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XVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE NEUMOLOGÍA Castellón, 4 y 5 de Junio de 2010 EPIDEMIOLOGÍA DE LA GRIPE A (H1N1) 2009 EN EL MUNDO Y EN ESPAÑA Dr. Josep Vaqué Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología Hospital Universitari Vall d’Hebron. UAB. Barcelona INDICE El nuevo virus: A(H1N1) 2009 2. Declaración de pandemia 3. Diseminación del virus pandémico 4. Características de la pandemia 1. – Afectación por edades – Letalidad, mortalidad, años de vida perdidos – Tasas de ataque: clínica y serológica – Numero de reproducción Repercusión asistencial 6. Conclusiones 5. Errores de planificación Vacuna y Sindrome de Guillain-Barré Evolución probable 1. El nuevo virus: sorpresas • Se esperaba el virus aviar A(H5N1), pero apareció un virus A(H1N1) de origen porcino, totalmente desconocido • Se esperaba un nuevo subtipo viral (p.e. H3, H5), pero apareció una variante, muy marcada, de un virus histórico: el H1N1 de 1918. La secuencia de aminoácidos de su hemaglutinina (HA) difiere en un 17% de la del virus de 1918 (CDC) • Se esperaba la eclosión de una pandemia en Asia, pero apareció en el continente americano (TR Frieden, CDC: “El virus emergió en un sitio donde no teníamos ningún sistema de vigilancia”) Génesis del virus influenza porcino A (H1N1) 2009 a partir del virus reordenado de 1997-1998 y del porcino de Euroasia Virus H1N1 porcino clásico Virus aviar norteamericano Virus humano H3N2 Virus aviar PB1 HA Virus H1N1 porcino Ausencia de PB1-F2: marcador de patogenicidad (1918, 1957,1868) reordenado, Virus H1N1 porcino de Euroasia, 1979, NA 1997-1998 de linaje aviar-like PB2 (de v. aviar norteam.) PB1 (del v. humano H3N2) Virus A (H1N1) 2009 porcino. Segmentos del virus PA (de v. aviar norteam.) HA (v. porcino clásico) NP (v. porcino clásico) NA (v. de euroas.) M (v. de euroas.) NS (v. p.c.) Salto de especie al ser humano El nuevo virus • Hasta ahora las pandemias de gripe siempre tenían su origen en el salto de especie de un virus aviar al ser humano, o la inserción de un segmento aviar en un virus humano. Por primera vez se ha producido una pandemia por un virus de origen porcino, sin genes de inmediato origen aviar • Se esperaba que el virus pandémico siguiera las fases de evolución de una pandemia, pero cuando el A(H1N1) 2009 fue detectado ya poseía diseminación sostenida en la comunidad Evolución histórica de los virus influenza A en la especie humana Detección de anticuerpos séricos Aislamiento de virus Pandemia 1968 H3N8 A(H3N2) 1957 1997 H2N2 1918 H2N2 A(H1N1) 1977 H1N1 A(H1N1) 1920 A(H1N1) 2009 1890 1880 1910 1900 1930 1920 1970 1950 1940 1960 1990 1980 2010 2000 PB1 1920 Especie porcina, HA Pandemia de “Gripe española” 1918-1919. Tres olas epidémicas rápidas y sucesivas. Inglaterra y Gales Mortalidad semanal/1000: Inglaterra y Gales 30 25 20 15 Letalidad: 10 0,70% 5 3,25% 2,70% 29 -ju ny 13 -ju l 27 -ju l 10 -a g 24 -a g 07 -s et 21 -s et 05 -o ct 19 -o ct 02 -n ov 16 -n ov 30 -n ov 14 -d es 28 -d es 11 -g en 25 -g en 08 -fe b 22 -fe 08 b -m ar 22 ç -m ar ç 05 -a br 19 -a br 0 Reid AH. Armed Forces Institute of Pathology. EEUU, 2002. Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential Impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005;11:13552005;11:1355-62 2. “El mundo se halla ahora ante el inicio de una pandemia de gripe” (11 junio 2009) Dr Margaret Chan, Directora General, OMS • “La cepa H1N1 no ha circulado previamente en humanos. Es un • • • • • virus completamente nuevo. Una abrumadora mayoría de los pacientes experimentan síntomas leves y se recuperan rápida y completamente, a menudo en ausencia de cualquier tipo de tratamiento médico. En todo el mundo el número de muertes es pequeño. No esperamos ver un súbito y dramático aumento de los casos graves o de las infecciones fatales. Sabemos que el nuevo virus H1N1 infecta de forma preferente a la población joven. En algunos países cerca del 2% de los casos han desarrollado enfermedad grave. La mayor parte de los casos graves o de infecciones fatales han ocurrido en adultos entre 30 y 50 años. Este patrón es significativamente diferente del que se observa en las epidemias de gripe estacional, en que la mayor parte de las muertes se producen en personas ancianas frágiles”. 