta de casos del problema a estudiar. A su vez, el denominador está constituido por la
suma de los periodos individuales de riesgo a los que han estado
expuestos los sujetos susceptibles de la población en estudio. De su
cálculo se desprende la velocidad con que se produce el cambio de
una situación clínica a otra.
La prevalencia cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo
determinado.
La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la
enfermedad.
La incidencia se define como el número de casos nuevos de una
enfermedad que se desarrollan en una población durante un periodo determinado.
Es la magnitud de la asociación entre la exposición a un agente y
un padecimiento dado, determinada a partir de un estudio obser-
Cuadro i.2. Medidas de frecuencia de enfermedad (concluye).
Medidas
Riesgo relativo
estimado (or)
Características
vacional de una cohorte o conjunto de individuos y se calcula dividiendo la tasa de incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto a dicho factor por la tasa de incidencia de la enfermedad
en un grupo no expuesto a ese factor.
Es la medida del riesgo relativo de un agente dado, estimado en
un estudio de casos y controles, y constituye el cociente obtenido
de dividir la prevalencia de la exposición al agente (la probabilidad de exposición) en el grupo de casos por la prevalencia de la
exposición en los grupos de controles.
Fuente: S. Pita Fernández, S. Pértigas Díaz y F. Valdés Cañedo, “Medidas de frecuencia de
enfermedad”, actualizadas el 20 de abril de 2004. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/medidas_frecuencia/med_frec.asp.
mujeres entre 30 y 74 años en Puerto Rico, Estados Unidos y
España.
La “tendencia de cinco años” es el porcentaje promedio de
cambio en cada uno de los índices en un periodo de cinco años;
mientras que el “riesgo a lo largo de la vida” es la probabilidad
acumulada de desarrollar (o morir de) un cáncer dentro de un
rango de edades, dados los patrones comunes de incidencia o
mortalidad en cada edad que continúan aplicándose a través
de ese rango de edades. En el cuadro i.3, por ejemplo, se observa que en 1985 la incidencia de cáncer pulmonar en hombres
era más elevada en los Estados Unidos que en España y Puerto
Rico; sin embargo, la tendencia en cinco años fue con mucho
superior en España; a su vez, en los tres países el riesgo de padecer un cáncer a lo largo de la vida se incrementó para los
nacidos en 1940, en relación con los nacidos en 1915. En cuanto
al número de muertes en 1985, es notable que en los tres países
fue muy cercano al número de casos nuevos, lo que sugiere que
en ese entonces no se contaba con los medios para lograr remisiones que previnieran la muerte por cáncer.
38
PR
1.7
2.2
28.3
3.6
22.2
2.6
Tendencia
en 5 años
(%)
7.3
4.2
29.2
1.8
4.4
7.5
Nacidos
en 1915
6.5
2.2
81.7
2.3
11.4
8.8
Nacidos
en 1940
Riesgo a lo largo
de la vida por 1 000
11.2
6.3
44.5
32.2
74.6
110.2
En
1985
–0.4
–8.4
27.7
5.9
14.3
1.8
Tendencia
en 5 años
(%)
Cantidad por
100 000
Muertes
5.4
4.3
6.5
1.5
2.6
5.1
Nacidos
en 1900
6.9
3.3
49.0
2.9
10.1
6.8
Nacidos
en 1940
Riesgo a lo largo
de la vida por 1 000
Fuente: Jacques Estève y Michael P. Coleman, “Trends in Cancer Incidence, Survival and Mortality”, en Janet E. S. Husband y Rodney H. Reznek
(eds.), Imaging in Oncology, 2ª ed., Taylor and Francis, Londres, 2004.
5.6
11.1
ES
(mujeres)
34.5
63.2
83.5
ES
PR
(hombres)
EUA
127.1
EUA
Pulmón
Pulmón
En
1985
Cáncer susceptible
de prevención
seleccionado
Cantidad por
100 000
Nuevos casos
Cuadro i.3. Tendencias en la incidencia y mortalidad por cáncer pulmonar en hombres y mujeres por periodo
calendario y año al nacer en Puerto Rico (PR), Estados Unidos (EU-Connecticut) y España (ES).
¿De qué nos enfermamos
y morimos en México?
De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012,
desde hace décadas se ha observado un cambio en la forma de
enfermar y morir en México, ya que hoy predominan las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Esta transición epidemiológica es asociada al envejecimiento de la población y al
creciente desarrollo de riesgos relacionados con el estilo de
vida poco saludable, y se considera que plantea retos considerables a la manera de organizar y gestionar los servicios de salud, particularmente en el caso de enfermedades como el cáncer que requieren una atención compleja, de larga duración y
costosa, que exige el empleo de alta tecnología y que precisa la
participación de múltiples áreas de especialidad.