3. Diseminación del virus pandémico A(H1N1). De abril a julio, 2009 Abril 2009 Mayo 2009 Inicio: Marzo 2009 Junio 2009 Julio 2009 Nº acumulado de casos 1–10 11–50 51–500 500–5000 >5000 11 Junio: la OMS declara la fase 6 de la pandemia 6 Julio: 135 paises tenían casos confirmados 76% de los casos: EE.UU, México, Canadá, Reino Unido, Chile, Argentina y Australia WHO, 2009. Pandemic (H1N1) 2009, situation update, 450 El inicio en México 400 Importantes acciones de contención 300 Alerta epidemiológica 250 200 150 100 50 0 11 -0 3 15 -09 -0 3 19 -09 -0 3 23 -09 -0 3 27 -09 -0 3 31 -09 -0 3 04 -09 -0 4 08 -09 -0 4 12 -09 -0 4 16 -09 -0 4 20 -09 -0 4 24 -09 -0 4 28 -09 -0 4 02 -09 -0 5 06 -09 -0 5 10 -09 -0 5 14 -09 -0 5 18 -09 -0 5 22 -09 -0 5 26 -09 -0 5 30 -09 -0 5 03 -09 -0 6 07 -09 -0 6 11 -09 -0 6 15 -09 -0 6 19 -09 -0 6 23 -09 -0 6 27 -09 -0 6 01 -09 -0 7 05 -09 -0 7 09 -09 -0 709 Número de casos confirmados 350 Fecha de inicio de los síntomas México. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de infecciones por el nuevo virus influenza A (H1N1), según la fecha del inicio de los síntomas. Total: 12.645 casos. Méjico, 11 de marzo - 9 julio de 2009. Fuente: Ministerio de Salud, Méjico. 1000 Las 2 oleadas en México Oleada de otoño-invierno 900 Nº de casos confirmados 800 700 Oleada de primavera-verano 600 500 400 300 200 100 12/1 2/09 12/1 1/09 9 12/1 0/0 12/0 9/09 12/0 8/09 12/0 7/09 12/0 6/09 12/0 5/09 12/0 4/09 12/0 3/0 9 0 Fecha de inicio de los síntomas México. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de infecciones por el nuevo virus influenza A(H1N1), según la fecha del inicio de los síntomas. Total: 67.221 casos confirmados. De 12 de marzo a 12 de diciembre de 2009 (semanas epidemiológicas 10 a 49). Fuente: Ministerio de Salud, México. Tasa de incidencia por síndrome gripal x 100.000 Oleada compacta: Reino Unido 180 Semana 29: 12-18 Julio 2009 160 140 Oleada de primavera-verano 120 100 80 60 40 20 0 17 21 25 29 33 37 41 Fecha de la visita por síndrome gripal. Semana epidemiológica Reino Unido. Onda de la pandemia. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de síndrome gripal, de 5 de abril a 19 de septiembre de 2009 (semanas 14 a 37), y evolución de la tasa media en el periodo 1999-2008 (trazo discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK Tasa de incidencia por síndrome gripal x 100.000 Evolución de la pandemia en Inglaterra Europa: Inglaterra solamente tuvo la oleada de primavera-verano (como los países el hemisferio Sur), en cambio los países del continente europeo sólo tuvieron la de otoño-invierno Semana epidemiológica Inglaterra. Evolución de la pandemia, 2009-2010. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de síndrome gripal (semanas 26-52 de 2009 y 1-15 de 2010), y evolución de la tasa media en el mismo periodo (trazo gris discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK. QSurveillance® Estados Unidos. Porcentaje de visitas por Síndrome gripal Visitas por Síndrome gripal % Según el U.S. Outpatient Influenza-like Illness Surveillance Network (ILINet). 2006-2009 Semana 42, 2009: 10-17 Octubre 2007-08 2006-07 . 2008-09 40 50 10 20 30 40 50 10 20 30 40 50 2006 2009 2007 2008 Semana y año Sindrome gripal % Semana de máxima incidencia 10 20 30 40 50 2009 10 2010 Nivel basal nacional CDC. Posted April 23, 2010, 11:00 AM ET, for Week Ending April 17, 2010 Fuentes: New Zealand Influenza Weekly Update y Ugarte S, et al. 300 250 A. Nueva Zelanda 200 150 100 50 0 17 21 25 29 33 37 41 220 Tasa de notificación x 100.000 Tasa semanal de incidencia de síndrome gripal, de 26 de abril a 17 de octubre de 2009 (semanas 17 a 41), en Nueva Zelanda (A) y en Chile (B). Tasa de consulta por síndrome gripal x 100.000 Ondas compactas: Nueva Zelanda y Chile 200 180 B. Chile 160 140 120 100 80 60 40 20 0 17 21 25 29 33 Semana epidemiológica 37 41 Número de casos confirmados El inicio en España Elevada diseminación Escasa diseminación Fecha de inicio de los síntomas España. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de infecciones por el nuevo virus influenza A (H1N1), según la fecha de inicio de los síntomas y origen: 737 casos. 19 de abril - 6 de julio de 2009. Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social Tasa semanal de incidencia de síndrome gripal Sistema centinela España (A), Catalunya (B). HUVH MaternoInfantil (C) De 16 de mayo a 12 de diciembre de 2009 (semanas 20 a 49) Semana 42: 10-17 Octubre Cataluña. Visitas por síndrome gripal. Semanas: 21 de 2009 a 4 de 2010 Semana 42: 10-17 Octubre La curva esperada PIDIRAC. Full informatiu núm.17 (4.02.10) Cataluña. Visitas por síndrome gripal. Semanas: 21 de 2009 a 4 de 2010 Comunidad Valenciana. Evolución de la pandemia. Sistema de vigilancia epidemiológica Generalitat Valenciana.Portal de la Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública. Area d’Epidemiologia. Xarxa sentinella sanitària Comunidad Valenciana. Evolución de la pandemia. Sistema de vigilancia epidemiológica Generalitat Valenciana.Portal de la Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública. Area d’Epidemiologia. Xarxa sentinella sanitària Francia. Evolución de la pandemia. Sistema centinela. Sentiweb Semana 42 / 2009 Semana 48 / 2009 Semana 44 Semana 49 Semana 46 Semana 51 Semana 47 Semana 52 © réseau Sentinelles, INSERM, UPMC. http://www.sentiweb.fr Italia. Gripe. Tasa de incidencia semanal. Temporadas 2004-2010. Sistema centinela 2004-2005 2009-2010 2008-2009 2005-2006 BES Italia 2010 Tasa de visitas por síndrome gripal x 100.000 4. Características de la pandemia 600 Afectación de la población joven: Reino Unido 500 400 300 200 100 0 <1 1-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75 y más Grupos de edad Reino Unido.Tasa de visitas por síndrome gripal por 100.000 habitantes. Consultas de Medicina General. Según grupos de edad. Del 19 al 25 de julio de 2009 (semana 29). Fuente: Qsurveillance, UK. 120 Visitas médicas / 100 habitantes 100 Mortalidad por neumonía y gripe / 100.000 hab. Gripe estacional Glezen WP. 80 Epidemiol Rev 1996;18:73 Tasa 60 Tasa de ataque clinica en las epidemias anuales: 5-20% 40 20 Heymann DL, ed. Control of Communicable Diseases, 2008 0 <5 5-9 10-14 20-24 35-44 55-64 15-19 25-34 45-54 ≥65 Grupo de edad en años EEUU. Gripe estacional. Tasas de visitas médicas por gripe (%) y mortalidad por neumonía y gripe (por 100.000 h.), en las temporadas gripales de 1978 a 1989. Houston (EEUU). Glezen, 1996 Porcentaje de los casos , % Afectación de la población joven: Perú Grupos de edad Perú. Casos de gripe A(H1N1) confirmados por el laboratoiro. Distribución según edades de los casos confirmados hasta el de 17 Julio de 2009. N = 1765 casos. Fuente: Eurosurveillance. 2009;14(32). Comunidad Valenciana. Sistema de vigilancia de la Gripe. Cataluña. Visitas por síndrome gripal. 