Así, por ejemplo, menos de 15% de las muertes en el país se
deben a infecciones comunes, problemas reproductivos y padecimientos asociados con la desnutrición, que en conjunto se
clasifican bajo el término de rezago epidemiológico; 11% se deben a lesiones accidentales e intencionales, y 73% a padecimientos no transmisibles, como la diabetes, los problemas cardiovasculares y el cáncer.
Los cambios que se han producido en el patrón de daños a
la salud en el país en las últimas décadas se deben en buena
medida al desarrollo de riesgos del entorno y riesgos relacionados con estilos de vida que en conjunto se denominan determinantes proximales de las condiciones de salud.
Ello demanda el desarrollo de estrategias integrales, diferenciadas, que fortalezcan y amplíen la lucha contra los riesgos
sanitarios, favorezcan una cultura de la salud y el desarrollo de
oportunidades para elegir estilos de vida saludables.
40
¿Qué importancia
tiene el cáncer en México?
En México, la suma de los decesos por los distintos tipos de
enfermedades oncológicas convierte al cáncer en la segunda
causa de muerte en la población general, después de las enfermedades cardiovasculares. La atención médica a los pacientes
con cáncer representa gastos millonarios para los institutos de
salud que los atienden; por ejemplo, en 1999 el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto
Mexicano del Seguro Social (imss), gastó 451 millones de pesos en la atención de derechohabientes con cáncer.
Entre 1950 y 1998 las muertes por cáncer se elevaron 68%,
ya que en los años cincuenta fallecieron 1 655 personas por dicha causa, mientras que en 1998 ese número ascendió a 52 681
defunciones; el cuadro i.4 resume las tasas de incidencia y de
mortalidad por cáncer en México en 2002.
Algo particularmente preocupante es el hecho de que la
leucemia se encuentra en el séptimo lugar como causa de mortalidad en edad preescolar y en segundo lugar en edad escolar
(3.6% de las muertes en el año 2000 en el primer caso y 9% de
los casos de defunción en esa edad en el segundo).
Tabaquismo, alcoholismo
y cáncer en México
Para dar una idea de los factores que parecen desempeñar un
papel coyuntural en el desarrollo de ciertas formas de cáncer
frecuentes en México, cuya eliminación podría salvar vidas,
mejorar la calidad de vida de los sobrevivientes y ahorrar
costos sociales y económicos considerables, se citarán los siguientes.
En el Programa Nacional de Salud se menciona que en 2005
41
Cuadro i.4. Principales tasas de incidencia y de mortalidad
por cáncer en México en 2002.
Cáncer
masculino
1. Próstata
2. Pulmón
3. Estómago
4. Colon/recto
5. Leucemia
Tasa de
incidencia
Cáncer
femenino
Tasa de
incidencia
9 635
5 622
4 502
2 790
2 789
1. Cuello del útero
2. Mama
3. Estómago
4. Ovario
5. Colon/recto
12 516
11 064
3 785
3 137
2 814
Incidencia femenina de
cáncer excepto cutáneo,
no melanoma
62 492
Incidencia masculina
de cáncer excepto
cutáneo, no melanoma 51 747
Cáncer
masculino
1. Pulmón
2. Próstata
3. Estómago
4. Hígado
5. Leucemia
Mortalidad
masculina de cáncer
excepto cutáneo,
no melanoma
Tasa de
mortalidad
Cáncer
femenino
Tasa de
mortalidad
5 477
4 795
3 370
2 361
2 017
1. Cuello del útero
2. Mama
3. Estómago
4. Hígado
5. Pulmón
5 777
4 310
2 854
2 719
2 567
Mortalidad femenina
de cáncer excepto
cutáneo, no melanoma
31 482
Fuente: Globocan 2002, iarc; http://www-dep.iarc.fr.
34 772
ocurrieron en México 27 584 muertes por enfermedades crónicas del hígado, la mayor parte de las cuales corresponden a cirrosis hepática (85%), fuertemente asociada al consumo de alcohol, y como se vio en el cuadro i.4, el cáncer hepático constituye
la causa número 19 de muertes en el país y contribuyó en el
año 2000 con 4 169 casos.
Por su parte, los tumores más comunes resultaron ser los
de tráquea, bronquios y pulmón, que en 2005 contribuyeron
con 16.8% de muertes por cáncer, y cuyo desarrollo está fuertemente relacionado con el consumo de tabaco (en el país hay
más de 16 millones de fumadores).
A estos riesgos prevenibles, habría que añadir otros relacionados con el desarrollo de cáncer en la población, como son la
obesidad por malos hábitos alimenticios y sedentarismo, así
como las prácticas sexuales inseguras que provocan el riesgo
de transmisión de virus, como el causante del cáncer cervicouterino.
¿Qué caracteriza al cáncer?
Para introducir los temas que se tratarán más adelante para caracterizar los distintos tipos de cáncer y los procesos que llevan
a ellos, se resumen en el cuadro i.5 elementos coyunturales
relacionados con el surgimiento de los tumores malignos y su
evolución.
Tomando como base estos seis aspectos que distinguen a
las células cancerosas de las normales, se abordarán en ese orden los procesos biológicos involucrados, partiendo de la forma en que se llevan a cabo en las células normales, para luego
adentrarnos en cómo se realizan en las células cancerosas y en
los tumores que éstas forman.
43
Cuadro i.5. Seis cambios diabólicos del cáncer.
Cambios
1. Crecimiento aun en ausencia
de señales de “luz verde”
2. Crecimiento a pesar de
señales de “alto” transmitidas
por las células vecinas
3. Evasión de mecanismos
de autodestrucción existentes
4. Habilidad de estimular la
construcción de vasos sanguíneos
5. Inmortalidad efectiva
6. Capacidad de invadir otros
tejidos y diseminarse en
otros órganos
Aspectos a destacar
La mayoría de las células normales esperan la
llegada de una señal o mensaje externo antes
de dividirse; las células cancerosas frecuentemente “falsifican” sus propios mensajes de inducción del crecimiento.
A medida que un tumor se expande, aprieta los
tejidos adyacentes, que envían mensajes químicos que normalmente detendrían la división
celular, pero las células malignas ignoran tales
órdenes.
En células saludables, la producción de daño
genético sobre un cierto nivel desencadena un
programa de “suicidio celular”. Las células tumorales evaden este mecanismo, aun cuando
agentes del sistema inmune pueden a veces
exitosamente “ordenar” a las células cancerosas
que se autodestruyan.
Los tumores necesitan oxígeno y nutrientes
para sobrevivir y los obtienen captando vasos
sanguíneos para que formen nuevas ramificaciones que atraviesan la masa tumoral.
Las células normales no se dividen más de 70
veces. Las células malignas necesitan más que
eso para formar un tumor, por lo que le dan la
vuelta a sistemas —como los telómeros al final
de los cromosomas— que hacen respetar el límite de reproducción celular.
Los cánceres usualmente se vuelven amenazadores para la vida sólo cuando de alguna manera han invalidado el circuito celular que los
confina a una parte específica de un órgano específico en el cual surgen. Nuevos crecimientos aparecen y eventualmente interfieren con
circuitos vitales.
Fuente: D. Hanahan y R. A. Weinberg, “The Hallmarks of Cancer”, Cell, 100: 57-70, 2000.
El cáncer es una enfermedad antigua, que ha evolucionado en su importancia, de manera que a nivel de la población mundial y de la población de
México ocupa hoy en día un papel preponderante como causa de muerte,
y hace incurrir en costos, esfuerzos y sufrimientos considerables. Conocer
las tendencias en su frecuencia y distribución entre las diferentes poblaciones, en el número de casos nuevos detectados cada año, en su supervivencia o en el número de muertes ocasionadas por esta enfermedad es
esencial para orientar y evaluar el desempeño de las políticas públicas y
los programas destinados a investigar, prevenir, diagnosticar de manera
oportuna y tratar de manera efectiva las distintas variantes del cáncer.
Introducción al sistema
de comunicación celular
¿Cuántos de nosotros nos hemos preguntado cómo es que nuestro cuerpo se desarrolla armoniosamente a partir de la célula huevo formada por el proceso de fertilización resultante de la unión
de dos células reproductoras de nuestros padres y por qué a pesar de ser este huevo de tamaño igual al que origina a un ratón,
al desarrollarse ambos se forman dos seres tan diferentes?
Ya que la respuesta a estas preguntas nos puede ayudar a
entender mejor el comportamiento de las células cancerosas,
conviene saber entonces que al iniciarse las primeras divisiones
de los huevos fertilizados, se desencadena todo un proceso de
regulación de las células resultantes para modular su proliferación, indicarles cuándo diferenciarse para constituir células,
órganos y sistemas especializados, qué tanto crecer, cómo sobrevivir y cuándo morir.