2009-2010 Semanas: 21 de 2009 a 4 de 2010 . . . Número de pacientes con Gripe A confirmada 40 Hospital Vall d’Hebron Número de casos confirmados: 741 Hospitalizados: 190 UCI: 30. Defunciones: 6 Afectación de la población joven 30 No Si Hospitalización por Gripe A 20 10 0 <1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Edad Hospital Vall d’Hebron. Distribución de los casos de Gripe A(H1N1) confirmados por el laboratorio, según la edad. Se indica si fueron hospitalizados o no. Junio 2009 - Enero 2010 80 Letalidad % 25000 180 / 36 Muertes 20000 200 / 40 160 / 32 140 / 28 15000 120 / 24 Nº casos 100 / 20 10000 80 / 16 60 / 12 5000 40 / 8 20 / 4 0 0/0 0-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y más Nº de defunciones / Tasa de letalidad % Nº de casos confirmados Infecciones, muertes y letalidad Grupos de edad México. Casos confirmados de infección por el nuevo virus influenza A(H1N1), defunciones y tasa de letalidad, según grupos de edad. Desde el inicio de la pandemia hasta el 9 de diciembre de 2009: 66.415 casos confirmados y 733 defunciones. Fuente: Ministerio de Salud, México Defunciones de casos confirmados de gripe pandémica (H1N1) 2009 notificados a la OMS Europa (hasta 31 enero 2010) Muertes Europa (hasta 31 enero 2010) Muertes Austria 35 Malta Belgica 17 Holanda 56 Bulgaria 35 Noruega 29 Rep. Checa 95 Polonia 170 Dinamarca 33 Portugal 104 Finlandia 43 Rumania 120 Francia 317 Eslovaquia 49 Alemania 216 Reino Unido España 5 Muertes abril 2010) Región de ÁFRICA 168 AMÉRICA Al menos 8.309 ESTE DEL MEDITERRANEO EUROPA 1.019 Al menos 4.783 411 SUDESTE ASIA 1.769 PACIFICO 1.805 271 Grecia 119 Irlanda 2 Suecia 27 Italia 229 Suisa 18 3 Total 2.634 Luxemburgo En todo el mundo (hasta 18 eCDC, 2010 Total Al menos 17.853 OMS, 2010 An o Es tadas cue en Ex sta d H.C ces . e o d l CD em C u Es tac ertes io * Es nal H tac ion 1N1Pa al H B 3 nd em N2 ia 1 Pa 9 nd em 68 ia 1 95 7 Pandemia 2009 An ota Es das e cu e nH Ex sta ces de .C. od lC e DC Es mue r tac ion tes* Es al H tac ion 1N1Pa al H B 3 nd em N2 ia 1 Pa 9 nd em 68 ia 1 95 7 Nº años de vida perdidos Nº muertes EEUU: muertes y años de vida perdidos, 2009 Pandemia 2009 Fuente: Nature 2010; 464:1112-3 y *Viboud C et al. L. PLoS Curr. Influenza, rrN1153, 2010 Tasa de incidencia por síndrome gripal x 100.000 Tasas de ataque: clínica y serológica Tasa de ataque serológica: • en <5 años: 21,3% • 5-14 años: 42% • 15-24 años: 20,6% (Miller E et al. Lancet 2010) Tasa de ataque clínica: 7-20% Semana epidemiológica Inglaterra. Evolución de la pandemia, 2009-2010. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de síndrome gripal (semanas 26-52 de 2009 y 1-15 de 2010), y evolución de la tasa media en el mismo periodo (trazo gris discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK. QSurveillance® Número de casos confirmados Ro Gripe A(H1N1). ESPAÑA El número de reproducción (R) de la curva epidémica se ha estimado entre 1,66 y 2,46. Señala una intensidad de propagación moderada. R = exp(rT) r: tasa de crecimiento T: tiempo de generación El crecimiento de la epidemia se produjo entre el 15 de mayo y el 2 de junio de 2009. Fecha de inicio de los síntomas España. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de infecciones por el nuevo virus influenza A (H1N1), según la fecha de inicio de los síntomas y origen: 737 casos. 19 de abril - 6 de julio de 2009. Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social Número de pacientes hospitalizadaos por Gripe A 5. Carga asistencial en el Hospital Vall d’Hebron 19 de noviembre: 43 hospitalizados (0,4%), 9 en UCI 40 Hospitalización general UCI Defunción 30 20 10 0 Julio 2009 Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero 2010 Febrero Día Total de pacientes con Gripe A ingresados en el HUVH según día. Se señala si la hospitalización fue en UCI o en otras unidades, y las defunciones. Desde el 2 de julio de 2009 al 22 de febrero de 2010. Número de pacientes con Gripe A confirmada 700 600 40 500 400 30 300 Total de urgencias atendidas por día 20 Casos confirmados. Hospitalización por Gripe A No Si 10 0 Julio 2009 Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero 2010 Día de la asistencia inicial Distribución de los casos de Gripe A(H1N1) confirmados, según la fecha de la asistencia inicial en el HUVH. De 2 de julio de 2009 a 22 de enero de 2010. Número de casos confirmados: 741; hospitalizados: 190. Se representa también la linea evolutiva