De particular relevancia es saber que el tamaño de un órgano o de un organismo depende principalmente del número
total de células que lo conforman, así como del tamaño de las
mismas, mientras que, por su parte, el número de células en un
momento dado es función de la cantidad de divisiones celulares
que tengan lugar y del número de células que mueren.
45
Estos tres fenómenos: crecimiento, división y muerte celular,
están sujetos a una regulación precisa, compleja y mediada por
señales extra e intracelulares, en lo que constituye el sistema de
comunicación intercelular, que permite a las células reconocer
a las de su misma estirpe o linaje, que limita su expansión hacia sitios poblados por células de estirpes o linajes distintos, y
que les indica cuándo llevar a cabo procesos y funciones especializados. Las células cancerosas se comportan como si ignoraran las señales normales de comunicación, como si las obedecieran de una manera peculiar o como si generaran sus propias
señales.
El estudio del sistema de comunicación celular, así como de
los procesos clave de división, diferenciación, supervivencia y
muerte celular, se ha constituido en la actualidad en uno de los
elementos primordiales para prevenir y tratar efectivamente y
con un enfoque biológico el cáncer.
Tipos de modulación
del comportamiento celular
En las primeras etapas del desarrollo de un organismo multicelular, a partir de una célula huevo que inicia su división activa,
las señales que le indican a cada célula hija cuándo y qué tanto
dividirse, así como qué funciones efectuarán son, en un principio, elaboradas, secretadas y vueltas a captar por ellas mismas o
por las células vecinas de un mismo tipo. A esta forma de modulación del comportamiento celular, al que recurren frecuentemente las células cancerosas para sortear los controles que
limitan la división de las células normales, se le conoce como
regulación autocrina.
Poco a poco, y a medida que se inicia la diferenciación celular, este tipo de regulación deja de funcionar para ser reemplazada por otra, la regulación paracrina, en la que unas células producen y secretan las señales (células señaladoras) y otras
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células vecinas las captan y responden a ellas (células “diana” o
“blanco” de las señales).
Con la aparición del sistema circulatorio y el crecimiento
del organismo embrionario, las distancias se hacen más grandes, y ahora las señales requieren viajar a los lugares distantes
en los que se encuentran las “células receptoras”, cuyas funciones serán reguladas como resultado del mensaje transmitido
por ellas. Esto es lo que se conoce como regulación endocrina
(figura i.2).
Entre las células nerviosas se establece adicionalmente otro
mecanismo de comunicación, el cual está mediado por la secreción de moléculas denominadas neurotransmisores, por las
llamadas sinapsis químicas que se encuentran en la terminación de los conductos nerviosos o axones de las neuronas, como
respuesta a impulsos eléctricos desencadenados por las señales
químicas que llegan a las neuronas desde el exterior.
Señales que intervienen
en la comunicación
El sistema de señales que modula nuestro desarrollo es un tema
de investigación verdaderamente apasionante que revela los
sorprendentes mecanismos con los que cuentan los seres vivos
para que sus células se comuniquen entre sí, pero es también
un terreno muy complejo, por lo que sólo abordaremos aquellos aspectos que nos permitan entender el comportamiento
aberrante de las células cancerosas.
Entre las formas que emplean las células para transmitirse
los mensajes que modulan su comportamiento se encuentra un
elaborado sistema de proteínas que les permite responder a las
señales extra e intracelulares que reciben en un momento dado.
Entre estas proteínas sobresalen las que actúan como receptores
en la superficie de las células, las cuales se encuentran “encaja47
Figura i.2. Mecanismos de comunicación entre células.
Figura i.3. Señales extra e intracelulares que inducen a proteínas
diana a cambiar el comportamiento celular.
das” en la membrana celular, y a las que se unen las proteínas
que actúan como señales extracelulares, y las que funcionan
dentro de las células como señales intracelulares (por ejemplo,
cinasas, fosfatasas y enzimas que se ligan a moléculas que proporcionan energía para que se lleven a cabo las reacciones desencadenadas por las señales, como el guanosín trifosfato [GTP]).
Estas últimas son las encargadas de difundir los mensajes recibidos a los componentes celulares apropiados, hasta alcanzar
finalmente a las proteínas diana o blanco final de su acción a las
que van dirigidos los mensajes, las cuales al ser alteradas por la
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señal cambian el comportamiento de la célula en la forma esperada (figura i.3).
Papel de receptores de señales
El papel principal de las proteínas receptoras ancladas en las
membranas externas de las células es el de transmitir mensajes,
por lo que se les llama transductores o conductores de señales,
ya que el evento en el que una molécula externa se une a ellos
lo convierten en una señal intracelular que conduce a cambiar
el comportamiento de la célula. Por esta característica se les
suele agrupar en tres clases principales, de las cuales sobresalen
las dos siguientes, que son relevantes para entender el comportamiento de las células cancerosas (figura i.4):
Receptores ligados a proteínas G: actúan indirectamente para
regular la actividad de otra proteína ligada a la membrana plasmática de las células, ya sea una enzima o una proteína que actúa como canal de iones (como el sodio y el potasio), a través
de una tercera proteína denominada proteína G (proteína que
se une al GTP). En el primer caso, el resultado es un cambio en
la concentración de uno o más mediadores celulares, y en el
segundo, la alteración de la permeabilidad celular a los iones,
lo cual conduce a modificar las proteínas blanco que terminan
induciendo el cambio del comportamiento de la célula receptora del mensaje.
Receptores ligados a enzimas: al ser activados por la señal
recibida funcionan directamente como enzimas, o bien se asocian directamente con otras enzimas a las que activan. Se trata
de un grupo heterogéneo de enzimas entre las que destacan las
cinasas que intervienen en la adición de grupos fosfato (fosforilación) a conjuntos específicos de proteínas en la célula diana
o blanco de su acción.
Para ilustrar la forma en que intervienen los receptores celulares en la conducción de las señales externas que regulan el
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Figura i.4. Comparación de dos tipos de proteínas que actúan como
interruptores que desencadenan la transmisión de señales intracelulares
en los que interviene la adición y eliminación de grupos fosfatos para
activar o inactivar otras proteínas mensajeras.
comportamiento de las células, sobre todo en lo que a su división y diferenciación se refiere, se utilizará como ejemplo la
estructura del receptor del factor de crecimiento epidérmico
(figura i.5), el cual está constituido por tres segmentos o dominios: un dominio extracelular, formado por 621 aminoácidos, un dominio transmembranal que ancla al receptor a la
membrana y un dominio intracelular que posee una porción
con actividad enzimática capaz de introducir grupos fosfatos
en otras proteínas y cuatro sitios en que se pueden introducir
fosfatos al propio receptor, ocupados por una treonina y tres
tirosinas.
Los factores de crecimiento son considerados como primeros mensajeros, porque al entrar en contacto con su receptor en
la membrana celular desencadenan internamente una serie de
cambios que están mediados por la participación de diversas
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www.fondodeculturaeconomica.com
LA
CIENCIA
PARA
TODOS
SALUD
CORTINAS
Cristina Cortinas es licenciada en biología por la unam y realizó estudios de doctorado
en ciencias, con especialidad en genética, en la Universidad de París, Francia. Trabajó
más de seis años en la Clínica de Genética Médica del Hospital Infantil de París
haciendo investigación sobre genética y cáncer. Fue investigadora en el Instituto de
Investigaciones Biomédicas de la unam por más de veinte años, investigadora nacional,
directora general de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud y de Materiales, Residuos
y Actividades Riesgosas de la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.
Actualmente se desempeña como consultora ambiental independiente.
Cáncer:
herencia y ambiente
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LA
CIENCIA
PARA
TODOS
SALUD
CRISTINA
CORTINAS
Cáncer: herencia y ambiente
El cáncer es uno de los padecimientos más antiguos del hombre,
y sus causas aún parecen tan variadas como impreciso es nuestro
conocimiento acerca de ellas, no obstante el gran avance científico
de las últimas décadas. Por ello, es necesaria una literatura que ayude
a la población a conocer los conceptos básicos de esta enfermedad
y que así contribuya a su prevención, diagnóstico oportuno
y tratamiento eficaz. Cristina Cortinas se suma a esta tarea y explica
en este libro la forma en que los aspectos genéticos inciden
en el cáncer, la influencia de factores ambientales en su desarrollo
y el papel que desempeña el azar en este proceso; asimismo, realiza un
recuento de los detonadores sociales y la respuesta gubernamental
y de organismos internacionales para proteger de este flagelo
a la población, las implicaciones sociales y económicas asociadas,
así como la forma en que a nivel personal puede afectar
el conocimiento de que se padece esta enfermedad.
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Cortinas, Cristina. Cáncer: herencia y ambiente. La Ciencia para Todos. 978-607-16-0614-3.
4a ed. 1 reimp.
Cambiar semblanza del autor en la cuarta de forros. 1-Jun-12. Laura. Adjunto semblanza
6/6/12 6:45 PM
REALIZACIÓN: LAURA ESPONDA