del total de urgencias diarias atendidas Número total de urgencias día Evolución en el Hospital Vall d’Hebron Conclusiones. Pandemia A(H1N1) 2009: patogenicidad y virulencia reducidas pero con un claro sello pandémico Gripe moderada Sello pandémico • • • • • Cuadro clínico leve, similar al de la gripe estacional (GE) • • • • • • Rápida, extensa y continuada diseminación Elevada proporción de infectados asintomáticos Grupos de riesgo bastante similares a los típicos de la GE Parámetros epidemiológicos muy similares a los de la GE Baja virulencia (letalidad), inferior a la de la GE Diseminación en primavera y verano en el hemisf. norte Morbilidad: grupos de edad diferentes a los de la GE Mortalidad: grupos de edad diferentes a los de la GE Elevado nº de años de vida perdidos Ha producido cambios en la circulación de los virus gripales (desaparición de: H3N1, H1H1 de 1977) Resumen de la pandemia • • • • • Cuadro clínico leve (baja patogenicidad) • Inglaterra: Elevada tasa de ataque serológica y baja tasa de ataque clínica • • Ausencia de gripe estacional Letalidad baja <1/10.000 (baja virulencia) Contagiosidad prolongada: hasta 5 días! Escasa afectación de la gente mayor Existencia de un subgrupo de pacientes graves, que tuvo que ser atendido en UCI Hasta ahora el virus ha mostrado escasa proclividad hacia la mutación Previsiones del CDC europeo ECDC INTERIM RISK ASSESSMENT. 21 August 2009 ECDC INTERIM RISK ASSESSMENT. 17 December 2009 Vacunación contra la gripe A(H1N1) y Síndrome de Guillain-Barré • This preliminary analysis showed an elevated, statistically significant association between 2009 H1N1 vaccination and GBS. • If confirmed, the excess risk for GBS associated with 2009 H1N1 vaccine of 0.8 cases per 1 million vaccinations would be comparable to the excess described previously for some trivalent seasonal influenza vaccine formulations (approximately one excess case per 1 million vaccinations). • Notably, the high proportion of antecedent illnesses associated with GBS (e.g., gastrointestinal illness or respiratory infection) suggests that a number of the GBS illnesses observed after vaccination might be attributable to other antecedent illness; historically, 40%– 70% of GBS patients report experiencing an antecedent infectious illness. Nivel de susceptibles necesario para que se desarrolle una epidemia • P.e., para que una infección como el Sarampión, con una Ro = 12, pueda diseminarse, se necesita una proporción de susceptibles de: 1/12 = 8% • Para que la gripe A(H1N1) 2009 con una Ro = 1,7 pueda diseminarse, se necesita una proporción de susceptibles de: 1/1,7 = 59%. Con una Ro=2,5, la Ps es: 1/2,5 = 40% • O sea, para que se produzca una epidemia de gripe A(H1N1) 2009 se necesita un elevado nivel de susceptibles (40-59%). NO ES FÁCIL EL DESARROLLO DE UNA EPIDEMIA/PANDEMIA DE GRIPE Predicciones John S. Oxford - Experto en virología: “La gripe A volverá y atacará a la misma población”. El Faro de Vigo, 23 de abril 2010 John S. Oxford Will there be more waves of infection? Probably. In past pandemics, infection and illness have come in waves over a period of several years, and later waves are often more severe. “We are in a pandemic period of 2 to 5 years and must continue to keep our guard up”, says Lone Simonsen, a flu expert (Nature 2010; 22 April; 464:1112-3). Lone Simonsen Incidència por 100.000 Hemisferio norte. Las 2 oleadas de 2009 y la posible fenomenología de 2010 2010, hipótesis 1: adelantamiento de la onda estacional Incidència por 100.000 Abril Mayo Junio Jul. Ag. Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Marzo Ab. Mayo Jun. Jul. Ag. Sept. Oct. Nov. Dis. Ene. Feb. Marzo 2010, hipótesis 2: brotes y normalización Abril Mayo Junio Jul. Ag. Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Marzo Ab. Mayo Jun. Jul. Ag. Sept. Oct. Nov. Dis. Ene. Feb. Marzo 2009 2010 Muchas gracias por vuestra atención.